Multippeli myelooma mikä se on ja miten sitä hoidetaan?

Multippeli myeloomaa sairastavien potilaiden ja heidän omaistensa verkostopäivä pidettiin 24.3.2012 Oulussa. Tässä lyhennelmät esityksistä. Multippeli myelooma mikä se on ja miten sitä hoidetaan? Sisätautien ja hematologian erikoislääkäri Marjaana Säily, Oulun yliopistollinen sairaala: Myelooma on luuytimen plasmasolujen pahanlaatuinen sairaus, syöpä. Syövälle tyypilliseen tapaan myeloomaplasmasolut ovat alkaneet monistaa itseään ympäristöstään piittaamatta. Myeloomasoluille on tyypillistä, että ne leviävät luihin nakertaen niihin syöpymäpesäkkeitä. Myeloomasolut voivat karata myös luuytimen ja luiden ulkopuolelle ja muodostaa eri puolille kehoa plasmasolukasvaimia eli plasmasytoomia. Terveiden plasmasolujen tehtävä on tuottaa vasta-aineita, jotka auttavat elimistöä puolustautumaan erilaisia taudinaiheuttajia vastaan. Myeloomaplasmasolut eivät kykene tuottamaan toimivia vasta-aineita. Sen sijaan ne tuottavat rakenteeltaan poikkeavaa valkuaisainetta, jota kutsutaan paraproteiiniksi ja josta ei ole elimistölle mitään hyötyä. Myeloomaan sairastumisen syytä ei tiedetä. Sairaus saa alkunsa, kun yksi plasmasolu muuntuu jossakin vaiheessa pahanlaatuiseksi ja alkaa lisääntyä. Tämän jälkeen kuluu kauan useita vuosia ennen kuin potilaalle kehittyy myelooma. Taudin toteamisen jälkeenkin saattaa kulua vuosia ennen kuin myelooma alkaa aiheuttaa oireita. Myelooma on Suomessa toiseksi yleisin pahanlaatuinen veritauti lymfoomien eli imusolmukesyöpien jälkeen. Siihen sairastuu vuosittain noin 300 suomalaista. Tautiin sairastutaan yleensä varttuneemmalla iällä niin, että kaksi kolmesta myeloomapotilaasta on täyttänyt 65 vuotta taudin toteamishetkellä. Vain 10 prosenttia potilaista on diagnoosihetkellä alle 50-vuotiaita. Alle 40-vuotiailla sairaus on erittäin harvinainen. 2

Miten myelooma häiritsee elimistön toimintaa? Myelooma paljastuu, kun potilaan luuytimessä nähdään plasmasolujen ylimäärä ja hänen verestään ja/tai virtsastaan löydetään paraproteiinia. Noin puolella myeloomapotilaista paraproteiini on immunoglobuliini G-luokkaan kuuluva poikkeava valkuaisaine, jolloin puhutaan IgG-myeloomasta. Tätä harvemmin potilaalla todetaan immunoglobuliini A-luokkaan kuuluva paraproteiini, jolloin puhutaan IgA-myeloomasta tai pelkkä immunoglobuliinin kevytketjuparaproteiini, jolloin puhutaan kevytketjumyeloomasta. Kun paraproteiinia on elimistössä vähän, se ei aiheuta ongelmia. Sen sijaan suuret veren paraproteiinipitoisuudet voivat huonontaa veren juoksevuutta ja sen myötä kudosten verenkiertoa ja hapensaantia. Tästä voi seurata väsymystä, päänsärkyä tai esimerkiksi aikaisempaa helpommin esiin tulevia sydämen sepelvaltimotaudin oireita. Erityisesti kevytketjumyeloomassa paraproteiini saattaa saostua munuaisiin ja aiheuttaa munuaisten vajaatoimintaa. Vaikka paraproteiinista ei ole elimistölle mitään hyötyä, sen määrän mittaamista voidaan kuitenkin hyödyntää myelooman seurannassa. Paraproteiinin määrän lasku merkitsee yleensä sitä, että myeloomasolukon määrä on vähentynyt, ja nousu taas sitä, että myelooma on aktivoitumassa. Myeloomasolut aiheuttavat luustoon syöpymäpesäkkeitä, jotka haurastuttavat luita ja jotka näkyvät tavallisissa röntgenkuvissa tummina läiskinä, reikinä. Syöpymäpesäkkeet voivat aiheuttaa hyvinkin hankalia luustokipuja. Jos näitä heikkoja kohtia on kantavissa luissa, esimerkiksi reisiluissa, niiden kohdalle saattaa tulla helposti murtumia. Myös selkänikamat voivat murtua. Myelooma saattaa ilmetä luustossa myös vaikeana osteoporoosina eli yleistyneenä luukatona. Luuydin on elimistössä se paikka, missä verisolut tuotetaan. Syöpäsoluille ominaiseen tapaan myeloomaplasmasolut valtaavat itselleen tilaa luuytimestä ja häiritsevät siellä terveiden verisolujen tuotantoa. Punasolujen vähyys aiheuttaa hemoglobiinin laskua, eli anemiaa, mikä on myeloomapotilailla hyvin tavallinen löydös. Verihiutaleiden eli trombosyyttien määrän aleneminen voi lisätä mustelmataipumusta. Elimistön vastustuskyky erilaisia taudinaiheuttajia vastaan voi huonontua monin eri tavoin. Kun terveiden plasmasolujen määrä vähenee, myös terveiden vasta-aineiden tuotanto hiipuu. Tärkeä syy on myös se, ettei luuydin tuota riittävästi neutrofiilejä, jotka ovat erityisen tärkeitä puolustusvalkosoluja. 3

Miten myeloomapotilas oireilee? Jokaisella myeloomapotilaalla on omanlainen tauti, joten eri potilaiden oireet voivat vaihdella huomattavasti. Tavallisin oire on luustokipu. Hyvin usein potilailla on selkäkipua, mutta mikä tahansa myelooman vaurioittama luu voi oireilla. Potilas saattaa ajautua tutkimuksiin myös siksi, että hän on saanut luunmurtuman mitättömän vähäisestä syystä. Jos myeloomasolukko kasvaa niin, että se painaa hermojuuria tai selkäydintä, potilaalla voi esiintyä myös puutumista ja halvauksia. Väsymys on hyvin tavallinen myeloomapotilaan oire. Väsymys ei välttämättä ilmene pelkästään hengästymisenä fyysisessä rasituksessa, kuten esimerkiksi portaita noustessa, vaan se voi ilmetä epämääräisenä nuhjuisena ja vetämättömänä olona. Joillakin potilailla esiintyy taudin diagnoosivaiheessa myös munuaisten vajaatoimintaa, joka saattaa korjaantua kokonaan, kun myeloomaa aletaan hoitaa. Hyvin tavallinen oire on myös lisääntynyt infektioalttius. Myeloomaa epäiltäessä otetaan veri- ja virtsanäytteitä, joista haetaan paraproteiinia. Lisäksi otetaan luuydinnäyte, josta etsitään poikkeavia myeloomaplasmasoluja. Potilaan luut röntgenkuvataan luustomuutosten havaitsemiseksi. Joskus luuston kuvaamiseen tarvitaan myös tietokonekerros- tai magneettikuvausta. Miten myeloomaa hoidetaan? Myelooman hoito aloitetaan vasta sitten, kun se aiheuttaa potilaalle oireita. Tällä hetkellä ei ole tutkimusnäyttöä siitä, että oireettoman potilaan hoito parantaisi taudin ennustetta. Jos hoito aloitetaan liian varhain, potilas altistetaan turhaan lääkkeiden haitallisille sivuvaikutuksille. Myelooman oireeton vaihe saattaa kestää vuosia. Nykyään myelooman hoito aloitetaan, jos potilaalla on yksi seuraavista oireista: Veren kalkkipitoisuus on korkea. Munuaisten vajaatoiminta. Anemia, hemoglobiini on alle 100 g/l. Myelooman aiheuttamia luustomuutoksia. 4

Myeloomaa hoidetaan myeloomasoluja tuhoavin lääkkein. Joskus potilaille annetaan rajatulle alueelle sädehoitoa, joka hävittää myeloomasoluja paikallisesti. Potilaat saavat myös erilaisia tukihoitoja, kuten luustoa vahvistavaa lääkitystä ja mahdollisesti erytropoietiinihoitoa. Kipujen huolellinen hoito on erittäin tärkeää. Myelooman hoidossa otettiin selvä edistysaskel, kun tautia opittiin hoitamaan 1990-luvun alussa omien kantasolujen siirron turvin. Tätä hoitoa kutsutaan autologiseksi kantasolusiirtohoidoksi ja se on yhä myelooman keskeinen hoitomuoto. Hoitotulokset parantuivat edelleen vuosituhannen vaihteessa, kun myelooman hoitoon saatiin käyttöön uusia lääkkeitä: talidomidi, bortetsomibi ja lenalidomidi. Hoitomenetelmien kehittymisen myötä hoitoa tarvitsevien myeloomapotilaiden elinaika on pidentynyt hiljalleen. Ennen 1990-lukua elinajan ennuste oli 3 5 vuotta hoidon aloittamisesta. Nykyään myeloomapotilaiden keskimääräinen elinaika on kaksinkertaistunut, eivätkä pitkät taudin rauhalliset vaiheet (yli 10 vuotta) ole harvinaisia. Myelooman hoidon yhteydessä puhutaan ns. täydellisestä hoitovasteesta, kun kaikki taudin merkit on saatu painettua pois näkyvistä. Vaikka tauti rauhoittuu valtaosalla potilaista lääkkein, se uusii väistämättä vaihtelevan pituisen ajan kuluttua. Uusiutunutta myeloomaa hoidetaan samoilla lääkkeillä kuin ensihoitovaiheessa, mikäli niillä oli saavutettu aikaisemmin hyvä pitkäkestoinen hoitovaste. Mitä useammin tauti uusii, sitä vaikeampaa sitä on saada rauhalliseksi. Parantuminen saattaa olla mahdollista allogeenisella kantasolusiirrolla, missä solujen luovuttajana toimii toinen henkilö. Lääkkeitä yhdistellen Myeloomaa hoidettiin noin 30 vuoden ajan, 1960-luvulta 1990-luvun alkuun, melfalaani-solunsalpaajan ja prednisoni-kortisonin yhdistelmähoidolla, ns. MP-hoitokuureilla. Tämä vanha lääkeyhdistelmä on edelleen hyvin käyttökelpoinen. Nykyään myeloomapotilaan hoitoa suunniteltaessa mietitään heti alkuun, voidaanko hänelle toteuttaa autologinen kantasolusiirtohoito. Siinä potilaan omia kantasoluja kerätään ensin pakasteeseen, minkä jälkeen hänelle annetaan suuri annos melfalaani-solunsalpaajaa, jonka tarkoituksena on tuhota myeloomasolukkoa mahdollisimman tehokkaasti. 5

Lääkkeen myrkyllinen vaikutus vaurioittaa myös terveen luuytimen toimintaa. Luuytimen solutuotanto saadaan korjaantumaan palauttamalla potilaan omat pakastetut kantasolut takaisin, jolloin terve verenmuodostus käynnistyy uudelleen. Ennen kantasolusiirtohoitoa potilaan myeloomasolukko pyritään hävittämään vähäiseksi lääkehoidoin. Tulevaisuudessa uuden polven myeloomalääkkeet talidomidi, bortetsomibi ja lenalidomidi saattavat syrjäyttää autologisen kantasolusiirtohoidon. Kun perinteisten solunsalpaajien vaikutus kohdistuu rajoituksetta elimistön kaikkiin soluihin, uuden polven myeloomalääkkeet ovat siinä mielessä täsmähoitoja, että ne vaikuttavat ensisijaisesti nimenomaan myeloomasoluihin. Uuden polven lääkkeet estävät myeloomasolujen kasvua ja tuhoavat niitä. Näiden lääkkeiden tehossa ei ole suuria eroja, ja kunkin potilaan kohdalla vasta käytäntö osoittaa sen, mikä lääke tai lääkeyhdistelmä tehoaa parhaiten juuri hänen myeloomaansa. Talidomidi ja lenalidomidi ovat suun kautta otettavia lääkkeitä, kun taas bortetsomibi annetaan joko suonensisäisesti tai pistoksina ihon alle. Kortisoni on yksi myelooman hoidon peruslääkkeistä. Se pystyy hävittämään myeloomasoluja yksinäänkin, mutta useimmiten se yhdistetään solunsalpaajien ja uuden polven myeloomalääkkeiden käyttöön. Tänä päivänä ei ole harvinaista, että potilaalla on neljäkin myeloomalääkettä yhtaikaa käytössä. Tutkimustulokset viittaavat siihen, että mitä pitempään lääkkeitä jatketaan, sitä parempia hoitotuloksia saadaan, ja että potilaat saattavat hyötyä myös ylläpitohoidosta. Aina lääkehoitoja ei kuitenkaan pystytä jatkamaan kovin pitkään niiden elämänlaatua ratkaisevasti huonontavien haittavaikutusten vuoksi. Kuten kaikilla lääkkeillä, myös myelooman uuden polven lääkkeillä on omat haitalliset sivuvaikutuksensa. Talidomidi voi aiheuttaa muun muassa ääreishermojen vauriota eli neuropatiaa. Se ilmenee tavallisimmin jalkaterissä ja sormissa puutumisena, kihelmöintinä ja tikusteluna sekä joskus myös kipuna tai kömpelyytenä. Talidomidin ja lenalidomidin käyttöön liittyy lisääntynyt verisuonitukosriski, minkä vuoksi tarvitaan yleensä verenohennuslääkettä. 6

Bortetsomibi voi aiheuttaa neuropatiaa talidomidin tavoin. Bortetsomibi saattaa aktivoida myös vyöruusun puhkeamisen. Tämän vuoksi potilaat saavat yleensä vyöruusun estolääkitystä hoidon aikana. Kortisonilla on paljon erilaisia sivuvaikutuksia: verensokeri voi nousta, mahalaukku ärsyyntyä, nestettä kertyä elimistöön, ruokahalu kasvaa tai unettomuus vaivata. Kaikkia näitä sivuvaikutuksia voidaan hoitaa omin lääkkein. Myelooman hoitoon kehitetään koko ajan uusia lääkkeitä. Tulevaisuudessa varhaisen vaiheen oireetonta myeloomaa saatetaan hoitaa niin, että sen eteneminen oireiseksi myeloomaksi voidaan kokonaan estää. 7

Myelooman tukihoidot Hematologian erikoislääkäri Timo Siitonen, Oulun yliopistollinen sairaala: Tukihoidoilla tarkoitetaan liitännäishoitoja, joilla vähennetään ja lievitetään myeloomasta ja myelooman hoidoista aiheutuvia oireita. Niiden tavoitteena on taata myeloomapotilaalle mahdollisimman hyvä elämänlaatu. Tukihoitojen avulla estetään luustotautia, infektioita ja verisuonitukoksia, hoidetaan kipua ja anemiaa sekä turvataan munuaisten toiminta. Luusto-oireet hallintaan Lyyttisiä luustomuutoksia todetaan neljällä viidesosalla myeloomapotilaista. Lisäksi viidenneksellä potilaista on merkittävää osteoporoosia. Myeloomaan liittyvät luustokivut pahenevat tyypillisesti liikkuessa ja helpottuvat öisin. Tavallisin kipupaikka on selkä. Luustomuutokset havaitaan röntgenkuvauksella. Kun myelooman varsinainen hoito aloitetaan, luustokivut yleensä vähenevät, mutta eivät kaikilta kokonaan. Bisfosfonaattilääkkeet vähentävät haitallisia luustotapahtumia ja auttavat osittain myös hallitsemaan kipua kipulääkityksen tukena. Yleensä käytetään suoneen kerran kuukaudessa annosteltavia bisfosfonaatteja (Zometa, Pamifos, Pamidronat ), jotka ovat pääsääntöisesti yhtä tehokkaita. Niiden lisäksi luusto tarvitsee riittävästi kalsiumia (1 500 mg) ja D-vitamiinia (800 1 200 IU). Bisfosfonaatteja käytetään aktiivissa taudissa 1-2 vuoden ajan. Jos myelooma vielä tämänkin jälkeen on aktiivinen, lääkitystä jatketaan kolmen kuukauden välein. Myelooman uudelleen aktivoituessa bisfosfonaattihoito käynnistetään muun hoidon rinnalle. Vaikka bisfosfonaatit ovat yleensä hyvin siedettyjä, munuaisten kautta erittyvinä ne saattavat pahentaa potilaalla jo ennestään ollutta munuaisten vajaatoimintaa. Siksi ennen jokaista bisfosfonaatti-infuusiota tulee tarkistaa veren kreatiniiniarvo ja kalkkitaso. Jos potilaalla on munuaisten vajaatoimintaa, bisfosfonaattiannosta pienennetään tai tiputusaikaa pidennetään. Joskus lääkityksessä joudutaan pitämään taukoa. 8

Vastikään markkinoille on tullut syöpätautiin liittyvien luustomuutosten ehkäisyyn uusi lääkevalmiste denosumabi (Xgeva ). Se on yhtä tehokas kuin bisfosfonaatit, mutta sitä voidaan käyttää myös munuaisten vajaatoiminnassa. Lääkkeen virallinen käyttöaihe ei vielä toistaiseksi ole myeloomaan liittyvän luustotaudin hoito, mutta yksittäistapauksissa sitä voidaan potilaalle harkita. Parilla prosentilla potilaista bisfosfonaatit saattavat lisätä riskiä sairastua leukaluuvaurioon eli osteonekroosiin. Vaurion syntyyn altistavat bisfosfanaattihoidon aikana tehdyt hammaskirurgiset toimenpiteet. Tämän vuoksi suositellaan, että huonot hampaat hoidetaan ja kirurgiset hammastoimenpiteet tehdään ennen bisfosfonaattilääkkeiden aloitusta. Bisfosfonaattihoito ei ole kuitenkaan este hampaiden paikkaamiselle. Hyvä suuhygienia ja säännöllinen hampaiden tarkistus hammaslääkärillä ovat tärkeitä myeloomapotilaille. Kipuun helpotusta Myelooman alkuvaiheessa luustokipu saattaa olla hankalaa. Parasetamoli voi auttaa, mutta sen teho ei usein yksin riitä. Alkuun tarvitaan tavallisesti pitkävaikutteista, vahvaa opioidilääkettä. Sen rinnalla käytetään lyhytvaikutteista, ns. läpilyöntikipuun tarkoitettua kipulääkettä tilanteissa, joissa esimerkiksi sängystä ylös nouseminen tai liikkeelle lähteminen pahentavat kipua. Opioidityyppiset kipulääkkeet aiheuttavat ummetusta, joten hoitoon yhdistetään aina lääke ummetuksen estoon. Opioidien käytöstä aiheutuu myös muita sivuvaikutuksia, kuten väsymystä ja pahoinvointia, mutta ne yleensä lievittyvät vähitellen. Kun sivuvaikutukset ovat hankalia, lääkevalmistetta voidaan tarvittaessa vaihtaa. Myelooman rauhoituttua kipulääkkeidenkin tarve vähenee. Niiden vähentämisen tulisi kuitenkin tapahtua asteittain, sillä opioidityyppisten lääkkeiden äkillinen lopettaminen saattaa aiheuttaa vieroitusoireita. Nikaman kasaanpainumisesta johtuvaa selkäkipua, johon kipulääke ei auta, voidaan hoitaa vertebroplastialla. Siinä luhistuneeseen nikamaan ruiskutetaan sementtiä, jolla pyritään palauttamaan nikaman muoto. Samalla hoitokerralla voidaan hoitaa 3-4 nikamaa. Suurin osa hyötyy toimenpiteestä. Myös sädehoidolla voidaan helpottaa paikallista luustokipua etenkin selän alueella. Sädehoitoa käytetään myös myeloomasta aiheutuvan luunmur- 9

tuman jälkihoitona leikkauksen jälkeen. Sen avulla voidaan ehkäistä myös murtumariskiä, kun lyyttinen luumuutos uhkaa selvästi heikentää luun rakennetta. Ikävät oireet kuriin Anemiaa ja siihen liittyvää väsymystä esiintyy etenkin taudin alkuvaiheessa kahdella kolmasosalla potilaista. Valtaosalla anemia korjautuu, kun tautiin saadaan myelooman lääkehoidoilla hoitovastetta. Oireisen anemian (hemoglobiini alle 80 90 g/l) hoitona käytetään ensisijaisesti punasolusiirtoja. Mikäli hemoglobiini ei hoidon myötä korjaannu ja seerumin erytropoetiinitaso anemiaan suhteutettuna on riittämätön (yleensä < 200 IU/l), voidaan harkita hoitokokeilua punasoluhormonivalmisteilla (erytropoietiini tai darpopoietiini). Punasoluhormonihoidon vaste nähdään parin kuukauden sisällä. Kun myelooma on aktiivinen ja varsinkin kun virtsaan erittyy suuri määrä myeloomaproteiinia, osalle potilaista saattaa kehittyä munuaisten vajaatoiminta. Munuaisten vajaatoiminnassa hyvä nesteytys sekä nopea myeloomahoidon aloitus tai tehostus ovat keskeisiä hoitomuotoja. Dialyysihoitoon joudutaan turvautumaan harvoin. Munuaisten vajaatoiminnan riskin takia munuaistoksisten särkylääkkeiden, kuten ibuprofeenin käyttöä tulee välttää. Myös röntgentutkimuksiin liittyviä munuaistoksisia varjoaineita pitää käyttää varoen ja huolehtia hyvästä nesteytyksestä. Veren korkeita kalkkiarvoja todetaan aktiivissa taudissa kolmasosalla potilaista. Korkea kalkki aiheuttaa väsymystä, ruokahaluttomuutta, pahoinvointia, heikkoutta ja jopa sekavuutta. Hoitona on riittävä nesteytys, kortisoni ja bisfosfonaattivalmisteet. Korkea kalkki voi saostua munuaisiin aiheuttaen tai pahentaen munuaisten vajaatoimintaa. Tällöin bisfosfonaattilääkkeiden sijasta voidaan käyttää denosumabia. Suurin tulehdusriski myeloomapotilailla on taudin alkuvaiheessa. Tavallisimpia infektioita ovat poskiontelotulehdukset ja keuhkokuume. Myös herpes-viruksen aiheuttaman vyöruusun riski on selvästi lisääntynyt. Infektioherkkyys kasvaa, koska bakteereja tunnistavien ja tuhoavien vasta-aineiden tuotto on häiriintynyt. Myös hoidossa käytettävä suuriannoksinen kortisonihoito lamaa osaltaan elimistön puolustusmekanismeja. Tulehduksen oireena on kuume ja verikokeissa nähdään CRP:n nousu. 10

Myeloomapotilaan kuumeinen tulehdus hoidetaan aina antibiooteilla. Tavanomaisissa tulehduksissa suun kautta otettava antibiootti on riittävä. Jos potilaan kunto huononee infektion aikana tai valkosolujen määrä verikokeissa on alentunut, voidaan tarvita suonensisäisiä antibiootteja. Matalia valkosoluja voidaan nostaa käyttämällä ihon alle pistettävää valkosolukasvutekijää. Influenssan ja sen jälkitautien estämiseksi myeloomaa sairastavan tulisi ottaa vuosittain influenssarokotus. Influenssarokotusta suositellaan myös myeloomapotilaan perheenjäsenille. Viiden vuoden välein otettava pneumokokkirokotus on myös yleensä hyödyllinen. Tukosriski huomioitava Veren lisääntyneestä hyytymistaipumuksesta johtuva laskimotukosriski on suurin myelooman alkuvaiheen hoidon aikana. Tavallisin laskimotukoksen ilmenemispaikka on alaraaja, jossa sen oireena on toispuoleinen jalkaturvotus. Kaikille myeloomapotilaille tulisi antaa tukosten estolääkitys, mikäli potilas joutuu johonkin toimenpiteeseen tai on sairaalassa vuodepotilaana. Uuden polven myeloomalääkkeistä talidomidiin ja lenalidomidiin liittyy suurentunut tukosriski, joten niiden käyttö edellyttää jatkuvaa tukosten estolääkitystä. Ensimmäisten kuuden kuukauden aikana käytetään yleensä joko hepariinia tai varfariinia. Asperiinikin saattaa riittää osalle potilaista. Puolen vuoden hoidon jälkeen siirrytään tavallisimmin asperiinihoitoon. Talidomidin ja bortetsomibin sivuvaikutuksena voi ilmaantua neuropatiaa eli alaraajoissa tuntuvaa pistelyä ja tikkuilua. Potilaan tulisi tunnistaa oire ja kertoa siitä hoitavalle lääkärilleen. Jos neuropatiaoire on lievä, lääkeannoksen pienentäminen voi riittää. Talidomidin ja bortetsomibin käyttö tulee kuitenkin keskeyttää, jos oireet haittaavat päivittäisiä toimintoja tai alaraajoissa alkaa esiintyä merkittävää kipua. Neuropatiaoireita voidaan helpottaa lääkehoidoilla, joita ovat pregabaliini (Lyrica ), gabapentiini (Neurontin ) tai amitriptyliini (Triptyl ). Myelooman hoidossa käytettävät lääkkeet voivat joskus aiheuttaa myös muita sivuvaikutuksia, kuten väsymystä, pahoinvointia, ummetusta, ruokahalun heikkenemistä ja ihottumia. Näitäkin voidaan helpottaa eri keinoin. Myös lääkevalmistetta voidaan vaihtaa. 11

Liikunnan harrastaminen on erittäin suositeltavaa, koska liikunta ylläpitää lihaskuntoa, parantaa ruokahalua ja lievittää stressiä. Monipuoliseen ruokavalioon ja riittävään nesteen nauttimiseen kannattaa myös kiinnittää huomioita. Psyykkistä tukeakaan ei pidä unohtaa. Keskustelut asiaan perehtyneen terapeutin kanssa keventävät mieltä, samoin vertaistukiryhmien toimintaan osallistuminen. 12

Kantasolusiirto milloin, miten ja kenelle? Turun yliopistollisen keskussairaalan Kantasolusiirtoyksikön johtaja, osastonylilääkäri Maija Itälä-Remes: Allogeeninen kantasolusiirto, jossa kantasolut saadaan vieraalta luovuttajalta, on ainoa hoitomuoto, jolla myelooma voidaan parantaa pysyvästi. Hoitomuotona se on kehittynyt viime vuosina merkittävästi. Myeloomapotilailla sitä voidaan kuitenkin käyttää edelleen melko harvoissa tapauksissa. Esimerkiksi Turun yliopistollisessa sairaalassa allogeeninen siirto tehtiin viime vuonna kolmelle ja vuonna 2010 viidelle myeloomapotilaalle. Kun autologisen kantasolusiirron teho perustuu suuriannoksiseen sytostaattihoitoon, joka annetaan ennen kuin itseltä kerätyt kantasolut palautetaan potilaalle, allogeenisen siirron parantava vaikutus perustuu solujen toimintaan. Se on eräänlaista soluterapiaa. Allogeenisessäkin siirrossa potilaalle annetaan sytostaattia, mutta nykyään yleensä vain sen verran, että immuunisysteemi saadaan lamattua niin, että vieras siirre tarttuu luuytimeen. Kun vieraat solut alkavat muodostaa verta, ne tuhoavat samalla syöpäsoluja. Myoloomataudissa allogeenista siirtoa harkitaan etenkin silloin, kun potilas on poikkeuksellisen nuori, alle 50-vuotias. Nuoren elimistö kestää iäkkäämpiä paremmin mahdolliset siirron komplikaatiot. Nykymenetelmin allogeeninen siirto saattaa joissakin tapauksissa soveltua huomattavasti iäkkäämmillekin, aina 65 vuoden ikään asti ja jopa tätä vanhemmille. Erityisesti siirtoa voidaan harkita, jos myelooman ennuste on poikkeuksellisen huono eli elinaikaennuste on kaksi vuotta tai vähemmän. Miten tehdään? Jotta allogeeninen siirto voidaan tehdä, pitää löytyä kudostyypiltään sopiva luovuttaja. Luovuttaja voi olla sisarus tai vapaaehtoinen rekisteriluovuttaja. Noin 80-90 prosentille potilaista löytyy sopiva luovuttaja. 13

Koska myeloomaan sairastutaan melko iäkkäänä, usein potilaiden sisaruksetkin ovat samaa ikäluokkaa. Jos kudostyypiltään sopivalla sisarusluovuttajalla on sairauksia tai hän on yli 65-vuotias, hänen siirrettään ei voida käyttää. Tällöin etsitään vapaaehtoisluovuttaja, joka yleensä saadaan hyvin toimivasta Saksan rekisteristä ja joskus pienemmästä Suomen rekisteristä. Aikaisemmin siirre kerättiin aina luuytimestä, jolloin puhuttiin luuytimensiirrosta. Nykyään näin voidaan tehdä joissakin tapauksissa edelleen, mutta tavallisempaa on kerätä siirre verestä: luovuttaja saa neljänä päivänä kasvutekijäpistoksia ja viidentenä päivänä vereen on tullut riittävästi luuytimestä kantasoluja, jotka voidaan ottaa talteen. Siirto alkaa esihoidoilla, johon menee viikon verran. Esihoito voidaan tehdä kahdella tavalla, joko ns. täysimittaisena standardiesihoitona tai uudemmalla tavalla, kevennettynä versiona. Täysimittaisessa esihoidossa käytetään koko kehon sädehoitoa yhdistettynä isoon annokseen sytostaattia. Menetelmää käytetään enää harvoin, lähinnä nuorille potilaille, koska se on elimistölle raskas hoito. Kevennetyssä esihoidossa lamautetaan elimistön immuniteettia vain sen verran, että siirre saadaan tarttumaan. Yleensä käytetään kahta erilaista sytostaattia. Samaan aikaan kun potilas on esihoidossa, siirteen luovuttajalta kerätään kantasoluja, jotka siirretään esihoidon päätyttyä tuoreina potilaalle. Jotta allogeeninen siirto voidaan toteuttaa, potilaan taudin pitää olla hyvässä tilanteessa, remissiossa. Muuten siirron onnistumisen mahdollisuudet ovat huonot. Käänteishyljintä ja infektiot Allogeenisen siirron kaksi suurinta ongelmaa ovat käänteishyljintä ja infektiot. Varsinaisen siirteen hyljintä ei aiheuta yleensä ongelmia: kun siirre on tarttunut luuytimeen, oma elimistö ei sitä hylji. Käänteishyljinnällä tarkoitetaan seuraavaa: Kun vieras siirre tarttuu potilaaseen ja alkaa muodostaa verta, luovuttajan solut saattavat tunnistaa ympäristönsä vieraaksi ja reagoida sitä vastaan. Kohteiksi joutuvat yleensä iho, maksa ja suolisto. Käänteishyljinnän komplikaatioita ovat muun muassa ihottumat, suun ja suoliston limakalvovauriot, maksa-arvojen nousu sekä erilaiset tulehdukset. 14

Käänteishyljintää torjutaan estolääkityksellä. Potilaan tilan parantamiseksi voidaan tarvita verituotteita, antimikrobihoitoja ja suonensisäistä ravitsemusta. Aikaisemmin veriripuli johti jopa menehtymiseen, mutta nykyään sitäkin voidaan hoitaa. Potilas pääsee toimenpiteen jälkeen kotiin noin neljän viikon päästä. Immuunivajauksen vuoksi hän on altis saamaan erilaisia virusinfektioita. Virukset ovat yleensä potilaan elimistössä jo olemassa, mutta aktivoituvat uudelleen. Tällaisia ovat muun muassa herpes- ja vesirokkovirus. Kotiutumisen jälkeen onkin tärkeää käyttää infektioiden estohoitoa ainakin vuoden ajan. Käänteishyljintä tulee yleensä esiin ensimmäisen tai toisen kuukauden aikana, kun potilas on päässyt kotiin. Sen estolääkitys voidaan lopettaa alle kahdessa kuukaudessa, ellei mitään siihen viittaavaa ilmene. Myöhemminkin voi tulla oireita, mutta silloin käänteishyljintä on lievää. Ensimmäisen puolen vuoden aikana käydään tiheästi jälkiseurannassa. Jos tilanne on rauhallinen, käyntejä voidaan harventaa. Koko lapsuudessa annettu rokotusohjelma uusitaan noin puolen vuoden kuluttua siirrosta. Allogeenisen siirron saaneista myeloomapotilaista noin 30 prosenttia paranee. Toimenpiteeseen liittyy paljon riskejä ja se on rankka hoito. Tilastojen mukaan noin 20 prosenttia menehtyy siirron jälkeisiin komplikaatioihin. Noin 50 prosentilla sairaus uusii. 15

Myeloomapotilaan seuranta Hematologian erikoislääkäri Johanna Rimpiläinen, Oulun yliopistollinen sairaala: Jokaisen myeloomapotilaan tauti on erilainen, joten seurantakin pitää suunnitella yksilöllisesti. Seurantaa tarvitaan taudin toteamisen jälkeen, hoitojen aikana ja hoitojen jälkeen. Seuranta on tiivistä taudin toteamisvaiheessa ja kun potilas saa hoitoja. Yksilöllisessä seurantasuunnitelmassa määritetään seurantatiheys ja seurantapaikka. Kun tauti on rauhallisessa vaiheessa, sitä voidaan seurata erikoislääkärin ohjeiden mukaan myös terveyskeskuksessa. Seuranta tapahtuu pääosin keskussairaalan hematologian poliklinikalla, missä valtaosa myeloomapotilaista myös hoidetaan. Yliopistosairaalat seuraavat ja hoitavat oman alueensa myeloomapotilaat. Osa kantasolusiirron saaneista potilaista on myös yliopistosairaalan hematologian poliklinikan seurannassa. Seuranta perustuu tarkkaan potilaiden oireiden kuunteluun sekä erilaisiin laboratoriokokeisiin, röntgentutkimuksiin ja luuydinnäytteisiin. Laboratoriokokeista yksi tärkeimpiä on verenkuva, josta katsotaan veren hemoglobiini-, valkosolu- ja verihiutaletaso. Samoin tutkitaan kreatiniini, ja sen perusteella arvioidaan, onko munuaisten vajaatoimintaa. Lisäksi kontrolloidaan veren kalsiumpitoisuus sekä mitataan paraproteiini verestä tai virtsasta tai molemmista. Jos kyseessä on kevytketjutauti, seurataan seerumin vapaan kevytketjun määritystä. Taudin toteamisvaiheessa otetaan luuydinnäyte rintalastasta tai lantioluusta suoliluuharjanteesta. Myöhemmin luuydinnäytteitä otetaan harvemmin. Luuytimestä tutkitaan, kuinka paljon se tuottaa terveitä luuydinsoluja sekä mikä on sairaiden plasmasolujen määrä ja rakenne. Hoitojen aikana Taudin toteamisvaiheessa arvioidaan, onko myelooma oireinen eli onko perusteita hoidon aloittamiselle vai oireeton, jolloin potilaan tilannetta jäädään seuraamaan 1 3 kuukauden välein. Kun potilaan myeloomaa ryhdytään hoitamaan, seurataan tiiviisti hoitovastetta. Laboratoriokokeita otetaan kuukausittain ja erityisesti seurataan 16

paraproteiinin määrää. Luustokuvauksia tarvitaan, jos hoidon aikana tulee uusia luusto-oireita. Luuydinnäytteitä ei hoitojen aikana yleensä oteta. Ne ovat tarpeen kuitenkin vaiheessa, kun harkitaan mahdollista omien kantasolujen keräystä. Silloin luuydinnäytteestä tarkistetaan, että taudin tilanne on hyvä ja pahanlaatuiset plasmasolut ovat hävinneet luuytimestä. Hoitovasteen lisäksi seurataan mahdollisia hoitojen aiheuttamia haittavaikutuksia, joita solunsalpaajat, kortisoni, talidomidi, bortetsomibi ja lenalidomidi aiheuttavat. Osa lääkkeistä laskee veren valkosolujen ja verihiutaleiden määrää. Tämä lisää tulehdusten ja verenvuotojen vaaraa. Hoitojen jälkeen Seurantaa tarvitaan myös hoitojen jälkeen. Kun hoidot tuottavat tulosta ja potilaan tilanne on hyvä tai rauhoittunut, ryhdytään seuraamaan, miten saavutettu hoitovaste pysyy. Laboratoriokokeita otetaan 1 4 kuukauden välein, luustokuvia 1-2 vuoden välein ja tarvittaessa. Luuydinnäytteitä otetaan yleensä vain kantasolusiirtohoitojen jälkeen. Tärkeää on seurata, mitä mahdollisia uusia oireita potilaalle kehittyy, jotta niihin osataan reagoida nopeasti. 17

Pieni Roobertinkatu 9, 00130 Helsinki, www.syopapotilaat.fi Tämän oppaan tuotantoa on tukenut Janssen-Cilag Oy. Lisää tietoa multippeli myeloomasta www.mm-tietoa.fi.