Viranomainen vastaanottanut ilmoituksen Dnro Vastaanottaja Päätöstiedot / 20 Ilmoituksen aihe Selvitys harjoitettavasta toiminnasta Suunniteltu käyttöönottopäivä Ympäristö/ / / 20 Työtilan tai toiminnon, josta voi aiheutua terveyshaittaa, sijoittuminen asuinrakennukseen tai -alueelle Päivähoitopaikat, lasten- tai ryhmäperhepäiväkodit, esiopetustilat Parturi, kampaamo, kauneushoitola tai muu huoneisto, esim. tatuointiliike Julkiset huvi- ja kokoontumishuoneistot Liikuntatila, kuntosali Hotelli tai muu majoitushuoneisto Loma-asunnot Koulu tai oppilaitos Lastenkoti, vanhainkoti, muu sosiaalialan huoneisto Solarium Uimahalli, kylpylä, muu uima-allastila tai yleinen sauna Muu, mikä Ilmoituksen aihe: Perustaminen tai käyttöönotto Toiminnan/ tilojen olennainen muuttaminen Tilan käyttötarkoitus Ilmoitusvelvollinen Yritys- ja yhdistysrekisteriin ilmoitettu nimi Y-tunnus Postiosoite: Postinumero ja -toimipaikka: Vastuuhenkilö Puhelin ja/tai sähköposti Päätöksen lähettäminen Yrityksen tai yhteisön nimi: Henkilö, kenelle päätös osoitetaan: Postiosoite: Postinumero ja -toimipaikka: Laskutusosoite Lasku lähetetään ilmoitusvelvolliselle Lasku lähetetään päätöksen saajalle Lasku lähetetään eri osoitteeseen Laskutusosoite: Toimipaikan/ Kohteen tiedot Toimipaikan/kohteen nimi (esim. Päiväkoti Muksula, Kuntosali Voima) Kohteen osoite: Kiinteistörekisteritunnus tai huoneiston numero Puhelin ja/tai sähköposti Sijaintipaikkakunta:
Huoneiston omistaja Isännöitsijän nimi Puhelinnumero: Sähköposti: Tilan rakennusluvan mukainen käyttötarkoitus Tilan käyttötarkoitus rakennuspiirustuksissa Huoneiston rakennusvalvonnallinen käyttötarkoitus on varmistettu Veden hankinta Yleinen vesijohto Muu, mikä? Onko talousvesi tutkittu? ei on, todistus liitteenä Jätevedet Yleinen viemäri muu, mikä Jätteet Liittynyt järjestettyyn jätehuoltoon Jätteiden lajittelu: Ongelmajätteiden varastointi, käsittely ja kuljetus Terveyshaitta, jota toiminta saattaa aiheuttaa ympäristölle Terveyshaitan aiheuttaja (melu, haju yms.) Vaikutusalue Torjuntatoimenpiteet
Kohde Peruskoulu Lukio Ammattioppilaitos Kohteen nimi Muu, mikä? Kohteen osoite Tilojen käyttäjämäärät Oppilaat Opettajat Muu henkilökunta Iltakäyttäjät Juhla/liikuntasalin suurin sallittu hlömäärä koko m 2 Tilat Huoneistoala yhteensä m² Miten akustointi on hoidettu? Aukioloaika Päiväkäyttö: Iltakäyttö: Viikonloppukäyttö: Luokkahuoneet Perusluokkatilat (ryhmiteltynä) Oppilaiden lkm/tila Luokkien lkm Työluokat Vetokaappi Ilmastoitu ja lukollinen säilytystila Kemian luokka Fysiikan luokka Teknisen työn luokka Kuvaamataidon luokka Tekstiilityön luokka Sähkön hätäkatkaisukytkin on ei on ei on ei on ei Liikuntasali Puku-, pesu- ja wc-tilat: Tytöt Pojat Opettajat Koulussa ei ole liikuntasalia
Ilmanvaihto Painovoimainen Koneellinen poisto Koneellinen tulo ja poisto Toiminta-aika: täysteho, klo puoliteho, klo Pois päältä, klo Liikuntasalin ilmanvaihdon toiminta-ajat ja säätömahdollisuus: Muut kohteet, joissa säätömahdollisuus: Siivousvälinetilat Siivouskeskus Poistoilmanvaihto Kaatoallas Lattiakaivo Lämpökuivatus, mikä Varrellisten siivousvälineiden seinäpidikkeet Lattianpesukoneen säilytystila Siivouskomerot Poistoilmanvaihto Kaatoallas Lattiakaivo Lämpökuivatus, mikä Varrellisten siivousvälineiden seinäpidikkeet Lattianpesukoneen säilytystila Oppilas-wc:t Tytöille: Pojille:, joista urinaaleja Pesualtaat Pesualtaat Inva wc:t Urinaalikourua metriä Siivouskaapit Kerro varustus: Wc:t iltakäytön aikana Naisten wc:t Miesten wc:t Invawc:t Henkilökunnan sosiaalitilat Pukuhuoneita on naisille m 2 miehille m 2 Yhteinen m 2 Pukukaappeja käsienpesualtaita suihkuja Pukeutumistilat ovat huoneiston ulkopuolella Opettajien wc-tilat: Naiset Miehet Muun henkilökunnan wc-tilat: Naiset Miehet Ruokahuolto valmistuskeittiö jakelukeittiö kuumennuskeittiö Huom! Elintarvikehuoneistosta on tehtävä erillinen ilmoitus. Huoneiston lämmitys Piha-alue Piha-alue on koulun yhteydessä Piha-alue muualla, missä? Leikkivälineitä Kyllä Ei Miten pölyn ja kuran sisätiloihin kulkeutuminen on estetty? Liitteet Päivämäärä allekirjoitus nimenselvennys Käyttöönottotarkastus suoritettu (tarkastaja Asemapiirustus Pohjapiirustus (mittakaavassa) Ilmanvaihtoselvitys (piirustukset, mittauspöytäkirjat yms.) Selvitys rakennusvalvonnallisesta lupatilanteesta ja luvan mukaisesta käyttötarkoituksesta Muut liitteet, mitkä pvm Tarkastajan allekirjoitus ja nimenselvennys
täyttää) / 20 Ilmoitus toimitetaan terveydensuojeluviranomaiselle postitse tai sähköpostin liitteenä. Osoitetiedot löytyvät lomakkeen alalaidasta. Päivitetty 27.12.2013/ HR