Varoitus: Riippuvuutta aiheuttavaa!

Special Edition Varoitus: Riippuvuutta aiheuttavaa! Tetric EvoCeram Bulk Fill ja Bluephase Style Dr Markus Lenhard Hammaslääkäri

Special Edition Varoitus: Riippuvuutta aiheuttavaa! Parin viimeisen vuoden aikana paikkausmateriaalit ovat kehittyneet esteettisiltä ominaisuuksiltaan samoin kuin kulutuskestävyydeltään ja muilta fysikaalisilta ominaisuuksiltaan. Näiden uusien yhdistelmämuovien myötä on helpompi paikata hampaiden yksittäisiä karioituneita kohtia. Täytteitä on myös helpompi korjata ja monissa tapauksissa yhdistelmämuovi on halvempi vaihtoehto kuin muut korjaavat materiaalit. Yhdistelmämuovit ovat korvanneet amalgaamin suosituimpana täytemateriaalina monissa maissa. Onkin syytä tarkastella muovitäytteiden suhteellista odotettavissa olevaa ikää verrattuna amalgaamista ja muista materiaaleista tehtyihin paikkoihin. Takahammastäytteiden ikää verrattiin vakuutusyhtiöiden korvausvaatimusten tilastoista ajalla 1993-2000 (Bogacki et al. 2002). Lopputulemana oli se, että muovitäytteen menettämisen riski oli vain vähän suurempi kuin amalgaamista tehdyn täytteen. Tästä tuloksesta huolimatta on kuitenkin pidettävä mielessä, että ko. vuosina ei suurinta osaa täytteistä ollut polymerisoitu kunnolla. Hammaslääkärit aliarvioivat kliinisessä työssään edelleen polymerisaation tärkeyttä onnistuneen yhdistelmämuovitäytteen aikaansaamisessa. Polymerisoiminen vaikuttaa lähes kaikkiin muovitäytteen fysikaalisiin muuttujiin. Tämän vuoksi me hammaslääkärit voimme parhaiten parantaa muovitäytteiden kestävyyttä kiinnittämällä huomiota täytteiden kovettamiseen. Opdam et al. (2012) raportoivat 12 vuoden vertailevassa seurantatutkimuksessaan yhdistelmämuovitäytteen olevan kestävämpi kuin amalgaamitäyte. Lange ja Pfeiffer (2009) eivät löytäneet kliinisesti merkittäviä eroja keraamisten tai yhdistelmämuovisten mod-täytteiden välillä 57 kuukauden seuranta-aikana. Kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että yhdistelmämuoveilla saadaan erinomaisia tuloksia, kun niitä on käytetty kuspien suojaamiseen (Deliperi and Bardwell 2009; Opdam et al. 2008). Eri puolilla maailmaa tehdyt tutkimukset osoittavat, että valokovetuslaitteet eivät useimmiten tuotakaan tarpeeksi tehokasta valoa täytemateriaalien polymerisoimiseen. Tekijä Maa Testatut valokovettajat / kpltta Matoševiç, Tarle (2011) Kroatien 111 44 % Mahn (2008) Chile/Peru 90 45 % Testatuista kovettajista ne, jotka tuottavat vähemmän kuin 400 mw/cm 2 Barghi (2007) USA 161 36 % vähemmän kuin 500 mw/cm 2 Ernst (2006) Deutschland 659 26 % El-Mowafy (2005) Kanada 214 30 % Santos (2005) Brasilien 120 85 % 2

Alun perin yhdistelmämuoveja käytettiin pienten paikkojen tekemiseen. Nykyään niitä käytetään yhä enemmän suurempiin täytteisiin, joissa täyte ulottuu jo kuspien alueille (Deliperi and Bardwell 2006; Kujis et al. 2006; Opdam 2008). Sen vuoksi näiden muovimateriaalien indikaatiot ovat jo lähes samoja kuin epäsuoran täyskeraamisen, restauraation. Loppujen lopuksi päätös siitä, kumpi materiaali on käyttökelpoisempi on tehtävä erikseen jokaisen korjattavan hampaan tapauksessa. Yhdistelmämuovien fysikaalisia ominaisuuksia on parannettu vuosien mittaan sitä mukaa kuin hammaslääkärit ovat halunneet yksinkertaistaa paikkaustekniikoitaan. Viime aikoina useimmat johtavat hammasalan valmistajat ovat tuoneet markkinoille ns. bulk fill materiaalinsa. Kun perinteiset muovitäytteet pitää kerrostaa ja kovettaa kahden, korkeintaan 3 mm:n kerroksina, voidaan nämä uudet bulk fill-materiaalit kovettaa jopa 4-5 mm:n paksuisina kerroksina. Tällöin hammaslääkäri täyttää hammasrestauraation vähemmällä kerrostamisella. Pienet ja keskisuuret kaviteetit voi paikata yhdellä tai kahdella materiaalierällä. Vaikka yllä oleva kuulostaa mullistavalta muutokselta on hyvä muistaa pari seikkaa: Voidaanko näin paksut täytekerrokset luotettavasti polymerisoida? Miten kasvaneet täytekerrosten tilavuudet vaikuttavat materiaalin kutistumisjännitykseen ja saumatiiviyteen? Näiden kahden muuttujan lisäksi on tärkeätä ottaa huomioon mm. täytteen kiillottuvuus ja esteettiset ominaisuudet sekä muut tekijät, jotka kaikki vaikuttavat tämän uuden materiaalin kestävyyteen ja pitkäikäisyyteen suun olosuhteissa. Tässä erikoispainoksessa haluan esittää lyhyen arvion bulk fill-materiaaleista saatavissa olevien tutkimustulosten perusteella sekä omat tapani käyttää TetricEvoCeram BulkFill-materiaalia kliinisessä työssäni. 3

4Special Edition Ensinnäkin on tärkeää tietää että bulk fill-materiaalit on kokoelma täysin erilaisia materiaaleja. Ainoa yhdistävä tekijä niille on se, että ne voidaan kerrostaa paksuina kerroksina. Eri tuotemerkeissä on suuria eroja niiden kliinisissä käyttötarkoituksissa ja tavassa rakentaa niistä täytteitä. Katsaus bulk fill-materiaaleihin Tuotenimi Valmistaja Koostumus Maksimi kerrospaksuus Kliininen käyttö Tetric EvoCeram Bulk Fill Ivoclar Vivadent Muotoiltavissa 4 mm Yhden vientierän tekniikka mahdollinen Venus Bulk Fill Heraeus Kulzer Juokseva 4 mm Päällystettävä perinteisellä yhdistelmämuovilla SDR Dentsply Juokseva 4 mm Päällystettävä perinteisellä yhdistelmämuovilla SonicFill Kerr Juokseva, ääniaktivoitava, muotoiltavissa 5 mm Yhden vientierän tekniikka mahdollinen x-tra fil Voco Muotoiltavissa 4 mm Yhden vientierän tekniikka mahdollinen x-tra base Voco Juokseva 4 mm Päällystettävä perinteisellä yhdistelmämuovilla Täytemateraalien tärkeimmät ominaisuudet listattuna: Vähäinen kutistumisjännitys ja sen myötä hyvä saumatiiviys Riittävä kyky vastustaa purentavoimia takahammasalueella Kulumiskestävyys Erinomaiset muotoiluominaisuudet Riittävän pitkä työskentelyaika ympäröivässä valaistuksessa Riittävä röntgenkontrasti Hyvät kiillotusominaisuudet ja esteettinen sulautuminen kaviteettiin

Kutistumisjännitys Yksi edellytys bulk fill materiaalille on se, että se ei saa kutistua kohtuuttomasti, jolloin se aiheuttaisi täytteen ja kaviteetin väliin saumavuotoja. Kutistumisjännitys MPa 1.40 1.20 1.13 1.12 1.34 1.25 1.15 1.38 Mittaukset tehty 0.8 mm täytekerroksessa Wattsin menetelmällä. R&D Ivoclar Vivadent, June 2011 1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00 Tetric SDR Venus QuiXfil x-tra fil SonicFill EvoCeram Flow Bulk Fill Dentsply Voco Kerr Bulk Fill Dentsply Heraeus Ivoclar Kulzer Vivadent Kutistumisjännitys 2 mm paksussa perinteisessä yhdistelmämuovitäytteessä ja 4 mm:n Tetric EvoCeram BulkFill -täytteessä on lähes samanlainen. Kutistumisjännitys 4 mm Tetric EvoCeram BulkFill täytteessä verrattuna 2 mm perinteiseen yhdistelmämuovitäytteeseen MPa 2.00 1.50 1.40 1.59 1.59 1.63 1.77 1.93 1.00 0.50 0.00 Tetric Estelite Tetric Filtek SonicFill / Filtek EvoCeram Sigma / EvoCeram / Z250 / 2 mm Supreme Bulk Fill / 2 mm 2 mm 2 mm Kerr XTE/2 mm 4 mm Tokuyama Ivoclar 3M Espe 3M Espe Ivoclar Vivadent Vivadent Toisessa koejärjestelyssä Tetric EvoCeramia (asetettuna 2 mm kerroksina) ja Tetric EvoCeram BulkFillia (asetettuna 4 mm kerroksina) verrattiin toisiinsa. Mitään merkitsevää eroa näiden materiaalien välillä ei havaittu saumatiiviyden suhteen okklusaalisen painerasittamisen jälkeen. (Frankenberger 2011, personal communication) 5

6Special Edition Fotoinitiaattorit Markkinoilla olevissa bulk fill materiaaleissa on erilaisia fotoinitiaattoreita. Nämä kovettaja-aineet aikaansaavat monomeerien muuttumisen polymeereiksi. Kun niihin osuu valoa, fotoinitiaattorit pilkkoutuvat ja käynnistävät monomeerin polymerisaation. Perinteisissä yhdistelmämuoveissa on fotoinitiaattorina yleensä kamforkinoni, joskus jopa Lucirin. Tetric EvoCeram Bulk Filliin on ylimääräisenä lisätty erittäin reaktiivinen fotoinitiaattori Ivocerin, jonka Ivoclar Vivadent on itse kehittänyt. Tämä ainesosa mahdollistaa jopa 4 mm paksujen täytelisäyksien kovettamisen vain 10 sekunnissa ( 1,000 mw/cm 2 ) esimerkiksi Bluephase Style kovettajalla. Relative intensity Lucirin 300 340 380 420 460 500 Wavelength (nm) Tetric EvoCeram BulkFillin 15% kiillemäinen läpikuultavuus poikkeaa tavanomaisista yhdistelmämuoveista. Tämän ominaisuuden aikaansaa Ivocerin fotoinitiaattori. Vaikka paljon pienempi määrä valokovettajan fotoneista tavoittaa kaviteetin pohjan kuin täytemateriaalin pinnan, tämä määrä riittää käynnistämään kemiallisen kovettumisreaktion 4 mm:n syvyydessä. Tästä seuraa tervetullut lisäominaisuus: tasapainoinen läpikuultavuus yhdessä valikoivan valon taittumisen kanssa sekä fillerit, nanopigmentit ja monomeerimatriksi varmistavat sen, että restauraation värisävy mukautuu erinomaisesti luonnonhampaan rakenteisiin. Enemmän läpikuultavat yhdistelmämuovit aiheuttavat useimmiten harmaan värisävyn. + Campherchinon Tavanomaisen initiaattorisysteemin ja Ivocerin vaikutus Ivocerinin vaikutus Tavanomainen initiaattorisysteemi Ivocerin 4 mm:n täyte-erien täydellinen kovettuminen Ivocerin fotoinitiaattorin vaikutus 4 mm

Okklusaalinen rasitus ja polymerisaatio Yhdistelmämuoveissa, joita käytetään purentarasitukseen joutuvilla alueilla, on oltava vähintään 80-100 MPa voiman (Illie et al. 2005) kestävä taivutuslujuus, jotta estetään täytteen murtuminen. Tetric EvoCeram BulkFillin taivutuslujuus on sama kuin Tetric EvoCeramin. 120 MPa on olennaisesti suurempi lujuusarvo kuin minimivaatimus. ISO 4049 Tetric EvoCeram Ivoclar Vivadent Flexural strength MPa 80 120 120 Water absorption (7 days) µg/mm³ 40 21.2 21.1 Water solubility (7 days) µg/mm³ 7.5 < 1.0 < 1.0 Radiopacity % Al 100 Bleach I 200 260 Bleach L, M, XL 300 Other shades 400 Other physical properties Vickers hardness HV 0.5/30 MPa 580 620 Flexural modulus MPa 10000 10000 Max. increment thickness (IV method) mm 1.5 2.0 4.0 Translucency: depending on opacity % 6.5 20.0 15 17 Fyysiset ominaisuudet ISO 4049 vaatimusten mukaan Tetric EvoCeram Bulk Fill Ivoclar Vivadent Tässä yhteydessä on hyvä muistaa, että nämä määritetyt lujuusarvot ovat merkitseviä vain, jos hammaslääkäri on onnistunut polymerisoimaan yhdistelmämuovin asiaankuuluvasti. Jos muovi on kovetettu riittämättömällä valomäärällä seuraa siitä automaattisesti, että paikkamateriaalin fysikaaliset vahvuudet vaarantuvat. Tämän seurauksena täytteet todennäköisesti rikkoutuvat ennenaikaisesti. (kts. taulukko sivulla 2) Oikeanlainen kovettaminen on kliinisessä hammaslääketieteessä erittäin tekniikkaherkkä toimenpide. Jokainen ylimääräinen millimetri, joka erottaa täytepinnan kovetuslaitteen valokärjestä vähentää valotehoa (mw/cm 2 ) valosäteiden siroamisesta johtuen. Jos valokärjen ja täytepinnan välinen etäisyys on 1 cm, voi jopa yli 80% valotehosta kadota täytealueelta (Felix and Price 2003). Valonsäteitä keskittävät tai ns. turbovalokärjet tai laitteet, joissa LED on asennettu aivan laitteen kärkiosaan, ovat tämän asian suhteen erityisen hankalia, koska niissä valonsäteet pyrkivät siroamaan paljon laajemmalle valokärjestä kuin yhdensuuntaistavista valokärjistä (Price et al. 2000). Tästä tutkimustuloksesta johtuen on suositeltavaa käyttää sellaisia laitteita, joissa valonsäteet on kovetuskärjissä yhdensuuntaistettu, kuten esim. Bluephase Style. 7

8Special Edition Bluephase Stylen lyhyt valokärki mahdollistaa työskentelyn monissa hankalissa tilanteissa. Monilla potilailla ja erityisesti lapsilla on pieni suu ja taaimmaisten molaarien alueille on vaikea yltää. Suurin osa paikattavista leesioista sijaitsee hampaiden distaalipinnoilla. Ja jokaisella hammaslääkärillä on omat listansa muistakin hankalasti tavoitettavista kohteista. Bluephase Stylessä on lyhyt, kärjestään taivutettu valokärki, joka vaatii vähemmän työskentelytilaa kuin perinteiset valokovettajat. Bluephase Style, Ivoclar Vivadent Yhdensuuntaistava lyhyt 10 mm valokärki Bluephase G2, Ivoclar Vivadent Yhdensuuntaistava 10 mm valokärki SmartLite PS, Dentsply LED asennettu kärkeen Demi Plus, Kerr Turbo valokärki, kaventuu 13 mm > 8 mm

Ergonominen Bluephase Style valokovetin tuottaa 1 100 mw/cm 2 ± 10 % valotehon, joka on riittävä yhdistelmämuovien tehokkaaseen polymerisointiin. Valokovettamisen teknisen suorittamisen vaikeudesta johtuen, varsinkin taka-alueella, täytemateriaalivalmistajat suosittelevat täytekerroksen kovetusajan kaksinkertaistamista 10 sekunnista 20 sekuntiin. Bluephase Style valokovettimessa ei ole mitään erikoisia kovetusohjelmia kuten soft-start tai low-power. Soft-start -ohjelman käyttökelpoisuus on kyseenalaistettu kovettumisjännityksen vähentäjänä, varsinkin kun valokovetusaikoja ollaan muutenkin vähennetty (Flemming et al. 2007; Hofmann and Hunecke 2006; Lu et al. 2005; Lu et al. 2004a). Henkilökohtaisesti olen sitä mieltä, että soft-start -ohjelma on tarpeeton ominaisuus, koska sillä ei ole mitään merkitystä kliinisen lopputuloksen saavuttamisessa. Bluephase Style: helppo ja tehokas käsitellä ja moderni ergonominen muotoilu 9

Special Edition Kuten kaikissa 3. sukupolven valokovettajissa on Bluephase Style-kovettajassa Ivoclar Vivadentin PolywaveLED valolähde. Sen ansiosta kaikki hammaslääketieteelliset valokovetettavat materiaalit polymerisoituvat fotoinitiaattorista riippumatta. PolywaveLEDit emittoivat halogeenivaloille tyypillistä valospektriä violetin ja sinisen aallonpituuden alueella. Vanhemmat 2. sukupolven valokovettajat pystyvät aktivoimaan vain kamforkinonin, eivätkä siis pysty kovettamaan kaikkia materiaaleja (Price R BT et al. 2010, 2006, 2005). 3. sukupolven LED-valokovettajissa on halogeenivalojen tyypillinen spektri. Bluephase Style soveltuu kaikkien fotoinitiaattorien ja materiaalien kovettamiseen Polywave LEDin ansiosta. Wavelength spectrum Relative light intensity Photo-initiator camphorquinone Photo-initiator Lucirin TPO Bluephase Style with Polywave LED, Ivoclar Vivadent 2 Elipar S10, 3M Espe 1 SmartLite PS, Dentsply 1 Demi Plus, Kerr 1 380 400 440 460 480 500 520 540 [nm] Source: R Price, Dalhousie University, Halifax, Canada, 2011 1 LED unit of the 2 nd generation 2 LED unit of the 3 rd generation 2. sukupolven LED-valokovettajat, joissa ei ole halogeenivalon spektriä, eivät sovellu kaikentyyppisten materiaalien kovettamiseen. 10

Muotoiltavuus Eri valmistajien bulk fill -materiaalit eroavat toisistaan merkittävästi. Kun Venus Bulk Fill (Heraeus Kulzer), SDR (Dentsply), Filtek Bulk Fill (3M) ja x-tra base (Voco) ovat juoksevia niin kaikki muut, Tetric EvoCeram BulkFill mukaanlukien, ovat jäykempiä ja sen takia kiinteämpiä ja muotoiltavissa. Itse pidän pelkästään juoksevia materiaaleja sopimattomina yhden täytekerroksen paikkauksiin, koska täytteen pintaa ei voi muotoilla luonnonhampaan morfologian mukaisesti. Materiaalin juoksevuus voi tuntua mukavalta, kun täyttää suuria kaviteetteja. Mutta tällaisella materiaalilla on vaikeampi luoda pysyviä okklusaalisia fissuuroita ilman ylimäärien muodostumista. Kuspien tekeminen on vielä vaikeampaa. Useimmissa tapauksissa täytteiden viimeistelyssä tarvitaan hiomista, joka vie paljon aikaa ja jolloin riski saumatiiviyden tuhoamiseen kasvaa. 11

Special Edition Vallitsevassa valaistuksessa työskentely Ratkaisevin päätös, joka hammaslääkärin on tehtävä täytteen teon yhteydessä on se, kuinka pitkälle hän viimeistelee kuspikaltevuudet ja fissuurat ennenkuin hän valokovettaa restauraation. Itse pyrin tekemään pinnan morfologian ja syvät fissuurat niin uskollisesti alkuperäistä matkien kuin vain on mahdollista. Tähän käyttämäni aika on hyvä investointi: viimeistelyyn ja loppukiillottamiseen tarvitsen vähemmän aikaa. Vielä tärkeämpää on se, että syvät fissuuroiden verkostot kasvattavat vapaiden pintojen määrää. Tämän seurauksena C-faktori (Feilzer et al. 1987) pienenee ja kovettumisjännitys alenee. Arvostan ja käytän siis materiaaleja, joita voin käsitellä pitempään ympäröivässä valaistuksessa. Tällä hetkellä Tetric EvoCeram BulkFill on esimerkillinen täytemateriaali muiden kilpailijoidensa joukossa. Pitkä työskentelyaika ISO 4049 standardin mukaan Sek. 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 200 100 110 130 55 50 Tetric SDR Venus QuiXfil x-tra fil SonicFill EvoCeram Flow Bulk Fill Dentsply Voco Kerr Bulk Fill Dentsply Heraeus Ivoclar Kulzer Vivadent Mitattu ISO 4049 mukaisesti R&D Ivoclar Vivadent, kesäkuu 2011 12

Röntgenopaakkisuus Yhdistelmämuoveissa tulisi olla korkea röntgenkontrasti, jotta ne on helppo erottaa hammasrakenteista röntgenkuvissa. Arvot 250% Al ja sitä enemmän ovat tavoiteltavia, koska ne ovat silloin selvästi hammaskiillettä ja ISO 4049 standardia korkeampia arvoja. Tutkimukset ovat osoittaneet, että osassa yhdistelmämuovimateriaaleja röntgenkontrasti on alle kiilteen arvon tai vain dentiinin arvoissa (Tsuge 2009; Turgut et al. 2003). Tetric EvoCeram BulkFillin röntgenkontrasti 260% on hyvä. Muidenkin bulk fill-materiaalien röntgenkontrasti on hyvä tai erinomainen. Vain SonicFillin (Kerr) arvo on alle optimaalisen 250%. 13

Special Edition Kiillotusominaisuudet ja esteettinen sopeutuminen Materiaalin kiillotusominaisuudet ovat suoraan verrannolliset sen sisältämien fillerien kokoon. Bulk Fill materiaalien joukossa hyvät kiillotusominaisuudet tarjoaa vain Venus Bulk Fill (Heraeus Kulzer) ja Tetric EvoCeram Bulk Fill (Heintze et al. 2012). 90 80 Polishing with a one-step polishing system OptraPol Next Generation Kiiltomittaukset, R&D Ivoclar Vivadent, June 2011 70 60 Tetric EvoCeram Bulk Fill, Ivoclar Vivadent 50 40 30 QuiXfil, Dentsply Venus Bulk Fill, Heraeus Kulzer 20 SonicFill, Kerr 10 0 320 grit 10 s 20 s 30 s Sure Fill SDR Flow, Dentsply SEM-kuvat näyttävät bulk fill-materiaaleissa käytettävät erikokoiset fillerit. Bulk fill- materiaaleissa on tiettyjä vajavaisuuksia. Vaikka Tetric EvoCeram Bulk Fill ja Venus Bulk Fill (Heraeus Kulzer) ovat helppoja kiillottaa, ne ovat aika läpikuultavia kuten kaikki kuten kaikki kilpailijansa. Läpikuultavuudella voidaan varmistua niiden täydellisestä kovettumisesta. Tetric EvoCeram Bulk Fillin läpikuultavuus on 15%, joka on lähellä kiilteen arvoa. Venus Bulk Fillin (Heraeus Kulzer) läpikuultavuus on vähän alle 40%. Kliinisessä tilanteessa värjäytyneet dentiinipinnat voivat kuultaa materiaalien läpi ja lopputulos ei ole kovin esteettinen. Lisäksi bulk fill materiaalien sävykartta on hyvin rajallinen, eikä tummia sävyjä ole saatavissa. Bulk fill materiaalien vertailu SEM-kuvin (Ivoclar Vivadent 2011) Tetric EvoCeram Bulk Fill / Ivoclar Vivadent QuiXfil / Dentsply SDR Flow / Dentsply 14 SonicFill / Kerr Venus Bulk Fill / Heraeus Kulzer x-tra fil / Voco

Kliiniset indikaatiot Tetric EvoCeram Bulk Fill on käyttökelpoinen sellaisissa tapauksissa, joissa voidaan joustaa täytteen esteettisestä ulkonäöstä. Sitä voidaan käyttää kaikentyyppisissä restauraatioissa maitohampaissa (poislukien etualueen hampaat). Tetric EvoCeram Bulk Fill on näissä tapauksissa helpompi valinta kuin perinteiset yhdistelmämuovit. Yleensä Tetric EvoCeram Bulk Fill voidaan viedä yhtenä täytekerroksena kaviteettiin ja tämä lyhentää oleellisesti potilasaikaa ja vaikuttaa varsinkin lapsipotilaiden hoitomyönteisyyteen. Pysyvissä hampaissa Tetric EvoCeram Bulk Fillin pääindikaatioita ovat I- ja II-luokan kaviteetit. Useimmissa tapauksissa materiaalin kiillemäinen läpikuultavuus ei ole esteenä esteettiselle lopputulokselle. Seuraavissa kuvissa (1-15) on kaksi hyvin tavallista potilastapausta, joissa hoidin kariesleesiot. Tietyt värjäymät (esim. amalgaamivärjäymät) olivat itsepintaisia ja vaikeasti poistettavia kovasta dentiinistä. Onnistuin peittämään ne hyvin käyttämällä opaakkista flow-muovia (Tetric EvoFlow A3.5 Dentin) ohuena täytekerroksena. Vaikka pääindikaatio on I- ja II-luokan kaviteetin paikkaaminen voidaan toki tehdä laajempiakin täytteitä. Esteettiset rajoitukset on muistettava verrattuna perinteisiin yhdistelmämuoveihin, joista löytyy laajempi väriskaala. Toisaalta monet potilaat, jotka toivovat vanhan amalgaamipaikan vaihtamista, eivät ole niin tarkkoja värisävyjen suhteen. He ovat tyytyväisiä saadessaan vanhan harmaan paikkansa tilalle vaalean täytteen. Realistinen näkökulma koko asiaan on se, että täyte on onnistunut, jos se ei näy tai erotu puhe-etäisyydeltä muusta hammasympäristöstään. Ja tämä onnistuu jokaisessa tapauksessa, kun Tetric EvoCeram Bulk Filliä käytetään molaarialueella. Kuvissa 16-54 esitellään kuinka olen Tetric EvoCeram Bulk Fillin avulla tehnyt kaksi suurta yksittäisen hampaan restaurointia. 15

Special Edition Tavallinen kariesleesion paikkaus Tapaus 1 Kuva 1: Paikkausta edeltävä tilanne: mesiaalikaries d.15 Kuva 2: Kofferdam Kuva 3: Preparoitu hammas, viistetyt kiillerajat oikeissa kiilleprismakulmissa Kuva 4: Osamatriisin asettaminen Kuva 5: AdheSE primeri Kuva 6: AdheSE sidosaine 16

Kuva 7: Tetric EvoCeram Bulk Fill -täyteainetta vain yksi kerros Kuva 8: Purennan tarkistus Kuva 9: Lopullinen täyte: pienet ja keskisuuret täytteet sulautuvat hyvin naapurihampaiden ympäristöön 17

Special Edition Tavallinen kariesleesion paikkaus Tapaus 2 Kuva 10: Paikkausta edeltävä tilanne: mesiaalinen lohkeama ylämolaarissa Kuva 11: Tilanne preparoinnin ja osamatriisin asettamisen jälkeen Kuva 12: Selektiivinen kiille-etsaus 30 sekunnin ajan Kuva 13: AdheSE primeri ja sidosaine 18

Kuva 14: Tetric EvoCeram Bulk Fill -täyteainetta yksi erä Kuva 15: Lopullinen täyte 19

Special Edition Suuret restauraatiot Tapaus 1 Kuva 16: Paikkausta edeltävä tilanne: Potilaalla hampaassa d.36 vanhan amalgaamipaikan lohkeama distaalisesti ja sekundäärikariesta (punainen nuoli). Distobukkaalikuspissa selvä poikittainen murtuma (keltainen nuoli). Distolinguaalinen kuspi korjattu aiemmin yhdistelmämuovilla (vihreä nuoli). Naapurihampaat korjattu potilaan kertoman mukaan joskus 1990-luvulla. Niissä saumavärjäymiä ja kuluneisuutta, mutta toiminnallisesti kunnossa. Kuva 17: Tilanne preparoinnin jälkeen. Linguaaliset kuspit ja distobukkaalinen kuspi murtuivat preparoidessa. Mesiobukkaalinen kuspi madallettiin 1,5 mm ettei preparointiraja olisi muodostunut kuspin kärkialueelle. Kariesleesiot poistettu, jolloin distaalinen hiontaraja muodostui subgingivaalisesti. Kuva 18: Vaikka kofferdamin käyttö ei ole pakollista, se aikaansaa paljon helpommat olosuhteet työskentelylle. Kuva 19: Tofflemire-matriisi ja puukiilat paikoillaan. Suurimmat mahdolliset puukiilat valittuina. 20

Kuva 20: Selektiivinen Total Etch kiille-etsaus 30 sekunnin ajan. Tehdessäni keskikokoisia tai suuria täytteitä käytän aina selektiivistä etsausta ja 2 pullon itse-etsaavia sidosaineita (AdheSE) (Frankenberger et al. 2008). Kuva 21: AdheSE primerin annetaan reagoida 30 sekuntia kaikilla hampaan pinnoilla ennen sen voimakasta puustaamista. Itse-etsaavassa sidosaineessa on vesi liuottimena ja sillä on matala höyryn ominaispaine. Jos preparointialue kuivataan vaillinaisesti jää hybridikerrokseen vettä, joka murtaa ennen pitkää liimasidoksen. Kuva 22: AdheSE sidosliiman asettaminen ja sen levittäminen puustaamalla. Kuva 23: Sidosaineen 10 sek valokovetus Bluephase Stylellä. 21

Special Edition Kuva 24: Vaikka Tofflemire-matriisi on kohtuullisen helppokäyttöinen suurissa ja ikenenalaisissa restauraatioissa, jättää se paljon toivomisen varaa aproksimaalisten muotojen rakentamisessa. Tässä käytin matriisin ja takareunan muotoiluun tipantetric EvoFlow flowmuovia ja metallista täppäintä venyttääkseni nauhaa. Täppäimellä pidän nauhan paikoillaan ja valokovetan flowmuovin. Kuva 25: Nuolet osoittavat ne alueet, joissa matriisia muotoiltiin flowmuovin ja metallisen täppäimen avulla. Kuva 26: Ensimmäiset erät Tetric EvoCeram Bulk Fill täyteainetta vietyinä mesiaaliseen ja distaaliseen osaan kaviteettia. Niiden valokovetus samanaikaisesti. Kuva 27: Toisessa vaiheessa viimeistelin distaalisen osan täytettä. Mikroharja on tässä parempi työkalu kuin metallinen täppäin. 22

Kuva 28: Kolmannen erän avulla muotoilin linguaalisen sivun. Kuva 29: Neljäs erä ja bukkaalinen sivu. Kuva 30: Viides erä ja linguaalisten kuspiseinämien rakentaminen. Kuva 31: Valokärki on pidettävä koko ajan niin lähellä täytemateriaalia kuin mahdollista. 10 mm:n valokärjen avulla tarvitaan vain yksi valotusjakso. 23

Special Edition Kuva 32: Kuudes ja viimeinen lisäys: bukkaalikuspien kuspiseinämien teko. Kuva 33: Viimeistelyssä poistin ylimäärämuovit bukkaalisilta ja linguaalisilta sivuilta taipuisilla hiontakiekoilla. Kuva 34: Ennen okklusaalisten pintojen kiillotusta tarkistetaan purenta. Kuva 35: Lopullisen täytteen bukkaalinen näkymä. 24 Kuva 36: Okklusaalinäkymä. Bulk Fill materiaalin väri mukautuu hyvin luonnollisen hampaiston värisävyyn A3; tummempi sävy ei olisi ideaalinen. Kliinisesti tällä värisävyerolla ei ole merkitystä poskihammasalueella.

Suuret restauraatiot Tapaus 2 Kuva 37: Paikkausta edeltävä tilanne: ylämolaarin murtuma, kariesta ja vanhoja täytteitä. Kuva 38: Kofferdam, karieksen ja vanhojen täytteiden poisto. Kuva 39: Matriisinauha paikoillaan. Kuva 40: Selektiivinen kiille-etsaus 30 sekuntia Kuva 41: Sidostus 2 pullon itse-etsaavalla (AdheSE) Kuva 42: Matriisin kunnollinen muotoilu flow-muovin (Tetric EvoFlow A3.5 Dentin) ja täppäimen avulla. 25

Special Edition Kuva 43: Tilanne matriisin muotoilun jälkeen. Melko opaakki Tetric EvoFlow A 3.5 Dentin auttaa värjäytyneen dentiinikudoksen maskeeraamisessa. Kuva 44: Täyte-erän vienti ja muotoilu mikroharjan avulla. Harjaa käytettäessä materiaali tarttuu hammaskudokseen, mutta metallista täppäintä käytettäessä se tarrautuu helposti instrumenttiin. Kuva 45: Ensivaiheessa hammasvälien pystyseinämien rakentaminen. Materiaalin muotoileminen on yllättävän helppoa. Kuva 46: Palatinaalisen sivun rakentaminen valmiiksi. 26

Kuva 47: Mesiopalatinaalisen kuspin rakennus. Kuva 48: Distobukkaalisen kuspin rakennus. Kuva 49: Muiden kuspien ja kuspikaltevuuksien luominen. Kuva 50: Täyteylimäärien poistaminen. 27

Special Edition Kuva 51: Okkluusion tarkastus ja tarkentaminen. Kuva 52: Pintojen kiillotus OptraPol Next Generation kiillottimilla. Kuva 53: Mesiobukkaalinen näkymä valmiista täytteestä. Tetric EvoCeram Bulk Fillin erinomainen kiillottuvuus on selvästi nähtävissä. 28 Kuva 54: Okklusaalinen näkymä.

Arviointi Mielestäni Tetric EvoCeram Bulk Fill on erinomainen bulk fill materiaali. Verratessani sitä perinteisiin yhdistelmämuoveihin löydän siitä ainoastaan yhden heikkouden, vaatimattoman värisävyvalikoiman. Toisaalta tämä täytemateriaali mahdollistaa erinomaiset materiaalin käsittelyominaisuudet ja mahdollisuuden huomattavan virtaviivaiseen tapaan työskennellä. Tetric EvoCeram Bulk Fill materiaalien esteettinen sulautuminen I- ja II-luokan täytteissä omaan luonnonhampaaseen on kauttaaltaan hyvää, jopa silloin kun muovitäytteestä on rakennettava kuspeja. Mutta pieni varoitus: tämä aine voi koukuttaa Sinut! Kun kerran kokeilet Tetric EvoCeram Bulk Fill materiaalia, voi käydä niin ettet perinteisiä täytemateriaaleja halua enää käyttää. Tällä paikka-aineella on jo nyt oma erikoissijansa vastaanotollani. Dr Markus Lenhard Vordergasse 30 8213 Neunkirch Schweiz markus.lenhard@bluewin.ch 29

Special Edition Lähdeaineisto Barghi, N, Berry T, Hatton C (1994). Evaluating intensity output of curing lights in privat dental offices. J Am Dent Assoc 125(7): 992-996. Barghi N et al. (2007). Revisiting the Intensity Output of Curing Lights in Private Dental Offices. Compendium28(7): 380-385. Bogacki RE, Hunt RJ, del Aguila M, Smith WR (2002). Survival analysis of posterior restorations using an insurance claims database. Oper Dent 27: 488-492. Deliperi S, Bardwell DN (2006). Clinical evaluation of direct cuspal coverage with posterior composite resin restorations. J Esthet Restor Dent. 18(5): 256-65. El-Mowafy O et al. (2005). Intensity of quartz-tungsten-halogen light-curing units used in private practise in Toronto. J Am Dent Assoc136: 766-773. Ernst CP, Busemann I, Kern T, Willershausen B (2006). Feldtest zur Lichtemissionsleistung von Polymerisationsgeräten in zahnärztlichen Praxen. Dtsch Zahnärztl Z 61(9): 466-471. Feilzer AJ, De Gee AJ, Davidson CL (1987). Setting stress in composite resin in relation to configuration of the restoration. J Dent Res 66: 1636-1639. Felix CA, Price RB (2003). The effect of distance from light source on light intensity from curing lights. J Adhes Dent 5(4): 283-91. Fleming GJ, Cara RR, Palin WM, Burke FJ (2007). Cuspal movement and microleakage in premolar teeth restored with resin-based filling materials cured using a soft-start polymerisation protocol. Dent Mater 23(5): 637-43. Frankenberger R, Lohbauer U, Roggendorf MJ, Naumann M, Taschner M (2008). Selective enamel etching reconsidered: better than etch-and- rinse and self-etch? J Adhes Dent 10(5): 399-344. Heintze S, Forjanic M, ZellwegerG, Antonson S (2012). Polishability and wear behaviour of resin composite bulk fill materials. AADR abstract no. 156143. Hofmann N, Hunecke A (2006). Influence of curing methods and matrix type on the marginal seal of class II resin-based composite restorations in vitro. Oper Dent 31(1): 97-105. Illie N, Kunzelmann KH, Hickel R (2005). Werkstoffkundliche Untersuchungen zu Kompositen. Dtsch Zahnärztl Z 60(6): 321-334. Kujis RH, Fennis WM, Kreulen CM, Roeters FJ, Creugers NH, Burgersdijk RC (2006). A randomized clinical trial of cusp-replacing resin composite restorations: efficiency and short-term effectiveness. 30

Int J Prosthod 19(4): 349-354. Lange RT, Pfeiffer P (2009). Clinical evaluation of ceramic inlays compared to composite restorations. Oper Dent 34(3): 263-72. Lu H, Stansbury JW, Bowman CN (2004 a). Towards the elucidation of shrinkage stress development and relaxation in dental composites. Dent Mat 20: 979-986. Lu H, Stansbury JW, Bowman CN. (2005). Impact of curing protocol on conversion and shrinkage stress. J Dent Res 84(9): 822-6. Matoševiç D, Panduriç V, Jankoviç B, Kneževiç A, Klariç E, Tarle Z (2011). Light Intensity of Curing Units in Dental Offices in Zagreb, Croatia (Intenzitet svjetlosti polimerizacijskih ure aja u ordinacijama dentalne medicine u Zagrebu, Hrvatska). Acta Stomatol Croat 45(1): 31-40. Mahn E. (2010). Lichtintensität auf dem Prüfstand Messen nach allen Regeln der Kunst. DZW 22: 18-19. Opdam NJ, Bronkhorst EM, LoomansBA, Huysmans MC (2010). 12-year survival of composite vs. amalgam restorations. J Dent Res 89(10): 1063-1067. Opdam NJ, Roeters JJ, Loomans BA, Bronkhorst EM (2008). Seven-year clinical evaluation of painful cracked teeth restored with a direct composite restoration. J Endod 34(7): 808-811. Price RB, Dérand T, Sedarous M, Andreou P, Loney RW (2000). Effect of distance on the power density from two light guides. J Esthet Dent 12(6): 320-327. Price R BT, Fahey J, Felix C (2010). Knoop hardness of five different composites cured with single-peak and polywave LED curing lights. Quintessence Int 41: e181-e191. Price R BT (2005). Evaluation of a dual peak third generation LED curing light. Department of Dental Clinical Sciences, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada. Compend Contin Educ Dent (26): 331-2, 334, 336-8 passim; quiz 348. Price R BT (2006). Third generation vs a second-generation LED curing light: effect on Knoop microhardness. Department of Dental Clinical Sciences, Dalhousie University, Halifax, Canada. Compend Contin Educ Dent (27): 490-6; quiz 497, 518. Santos GC et al.(2005). Intensity of Quartz-Tungsten-Halogen Light Polymerization Units Used in Dental Offices in Brazil. Int J Prosthodont 18: 434-435. Tsuge T (2009). Radiopacity of conventional, resin-modified glass ionomer and resin-based luting materials. J Oral Sci 51(2): 223-230. Turgut MD, Attar N, Onen A (2003). Radiopacity of direct esthetic restorative materials. Oper Dent 28 (5): 508-514. 31

Special Edition Ivoclar Vivadent AG, Schaan/Liechtenstein XXXXX/fi/10.2012/Wenng Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 9494 Schaan Liechtenstein Tel. +423 / 235 35 35 Fax +423 / 235 33 60 www.ivoclarvivadent.com