Heidi Greus Vastasyntyneen vauvan thorax-tutkimus valvontaosastolla - Koulutusmateriaalia röntgenhoitajille Metropolia Ammattikorkeakoulu Röntgenhoitaja Radiografian-jasädehoidon koulutusohjelma Opinnäytetyö/Projekti 7.5.2013
Tiivistelmä Tekijä(t) Otsikko Sivumäärä Aika Heidi Greus Vastasyntyneen vauvan thorax-tutkimus valvontaosastolla Koulutusmateriaalia röntgenhoitajille 31 sivua + 2 liitettä 7.5.2013 Tutkinto Röntgenhoitaja Koulutusohjelma Radiografia ja sädehoito Suuntautumisvaihtoehto Ohjaaja(t) Lehtori Anne Kangas Lehtori Marjo Mannila Tämän projektin tarkoitus oli suunnitella ja valmistaa koulutusmateriaalia Naistenklinikan röntgenhoitajille thorax-tutkimuksesta vastasyntyneiden valvontaosastolla. Projektin lähtökohtana oli Naistenklinikan röntgenhoitajien toivoma lisäkoulutus vastasyntyneiden vauvojen thorax-tutkimuksien suorittamisesta. Materiaalin sisältöä ohjasivat röntgenhoitajien tarpeet koulutuksen sisällöstä. Koulutustarpeiden kartoittamisen apuna käytin SWOT analyysia (vahvuudet, heikkoudet, uhat, mahdollisuudet), jonka jokainen osaston röntgenhoitaja täytti nimettömänä. Koulutusmateriaalin sisältö perustuu röntgenhoitajien SWOT analyyseissa esille tulleisiin koulutustarpeisiin, joita olivat muun muassa hyvän kuvan kriteerit, asettelu ja kiinnipitäjän ohjaaminen. Projektin teoriaosuudessa on käsitelty vastasyntyneen vauvan erityistarpeita, thorax-tutkimuksen yleisimpiä indikaatioita, säteilyn terveysvaikutuksia, optimointia ja säteilyturvallisuutta niin vastasyntyneen vauvan, röntgenhoitajan kuin mahdollisen kiinnipitäjän näkökulmasta. Sen sisältö on laadittu teoriaosuudessa käytetyn kirjallisuuden, verkkodokumenttien, tutkimusten ja ammattilehtien artikkeleiden pohjalta. Koulutusmateriaali on PowerPoint-muotoinen esitys, johon kuului sen suullinen esittäminen osastolla. Esitin koulutusmateriaalin Naistenklinikan röntgenosastolla. Koulutusmateriaali jäi osaston käyttöön, sitä voidaan jatkossa hyödyntää uusien työntekijöiden ja opiskelijoiden perehdyttämisen apuna sekä päivittäisen työn tukena Naistenklinikan röntgenosastolla. Naistenklinikan röntgenhoitajat kokivat koulutusmateriaalin hyödylliseksi ja se vastasi hoitajien tarpeita lisäkoulutuksesta. Avainsanat röntgenhoitaja, thorax, valvontaosasto, vastasyntynyt vauva
Abstract Author(s) Title Number of Pages Date Heidi Greus Neonatal thorax examination in the Neonatal Observation ward - Training material for the radiographers 31 pages + 2 appendices 7 May 2013 Degree Bachelor of Health Care Degree Programme Radiography and Radiotherapy Specialisation option Instructor(s) Anne Kangas, Lecturer Marjo Mannila, Lecturer The purpose of this project was to procedure training material for radiographers at Women s Hospital in neonatal thorax examination in the Neonatal Observation Ward. This project was founded on an actual interest raised by the radiographers themselves. The baselines of this project were radiographer s requirements to have more training and information in neonatal thorax examination in the Observation Ward. The contests of training material are based on radiographer s requirements. The important part of this project was to clarify the requirements of education material contest in order to make training material to useful to the radiographers. Each radiographer in x-ray ward filled SWOT- analysis of neonatal thorax examination. SWOT-analysis contest themes weaknesses, strengths, objectives and threats. This projects theoretical context is based on the radiographers answers in SWOT-analysis. In the theoretical part of this project the themes are: the most common indications for thorax examination, the importance of aid in the examination, optimization, criteria of good examinations, the health effects of radiation and the radiation safety for both the neonatal as well as the aiding personnel. The content of this project base to literature, studies, articles from professional magazines and internet. The oral presentation of the training material was kept in Women s Hospital x-ray ward for the radiographers. Training material is a PowerPoint-slide show. The material has left on the x-ray ward. In future it can use to support students or new workers in their orientation to work in Women s Hospital. Also training material provides help on daily work to the existent radiographers. Radiographers at Women s Hospital found education material to be useful and it measured up on radiographers needs about training material. Keywords neonatal, thorax imaging, radiographer, observation ward
Sisällys 1 Johdanto 1 2 Projektin lähtökohdat, toimintaympäristö, tavoitteet ja toteutus 2 2.1 Projektin käsitteelliset lähtökohdat 2 2.2 Projektin toimintaympäristö 3 2.3 Projektin tavoitteet 4 2.4 Koulutusmateriaalin työstämisessä huomioitavia seikkoja 5 2.5 SWOT analyysi röntgenhoitajille 6 2.5.1 Koulutusmateriaalin suunnittelu 8 2.5.2 Koulutusmateriaalin tuottaminen ja esittäminen Naistenklinikalla 9 3 Vastasyntynyt vauva potilaana röntgentutkimuksessa 10 3.1 Vastasyntyneen vauvan perustarpeet 10 3.2 Hyvä hygienia röntgentutkimuksissa 12 3.3 Thorax-tutkimuksen indikaatiot 12 4 Säteilysuojelu sekä optimointi vastasyntyneen vauvan thorax-tutkimuksessa 13 4.1 Säteilyn haittavaikutukset 13 4.1.1 Vastasyntyneen vauvan säteilyherkkyys 14 4.1.2 Röntgentutkimuksen oikeutus 16 4.2 Säteilysuojelu thorax-tutkimuksessa 17 4.2.1 Kuvausarvot ja vertailutasot thorax-tutkimuksissa 19 4.2.2 Asettelu thorax-tutkimukseen 20 4.2.3 Kiinnipitäjän ohjaus 21 4.2.4 Hyvän kuvan kriteerit thorax-tutkimuksessa 22 4.3 Henkilökunnan säteilysuojelu röntgentutkimuksissa osastolla 23 5 Projektin arviointi 24 5.1 Koulutusmateriaalin sisällön arviointi SWOT -analyysin avulla 24 5.2 Projektin kokonaisarviointi 25 6 Pohdinta 26 6.1 Eettisyys 26
6.2 Ammatillinen kasvu 27 6.3 Kehitysehdotuksia 28 Lähteet 29 Liitteet Liite 1. Saatekirje Liite 2. Swot-analyysi lomake.
1 1 Johdanto Vastasyntyneiden vauvojen thorax-tutkimusten suorittaminen Naistenklinikalla on röntgenhoitajille vastuullinen ja vaativa tutkimus. Tutkimukset suoritetaan vastasyntyneiden valvontaosastolla, jonka tilat ovat ahtaat ja osaltaan vaikeuttavat tutkimuksen suorittamista. Muita vastasyntyneiden vauvojen röntgentutkimuksia Naistenklinikalla ei suoriteta, johtuen ympäristön ja potilasryhmän haasteellisuudesta. Hoitajat kokevat myös oman lisäkoulutuksensa olevan vähäistä vastasyntyneiden vauvojen tutkimuksen suorittamiseen. Lisäksi kuvaukset Naistenklinikalla ovat satunnaisia, joten toistoja yhdelle hoitajalle ei keräänny riittävästi kokemuksen kartuttamiseksi. Vastasyntyneiden vauvojen thorax-tutkimuksia suoritettiin Naistenklinikalla vuonna 2012 yhteensä 37 kpl. Keskiarvoinen tutkimusmäärä vuodessa vastasyntyneiden vauvojen kuvantamistutkimuksissa on noin 50 kpl. Osastolla on ilmennyt tarve lisäkoulutukseen ja tiedonsaantiin kyseisiin kuvauksiin liittyen muun muassa henkilökuntavaihdosten vuoksi. Viimeisen kahden vuoden aikana ei henkilökunnalla ole ollut lisäkoulutusta vastasyntyneiden vauvojen kuvantamiseen liittyen. Osastolla on käytössä Säteilyturvakeskuksen Lasten röntgentutkimusohjeisto, HUS-kuvantamisen määrittämät sädeannosten viitearvot lasten kuvantamisessa sekä laitevalmistajan ohjeet osastokoneen käyttöä varten. Varsinaista menettelyohjetta vastasyntyneiden vauvojen thorax-tutkimukseen ei Naistenklinikalla ole. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa säteilyn lääketieteellisestä käytöstä (423/2000) on määritelty, että röntgenhoitajan käytössä on oltava laitteiden käyttöohjeet sekä tutkimusohjeet kirjallisena tavallisimpiin röntgentutkimuksiin. Projektin tarkoitus on koulutusmateriaalin tuottaminen Naistenklinikan röntgenhoitajien käyttöön aiheena vastasyntyneiden thorax-tutkimuksista. Suoritin kuuden viikon työharjoittelujakson Naistenklinikalla vuonna 2011, jolloin aihe nousi ensimmäisen kerran esille. Kysellessäni röntgenhoitajilta osaston mahdollista tarvetta opinnäytetyöaiheelle nousi tämä aihe esille akuuteimpana tarpeena osastolla. Kiinnostuin aiheesta, sillä lasten ja etenkin vastasyntyneiden vauvojen röntgentutkimukset ovat haastavia, ja niissä röntgenhoitajalta vaaditaan erityistä ammattiosaamista. Koin, että aihe syventäisi myös omaa ammattiosaamistani säteilyn vaikutuksista, ja oppisin itse vastasyntyneiden thorax-kuvantamismenetelmistä. Röntgenhoitajakoulutuksen opintosuunnitelmassa ei ole varattu tilaa erityisryhmien
2 kuvantamistutkimusten opiskeluun. Esimerkiksi lasten tutkimusten suorittamisen opiskelu jää työelämän vastuulle. Aihe on tärkeä, sillä vastasyntyneet vauvat ovat aikuisia potilaita herkempiä ionisoivalle säteilylle. Vastasyntyneiden vauvojen tutkimuksissa röntgenhoitajan suorittama säteilysuojelu on merkittävässä osassa. Päädyin koulutusmateriaalin työstämisessä projektityöskentelyyn, sillä halusin työstää materiaalia, josta on välitöntä hyötyä Naistenklinikan röntgenhoitajille. Projektin ensimmäisessä vaiheessa täyttivät röntgenhoitajat SWOT-analyysin vastasyntyneiden vauvojen thorax-tutkimuksesta. Hoitajien täyttämät SWOT-analyysit ohjasivat koulutusmateriaaliin sisällön aiheita. Koulutusmateriaalin esitin röntgenhoitajille osastotunnilla, jonka jälkeen hoitajat täyttivät uudelleen SWOTanalyysin. Näin pääsin arvioimaan projektini hyödyllisyyttä Naistenklinikan röntgenhoitajille. Koulutusmateriaalin tuotin PowerPoint-muodossa. Materiaali sisältää tietoa muun muassa vastasyntyneen vauvan hoidosta, thorax-tutkimuksen suorittamisesta vastasyntyneelle vauvalle, hyvästä hygieniasta sekä potilaan - ja hoitajien säteilysuojelusta. Koulutusmateriaali jäi sähköisessä sekä paperisessa muodossa Naistenklinikalle, jotta sitä voisi hyödyntää myös uusien työntekijöiden sekä opiskelijoiden perehdytyksen tukena sekä röntgenhoitajien päivittäisen työn apuna. 2 Projektin lähtökohdat, toimintaympäristö, tavoitteet ja toteutus 2.1 Projektin käsitteelliset lähtökohdat Vastasyntyneellä tarkoitetaan useimmiten alle 28 vuorokauden ikäistä vauvaa. (Terveysportti 2012.) Tässä projektissa käsiteltyjen vastasyntyneiden vauvojen ikä vaihtelee muutamasta tunnista noin neljään vuorokauteen. Projektissa käytetään termiä vastasyntynyt vauva, sillä se tukee hoitotieteen paradigmaattista eli loogistieteellistä ajattelutapaa, jossa pyritään fyysisen todellisuuden selittämiseen sekä käsittelemiseen. (Kerronta tutkimuksellisessa opiskelussa 2006.) Projektin kohderyhmänä ovat Naistenklinikan röntgenhoitajat, jotka suorittavat vastasyntyneiden vauvojen thorax-tutkimuksia vastasyntyneiden valvontaosastolla.
3 Tässä projektissa thorax-tutkimuksella tarkoitetaan vastasyntyneelle vauvalle tehtävää keuhkoröntgen tutkimusta, joka suoritetaan liikuteltavalla osastoröntgenlaitteella vastasyntyneiden valvontaosastolla. Thorax-tutkimus on Suomessa yleisin röntgentutkimus ja niitä tehdään vuosittain noin 1 400 000 kappaletta. Vuonna 2008 kaikista Suomessa tehdyistä natiiviröntgentutkimuksista 7,5 prosenttia tehtiin 0-16- vuotiaille lapsille. (Säteilynkäyttö terveydenhuollossa 2012; Radiologisten tutkimusten määrät suomessa 2010). Vastasyntyneiden valvontaosasto vastaa vastasyntyneiden ensihoidosta ja lyhytaikaisesta tehovalvontahoidosta. Naistenklinikan vastasyntyneiden valvontaosastolla hoidetaan vastasyntyneitä vauvoja, jotka tarvitsevat heti syntymänsä jälkeen erityishoitoa tai valvontaa. Syitä vastasyntyneen erityishoidon tarpeeseen voi olla keskosuus, hengitysvaikeudet, infektiot, alhainen verensokeri tai syömisongelmat. (HUS-sairaanhoito 2013.) 2.2 Projektin toimintaympäristö Naistenklinikan röntgenosasto on osa HUS-kuvantamista. Osastolla työskentelee noin 5-6 röntgenhoitajaa ja yksi apulaisosastonhoitaja. Osastolla on kolme ultraäänihuonetta, kaksi mammografialaitetta, yksi natiivikuvaushuone sekä 2 osastokuvauslaitetta. Osasto on avoinna ainoastaan virka-aikana. Naistenklinikan röntgenosastolla suoritetaan mammografia- ja ultraäänitutkimuksia, leikkauspreparaattien röntgentutkimuksia sekä aikuisten natiivitutkimuksia. Osaston modaliteetteihin kuuluvat myös osastotutkimukset heräämössä, sekä vastasyntyneiden vauvojen thorax-tutkimukset vastasyntyneiden valvontaosastolla. Vastasyntyneen vauvan thorax-tutkimus on ainoa vauvojen röntgentutkimus, joita tehdään Naistenklinikalla. Kaikki muut vastasyntyneiden vauvojen röntgentutkimukset suoritetaan Lastenklinikalle. Päivystysaikana ja viikonloppuisin Lastenklinikan röntgenin vastuulla on myös Naistenklinikan osastokuvaukset. Naistenklinikalla otetut vastasyntyneiden vauvojen thorax-tutkimukset lähetetään digitaalisesti PAC:siin Lastenklinikan radiologien saneltavaksi. Vastasyntyneiden vauvojen tutkimuksiin osastolla käytetään vuonna 2012 OneMediltä hankittua laitetta MobileArtEvolution High Power Type. Osastokoneen laadunhallinnasta vastaa vuoroillaan natiivihuoneen hoitaja. Natiivihuoneesta ja osastokuvauksista vastaa yksi röntgenhoitaja viikon kerrallaan. Vastasyntyneen vauvan thorax-tutkimuksen kulku Naistenklinikalla alkaa lääkärin kirjoittamasta
4 lähetteestä. Lääkäri on voinut kirjoittaa lähetteen jo välittömästi lapsen syntymän jälkeen. Kun lähete on kirjattu, soittaa vastasyntyneiden valvontaosaston sairaanhoitaja röntgen-osastolle ja kertoo, että lähete on tehty sekä mainitsee kuvauksen mahdollisesta kiireellisyydestä. Röntgenhoitaja ottaa kuvalevyn mukaan röntgenosastolta. Kuvalevyt erasoidaan joka työvuoron alussa, ja vielä varmuuden vuoksi juuri ennen tutkimukseen lähtöä. Näin varmistetaan, ettei kuvalevylle ole jäänyt vanhaa dataa, jonka vuoksi tutkimus jouduttaisiin uusimaan. Kuvalevy leimataan röntgenosastolla. Osastokonetta säilytetään valvontaosaston läheisyydessä, josta röntgenhoitaja ottaa sen mukaansa ennen kuvausta. Vastasyntyneen vauvan henkilöllisyyden tarkistus rannekkeesta valvontaosastolla on erityisen tärkeää ennen kuvausta. Viimeaikaisten, mediassakin esillä olleiden, vastasyntyneiden vaihtumisien vuoksi on Naistenklinikalla aloitettu käyttämään potilasrannekkeita vastasyntyneillä vauvoilla ranteessa sekä nilkassa. Röntgenhoitaja valmistelee tutkimuksen ja asettaa kuvalevyn harsopussiin hygieniasyistä. Useimmiten valvontaosaston henkilökunta on auttamassa asetteluvaiheessa, nostamalla vastasyntynyttä vauvaa, jotta kuvalevy saadaan selän alle. Jos kuvattava vastasyntynyt vauva on liikkuvainen, käytetään hiekkapusseja raajojen päällä kuvauksen ajan. Vastasyntyneen vauvan paino varmistetaan henkilökunnalta. Painon mukaan on määritelty HUS:in omat kuvausarvot, jotka ovat osastokoneessa tallennettuna. Vastasyntyneelle vauvalle asetetaan lyijyessu, palleakaarten alapuolelle. Kiinnipitäjänä toimii tarvittaessa valvontaosaston henkilökunta. Kiinnipitäjä pukee sädesuojat kuten kilpirauhassuojan, lyijyessun ja lyijyhanskat. Röntgenhoitajan on myös pukeuduttava lyijyessuun sekä kilpirauhassuojaan. Kuvauksen jälkeen röntgenhoitaja tuo kuvalevyn röntgenosastolle ja asettaa sen lukijaan. Röntgenhoitaja tekee useimmiten itsenäisesti päätöksen kuvan riittävyydestä. Epäselvissä tilanteissa voi kysyä neuvoa muilta röntgenhoitajilta tai osaston radiologeilta. Tutkimus kirjataan suoritetuksi Radujärjestelmään sekä tutkimus lähetetään sähköiseen Pacs-tietojärjestelmään, josta Lastenklinikan radiologit lausuvat kuvan. 2.3 Projektin tavoitteet
5 Sana projekti on peräisin latinasta ja tarkoittaa ehdotusta tai suunnitelmaa. Projekti perustetaan, kun jokin tuote tai suoritesarja tehdään ensimmäistä kertaa tai kun jo käytössä olevia järjestelmiä tai työmenetelmiä halutaan muuttaa. (Ruuska 2006:18-21.) Toiminnalliset kehityshankkeet lähtevät tavallisesti liikkeelle muutostarpeesta. Kehittäminen ja projektointi ei kuitenkaan ole samaa tarkoittava asia. Projekti on keino saada kehitystä tapahtumaan. Projektityöskentelyssä huomio kiinnitetään tuloksiin eikä sääntöjen tai muodollisuuksien toteuttamiseen. Projektin tavoitteiden saavuttaminen edellyttää eri asiantuntijoiden välistä yhteistoimintaa. Projektilla on selkeä tilaukseen perustuva tavoite tai joukko tavoitteita. (Ruuska 2006:20-25.) Tämän projektin lähtökohtana toimii Naistenklinikan röntgenhoitajien lisäkoulutustarve vastasyntyneiden vauvojen thorax-tutkimuksen suorittamisesta. Projektin tavoitteena on tuottaa kirjallinen ja suullinen esitys Naistenklinikan röntgenosastolle aiheesta vastasyntyneen vauvan thorax- tutkimus osastokoneella valvontaosastolla. Projektin tuotoksena on osaston käyttöön jäävä koulutusmateriaali. Tämän projektin tavoitteena oli tukea Naistenklinikan röntgenhoitajien päivittäisen työn suorittamista vastasyntyneiden vauvojen thorax-tutkimuksen osalta. Tätä projektia johdattelee teoria oikeaoppisesti suoritetusta, säteilysuojelua sekä ALARA-periaatetta (As Low As Reasonably Achievable) noudattava vastasyntyneen vauvan thorax-tutkimus. (Säteilysuojelun perussuositukset. 2007.) Röntgenhoitaja on vastuullisessa asemassa toteuttaessaan vastasyntyneiden vauvojen röntgentutkimuksia. Tutkimustilanteessa röntgenhoitaja on ainoa vastuullinen säteilyn käyttäjä, jonka on huomioitava säteilysuojeluun liittyvät seikat. (Valtioneuvoston asetus säteilylaista 592 /1991 14.) Röntgenhoitajalta vaaditaan erityistä ammattiosaamista vastasyntyneiden vauvojen röntgentutkimuksissa. Röntgenhoitajan on toteuttava potilaan säteilysuojelua. Röntgenhoitajan on myös otettava huomioon valvontaosastolla kuvattaessa oman säteilyturvallisuuden lisäksi muiden osastolla olevien vastasyntyneiden vauvojen, sekä henkilökunnan säteilysuojelu. 2.4 Koulutusmateriaalin työstämisessä huomioitavia seikkoja Toimintamallien ja ohjeiden työstämisessä on haasteellista, kuinka saada ohjeesta hyödyllinen, selkeä ja mielenkiintoinen. Ohjeen tekijän tavoitteena on, että ohjeesta olisi hyötyä, eikä se jäisi laatikon pohjalle. Erilaisten ohjeiden ja ohjeistuksien tekstiä kutsutaan ohjailevaksi tekstiksi. Ohjailevalla tekstillä on tarkoitus lukijan toimintatapojen
6 muuttamiseen, toimiensa helpottamiseen tai omien toimientapojen kriittisempään arviointiin. Ohjaileva teksti pyrkii suoraan ohjaamaan lukijan toimintaa. Toimintaohjeet tulee olla yleensä siinä muodossa, kuin ne suoritetaan. (Niemi-Nietosvuori-Virikko 2006:161.) Hyvässä ohjeessa tärkein sanoma tulee ensimmäisenä, ettei ohjetta aloiteta tarpeettomalla tiedolla ja jätetä tärkeintä asiaa loppuun, sillä lukijan mielenkiinto ei välttämättä säily silloin loppuun asti. (Torkkola-Heikkinen-Tiainen 2002:39.) Otsikot jäsentävät tekstiä ja johdattavat lukijan käsiteltävän asian aihepiiriin. Asiatekstin otsikointi on lyhyttä ja asian kattavaa, ei kuitenkaan yhden sanan otsikoita. Lukija lähtee otsikon kautta tutustumaan tuotoksen syvemmin. Sujuvassa tekstissä on punainen lanka, joka näkyy myös lukijalle. Tekstissä asiat ja kappaleet on loogisesti yhdistetty toisiinsa, jotta lukijan on helppo seurata tekstiä. (Niemi-Nietosvuori-Virikko 2006:125.) Pääotsikoinnin jälkeen tärkeintä ovat väliotsikot, jotka jakavat tekstiin pienempiin osiin. Tekstin rakennemalli valitaan viestintätarkoituksen mukaan, jos kirjoittaminen perustuu avoimeen tehtävänantoon, on kirjoittajan itse rajattava aihe ja löydettävä siihen sopiva näkökulma. (Niemi ym. 2006:161). Hyvässä ohjeessa kuvat havainnollistavat sisältöä. Ohjeessa esiintyvät kuvat on syytä esitellä yksinkertaisina mutta selkeinä. Hyvät kuvat ovat ymmärrettäviä ilman kuvatekstiä. Onnistuneet kuvat, jotka täydentävät ja selittävät tekstiä lisäävät ohjeen mielenkiintoa, luotettavuutta, ja ymmärrettävyyttä. (Torkkola- Heikkinen-Tiainen 2002:40.) Tämän koulutusmateriaalin tuottamista ohjasi edellä mainittujen asioiden lisäksi Säteilyturvakeskuksen määrittely siitä mitä röntgentutkimusohjeiden tulisi sisältää, jotta työskentely olisi turvallista ja sujuvaa. Säteilyturvallisuusohjeiden mukaan tutkimuskohtaisissa ohjeissa on kuvattava ainakin käytettävät röntgenlaitteet. muut apu-välineet, kuvausetäisyys, kuvaustekniikan valinta, potilaan ja mahdollisten avustajien säteilysuojaus, kuvausprojektiot, hilojen, kiilojen sekä lisäsuodatuksen käyttö. (ST.ohje 3.3.) 2.5 SWOT analyysi röntgenhoitajille Projektin tarkoitus on tuottaa röntgenhoitajille koulutusmateriaali vastasyntyneiden vauvojen thorax-tutkimuksesta. Materiaali on tarkoitettu Naistenklinikan röntgenhoitajille, joten ennen materiaalin tuottoa selvitin minkälaista tietoa röntgenhoitajat aiheesta tarvitsevat. Aluksi suunnittelin röntgenhoitajien haastattelua
7 kartoittaakseni koulutustarpeita. Haastattelukysymyksiä oli kuitenkin vaikea asetella niin, että hoitajien osaamisalueet ja kehittymistarpeet saataisiin selville. SWOT-analyysi röntgenhoitajille tuntui hyödyllisemmältä tässä projektissa. SWOT-analyysin avulla kartoitetaan vahvuudet (strengths), heikkoudet (weaknesses), mahdollisuudet (objectives) ja uhat (threats). Jokaiselle röntgenhoitajalle jaettiin SWOT-analyysi lomake. Kaikki Naistenklinikan röntgenhoitajat vastasivat kyselyyn. Analyysin avulla kartoitin tietoa hoitajien askarruttavista asioista ja epävarmuutta lisäävistä tekijöistä vastasyntyneiden vavojen thorax-tutkimuksessa, ja esille tulleista aiheita käytin koulutusmateriaalin sisältöä suunnitellessani. Analyysin pohjalta röntgenhoitajien vahvuuksia olivat muun muassa vahva ammatillinen osaaminen sekä kokemukset osaston ulkopuolisista kuvauksista. Heikkouksina röntgenhoitajat mainitsivat vastasyntyneiden röntgenkuvien oikeaoppisen rajaamisen, sädeannoksen optimoinnin ja vastasyntyneen selkärangan suoraksi saamisen. Röntgenhoitajat kokevat vastasyntyneet vauvat kokonaisuudessaan haastavana potilasryhmänä. Vastasyntyneiden valvontayksikön fyysiset tilat koetaan heikkoutena, sekä myös analyyseissa eniten toistuvana uhkana riski että vahingossa irrottaa piuhoja. Uhkaavana tekijänä mainittiin myös kiire, potilaan tunnistus, kiinnipitäjän saaminen osastolta sekä riski kuvan uusintaottoon. Ohjausta röntgenhoitajat kokivat tarvitsevansa hyvän kuvan kriteereissä esimerkiksi oikeiden kuvien avulla. Epäselvyyksiä oli myös siinä mitä kuvassa tulee näkyä ja miten suorittaa potilasannosmittauksia vastasyntyneille vauvoille. Mahdollisuuksina toivottiin palautetta radiologeilta vastasyntyneiden vauvojen tutkimuksista. Naistenklinikan röntgenhoitajat eivät saa välitöntä palautetta ottamistaan kuvista, sillä vastasyntyneiden vauvojen röntgentutkimukset sanellaan Lastenklinikalla. Myös ohjauksen ja lisäkoulutuksen tarve mainittiin mahdollisuuksissa.
8 Vahvuudet: Heikkoudet: Kokemus osastotutkimuksista, runsas Potilasannosmittaukset, vastasyntynyt on työkokemus, osastokoneen käsittely haasteellinen potilas, sädeannos, kuvausarvot Uhat: Mahdollisuudet: Tilojen ahtaus, potilaan tunnistus, Radiologien palaute kuvista, lisää uusintakuvaus, kiinnipitäjien ohjausta vastasyntyneiden tutkimuksista, löytyminen/ohjaaminen, kiire Kuvio 1. Esimerkkejä useimmiten toistuvista teemoista röntgenhoitajien SWOT analyyseissa. Työni toteutin projektina tutkimuksellisen otteen sijasta, joten varsinaista haastattelun analyysia en röntgenhoitajien täyttämille SWOT-analyyseille tehnyt. Luokittelin vastauksia niiden toistumisen mukaan ensin moneen eri luokkaan, jonka jälkeen pelkistin luokkia suuremmiksi kokonaisuuksiksi kuten esimerkiksi asettelu, kuvausarvot ja kiinnipitäjät. Röntgenhoitajien analyyseissa toistuvat samankaltaiset teemat, joista useimmiten esiintyneitä teemoja yllä olevassa taulukossa. 2.5.1 Koulutusmateriaalin suunnittelu Kun röntgenhoitajien SWOT analyysien vastaukset oli luokiteltu, ryhdyin hahmottelemaan koulutusmateriaalin teoreettista sisältöä. Analyyseissa toistuvat teemat vahvistivat projektin tarpeellisuuden. Naistenklinikan röntgenhoitajilla oli selkeästi tarvetta lisäkoulutukseen vastasyntyneiden vauvojen tutkimuksesta. Sillä SWOT-analyyseissa mainittiin useita epävarmuutta lisääviä tekijöitä. SWOT- analyysi röntgenhoitajille oli lähtökohta koulutusmateriaalin tuottamiselle. Röntgenhoitajien analyysien vastauksista muodostui projektin teoreettinen viitekehys. Koulutusmateriaalin suunnitteluun liittyi materiaalin teoriapohjan valinta sekä materiaalin visuaalinen ilme ja rakenne. Koulutusmateriaalin suunnitteluprosessin seuraavassa vaiheessa ryhdyin ideoimaan minkälaisesta materiaalista, olisi osaston röntgenhoitajille eniten hyötyä. Röntgenhoitajat ovat usein visuaalisia persoonia, joten kuvien avulla oppiminen/muistaminen on tehokkain tapa lähestyä röntgenhoitajia.
9 Koulutusmateriaalin ulkoisesta muodosta eivät röntgenhoitajat esittäneet toivomuksia. Tältä osin sain vapaat kädet materiaalin suunnitteluun. Kyseessä on koulutusmateriaali, johon sisältyy myös suullinen osuus, joten koin PowerPointmuotoisen materiaalin mielekkäimmäksi lähestymistavaksi. Materiaali on tarkoitettu lisäkoulutusmateriaaliksi eikä toimintaohjeeksi, joten sen säilyttämistä osastokoneen yhteydessä ei koettu tarpeelliseksi. Esityksestäni jää paperinen ja sähköinen kopio Naistenklinikalle. Koulutusmateriaalia voi näin hyödyntää myöhemmin osastolla esimerkiksi opiskelijoiden perehdytyksen tukena sekä röntgenhoitajien päivittäisen toiminnan apuna. 2.5.2 Koulutusmateriaalin tuottaminen ja esittäminen Naistenklinikalla Koulutusmateriaalin sisältöä varten tein tietohakuja erilaisiin tietokantoihin, kuten Pupmediin ja Mediscan tietokantoihin. Asiasanoina haussa käytin vastasyntynyt, thorax, röntgentutkimus, säteily ja osastokuvantaminen. Lähteitä löytyi kiitätettävästi, mutta varsinaisia toimintaohjeita juuri vastasyntyneen vauvan thorax-tutkimuksen suorittamiseen ei löytynyt. Aikaisempia opinnäytetöitä on tehty vastasyntyneiden vauvojen säteilyannoksista thorax-tutkimuksissa. Lisäksi säteilyannoksista on tehty tutkimuksia kuten Anja Kettusen tutkimus Radiation dose and radiation risk to foetuses and newborns during x-ray examinations. Lähteiden valinnassa tulee kuitenkin olla kriittinen. Tähän projektiin käytin luotettavuuden mittareina lähteen julkaisijaa sekä pyrin siihen, ettei lähteen julkaisuista olisi kulunut korkeintaan kymmenen vuotta. Valitsin projektiin vain luotettavasta lähteistä julkaistuja materiaalia kuten Säteilyturvakeskuksen julkaisuja ja kotimaisia verkkodokumentteja esimerkiksi Sädeturvapäiviltä sekä kirjallisuutta. Muutaman teoreettisessa viitekehyksessä käytetyn lähteen julkaisusta on kulunut yli kymmenen vuotta, mutta näiden lähteiden kohdalla luotin julkaisijaan ja siihen, etteivät esitetyt asiat ole oleellisesti muuttuneet vuosien aikana. Koulutusmateriaalin sisältö on rakennettu röntgenhoitajien SWOT-analyyseissa toistuvien teemojen pohjalta. Koulutusmateriaali sisältää seuraavaksi mainittuja teemoja säteilyn haittavaikutukset, vastasyntyneen vauvan säteilyherkkyys, optimointi, asettelu, kiinnipitotekniikka ja henkilökunnan säteilysuojelu röntgenhoitajan ja valvontaosaston henkilökunnan näkökulmasta. Koulutusmateriaalin luotettavuutta
10 heikentää se, että sitä ei ole tarkistanut asiantuntija. Materiaali on tehty opiskelijatyönä erilaisten lähteiden pohjalta. Esitin koulutusmateriaalini huhtikuussa 2013 osastotunnilla röntgenhoitajille. Esitys herätti keskustelua röntgenhoitajissa. Esityksen aikana nousi kysymyksiä vastasyntyneiden vauvojen säteilyherkistä elimistä sekä vastasyntyneen vauvan asettelusta tutkimukseen. Heti esityksen jälkeen röntgenhoitajat pohtivat mahdollisia työtapojen muutoksia. Liittyen muun muassa hygienian parantamiseen sekä vastasyntyneen vauvan asetteluun thorax-tutkimuksessa. Hoitajat kertoivat motivaation heränneen esityksen jälkeen vastasyntyneiden tutkimusten suorittamiseen. Myös motivaatio yhtenäistää Lastenklinikan kanssa tutkimustekniikoita nousi esille, sillä siellä vastasyntyneiden röntgentutkimukset ovat rutiinia kuin taas Naistenklinikalla. Annosmittauksien suorittamisen kertaus koettiin hyödylliseksi, sillä osastolla työskentelee eri aikaan valmistuneita röntgenhoitajia. Yli kaksikymmentä vuotta sitten valmistuneilla röntgenhoitajilla ei ole silloisessa koulutuksessa opetettu annosmittauksia tai niiden suorittamista. Naistenklinikan röntgenhoitajat eivät olleet tietoisia Säteilyturvakeskuksen internetsivuilla olevasta annoslaskentaohjelmasta lasten thorax-tutkimuksissa, jonka mainitsin koulutusmateriaalissa. Röntgenosastolla ryhdytään käyttämään taulukkoa annoslaskujen suorittamisen tukena ja vertailemalla annoksia vertailutasoihin. Muutaman päivän kuluttua esityksestä pyysin hoitajia täyttämään uudelleen SWOT - analyysin, jotta avulla pystyin kartoittamaan koulutusmateriaalini hyödyllisyyttä osastolla. Koulutusmateriaali on paperiversiona kansitettuna osastolla säilytettynä muiden työohjeiden kanssa samassa paikassa, josta se on helposti röntgenhoitajien löydettävissä. Sähköinen versio on jätetty apulaisosastonhoitajalle sekä yhdelle röntgenhoitajista. Sähköistä versiota voi tarvittaessa päivittää tai täydentää osaston muutoksiin soveltuvaksi. 3 Vastasyntynyt vauva potilaana röntgentutkimuksessa 3.1 Vastasyntyneen vauvan perustarpeet
11 Vastasyntyneen vauvan perustarpeita ovat lämpö, turvallisuus ja ravinto. Vastasyntynyttä vauvaa tutkittaessa on tärkeää elintoiminnoista ja lämpötaloudesta huolehtiminen. Vastasyntyneen vauvan raajat ovat useimmiten koukussa eli fleksiossa. Niitä voi suoristaa tutkimuksen suorittamisen ajaksi. Pään kannatus voi olla vastasyntyneellä vauvalla hetkittäin hyvää, mutta vastasyntynyttä vauvaa on aina tuettava niskasta ja takaraivosta nostellessa ja käännellessä. Viattomia raajojen nykimisiä voi esiintyä, ne saattavat aiheuttaa thorax-tutkimuksessa liike-epätarkuutta. Vastasyntyneet vauvat ovat hereillä ollessaan herkkiä koville ärsykkeille, ja säikähtävät helposti. Siksi esimerkiksi kovaäänistä puhetta vastasyntyneiden valvontaosastolla tulisi välttää. (Paananen Pietiläinen Raussi-Lehto-Väyrynen. 2007:279.) Vastasyntyneen vauvan lämpötaloudesta on huolehdittava myös röntgentutkimuksen ajan. Lämpötalouden epätasapainosta voi seurata esimerkiksi lisähapen tarvetta. Vastasyntynyt vauva menettää lämpöä johtumalla viileään kuvalevyyn, siksi kuvalevy tulisi suojata harsolla. Myös kuvauksessa käytettäviä välineitä kuten hiekkapusseja suositellaan suojaamaan harsolla tai säilyttämään lämpökaapissa. Haihtumalla tapahtuvaa lämmönmenetystä minimoidaan paljastamalla vauvan iho vain tarvittavilta alueilta juuri ennen kuvausta. (Korhonen Perttunen 2002: 16). Vastasyntyneen vauvan lämpötaloudesta huolehtiminen korostuu, jos tutkimuksen kohteena on keskonen. Jos tutkittava vastasyntynyt vauva on sijoitettu keskoskaappiin, tulee keskoskaapin ovien aukiolo minimoida hyvällä tutkimuksen suunnittelulla. (Korhonen Perttunen 2002: 17.) Röntgenhoitajan osuus vastasyntyneen vauvan hoidossa on lyhytaikainen. Hyvän thorax-tutkimuksen tärkeyttä ei saa kuitenkin aliarvioida, sillä se vaikuttaa olennaisesti vastasyntyneen vauvan hoitoon. Röntgenhoitaja voi omilla toimillaan vaikuttaa tutkimuksen onnistumiseen. Vastasyntyneiden osastolla on usein kiireinen ilmapiiri, mutta se ei saa haitata röntgenhoitajan suunnitelmallista työotetta. Vastasyntyneitä vauvoja tutkittaessa on säilytettävä rauhallinen työote ja otettava huomioon vastasyntyneen vauvan perustarpeet. Tutkimuksen suoritus on suunniteltava huolella. Ensin röntgenhoitajan on valmisteltava itsensä sekä ohjeistettava mahdollista kiinnipitäjää tutkimuksen suorittamiseen. Vasta sen jälkeen voidaan ryhtyä asettelemaan vastasyntynyttä vauvaa tutkimukseen. Kun tutkimus on suunniteltu etukäteen, ei itse tutkimukseen kulu aikaa, jolloin vastasyntynyt vauva ei altistu viileälle huoneilmalle riisuttuna eikä myöskään joudu olemaan immobilisoituna pitkään.
12 3.2 Hyvä hygienia röntgentutkimuksissa Vastasyntyneiden vauvojen kehon suuri nestepitoisuus edistää taudinaiheuttajien leviämistä. Erityisen alttiita taudinaiheuttajille ovat pienet keskoset. (Korhonen Perttunen 2002:16.) Tästä syystä hoitajien noudattama hyvä hygienia on erityisen tärkeää, varsinkin päivystävissä sairaaloissa, joissa vastasyntyneen vauvan tutkimusta voidaan tulla suorittamaan suoraan aikuispotilaiden luota. Kuvalevyt tulee puhdistaa jo ennen röntgenosastolta lähtemistä. Kuvalevyt myös suojataan harsopussilla kuvauksen ajan. Myös muut kuvauksessa käytettävät välineet tulisi puhdistaa jokaisen kuvauksen jälkeen. Hoitajan, joka on hoitotilanteissa kosketuksissa vastasyntyneen vauvan kanssa, on huolehdittava, että kädet ovat puhtaat. Hyvään käsihygieniaan ei kuulu vain käsien kastelu desinfektioaineessa. Kädet tulee pestä vedellä ja saippualla, sekä käyttää pesun jälkeen desinfektioainetta. (Korhonen Perttunen 2002:15.) Korut ja kellot keräävät bakteereita ja toimivat niiden kasvualustana, siksi niiden käyttöä on hoitotyössä vältettävä. Hoitajien on myös kiinnitettävä huomiota kynsien pituuteen. Hyvä käytäntö on, että kynnet eivät ulotu sormenpäiden yli kämmenpuolelta katsottaessa. Tekokynnet, kynsipidennykset ja rikkonainen kynsilakan pinta heikentävät hyvää käsihygieniaa huomattavasti. Röntgenhoitajan työssä natiivitutkimusten suorittamisessa saattaa aseptiikan merkitys tuntua vähemmän tärkeältä, kuin taas esimerkiksi näytteenotoissa avustettaessa. Hyvän aseptiikan noudattaminen on tärkeää missä tahansa hoitotyössä. Aseptinen omatunto pitäisi hoito- ja terveysalalla työskenteleville kehittyä jo opintojen aikana. Naistenklinikalla, jossa tutkimusten kohteena on aikuisia sekä lapsia on aseptiikan noudatettava erityisen huolellisesti. Vastasyntyneet vauvat ovat alttiimpia ulkoisille bakteereille, kuin aikuiset. Myös tutkimuksissa käytettävät välineet tulisi aina puhdistaa tutkimuksen jälkeen. Hyvänä käytäntönä olisi esimerkiksi puhdistusvälineiden säilyttäminen osastokoneen yhteydessä. 3.3 Thorax-tutkimuksen indikaatiot Yleisimmät kuvausindikaatiot vastasyntyneen vauvan thorax-kuvantamiseen ovat keuhkokuume-epäily, synnynnäisen kehityshäiriön epäily, sydänperäiset viat, keuhkooireiden sekä hengitysvaikeuksien selvittely. Tutkimus on tarpeen silloin, kun vastasyntyneelle vauvalle on asennettu instrumentteja keuhkojen alueelle. Potilaan röntgentutkimuslähetteessä on mainittava tutkimuksen indikaatio. (Lasten
13 röntgentutkimukset. 2011). Lapsipotilaan lievässä keuhkokuume-epäilyssä ei röntgenkuvaus aina ole tarpeen. Jo oireetonta keuhkokuumepotilasta tarvitse kontrolloida thorax-tutkimuksella. Pleuranesteen toteamiseksi ultraääni on luotettavampi tutkimus, ultraäänellä voidaan myös saada tarvittaessa tietoa mediastinumin rakenteista. Ultraäänitutkimuksella voidaan jossain tapauksissa todeta keuhkokuume tiivistymänä keuhkoparenkyymissa. (Seuri 2010: 555.) 4 Säteilysuojelu sekä optimointi vastasyntyneen vauvan thoraxtutkimuksessa 4.1 Säteilyn haittavaikutukset Säteilyn haittavaikutukset jaetaan kahteen luokkaan, deterministisiin ja stokastisiin vaikutuksiin. Deterministiset vaikutukset ovat varmoja vaikutuksia säteilyn aiheuttamasta solutuhosta. Stokastiset vaikutukset taas satunnaisia vaikutuksia, jotka johtuvat geneettisestä muutoksesta yhdessä solussa. (Paile 2002: 44.) Deterministiset vaikutukset eli suorat säteilyn vaikutukset liittyvät yleensä vakaviin onnettomuuksiin tai sädehoidon yhteyteen. Deterministinen vaikutus voi olla esimerkiksi säteilysairaus, säteilypalovamma, harmaakaihi tai sikiövaurio. Haittavaikutusten riski kasvaa suoraan verrannollisesti säteilyannoksen kasvaessa. Pitkän aikavälin aikana saatu suuri annos nostaa kynnysarvoa. Josta syystä haitta jää kuitenkin pienemmäksi, kuin suuren annoksen saaminen kerralla. Annosnopeuden kasvaessa haitan aste kasvaa. (Paile 2002:43.) Stokastisia vaikutuksia saattaa saada jo pienestäkin altistuksesta. Stokastisille vaikutuksille ei ole määritelty kynnysarvoa. Ihmisen koko eliniän aikana saatu säteilyannos määrää henkilön kokonaisriskin stokastisille vaikutuksille. Näin ollen jokainen röntgentutkimus osaltaan kasvattaa kumulatiivista (kertyvää) annosta, vaikka röntgentutkimuksessa saatu annos olisi mitättömän pieni verrattuna henkilön koko eliniän annokseen säteilyannokseen. Haitta ei riipu kokonaisannoksesta, mutta haitan todennäköisyys kasvaa annoksen kasvaessa. (Paile 2002:44.) Deterministisiä vaikutuksia ei terveydenhoidon röntgenlaitteilla voida aiheuttaa, vaikutukset voivat syntyä esim. teollisuuden käyttämien säteilylähteiden epäkunnon vuoksi. Suomessa ei ole todettu kertaakaan potilaalla säteilysairautta. Röntgenhoitaja omalla toiminnallaan puolestaan minimoi potilaalle aiheutuvia stokastisia vaikutuksia. Lasten kuvantamisessa korostuu säteilysuojelun merkitys säteilyherkkyyden vuoksi. Lasten
14 kohdalla ei uusinta kuvia oteta paitsi silloin, kun kuva ei ole diagnostisesti riittävä. (Paile 2002: 43.) The British Journal of Radiologyssa julkaistu artikkeli vuonna 2006 What are the risks from medical x-rays and other low dose radiation? toteaa, että eläimille tehdyissä kokeissa on huomattu vaikutuksia yksittäisissä soluissa ja niiden kyvyssä uusiutua tietyn säteilyannoksen jälkeen. Nämä tehdyt kokeet eivät välttämättä ole kuitenkaan merkki siitä, että säteily aiheuttaa ihmiskehossa samoja karsinogeenisiä (syöpää aiheuttavia) vaikutuksia. Artikkelissa korostetaan, kuinka matalien sädeannosten vaikutukset ovat vielä tuntemattomia. Matalien sädeannosten kuten thoraxtutkimuksesta absorboituneen annoksen vaikutuksia on hankalaa näyttää toteen. Korkeiden annosten kuten TT-tutkimuksen vaikutukset tunnetaan paremmin. On kuitenkin todettu, että riippumatta annoksen suuruudesta syövän ja perinnöllisten sairauksien riski kasvaa lineaarisesti säteilyannoksen kasvaessa. (The British Journal of Radiology 2006: 285). 4.1.1 Vastasyntyneen vauvan säteilyherkkyys Vastasyntyneiden on todettu olevan herkempiä säteilyn vaikutuksille kuin aikuisten. Lapsen ikä vaikuttaa olennaisesti säteilyherkkyyteen; mitä nuorempi lapsi on, sitä herkempi lapsi on säteilylle. Vastasyntyneet ovat pienikokoisia, elimet sijaitsevat lähempänä ihoa ja oman kehon antama suoja on vähäisempi kuin aikuisilla. Säteilyn terveydelliset haitat korostuvat myös lapsuusiässä, sillä odotettu pitkä elinikä mahdollistaa determinististen vaikutusten esille tulon. (Paile 2002:44.) Säteilyherkkyydestä puhuttaessa on oleellista se mihin alueelle kehossa säteily kohdistuu. Kansainvälisen säteilysuojelutoimikunnan (ICRP) mukaan säteilylle herkkiä elimiä ovat rintarauhanen, keuhkot, paksusuoli, mahalaukku, sukurauhaset, punainen luuydin, virtsarakko, maksa, ruokatorvi, kilpirauhanen ja silmänmykiö. (Säteilysuojelun perussuositukset. 2007.) Lasten ja aikuisten säteilyherkät elimet ovat yhtenäisiä. Lapsilla herkkyys korostuu seuraavissa elimissä: silmän linssi, kilpirauhanen ja kehittyvä rintarauhanen. Keuhkotutkimuksessa säteilyaltistus kohdistuu kilpirauhasen ja rintarauhasten alueelle, jotka nostavat keuhkokuvauksesta saadun säteilyannoksen riskiä. (Lanning 2002: 551.)
15 Anja Kettunen on tutkinut sikiön ja vastasyntyneiden vauvojen saamien säteilyannosten vaikutusta ja riskejä tutkimuksessaan Radioation dose and risk foetuses and newborns. Tutkimuksessa suoritettiin keuhkoröntgentutkimusten efektiiviset annosmittaukset 43 vastasyntyneelle vauvalle. Tutkimuksessa todettiin, että annosmäärät vaihtelivat laajasti riippuen tutkimuksen projektioista, sekä vastasyntyneen vauvan koosta. Tutkimus kesti noin kolme vuotta. Sen aikana tutkimusryhmän jäsenille tehtiin keskimäärin 9,3 röntgentutkimusta lasta kohden, näistä tutkimuksista 98 % tehtiin heti syntymän jälkeen. Aktiiviseen selkäytimeen kohdistuva annos oli suurempi thorax-ylävatsaprojektioissa, kuin pelkissä thorax-projektioissa. Vastasyntyneiden vauvojen thorax-tutkimuksessa säteilyn primäärikeilassa ovat keuhkot sekä kilpirauhanen. Kyseisten sädeherkkien elinten saama annos pysyi samana, kuvattiin vastasyntyneestä vauvasta thorax- tai thorax-ylävatsaprojektiot. Munasarjojen, kohdun sekä paksusuolen saama annos kasvoi kuvattaessa keuhkojen AP-projektion lisäksi ylävatsan AP-projektio. Vastasyntyneen vauvan säteilyaltistus oli riippuvainen vastasyntyneen pituudesta, painosta sekä tiheydestä. Efektiivinen annos kasvoi sitä suuremmaksi, mitä suurempi oli vastasyntyneen vauvan koko. Annoseroavaisuuksia ei sukupuolten välillä havaittu. Efektiivinen kokonaisannos lasta kohden vaihteli välillä 0,31 msv 3,7 msv. Keskimääräisestä efektiivisestä annoksesta (0,37 msv) aiheutuva lapsuuden aikainen syöpäriski on 3,7 10-5. (Kettunen 2004: 83.) The British Journal of Radiology julkaistu tutkimus jossa tutkittiin yli 95 vastasyntyneen altistumista säteilyille röntgentutkimuksissa osastolla. Tutkimuksen osoitti, ettei yksikään tutkimukseen osallistunut vastasyntynyt altistunut säteilylle, jota pidettäisiin merkittävänä terveysriskinä. Tutkimuksessa myös todettiin, että vastasyntyneen vauvan ja sikiön säteilyherkkyys on samankaltainen. (The British Journal of Radiology 2002:59.). Yllä mainituissa tutkimuksissa on todettu, ettei yksittäisestä thorax-tutkimuksesta ole vastasyntyneelle vauvalle merkittävää terveydellistä haittaa. Anja Kettusen tutkimuksessa yhtä potilasta kohden tehtiin kuitenkin keskimäärin 9,3 röntgentutkimusta, jolloin vastasyntyneen absorboitunut sädeannos luonnollisesti kasvaa. Yksittäistä röntgentutksetkimusta suorittaessa tulisi huomioida, että röntgentutkimuksia voidaan vastasyntyneelle vauvalle ensimmäisen elinkuukauden aikana suorittaa useita. Siksi tutkimuksen optimointi on suoritettava tarkkuudella jokaisen röntgentutkimuksen yhteydessä. Radiation dose quantities and risk in neonates in a special care baby unit tutkimuksessa mainitaan, että vastasyntyneen
16 vauvan ja sikiön sädeherkkyyden olevan lähes samankaltainen. Tästä syystä röntgentutkimuksia vastasyntyneelle pitäisi suorittaa samanlaisella harkitsevaisuudella, kuin mitä sikiön mahdollista altistumista säteilylle harkitaan. Molemmissa tutkimuksissa mainittiin, että lapsuudessa saatu säteilyaltistus kasvattaa lapsuudenaikaista syöpäriskiä 4.1.2 Röntgentutkimuksen oikeutus ICRP (International Comission on Radiological Protection) on määritellyt säteilysuojelun periaatteet, jotka ovat oikeutus-, suojelun optimointi-, ja annosrajojen soveltamisen periaate. (Säteilynkäytön perussuositukset. 2007.) Yksi säteilysuojelun tärkeimmistä periaatteista on säteilyaltistuksen oikeutus. Oikeutusperiaatetta tulisi soveltaa jokaisen potilasta röntgensäteille altistavan tutkimuksen kohdalla. Tutkimuksesta koituvan hyödyn tulee olla suurempi kuin haitan. Vastasyntyneen kuvauksissa korostuu oikeutus-periaate. (Röntgenhoitajan rooli säteilyaltistuksen oikeutuksessa 2012.) Säteilylain mukaan röntgenhoitajalla ei ole juridista vastuuta röntgentutkimuksen oikeutuksesta, vaan oikeutus on asiantuntijoiden eli lääkäreiden vastuulla. Kuitenkin laki määrittää toimenpiteen suorittajalle eli röntgenhoitajalle kuuluvia vastuu-alueita. Toimenpiteen suorittajan on varmistettava, että säteilylähde toimii asianmukaisesti, potilas on suojattu sekä säteilyaltistus on rajattu. (Valtioneuvoston asetus säteilylaista 592 /1991 39). Nykyinen lainsäädäntö korostaa kliinikon vastuuta lähetteen kirjoittamisessa. Kuvaukseen on oltava selvä kliininen aihe, ja kuvauksen on vaikutettava potilaan diagnoosiin tai hoitoon merkittävästi. On myös selvitettävä voidaanko tutkimus tehdä muulla keinon altistamatta säteilylle. (Röntgenhoitajan rooli säteilyaltistuksen oikeutuksessa. 2012; EU:n laatusuositukset lasten röntgentutkimuksissa. 2001.) ALARA-periaatteen noudattaminen onnistuu vain, jos lähetteessä on tarvittavat tiedot myös tutkimuksen suunnittelusta ja, löydöksen tulkintaan vaikuttavista tekijöistä. (Lanning 2002:555.) Epäselvissä tai puutteellisissa lähetteissä punnitaan röntgenhoitajan ammattietiikkaa, sillä lähete on lainmukainen tutkimuksen oikeutus. Röntgenhoitaja voi suorittaa lain mukaan röntgentutkimuksen vaikka lähete olisi puutteellinen. Hyvän ammattietiikan mukaisesti on röntgenhoitajan kuitenkin konsultoitava kollegoitaan, radiologia tai lähettävää lääkäriä epäselvissä lähetetapauksissa. Osa tutkimuksen optimointia on se, että tutkimuksen oikeutus
17 harkitaan yksilöllisesti, eikä tarpeettomia tutkimuksia tehdä. Röntgenhoitajan eettisten ohjeiden tulee ohjailla röntgenhoitajan päivittäistä työtä. Eettisissä ohjeissa mainitaan, että röntgenhoitajan toiminnan perusteena on asianmukainen lähete, joka antaa riittävän kliinisen informaation tutkimuksesta. Röntgenhoitajan on omalta osaltaan huolehdittava siitä, että juuri kyseinen röntgentutkimus on oikeutettu. (Röntgenhoitajan eettiset ohjeet 2000). Röntgenhoitajalla tulee olla rohkeutta kyseenalaistaa tutkimuksen oikeutus lähetteen perusteella. Vaikka röntgenhoitaja ei ole juridisessa vastuussa tutkimuksen oikeutuksessa, ei se saa olla syynä epäselvien lähetteiden hyväksymiseen. Röntgenhoitajan on tehtävä työtä potilaslähtöisesti potilaan etua ajatellen. On potilaan edun mukaista jos ei turhia röntgentutkimuksia suoriteta. 4.2 Säteilysuojelu thorax-tutkimuksessa Potilaan saama annos on pidettävä niin pienenä kuin mahdollista. IRCP on julkaissut annosrajat tutkimuksille, ja näitä rajoja ei saisi ylittää tehdyissä tutkimuksissa kenenkään potilaan kohdalla. (Säteilysuojelun perussuositukset. 2007.) Potilaan säteilysuojelulla tarkoitetaan sellaisia toimia, joilla voidaan vähentää potilaan saamaa säteilyaltistusta. Optimointiin kuuluu myös tutkimuksen huolellinen suunnittelu. Optimointia voidaan suorittaa sekä teknisin, että kliinisin keinoin. (Lasten röntgentutkimusohjeisto. 2005.) Lähetteen kirjoittanut lääkäri vaikuttaa potilaan optimointiin lähetettä kirjoittaessaan. Sädeannokseen, jolle lapsi altistuu vaikuttaa koko hoitoketju, lähetteestä aina kuvien lausumiseen asti. Röntgentutkimuksen saa tehdä vain laillistettu röntgenhoitaja tai alan opiskelija, joka on suorittanut vaadittavat opintopistemäärät. Säteilysuojeluun voi vaikuttaa monilla tekijöillä. Haastavinta on potilaan suojaaminen sironneelta säteilyltä. Sirontaan vaikuttavat kuvausjännite, suodatus, kohteen paksuus, kenttäkoko ja röntgensäteilyn kohtaama väliaine. Lisäämällä kuvausjännitettä sironta kasvaa, mutta pääsääntöisesti potilaan annos laskee. (Lastenröntgentutkimusohjeisto. 2005.) Hilan käyttöä alle 35kg lasten keuhkokuvissa ei suositella. Hilan käyttö kolminkertaistaa tarvittavan säteilynmäärän joten sen käyttöä vauvoilla tai pienillä lapsilla tulee tarkoin harkita. Kuvaussuunnan valinnalla voidaan myös vaikuttaa säteilyannokseen esimerkiksi keuhkokuvissa, mutta vastasyntyneiden vauvojen kanssa on ainoa kuvaussuunta AP-projektio. Naistenklinikalla on käytössä HUS:in määrittämät
18 viitteelliset kuvausarvot vauvan painon mukaan, joten lapsen paino on aina tarkistettava osaston henkilökunnalta. (Hyvät käytännöt lasten röntgentutkimuksissa. 2012.) Vastasyntyneiden vauvojen kuvauksissa tulisi lisäsuodatuksena käyttää aina kuparia. Säteilyn suodatusta röntgentutkimuksissa käytetään, jotta röntgensäteilyistä saadaan poistettua pienienergiset kvantit, jotka ilman lisäsuodatusta absorboituisivat potilaaseen kuitenkaan kuvanlaatuun vaikuttamatta. Alumiini on tavallisin käytetty lisäsuodatusmateriaali, mutta kuparia suositellaan käyttämään sellaisissa kuvauksissa, joissa potilaan saamaa säteilyä tulisi suodattaa voimakkaasti. Alumiinia tarvittaisiin kolmaskymmenes osa enemmän, jotta päästäisiin samaan suodatuksen tasoon kuin kuparin kanssa. Tästä syystä vastasyntyneiden vauvojen kuvauksessa suositellaan käyttämään kuparia. (Säteily- ja ydinturvallisuus. 2004:25.) Käytännössä vain harvoissa osastokoneissa on valittavana lisäsuodatusta, se on lisätarvike osastokoneisiin. Esimerkiksi Naistenklinikan osastokoneeseen ei ole hankittu lisäsuodatinta, joten potilaan annoksen optimointiin pyritään vaikuttamaan muilla keinoilla. Säteilysuojelun yksi tekijä on potilaan etäisyys röntgenputkeen. Röntgenosastolla etäisyys putkeen on 2 metriä thorax-tutkimuksissa, osastolla kuvattaessa ei tämä etäisyys ole mahdollinen. Etäisyys on asetettava mahdollisimman pitkäksi esimerkiksi sängyn asentoa muuttamalla ja asettamalla putki yläasentoon. Lyijysädesuojien käyttö potilaalla, röntgenhoitajalla ja kiinnipitäjällä on ensiarvoisen tärkeää, vaikka se osaltaan saattaa vaikeuttaa tai hidastaa kuvan ottoa. (Hyvät käytännöt lasten keuhkojen natiiviröntgentutkimuksessa. 2010.) Lyijysuojia suositellaan käytettäviksi aivan säteilykeilan reunassa. Yli neljän senttimetrin etäisyydellä niillä ei ole enää suojaavaa vaikutusta. Suojaimien asettelu vaatii tarkkuutta, jotta ne eivät peitä kuvassa tärkeitä diagnostisia alueita. (Lasten röntgentutkimusohjeisto. 2005.) Huolellisesti rajattu kuva vähentää olennaisesti vastasyntyneen vauvan sädeannosta ja parantaa kuvan resoluutiota sekä kontrastia. Kuvan rajauksessa on huomioitava, että vastasyntyneen vauvan elimet ovat lähellä toisiaan. Kuvan rajausta tehdessä on huomioitava vastasyntyneen vauvan mahdollinen liikahtaminen kuvauksen aikana, jolloin liian tarkka rajaus voi johtaa uusintakuvan ottoon. Se ei kuitenkaan saisi olla syy tarkoituksella liian suuren kuvakentän asettamiselle. Immobilisaatio esimerkiksi hiekkapussein auttaa ehkäisemään, ettei liikettä tapahtuisi juuri kuvaushetkellä.
19 (Lasten röntgentutkimusten optimointi. 2009.) Erityisesti vastasyntyneiden vauvojen kuvauksissa on kiinnitettävä huomioita jo ennen kuvausta tutkimuksen suunnitteluun. 4.2.1 Kuvausarvot ja vertailutasot thorax-tutkimuksissa Vastasyntyneiden röntgenkuvien laatua ei arvioida samoin kuin aikuisten kuvien laatua. Jos vastasyntyneen röntgenkuvassa ei ole havaittavissa kohinaa, on lapsen saama sädeannos liian suuri. (Sädeturvapäivät 2010.) Vuonna 2002 tehty tutkimus Radiation dose and risk in neonates in a special care baby unit toteaa, ettei yksittäisestä vastasyntyneen vauvan kuvantamistutkimuksissa ollut merkittävää terveydellistä haittaa vastasyntyneelle vauvalle Annoksia ei pidetty liian korkeana. Potilaaseen absorboituneen annoksen määrä riippui kuvakentän alasta, siksi kuvan rajaus vain diagnostiikan kannalta tarvittavalle alueelle on tärkeää. Tutkimuksessa suoritetut annosmittaukset osoittivat, että vastasyntyneen vauvan altistumat säteilylle yksittäisestä thorax-tutkimuksesta ovat kohtalaisen alhaisia. Tutkimuksen oikeutus on silti harkittava tarkkaan ja hyödyn tulee olla suurempi, kuin haitan. (The British Journal of radiology 2002:590-595.) Vastasyntyneen vauvan tutkimukset suoritetaan maaten osastolla, joten kuvausetäisyyttä ei saada niin pitkäksi kuin normaalisti röntgenosastolla. Kuvausetäisyyden tulee olla kuitenkin vähintään 110 senttimetriä. Stukin määrittävät kuvausarvot vastasyntyneiden vauvojen thorax-tutkimuksiin ovat kv: 60-80 ja mas: 0,5-1. (Lastenröntgentutkimuskriteerit. 2008.) Kuvausarvot valitaan vastasyntyneen vauvan painon mukaan. Jos jostain syystä etäisyys jää liian lyhyeksi esimerkiksi sängyn ominaisuuksien vuoksi, on kuvausarvoja pienettävä harkinnan mukaan. Putkijännite eli kv määrää kuvan kontrastin, putkijännitteen nosto kasvattaa sirontaa ja samalla kuvan kontrasti heikkenee. Kun jännitettä lasketaan, pienenee säteilyannos, mutta kuvan kontrasti kasvaa. Röntgenputken virta mas vaikuttaa säteilyn voimakkuuteen ja kuvausaikaan. Vastasyntyneiden röntgentutkimuksissa mas tulisi valita niin, että kuvausaika on mahdollisimman lyhyt. Kun mas-arvoa nostetaan potilaan saama annos kasvaa sekä kuvan kohina vähenee. (Perusfysiikkaa. 2010.)