VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Ipramol 0,5 mg / 2,5 mg per 2,5 ml, sumutinliuos 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Kukin 2,5 ml:n ampulli sisältää 0,5 mg ipratropiumbromidia (monohydraattina) ja 2,5 mg salbutamolia (sulfaattina). Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta 6.1. 3. LÄÄKEMUOTO Sumutinliuos. Pienen tiheyden polyetyleeniampulli, joka sisältää väritöntä liuosta. 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet Ipramol on tarkoitettu aikuisille ja 12 -vuotiaille tai vanhemmille lapsille ja nuorille. Ipramol on tarkoitettu bronkospasmin hoitoon potilaille, joilla on krooninen, obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD) ja jotka tarvitsevat säännöllistä hoitoa sekä ipratropiumbromidilla että salbutamolilla. 4.2 Annostus ja antotapa Inhaloitavaksi. Annostus Aikuiset (mukaan lukien iäkkäät potilaat ja yli 12-vuotiaat lapset): Yhden ampullin sisältö kolme tai neljä kertaa vuorokaudessa. Pediatriset potilaat: Ipramolin tehoa ja turvallisuutta alle 12-vuotiailla lapsilla ei ole osoitettu. Antotapa: Ipramol -sumutinliuos voidaan antaa sopivalla lääkesumuttimella tai väliaikaisesti ylipainetta käyttävällä lääkesumuttimella, kun kerta-ampulli on avattu ja sen sisältö siirretty lääkesumuttimen kammioon. Lääkkeen oton tulee tapahtua laitteen valmistajan ohjeita noudattaen. Kertaannosampullien sisältämä liuos on tarkoitettu vain inhalaatiokäyttöön, sitä ei saa ottaa suun kautta tai antaa parenteraalisesti. 1
i. Valmistele lääkesumutin valmistajan ja lääkärin ohjeiden mukaisesti. ii. Ota varovasti uusi ampulli liuskasta. Älä koskaan ota lääkettä jo kertaalleen avatusta ampullista. iii. Avaa ampulli kääntämällä sen kärki irti. Pidä ampulli pystyasennossa. iv. Purista koko muoviampullin sisältö lääkesumuttimen kammioon, jollei lääkäri ole toisin neuvonut. v. Valmistele lääkesumutin ja käytä sitä lääkärin ohjeiden mukaan. Koko inhaloitavan annoksen otto kestää yleensä 5 15 minuuttia. vi. Lääkkeen oton jälkeen lääkesumutin tulee puhdistaa valmistajan ohjeen mukaan. On tärkeää pitää lääkesumutin puhtaana. Koska kerta-annosampullit eivät sisällä säilytysainetta, on tärkeää, että ampullin sisältö käytetään heti avaamisen jälkeen ja jokaiseen käyttökertaan otetaan uusi ampulli mikrobikontaminaation välttämiseksi. Osittain käytetyt, avatut tai vahingoittuneet kerta-annosampullit tulee hävittää. Lääkesumuttimen kammioon jäänyt liuos tulee hävittää. Ipramolia ei tule sekoittaa muiden lääkevalmisteiden kanssa samassa lääkesumuttimessa. 4.3 Vasta-aiheet Potilaat, joilla on hypertrofinen obstruktiivinen kardiomyopatia tai takyarytmia. Yliherkkyys vaikuttaville aineille tai atropiinille ja sen johdannaisille, tai kohdassa 6.1 mainituille apuaineille.. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Ipramolia ei tule antaa lapsille (ks. kohta 4.2). Potilasta tulee neuvoa kääntymään välittömästi lääkärin puoleen, jos potilaalle ilmaantuu akuuttia, nopeasti pahenevaa hengenahdistusta tai jos vaste hoitoon vähenee huomattavasti. Välittömiä yliherkkyysreaktioita voi esiintyä valmisteen antamisen jälkeen. Näitä ovat esimerkiksi harvinaiset urtikaria-, angioedeema-, ihottuma-, bronkospasmi-, orofaryngeaaliset edeema - ja anafylaksia-tapaukset. Silmäkomplikaatioita on raportoitu ilmenneen harvoin tapauksissa, joissa ipratropiumbromidia yksinään tai beeta 2 -adrenergisen agonistin kanssa on epähuomiossa sumutettu silmään. Potilaita on tämän vuoksi neuvottava käyttämään Ipramolia sumuttimellaan oikein. Lisäksi potilaita on käskettävä välttämään liuoksen tai liuossumun pääsemistä silmiin. Jotta lääkevalmisteen tahaton pääsy silmään vältettäisiin, on suositeltavampaa antaa sumutinsuspensio mieluummin suukappaleen kuin kasvosuojuksen avulla. Tällaisia silmäkomplikaatioita ovat akuutti ahdaskulmaglaukooma, mydriaasi, näön hämärtyminen, silmänsisäisen paineen kohoaminen, silmäkipu ja ahdaskulmaglaukooma. Potilaita, joilla saattaa olla glaukoomariski, tulee erityisesti varoittaa silmäsuojauksen tarpeesta. Glaukoomalääkitys on tehokas akuutin ahdaskulmaglaukooman ehkäisemisessä sille alttiilla henkilöillä. Akuutin ahdaskulmaglaukooman esiintymismuotoja voivat olla silmien kipu tai epämiellyttävä tunne, sumentunut näkö, valokehät tai väripisteet yhdessä punaisten silmien kanssa johtuen sidekudoksen kongestiosta tai kornean ödeemasta. Jos näiden oireiden yhdistelmä kehittyy, on aloitettava hoito mioottisilla silmätipoilla, ja silmälääkärin on tutkittava potilas heti. 2
Seuraavissa olosuhteissa Ipramolia saa käyttää vain riski/hyöty -analyysin jälkeen: huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes mellitus, äskettäin sairastettu sydäninfarkti ja/tai vakava elimellinen sydän- tai verisuonisairaus, hypertyreoosi, feokromosytooma, suolitukos, eturauhasen liikakasvu, virtsatieobstruktio tai ahdaskulmaglaukooman riski. Varovaisuutta tulee noudattaa kun Ipramolia käytetään potilaille, joilla on sydänsairaus (vakava sydänsairaus, iskeeminen sairaus, rytmihäiriö). Potilaita tulee neuvoa ottamaan yhteyttä ensiapuasemalle, jos heillä on rintakipua ja/tai hengenahdistusta. Sympatomimeetit, salbutamoli yhtenä niistä, voivat vaikuttaa sydämen ja verenkiertojärjestelmän toimintaan. Jotkin valmisteen markkinoille tulon jälkeen saadut tiedot ja kirjallisuudessa julkaistut tiedot viittaavat siihen, että beeta-agonistien käyttöön on harvinaisissa tapauksissa liittynyt sydänlihasiskemiaa. Potilaita, joilla on vakava sydänsairaus (esim. iskeeminen sydänsairaus, rytmihäiriö tai vakava sydämen vajaatoiminta) ja jotka saavat salbutamolia, on kehotettava ottamaan yhteys lääkäriin, jos heillä on rintakipua tai muita pahenevan sydänsairauden oireita. On kiinnitettävä huomiota erityisesti dyspneaan ja rintakipuun, sillä ne saattavat olla hengityselin- tai sydänperäisiä. Beeta 2 -agonistihoito voi aiheuttaa mahdollisesti vakavan hypokalemian. Erityistä varovaisuutta tulee noudattaa hoidettaessa vakavaa hengitystieobstruktiota, jota samanaikainen ksantiinijohdosten, diureettien ja steroidien käyttö saattaa voimistaa. Hypokalemia voi aiheuttaa lisääntynyttä herkistymistä rytmihäiriöille potilailla, joita hoidetaan digoksiinilla. Lisäksi hypoksia voi pahentaa hypokalemian vaikutuksia sydänrytmiin. Tällaisissa tilanteissa on suositeltavaa seurata seerumin kaliumpitoisuutta. Kystistä fibroosia sairastavat potilaat voivat olla muita alttiimpia suolen motiliteettihäiriöille. Ipratropiumbromidin, kuten muidenkin antikolinergisten lääkkeiden, käytön näiden potilaiden hoitoon tulee olla tarkkaan harkittua. Kuten kaikkien inhalaatiohoitojen yhteydessä, voi inhalaation aiheuttamaa bronkokonstriktiota tai paradoksaalisia bronkospasmeja esiintyä myös Ipramolin käytön yhteydessä. Jos tätä ilmenee, tulevat potilaan hengityksen vinkuminen ja salpautuminen pahenemaan välittömästi lääkkeen oton jälkeen. Tällaiset tapaukset on heti hoidettava vastaavalla vaihtoehtoisella lääkkeellä tai erilaisella nopeavaikutteisella, inhaloitavalla bronkodilataattorilla. Ipramolin käyttö on heti keskeytettävä, potilaan tilanne arvioitava, ja muu käypä hoito tarvittaessa aloitettava. Jos bronkokonstriktion (tai bronkospasmien) oireiden hallintaan on käytettävä suositeltua suurempia annoksia, potilaan hoitosuunnitelma on arvioitava uudelleen. Ipramol saattaa aiheuttaa salbutamolia koskevat positiiviset tulokset lääkkeiden väärinkäyttöä, kuten urheilijoiden suorituskyvyn lääkkeellistä parantamista, koskevissa testeissä (dopingtestit). Pediatriset potilaat Ipramolia ei tulisi käyttää alle 12-vuotiaille lapsille (ks. kohta 4.2). 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset Kortikosteroidien, beeta 2 -agonistien, antikolinergien ja ksantiinijohdosten samanaikainen käyttö voi tehostaa Ipramolin tehoa hengitysteiden toimintaan ja pahentaa sivuvaikutuksia. Mahdollisesti vakava tehon aleneminen on mahdollinen beetasalpaajien, kuten propranololin, samanaikaisen annon yhteydessä johtuen vastakkaisesta farmakodynaamisesta interaktiosta salbutamolin kanssa. Salbutamolia tulee antaa varoen potilaille, jotka käyttävät monoamiinioksidaasin (MAO:n) estäjiä tai trisyklisiä masennuslääkkeitä, koska beeta 2 -adrenergisten reseptorien agonistien vaikutus voi tehostua. 3
Halogenoituja hiilivetyjä, kuten halotaania, trikloorietyleeniä ja enfluraania, sisältävien nukutusaineiden hengittäminen voi tehostaa beeta 2 -agonistien kardiovaskulaarisia sivuvaikutuksia. Tästä syystä potilasta on seurattava tarkoin tällaisten sivuvaikutusten varalta. Vaihtoehtoisesti on harkittava Ipramolin käytön lopettamista ennen leikkauksia. Beeta 2 -agonistihoidosta saattaa seurata mahdollisesti vakava hypokalemia. Erityistä varovaisuutta tulee noudattaa hoidettaessa vakavaa hengitystieobstruktiota, jota samanaikainen ksantiinijohdosten, diureettien ja steroidien käyttö saattaa voimistaa. Mahdollisesti vakavia rytmihäiriöitä voi esiintyä digoksiinin ja Ipramolin samanaikaisen käytön aikana. Hypokalemian vaikutuksesta yhteisvaikutusten riski kasvaa, ja sitä tulee seurata säännöllisesti. Hypokalemia voi lisätä digoksiinilla hoidettujen potilaiden rytmihäiriövaaraa. Muiden antikolinergisten valmisteiden vaikutus saattaa voimistua. 4.6 Hedelmällisyys, raskaus ja imetys Raskaus Ipratropiumbromidin ja salbutamolin yhteiskäytöstä raskauden aikana (raskauden alkuvaiheessa) ei ole riittävästi tietoa. Mahdollinen riski ihmisille on tuntematon. Ipramolia ei tule käyttää raskauden aikana, ellei se ole ehdottoman välttämätöntä ja varovaisuutta tulee noudattaa määrättäessä lääkettä raskaana oleville (etenkin raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana). Eläinkokeista on saatu todisteita haittavaikutuksista sikiölle erittäin suurilla annoksilla. Imetys Ipratropiumbromidin erittymisestä äidinmaitoon ei ole tietoa. Salbutamoli erittyy äidinmaitoon. Ipramolin erittymisestä ihmisen tai eläimen maitoon on riittämätöntä/niukkaa tietoa. Imeväiselle kohdistuvaa riskiä ei voida poissulkea. Imetyksen tai Ipramolin jatkaminen/lopettaminen tulee päättää punniten imetyksen etuja lapselle verrattuna lääkityksen etuihin äidille. Hedelmällisyys Tuntematon. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Tutkimuksia tämän lääkkeen mahdollisista vaikutuksista ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn ei ole suoritettu. Potilaille on joka tapauksessa kerrottava, että he saattavat kokea haittavaikutuksia, kuten huimausta, akkommodaatiohäiriöitä, mydriaasia ja näön sumenemista Ipramol-hoidon aikana. Jos potilaalla ilmenee edellä mainittuja haittavaikutuksia, hänen ei pidä suorittaa mahdollisesti riskialttiita tehtäviä, kuten autolla ajoa tai koneiden käyttöä. 4.8 Haittavaikutukset Haittavaikutukset on lueteltu alla olevassa taulukossa elinjärjestelmän ja yleisyyden mukaan (MedDRA). Yleisyydessä käytetään luokitusta: hyvin yleinen ( 1/10), yleinen ( 1/100 ja < 1/10), melko harvinainen ( 1/1 000 ja < 1/100), harvinainen ( 1/10 000 ja < 1/1 000) ja hyvin harvinainen (< 1/10 000) ja tuntematon (ei voida arvioida saatavissa olevan tiedon perusteella). Elinjärjestelmä Yleisyys Oire Immuunijärjestelmä Yliherkkyys mukaan lukien kielen, huulten ja kasvojen 4
angioedeema Aineenvaihdunta ja ravitsemus Hypokalemia Psyykkiset häiriöt Rauhattomuus, Muistihäiriöt, ahdistuneisuus, hyperaktiivisuus lapsilla Hermosto Päänsärky,heitehuimaus, vapina Silmät Akkommodaatiohäiriöt,silmäkipu, mydriaasi, kohonnut silmänsisäinen paine, ahdaskulmaglaukooma Sydän Sydämen tykytys, takykardia Rytmihäiriöt,alentunut diastolinen verenpaine, perifeerinen vasodilataatio, rytmihäiriöt (mukaan lukien eteisvärinä, supraventrikulaarinen takykardia, lisälyönnit) ja iskeeminen sydänsairaus Hengityselimet, rintakehä ja välikarsina Ruoansulatuselimistö Tuntematon Sydänlihaksen iskemia (ks. kohta 4.4) Yskä, dysfonia Bronkospasmi, laryngospasmi, dyspnea, paradoksaalinen bronkospasmi (eli inhalaation indusoima bronkospasmi) Suun kuivuminen, pahoinvointi, suun ja kurkun ärsytys Oksentelu, suoliston motiliteettihäiriöt Iho ja ihonalainen kudos Ihottuma, urtikaria, kutina, liikahikoilu Luusto, lihakset ja sidekudos Myalgia, lihaskrampit ja lihasheikkous Munuaiset ja virtsatiet Virtsaretentio Tutkimukset Systolisen verenpaineen nousu Diastolisen verenpaineen lasku Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty haittatasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle: www sivusto: www.fimea.fi Lääkealan turvallisuus ja kehittämiskeskus Fimea Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri PL 55 5
FI 00034 Fimea 4.9 Yliannostus Ipratropiumbromidin akuutit yliannostusvaikutukset ovat epätodennäköisiä, koska sen imeytyminen systeemiseen verenkiertoon hengitysteistä tai ruuansulatuskanavasta on huono. Siksi kaikki yliannostusvaikutukset liittyvät todennäköisesti salbutamoliin. Merkittävin salbutamolin suuren yliannostuksen oire on reflektorinen takykardia. Salbutamolin yliannostuksen oireisiin voivat kuulua rintakipu, hypertensio, hypotensio, hypokalemia, takykardia, sydämen rytmihäiriöt, rintakivut, vapina, punoitus, levottomuus ja heitehuimaus. Potilaita on tarkkailtava huolellisesti mahdollisten salbutamolin ei-toivottujen vaikutusten varalta. Hypokalemiaa saattaa ilmetä salbutamolin yliannostuksen seurauksena ja siksi seerumin kaliumpitoisuutta tulee seurata. Suositeltava vasta-aine salbutamoliyliannostukselle on kardioselektiivinen beetasalpaaja. On oltava varovainen annettaessa näitä lääkeaineita bronkospasmista aiemmin kärsineille potilaille. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: Salbutamoli ja ipratropiumbromidi obstruktiivisten hengitystiesairauksien hoitoon, ATC-koodi: R03A L02 Ipratropiumbromidi on antikolinerginen aine, joka estää vagaalisesti välittyviä refleksejä salpaamalla asetyylikoliinin muskariinivaikutuksia. Ipratropiumbromidin hengittämisestä seuraava hengitysteiden laajeneminen on pääasiassa paikallista ja rajoittuu keuhkoihin eikä siis ole luonteeltaan systeemistä. Salbutamoli on beeta 2 -adrenergisten reseptorien agonisti, joka vaikuttaa hengitysteiden sileään lihakseen ja aiheuttaa sen relaksaation. Salbutamoli relaksoi sileän lihaksen henkitorvesta terminaalisiin bronkioleihin asti ja suojaa bronkokonstriktiota vastaan. Ipramol sisältää sekä ipratropiumbromidia että salbutamolisulfaattia. Se vaikuttaa täten samanaikaisesti keuhkojen muskariini- ja beeta 2 -adrenergisiin reseptoreihin. Tämä laajentaa hengitysteitä paremmin kuin kumpikaan lääkeaineista yksinään. 5.2 Farmakokinetiikka Ipratropiumbromidi imeytyy nopeasti hengittämisen jälkeen, mutta systeemisen biologisen hyötyosuuden arvioidaan olevan alle 10 % annetusta annoksesta. Erittyminen munuaisten kautta on 46 % annoksesta ja eliminaation puoliintumisaika on noin 1,6 tuntia laskimonsisäisen annon jälkeen. Puoliintumisaika on koko lääkkeen ja metaboliittien osalta 3,6 tuntia radioaktiivisen merkinnän jälkeen. Ipratropiumbromidi ei läpäise veri-aivo-estettä. Salbutamoli imeytyy nopeasti ja kokonaan sisäänhengityksen jälkeen. Salbutamolin huippupitoisuus plasmassa nähdään kolmen tunnin kuluttua antamisesta ja lääkeaine erittyy muuttumattomana virtsaan 24 tunnin kuluessa. Eliminaation puoliintumisaika on 3-7 tuntia. Salbutamoli läpäisee veri-aivo-esteen saavuttaen aivokudoksessa pitoisuuden, joka on noin 5 % sen plasmapitoisuudesta. Ipratropiumbromidin ja salbutamolisulfaatin sumuttaminen yhtä aikaa ei tehosta kummankaan ainesosan systeemistä imeytymistä. Ipramolin parantunut farmakodynaaminen teho johtuu kummankin lääkkeen yhdistetystä paikallisesta vaikutuksesta keuhkoihin. 6
5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Ei määritelty. 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet Natriumkloridi Laimea suolahappo ph:n säätämiseen Injektionesteisiin käytettävä vesi 6.2 Yhteensopimattomuudet Ei oleellinen. 6.3 Kestoaika 2 vuotta 6.4 Säilytys Ei saa jäätyä. Säilytä alle 25 C. Säilytä alkuperäispakkauksessa. Herkkä valolle. 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoko (pakkauskoot) Tiheydeltään pieni polyetyleeniampulli (Steri-Neb), joka sisältää 2,5 ml sumutinliuosta. Ampullit on pakattu foliopussiin 5 ampullin liuskoissa. Foliopussit ovat pahvirasioissa, jotka sisältävät 5, 10, 15, 20, 25, 30, 40, 50, 60 tai 60 (2 rasiaa, joissa on 30 ampullia) kerta-annossäiliötä. Kaikkia pakkauskokoja ei välttämättä ole myynnissä. 6.6 Erityiset varotoimet hävittämiselle (ja muut käsittelyohjeet) Koska kerta-annospakkaukset eivät sisällä säilöntäaineita, on tärkeää, että sisältö käytetään pian avaamisen jälkeen ja uusi ampulli käytetään jokaisella antokerralla, jotta vältetään mikrobiologinen kontaminaatio. Osittain käytetyt, avatut tai vahingoittuneet kerta-annospakkaukset tulee hävittää paikallisten määräysten mukaisesti. Lääkkeen oton jälkeen lääkesumutin tulee puhdistaa valmistajan ohjeen mukaan seuraavasti: suukappale puhdistetaan kuumalla vedellä. Jos käytetään saippuaa, suukappale huuhdellaan kauttaaltaan vedellä. Kun suukappale on kuivunut, laitetaan suukappaleen korkki takaisin paikalleen. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA Teva Sweden AB Box 1070 251 10 Helsingborg Ruotsi 7
8. MYYNTILUVAN NUMERO(T) 21614 9. MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ Myyntiluvan myöntämisen päivämäärä: 9.8.2006 Viimeisimmän uudistamisen päivämäärä: 14.4.2010 10. TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 21.6.2016 8