2/2004 toukokuu
Sairaalaviesti Sisältö Nro 2/2004 Tiedote ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Julkaisija Suomen Kuntaliitto Toinen linja 14 00530 Helsinki Puh. (09) 7711 www.kunnat.net Vastaava toimittaja Chefredaktör Rolf Eriksson Toimitussihteeri Redaktionssekreterare Soile Hellstén Kirjoitusten sisältöä voi vapaasti lainata, kun lähde mainitaan. Koko artikkelin lainaamiseen tulee kuitenkin saada kirjoittajan lupa. Tietotekniikan käyttö laajenee terveydenhuollossa 3 Användningen av IT ökar i vården 4 Valtakunnallinen strategia sähköisten potilasasiakirjajärjestelmien käyttöönotolle 5 Terveydenhuollon tietoturvallinen tiedonvälitysympäristö, periaatteet ja suositukset 6 Suositus sähköisen suostumuksen periaatteiksi 9 Voiko tietojärjestelmien hyötyä mitata terveydenhuollossa? 12 Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirissä siirrytään kohti sähköistä arkistointia 13 Sähköisen reseptin kokeilu alkoi 16 Hoitotyön kirjaamisen strukturoitu malli 18 Kuntaliiton palvelunimikkeistö on saanut uuden jäsenen 21 Päiväkirurgiset leikkaukset vuonna 2003 23 Lisää parempia saatavuustietoja käyttöön odottajien ja odottaneiden määrät ja odotusajat 26 Pohjoismainen terveys- ja sairaanhoitokonferenssi 15. 17.9.2004 30 Kuntakoulutus kouluttaa 30 Painosmäärä 4800 kpl Painopaikka Savion Kirjapaino Oy, Kerava Kuvat Suomen Kuntaliitto Kansikuva Janne Laukkanen Taitto Suomen Kuntaliitto Eila Grym Seuraava numero ilmestyy syyskuussa 2004. ISSN 1236-6366
Tietotekniikan käyttö laajenee terveydenhuollossa Alueelliset järjestelmät, Potilastiedostojen tietorakenteet, Potilashallinnolliset sovellutukset, Computer-based medical information systems, Regional information systems in the HYKS, Tietosuojakomitean mietintö tässäkö poimintoja tämän vuoden Terveydenhuollon Atk-päivien ohjelmasta? Näin voisi luullakin, mutta tosiasiassa nämä olivat aiheita, joita käsiteltiin ensimmäisten Sairaala-ATK-päivien ohjelmissa jo 25 30 vuotta sitten. Ratkaisuja esitettyihin aiheisiin on toki löytynyt vuosien aikana, mutta tekninen kehitys luo aina uusia pulmia, jotka voidaan pukea vanhoihin otsikoihin. Esimerkiksi 1970-luvun teema alueelliset tietojärjestelmät tuskin sisälsi alueellista viiteratkaisumallia. Jos aiheet ovat tuttuja näinäkin päivinä, näytteille asettajien joukossa on tapahtunut merkittäviä muutoksia. Oy DataSaab-Valmet Ab, Oy Nokia Ab, Elektroniikka ja Strömberg-Data Oy tuskin tulevat vastaan nykyisten terveydenhuollon tietojärjestelmäsovellusten näyttelyissä. Vuosien mittaan merkittävää on ollut myös kiinnostuksen kasvu terveydenhuollon atk:ta kohtaan. Ensimmäisiin päiviin vuonna 1975 Siilinjärvellä osallistui 37 henkilöä, nyt Tampereelle on tulossa yli 600 osallistujaa. Ensimmäisen kerran päivien yhteydessä järjestettiin tietojärjestelmänäyttely 1980 ja siihen osallistui viisi toimittajaa. Nyt Tampere-talon näyttelyhallissa on mukana yhtä monta yritystä kuin ensimmäisillä päivillä oli osanottajia. Yksi merkittävimpiä puheenaiheita atk:n historiassa on ollut paperiton toimintaympäristö. Sähköinen toiminta on kuitenkin käytännössä vain lisännyt paperin käyttöä. Tulosteita otetaan eri tilanteissa, koska tieto ei ole sähköisessä muodossa kaikkialla käytettävissä. Lisäksi allekirjoitettavat arkistokappaleet on perinteisesti tulostettu paperille. Nyt kuitenkin on tapahtumassa ratkaisevaa edistymistä, kun elektronisen kertomuksen käyttö yleistyy myös erikoissairaanhoidossa, sähköinen allekirjoitus sekä elektroniset arkistot saavat lainvoimaisuuden ja sähköiselle asioinnille luodaan yleiset pelisäännöt. Rolf Eriksson Sairaalaviesti 2/2004 3
Användningen av IT ökar i vården Regionala system, patientregistrens informationsstruktur, patientadministrativa tillämpningar, datorbaserade medicinska informationssystem, regionala informationssystem vid HUCS, betänkande avgivet av dataskyddskommittén axplock från programmet på hälso- och sjukvårdens IT-dagar i år? Så kunde man ju tro, men i själva har vi att göra med frågor som behandlades på de första Sjukhus- ADB-dagarna för 25 30 år sedan. Visst har man under årens lopp funnit lösningar på många av frågorna, men den tekniska utvecklingen skapar alltid nya problem som kan förses med gamla rubriker. I 1970-talets tema regionala informationssystem ingick det knappast någon regional modell för en referenslösning, för att ta ett exempel. Om temana är bekanta ännu i dag, så har det skett betydande förändringar bland utställarna. I dag stöter man knappast på namn som Oy DataSaab-Valmet Ab, Oy Nokia Ab, Elektroniikka och Strömberg-Data Oy på utställningar av ITtillämpningar. Också intresset för IT i vården har ökat avsevärt under årens lopp. På de första IT-dagarna i Siilinjärvi år 1975 var antalet deltagare 37, i år i Tammerfors räknar man med över 600 deltagare. Den första utställningen av informationssystem i anslutning till IT-dagarna hölls år 1980 med fem leverantörer. I år är antalet utställarföretag i Tammerforshusets lika stort som antalet deltagare på de första IT-dagarna. Det papperslösa kontoret har varit ett av de viktigaste temana i informationsteknikens historia. Elektroniken har dock i praktiken bara ökat användningen av papper. Man gör utskrifter för många eventualiteter, eftersom alla inte har tillgång till informationen i elektronisk form. Dessutom har de arkivexemplar som ska undertecknas traditionellt skrivits ut på papper. Nu håller man dock på att göra avgörande framsteg i och med att användningen av elektroniska patientjournaler blir allt vanligare också inom den specialiserade sjukvården och då elektroniska underskrifter och arkiv vinner laga kraft och gemensamma spelregler skapas för elektronisk kommunikation. Rolf Eriksson 4 Sairaalaviesti 2/2004
Valtakunnallinen strategia sähköisten potilasasiakirjajärjestelmien käyttöönotolle Annakaisa Iivari, projektipäällikkö, STM Päivi Hämäläinen, LT, lääninlääkäri, Länsi-Suomen lääninhallitus Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmän valmistelema strategia sähköisten potilasasiakirjajärjestelmien valtakunnalliseksi määrittelyksi ja toimeenpanoksi julkaistiin tämän vuoden tammikuussa. Strategiassa esitetään vaatimukset sähköisten potilasasiakirjajärjestelmien rakenteelle ja organisaatioiden väliselle tiedon luovutukselle. Sosiaali- ja terveysministeriö tukee strategian toimeenpanoa myöntämällä alueellisille kuntien ja kuntayhtymien kehittämishankkeille valtionavustusta. Tavoitteena on, että sähköinen potilaskertomus on vuoden 2007 loppuun mennessä vakiintuneessa käytössä terveydenhuollon organisaatioissa. Sähköinen potilaskertomus parantaa osaltaan hoidon laatua ja potilasturvallisuutta sekä mahdollistaa uusien, kustannustehokkaampien toimintamallien käyttöönoton. Sähköinen potilaskertomus avaa uusia mahdollisuuksia toiminnan seurannalle ja tilastoinnille. Tavoitteiden saavuttaminen edellyttää, että kansalliset määritykset otetaan kattavasti käyttöön kaikissa potilasasiakirjajärjestelmissä. MITÄ SÄHKÖISILTÄ POTILASASIAKIRJAJÄRJESTELMILTÄ EDELLYTETÄÄN? Työryhmä esittää, että kaikkien sähköisten potilasasiakirjajärjestelmien tulee käyttää erikoisalasta tai organisaatiosta riippumatta kansallisesti määriteltyjä rakenteisia tietoja. Rakenteinen tieto auttaa terveydenhuollon ammattilaista löytämään nopeasti oleellisimmat tiedot suuresta tietomäärästä. Rakenteinen tieto ohjaa löytämään myös muut hoitotilanteessa tarpeelliset vapaamuotoisesti kirjatut tiedot. Rakenteisuus mahdollistaa sen, että sama tieto tarvitsee kirjata vain kerran. Tämän jälkeen se on valmiina esimerkiksi erilaisissa lomakepohjissa. Rakenteisesti kirjattuun tietoon voidaan liittää hoidon laatua parantavia päätöksenteon tukijärjestelmiä ja tietoa voidaan poimia toiminnan seurantaan ja tilastointiin. Sähköisen potilaskertomuksen rakenteisten ydintietojen määrittely perustuu kliinikoiden, järjestelmätoimittajien ja hallinnon konsensukseen. Määrittelytyö on toteutettu Suomen Kuntaliiton koordinoimassa hankkeessa (lisätietoja www.shiftec.uku.fi). Suomen Kuntaliiton johdolla on tehty myös valtakunnalliset tietomääritykset keskeisimmille sähköisille lomakkeille (mm. lääkärintodistukset) ja valmistettu suositus metatietojen eli kuvailutietojen käytöstä (www.oskenet.fi). Kuntaliiton hankkeessa valmistellaan tämän vuoden aikana suositukset, jotka koskevat digitaalisten tutkimus- ja hoitotallenteiden käyttöä ja säilytystä. Sähköisiltä potilasasiakirjajärjestelmiltä edellytettävät rakenteiset tiedot perustuvat kansallisesti hyväksyttyihin termeihin, luokituksiin ja koodistoihin. Tietojärjestelmiltä edellytetään kykyä ottaa ja päivittää nämä termit, luokitukset ja koodit Stakesin ylläpitämältä koodistopalvelimelta. Luokitusten käytettävyyttä helpottaa synonyymisanasto, jonka Duodecim on tuottanut koodistopalvelimelle. Tietojärjestelmiltä edellytetään myös valmiutta yksilöidä toimipaikat, henkilöt ja dokumentit OIDkoodiston avulla. Jokainen julkisen terveydenhuollon toimipaikka saa tänä vuonna yksiselitteisen OID-tunnuksen. Yksityiset palveluntuottajat voivat saada tunnuksen myöhemmin. Toimipaikkarekisteriä ylläpidetään Stakesin koodistopalvelimella. Toimipaikat vastaavat itse sisäisen organisaationsa ja asiakirjojensa yksilöinnistä OID-hierarkian mukaisesti. Tietojärjestelmien tulee noudattaa kansallisia, tietoturvallista tiedon käyttöä ja luovutusta koskevia suosituksia sekä hyödyntää näitä tukevia valtakunnallisia palveluita, kuten ammattilaisvarmennetta, joka tulee perustumaan Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen ylläpitämään rekisteriin. Stakesin vetämässä hankkeessa määritellään suositukset potilasta koskevan tiedon tietoturvallisesta käytöstä terveydenhuollon sähköisten tietojärjestelmien välillä. Suositukset koskevat mm. potilastietojen luovuttamisen ja käytön edellytyksiä, sähköistä suostumusta, PKI:n toteuttamista, sähköistä allekirjoitusta ja sähköistä arkistointia. Suositukset julkaistaan keväällä 2004 www.oskenet.fi -sivuilla. Järjestelmien välisessä kommunikoinnissa käytetään yhteisesti sovittua, avointa standardia. Näin tiedon käyttäminen tarvittaessa yli organisaatiorajojen tulee mahdolliseksi. Standardin mukaiset Sairaalaviesti 2/2004 5
määritykset sähköisille lomakkeille, lähetteille ja hoitopalautteelle on tehty HL7-yhdistyksen toimesta ja julkaistu sivulla www.hl7.fi. Hanke jatkuu vuonna 2004 siten, että määrityksiä jatketaan uusien tietosisältöjen osalta ja samalla määritysten toimeenpanoa järjestelmiin tuetaan koulutuksen ja help desk -toiminnan avulla. Vuonna 2004 Stakes käynnistää pilottihankkeen sähköisten potilasasiakirjajärjestelmien hyödyntämiseksi avohoidon tilastoinnissa ja jononhallinnassa. Tarkoitus on, että vuoteen 2010 mennessä tilastoviranomaisten tarvitsemat tiedot pystytään poimimaan suoraan tietojärjestelmistä. STRATEGIAN TOIMEENPANO Strategian toimeenpanoa kunnissa ja kuntayhtymissä tuetaan kansallisen terveyshankkeen kehittämisrahoituksella. Rahoituksen ehtona on kuntien ja kuntayhtymien alueellinen yhteistyö tietohallinnon kehittämisessä sekä sitoutuminen kansallisiin linjauksiin. Ministeriön rahoittamien hankkeiden lisäksi strategian toimeenpanossa tarvitaan tuotekehitystä, kuten työpöytäintegraation ja käyttöliittymien kehittämistä. Tämä kehittämistyö on yritysten päävastuulla ja sitä voidaan edistää esimerkiksi Tekesin FinnWell-ohjelman puitteissa. Tällä hetkellä ei vaatimusten mukaisia järjestelmiä vielä ole valmiina. Niiden aikaansaaminen edellyttää niin järjestelmien tilaajien kuin tuottajienkin sitoutumista strategiaan. Jatkossa tulisi voida testata, täyttävätkö järjestelmät kansalliset tietoturvan ja yhteistoiminnallisuuden vaatimukset. Tietojärjestelmien sertifioinnin toteutusmahdollisuudet selvitetään tämän vuoden aikana. Tietojärjestelmistä saadaan käytännön hyötyä vain silloin, kun terveydenhuollon ammattilaiset ja johto ovat motivoituneita ottamaan uusia menetelmiä käyttöön. Motivaatio syntyy, kun järjestelmät suoraan hyödyntävät käytännön työntekoa. Järjestelmällä on käyttöarvoa, jos hoito-ohjeet ja muu kliinistä päätöksentekoa tukeva tieto saadaan käyttöön hoitotilanteessa potilaan sähköistä potilaskertomusta käsiteltäessä. Duodecim kokoaa parhaillaan tietopohjaa Käypä hoito -suositusten ja lääkeinteraktiovaroitusten saamiseksi toimimaan osana potilastietojärjestelmiä. Käyttöarvoa saadaan myös, kun tiedot tilastointia varten kerätään suoraan potilastietojärjestelmästä. Samoin sitä saadaan, jos toimintaa voidaan seurata reaaliaikaisesti suoraan järjestelmistä. Sähköisen potilaskertomuksen hyödyt riippuvat kuitenkin eniten toimintaprosessien uudistamisesta. Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirissä osana kansallista terveyshanketta toteutettu hoitotyön kirjaamisen kehittäminen on osoittanut, että sähköiseen dokumentointiin siirtyminen vapauttaa huomattavasti hoitajien aikaa varsinaiseen potilastyöhön. Uudet toimintatavat vaativat tuekseen koulutusta kaikissa terveydenhuollon ammattiryhmissä. Jo terveydenhuollon peruskoulutuksen tulee tarjota riittävät valmiudet sekä käyttää uusia tietoteknisiä välineitä että toimia uudenlaisessa, verkottuneessa toimintaympäristössä. Terveydenhuollon tietoturvallinen tiedonvälitysympäristö, periaatteet ja suositukset Pekka Ruotsalainen, tutkimusprofessori, Stakes/OSKE TAUSTA Terveydenhuollossa on meneillään sekä toiminnallinen että tietotekninen murros. Parhaillaan otetaan käyttöön monia uusia toimintamalleja, jotka eivät perustu organisaatiokohtaiseen hoitoprosessiin. Saumaton monen organisaation hoitomalli, jaettu monen palveluntuottajan hoitovastuu ovat esimerkkejä näistä. Yhä enemmän ollaan luopumassa periaatteesta, jonka mukaan potilaan tulee hakeutua julkisessa terveydenhuollossa viranomaisen hänelle määrittämään hoitopaikkaan. Uudessa toimintatavassa asiakas voi hakeutua hoitoon alueen tai seutukunnan missä tahansa palvelupisteessä. Pidämme myös hyvän hoidon kannalta tärkeänä, että potilasta hoitavalla ammattihenkilöllä on käytössä hoidon edellyttämässä laajuudessa potilaan aikaisempi hoito- ja lääkityshistoria. 6 Sairaalaviesti 2/2004 Tietoteknisen murroksen keskeisiä seikkoja on siirtyminen koko maassa digitaalisiin asiakas/potilaskertomuksiin ja toimintayksikkökohtaisten tietojärjestelmien integraatio. Kuvantamisen alueella tämä kehitys on ehkäpä pisimmällä. Kansallinen terveysprojekti on asettanut valtakunnalliseksi tavoitteeksi sen, että vuoden 2007 loppuun mennessä koko maassa on käytössä sähköiset yhteistoiminnalliset potilaskertomukset. Kun tähän on päästy, tiedot ovat digitaalisessa muodossa ja näin ollen haluttaessa siirrettävissä tai käytettävissä eri terveydenhuollon toimipisteissä. Nyt vielä suurelta osin organisaatiokohtaiset terveydenhuollon tietojärjestelmät ovat muuntumassa alueellisiksi ( aluetietojärjestelmiksi ), seutukunnallisiksi ja joissain tapauksissa jopa koko valtakunnan kattaviksi. Verkottamalla alueelliset tietojärjestelmät
luodaan koko Suomen kattava terveydenhuollon sähköinen toimintaympäristö. On siis olemassa sekä tarve että tietotekniset mahdollisuudet potilastietojen käyttöön ja siirtämiseen sinne, missä niitä tarvitaan. Ratkaistava on, mitkä ovat ne tiedonvälitysympäristön pelisäännöt, joiden avulla voidaan toteuttaa potilastietojen hyödyntäminen osana hoitoa lainmukaisesti, tietoturvallisesti, potilaan yksityisyyttä ja itsemääräämisoikeutta kunnioittaen. Tietoturvallinen kommunikaatioalusta Suositukset Sähköisen suostumuksen periaatteet Luovutuksen periaatteet Sähköinen arkistointi Sähköinen allekirjoitus PKIjärjestelm ä Yksikäsitteiset tunnisteet Perusstandardit Todentaminen Varmentaminen Lokitiedot Kansallisen terveysprojektin sähköisen potilaskertomuksen käyttöönoton osahanke tietoturvallinen tiedonvälitysalusta kehittää tietoturvallisen tiedonvälitysympäristön kansallisia suosituksia. Tietoturvallisen tiedonvälitysympäristön muodostavien suositusten kokonaisuus on esitetty yllä olevassa kuvassa. TIETOTURVALLISEN TIEDONVÄLITYKSEN PERIAATTEET Tietoturvallista tiedonvälitysympäristöä säätelevät periaatteet ja sille asetettavat vaatimukset on johdettavissa eettisistä periaatteista, laeista, asetuksista, sosiaali- ja terveysministeriön ohjeista, muista määräyksistä ja standardeista. Lähtökohtana on mahdollistaa hyvä hoito potilaan yksityisyyttä ja itsemääräämisoikeutta kunnioittaen. Tulee myös löytää tasapaino tiedon tarpeen, toiminnallisuuden ja potilaan suojaamisen kesken. Edelleen koska tietojärjestelmien tulee tukea vaatimusten ja periaatteiden toteutumista tulee annettavien suositusten olla teknisesti ja taloudellisesti toteutettavissa. Itsestään selvää on, että terveydenhuollon tietoturvallisen tiedonvälityksen periaatteet koskevat koko maata ja sekä julkista että yksityistä terveydenhuoltoa. Suomessa on osa terveydenhuollon tiedonvälityksen ohjeista kytköksissä palveluja tuottavaan toimintayksikköön. Terveydenhuollon toimintayksiköitä ovat mm. itsenäiset ammatinharjoittajat, terveyskeskukset, kansanterveystyön kuntayhtymät, työterveydenhuollon toimintayksiköt ja erikoissairaanhoidon kuntayhtymät. Toimintayksiköt ovat potilastiedon rekisterinpitäjiä, joiden käyttöä varten potilasrekisteri on perustettu ja joilla on oikeus hallinnoida sitä. Toimintayksiköiden välillä tapahtuvaa tiedon käyttöä tai siirtämistä kutsutaan tiedon luovuttamiseksi. Tietojen luovutusta koskee tavallisimmin asiakkaan palvelun suunnitteluun, toteutukseen tai seurantaan liittyvää terveydenhuollon tietojen käsittelyä. Muita luovutuksen muotoja ovat tietojen luovutus esimerkiksi viranomaiskäyttöön, tutkimustyöhön tai opetukseen. Terveydenhuollon tietojen luovutuksen ja käytön hyvän toimintamallin laatimisessa tulee ottaa huomioon lait ja asetukset ja eettiset periaatteet. Henkilötietolaki yleislakina, potilaslaki ja sosiaalija terveysministeriön asetus potilasasiakirjojen laatimisesta sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä muodostavat lainsäädännön ytimen. Sähköisessä tietojenkäsittelyssä tulee tarkastella myös lakia sähköisestä asioinnista viranomaistoiminnassa, sähköisen allekirjoituksen lainsäädäntöä ja saumattoman palveluketjun kokeilulakia. Kansainvälisen IMIA-järjestön eettiset säännöt terveydenhuollon tietojenkäsittelyn am- Sairaalaviesti 2/2004 7
mattilaisille muodostaa tärkeän hyvän eettisen perustan. Potilastietojen luovuttamiselle voidaan asettaa seuraavat velvoitteet: Huolellisuus- ja suojausvelvoite Virheettömyys-, eheys- ja luotettavuusvaatimus Yhteysvelvoite Tarpeellisuusvaatimus Käyttösidonnaisuusvaatimus Potilaan suostumusvaatimus Palveluntuottajan informointivelvoite Potilaan tarkistusoikeusvaatimus Käytön seurantavelvoite Tietojen luovuttaminen toiselle rekisterinpitäjälle edellyttää potilaan suostumusta, jollei laista muuta johdu. Suostumuksen antaminen edellyttää informointia, jonka perusteella potilas voi tehdä päätöksen antaa suostumus tietojen luovuttamiseen. Potilaalla ei ole velvollisuutta antaa suostumusta ja hän voi myös rajata niitä tietoja, joiden luovuttamiseen hän suostuu. Toimintayksikön sisäisessä tietojen käytössä, kun potilaalla on hoitosuhde (ts. aiemmin mainittu asiayhteysvaade täyttyy), päättää toimintayksikkö, ketkä sen henkilökunnasta voivat käyttää potilaan tietoja ja ketkä ovat sivullisia. Potilastietojen luovuttamisen yhteydessä on tärkeää huomata, että tietojen luovuttaja vastaa aina luovutuksen laillisuudesta sekä luovutettavien tietojen oikeellisuudesta. Tietojen saaja puolestaan vastaa siitä, että tietojen luovutuspyynnössä esitetyt perusteet ovat oikeat ja että tietojen vastaanottajan tietoturvakäytännöt noudattavat organisaation ilmoittamaa tietoturvapolitiikkaa. Tietojen hallinnoijan ei tarvitse suostua automaattisesti luovuttamaan kaikkea pyydettyä tietoa, vaan sen tulee tarkistaa täyttääkö luovutuspyyntö sille asetetut edellytykset ja onko luovutuspyyntö asianmukainen. Luovutus itsessään voi perustua luovutuspyyntöön tai potilasta hoitava toimintayksikkö tekee luovutuksen (ns. push luovutus). Lähetteen toimittaminen toiseen toimintayksikköön tai hoitoyhteenvedon lähettäminen ovat esimerkkejä push luovutuksesta. Tietojen luovutuksesta on tehtävä merkintä asiakkaan potilaskertomukseen luovuttavassa organisaatiossa sekä asiakkaan potilaskertomukseen tietoihin vastaanottavassa organisaatiossa. Yksi luovutuksen edellytys on, että sekä tietoja luovuttavalla että vastaanottavalla organisaatiolla on samantasoinen tietoturvapolitiikka ja tietoturvakäytännöt. Tästä voidaan varmistua esimerkiksi auditoimalla organisaatioiden tietoturvakäytännöt ja tietojärjestelmät. Varmistamisen voi myös tehdä luotettu kolmas osapuoli. Mikäli tietoja vastaanottavan yksikön tietoturvapolitiikka ei ole hyväksyttävällä tasolla, tulee potilasta informoida ennen tietojen luovutusta niiden käsittelyyn toisessa toimintayksikössä mahdollisesti liittyvistä tietosuojariskeistä. Tärkeää on myös se, että tietoja vastaanottavan osapuolen tulee kyetä osoittamaan, että sillä on oikeus tietojen saantiin (esim. hoitosuhde on olemassa, potilaan suostumus on saatu) ja että se käyttää luovutettuja tietoja vain luovutuspyynnössä esiteltyyn tarkoitukseen. Tietojen eheys- ja luotettavuusvaatimus merkitsee sitä, että tiedon luovuttajan tulee varmistua siitä, etteivät tiedot siirron aikana voi muuttua tai joutua sivullisten käsiin. Tämä tarkoittaa mm. sitä, että tietoliikenneverkon tulee kyetä suojaamaan siirrettävät tiedot asianmukaisesti. SUOSITUKSET Sähköisen potilaskertomuksen käyttöönottoprojektissa laadittavat suositukset on tarkoitettu oheistukseksi tietojärjestelmiä suunniteltaessa, toteutettaessa, hankittaessa ja sertifioitaessa. Meneillään olevissa projekteissa laaditaan hyvän käytännön suositukset seuraaville toiminnoille: terveystietojen luovuttaminen sähköisen suostumuksen hyvät toimintatavat lokitietojen tietosisältö ja käyttö sähköisen allekirjoituksen hyvät toimintatavat sähköisen arkistoinnin toimintaperiaatteet käytännön ohjeet PKI-infrastruktuurin toteuttamiselle potilaiden sekä terveydenhuollon ammattihenkilöiden ja palveluntuottajien nimeämisen hyvä käytäntö ISO-OID-koodiston mukaisesti. Suositukset on kohdistettu ensisijaisesti sähköisen toimintaympäristön rakentamiseen, mutta niiden yleiset periaatteet pätevät myös perinteiseen manuaaliseen toimintaympäristöön. Tavoitteena on edelleen, että suositukset muodostavat osaltaan perustan terveydenhuollon tietojärjestelmien sertifioinnille. Osa suosituksista voidaan edelleen muokata JHS-standardiksi. Yksi osa tietoturvallisen tiedonvälitysympäristön suosituksia on ehdotus kansalliseksi terveydenhuollon tietojärjestelmien standardisetiksi. Tämä suositus sisältää perusjoukon standardeja, joita kaikkien yritysten ja palveluntuottajien tulisi käyttää. 8 Sairaalaviesti 2/2004
Aiheeseen liittyvää lukemista: Elektronisen potilaskertomuksen sisältömääritykset, K. Hartikainen, A. Kokkola ja R. Larjomaa, OSVE 4/2000 Selvitys asiakas- ja potilasasiakirjojen sähköisestä säilytyksestä ja kiistämättömyydestä, A. Ensio ja P. Ruotsalainen, OSVE 1/2001 Ehdotus sosiaali- ja terveydenhuollon sähköisen asioinnin arkkitehtuuriksi terveydenhuollon PKI-arkkitehtuuri, OSVE 4/2002 Sähköisen asiakas- ja potilasasiakirjojen säilytyksen ja kiistämättömyyden hyvä käytäntö, A. Ensio ja P. Ruotsalainen, OSVE 1/2003. Tämä dokumentti sisältää ehdotukset ammattilaisten, potilaiden, palveluntuottajien ja terveydenhuollon sähköisten dokumenttien yksikäsitteiseksi nimeämiseksi. Selvitystyö sosiaali- ja terveysministeriölle Lääkärin tunnistus sähköisen reseptin kokeilussa vaihtoehtoisia tapoja koskeva selvitys, P. Ruotsalainen, Helsinki 28.3.2003 Eduskunnan vuoden 2003 lopulla hyväksymä lainmuutos sosiaali- ja terveydenhuollon saumattoman palveluketjun ja sosiaaliturvakortin kokeilusta annetusta laista (erityisesti lain 12 ) Suositukset sähköisen suostumuksen periaatteiksi, T. Mikola, H. Sorvari ja P. Ruotsalainen, Julkaistaan keväällä 2004 OSVEn sarjassa ja www.oskenet.fi ssä. Suositus luovutusten ja luovutuslokin hallinnan toteuttamiseksi, T. Itälä ja P. Ruotsalainen, Julkaistaan keväällä 2004 OSVEn sarjassa ja www.oskenet.fi ssä. Tietoturvallinen kommunikaatioalusta: Ohjeita PKIinfrastruktuurin toteuttamiselle. A. Immonen, toim. P.Ruotsalainen. Julkaistaan keväällä 2004 OSVEn sarjassa ja www.oskenet.fi ssä. Terveydenhuollon tietojenkäsittelyn ammattilaisten eettiset säännöt. Julkaistaan keväällä 2004 OSVEn sarjassa ja www.oskenet.fi ssä. Suositus sähköisen suostumuksen periaatteiksi Tuire Mikola, atk-päällikkö, Satakunnan shp SUOSITUKSEN TAUSTA JA TAVOITTEET Asiakaskohtaisen hoitotiedon luovuttamiseen kahden rekisterinpitäjän välillä vaaditaan lainsäädännöstä johtuvia poikkeuksia lukuun ottamatta asiakkaan suostumus. Tämän suostumuksen tulee olla informoitu ja tietoinen. Käytössämme ei ole yhtenäistä suositusta menettelytavoista eikä malleista miten, milloin ja millainen suostumus hankitaan. Suostumusta on kehitetty maassamme tähän mennessä pääsääntöisesti toimintaympäristöön, jossa tietojen vaihto rekisterinpitäjien välillä tapahtuu joko manuaalisesti tai kopioimalla sähköisesti tietoja rekisterinpitäjien asiakasrekistereiden kesken. Nykyiset käytössä olevat tietojärjestelmät eivät pääsääntöisesti tue lainsäädännön edellyttämällä tavalla asiakkaan suostumuksen hallintaa. Järjestelmiin talletetaan lähinnä informatiivisena tietona, onko asiakas antanut suostumuksensa tietojen luovutukseen, eikä suostumus rajaa terveydenhuollon ammattihenkilön oikeuksia nähdä asiakaskohtaisia tietoja. Sähköisen suostumuksen periaatteiden määrittely on Kansalliseen terveysprojektiin kuuluvan osahankkeen 4.1.3 valtakunnallisen, sähköisen sairauskertomuksen käyttöönotto/ Tietoturvallinen kommunikaatioalusta osaprojekti, jossa on asetettu tavoitteeksi vaiheittainen siirtyminen suostumusten sähköiseen käsittelyyn ja hallinnointiin. Asiakkaan voimassa olevat suostumukset tulee olla terveydenhuollon ammattihenkilöiden käytettävissä silloin, kun he tarvitsevat asiakkaasta toisessa toimintayksikössä olevia hoitotietoja. Edelleen tavoitteena on, että tietojärjestelmät aidosti tukevat ammattilaista suostumuksen pyytämisen yhteydessä. Sähköisten suostumusten hallinta, mukaan lukien suostumusten vahvistaminen ja arkistointi, edellyttää sähköistä allekirjoitusta. Tällöin voitaisiin luopua suostumuksen tulostamisesta, manuaalisesta allekirjoituksesta ja arkistoinnista paperimuodossa. Suosituksessa käsitellään ensisijaisesti asiakkaan antamaa suostumusta salassa pidettävän, asiakaskohtaisen hoitotiedon luovuttamiseen asiakkaan palvelun suunnittelu-, toteutus- ja seurantatilanteissa toiselle rekisterinpitäjälle. Suosituksessa keskitytään suostumuksen käsittelyyn terveydenhuollon eri käyttötilanteissa, mutta periaatteet ovat sovellettavissa soveltuvin osin myös sosiaalitoimen käyttötilanteisiin. Sähköisen suostumuksen periaatteet on laadittu alueellisten toimintamallien kehittämistä, tietojärjestelmien vaatimusmäärittelyitä sekä yritysten tuotekehitystä varten. Suosituksen tarkoituksena on toimia konkreettisena ohjeena kansallisille toimijoille, alueille ja järjestelmätoimittajille. Tavoitteena on kattaa yksinkertainen kahden rekisterinpi- Sairaalaviesti 2/2004 9
täjän tietojärjestelmien välinen tietojen luovutus ja tukea alueellista/seutukunnallista yhteistoimintaa asiakaskohtaisen hoitotietojen käsittelyssä voimassaoleva lainsäädäntö huomioonottaen. Suosituksen laadinnan yhteydessä on osoittautunut, että luovutusten ja suostumusten hallintaa tulee kehittää yhtenä kokonaisuutena, jotta varmistetaan sekä toiminnallisesti että tietojärjestelmien kannalta eheä kokonaisuus. Luovutusten hallinnasta on oma osaprojektinsa, mutta näiden osaprojektien kesken on tehty mahdollisuuksien mukaan yhteistyötä eheän kokonaisuuden aikaansaamiseksi. SUOSTUMUKSEN HALLINNAN YLEISET PERIAATTEET Suosituksessa on haettu tasapainoa asiakkaan yksityisyyden suojan ja itsemääräämisoikeuden ja toisaalta terveydenhuollon ammattilaisen tarpeen kesken saada asiakasta koskevaa hoitotietoa toimintayksikön ulkopuolelta. Lisäksi on pyritty ratkaisuun, joka toimisi myös tulevaisuudessa tilanteissa, jossa rekisterinpitäjää ei ole sidottu palveluntuottajan organisaatioon. Suosituksessa on pyritty välttämään manuaalisten toimintamallien siirtämistä sähköiseen tietojenkäsittelyyn ja otettu huomioon aluetietojärjestelmien kaltaisten ratkaisujen antamat mahdollisuudet alueelliselle yhteistoiminnalle. Suomen terveydenhuollossa ollaan kuitenkin vielä pitkään tilanteessa, jossa kaikki olennaisetkaan asiakkaan hoitotiedot eivät ole sähköisessä muodossa. Suosituksen laatijat pitävät kuitenkin tärkeänä, että välivaiheen ratkaisut suunnitellaan tavoitteena Kansallisen terveysprojektin suositusten mukainen alueellinen yhteistyö ja asiakkaan hoitotietojen sähköinen käsittely. Suostumusten hallinnalle on asetettu suosituksessa seuraavat yleiset toiminnalliset periaatteet: 1) Suostumuksen hallinnan tulee olla sekä toiminnallisilta periaatteiltaan että toteutukseltaan yksinkertainen, erilaisiin käyttötilanteisiin soveltuva toiminnallinen kokonaisuus. 2) Asiakkaan hoitotietojen luovutukseen kohdistuva suostumus on osa asiakkaan terveydenhuollon potilaskertomustietojen käsittelyä. Suostumusta tulee käsitellä samoilla periaatteilla kuin hoitotietoja. 3) Asiakkaalla tulisi olla oikeus sekä mahdollisuus tarkastaa suostumusten hallintatapahtumat ja voimassa olevat suostumukset sekä niiden perusteella tapahtuneet luovutukset luovutuslokin avulla. 4) Suostumusten hallinnointi on toteutettava siten, että kaikki suostumukseen liittyvät työvaiheet voidaan hoitaa tulevaisuudessa sähköisesti. SÄHKÖINEN SUOSTUMUS Sähköisessä tiedonkäsittelyssä suostumus on henkilötietolain (3 7 kohta) mukaan asiakkaan antama, vapaaehtoinen, informoitu ja tietoinen tahdonilmaisu. Suostumuksesta tulee ilmetä, kuka suostumuksen antaa, se toimintayksikkö / ammattihenkilö / ammatinharjoittaja, joka tietoja luovuttaa, mille toimintayksikölle / ammatinharjoittajalle tietoja luovutetaan, mitä tietoja luovutetaan ja mitä käyttötarkoitusta varten. Suostumuksen sisältämät tiedot pitää aina yksilöidä asianmukaisella tasolla, eikä ns. avointa suostumusta voida henkilötietolain mukaan käyttää. Sähköisessä tietojenkäsittelyssä suostumus tulee saattaa sähköiseen muotoon. Suostumus on syytä laatia ja tallettaa sähköisenä dokumenttina, jolla on yksikäsitteinen tunniste (ns. OID-tunnus) ja standardoitu tietosisältö. Suositeltava sähköisen suostumusdokumentin esitysmuoto on ns. CDAarkkitehtuurin mukainen sanoma. Sähköisen suostumuksen muuttumattomuus on varmistettava sähköisellä allekirjoituksella. Niin kauan, kun käytössä ei ole asiakkaan sähköistä allekirjoitusta, voidaan muuttumattomuus varmentaa organisaatioallekirjoituksella ja muulla vastaavan tasoisella tekniikalla. Suostumuksen muutoshistoria on dokumentoitava ja säilytettävä koko suostumuksen voimassa oloajan. Suostumus on osa hoitotietojen käsittelyä, mistä syystä suostumuksen olemassaolo on merkittävä potilaskertomukseen. Suostumusdokumentti on perusteltua tallettaa samojen periaatteiden mukaisesti kuin muutkin hoitotiedot. SÄHKÖINEN SUOSTUMUSTEN HALLINTA Suostumusten hallinnalla tarkoitetaan suosituksessa seuraavia, sähköisen suostumuksen käsittelyyn liittyviä toimenpiteitä: asiakkaan informointi suostumusten pyytämisen yhteydessä suostumuksen pyytäminen suostumuksen muuttaminen ja peruuttaminen suostumuksen välittäminen suostumuksessa mukana oleville toimintayksiköille suostumuksen arkistointi suostumuksen perusteella tapahtuneiden luovutusten seuranta suostumuksen hallinnan ohjaus ja seuranta Suostumuksen pyytää se asiakkaan palveluun osallistuva ammattilainen, jonka tehtävään kyseinen palvelutapahtuma kuuluu ja joka tietää, mitä asiakasta koskevia toisten rekisterinpitäjien hoitotietoja tarvitaan. Ammattilainen määrittelee tietojen tarpeen asiakkaan ongelman selvittämiseksi. Luovutettavista tiedoista tulee muodostua päätöksente- 10 Sairaalaviesti 2/2004
Suostumuksen pyytäminen muodostaa prosessin, jota on havainnollistettu seuraavassa kuvassa. Asiakaskohtainen kirjallinen informointi Tietopaketti asiakirjana Suostumuksen pyytäminen: Yleinen prosessikuvaus Asiakasta informoidaan kun hän ensimmäisen kerran tulee palvelun piiriin tai jos informaatiota ei ole aikaisemmin hänelle annettu. Asiakaskohtainen suostumuksen yhteydessä annettava informaatio Suostumuksen pyytäminen ja suostumuksen sisällön määrittely Suostumuksen vahvistaminen ja arkistointi Tietopaketti suostumusten hallinnasta Suostumuksen hallinta Ammattilainen informoi asiakasta suostumuksen pyytämisen yhteydessä suostumuksen merkityksestä ja käyttötarkoituksesta. Ammattilainen pyytää suostumuksen muissa toimintayksiköissä kerätyn hoitotiedon luovutukseen käyttötilanteen edellyttämässä laajuudessa Asiakas vahvistaa suostumuksen allekirjoituksellaan. Samalla hän vahvistaa saaneensa riittävästi informaatiota Suostumuksen antaminen asiakkaalle Allekirjoitettu suostumus Ammattilainen antaa dokumentin asiakkaalle (tulosteena tai asiakkaan käyttöön tarkoitetussa sähköisessä palvelussa) on kannalta tietosisällöltään eheä ja riittävä kokonaisuus. Asiakas tekee haluamansa rajaukset luovutettaviin tietoihin, mutta toisaalta todetaan, ettei asiakkaan olisi syytä rajata pois pieniä yksityiskohtia laajemmasta kokonaisuudesta, koska se voi johtaa esimerkiksi lääkärin tekemään virheellisiä hoitopäätöksiä puutteellisen tiedon perusteella. Tietoja pyydetään luovutettavaksi pääsääntöisesti siihen toimintayksikköön, joka hoitaa asiakasta. Erityistilanteissa, kuten usean organisaation yhteisen hoito- tai palveluketjun rakentamisessa ja ns. jaetuissa hoitovastuissa (esim. hoito- ja palvelusuunnitelmaan perustuvassa kotihoidossa), voidaan käyttää sopimuksen luontoista ratkaisumallia asiakkaan kanssa. Suostumus pyydetään käyttötilanteen edellyttämäksi ajaksi. Se on mahdollista pyytää pidemmälle ajanjaksolle tiettyyn, nimettyyn käyttötarkoitukseen. Ei ole perusteltua pyytää ennakkoon suostumuksia mahdollisesti esiintyviin käyttötilanteisiin. Jos on todennäköistä, että asiakas kyseessä olevan hoitoon hakeutumisen syyn perusteella tulee tarvitsemaan usean toimintayksikön palveluja, häneltä voidaan pyytää lupa antaa tarvittaessa näille toimintayksiköille lähettävässä toimintayksikössä olevia asianomaiseen hoitoon hakeutumisen syyhyn liittyviä tietoja. Juridisesti ei ole perusteltavissa, että pyydetään lupaa toisten toimintayksiköiden puolesta. NYKYTILASTA ALUEELLISEEN ARKKITEHTUURIIN Useimmilla palveluntuottajilla on nykyisin käytössä organisaatiokohtaiset perustietojärjestelmät. Löytyy myös erikoistuneita alueellisia palveluita esim. konsultointiin tai asiakasryhmäkohtaiseen hoitotietojen hallintaan. Näissä ratkaisuissa suostumusten hallinta on toteutettu vain osaksi. Suostumusten ja luovutusten hallinta tulee nykytilassa toteuttaa sekä perusjärjestelmien kesken että erillisten alueellisten palveluiden välillä. Koska nykyisellä toimintamallilla ei saavuteta sitä toiminnallisuutta, mitä tässä raportissa on asetettu suostumusten hallinnan tavoitteeksi, suositellaan, että alueet laativat suunnitelman vaiheittaisesta etenemisestä alueelliseen suostumusten hallintapalveluun. Alueille, joissa jo on käytössä tai ollaan käyttöönottamassa alueellista suostumusten hallintapalvelua (mm. saumattoman palveluketjun kokeilulakialueet), suositellaan tämän raportin periaatteiden mukaisen suostumuksen hallinnan jatkokehityssuunnitelman laadintaa. Sairaalaviesti 2/2004 11
JATKOTOIMENPITEET Suosituksen laadinnan yhteydessä tuli esille sekä lainsäädännöllisiä että toiminnallisia kehittämistarpeita. Esitetyillä jatkotoimilla pyritään turvaamaan tietoteknisen kommunikaatioalusta-hankkeen suositusten käyttöönotto terveydenhuollon sähköisissä palveluissa. Suosituksen laatijat korostavat myös, että vasta käytännön toteutusten ja kokeilujen perusteella voidaan arvioida, miten hyvin suosituksen periaatteet toimivat käytännössä. Sähköisen suostumuksen periaatteiden kehittämistä pitää jatkaa yhteistyössä käytännön kokeilujen kanssa, ja näistä saatavat kokemukset pitää ottaa huomioon suostumuksen hallinnan jatkokehittämisessä. Aiheeseen liittyvää kirjallisuutta: Suositukset sähköisen suostumuksen periaatteiksi, T. Mikola, H. Sorvari ja P. Ruotsalainen, Julkaistaan keväällä 2004 OSVEn sarjassa ja www.oskenet.fi ssä. Suositus luovutusten ja luovutuslokin hallinnan toteuttamiseksi, T. Itälä ja P. Ruotsalainen, Julkaistaan keväällä 2004 OSVEn sarjassa ja www.oskenet.fi ssä. Terveydenhuollon tietoturvan ja tietosuojan toteutuksen hyviä käytäntöjä, Suomen Kuntaliitto, 1997 Terveys- ja sairauskertomus erikoissairaanhoidossa, Sairaalaliitto, 1991 Suosituksia. Saumattoman palveluketjun ja sitä tukevien hallintoratkaisujen ohjausryhmä, Sosiaali- ja terveysministeriö, työryhmämuistioita, 2003:18 Aluearkkitehtuuri 2002, 22.5.2002, versio 1,1, Antero Ensio, Ensitieto Oy, Niilo Saranummi, VTT Sähköisen asiakas- ja potilasasiakirjojen säilytyksen ja kiistämättömyyden hyvä käytäntö, Antero Ensio ja Pekka Ruotsalainen, Osaavien keskusten verkoston julkaisuja 2/2003 Voiko tietojärjestelmien hyötyä mitata terveydenhuollossa? Pirkko Kortekangas, projektinjohtaja, Varsinais-Suomen shp Vaatimukset terveydenhuollon tietojärjestelmien hyödyn todistamisesta on oire siitä, että tietojärjestelmiä pidetään edelleen vain omituisina muotioikkuina. Kieltämättä tietojärjestelmien hankinnan perustelut tai niiden puute ovat saattaneet tukea tuon käsityksen syntymistä. Tietojärjestelmien pitäisi olla potilaan hoidon ja sen järjestämisen apuvälineitä siinä missä arjessa tutunpienkin keksintöjen. Puhelinkoneen ja puhelinverkon hyötyä terveydenhuollossa ei kuitenkaan yritetä arvioida. Onko tietojärjestelmien (ja niiden puhelimeen verrattavissa olevien käyttölaitteiden tietokoneiden) hyödyn erilliseen arviointiin perusteita? Vaatimus tietojärjestelmien hyödyn todistamisesta kuuluu läheltä tahoja, jotka haluavat entistä hallitumpaa, analyyttisempää, vaikuttavampaa ja tuotannollisesti tehokkaampaa terveydenhuoltoa. Jos on jo omaksunut nuo käsitykset, on jo hyväksynyt tiedon hallinnan merkityksen terveydenhuollossa. Vaikuttavuuteen pyrkivässä terveydenhuollossa pitää tietää paljon enemmän kuin mitä, millä kokonaishinnalla ja kenelle kukin terveydenhuollon yksikkö nyt palveluita tuottaa. Haaveena tulee olla tieto siitä, mitä hoitoketjun eri organisaatioiden tai tuotettujen palveluiden osuus ja vaikuttavuus on ketjun tuotteeseen eli kansalaisen terveyshyötyyn. Tämä visio edellyttää koko hoitoketjun työn digitaalista ja, sovituilta osilta, rakenteistettua kirjaamista, yhteisiä käsitteitä, yhteensopivia tietojärjestelmiä ja laadukkaita raportointivälineitä. Siis jos toiminnan lähtökohta on tieto, jota vain tietojärjestelmillä voidaan kerätä ja julkistaa, onko mielekästä yrittää laskea tietojärjestelmien hyötyä? Tietojärjestelmien käytön tärkein optio ei kuitenkaan liity vain oikean kertaluonteisen tilastotiedon tuottamiseen harvoin kerättynä (ja tiedon kyseenalainen oikeellisuus hyväksyen) tuo tieto toki saadaan kasaan ihmisvoiminkin. Tietojenkäsittelyn huimimmat näkymät liittyvät mahdollisuuteen seurata pienellä vaivalla toimintaa tosiaikaisesti ja monesta eri näkökulmasta. Syntyy ensimmäistä kertaa mahdollisuus analysoida eri toimintamallien vaikutusta tulokseen ja mahdollisuus reagoida nopeasti muutostarpeisiin. Mutta mikä on tulos? Tulosta ei voi mitata, jos sitä ei ole määritelty. Tulosta ei voi määritellä, jos ei tiedetä mihin pyritään. Terveydenhuollon tietojärjestelmillä ei liene syytä olla tavoitteita, jotka poikkeavat terveydenhuollon tavoitteista. Ensin siis tarvitaan organisaation tavoite, ja ne osatavoitteet tai näkökulmat, joista päätavoite koostuu. Toiseksi tarvitaan kunkin osatavoitteen toteutumiseen johtavat välitavoitteet. Näistä eritasoisista tavoitteista johdetaan käsitteen tulossisältö: joukko tietoja, jotka kuvastavat tuloksen saavuttamista ja siis tavoitteiden toteutumista. Kun siis tiedetään, mihin pyritään, päästään suunnittelemaan käytäntöä. Suunnittelun tärkeimpiä osa-alueita on tiedon elinkaaren hah- 12 Sairaalaviesti 2/2004
mottaminen tiedon synnystä ja kirjaamisesta käyttöön ja luovutukseen. Kaikki hoitoa koskeva uusi tieto syntyy ja kirjataan luonnollisena osana hoitotapahtumaa. Toisaalta potilaan kertoman ja muusta hoitoketjusta saadun tiedon kerääminen on luonnollinen osa hoitoa. Mutta jos niitä tietoja, joita päätettiin haluta mitata tuloksen kuvaajina, ei synny tai ei kirjata osana hoitoprosessia, on ilmeinen tarve joko muuttaa toimintatapaa tai harkita tulosmittareita uudestaan. Hoidon hyvin suunniteltu kirjaaminen tuottaa tietokannan, josta saadaan koostettua kaikki tarvittava tieto yhtä hyvin organisaation tai sen osan tuotantoprosessin kuin potilaan hoitoprosessin näkökulman seurantatarpeisiin. Toisaalta jos kuitenkin päädytään keräämään tulosmittareiden tiedot erikseen, aiheutetaan turhaksi koettua hoitoon kuulumatonta lisätyötä. Turha hoidon käytäntöön suuntautuneelle toimijalle tarkoittaa riskiä kirjata haluttu tieto huolimattomasti ja satunnaisesti. Tiedon prosessien kuvaamisen käsittäminen strategisen suunnittelun avaintapahtumaksi antaa valmiudet keskustella atk-ohjelmien ominaisuuksista. Samalla tietojärjestelmien hyöty alkaa näyttää turhalta keskustelunaiheelta, koska järjestelmien hyöty ei ole niiden oma ominaisuus. Hyödyt syntyvät vasta organisaation kyvystä käyttää tietoa oman tuotantotoimintansa ja potilaan koko hoitoprosessin kehittämiseen. Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirissä siirrytään kohti sähköistä arkistointia Pekka Nevalainen, projektisuunnittelija ja Eeva-Maria Varpenius, arkistosihteeri, Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin ky TAUSTALLA VISIO PAPERITTOMASTA SAIRAALASTA Paperittomasta sairaalasta on puhuttu jo vuosia. Ratkaisuna on pidetty sähköistä potilaskertomusjärjestelmää. Perustyössä ei tällöin papereita tarvita, vaan kaikki tieto kirjataan sähköiseen potilaskertomusjärjestelmään, ja tarvittavat asiakirjat ovat löydettävissä sieltä helposti ja nopeasti. Kun asiaa tarkastellaan arkistoinnin näkökulmasta, on paperittomuus vielä kaukana. Pohjois- Karjalan sairaanhoitopiirissä on käytössä sähköinen potilaskertomusjärjestelmä. Tästä huolimatta potilaan sairauskertomustietoja ylläpidetään yhä myös manuaalisina, ja asiakirjat arkistoidaan yhä perinteisellä tavalla. Paperittomasta sairaalasta keskusteltaessa tulee ratkaista kuvan 1. esittämät seikat. Sairaalassa tulee olla sähköinen potilaskertomusjärjestelmä, sähköinen allekirjoitus ja sähköinen arkisto. Näihin kaikkiin erillisiin järjestelmiin tai toimintoihin tarvitaan käyttäjän vahva tunnistus ja salaus, jotka mahdollistuvat PKI infrastruktuurin olemassa ololla. Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirissä on käytössä sähköisen potilaskertomusjärjestelmän lisäksi teknisesti testattu sähköinen allekirjoitus. Nämä ovat syntyneet Terve-, Sesam- ja Reshen-projektien tuotteina. Potilasasiakirjojen koko elinkaaren paperittoman hallinnan kannalta on sähköisen potilaskertomuksen ja sähköisen allekirjoittamisen jälkeen vielä ratkaistava potilasasiakirjojen säh- Paperiton sairaala köinen säilyttäminen sekä otettava käyttöön PKI infrastruktuuri. Täydellisesti paperitonta sairaalaa ei kuitenkaan synny myöskään sähköisen arkiston ja PKIinfrastruktuurin luomisella, vaan täysin paperittomasta sairaalasta voidaan puhua vasta silloin, kun kaikki säilytettävä tieto voidaan arkistoida sähköisesti. Tähän liittyy monia hankalia kysymyksiä, joista pieni osa ohessa. Sairaalaviesti 2/2004 13
Miten varmistetaan asiakirjojen eheys, käytettävyys ja kiistämättömyys? Miten röntgenkuvan ja -lausunnon saa kytkettyä toisiinsa? Miten kudosnäyte ja lausunto kytketään toisiinsa? Miten potilaan allekirjoittama lupa tietojen luovuttamiselle kytketään potilasasiakirjoihin arkistointivaiheessa? Lisäksi sairaaloissa on lukemattomia erilaisia organisaation toimintaan ja potilaan hoitoon liittyviä tietojärjestelmiä, jotka tuottavat säilytettävää materiaalia arkistoihin. Varsin hyvin tätä asiaa kuvaa erään sairaalan tietohallintopäällikön sanat: Tänään meillä on käytössä 181 eri järjestelmää, huomisesta en tiedä. ALADIN-PROJEKTISSA LUODAAN SÄHKÖISEN ARKISTON TOTEUTUS Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirissä perustettiin ns. Aladin-projekti kehittämään ja testaamaan operatiivisista ja kaupallisista sovellusohjelmistoista riippumatonta terveydenhuollon alueellista sähköistä potilasasiakirjojen arkistojärjestelmää. Sovelluksen kehitystyö tehdään yhdessä Avain Technologies Oy:n omistamassa Sarka-projektissa ja mallien testaaminen Aladin-projektissa. Aladin-projekti alkoi lokakuussa 2003 ja se kestää kaksi vuotta. Aladin-projektin tavoitteena on tuottaa valtakunnallista ohjeistusta ja valmiita toimintamalleja terveydenhuollon sähköiseen arkistointiin. Projektia rahoittaa osaltaan sosiaali- ja terveysministeriö. Toimintamallit ja ohjeet tehdään asiakirjojen arkistointia ohjaavien lakien ja asetusten sekä kansallisen terveysprojektin suositusten mukaan (kuva 2). Kansallisen terveysprojektin ohjeet perustuvat kansainvälisiin standardeihin sekä kansallisiin jo hyviksi koettuihin käytäntöihin. Ohjeita ja suosituksia testataan Aladin-projektin aikana. Lopputuloksena on hyvän sähköisen arkistoinnin käytäntö terveydenhuollon toimintayksikössä sekä toimiva sähköinen arkistointijärjestelmä. Yksi Aladin-projektin tavoitteista on testata sähköisen arkiston yhteistä alueellista käyttöä. Lähtökohtana on tällöin se, että kahdesta eri toimintayksiköstä tuodaan tietoa yhteen fyysiseen paikkaan, eli alueelliseen arkistoon. Tiedot, eli arkistot, sijaitsevat fyysisesti samassa paikassa, mutta kukin toimintayksikkö hallinnoi vain omaa arkistoaan. Jos tietoja on lupa hyödyntää toimintayksikköjen rajojen yli, tulee tieto tästä sisällyttää arkistoituun asiakirjaan. Kuvassa 3 esitetään karkeasti miten arkistointia testataan Aladin-projektin aikana. Jokainen tietojärjestelmä muodostaa oman tietovarastonsa, jossa toimintayksiköt säilyttävät tietoja harkintansa ja tarpeensa mukaan. Pysyvää tai pitkäaikaista säilytystä vaativat tiedot siirretään arkistoon erikseen toimintayksikön sisällä sovittavan käytännön mukaan. Yhteinen aluearkisto ottaa vastaan tietoja Toimintamallit ja ohjeet 14 Sairaalaviesti 2/2004
sovitussa muodossa (XML CDA R2). Sähköisten potilastietojärjestelmien ominaisuudet voivat vapaasti kehittyä edelleen eteenpäin käyttäjätoiveiden ja kilpailun edellyttämällä tavalla. Ainut vaatimus potilastietojärjestelmille on se, että ne pysty- vät liikennöimään alueellisen arkiston rajapinnan kautta pitkäaikaisarkistoon. Tämä käytäntö osaltaan mahdollistaa tulevaisuudessa saumattomien palveluketjujen muodostamisen ja tietojen laajemman hyödynnettävyyden. Alueellinen arkisto Aladin -projektissa testataan ja kehitetään edelleen Avain Technologies Oy:n Sarka-projektissa kehitettyä X-Archive -arkistojärjestelmää, jonka rakenne noudattelee avoimia kansainvälisiä standardeja. X-Archive -ohjelmisto tulee kattamaan kaikki arkiston hallinnoinnin toiminnot, kuten asiakirjojen arkistoon viennin, rekisteröinnin, käytön seurannan, säilyttämisen, haun sekä hävittämisen. Ohjelmistoon talletettujen tietojen kiistämättömyyden säilyminen X-Archive -ohjelmistossa varmistetaan tietojärjestelmän suorittamilla ajoittaisilla järjestelmäallekirjoituksilla. Tallennettujen tietojen käyttöoikeuksien valvonta ja hyväksyminen puolestaan tulevat perustumaan ns. EPAL-malliin, joka mahdollistaa joustavan sääntöpohjaisen käyttöoikeuksien hallinnan organisaation tietosuojaohjeiden mukaisesti. Arkistonhoitaja hallinnoi X-Archive -arkistojärjestelmään tallennettua tietoa oman käyttöliittymänsä kautta, jossa tietojen hallinnointi tapahtuu ennen kaikkea tietojärjestelmän sisään rakennetun arkistonmuodostussuunnitelman varassa. Arkistonmuodostussuunnitelman rakenne perustuu ns. tehtäväryhmittelyyn, jossa organisaation eri tehtävien toteuttamisessa käsitellyt eri asiakirjaryhmät muodostavat omia luokkiaan. Yksittäiset sähköiset tallenteet arkistoituvat sähköisessä arkistossa asiakirjan metatietoihin sisältyvän luokkatunnuksen nojalla. Arkistonmuodostussuunnitelmassa eri asiakirjaryhmille annetut tiedot, koskien asiakirjan julkisuutta, suojelua, säilytysaikaa jne. puolestaan ohjaavat yksittäisen sähköisen asiakirjan käsittelyä. Näin mahdollistetaan esim. tietojen asianmukainen ja oikea-aikainen hävittäminen arkistonhoitajan hyväksyminä arkistonmuodostussuunnitelmaan merkittyjen säilytysaikojen mukaisesti. X-Archiven käyttöönotto edellyttää organisaatiolta ajantasaisen arkistonmuodostussuunnitelman olemassa oloa ja syöttämistä tietojenkäsittelyn perustaksi. Tämän tietojärjestelmään sisältyvän arkistonmuodostussuunnitelman mallintamiseksi on Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin aloitteesta syntynyt ns. AMS-projekti, johon on saatu osallistujiksi mm. asiakirjahallinnon asiantuntijoita muista sairaanhoitopiireistä. Paitsi, että arkistonmuodostussuunnitelma rakentuu AMS-projektin Sairaalaviesti 2/2004 15
tuloksena vastaamaan terveydenhuollon toimintayksiköiden tarpeita, noudatetaan sen kehittämisessä myös arkistolaitoksen ohjeita arkistonmuodostussuunnitelman laadinnasta ja ylläpidosta. Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin pyrkimyksenä on, että sillä on käytössään sähköisen arkiston tietojärjestelmä Aladin-projektin päättyessä, jolloin asiakirjojen osittainen sähköinen arkistointi olisi mahdollista. Vaikka täysin paperittoman sairaalan visio on yhä tulevaisuutta, on Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiiri suhteellisen nopeassa tahdissa pyrkimässä kohti päämäärää, jossa sähköisesti syntyvät asiakirjat myös arkistoidaan sähköisesti, ja näin asiakirjojen kahdesta päällekkäisestä käsittelyprosessista toinen jää historiaan. Sähköisen reseptin kokeilu alkoi Matti Kataja, dos. Tutkimustoimisto Kataja & Kervinen Sosiaali- ja terveysministeriö käynnisti sähköisen reseptin kokeiluun tähtäävän projektin kesällä 2002. Kokeilu kestää vuoden 2004 loppuun. Sähköisen reseptin avulla pyritään vähentämään nykyisiin lääkemääräyksiin liittyviä ongelmia ja parantamaan mahdollisuuksia rationaalisen lääkkeenmääräämiskäytännön toteuttamiseen. Samalla toivotaan saavutettavan rationalisointihyötyjä lääkkeen toimittamiseen ja sairausvakuutuskorvauksiin liittyvissä toiminnoissa. Sähköisen reseptin suunnittelu aloitettiin nelisen vuotta sitten työryhmässä, joka tutki eri vaihtoehtoja ja päätyi yhteen keskitettyyn reseptitietokantaan, josta apteekit hakevat reseptit. Työryhmä määritteli raportissaan 27:2001 myös sähköreseptin kokeilun, josta ryhdyttiin käyttämään nimitystä pilotointi. Sosiaali- ja terveysministeriö käynnisti kokeiluun tähtäävän projektin kesällä 2002 ja ministeriön asetus 771/2003 annettiin elokuun 20 päivänä 2003. Asetus on voimassa vuoden 2004 loppuun, joten varsinainen kokeilu on jäämässä melko lyhyeksi. Kokeilun tavoitteena on testata sähköisen reseptin toimivuutta kiinnittäen huomiota järjestelmän keskeisiin ominaisuuksiin, kuten suostumusmenettelyyn, työnkulkuihin, perusjärjestelmäyhteyksiin, tietoturvaan ja järjestelmän tekniseen toimivuuteen. Kokeilu ja sen tulosten arviointi jatkuu vuoden 2004 loppuun, jonka jälkeen sähköinen resepti on tarkoitus saada pysyvään käyttöön. SÄHKÖINEN RESEPTI POTILAAN SUOSTUMUKSELLA Sähköisellä reseptillä tarkoitetaan lääkärin sähköisen reseptin kirjoitussovelluksella tai potilastietojärjestelmällä laatimaa reseptiä, joka siirretään sähköisesti allekirjoitettuna, salattuna ja muuttumattomana tietoverkkoja käyttäen reseptitietokantaan. Sieltä pilottiin osallistuva apteekki, johon potilas tulee lääkettä ostamaan, voi noutaa reseptin lääkkeen toimittamista varten. Myös toimittamistiedot tallentuvat reseptitietokantaan. Potilas saa lääkäriltä paperireseptin sijasta potilasohjeen, josta ilmenee mm. lääkkeen nimi ja annostus. Resepti laaditaan pilotissa sähköisenä vain, jos lääkäri on saanut siihen potilaan suostumuksen. Suostumus kattaa myös reseptin tallentamisen reseptitietokantaan ja sen noutamisen toimittamista varten apteekkiin. Potilas voi edelleen aina saada halutessaan myös pilottiin osallistuvilta lääkäreiltä paperireseptin. Potilaan suostumuksella lääkäri voi katsoa myös muiden lääkäreiden sähköisesti määräämiä reseptejä. Potilaalla on oikeus henkilötietolain mukaisesti tarkastaa häntä koskevat tiedot reseptitietokannasta. Projekti tekee tähän internet-sovelluksen, jota potilas voi käyttää kotoaan, mikäli hänellä on HST-kortti ja sille lukija. PILOTOINTIIN KIINNOSTUSTA STM:n ehdotus kokeiluun osallistumisesta lähetettiin ensin kolmelle ja vähän myöhemmin neljännelle alueelle. Kaikki vastasivat myöntävästi tietäen reunaehdot, joiden mukaan kukin taho vastaa omista kustannuksistaan. Valitut ovat HUS (kaksi poliklinikkaa), Kymijoen Työterveys (seitsemän työpistettä), Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiiri (kolme poliklinikkaa) ja Turun terveystoimi, joka aikoo kokeilla sähköreseptiä ensin yhdellä ja myöhemmin usealla terveysasemallaan. Kansaneläkelaitos on ollut keskeisesti mukana jo työryhmävaiheessa ja on vastannut ohjausryhmän johdosta sekä käytännön järjestelyistä. Ohjausryhmä ja Kela kilpailuttivat reseptiohjelmiston teon vuoden 2002 lopulla ja hyvin tasaväkisen kilpailun perusteella tekijäksi valittiin Mediweb Oy lähinnä siksi, että heillä oli jo kokemusta reseptiohjelmistoista. Työryhmän ehdotuksen mukaan reseptitietokanta ohjelmistoineen on pystytetty Kansaneläkelaitoksen laitteistoon ja on valmiina vastaanottamaan oikean muotoisia testireseptejä. Testaus alkoi maaliskuun puolessa välissä ja kestää päivän 16 Sairaalaviesti 2/2004
tietojen mukaan toukokuun alkuun. Mediwebin toimittama ohjelmisto muodostuu kolmesta kokonaisuudesta, joista keskeisin on varsinainen reseptikannan ylläpito ja siihen liittyvät sanomienkäsittelyt. Toinen osa on lääkärin käyttöön tarkoitettu selainohjelma, jolla tehdään resepti. Kolmas osa on apteekin käyttöön tarkoitettu selainohjelma, jolla toimitetaan resepti. Selainohjelmat on tarkoitettu testikäyttöön ja väliaikaisiksi niin, että ne korvautuvat terveydenhuollon vakio-ohjelmistoilla sitten, kun niihin on lisätty sähköreseptiominaisuus. Joensuussa testaus aloitettiin selainohjelmalla ja maaliskuun lopulla siirryttiin testaamaan sairaalan järjestelmällä, apteekeissa kuitenkin koko ajan selainohjelmalla. HUS:n Meilahden ja Auroran sairaaloissa on tammikuun 2004 lopusta lähtien ollut Mediwebin toimittama selainohjelma kahdella poliklinikalla tuotantokäytössä, mutta toistaiseksi vielä omaan palvelimeen tukeutuen ja lääkkeet toimittaa näiden reseptien perusteella HUS:n sairaala-apteekki. Reseptejä on tätä kirjoitettaessa tehty jo tuhansia. VAATIMUKSENA AVOIMET RAJAPINNAT Työryhmän raportissa edellytettiin, että sähköreseptissä käytetään kaikille avoimia rajapintoja. Siitä pitäisi seurata, että reseptikeskuksen toiminta ei aseta mitään muita ehtoja terveydenhuollon ohjelmistoille kuin, että niistä tulevat sanomat ovat määrittelyn mukaisia ja että ne kykenevät ottamaan vastaan reseptikeskuksen lähettämät sanomat ja tulkitsemaan ne oikein. Tämä edellytys on pilotin puolelta myös täytetty viimeistä piirtoa myöten ja laadittu sanomakuvaus on ollut jaossa kesästä 2003 lähtien siten, että lopullinen versio on joulukuun alusta 2003. Testien perusteella joitakin ominaisuuksia jätettiin toistaiseksi käyttämättä ja tämän päivityksen sisältävä versio on maaliskuun alkupäiviltä. RESEPTIT KULKEVAT SÄHKÖISINÄ KEVÄÄN JA KESÄN KULUESSA Kokeilu on edennyt pilotointivaiheeseen. Kelan koneisiin sijoitettu reseptikeskus tuli käyttökuntoon maaliskuun toisella viikolla 2004. Ensimmäiset reseptikeskukseen lähetettävät sähköiset testireseptit kirjoitettiin muutama päivä tuon jälkeen Pohjois-Karjalan keskussairaalassa ja lunastusta kokeiltiin Joensuun YA:ssa. Ensimmäiset oikeat potilasreseptit kirjoitettiin Joensuussa 24.3.2004 ja järjestelmän toimintaa näytettiin julkiselle sanalle 25.3.2004, mutta apteekkipuolen ongelmien vuoksi palattiin edelleen testaukseen. Kuluneella viikolla apteekkiväki halusi vielä pitemmän kokeiluajan. Käytännössä testaus tapahtuu tuotantojärjestelmällä ja tarkoittaa sitä, että tietokannasta poistetaan testin lopussa sinne kertyneet testireseptit ja niihin liittyneet sanomat. Oikeiden reseptien lähetys alkaa siten Joensuussa 3.5.2004, mutta saatetaan aloittaa HUS:ssa jo huhtikuun puolella. HUS:n Meilahden ja Auroran sairaaloissa on valmius ollut jo pitempään, eikä testireseptejä sairaalan puolelta tarvittaisi, mutta Helsingissä pilottiin osallistuvasta neljästä apteekista kolmen varustaminen kortein ja kortinlukijoin on vielä kesken. PKSHP:n järjestelmän toimittaja on Doctorex ja heidän tekemä HealthNet on käytännössä testattu, ensin Mediwebin palvelinta vastaan ja sitten Kelaan. Sairaala oli varautunut aloittamaan selainohjelmalla, jos HealthNet ei olisi ollut vielä täydessä iskussa julkistusajankohtana. Kun tuotannon alku siirtyy, ryhtyy sairaala tekemään reseptejä suoraan HealthNetilla. Sinänsä sairaalalla on jo useamman vuoden kokemus vastaavasta työskentelystä ja nimenomaan kehittyneen sähköisen allekirjoituksen käytöstä. Kymijoen Työterveyden järjestelmä on Effica ja sen toimittaja on TietoEnator. Sähköreseptin sisältämä versio 3.2.5 on testeissä ja rajapintamäärittelyjen toteutumisen tutkiminen alkoi huhtikuun ensimmäisellä viikolla. Toimittaja on ilmoittanut järjestelmän tulevan Kymijoen Työterveyden testikäyttöön kesäkuun puolessa välissä 2004. Tuotantokäyttöön päästänee syyskuun alussa 2004. Turun terveystoimi on käyttänyt jo useita vuosia Novon Pegasos-järjestelmää, jonka versio 6.2 sisältää sähköreseptin lähetyksen reseptikeskukseen. Reseptin teko kirjoittimelle tulostaen on ollut järjestelmässä vuosia. Pegasoksen uusi versio on jo käytössä useilla pienillä asiakkailla, mutta Turun terveystoimella käyttöönotto alkoi huhtikuun alussa 2004. Sähköresepti ei ole viivästyksen syy, vaan versio 6.2 sisältää paljon uutta ja käyttäjiä on paljon, minkä takia testaus- ja siirtymävaiheet ottavat aikaa. Turussa on kokeiluun valittu aluksi kaksi apteekkia. Tuotantokäyttö yhdellä terveysasemalla arvioidaan alkavan 5.5.2004. HUS:n käytössä ei toistaiseksi ole ollut reseptin kirjoitukseen kykenevää ohjelmistoa, joten selainsovellus tulee olemaan käytössä ainakin koko pilotoinnin ajan, mahdollisesti myös pilotin jälkeen, jos kokeilua jatketaan. Jotenkin on jatkettava, sillä reseptihän on voimassa vuoden. Suomessa on käytössä tasavahvasti kaksi apteekkijärjestelmää, Linnea ja Salix, joiden tekijät pyrkivät saamaan ohjelmansa sähköreseptikuntoon tulevan kevään kuluessa, Linnea mahdollisesti niihin aikoihin, kun kokeilu Turussa alkaa. Pilottiin tulee osallistumaan muutama apteekki reseptejä tekevien toimintayksiköiden läheltä. Joensuun, Kymijoen työterveyden ja Turun osalta pilottiin pyritään saamaan kaikki seudun apteekit. HUS:n kokeiluun osallistuvat apteekit on valittu ja osin Sairaalaviesti 2/2004 17
myös tarvittavat laitteet on asennettu, mutta farmaseuttisen henkilöstön perehdyttäminen aiheeseen on vielä Helsingin osalta kesken. Turusta aluksi valitut apteekit ovat saamassa kaluston ja kortit. Testikokemus osoittaa, ettei selainsovelluksella kyetä hallitsemaan suuria reseptimääriä, vaan sovellus palvelee vain pienimuotoisessa käytössä ja on toisaalta erinomainen apu apteekkijärjestelmien tekijöille toimintojen määrittelyssä ja kokeilussa. TURVALLINEN KÄYTTÖ VARMISTETAAN Sähköreseptin tavoitteet on kuvattu kattavasti työryhmän muistiossa 27:2001. Kuluneena aikana ei tekninen kehitys ole ajatuksia vanhentanut, mutta kehitystä on havaittavissa moneen suuntaan. Positiivista on kehittyneen sähköisen allekirjoituksen vakiintuminen (laki 14/2003) ja lääketieteellisessä tiedonsiirrossa käytettävien menettelyjen (HL-7 ja CDA) nopea kehittyminen. Negatiiviseen suuntaan on menty henkilön sähköisessä tunnistamisessa, jossa työryhmä ehdotti HST-kortin käyttöä. Näitä kortteja on Suomessa käytössä noin 30 000 kappaletta, mutta pilottiin osallistuvalle ammattihenkilöstölle näitä ei hankittu, aivan liian hankalan ja viiveitä aiheuttavan uusimisprosessin vuoksi. Kokeilussa on otettu käyttöön samalta tuotantolinjalta tuleva ja samoin Väestörekisterikeskuksen antaman varmenteen sisältämä TEO-kortti, joka toimii samalla pilottina Lääkäriliiton suunnittelemalle ammattikortille. Varmuustaso tunnistamisessa ja allekirjoituksessa on sama kuin HST-kortilla, mutta henkilön oikeus kirjoittaa tai toimittaa resepti perustuu suoraan Terveydenhuollon Oikeusturvakeskuksen antamaan tunnisteeseen. Tietotekniikan ja sähköisen reseptin avulla pyritään vähentämään nykyisiin lääkemääräyksiin liittyviä ongelmia ja parantamaan mahdollisuuksia rationaalisen lääkkeenmääräämiskäytännön toteuttamiseen. Samalla toivotaan saavutettavan rationalisointihyötyjä lääkkeen toimittamiseen ja sairausvakuutuskorvauksiin liittyvissä toiminnoissa. Koko pilottijärjestelmä on suunniteltu raskaimman jälkeen niin, että väärinkäyttö on ohjausryhmän mielestä mahdotonta. Pilotin aikana on tarkoitus kokeilla, kykeneekö valistunut hakkeri tunkeutumaan järjestelmään ja jos kykenisi, saisiko siellä jotakin aikaan. Kokeilun yhteydessä on vuoden 2003 lopulla pystytetty ohjelmistojen tekijöiden käyttöön tarkoitettu testipalvelin (testi.eresepti.fi), jota vastaan ohjelmistojen tuottamia sanomia voi ja käytännössä myös pitää kokeilla ennen kuin uusia ohjelmistoja voidaan ottaa mukaan. Vuoden 2004 loppuun saakka kokeiluun osallistuvat vain jo nyt mukana olevat tahot. Ajankohtaista asiaa kokeilusta ja sen etenemisestä on luettavissa sosiaali- ja terveysministeriön internetsivuilta osoitteesta www.stm.fi. Hoitotyön kirjaamisen strukturoitu malli Helena Ikonen, projektipäällikkö, TtM-opiskelija, Pohjois-Karjalan shp ky Anneli Ensio, tutkimusjohtaja TtT, Kuopion yliopisto Kaija Saranto, tutkimusjohtaja, dosentti, Kuopion yliopisto Sähköinen potilaskertomus on tulevaisuudessa keskeinen potilaan hoitoon ja terveydentilaan liittyvä tietokokonaisuus. Kansallinen terveysprojekti on linjannut yhdeksi tavoitteekseen terveydenhuollon tietojärjestelmien yhteensopivuuden vuoteen 2007 mennessä. Potilastietojärjestelmät johtavat kehitystä kohti paperitonta sairaalaa ja terveyskeskusta. Osa tätä kehitystä on tietotekniikan hyödyntäminen hoitotyön kirjaamisessa. Potilasasiakirjat palvelevat potilaan hoidon suunnittelua, toteutusta ja arviointia sekä edistävät hoidon jatkuvuutta. Terveydenhuollon ammattihenkilöiden velvollisuus on merkitä potilasasiakirjoihin niiden käyttötarkoituksen kannalta tarpeelliset tiedot (HetiL 7 ja 9 ). Hoitohenkilökunnan kirjaamisessa korostuu erityisesti potilaan kokonaishoidon toteutuksen ja sen vaikutusten kirjaaminen sekä potilaan tilan sekä fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen selviytymisen jatkuva seuranta ja arviointi. Hoitotyön kirjaaminen todentaa potilaan hoitotyön toteuttamista ja työn organisointia sekä tuottaa tietoa hoitotyön näkökulmasta toiminnan seurantaan ja tilastointiin. Hoitotyön kirjaamista ohjaa hoitotyön prosessimalli, jonka vaiheita voidaan kuvata luokituksilla. Hoitotyön prosessin luokituksilla tarkoitetaan hoitotyön sisällöllisten osien; hoidon tarpeiden, hoitotoimintojen ja niiden tulosten luokittelua potilaan hoidon kirjaamisessa. Hoitotyön ydintiedot koostuvat kansallisessa määrittelytyössä neljästä kokonaisuudesta: hoidon tarve, toiminnot, tulokset ja hoitoisuus. Hoitotyön ydintietoihin kuuluu myös hoitotyön yhteenveto. Näitä ja muita ydintietoja voidaan tulevaisuudessa poimia tietokannasta ja tarkastella niiden yhteyksiä toisiinsa. Tämä edellyttää että tiedot kirjataan luokitellussa muodossa. Hoitotyön ydintietojen avulla voidaan kuvata potilaiden hoitoa eri yksiköissä, osoittaa tai arvioida hoitoprosesseja ja 18 Sairaalaviesti 2/2004
potilashoidon resursseja. Hoitotietojen vertailtavuus asiakkaiden ja potilaiden, hoitoyksiköiden, maantieteellisten alueiden ja ajan perusteella on mahdollista, jos ne ovat yhtenäisesti talletettuja. Ydintietojen olemassaolo potilaskertomuksessa tukee myös laadun varmistusta, kehittämistä ja tilastointia. HANKKEEN TOTEUTUS Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirissä toteutetaan Kansallisen terveyshankkeen Hoitotyön kirjaamisen strukturoitu malli -osaprojektia. Projektissa selvitetään miten hoitotyön luokitusten avulla tapahtuva strukturoitu kirjaaminen toimii osana sähköistä potilaskertomusta. Potilaan hoidon kirjaamiseen sisältyy hoitosuunnitelma, joka koostuu potilaan hoitotyön tarpeen kartoituksesta, tavoitteiden asettelusta, hoitotoimintojen suunnittelusta, toteutuksesta ja arvioinnista. Hanke tuottaa kokemuksia sähköisestä kirjaamisesta prosessimalliin perustuvassa kirjaamisalustassa, jossa hyödynnetään hoitotyön luokituksia. Sähköiseen kirjaamisalustaan tuotettu tieto kirjataan yhden kerran siellä, missä se syntyy. Hoitohenkilökunnan tuottama potilaan hoitoon liittyvä tieto on siten lääkärin käytettävissä esimerkiksi lääkärinkierrolla ja päinvastoin. Tieto on eri ammattiryhmien keräämää, mutta kaikkien hoitoon osallistuvien käytössä viiveettä. Potilaskertomuksen käyttöönoton edetessä voi lääkäri kirjata lääkärinmääräykset suoraan niille varattuun paikkaan. Kirjaamisalustan laajempaa käyttöä moniammatilliseksi työvälineeksi kehitetään. Näin eri ammattiryhmien tuottama ja käyttämä tieto samassa kirjaamisalustassa ja näytössä helpottaa ja nopeuttaa tietojen käyttöä eri tilanteissa esimerkiksi lääkärinkierrolla ja hoitohenkilökunnan raporteilla. Prosessimallin käyttö hoitotyön elektronisessa kirjaamisessa antaa mahdollisuuden kerätä tietoa hoitotyöstä koko potilaan hoitojakson ajan. HOITOTYÖN LUOKITUSTEN TESTAUS Sairaalassamme käytössä olevassa sähköisessä potilastietojärjestelmässä hoitotyön päivittäiset merkinnät kirjataan prosessimallin mukaan hoitotyön suunnitelman kirjaamisosioon. Kirjaamisen sisällöllisen rakenteen muodostaa hierarkinen luokitus, joka perustuu kansainväliseen Home Health Care -luokitukseen (HHCC). Osahankkeen ensimmäisessä vaiheessa (2003) on testattu Suomalaista hoitotyön toimintoluokitusta (SHToL) erikoissairaanhoidossa. Hankkeessa kehitetään myös Suomalainen hoitotyön tarveluokitus (SHTaL). Hankkeen toinen vaihe toteutetaan 1.1.2004 31.12.2004. Strukturoitu sähköinen kirjaaminen otetaan käyttöön kaikilla erikoisaloilla. Hankkeessa selvitetään sen soveltuvuus myös perusterveydenhuoltoon. Potilaan hoitotarpeen määrittelyssä tarvittavan luokituksen jatkokehittäminen, testaaminen ja käyttökokemuksien hakeminen tapahtuu vuonna 2004. Luokitusten kehittäminen kokonaisuudessaan toteutetaan kansallisen terveysprojektin aikataulun puitteissa vuoteen 2007 mennessä. Strukturoidun kirjaamismallin testaaminen perusterveydenhuollossa käynnistetään Polvijärven terveyskeskuksen vuodeosastolla ja Heinäveden terveyskeskuksen vuodeosastolla sekä kotisairaanhoidossa. Erikoissairaanhoidon pilottiyksiköiden henkilökunnasta 520 on osallistunut kirjaamiskoulutukseen. Hanke on ollut koulutuksellisesti haastava. Koulutukseen on kuulunut sekä sähköisen kirjaamisalustan käyttökoulutusta että hoitotyön kirjaamisen sisällön koulutusta. Hankkeen alusta (1.4.2003) maaliskuun 2004 loppuun mennessä on laadittu elektroninen hoitosuunnitelma 3 786 potilaalle. PROJEKTIN TULOKSIA Hankkeen ensimmäisen vaiheen jälkeen on nähtävissä, että yksiköiden toiminta ja kirjaamiskäytännöt muuttuvat. Luokituksen sisällöstä riippumatta strukturoitu malli tekee kirjaamisesta yhtenäisempää ja kattavampaa. Elektroninen kirjaaminen säästää raportointiaikaa. Ensimmäisten alustavien tulosten mukaan elektroninen kirjaaminen säästää raportointiaikaa noin 15 minuuttia/hoitaja. Tämä merkitsee Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirissä vuositasolla ainakin 20 30 hoitajan vuosityöpanoksen jäämistä välittömään hoitotyöhön ilman lisäkustannuksia. Perinteinen tiedottamiskäytäntö muuttuu, raportilla välitetty tieto perustuu reaaliaikaiseen, kirjattuun tietoon. Potilaan voinnista ja hoidon toteutuksesta kirjattu tieto on hoitoon osallistuvien käytettävissä potilaan hoidon toteutuksessa ja kerran kirjattua tietoa ei tarvitse kirjata uudelleen, tieto on yksiköiden välistä yhteistyötä palvelevaa. Hoitojaksolla syntyvät tiedot kumuloituvat potilastiedostoksi ja tietokannaksi. Hoitotyön kirjaaminen on nopeutunut ja sisältö on monipuolistunut ja yhtenäistynyt. Kirjaamisen sisältö yhtenäistyy myös erikoisalojen kesken, kun yhteisesti sovitut käsitteet otetaan käyttöön. Potilaskertomuspapereiden etsiminen ja kuljetus on vähentynyt, koska tiedot löytyvät yhdestä paikasta. Hoitosuunnitelman kirjaamisalustan sisältö toimii päätöksenteon tukena ja perehdytyksen apuvälineenä. Strukturoidusti ja systemaattisesti kirjattu tieto selkiyttää hoitoprosessin sisältöä. Yhtenäisessä muodossa tallennettu tieto tarjoaa hoitotyön kirjaamisen ja toiminnan sisällön sekä hoitoprosessien tutkimukselle luotettavaa ja yhtenäistä tietoa sekä mahdollistaa entistä luotettavammin tutkimusten tulosten vertailun. Hoitotietojen luoki- Sairaalaviesti 2/2004 19
4000 3786 3500 3000 2500 Potilasmäärä 2000 1500 1000 315 249 444 400 567 623 544 529 500 115 0 Aika Pilotointijaksolla tehdyt potilaskohtaiset elektroniset hoitosuunnitelmat teltu kirjaaminen ja hoitotyön arvioinnin systemaattinen dokumentointi antavat välineitä laadun kehittämiseen, hoitotyön kustannusten määrittelyyn ja luotettavan tilastotiedon kokoamiseen. Käyttäjien kokemuksen mukaan kirjaaminen on helppoa, kun potilaskertomusjärjestelmässä on tarvittaessa olemassa sisällöt eri hoitotilanteita varten. Uusi hoitosuunnitelman kirjaamisalusta komponentteineen eli osatekijöineen sekä pää- ja alaluokkineen nopeuttaa kirjaamista. Komponentit kuvaavat potilaan terveydentilaa, toimintakykyä, selviytymistä ja käyttäytymistä. Luokitus selkiyttää kirjaamista, helpottaa suunnittelua ja auttaa huomioimaan potilaan tilannetta aikaisempaa kokonaisvaltaisemmin. Eri erikoisaloilla käytetään hoitotyön luokituksia laajasti. Potilaan ohjaus, jatkohoitoon liittyvät asiat ja hoitotyön arviointi tulee paremmin kirjattua, kun asiasisällöt ovat potilaskertomuksen kirjaamisalustassa. Hanke tukee uusien toimintamallien käyttöönottoa. Toimintamallien kehittämisen tavoitteena on lisätä toiminnan sujuvuutta ja saavuttaa taloudellisia ja toiminnallisia hyötyjä, esim. raportointikäytäntöjen muuttuessa vapautuu resursseja hoitotyöhön. Tavoitteena on löytää ne toimintatavat ja tekijät, jotka todella tuovat hyötyä potilaalle ja kustannussäästöjä organisaatiolle. HOITOTYÖN YDINTIETOJEN KÄYTTÖ JOHTAMISESSA Hoitotyön ydintiedot muodostuvat kirjallisista potilaan hoidon arvioinnin, hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen, toteutuksen arvioinnin ja seurannan kannalta tarpeellisista strukturoiduista tiedoista. Näiden avulla saadaan kuva potilaan hoidon etenemisestä ja niitä hyödynnetään hoitotyön yhteenvetoa laadittaessa. Tietoja tarvitsevat potilaan hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset. Kansallisen terveyshankkeen mukaan potilaan hoitamisen ydintiedot tulee sisältyä tulevaisuudessa rakenteisina kaikkiin elektronisiin potilaskertomusjärjestelmiin. Tämä mahdollistaa myös yhteismitallisen hoitotyön tiedon käytön johtamisen apuna terveydenhuollon organisaatioissa. Hoitotyön ydintietojen määrittely ja sisällyttäminen sähköisiin potilastietojärjestelmiin merkitsee mahdollisuutta hyödyntää kertaalleen kirjattuja hoidon tarpeita, toimintoja ja tuloksia useissa käyttötarkoituksissa. Kirjaamiselta edellytetään tällöin yhtenevää rakennetta. Vaihtoehtoisia luokituksia, joilla ydintietoja kuvataan, on vähän. Suomalaisen hoitotyön tarve (SHTaL) ja toimintoluokituksen (SHToL) kehittäminen ja pilotointi elektronisessa hoitokertomuksessa on käynnistynyt Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirissä vuonna 2003 osana Kansallista terveysprojektia. Viime vuosina on kehitetty hoitotyön laadun parantamisen, henkilöstön resursoinnin ja kustannusten määrittelyn tueksi erillisiä hoitoisuusluokituksia, joista laajimmin käytettyjä ovat Rafaela-, OPC- (Oulu Patient Care Classification) ja Monitor-luokitukset. Yhdistämällä hoitotyön kirjaamisessa koottavat ydintiedot potilaan demografisiin ja palvelujärjestelmän käytön hallinnollisiin tietoihin, voidaan hoitoprosesseista ja potilaan kokonaisista hoitoketjuista koota yhtenevää tietoa johtamisen tueksi organisaatio-, alue- ja valtakunnallisella tasolla. 20 Sairaalaviesti 2/2004