Tutkintaselostus B 1/1999 L Moyes XS 155 Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan ilmailuonnettomuuden ja sen vaaratilanteen tutkinnan tarkoituksena on onnettomuuksien ennaltaehkäiseminen. Ilmailuonnettomuuden tutkinnan ja tutkintaselostuksen tarkoituksena ei ole käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta tai vahingonkorvausvelvollisuutta. Tämä perussääntö on ilmaistu myös onnettomuuksien tutkinnasta annetussa laissa (373/85) sekä Euroopan Unionin neuvoston direktiivissä 94/56/EY. Tutkintaselostuksen käyttämistä muuhun tarkoitukseen kuin turvallisuuden parantamiseen on vältettävä.
ISBN 951-836-038-3 ISSN 1239-5323 Oy Edita Ab, Helsinki, 2000
SISÄLLYSLUETTELO ALKULAUSE...iii 1 TAPAHTUMAT JA TUTKIMUKSET... 1 1.1 Onnettomuuslento... 1 1.2 Henkilövahingot... 1 1.3 Riippuliitokaluston vahingot... 1 1.4 Muut vahingot... 1 1.5 Henkilöstö... 2 1.6 Lentolaite ja varusteet... 2 1.7 Sää... 2 1.8 Suunnistuslaitteet... 3 1.9 Radioliikenne... 3 1.10 Lentopaikka... 3 1.11 Lennonrekisteröintilaite... 3 1.12 Onnettomuuspaikan ja ilma-aluksen jäännösten tarkastus... 3 1.13 Lääketieteelliset tutkimukset...5 1.14 Tulipalo... 5 1.15 Pelastustoiminta ja pelastumisnäkökohdat... 5 1.16 Yksityiskohtaiset tutkimukset... 6 1.16.1 Liidin... 6 1.16.2 Muut varusteet... 7 1.16.3 Valjaat... 8 1.16.4 Kypärä... 8 1.16.5 Hinausvarusteiden tutkinta... 8 1.17 Organisaatiot ja johtaminen... 8 1.18 Muut tiedot... 9 2 ANALYYSI... 10 2.1 Onnettomuudessa olleen lentäjän kokemus... 10 2.2 Välineet... 10 2.3 Lentotoiminta ja onnettomuuspäivän tapahtumat... 10 2.4 Onnettomuuslento...10 3 JOHTOPÄÄTÖKSET...12 3.1 Toteamukset... 12 3.2 Onnettomuuden syy... 13 4 TURVALLISUUSSUOSITUKSET... 14 Ei liitteitä. Lähdeaineisto on taltioitu Onnettomuustutkintakeskuksessa. i
ii
ALKULAUSE Kauhajoen lentopaikalla tapahtui 1.8.1999 klo 13.20 riippuliito-onnettomuus, jossa lentäjänä toiminut mies loukkaantui vakavasti. Liitimenä oli Moyes XS 155, 14.5 m 2, vm. 1989. Lentoonlähdössä olleen onnettomuusliitimen hinausnaru takertui ohjauskolmion alaputkeen kiinnitettyyn variometrin telineeseen, jonka jälkeen liidin kampesi voimakkaasti pois hinauslinjalta, joutui lock-out -tilaan ja törmäsi suurella nopeudella maahan. Aluehälytyskeskukseen soitettiin välittömästi. Aluehälytyskeskuksesta lähetettiin paikalle ambulanssi ja poliisiauto. Ensin saapunut poliisipartio suoritti alustavat kuulustelut ja valokuvasi onnettomuuspaikan. Tapauksen tutkintaa jatkettiin Kauhajoen poliisissa. Onnettomuustutkintakeskus asetti 2.8.1999 päätöksellään n:o B 1/1999 L tutkintalautakunnan tapauksen johdosta. Tutkintalautakunnan puheenjohtajaksi määrättiin lentokoneasentaja Heikki Pimiä ja jäseneksi insinööri Olli Borg. Tutkintalautakunta tutki onnettomuuspaikan ja -liitimen 2.8.-3.8. sekä kuulusteli asianosaisia 2.8.-21.11.1999. Onnettomuuteen liittyvien tietojen kokoaminen, materiaalin käsittely ja tutkintaselostuksen laadinta saatiin päätökseen 11.10.2000. iii
iv
1 TAPAHTUMAT JA TUTKIMUKSET 1.1 Onnettomuuslento Etelä-Pohjanmaan Riippuliitäjät ry:n (EPR) jäseniä kokoontui sunnuntaina 1.8.1999 Kauhajoen Lamminmaan lentokentälle (EFKJ) kerhon jäsenten välisiin riippuliitokisoihin. Liitäjät kokoontuivat kiitotien 25 etelänpuoleiseen päätyyn, jossa liitäjillä on oma hinausura. Olosuhteet olivat lentopäivälle hyvät. Tuuli oli suoraan kiitotien suuntainen, arviolta kolme metriä sekunnissa. Käytössä oli taittopyörähinaus hinausuralta, jolloin hinaajalla oli näköyhteys hinattavaan liitimeen koko ajan. EPR :iin kuulunut lentäjä oli valmistautunut päivän ensimmäiseen lentoonsa. Lähtövuoronsa tultua, noin kello 13.20, lentäjä antoi "valmis aja" -komennon. Hinausnarun kiristyessä lentäjä nosti liitimen maasta ja yritti saada sen lähtöasentoon kuitenkin epäonnistuen siinä. Startin alkaessa lentäjä kannatteli liidintä olkapäillään tai niskan varassa oikean siiven roikkuessa alempana. Muutaman askeleen jälkeen lentäjä kompastui tai hyppäsi liitimen kyytiin. Tähän saakka käytännössä ohjaamattomassa tilassa ollut liidin alkoi ajautua voimakkaasti oikealle poiketen hinaussuunnasta noin 30 astetta. Lentäjä teki ilmeisesti voimakkaan korjauksen ohjaten vasemmalle, jolloin hinausköysi joutui ohjauskolmion alaputkeen sijoitetun variometrin jalan taakse. Lentäjä laukaisi köyden hinauskytkimestä mahdollisesti heti havaittuaan köyden jääneen mittarin jalkaan kiinni. Liidin kääntyi takaisin hinauslinjaan, mutta ohjauskolmion vasempaan kulmaan kiinni jäänyt hinausköysi lisäsi edelleen suurella kulmalla nousevan liitimen kallistusta. Lentäjä yritti irrottaa köyden mittarista oikealla kädellä siinä kuitenkaan onnistumatta. Liidin jatkoi kaartoa vasemmalle, jolloin lähettäjä huusi radioon "seis" -käskyä. Tässä vaiheessa korkeutta oli silminnäkijöiden mukaan 10-30 metriä. "Seis" -komennot kuultuaan hinaaja irrotti köyden hinausauton päästä. Jyrkässä kallistuksessa ollut liidin kääntyi irrotuksen jälkeen myötätuuleen ja sukelsi samalla jyrkästi alaspäin. Liidin ei ehtinyt oieta ennen maahan törmäystä, vaan osui maanpintaan noin 45 asteen kulmassa hieman vasen siipi edellä. 1.2 Henkilövahingot Riippuliitäjä loukkaantui vakavasti saaden vammoja päähän ja käsiin. 1.3 Riippuliitokaluston vahingot Riippuliidin vaurioitui huomattavasti. Lentäjän käyttämät valjaat leikattiin useasta kohdasta pelastustöiden yhteydessä. Varusteiden yksityiskohtainen tutkimus on esitetty kohdassa 1.16. 1.4 Muut vahingot Ei muita vahinkoja. 1
1.5 Henkilöstö Riippuliitimen ohjaaja: Mies, 44 vuotta, lentolupa: SP2, kelpoisuus myönnetty 31.3.1998, voimassa 31.3.2000 saakka. Lentokokemus Viimeisen 24 h aikana Viimeisen 30 vrk aikana Viimeisen 90 vrk aikana Yhteensä tuntia ja laskua Kaikilla konetyypeillä - 2 h 22 min 7 laskua 3 h 5 min 10 laskua 13 h 32 min 107 laskua Ko. ilmaaluksella - 22 h 22 min 7 laskua 3 h 5 min 10 laskua 4 h 3 min 21 laskua Hinaaja: Mies, 46 vuotta, lentolupa: SP5, lennonopettaja, kelpoisuus myönnetty 15.1.1998, voimassa 23.12.1999 saakka. Lähettäjä: Mies, 36 vuotta, lentolupa: SP5, lennonopettaja, kelpoisuus myönnetty 20.11.1997, voimassa 11.11.1999 saakka. 1.6 Lentolaite ja varusteet Suomen Ilmailuliiton luettelonumero: 323 Omistaja ja käyttäjä : Mies, 44 vuotta Valmistaja: Moyes Delta Gliders Tyyppi: XS 155, 14,5 m 2 Valmistusnumero: Ei valmistusnumeroa Valmistusvuosi : 1989 Testiluokitus: DHV 2-3 Valjaat: Skyline, joissa pelastusvarjo ja hinauskytkin Testiluokitus : DHV -87 Pelastusvarjo pakattu 21.12.1998. Pakkaaja Petri Rantala Kypärä: Jofa integral laskettelukypärä. 1.7 Sää EFKJ säätila paikalla olleiden lentäjien havaintojen perusteella: tuulen suunta 250 astetta, tuulen nopeus 3 m/s, puuskassa 4 m/s, kuivatermiikkiä. Lämpötila +33 C ohutta yläpilveä. Tuulen nopeudeksi mitattiin puoli tuntia tapahtuman jälkeen noin 2-3 m/s. Näkyvyys yli 10 km. 2
1.8 Suunnistuslaitteet Suunnistuslaitteita ei ollut. 1.9 Radioliikenne Lentäjällä ei ollut liitimessä radiota. Hinauskomennot välitettiin hinausohjeen mukaisesti lähtöpaikan ja hinaajan välillä käyttäen ilmailuradiota EFKJ:n taajuudella. Lentoonlähdössä olleen liitimen oiettua ensimmäisestä oikealle ajautumisesta, hinaaja oli todennut radioon "oikesihan se". Lähettäjä käytti radiota "seis" -käskyjen välittämiseen hinaajalle. 1.10 Lentopaikka Hinaustoiminta suoritettiin Kauhajoen (Lamminmaan) kentällä (EFKJ) kiitotien 25 vasemmalla puolella, jossa on liitimien hinaustoimintaa varten tehty ajoura. 1.11 Lennonrekisteröintilaite Lennonrekisteröintilaitetta ei ollut. 1.12 Onnettomuuspaikan ja ilma-aluksen jäännösten tarkastus Lähettäjä ja poliisi valokuvasivat onnettomuuspaikan ja liitimen heti onnettomuuden jälkeen. Lähettäjä laati tapahtumapaikasta piirroksen (kuva 1). 3
Kuva 1. Tapahtumapaikka 1. Lentoonlähtöpaikka 2. Kaarto oikealle juoksuvaiheessa 3. Lentäjän asema hinausauton irrottaessa hinausköyden, korkeus noin 20 m, jyrkkä vasen kaarto 4. Törmäys maahan loivassa vasemmassa kaarrossa 5. Asento johon liidin jäi. Tutkintalautakunta saapui onnettomuuspaikalle 2.8.1999 klo 18.00. Lautakunnan oppaina tapahtumapaikalla olivat Keijo Kaistila ja Urpo Harju, jotka olivat onnettomuuden silminnäkijöitä. Kerholaiset olivat siirtäneet onnettomuusliitimen ja muut varusteet EPR:n halliin, jossa tapahtui varusteiden ja liitimen purkaminen sekä tutkinta. Onnettomuuspaikka oli epätasaista hiekkapohjaista kangasta, jossa kasvoi parimetrisiä puuntaimia. Onnettomuuspaikalla oli havaittavissa liitimen maahan iskeytymisessä syntyneitä jälkiä. Paikalta löytyi mm. rikkoutuneen ohjauskolmion sivuputkien kiinnityshelojen palasia sekä pelastustöiden jälkiä. Onnettomuusliitimen ohjauskolmion sivuputket tarttuivat, purjeen etureunaan tuli repeytymiä ja köliputkeen tuli painaumia. Lentäjän käyttämät valjaat oli leikattu pelastustöiden yhteydessä useasta kohtaa. Törmäyksen yhteydessä valjaiden oikealta puolelta oli irronnut kameratasku. 4
Liitimen alaputkessa kiinni ollut variometri oli toimintakunnossa. Variometrin muistiin jääneet lukemat kirjoitettiin talteen. Variometrin kiinnitysjalka oli itse tehty. Variometrin kiinnitysjalassa oli kiinni hinausköysi, joka oli katkaistu toisesta päästään pelastustöiden yhteydessä. Hinauskaluston tutkimuksissa havaittiin varusteiden olleen hinaustoimintaohjeen mukaiset ja toimintakuntoiset. Hinausautona käytettiin avolava-autoa ja taittopyöräautona toimi maastoauto. Lentäjän käyttämä leukasuojallinen laskettelukypärä oli vaurioitunut ilmeisesti onnettomuudessa. Pelastustöiden yhteydessä siitä oli lisäksi avattu leukasuojan toisen puolen kiinnitys. 1.13 Lääketieteelliset tutkimukset Lentäjä sai onnettomuudessa aivovamman, minkä lisäksi häneltä murtui kasvojen luita ja hampaita sekä toinen käsi. Hän oli sairaalassa kaksi kuukautta, jonka jälkeen hän oli työkyvyttömänä ja sairaslomalla alustavasti 30.5.2000 saakka (8 kk). Lääketieteelliset tutkimukset rajoittuivat lentäjän hoitotoimenpiteisiin. Verikokeista ei käy ilmi alkoholin tai huumausaineiden osuus. 1.14 Tulipalo Tulipaloa ei syttynyt. 1.15 Pelastustoiminta ja pelastumisnäkökohdat Onnettomuuspaikalle saapui välittömästi useita paikalla olleita lentäjiä. Paikalta soitettiin heti aluehälytyskeskukseen, josta tilattiin ambulanssi. Opastajat lähtivät paikalta ambulanssia vastaan ja lähistöllä ollutta sairaanhoitajaa lähdettiin heti hakemaan. Lentäjä irrotettiin liitimestä valjaineen ja liidin nostettiin pois lentäjän päältä. Lentäjän hengitys todettiin katkonaiseksi, jonka jälkeen lähettäjänä toiminut henkilö avasi lentäjän hengitystiet. Tämän seurauksena lentäjä pääsi hengittämään normaalisti. Paikalle haettu sairaanhoitaja seurasi lentäjän elintoimintoja. Ennen ambulanssia paikalle ehtivät AHK:n lähettämät poliisit, jotka kuvasivat onnettomuuspaikan ja tekivät alustavan tutkimuksen. Ambulanssi saapui 15-20 minuutin kuluttua hälytyksestä, jolloin valjaat leikattiin lentäjän päältä irti ja lentäjä kuljetettiin ambulanssilla Seinäjoen keskussairaalaan. Paikalla oli ensiaputaitoisia henkilöitä. Erityisesti lähettäjän toiminta saattoi vaikuttaa merkittävästi pahoin loukkaantuneen lentäjän selviytymiseen. 5
1.16 Yksityiskohtaiset tutkimukset Tutkintalautakunta tutki onnettomuuspaikan 2.8.1999. Jälkien perusteella liidin on ilmeisesti iskeytynyt maahan ohjauskolmion vasen kulma ja vasen siipi ensimmäisinä, jonka jälkeen maahan osuivat loput alaputkesta ja liitimen nokka. Tänä aikana sivuputket ovat antaneet periksi ja taipuneet. Lentäjä on ilmeisesti törmännyt alaputkeen ja maahan pää edellä. Liidin lentäjineen on jatkanut muutaman metrin eteenpäin, liitimen pyörähtäessä nokan ja oikean siiven kautta. Liidin jäi oikein päin, nokka kohti kiitotietä, noin 260 astetta alkuperäisestä lentosuunnastaan kääntyneenä. Lentäjä ja vääntyneet kolmioputket olivat jääneet siiven alle. Liitimen pysähtymispaikka oli noin kuuden metrin päässä ensimmäisistä maakosketuksen jäljistä. Tutkijalautakunta teki varusteille tarkemman tutkimuksen 3.8.1999 EPR :n kalustohallissa, jonne kalusto oli onnettomuuden jälkeen siirretty. Kerholaiset olivat koonneet valjaat ja muut varusteet liidinpussiin. 1.16.1 Liidin Vasen ohjauskolmion sivuputki oli katkennut sisähoikin yläkohdasta. Oikea sivuputki oli katkennut sisäholkin alakohdasta. Oikeanpuoleisen sivuputken alapään kiinnityksen nivel oli katkennut iskun voimasta ja putken päätykappale oli haljennut. Ohjauskolmion alaputki oli loivasti mutkalla ja taittunut keskeltä eteenpäin. Alaputkessa oli lisäksi syvempiä uria, jotka olivat syntyneet jonkin kovan esineen kertaiskusta putkea vasten. Urissa oli kovaa valkoista materiaalia, joka saattoi olla peräisin lentäjän hampaista. Köliputkessa oli peukalonpään kokoinen painauma oikealla puolella 106 cm päässä nokasta. Köliputken yläpuolella 98 cm päässä nokasta oli toinen pienempi lommo, joka oli saattanut syntyä poikkiputken liitoskappaleen pultista liitimen törmätessä maahan. Köliputken takaosassa sijaitseva taljan kiristyspyörä oli kölitaskun takana siten, että kölitasku oli rytyssä. Lattojen symmetrisyydessä ei havaittu merkittäviä eroja, mutta vasen latta n:o 7 oli taipunut takaosastaan alaspäin. Taipuma on saattanut syntyä onnettomuuden yhteydessä. Vasemman latan n:o 8 kiinnityskuminauha oli solmittu lyhyemmäksi ilmeisesti siksi, että latan kärki oli kulunut ja kuminauha ei enää olisi pysynyt kaksinkertaisena latan pään hahlossa. Vasemman lasikuituisen siiven kärkiputken kiristysmekanismi oli tehty itse pellistä ja kärjen narut oli asetettu kasauksessa oikein. Oikean siiven kärjessä oleva lasikuitutappi oli asetettu kasauksessa virheellisesti purjeen kiristysnarujen takapuolelta. Siipikankaan etureunassa oli useita pieniä reikiä ja jälkiä, jotka ovat saattaneet syntyä ennen onnettomuutta mutta myös onnettomuuden yhteydessä. Vasemman siiven purje oli repeytynyt 106 cm päässä siiven kärjestä siten, että poikittaissuuntainen repeytymä oli 26 cm pitkä liitimen lentosuunnassa. Siipipurje on paikattu aikaisemmin samoista kohdista molemmista siivistä. 6
Liitimen ohjauskolmion vasemmassa kulmassa, alaputkessa oli kiinni variometri. Variometrin jalassa oli edelleen kiinni hinausnaru kaksoislaukaisulenkkeineen. Hinausnaru oli katkaistu noin 3 m päässä variometristä ja loppu naru oli kelattu pois. 1.16.2 Muut varusteet Variometri oli alaputkessa vasemman pyörän oikealla puolella. Variometrin oletettavasti alkuperäinen kiinnityspaikka oli 16-31 cm päässä alaputken vasemmasta kulmasta oikealle. Ulkoreunassa vastassa oli halkaistavan pyörän holkki, sisäreunassa kädensijapehmuste. Variometrin teline vaikutti itse tehdyltä. Alkuperäinen teline on varustettu varjo- tai riippuliitojalan kiinnitysmahdollisuudella. Itse tehty teline oli alumiinipeltiä ja kiinnitetty alkuperäiseen variometrissä kiinni olevaan ruostumattomasta teräksestä valmisteluun levyyn 4 mm koneruuvilla ja siipimutterilla siten, että levyjen välissä oli 3 mm solumuovimattoa. Kiinnitysteline oli kiinnitettynä tukevalla räppätarra -liinalla alaputkeen. Lisäksi variometri oli varmistettu narulla alaputkeen. Kuva 2. Variometrin kiinnitysteline Kuvassa on esitetty: - variometri - alkuperäinen variometrin jalka - itse tehty teline, joka oli kiinnitetty ohjauskolmion alaputkeen räppätarraliinoilla - hinausköysi Variometri on piirretty edestä päin. Piirroksessa hinausköysi on kiilaantunut itse tehdyn ja tehdasvalmisteisen kiinnitysjalan väliin, kuten onnettomuudessa oli tapahtunut. Liitimen ohjauskolmiossa ei ollut puukkoa, mutta sellainen löytyi liidinpussista varusteiden joukosta. On mahdollista, että puukko on ollut vasemmassa sivuputkessa olleessa räppätarrassa. Alaputkessa oli halkaistavaa mallia olevat Finnsterwalder -muovipyörät. 7
1.16.3 Valjaat Jalkalenkit ja etummainen ripustusköysi oli katkottu valjaista pelastustöiden yhteydessä. Oikeanpuoleinen, varavarjon alla vieressä oleva tasku, mahdollisesti kameratasku, oli repeytynyt irti. Vasemmassa olkahihnassa oli 55 cm pitkä ja 3 mm paksu naru, ilmeisesti kameran kiinnitysnaru. Kyseinen naru oli mahdollisesti leikattu poikki pelastustöiden yhteydessä. Valjaiden olkahihnat oli myös irrotettu kiinnityssoijistaan. Pelastusvarjon liinan kiinnityslenkkejä (nippusiteitä) oli myös katkottu valjaiden ripustuksista. Pelastusvarjon pakkaus irrotettiin ja havaittiin päällisin puolin tarkasteltuna asianmukaisesti kiinnitetyksi ja pakatuksi. Valjaiden vatsapuolella havaittiin maahan osumisen jälkiä, naarmuja 45 asteen kulmassa edestä oikealta taakse vasemmalle. Valjaiden vetoketju oli rikkoutunut mahdollisesti maahan törmäyksessä, tosin vetoketju vaikutti alunperinkin toimimattomalta. Lisäksi vetoketjun sulkijanaru oli poikki. Se oli mahdollisesti katkaistu pelastustöiden yhteydessä. Hinauskytkin oli kiinnitetty valjaisiin itse tehdyillä liinoilla, jotka oli ommeltu kiinni valjaiden olkahihnojen kiinnitysten alle siten, että kytkin oli irrotettavissa. 1.16.4 Kypärä Kypärän leukasuojan vaurioiden perusteella törmäys maahan on tapahtunut pään vasen puoli edellä. Toisaalta myös kypärän oikealla puolella noin 10 cm korvan yläpuolella oli tuoreen näköisiä naarmuja. Lisäksi kypärän niska-alueen oikealla puolella oli painauma, joka oli saattanut syntyä köliputkesta tai sivuputkista lentäjän jäädessä liitimen alle. Kokeessa saatiin aikaan samankaltainen painauma kypärään iskettäessä sitä sivuputkella. Leukasuojan kiinnityksissä oli selviä merkkejä leukasuojan taipumisesta alaspäin, todennäköisesti maahan osumisen seurauksena. 1.16.5 Hinausvarusteiden tutkinta Hinausköysi oli musta ja 6 mm paksu polypropeeniköysi, jota lentäjän puoleisessa päässä oli jatkettu 30 metrillä 8 mm paksua sinistä polypropeeniköyttä. Hinausautona käytettiin Bedford diesel avolava-autoa, joka oli varustettu hinauskytkimellä ja kojetauluun kiinnitetyllä vetopainemittarilla. Vetopainemittarin näyttämöä ei mitattu. lrrotuskytkin oli itse valmistettu ja vaikutti toimivalta. lrrotusnaru oli vedetty ohjaamoon ja irrotus ohjaamosta oli mahdollinen. Hinausauto vaikutti ajokuntoiselta ja jarrut toimivalta. Hinausautossa oli radiovarustus (irrotettava ilmailuradio, jossa tangentti ja kovaääninen autoon kiinteästi asennettuina). Taittopyörä oli kiinnitetty maastoautoon, ja se oli itse valmistettu. Kaiken kaikkiaan hinausvarusteet vaikuttivat asiallisilta. 1.17 Organisaatiot ja johtaminen Kyseessä oli kerhon jäsenten väliset kisat, joissa oli tarkoitus lentää ennalta suunniteltuja matkalentotehtäviä. Kerhokisoissa ei ollut erikseen kilpailuhenkilöstöä, vaan lentopäivä suoritettiin normaalin lentopäivän tapaan. 8
Lähettäjä yritti soittaa Ilmailulaitokseen, lennonjohtoon ja onnettomuustutkintakeskukseen ilmoittaakseen onnettomuudesta, mutta havaitsi, että oikeita puhelinnumeroita oli hankala saada. Vaikeudet saattoivat johtua siitä, että esimerkiksi Ilmailulaitoksella ei ole virka-ajan ulkopuolella päivystäviä numeroita. 1.18 Muut tiedot Hinaaja kertoi narun irrotuksen jälkeen narun auton puoleisen pään lentäneen noin 50 m, mistä voidaan päätellä, että naru on ollut kovassa jännityksessä. Narua pois kelaamaan menneet kerholaiset kertoivat huomanneensa taittopyörällä hinausnarun hinausautosta irrotetun pään kiertävän taittopyöräauton hinauskoukun ristiinkytkennän pistokkeen. Narua oli kokeiltu vetää hinausnarun liitimen puoleisesta päästä ja todettu arvioita 10-20 kg :n vastus. Naru oli joutunut pistokkeen taakse ilmeisesti hinaajan irrotettua narun hinausautosta narun ollessa kovassa jännityksessä. Lentotoiminnassa ei käytetty uusia menetelmiä tai uusia varusteita. 9
2 ANALYYSI 2.1 Onnettomuudessa olleen lentäjän kokemus Onnettomuudessa ollut lentäjä oli aloittanut riippuliidon syksyllä 1997. Hän oli saanut SP2-kelpoisuustodistuksen 31.3.1998. Lentäjällä oli kuitenkin määrällisesti lentoja SP3- tasolle asti. Lentotunteja oli kertynyt 13 h 32 min ja lentoja 107 kpl. Tutkintalautakunnan kuulemien lentäjien ja kouluttajien mukaan lentäjällä oli ollut ongelmia starttitekniikassa. Lentäjällä oli ollut taipumusta hypätä liitimen kyytiin ennenaikaisesti ja työntää liidin alinopeudella väkisin ilmaan. Hän oli epäonnistunut kahdesti startissa lentoleirillä, jolle hän oli aiemmin kesällä osallistunut. Kerhon kouluttajat olivat suositelleet lentäjälle lisää lentoja kerhon koulutusliitimellä. Tutkintalautakunnan käsityksen mukaan lentäjän taitotaso ei ollut riittävä starttitekniikan osalta. 2.2 Välineet Lentäjän käyttämä Moyes XS -liidin oli DHV 2-3 luokiteltu ja soveltuva ainoastaan kokeneelle lentäjälle vaativaan matka- ja kilpalentämiseen. Liidin oli paljon käytetty ja siinä oli havaittavissa käytön jälkiä ja erilaisia korjauksia. Kasauksessa eri tavoin kiristetyt siiven kärjet saattoivat lisätä liitimen kampeamista. Liitimen kunnolla silti tuskin oli oleellista vaikutusta tapahtumien kulkuun. Valjaat olivat käyttötarkoitukseensa soveltuvat ja toimintakuntoiset. Hinauskalusto oli asianmukaisessa kunnossa. 2.3 Lentotoiminta ja onnettomuuspäivän tapahtumat Meneillään ollut kerhokilpailu, lentäjän taitoihin nähden liian vaativa liidin ja olosuhteet, katsojien määrä sekä aikaisemmat epäonnistumiset vastaavassa tilanteessa ovat saattaneet aiheuttaa lentäjälle suorituspaineita ja puutteellista keskittymistä onnettomuuslennon ja erityisesti lentoonlähdön suorittamiseen. Lisäksi hinauskomento välitettiin hinausautolle liitimen ohjauskolmion ollessa vielä maassa. Joidenkin kokeneiden EPR :n lentäjien tiedettiin käyttävän säännöllisesti tällaista starttitekniikkaa. Hinaustoimintaohjeen mukaan hinauskomennon saa antaa vasta kun liidin on irti maasta ja lentäjällä hallinnassa. 2.4 Onnettomuuslento Puutteellinen valmistautuminen lentoonlähtöön starttihetkellä aiheutti epäonnistuneen suorituksen, joka johti liitimen kaatumiseen oikealle hinauksen alkuvaiheessa. Lentäjän mahdollisuudet vaikuttaa tilanteeseen hinausköyden jäätyä kiinni mittarin jalkaan olivat vähäiset. Hinausköyden joutuessa variometrin jalan väliin köyden oli käytännössä mahdotonta päästä irti, jolloin se kiilautui ja lukittui kahden pellin väliin. 10
Kuva 3. Todennäköinen tilanne hinausköyden jouduttua variometrin jalan väärälle puolelle ja juututtua variometrin jalkaan kiinni Kuvassa kolme on esitetty todennäköinen tilanne, kun liidin on kääntynyt oikealle hinaussuunnasta epäonnistuneen startin johdosta ja lentäjä korjaa tilannetta ohjaamalla voimakkaasti vasemmalle. Tällöin hinausköysi joutuu variometrin jalan väärälle puolelle ja juuttuu variometrin jalkaan kiinni. Tilanne kuvaa hetkeä ennen kuin lentäjä oli laukaissut hinausköydet valjaista irti. Lentäjällä oli mukanaan puukko ohjauskolmion vasemmassa sivuputkessa. Hinausköyden katkaiseminen puukolla olisi teoriassa ollut mahdollista, mutta yllättävä tilanne ei jättänyt siihen tarpeeksi aikaa. Lentäjällä oli mukanaan myös pelastusvarjo, mutta tilanteen havaitsemisen jälkeen käytettävissä ollut aika tai lentokorkeus eivät riittäneet pelastusvarjon käyttöön. 11
3 JOHTOPÄÄTÖKSET 3.1 Toteamukset 1. Hyväksytyn koulutusohjelman mukaan matkalentoa voi harjoitella vasta lentäjä, joka on SP4 tasolla. 2. EPR :n kerhokisat, joissa oli tarkoitus lentää matkalentosuoritus, saattoi vaikuttaa lentäjän keskittymiseen liitimen kasauksen ja lentosuorituksen aikana. 3. Lähettäjällä ja hinaajalla oli riittävä koulutus ja kokemus tehtäväänsä. 4. Lentäjän käyttämä liidin oli hänen kokemukseensa ja taitoihinsa nähden liian vaativa. 5. Liitimestä ja varusteista ei, variometrin kiinnitystä lukuun ottamatta, löytynyt sellaista vikaa tai puutetta, joka olisi estänyt turvallisen lentotoiminnan. 6. Liitimessä käytettyyn variometriin oli tehty kiinnitysjalka, johon hinausnaru takertui kiinni. 7. Lentäjä oli kiinnittänyt variometrin ohjauskolmion alaputkeen ilmeisesti ensimmäistä kertaa. Aiemmin variometri oli ollut kiinnitettynä sivuputkeen. Poikkeuksellinen kiinnityskohta saattoi johtua meneillään olleista kerhokilpailuista. Alaputkessa olevaa mittaria on helpompi seurata. 8. Lentoonlähdössä ja sen valmisteluissa havaituista puutteista huolimatta hinausta ei keskeytetty riittävän aikaisin. 9. Hinauksessa käytetyt välineet ja hinauskalusto olivat ennestään tuttuja ja aikaisemmin käytössä olleita. 10. Hinaajan irrottaessa köyden hinausautosta, jännityksessä ollut köysi lensi taittopyöräauton hinauskoukun ristiinkytkentäpistokkeen ympäri ja aiheutti ylimääräistä vastusta köyden kulkuun. Tämä saattoi osaltaan, todennäköisesti kuitenkin vähäisessä määrin, vähentää lentäjän mahdollisuuksia oikaista liidin. 11. Lentäjän kerhoympäristössä oli ilmeisesti mahdollista saada esimerkkejä ja vaikutteita huonoista lentoonlähtötekniikoista. 12. Lentäjälle oli useaan otteeseen suositeltu koulutusliitimellä lentämistä hankkimansa liian vaativan liitimen sijaan. 13. Lentäjälle oli huomautettu useaan otteeseen eri tahoilta puutteellisesta lentoonlähtötekniikasta. 12
3.2 Onnettomuuden syy Onnettomuuden syynä voidaan pitää lentäjän huonoa lentoonlähtötekniikkaa, hinausnarun jäämistä kiinni alaputkeen kiinnitetyn variometrin jalkaan ja tästä aiheutunutta liitimen kampeamista. Onnettomuuden syntyyn myötävaikuttivat tieto- ja taitotasoon nähden liian korkeat tavoitteet; vaativa toiminta ja vaativa liidin. Niinikään onnettomuuden syntyyn myötävaikutti se, että hinausta ei keskeytetty, vaikka lentoonlähtösuoritus epäonnistui jo alusta alkaen. 13
4 TURVALLISUUSSUOSITUKSET Seuraavat suositukset on osoitettu riippuliitokerhoille, kerhojen kouluttajille sekä kaikille liitäjille. 1. Pidetään kelpoisuustodistuksille koulutusohjelmassa annettuja taito- ja kokemusrajoja vähimmäisvaatimuksina ja noudatetaan voimassa olevia ohjeita. Esimerkiksi termiikkilentoja harjoitellaan vasta SP4-tasolla. 2. Käytetään liitimiä, jotka vastaavat lentäjän taitotasoa. 3. Kiinnitetään koulutuksessa nykyistä enemmän huomiota oikeaan starttitekniikkaan; startin tulee onnistua myös löysällä hinauksella. Puutteita starttitekniikassa ei saa korvata kovemmilla hinauksilla. 4. Lentäjät yhteisesti kieltäytyvät hinaamasta kokematonta lentäjää, joka ei noudata kouluttajiensa ohjeita. 5. Lähettäjän tulisi keskeyttää hinaus välittömästi, mikäli lentäjä ei kykene hallitsemaan lentoonlähtöä tai jos liidin poikkeaa hinauslinjasta siten, että lock-out -tilanne on todennäköinen. 6. Variometrin sijoitus ohjauskolmion alaputkeen ei ole suositeltavaa. 7. Koulutuksessa harjoiteltaisi puukon tai koukkuveitsen käyttöä hinauksen keskeyttämiseksi. 8. Liitimessä ei tule käyttää mitään ylimääräisiä virityksiä, joihin hinausköysi voi tarttua kiinni. 9. Taittopyörällä ja hinausautossa ei tulisi olla mitään, mihin jännityksestä irrotettu hinausköysi voisi tarttua. 10. Tutustutaan ilmailumääräykseen GEN M1-4, joka sisältää ohjeet vakavasta ilmailuonnettomuudesta ilmoittamisesta. Ohjeesta löytyvät mm. Onnettomuustutkintakeskuksen päivystävät puhelinnumerot. Helsingissä 11.10. 2000 Heikki Pimiä Olli Borg 14
LÄHDEMATERIAALI Seuraava lähdemateriaali on taltioituna Onnettomuustutkintakeskuksessa: 1. Onnettomuustutkintakeskuksen päätös n:o B 1/1999 L 2. Poliisin ilmoitusjäljennös 6230 / S / 20334 / 99 3. Kuulemispöytäkirjat 4. Onnettomuuspaikan ja varusteiden tarkastuspöytäkirjat 5. Valokuvia.