1 Perustuslakivaliokunnalle Pyydettynä lausuntona hallituksen esityksestä (HE 324/2014 vp) laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi esitän kunnioittaen seuraavaa. Kysymyksessä on erittäin merkittävä ja laajakantoinen uudistus. Valtiosäännön näkökulmasta keskeiseksi pulmaksi muodostuu sen suhde perustuslain 121 :ään, jossa säädetään kunnallisesta ja muusta alueellisesta itsehallinnosta. Rajoitun lausunnossani arvioimaan esitystä tältä kannalta. Perustuslainvoimaisesti suojattu kunnallinen itsehallinto tarkoittaa perustuslain esitöiden mukaan kuntalaisille kuuluvaa oikeutta päättää kuntansa hallinnosta ja taloudesta. Näin ymmärrettynä se kattaa muun muassa kuntien verotusoikeuden ja kuntalaisten oikeuden itse valitsemiinsa hallintoelimiin (HE 1/1998 vp, 175/II). Perustuslain mukaan kunnille annettavista tehtävistä säädetään lailla (PL 121,2 ). Perustuslain esitöiden mukaan kunnan asukkaiden itsehallintoon kuuluu, että kunnan tulee voida itse päättää tehtävistään, joita se itsehallintonsa nojalla ottaa hoidettavakseen, ja että muuten kunnalle voidaan antaa tehtäviä vain lailla. Olennaista on, ettei kunnalle voida antaa tehtäviä lakia alemman asteisilla säädöksillä (HE 1/1998 vp, 176/I). Perustuslain mukaan itsehallinnosta kuntia suuremmilla alueilla säädetään lailla (PL 121,4 ). Säännös sisältää sitä koskevien perusteluiden mukaan mahdollisuuden järjestää kuntia suurempia hallintoalueita kuten maakuntia itsehallinnon periaatteiden mukaisesti (HE 1/1998 vp, 176/II). Hallituksen esitykseen sisältyvän 1. lakiehdotuksen (laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä eli ns. järjestämislaki) monet säännökset ovat pulmallisia perustuslaissa vahvistetun kunnallisen itsehallinnon kannalta. Voidaan viitata erityisesti itsehallintoon sisältyvään kansanvaltaisuusperiaatteeseen, kunnan taloudellista autonomiaa korostavaan periaatteeseen sekä kunnan pakollisia tehtäviä koskevaan lailla säätämisvaatimukseen.
2 Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettavassa laissa säädettäisiin kahdenlaisista kuntayhtymistä, joiden tehtävänä olisi vastata lakisääteisten sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä ja tuottamisesta ja joihin kunnat olisivat lain nojalla velvolliset kuulumaan. Viidestä sosiaalija terveysalueena toimivasta kuntayhtymästä ja niille annettavasta palveluiden järjestämistehtävästä ja muista tehtävistä säädettäisiin lain 2 luvussa. Nämä kuntayhtymät yksilöitäisiin laissa (10,1 ). Kunnan olisi kuuluttava johonkin sosiaali- ja terveysalueeseen, ja valtioneuvosto päättäisi, mihin alueeseen kukin kunta kuuluu (10 2 ja 3 mom.). Alueita ensimmäisen kerran muodostettaessa kunnan kuulumisesta sosiaali- ja terveysalueeseen säädettäisiin kuitenkin voimaanpanolain 6 :ssä (2. lakiehdotus). Sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisvastuussa olevista kuntayhtymistä, niiden enimmäismääristä sekä tuottamisvastuun sisällöstä säädettäisiin 1. lakiehdotuksen 3 luvussa. Tuottamisvastuussa olevat kuntayhtymät päätettäisiin sosiaali- ja terveysalueen hyväksymässä järjestämispäätöksessä (12,2 :n 8 kohta ja 14,5 ). Kunnan tulisi kuulua tuottamisvastuussa olevaan kuntayhtymään. Kuntayhtymän perustamisen asemesta asianomaiset kunnat voisivat kuitenkin sopia palvelujen tuottamisesta niin sanotun vastuukuntamallin avulla (14,1 ). Kuntien erilaisista yhteistoimintavelvoitteista on säädetty tavallisessa lainsäätämisjärjestyksessä useiden vuosikymmenien ajan. Perustuslakivaliokunnan käytännössä on pidetty mahdollisena säätää tavallisella lailla pakkokuntayhtymistä ja vastaavista kuntien yhteistoimintaelimistä, vaikka valiokunta onkin katsonut kuntien velvoittamisen lailla osallistumaan kuntayhtymään rajoittavan itsehallintoa. Valiokunta on pitänyt ongelmallisena yhteistoimintaelimen tehtävien lisäämistä siinä määrin ja sillä tavalla, että se vaikuttaisi oleellisesti jäsenkuntien hallintoon ja vaarantaisi kunnallisen itsehallinnon periaatteisiin sisältyvän periaatteen kunnan päätösvallan kuulumisesta kuntalaisten valitsemille toimielimille. Valiokunta on pitänyt kuntien päätösvallan ja tehtävien siirtämistä hyvin laajamittaisesti seudulliselle toimielimelle hankalana kunnalliseen itsehallintoon sisältyvän kansanvaltaisuusperiaatteen kannalta silloinkin, kun siirtäminen perustuu kunnan yleiseen toimialaan eli vapaaehtoisesti tekemään päätökseen. (PeVL 22/2006 vp ja siinä viitatut perustuslakivaliokunnan lausunnot.) Asiaan liittyvää perustuslakivaliokunnan tulkintakäytäntöä on selostettu hallituksen esityksen perusteluissa (s. 133 ss.) Pakollisia kuntayhtymiä ja niille annettavia tehtäviä koskeva järjestely poikkeaa laajuutensa ja merkittävyytensä perusteella perustuslakivaliokunnan aikaisemmin arvioimista ehdotuksista siinä määrin, ettei arvioinnissa voida tukeutua suoraan valiokunnan aikaisempaan käytäntöön. Mikäli ehdotettuja säännöksiä kunnan velvoittamisesta yhteistyöhön sekä kunnan päätösvallan ja tehtävien siirtämisestä uusille kuntayhtymille halutaan kuitenkin arvioida valiokunnan tähänastisen käytännön valossa, johtopäätös on nähdäkseni miltei väistämättä se, ettei näin pitkälle menevää puuttumista kunnallisen itsehallinnon sisältöön voida hyväksyä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. Kuten esityksen perusteluissa todetaan, merkittävä kuntien tehtäväkokonaisuus siirtyisi ylikunnalliseksi tehtäväksi kaikilta ja myös niiltä kunnilta, joilta sitä ei ole aikaisemmin siirretty (s. 137/I). Tehtävän rahoitusvastuu säilyisi kuitenkin kunnilla (33 ). Tämän johdosta kuntien budjetista keskimäärin hieman alle puolet siirtyisi kuntayhtymän päätösvaltaan (s. 137/I). Edelleen hallituksen esityksen mukaan kunnan peruspalvelujen valtionosuusprosentti vuodelle 2015 on alle 26 (s. 137/II). Kun otetaan huomioon myös asiakasmaksutulot, kuntien voitaneen arvioida maksavan noin kaksi kolmasosaa lakisääteisten sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannuksista omilla verotuloillaan. Yksittäisten kuntien maksuosuudet tosin vaihtelevat huomattavasti. Ehdotettu järjestely merkitsisi siten hyvin laajamittaista kuntien tehtävien, päätösvallan ja budjettivallan siirtoa ylikun-
3 nallisille toimielimille ja vaarantaisi kunnalliseen itsehallintoon kuuluvan periaatteen, jonka mukaan päätösvalta kunnan hallinnosta ja taloudesta kuuluu kuntalaisten valitsemille toimielimille. Arvioon vaikuttavat lisäksi ne ehdotetut säännökset, jotka koskevat kuntien rahoitusosuuden määräytymistä ja toisaalta palvelujen järjestämisestä ja toteuttamisesta päättävien ylikunnallisten toimielinten kokoonpanoa ja päätöksentekoa. Kunnan maksuosuuden perusteet vahvistettaisiin varsin täsmällisesti 1. lakiehdotuksen 33 :n 2 momentissa. Niiden nojalla määräytyvä maksu sisältyisi sosiaali- ja terveysalueen vuosittain hyväksymään talousarvioon. Sosiaali- ja terveysalueen vuotuisten kustannusten arviointiin vaikuttavista seikoista säädettäisiin yleisesti 33 :n 1 momentissa. Millaisiksi kustannukset todellisuudessa muodostuisivat, riippuisi kuitenkin huomattavassa määrin siitä, miten palvelut järjestettäisiin ja miten niiden tuottamisesta huolehdittaisiin. Näitä seikkoja koskevat ratkaisut tehtäisiin asianomaisten kuntayhtymien toimielimissä. Yksittäinen kunta voisi vaikuttaa ratkaisuihin sillä osuudella, joka sille 1. lakiehdotuksen 4 luvun mukaan kuuluisi ja joka riippuisi olennaisesti kunnan koosta. Yksi rahoitukseen liittyvä kysymys koskee tilannetta, jossa talousarvioon varatut määrärahat loppuisivat varainhoitovuoden aikana kesken. Jakautuisivatko lisäkustannukset kaikkien sosiaali- ja terveysalueeseen kuuluvien kuntien kesken 33 :n osoittamalla tavalla siitä riippumatta, aiheutuuko lisämäärärahan tarve kaikkien alueen tuottamisvastuussa olevien kuntayhtymien vai esimerkiksi vain yhden kuntayhtymän toiminnasta? Vastauksesta riippumatta kuntalaisten mahdollisuudet vaikuttaa maksamiensa palveluiden sisältöön samoin kuin niiden järjestämisestä ja tuottamisesta kuntalaisille aiheutuviin kustannuksiin heikkenisivät joka tapauksessa merkittävästi nykytilanteeseen verrattuna. Kuntayhtymien päätösvaltaa käyttävien toimielinten kokoonpanosta ja päätöksenteosta säädettäisiin 1. lakiehdotuksen 21 ja 23 :ssä. Ehdotuksissa on pyritty nähdäkseni ottamaan huomioon kunnallisen itsehallinnon vaatimukset. Erityistesti pienten kuntien ja niiden asukkaiden vaikutusmahdollisuudet kuntayhtymien päätöksentekoon jäisivät siitä huolimatta vähäisiksi. Tämä koskisi erityisesti sosiaali- ja terveysalueen päätöksentekoa. Perustuslaki sisältää mahdollisuuden järjestää kuntia suurempia hallintoalueita, kuten maakuntia, itsehallinnon periaatteiden mukaisesti (PL 121,4 ). Esityksen perustelujen mukaan mahdollisuutta ei ole haluttu käyttää tässä yhteydessä hyväksi, vaan on haluttu säilyttää sosiaali- ja terveydenhuollon kuntapohjaisuus. Perusteluksi esitetään tarve säilyttää yhtäältä päätöksenteon yhteys kunnan muihin tehtäviin sekä toisaalta palvelujärjestelmän rahoituksen yhteys hyvinvointiin ja terveyden edistämiseen liittyvään päätöksentekoon (s. 141/II). Jos ehdotus toteutuu, voidaan kuitenkin kysyä, kuinka kuntapohjaista sosiaali- ja terveydenhuolto enää on, muun kuin rahoituksen osalta. Päätöksenteko sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä ja tuottamisesta tapahtuisi kuntaa suuremmilla hallintoalueilla, jotka olisivat monessa tapauksessa hyvin etäällä kunnista ja niiden asukkaista vaikkakin kuntien muodostamia kuntayhtymiä. Näistä alueista säädettäisiin laissa mutta niiden hallinto ei perustuisi perustuslain 121 :n 4 momentin tarkoittamiin itsehallinnon periaatteisiin. Olennainen seikka tässä suhteessa on se, että sosiaali- ja terveysalueiden (tai tuottamisvastuussa olevien kuntayhtymien) päätösvaltaa käyttäviä toimielimiä ei valittaisi asukkaiden välittömillä vaaleilla. Ehdotus eroaa tältä osin Kainuun hallintokokeilusta. Puoltaessaan kyseistä kokeilua koskevan lain hyväksymistä tavallisena lakina perustuslakivaliokunta vetosi itsehallintoon sisältyvään kansanvaltaisuusperiaatteeseen, jonka kannalta oli tärkeää, että Kainuun maakunnan päätösvaltaa käyttää maakunnan asukkaiden välittömillä vaaleilla valitsema toimielin (PeVL 65/2002 vp).
4 Perustuslaki edellyttää, että kuntien tehtävistä säädetään lailla. Tältä kannalta on arvioitava niitä 1. lakiehdotuksen säännöksiä, jotka koskevat järjestämispäätöstä. Järjestämispäätöksen tekeminen olisi sosiaali- ja terveysalueelle kuuluva tehtävä. Päätöksen sisällöstä säädettäisiin 1. lakiehdotuksen 12 :n 2 momentissa. Siinä päätettäisiin tuottamisvastuussa olevat kuntayhtymät ja niiden tehtävät (8 kohta). Lisäksi siinä päätettäisiin muun ohessa rahoituksen ja voimavarojen kohdentamisesta tuottamisvastuussa oleville kuntayhtymille sekä sosiaali- ja terveyspalvelujen investointisuunnitelmasta (11 kohta) samoin kuin keskeisistä periaatteista muilta kuin kunnilta ja kuntayhtymiltä hankittaville palveluille ja palvelusetelin käytölle, hankittavien palvelujen laajuudesta sekä hankintojen toteutuksen jakautumisesta sosiaali- ja terveysalueen ja tuottamisvastuussa olevien kuntayhtymien kesken (12 kohta). Sosiaali- ja terveysalue päättäisi näin ollen siitä, mitkä kuntayhtymät sen alueella vastaavat sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta ja miten tuottamistehtävät jaetaan niiden kesken. Päätöksentekoa rajoittaisivat 14 :ssä vahvistetut edellytykset, mutta niiden puitteissa sosiaali- ja terveysalueelle jäisi myös itsenäistä päätösvaltaa. Ennen järjestämispäätöksen tekemistä sosiaali- ja terveysalueen tulisi neuvotella palvelujen toteuttamisesta tuottamisvastuussa olevien kuntayhtymien kanssa (14,1 ). Perusteluissa puhutaan tässä yhteydessä tuottamisvastuussa olevien kuntayhtymien kuulemisesta (s. 84/I) mutta myös toteuttamistavoista sekä tuottamisen periaatteista ja laajuudesta sopimisesta sosiaali- ja terveysalueen ja alueen kuntien ja kuntayhtymien kanssa (s. 71 72). Kysymys on nähdäkseni pikemmin kuulemisesta kuin sopimisesta. Kuntayhtymille annettavan sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamistehtävän sisältö ilmenee laista varsin tarkasti, kun ehdotetun järjestämislain lisäksi otetaan huomioon ne muut lait, joissa lakisääteisistä sosiaali- ja terveyspalveluista säädetään. Pulmaksi lailla säätämisvaatimuksen kannalta muodostuu mielestäni kuitenkin se, ettei laista selviä, miten tuottamistehtävä jakautuu kuntayhtymien kesken, koska siitä päätetään järjestämispäätöksessä. Tuottamistehtävän sisältö voi siten vaihdella huomattavastikin kuntayhtymien välillä. Lisäksi jää avoimeksi, mikä kunta kuuluu mihinkin tuottamisvastuussa olevaan kuntayhtymään. Vaatimus tehtävän perustumisesta lakiin ei siten täyty, jos asiaa arvioidaan yksittäisen kunnan tai tuottamisvastuussa olevan kuntayhtymän kannalta. Tuottamisvastuu sisältää 1. lakiehdotuksen 3 :n mukaan vastuun myös sosiaali- ja terveyspalveluihin kuuluvan julkisen vallan käytöstä. Perustuslain 2 :n 3 momentin mukaan julkisen vallan käytön tulee perustua lakiin. Perustuslakivaliokunta on tähän liittyen pitänyt etenkin perusoikeuskytkentäisen sääntelyn yhteydessä välttämättömänä, että toimivaltainen viranomainen ilmenee laista yksiselitteisesti tai muuten täsmällisesti tai että ainakin viranomaisten toimivaltasuhteiden lähtökohdat samoin kuin toimivallan siirtämisen edellytykset ilmenevät laista riittävän täsmällisesti (esim. PeVL 32/2012 vp). Sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamista koskeva sääntely on perusoikeuskytkentäistä, koska sillä muun ohessa konkretisoidaan julkisen vallan velvollisuutta turvata jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut (PL 19,3 ). Koska kuntayhtymälle kuluvan tuottamisvastuun tai -tehtävän sisältö riippuisi merkittävästikin järjestämispäätöksestä, sosiaalipalvelun tuottamiseen kuuluvaa julkista valtaa käyttävä viranomainen ei ilmenisi laista yksiselitteisesti tai täsmällisesti, eivätkä siitä ilmenisi nähdäkseni myöskään viranomaisten toimivaltasuhteiden lähtökohdat. Kunnallisen itsehallinnon rajoittamista perustellaan lakiehdotuksessa yhdenvertaisuusperusoikeudella (PL 6 ) ja sosiaalisilla perusoikeuksilla, ennen muuta oikeudella välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon (PL 19,1 ) ja julkisen vallan velvollisuudella turvata, sen mukana kuin lailla
5 tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut sekä edistää väestön terveyttä (PL 19,3 ). Kunnallista itsehallintoa suojaavan perustuslain 121 :n säännöksiä ei, kuten ei useimpia muitakaan perustuslain säännöksiä, voida pitää ehdottomina. Kun ne joutuvat vastakkain muiden perustuslain tasoisen säännösten kanssa, säännösten vahvistamia oikeuksia ja etuja on punnittava suhteessa toisiinsa ja ratkaistava tapauskohtaisesti eri oikeuksien ja etujen painoarvo. Valtiosääntökäytännössä ei ole toisaalta vakiintunut kunnallisen itsehallinnon rajoittamista koskevia yleisiä rajoitusedellytyksiä tai muita kiinteitä tulkintaoppeja. Perusoikeuksien yleisiin rajoitusedellytyksiin kuuluvaa perusoikeuden ydinalueen koskemattomuusvaatimusta osaksi vastaavasti perustuslakivaliokunta on kunnallisen itsehallinnon yhteydessä kuitenkin todennut, ettei ehdotettu sääntely saa tehdä kunnan asukkaiden itsehallintoa merkityksettömäksi silloinkaan, kun sille on osoitettavissa perusoikeusjärjestelmään pohjautuvat painavat perusteet. Kysymys oli tässäkin Kainuun hallintokokeiluun sisältyvästä ehdotuksesta siirtää keskeinen osa kuntien lakisääteisistä tehtävistä Kainuun maakunnalle. Ehdotetulla sääntelyllä ei rajoitettu kuntien yleistä toimialaa eikä kuntien oikeutta hoitaa itsehallintonsa nojalla vapaaehtoisesti itselleen ottamia tehtäviä, eikä maakunnalle siirretty kuntien kaikkia pakollisia tehtäviä. Vaikka vapaaehtoisten tehtävien tosiasiallinen merkitys voitiin arvioida valiokunnan mielestä kunnallisen itsehallinnon kannalta vähäiseksi, ehdotettu sääntely ei tehnyt asukkaiden itsehallintoa merkityksettömäksi kokeilualueen kunnissa. Se puolsi osaltaan lain hyväksymistä tavallisena lakina (PeVL 65/2002 vp). Kuten edellä on esitetty, asiaan vaikutti myös se, että maakunnan päätösvaltaa käyttää maakunnan asukkaiden välittömillä vaaleilla valitsema toimielin, millä oli merkitystä kansanvaltaisuusperiaatteen toteutumiselle. Järjestämislakiehdotuksen tueksi esitetyt perusoikeusnäkökohdat ovat mielestäni sinänsä relevantteja ja painavia. Kysymys on viime kädessä niiden ja kunnallista itsehallintoa suojaavan perustuslain 121 :n välisestä punninnasta, kun säätämisjärjestyskysymystä arvioidaan. On hyvin todennäköistä, että ehdotus tulisi toteutuessaan parantamaan ihmisten yhdenvertaisuutta, etenkin alueellista yhdenvertaisuutta, sosiaali- ja terveyspalvelujen saamisen ja sisällön (laadun) suhteen. Vastanäkökohtana voidaan kuitenkin viitata perusteluissa esitettyihin vaikutusarvioihin. Niiden mukaan vaikutukset kuntatalouteen olisivat mittavat ja kohdistuisivat hyvin eri tavoin eri kuntiin (s. 55 67). Jos veroprosenttien välinen kuilu laajenisi uudistuksen seurauksena entisestään, uudistus ei vain vähentäisi eriarvioisuutta palvelujen saamisessa ja sisällössä vaan saattaisi myös lisätä sitä kunnallisverotuksessa. Arvioni edellä esitetyn perusteella on, ettei lakiehdotus ole hyväksyttävissä tavallisena lakina perustuslain 121 :ään liittyvistä syistä. Tämä johtuu ennen muuta siitä, ettei se turvaisi riittävällä tavalla kansanvaltaista päätöksentekoa kunnallisella tai alueellisella tasolla sosiaali- ja terveyspalveluja koskevissa asioissa. Asioiden merkitykseen, muun ohessa taloudelliseen merkitykseen, nähden päätösvallan niistä tulisi kuulua itsehallintoperiaatteen mukaisesti asukkaiden suorilla vaaleilla valitsemille toimielimille. Olen pyrkinyt arviota tehdessäni ottamaan huomioon perustuslakivaliokunnan aikaisemman, asian kannalta relevantin tulkintakäytännön, vaikka siinä ei olekaan tarkasteltu nyt esillä olevaan järjestelyyn suoraan verrattavia ehdotuksia. Perustuslakivaliokunnan tässä asiassa hyväksymillä linjauksilla on siten paitsi käytännössä myös periaatteessa erittäin tärkeä merkitys. Tampereella 16. päivänä joulukuuta 2014
Raija Huhtanen julkisoikeuden professori 6