Julkaistu 19.1.2011 Dekstrometorfaania on käytetty maailmalla jo 1950-luvulta lähtien yskänlääkkeenä, sillä se vähentää yskänärsytystä vaikuttamalla keskushermostossa. Suomessa dekstrometorfaania sisältäviä valmisteita ovat mm. Resilar, Redol Comp ja Sir Ephedrin, joita myydään vain apteekeissa. Osa kyseisistä lääkkeistä vaatii lääkärin kirjoittaman reseptin. Ulkomailla yhdisteelle on useita slanginimityksiä kuten CCC, Robos, Skittles jotka ovat usein johdettu dekstrometorfaania sisältävien lääkkeiden kauppanimistä. Suomessa käytetään vastaavasti esimerkiksi nimitystä Ressut. Päihdetarkoituksessa dekstrometorfaania on käytetty vuosikymmenten saatossa satunnaisesti. 2000-luvun vaihteen jälkeen päihdekäyttö on kuitenkin tasaisesti kasvanut maailmalla. Yhdistettä päihdetarkoituksiin käyttävät ovat usein nuoria tai nuoria aikuisia (12 20v). Suurina annoksina dekstrometorfaani aiheuttaa jossain määrin samankaltaisia vaikutuksia kuin ketamiini, fensyklidiini (PCP) tai LSD. Uusimpien tietojen mukaan yhdisteeseen voi muodostua psyykkisen riippuvuuden lisäksi myös fyysinen riippuvuus. Väärinkäytön tai riippuvuuden yleisyydestä tai voimakkuudesta on puutteellisesti tietoa saatavilla. Ilmeisesti dekstrometorfaani ei kuitenkaan aiheuta riippuvuutta helposti. Toleranssin tiedetään kasvavan yhdistettä kohtaan, minkä takia käyttäjät tarvitsevat suurempia annoksia halutun vaikutuksen aikaansaamiseksi. Samalla haittavaikutusten riski kasvaa. Dekstrometorfaania saatetaan pitää turvallisena päihteenä johtuen sen vuosikymmeniä pitkästä markkinoillaolosta sekä yleisestä helposta saatavuudesta apteekeista (ainakin Amerikassa). Myös hintaa pidetään edullisena eikä käyttöön liity tarvetta turvautua ns. laittomaan katukauppaan. Suurina annoksina tai jatkuvasti käytettynä yhdisteen aiheuttamista haitallisista vaikutuksista ei kuitenkaan ole riittävästi tietoa, mikä voi antaa väärän vaikutelman dekstrometorfaanin turvallisuudesta. Muun muassa lisääntyneen väärinkäytön takia tuoreimmissa dekstrometorfaania käsittelevissä artikkeleissa halutaan kyseenalaistaa yhdisteen saaminen ilman reseptiä. Vaikutusmekanismi Dekstrometorfaani ((+)-3-metoksi-N-metyylimorfinaani) on aiemmin luokiteltu synteettiseksi opioidiksi, jonka rakenne muistuttaa kodeiinia. Nykyään dekstrometorfaania ei tulisi luokitella opioidiksi, sillä sen pääasialliset vaikutukset eivät välity opioidireseptorien kautta. Päihdekäytössä keskeisen vaikutusmekanismin oletetaan olevan sitoutuminen NMDA-reseptoriin ja reseptorin toiminnan estäminen. Tämä vuorostaan estää keskushermostoa aktivoivan glutamaatin vaikutusta, mikä johtaa keskushermostolamaan. Myös sigma-1-reseptoriin sitoutumisen ja aktivaation oletetaan olevan tärkeä vaikutusmekanismi. Suurina tai erittäin suurina annoksina dekstrometorfaani saattaa sitoutua myös opioidireseptoreihin, vähentää serotoniinin takaisinottoa soluihin, suurentaa dopamiinipitoisuuksia sekä aiheuttaa adrenergisia vaikutuksia (mm. kohonnut verenpaine ja kiihtynyt syke). Yhdiste imeytyy hyvin suun kautta otettuna, noin 30 minuutin sisällä. Yskänlääkkeenä käytettynä vaikutus alkaa tavallisesti 15 30 minuutin sisällä. Päihdekäytössä vaikutus alkaa luultavasti hieman hitaammin. Dekstrometorfaanilla on merkittävää ensikierron metaboliaa maksassa, mikä pienentää hyötyosuutta. Puoliintumisaika elimistössä on 2 4 tuntia. Yhdisteen vaikutus kestää noin 3 8 tuntia, riippuen mm. käytetyn annoksen suuruudesta. Maksan toiminnan yksilöllisyydestä johtuen osa käyttäjistä voi saavuttaa päihdyttävän tilan muita käyttäjiä pienemmillä annoksilla. Myös vaikutuksen kesto voi muuttua, tai haittavaikutuksia kuten pahoinvointia esiintyä tavallista herkemmin. Vaikutukset ja haittavaikutukset Yskänhoidossa aikuisten käyttämät annokset ovat 90 120 mg/vrk useaan osaan jaettuna (30 mg/kerta). Tällaisilla annoksilla ei ilmaannu päihdyttäviä vaikutuksia, euforiaa tai riippuvuutta. Sivu 1 / 6
Lievissä yliannostustilanteissa ei yleensä ilmene vakavia haittavaikutuksia. Dekstrometorfaani ja sen metaboliitti dekstrorfaani ovat ns. dissosiatiivisia yhdisteitä. Tällä tarkoitetaan esimerkiksi ruumiista irtautumisen kokemuksia (out-of-body). Erilaiset hallusinaatiotilat ovat myös tavallisia, ja niitä pidetään LSD:n, fensyklidiinin (PCP) ja ekstaasin (MDMA) kaltaisina. Joidenkin käyttäjien kokemusten perusteella dekstrometorfaanin aiheuttamat hallusinaatiot saattavat olla selkeästi erilaisia verrattuna LSD:n aiheuttamiin. Heidän mukaansa dekstrometorfaani aiheuttaa erityisesti silmät kiinni tai pimeässä huoneessa nähtäviä liikkuvia värikkäitä muodostelmia (ns. closed-eye visual hallucinations). Yhdisteen vaikutukset riippuvat yksilöstä, käytetystä annoksesta, olemassa olevasta toleranssista sekä muista samanaikaisesti käytetyistä päihteistä. Taulukkoon 1 on koottu erilaisia päihtymystasoja (tai asteita, englanniksi plateau tai stage). Matalampien tasojen vaikutuksia ei välttämättä koeta korkeammilla tasoilla ollenkaan, mikä on dekstrometorfaanin erityinen piirre. Taulukko 1. Dekstrometorfaanin mahdolliset vaikutukset eri päihtymystasoilla. Taso 1 Kohonnut virkeystaso Levottomuus Näkö- ja kuuloaistimukset Euforia Taso 2 Voimakkaita näkö- ja kuuloaistimuksia Epätasapaino Hallusinaatiot Energisyys Taso 3 Näkö- ja kuulohäiriöitä Jaksoittaista tajunnantason laskua Hidastunut reagointikyky Heikentynyt tiedon käsittelykyky Mania tai paniikki Osittainen dissosiaatio Taso 4 Täydellinen dissosiaatio Hallusinaatioita tai harhakuvitelmia Koordinaatiokyvyn häiriöt Taulukossa 1 mainittujen vaikutusten lisäksi kirjallisuudesta on lähteestä riippuen löydettävissä Sivu 2 / 6
seuraavia mahdollisia vaikutuksia: Aivovaurioita Ajan hahmottamisen muutos Energinen tai lämmin olo Flashback Hengityslama Huimaus Keskittymiskyvyttömyys Kohonnut verenpaine Kooma Kouristuksia Kuiva suu Kutina Kömpelyys Leijumisen tunne Maksan vajaatoiminta Minuuden kokemisen muutokset Munuaisen vajaatoiminta Nopeutunut syke Oksentelu Pahoinvointi Psykoosi Puhevaikeudet Pupillien koon muutokset Silmänvärve Tuntoaistin muutokset Uneliaisuus Vapina Väsymys Sivu 3 / 6
Vakavimmat haittavaikutukset ilmaantuvat helpommin suuria annoksia käytettäessä. Myös jatkuva tai usein toistuva käyttö lisää riskiä vakavien haittavaikutusten ilmaantumiselle. Lisäksi muutokset harkintakyvyssä altistavat vaaroille, mikä voi pahimmillaan johtaa pysyvään vammautumiseen tai jopa kuolemaan. Dekstrometorfaanin aiheuttamia kuolemantapauksia on kirjallisuudessa muutamia, mutta suuriakin annoksia käytettäessä ne eivät ole kovin yleisiä. On huomattava, että kirjallisuudessa on löydettävissä useita ristiriitaisuuksia dekstrometorfaanin kyvystä aiheuttaa mm. hengityslamaa. Apuaineet ja yhdistelmävalmisteet Dekstrometorfaanin päihdekäytössä oman riskinsä muodostaa dekstrometorfaania sisältävien yhdisteiden apuaineet (mm. etanoli, makeutusaineet) sekä yhdistelmävalmisteiden muut vaikuttavat aineet (Suomessa mm. salbutamoli ja efedriini). Mitä enemmän tarvitsee päihdekäyttöön dekstrometorfaania, sitä enemmän saa elimistöönsä myös ei-toivottuja yhdisteitä. Nämä ei-toivotut yhdisteet voivat aiheuttaa hyvin voimakkaita haittavaikutuksia, ja olla jossain tapauksissa jopa vaarallisempia kuin itse dekstrometorfaani. Tästä syystä osa käyttäjistä käsittelee kemiallisesti dekstrometorfaanivalmisteita mm. bensiinin avulla. Käsittely saattaa toki poistaa osan ei-toivotuista ainesosista, mutta vastaavasti osaamaton käsittely altistaa muille yhdisteille (mm. bensiini) tai vaaroille (pitoisuusvaihtelut). Suomessa dekstrometorfaani on usein bromia sisältävänä suolamuotona. Kirjallisuudessa bromimyrkytystä pidetään mahdollisena pitkäkestoisessa käytössä, mutta yhtään dokumentoitua tapausta ei ole löydettävissä. Riippuvuus Tutkimusten perusteella dekstrometorfaani voi aiheuttaa fyysistä riippuvuutta. Vieroitusoireiden kehittyminen luultavasti edellyttää pitkäkestoista ja suuriannoksista käyttöä. Erään tutkimuksen mukaan oireet ilmaantuvat vasta noin 3 vuorokauden kuluttua dekstrometorfaanin käytön lopettamisen jälkeen. Ne saattavat olla opioidivieroitusoireiden kaltaisia oireita, kuten: Kylmäntunne Levottomuus Lihaskivut Masentuneisuus Oksentelu Ripuli Univaikeudet Yöhikoilu Yhteisvaikutukset Yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa on joitakin. Tärkeimmät lääkeaineryhmät ovat ns. MAOestäjät (mm. moklobemidi) ja SSRI-lääkkeet (mm. fluoksetiini). Nämä lisäävät serotoniinisyndrooman riskiä, minkä tyypillisiä oireita ovat mm. ruumiinlämmön nousu, vapina, sekavuus, levottomuus. Serotoniinisyndrooma kehittyy parin tunnin viiveellä, ja voimakkaana saattaa olla hengenvaarallinen. Alkoholia, litiumia, trisyklisiä masennuslääkkeitä, klonatsepaami, petidiiniä, ekstaasia (MDMA), tryptofaania ja mäkikuismaa pidetään myös haitallisina yhteiskäytössä. Myös CYP2D6-entsyymin välityksellä tapahtuvaan metaboliaan (mm. bupropioni) tai NMDA-reseptoriin (mm. memantiini) vaikuttavat lääkeaineet lisäävät vakavien haittavaikutusten riskiä. Tietoa muiden eri päihteiden Sivu 4 / 6
aiheuttamista yhteisvaikutuksista ei ole saatavilla tai niitä on hyvin niukasti, joten kaikenlaista yhteiskäyttöä tulee pitää vaarallisena ja täten välttää. Yliannostus Yliannostusoireet ilmenevät usein kiihtymysoireina, mutta mahdollisesti myös hitautena ja uneliaisuutena. Yliannostustapauksissa hoito on lähinnä oireenmukaista, eikä erityistä vasta-ainetta ei ole olemassa. Lääkehiilestä tai vatsahuuhtelusta saattaa olla apua, mikäli se annetaan tai suoritetaan ajoissa. Oksennuttamista ei suositella, sillä riskinä on oksennuksen joutuminen keuhkoihin. Naloksonin hyödystä ei ole täyttä varmuutta. Amerikkalainen suositus (Chyka ym.) vuodelta 2007 suosittelee hakeutumaan ensiapuun, mikäli dekstrometorfaaniannos ylittää 7,5 10 mg/kg. 80 kiloa painavalla miehellä tämä tarkoittaa noin 600 800 mg dekstrometorfaaniannosta. On huomioitava, että Pharmaca Fennican mukaan dekstrometorfaanin kuolettava annos ihmisellä olisi noin 500 mg. Todellisuudessa kuolettava annos lienee huomattavasti suurempi. Esimerkiksi Erowid-tietokannan mukaan keskiverto annos on 200 400 mg ja voimakas annos 300 600 mg. Pienempiä annoksia ottaneiden, joille kehittyy lieviä voimakkaampia oireita kuten kuumeilu tai selvää tajunnantason laskua tulisi myös mennä ensiapuun tai ainakin ottaa yhteys myrkytystietokeskukseen. Mikäli on samanaikaisesti käyttänyt muita päihteitä, tulisi ensiapuun hakeutua tavallista herkemmin. Veli-Matti Surakka Farmaseutti link [1] Lähteet Alaspää A: Lääkemyrkytykset. Lääkärin käsikirja, 2009. Bankena JA, Fosterb H: Dextromethorphan. An Emerging Drug of Abuse. Annals of the New York Academy of Sciences 1139: 402 411, 2008. Chyka PA, Erdman AR, Manoguerra AS ym.: Practice guideline: Dextromethorphan poisoning: An evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical Toxicology 45:662 677, 2007. Eräät päihteisiin liittyvät keskustelupalstat. Hendrickson RG, Cloutier RL: Selected Topics: Toxicology: Crystal Dex : Free-base dextromethorphan. The Journal of Emergency Medicine 32(4):393 396, 2007. Kankaanranta H, Moilanen E: Hengitysteiden sairauksien hoidossa käytettävät lääkeaineet. Kirjassa: Farmakologia ja toksikologia, ss. 513. 7. uudistettu painos. Toim. Koulu M, Tuomisto J, Kustannusosakeyhtiö Medicina, Kuopio 2007. Miller SC: Case Report: Dextromethorphan psychosis, dependence and physical withdrawal. Addiction Biology 10:325 327, 2005. Mutschler J, Koopmann A, Grosshans M, Hermann D, Mann K, Kiefer F: Case Report: Dextromethorphan Withdrawal and Dependence Syndrome. Deutsches Ärzteblatt International 107(30):537 540, 2010. Pharmaca Fennica 2010. Romanelli F, Smith KM: Review: Dextromethorphan abuse: Clinical effects and management. Journal of the American Pharmacists Association 49(2): e20 e27, 2009. Ruuskanen O, Korppi M: Lasten yskänlääkkeiden myynti pitää lopettaa. Aikakauskirja Duodecim Sivu 5 / 6
124(15):1689 90, 2008. Schwartz RH: Adolescent Abuse of Dextromethorphan. Clinical Pediatrics 44: 565 568, 2005. SFINX-interaktiotietokanta 2010. The Vaults of Erowid: DXM. Viimeksi muokattu 22.9.2010. Haettu internetistä 10.1.2011 osoitteesta: http://www.erowid.org/chemicals/dxm/ [2]. Ziaee V, Hamed EA, Hoshmand A, Amini H, Kabriaeizadeh A, Saman K: Short communication: Side effects of dextromethorphan abuse, a case series. Addictive Behaviors 30:1607 1613, 2005. Lähde verkko-osoite: http://www.paihdelinkki.fi/fi/tietopankki/tietoiskut/huumeet-laakkeet-jamuut-paihdeaineet/dekstrometorfaani-dxm Linkit [1] http://www.paihdelinkki.fi/fi [2] http://www.erowid.org/chemicals/dxm/ Sivu 6 / 6