1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI EMLA laastari VALMISTEYHTEENVETO 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi EMLA-laastari sisältää 25 mg lidokaiinia ja 25 mg prilokaiinia. Apuaine, jonka vaikutus tunnetaan: makrogoliglyserolihydroksistearaatti. Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta 6.1. 3. LÄÄKEMUOTO Laastari. EMLA-laastari koostuu peittositeestä (käytettävä osa) ja suojakalvosta (sulkeva osa). Käytettävässä osassa on alumiini/polyamidi -laminaattitausta, imukykyinen selluloosalevy ja kiinnitysteippi, joka on polyetyleenivaahtoa päällysteenään akrylaattilaastari. Sulkeva osa on alumiini/polypropyleenilaminaatti. Liimapinta on suojattu silikoni päällysteisellä paperilla. Taustan ja suojakalvon välissä oleva irrotettava sinetti sulkee levyn, joka on kyllästetty EMLA-emulsiovoiteella. EMLA-emulsiovoide on öljy/vesi-emulsio, jonka öljyfaasi sisältää eutektisen (alimman sulamispisteen omaavan) seoksen lidokaiini- ja prilokaiiniemästä suhteessa 1:1. 4. KLIINISET TIEDOT 4.1. Käyttöaiheet Ehjän ihon pintapuudutus pienehköjen toimenpiteiden yhteydessä (esim. neulan pistäminen tai pieni paikallinen kirurginen toimenpide). 4.2. Annostus ja antotapa Annostus Aikuiset ja yli 1-vuotiaat lapset 1 tai useampi laastari asetetaan hoidettavalle ihoalueelle/hoidettaville ihoalueille. Applikaatioaika: vähintään 1 tunti. Yli 5 tuntia kestävän applikaation jälkeen puuduttava vaikutus vähenee. Suurin suositeltu EMLA-annos 1 5-vuotiaille lapsille on 10 laastaria ja 6 11-vuotiaille lapsille 20 laastaria. 30 minuutin applikaatioaikaa suositellaan ontelosyylien poistossa lapsilta, joilla on maitorupea. 3-11 kk:n ikäiset lapset EMLA-laastari asetetaan hoidettavalle ihoalueelle. Applikaatioaika: vähintään 1 tunti. Samanaikaisesti suositellaan käytettäväksi enintään 2 laastaria. Methemoglobiiniarvojen suurenemista ei ole esiintynyt, kun on käytetty 2 g (= 2 laastaria) EMLA-valmistetta 4 tunnin ajan. Alle 3 kk:n ikäiset lapset EMLA-laastari asetetaan hoidettavalle ihoalueelle 1 tunti ennen toimenpidettä. Pidemmästä applikaatioajasta ei ole kokemusta.
Samanaikaisesti saa kiinnittää vain yhden laastarin. Laastarin koko voi estää sen käytön tietyillä vartalon alueilla vastasyntyneillä ja lapsilla alle 3 kuukautta. Ennen kuin saadaan lisää kliinistä kokemusta, EMLA-valmistetta ei tule käyttää 0-12 kuukauden ikäisille, joille samanaikaisesti annetaan methemoglobiinin muodostusta lisäävää lääkitystä (ks kohta 4.4.). Ennen kuin saadaan lisää kliinistä kokemusta, EMLA-valmistetta ei tule käyttää ennen 37. raskausviikkoa syntyneille. 4.3. Vasta-aiheet Yliherkkyys amidityyppisille puudutteille tai kohdassa 6.1 mainituille apuaineille. Synnynnäinen tai idiopaattinen methemoglobinemia. 4.4. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Potilailla, joilla on glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasin puutos tai synnynnäinen tai idiopaattinen methemoglobinemia, on suurempi riski lääkkeen aiheuttamalle methemobloginemialle. EMLA-laastaria ei tule käyttää avohaavoihin, koska aineen imeytymisestä ei ole vielä riittävästi kokemusta. Tutkimuksissa ei ole voitu osoittaa EMLA-valmisteen tehoa vastasyntyneiden kantapääpiston yhteydessä. Varovaisuutta on noudatettava käytettäessä EMLA-valmistetta potilaille, joilla onatooppinen ihottuma. Tällöin saattaa riittää lyhyempi applikaatioaika, 15 30 min. (ks. kohta 5.1.). Yli 30 minuuttia kestävät applikaatioajat potilailla, joilla on atooppinen ihottuma, voivat lisätä paikallisia vaskulaarisia reaktioita kuten applikaatiokohdan punoitusta ja joissakin tapauksissa petekioita ja purppuraa (ks. kohta 4.8). 30 minuutin applikaatioaikaa suositellaan ontelosyylien poistossa lapsilta, joilla on atooppinen ihottuma. Applikoitaessa EMLA-valmistetta lähelle silmiä, on noudatettava erityistä varovaisuutta, koska se saattaa ärsyttää silmiä (ks. kohta 5.3.). Myös silmän suojaheijasteiden katoaminen lisää sarveiskalvonärtymisen ja pintahaavojen mahdollisuutta. Jos EMLA-valmistetta joutuu silmään, se on heti huuhdeltava vedellä tai keittosuolaliuoksella ja suojattava, kunnes silmän tuntoaisti palaa. Lapsilla/vastasyntyneillä (alle 3 kuukautta) havaittiin ohimenevää, kliinisesti merkityksetöntä methemoglobiiniarvojen suurenemista 12 tuntiin saakka EMLA-valmisteen käytön jälkeen. Lidokaiinilla ja prilokaiinilla on bakterisidisiä ja antiviraalisia ominaisuuksia yli 0,5-2 % pitoisuuksina. Ihonsisäisenä injektiona annettua elävää rokotetta sisältävän rokotteen teho tulee varmistaa, vaikkakaan yhden kliininen tutkimuksen mukaan EMLA-valmisteella ei ole vaikutusta immunisaatiovasteeseen BCG-rokotteen yhteydessä. Ennen kliinistä lisäkokemusta, EMLA-valmistetta ei tule käyttää seuraavissa tapauksissa: 0-12 kuukauden ikäisille lapsille ei tule käyttää EMLA-valmistetta, jos samanaikaisesti annetaan methemoglobiinin muodostusta lisäävää lääkitystä. keskosille, jotka ovat syntyneet ennen 37. raskausviikkoa. EMLA-laastarit sisältävät makrogoliglyserolihydroksistearaattia, joka saattaa aiheuttaa ihoreaktioita. 4.5. Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset Prilokaiini saattaa suurina annoksina aiheuttaa methemoglobiiniarvojen suurenemista varsinkin, jos potilas käyttää samanaikaisesti methemoglobiinin muodostumista lisäävää lääkitystä (esim.
sulfonamideja). Potilailla, jotka käyttävät suuria annoksia EMLA-valmistetta, tulee systeemitoksisuuden vaara huomioida käytettäessä samanaikaisesti muita paikallispuudutteita tai niitä rakenteellisesti muistuttavia aineita, sillä myrkylliset vaikutukset lisääntyvät. Lääkkeet, jotka pienentävät lidokaiinin puhdistumaa (esim. simetidiini tai beetasalpaajat) saattavat aiheuttaa todellisia toksisia pitoisuuksia plasmassa, kun lidokaiinia annetaan toistetusti suurina annoksina pitkän ajan kuluessa. Tällaisilla yhteisvaikutuksilla ei pitäisi olla kliinistä merkitystä, kun lidokaiinia käytetään (esim. EMLA-laastari) lyhyen aikaa suositelluilla annoksilla. 4.6. Hedelmällisyys, raskaus ja imetys Eläinkokeissa ei ole todettu suoraa eikä epäsuoraa haitallista vaikutusta raskauden kulkuun, alkion/sikiön kehittymiseen, synnytykseen eikä vastasyntyneen kehitykseen. Raskaus Sekä eläimillä että ihmisillä lidokaiini ja prilokaiini kulkeutuvat istukan läpi ja saattavat imeytyä sikiön kudoksiin. On aihetta olettaa, että lidokaiinin ja prilokaiinin käytöstä raskauden aikana ja sukukypsässä iässä olevilla naisilla on runsaasti kokemuksia. Muutoksia lisääntymiskykyyn ei ole toistaiseksi raportoitu, esim. sikiön epämuodostumien määrän lisääntymistä tai muuta suoraa tai epäsuoraa haitallista vaikutusta sikiöön. Varovaisuutta tulee kuitenkin noudattaa, jos EMLAvalmistetta käytetään raskaana oleville naisille. Imetys Lidokaiini ja todennäköisesti myös prilokaiini kulkeutuvat äidinmaitoon, mutta niin pieninä määrinä, että terapeuttisia annoksia käytettäessä on epätodennäköistä, että siitä olisi vaaraa lapselle. 4.7. Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn EMLA-valmisteella ei ole haitallista vaikutusta ajokykyyn tai koneiden käyttökykyyn. 4.8. Haittavaikutukset Yleiset (> 1 %) Vähemmän tavalliset (> 0,1 % ja < 1 %) Harvinaiset (< 0,1 %) Iho Iho Yleisreaktiot Ohimeneviä paikallisia reaktioita applikaatiokohdassa, esim. ihon kalpeutta, punoitusta ja turvotusta Ihoärsytystä (lievää ohimenevää polttavaa tunnetta tai kutinaa applikaatiokohdassa heti voiteen levittämisen jälkeen). Methemoglobinemia (ks. kohdat 4.5. ja 4.9. ). Erityisesti lapsilla, joilla on maitorupea tai ontelosyyliä ja käytettäessä pidempää applikaatioaikaa, on harvoissa tapauksissa raportoitu vaurioita applikaatiokohdassa, kuten ihon punatäpläisyyttä ja pieniä verenpurkaumia. Silmän sarveiskalvon ärsytystä tahattoman altistuksen jälkeen. Harvoissa tapauksissa paikallispuudutteisiin on liittynyt allergisia reaktioita (vakavimmillaan anafylaktinen sokki). Epäillystä haittavaikutuksista ilmoittaminen On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty-haitta tasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle: www-sivusto: www.fimea.fi Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri PL 55
00034 FIMEA 4.9. Yliannostus Harvoissa tapauksissa raportoitu kliinisesti merkittäviä methemoglobinemia tapauksia (ks. kohta 4.8). Prilokaiini saattaa suurina annoksina aiheuttaa methemoglobiiniarvojen nousua, erityisesti jos samanaikaisesti käytetään methemoglobiinin muodostumista lisäävää lääkitystä (esim. sulfonamideja). Kliinisesti merkittävää methemoglobinemiaa hoidetaan antamalla metyleenisineä hitaana laskimoruiskutuksena. Mikäli muita systeemitoksisuuden merkkejä ilmaantuu, ovat oireet todennäköisesti hyvin samankaltaisia kuin puudutteiden käytön yhteydessä yleensäkin, antotavasta riippumatta. Puudutteiden myrkyllisyys ilmenee yleensä keskushermoston kiihotusoireina. Vakavissa tapauksissa esiintyy keskushermoston ja sydän-verenkiertoelimistön lamaantumista. Vakavat neurologiset oireet (kouristukset, keskushermoston lamaantuminen) hoidetaan oireenmukaisesti ylläpitämällä hengitystä ja antamalla kouristuksia estäviä lääkkeitä. Koska imeytyminen ehjältä iholta on hidasta, potilaita, joilla on myrkytyksen merkkejä, tulee tarkkailla useita tunteja ensihoidon jälkeen. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1. Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: Amidityyppiset paikallispuudutteet, ATC-koodi: N01BB20. EMLA-laastari ehjälle iholle kiinnitettynä aikaansaa ihon puutumisen, kun lidokaiinia ja prilokaiinia vapautuu epidermaalisiin ja dermaalisiin ihokerroksiin sekä kun lidokaiinia ja prilokaiinia kerääntyy ihon kipureseptorien ja hermopäätteiden läheisyyteen. Lidokaiini ja prilokaiini ovat amidityyppisiä paikallispuudutteita, jotka aikaansaavat puudutuksen stabiloimalla hermokalvoja. Tämä tapahtuu estämällä hermoimpulssin syntymiseen ja johtumiseen tarvittavaa ionivirtausta. Puudutuksen kesto riippuu applikaatioajasta. Ehjän ihon tehokkaan puutumisen aikaansaamiseksi tarvitaan vähintään 60 minuuttia. Kun EMLA-valmistetta käytettiin ehjällä iholla, ei kliinisissä tutkimuksissa havaittu vanhusten (63-96 vuotiaiden) ja nuorempien potilaiden välillä mitään eroja turvallisuudessa eikä tehossa (puudutuksen alkamisaika mukaan lukien). Kutaanisen puutumisen syvyys suurenee applikaatioajan myötä. 60 minuutin kuluttua EMLAvalmisteen applikaatiosta puutuminen on riittävä 90 %:lla potilaista biopsianäytteen ottoon (halkaisija 4 mm) 2 mm syvyydestä ja 120 minuutin kuluttua 3 mm syvyydestä. Ihonväristä riippumatta (ihotyypit I-VI) EMLA on yhtä tehokas ja vaikutuksen alkamishetki on sama. EMLA-valmisteen käyttö ennen tuhkarokko-sikotauti-vihurirokko -rokotetta (MPR) tai intramuskulaarista kombinoitua rokotetta kurkkumätää, hinkuyskää, tetanusta, poliota (inaktivoitu virus) ja Haemophilus influenzaeta vastaan tai hepatiitti B:tä vastaan ei vaikuta keskimääräisiin vastaainetittereihin, serokonversionopeuteen eikä niiden potilaiden määrään, jotka saavuttavat suojaavat tai positiiviset vasta-ainetitterit immunisaation jälkeen verrattuna lumelääkkeellä hoidettuihin potilaisiin. EMLA-laastarin sisältämällä emulsiovoiteella aikaansaadaan kaksivaiheinen verisuoniin liittyvä reaktio, jolloin applikaatioalueen verisuonet ensin supistuvat ja sen jälkeen laajentuvat (ks. kohta 4.8.). Verisuoniin liittyvästä reaktiosta huolimatta EMLA helpottaa esim. laskimokanylointia ja verinäytteen ottoa verrattuna lumelääkkeeseen.
Potilailla, joilla on maitorupea, esiintyy samanlainen mutta lyhytkestoisempi verisuonireaktio, joka ilmenee punoituksena 30 60 minuutin sisällä merkkinä nopeammasta imeytymisestä ihon läpi (ks. kohta 4.4.). 5.2. Farmakokinetiikka Lidokaiinin ja prilokaiinin systeeminen imeytyminen EMLA-valmisteesta riippuu annoksesta, applikaatioalueesta ja -ajasta. Lisätekijöitä ovat ihon paksuus (vaihtelee kehon eri osissa) ja kunto. Ehjä iho Käytettävissä oleva farmakokineettinen tieto saatiin, kun EMLA 5 % emulsiovoidetta applikoitiin ehjälle iholle. Kun voidetta applikoitiin aikuisen reidelle (60 g voidetta/400 cm 2 3 tunnin ajan), oli lidokaiinin ja prilokaiinin imeytyminen noin 5 %. Maksimi plasmapitoisuudet (keskiarvot 0,12 ja 0,07 mikrog/ml) saavutettiin noin 2 6 tunnissa applikaation jälkeen. Systeemisen imeytymisen määrä oli noin 10 %, kun EMLA-valmistetta oli applikoitu kasvojen alueelle (10 g/100 cm 2 kahden tunnin ajan). Maksimi plasmapitoisuudet (keskiarvot 0,16 ja 0,06 mikrog/ml) saavutettiin noin 1,5 3 tunnin kuluttua. Kun EMLA-valmistetta applikoidaan ehjälle iholle, ovat lidokaiinin ja prilokaiinin pitoisuudet plasmassa sekä geriatrisilla että nuoremmilla potilailla hyvin matalat ja selvästi alle potentiaalisesti toksisten tasojen. Pediatriset potilaat Applikoitaessa 1 g EMLA-emulsiovoidetta alle 3 kk:n ikäisille lapsille noin 10 cm 2 alueelle tunnin ajaksi, lidokaiinin ja prilokaiinin maksimipitoisuudet plasmassa olivat 0,135 mikrog/ml ja 0,107 mikrog/ml. Applikoitaessa 2 g EMLA-emulsiovoidetta 3 12 kk:n ikäisille lapsille noin 16 cm 2 alueelle neljän tunnin ajaksi, lidokaiinin ja prilokaiinin maksimi pitoisuudet plasmassa olivat 0,155 mikrog/ml ja 0,131 mikrog/ml. Applikoitaessa 10 g EMLA-emulsiovoidetta 2 3 vuoden ikäisille lapsille noin 100 cm 2 alueelle kahden tunnin ajaksi, lidokaiinin ja prilokaiinin maksimi pitoisuudet plasmassa olivat 0,315 mikrog/ml ja 0,215 mikrog/ml. Applikoitaessa 10 16 g EMLAemulsiovoidetta 6 8 vuoden ikäisille lapsille noin 100 160 cm 2 alueelle kahden tunnin ajaksi, lidokaiinin ja prilokaiinin maksimi pitoisuudet plasmassa olivat 0,299 mikrog/ml ja 0,110 mikrog/ml. 5.3. Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Eläinkokeissa suuret, yksin tai kombinaationa annetut lidokaiini- ja prilokaiiniannokset aiheuttivat keskushermoston ja sydän-verisuonijärjestelmän myrkyllisyyttä. Kun lidokaiini ja prilokaiini yhdistettiin, havaittiin ainoastaan additiivisia vaikutuksia eikä ollut viitteitä synergiasta tai odottamattomasta toksisuudesta. Kummallakin seoksen aineosalla todettiin vähäinen oraalinen akuutti myrkyllisyys eli EMLA-valmisteen turvallisuusmarginaalia on leveä, jos sitä niellään vahingossa. Mitään lääkkeen aiheuttamia haittavaikutuksia ei havaittu lisääntymistä koskevissa toksisuustutkimuksissa, kun kumpaakin ainetta käytettiin yksin tai yhdessä. Kumpaakaan paikallispuudutetta ei todettu mutageeniseksi in vitro eikä in vivo mutageenisuustutkimuksissa. Lidokaiinilla tai prilokaiinilla ei ole tehty syöpätutkimuksia yksin eikä kombinaationa, mikä johtuu niiden käyttöaiheesta ja terapeuttisen käytön kestosta. Lidokaiinin metaboliitti, 2,6-dimetyylianiliini ja prilokaiinin metaboliitti, o-toluidiini, osoittivat mutageenista aktiivisuutta. Näiden metaboliittien on osoitettu omaavan karsinogeenisiä ominaisuuksia pitkäaikaisaltistusta arvioivissa prekliinisissä toksikologisissa tutkimuksissa. Riskiarvioinnit, joissa laskennallista maksimialtistusta ihmiselle verrattiin prekliinisissä tutkimuksissa lidokaiinin ja prilokaiinin epäsäännöllisellä käytöllä saatuun altistukseen, osoittivat laajaa turvallisuusmarginaalia kliinisessä käytössä. Siedettävyystutkimukset, joissa käytettiin lidokaiinin ja prilokaiinin 1:1 (paino/paino) -seosta paikallisena emulsiona, voiteena tai geelinä, viittasivat siihen, että nämä seokset ovat hyvin siedettyjä
sekä ehjällä että vaurioituneella iholla ja limakalvoilla. Eläinkokeessa havaittiin selvä ärsytysreaktio, kun silmään annosteltiin 50 mg/g lidokaiini-prilokaiiniseosta 1:1 kerta-annoksena (vesi/vesi) emulsiovoiteena. Tässä kokeessa paikallispuudutteen pitoisuus ja lääkemuoto olivat samat kuin EMLA-voiteessa ja -laastarissa. Silmäreaktioon on saattanut vaikuttaa emulsiomuodon korkea ph (noin 9), mutta todennäköisesti siihen ovat osittain syynä myös paikallispuudutteiden ärsyttävät ominaisuudet sinällään. Prekliiniset tutkimukset laastarin liima-aineella eivät aiheuttaneet huolta. 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1. Apuaineet Karbomeeri, makrogoliglyserolihydroksistearaatti, natriumhydroksidi (ph:n säätöön 8,7-9,7), puhdistettu vesi. Laastari: selluloosalevy, polyamidi/alumiini/surlyn -laminaatti, polypropyleeni/alumiini/surlyn laminaatti, polyetyleenivaahto, akrylaattiliima. 6.2. Yhteensopimattomuudet Ei oleellinen. 6.3. Kestoaika 2 vuotta. 6.4. Säilytys Säilytä alle 25 o C. Ei saa jäätyä. 6.5. Pakkaustyyppi ja pakkauskoot EMLA-laastari koostuu peittositeestä (käytettävä osa) ja suojakalvosta (sulkeva osa). Käytettävässä osassa on alumiini/polyamidi -laminaattitausta, imukykyinen selluloosalevy ja kiinnitysteippi, joka on polyetyleenivaahtoa päällysteenään akrylaattilaastari. Sulkeva osa on alumiini/polypropyleenilaminaatti. Liimapinta on suojattu silikoni päällysteisellä paperilla. Taustan ja suojakalvon välissä oleva irrotettava sinetti sulkee levyn, joka on kyllästetty EMLA-emulsiovoiteella. 2 laastaria/pakkaus on itsehoitovalmiste. 20 laastaria/pakkaus. Kaikkia pakkauskokoja ei välttämättä ole myynnissä. 6.6. Erityiset varotoimet hävittämiselle ja muut käsittelyohjeet Ei erityisvaatimuksia. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA AstraZeneca Oy Itsehallintokuja 4 02600 Espoo
8. MYYNTILUVAN NUMERO 11058 9. MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ Myyntiluvan myöntämisen päivämäärä: 30. elokuuta 1993 Viimeisimmän uudistamisen päivämäärä: 13. marraskuuta 1998 10. TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 23.9.2015