Tutkintaselostus B6/2009L OH-U507 EV-97 EUROSTAR, Model 2006, version R Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan ilmailuonnettomuuden ja sen vaaratilanteen tutkinnan tarkoituksena on onnettomuuksien ehkäiseminen. Ilmailuonnettomuuden ja tutkintaselostuksen tarkoituksena ei ole käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta tai vahingonkorvausvelvollisuutta. Tämä perussääntö on ilmaistu myös onnettomuuksien tutkinnasta annetussa laissa (373/85) sekä Euroopan Unionin neuvoston direktiivissä 94/56/EY. Tutkintaselostuksen käyttämistä muuhun tarkoitukseen kuin turvallisuuden parantamiseen on vältettävä.
Onnettomuustutkintakeskus Centralen för undersökning av olyckor Accident Investigation Board Osoite / Address: Sörnäisten rantatie 33 C Adress: Sörnäs strandväg 33 C FIN-00500 HELSINKI 00500 HELSINGFORS Puhelin / Telefon: (09) 1606 7643 Telephone: +358 9 1606 7643 Fax: (09) 1606 7811 Fax: +358 9 1606 7811 Sähköposti: E-post: Email: Internet: onnettomuustutkinta@om.fi tai etunimi.sukunimi@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi eller förnamn.släktnamn@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi or first name.last name@om.fi www.onnettomuustutkinta.fi Henkilöstö / Personal / Personnel: Johtaja / Direktör / Director Hallintopäällikkö / Förvaltningsdirektör / Administrative Director Osastosihteeri / Avdelningssekreterare / Assistant Toimistosihteeri / Byråsekreterare / Assistant Veli-Pekka Nurmi Pirjo Valkama-Joutsen Sini Järvi Leena Leskelä Ilmailuonnettomuudet / Flygolyckor / Aviation accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Air Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Air Accident Investigator Hannu Melaranta (vv.) Markus Bergman Tii-Maria Siitonen Raideliikenneonnettomuudet / Spårtrafikolyckor / Rail accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Rail Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Rail Accident Investigator Esko Värttiö Reijo Mynttinen Vesiliikenneonnettomuudet / Sjöfartsolyckor / Marine accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Marine Accident Investigator Erikoistutkija / Utredare / Marine Accident Investigator Martti Heikkilä Risto Repo Muut onnettomuudet / Övriga olyckor / Other accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief Accident Investigator Kai Valonen ISBN 978-951-836-288-6 ISSN 1239-5323 Multiprint Oy, Helsinki 2010
TIIVISTELMÄ Kauhavan lentoasemalla tapahtui tiistaina 4.8.2009 klo 19.08 lento-onnettomuus, jossa paikallislennolla ollut EV-97 Eurostar -tyyppinen B-luokan ultrakevyt lentokone syöksyi maahan tuhoutuen täysin. Molemmat koneessa olleet henkilöt saivat välittömästi surmansa. Onnettomuustutkintakeskus asetti 10.8.2009 päätöksellään n:o B6/2009L onnettomuutta tutkimaan tutkintalautakunnan. Sen puheenjohtajaksi nimettiin tutkija Juhani Hipeli sekä jäseniksi tutkijat Timo Kostiainen ja Erja Savela. Asiantuntijaksi lautakuntaan nimettiin tutkija Olli Borg. Onnettomuuslennolla harjoiteltiin lentoonlähdön jälkeen ilmenevän moottorihäiriön jälkeistä pakkolaskutilannetta, jossa oli tarkoituksena kaartaa takaisinpäin ja laskeutua kiitotielle lentoonlähtösuuntaa vastaan. Moottorihäiriötilanteen jäljittely aloitettiin 350 jalan (107 m) korkeudella lentokentän pinnasta. Välittömästi moottorin tyhjäkäynnille säätämisen jälkeen aloitettiin liukukaarto oikealle vastatuuleen. Kaarron alkuosan aikana lentokone menetti korkeuttaan ja loppuosan aikana myös nopeuttaan sillä seurauksella, että konetta tutkintalautakunnan käsityksen mukaan ohjannut lennonopettajaharjoittelija menetti koneen hallinnan. Tämän seurauksena lentokone kallistui äkillisesti oikealle, kääntyi jyrkkenevään syöksyyn ja törmäsi maahan lähes pystyasennossa. Lennonopettajaharjoittelija oli suunnitellun pakkolaskun opettamiseen kokematon eikä hänellä koulutuksensa perusteella ollut riittävää valmiutta tunnetusti vaativaksi luokiteltavan lentoliikkeen lentämiseen. Tutkinnassa selvitettiin erityisesti sitä, miksi kyseisen tyyppistä, usein jopa onnettomuuksiin johtanutta pakkolaskutyyppiä harjoiteltiin. Turvallisempi ja yleisesti suositeltu pakkolasku lentoonlähdön jälkeen tehdään lentosuunnassa etusektoriin. Tutkinnassa ilmeni, että ultrakevytlennonopettajien koulutuksessa lennonopettajaoppilaille oli näytetty pakkolaskusuorituksia, joissa lentoonlähdön jälkeen kaarrettiin takaisin kiitotielle. Lennonopettajien koulutukseen oli muotoutunut hyvin erilaisia opettajakohtaisia käytäntöjä, koska käytettävä lentokoulutusohjelma ei määrittele yksityiskohtaisesti opetuskohteiden sisältöä. Tutkinnassa kävi myös ilmi, että ultrakevytlentokoulutusta antavissa lentokerhoissa tulkitaan ultrakevytlennonopettajaharjoittelijan oikeudet määrittelevää ilmailumääräystä PEL M2-71 hyvin eri tavalla. Tutkintalautakunnan käsityksen mukaan ultrakevytlennonopettajaharjoittelijan kelpuutus ei oikeuttanut lennonopettajaharjoittelijaa toimimaan onnettomuuslennolla lennonopettajana. Onnettomuuden välitön syy oli puutteellinen lentoarvojen seuranta suoritusteknisesti vaativassa takaisinkaartotilanteessa. Nopeuden pienentyminen kaarron aikana johti sakkaukseen ja lentokoneen hallinnan menetykseen. Pienen lentokorkeuden takia oikaisu virheliikkeestä ei ollut mahdollista. Onnettomuuteen vaikutti ultrakevytlentokoulutuksessa vallitseva toimintakulttuuri, jossa osa lentokoulutusta antavista organisaatioista tai yksittäisistä lennonopettajista ovat pakkotilannekoulutuksessa opettaneet lentoonlähdön yhteydessä tehdyissä moottorihäiriön jäljittelyissä kaartamaan takaisin kenttäalueelle hyvin alhaisista lentokorkeuksista. Lentokoulutusohjelmissa ei kyseiselle suoritukselle ole ohjeistusta. Onnettomuuslennolla lennonopettajaharjoittelijan lentokokemus ja -tuntuma takaisinkaarron lentämiseen ja opettamiseen olivat puutteelliset. I
Tutkintalautakunta antoi kuusi turvallisuussuositusta, joista kolme Trafi Ilmailulle (ilmailuviranomainen Suomessa), kaksi Suomen Ilmailuliitto ry:lle ja yhden yhteiseksi Finavia Oyj:lle ja Hätäkeskuslaitokselle. Trafi Ilmailulle suositettiin, että se tarkentaa ilmailumääräyksessä PEL M2-71 esitetyt ultrakevytlennonopettajaharjoittelijan oikeudet yksiselitteisiksi. Toiseksi suositettiin, että Trafi Ilmailun johdolla harrasteilmailun lennonopettajakurssien lennonopettajille laaditaan kirjalliset pätevyysvaatimukset ja järjestetään mahdollisuus pätevöitymiseen tarvittavaan koulutukseen. Kolmanneksi suositettiin, että Trafi Ilmailu ryhtyy toimenpiteisiin ylipainolla lentämisen karsimiseksi. Suomen Ilmailuliitto ry:lle suositettiin, että sen johdolla täsmennetään ultrakevytlentäjän ja -lennonopettajan lentokoulutusohjelmien sisältöä ja lisätään lentojen sisältöihin suoritusohjeita ja turvallisuuden kannalta olennaisia raja-arvoja sekä asetetaan lennoille oppimistavoitteet. Toiseksi suositettiin, että Ilmailuliitto laatii harrasteilmailun lennonopettajaharjoittelijaa valvovan lennonopettajan kirjalliset toimintaohjeet. Finavia Oyj:lle ja Hätäkeskuslaitokselle suositettiin, että ne ryhtyvät toimenpiteisiin hätäkeskusten ja lentopelastuskeskusten välisen yhteistoiminnan ajantasalle saattamiseksi ilmaliikenneonnettomuuksiin liittyvien toimenpiteiden ja toimintaohjeiden osalta. Vastaava suositus on annettu 15.1.2010 tutkintaan B2/2009L liittyen. II
SAMMANDRAG FLYGOLYCKA PÅ KAUHAVA FLYGPLATS DEN 4.8.2009 På Kauhava flygplats inträffade tisdagen 4.8.2009 en flygolycka med ett ultralätt flygplan av typen EV-97 Eurostar, klass B, som störtade i marken och förstördes helt. Båda personerna i flygplanet avled omedelbart. Centralen för undersökning av olyckor tillsatte 10.8.2009 genom beslut B6/2009L en haveriutredning för att undersöka olyckan. Till ordförande utsågs utredare Juhani Hipeli och som medlemmar utredarna Timo Kostiainen och Erja Savela. Som expert utsågs utredare Olli Borg. Vid olycksflygningen övade man motorstörning som inträffar efter start, och avsikten var att svänga tillbaka och landa på banan i riktning mot startriktningen. Motorstörningssituationen påbörjades på höjden 350 fot (107 m) över flygplatsens nivå. Omedelbart efter justering av motorn till tomgång påbörjades en högersväng i glidflykt mot vinden. I början av svängen förlorade flygplanet höjd och under slutet av den även hastighet vilket ledde till att flyginstruktörseleven enligt haveriutredningens uppfattning förlorade kontrollen över flygplanet. Som en följd av detta lutade flygplanet plötsligt åt höger, svängde in i en allt brantare dykning och kraschade i marken nästan lodrätt. Flyginstruktörseleven var oerfaren för att utbilda i den typen av nödlandning och han var inte tillräckligt förberedd för denna erkänt krävande flygmanöver. Utredningen försökte särskilt klarlägga varför man övade på en typ av nödlandning som ofta till och med lett till olyckor. En säkrare och mer allmänt rekommenderad typ av nödlandning efter start görs i flygriktningen, i den framförvarande sektorn. Utredningen visade, att man vid utbildning av flyginstruktörer för ultralätta flygplan hade demonstrerat nödlandningsövningar, där man efter start vände tillbaka till banan. I utbildningen av flyginstruktörer hade det växt fram mycket olika lärarspecifika rutiner, eftersom det flygutbildningsprogram som användes inte individuellt specificerar innehållet i utbildningsmomenten. Utredningen visade även att man i de flygklubbar som utbildar på ultralätta flygplan tolkar rättigheterna för instruktörselever enligt luftfartsbestämmelsen PEL M2-71 på mycket olika sätt. Enligt utredningens uppfattning hade instruktörseleven inte behörighet att fungera som flyglärare under olycksflygningen. Den direkta orsaken till olyckan var bristen på övervakning av flygparametrarna under den krävande situationen under svängen tillbaka. Hastighetsminskningen under svängen ledde till stall och förlust av kontrollen över flygplanet. Eftersom flyghöjden var låg, kunde ingen korrigering av felet göras. Till olyckan bidrog den rådande kulturen inom den ultralätta utbildningen, där vissa utbildningsorganisationer eller enstaka flyglärare har lärt ut att man vid motorbortfall ska återvända till flygplatsen från mycket låga flyghöjder. Det finns inget stöd för sådana manövrer i programmen för flygutbildning. Vid olycksflygningen var flyginstruktörselevens flygerfarenhet och flygkänsla otillräckliga för att kunna utföra och instruera en sväng tillbaka till flygplatsen. Haveriutredningen utfärdade sex säkerhetsrekommendationer, varav tre till Trafi Luftfart (luftfartsmyndighet i Finland), två till Finlands Flygförbund rf, och en gemensam till Finavia Oyj och Nödcentralsverket. III
Trafi Luftfart rekommenderas att precisera behörigheterna för instruktörselever på ultralätta flygplan i luftfartsbestämmelsen PEL M2-71 så att de blir entydiga. För det andra rekommenderas att man under ledning av Trafi Luftfart utfärdar skriftliga kompetenskrav för flyginstruktörer på flyginstruktörskurser och ger möjlighet till nödvändig utbildning för kompetensförbättring. För det tredje rekommenderas att Trafi Luftfart vidtar åtgärder för att motverka flygning med övervikt. Finlands Flygförbund rf rekommenderas att under dess ledning ska precisera innehållet i flygutbildningsprogrammen för piloter och instruktörer på ultralätta flygplan och utöka instruktionerna för flygningarnas innehåll, och även precisera för säkerheten avgörande gränsvärden samt sätta inlärningsmål för flygningarna. För det andra rekommenderas att Flygförbund utfärdar skriftliga verksamhetsinstruktioner för fritidsflygets instruktörer som övervakar flyginstruktörseleven. Finavia Abp och Nödcentralsverket rekommenderas att vidta åtgärder för att uppdatera samverkan mellan nödcentralerna och flygräddningscentralerna vad gäller åtgärder och verksamhetsinstruktioner som berör olyckor inom luftfarten. Motsvarande rekommendation har utfärdats 15.1.2010 i samband med utredningen B2/2009L. IV
SUMMARY MICROLIGHT AIRCRAFT ACCIDENT AT KAUHAVA AERODROME ON 4 AUGUST, 2009 An accident happened at 19:08 on Tuesday, 4 August 2009 at Kauhava aerodrome. An EV-97 Eurostar, Class B microlight aircraft was on a training flight when it collided with the ground. The aircraft was destroyed and both persons in the aircraft were killed instantly. On 10 August 2009, Accident Investigation Board Finland (AIB) appointed investigation commission B6/2009L for this accident. Investigator Juhani Hipeli was named investigator-in-charge, accompanied by investigators Timo Kostiainen and Erja Savela. Investigator Olli Borg was appointed as an expert to the commission. On the accident flight, one of the topics being practiced was an emergency landing after engine failure following takeoff. The intention was to turn back and land on the runway in the opposite direction of the takeoff. The simulated engine failure was initiated at 350 ft (107 m) AGL. As soon as the engine was set to idle, they started a descending turn towards the right, into a headwind. During the early phase of the turn the aircraft lost a lot of height. During the final it also lost so much airspeed that the student flight instructor, who, as far as the investigation commission knows, was flying the aircraft, lost control of the aircraft. As a result, the aircraft abruptly rolled to the right and went into an increasingly steep dive, colliding with the ground in a nearly vertical attitude. The student flight instructor was inexperienced with regard to the planned emergency landing manoeuvre. Moreover, based on his training, he did not have the required competence to fly the known to be difficult manoeuvre. The investigation especially focused on why this particular, often accident-prone, emergency landing manoeuvre was being practiced at all. A safer, and generally recommended, way of executing an emergency landing after takeoff is to land in the sector ahead. The investigation revealed that, in microlight flight instructor training, such emergency landings during which one turns back to the runway were to be demonstrated to the students. Since the flight syllabus in use does not specifically define the content of instruction, extremely diverse instructor-specific practices had emerged in flight instructor training. The investigation also revealed that Aviation Regulation PEL M2-71, determining the rights of the microlight student flight instructor, was being interpreted in varying ways by flight clubs that provide microlight training. It is the opinion of the investigation committee that a microlight student flight instructor rating did not qualify the student flight instructor to act as a flight instructor on the accident flight. The accident was caused by inadequate flight instrument monitoring while turning back towards the runway, a technically demanding manoeuvre. When the airspeed bled off during the turn, the aircraft stalled, resulting in a loss of control. Upset recovery was not possible because of the low altitude. Contributing factors include the prevailing culture in microlight abnormal and emergency procedures training, in which some flight training organisations or individual flight instructors instructed students to turn back towards the movement area in conjunction with simulated engine failures at takeoff, even from very low altitudes. During the accident flight the student flight in- V
structor s flight experience and flight currency with regard to flying or teaching turn-backs towards the runway was insufficient. The investigation commission issued six safety recommendations; three to Trafi Aviation (the Finnish civil aviation authority), two to the Finnish Aeronautical Association as well as one joint recommendation to Finavia Oyj and the Emergency Response Centre (ERC) Administration. Trafi Aviation was urged to clarify the Aviation Regulation PEL M2-71 microlight student flight instructors rights, so as to make them unambiguous. The second recommendation was that Trafi Aviation lead the preparation of written proficiency standards for the instructors of sport aviation flight instructor courses, and that opportunity for training which provides such proficiency be arranged. Thirdly, it was recommended that Trafi Aviation take action against flying with aircraft exceeding the maximum takeoff weight. The Finnish Aeronautical Association was encouraged to lead a process in which the syllabi of microlight pilots and flight instructors would be made more detailed, and that instructions on how to fly manoeuvres as well as vital safety limits and goals for learning be included in the curricula. Secondly, it was recommended that the Finnish Aeronautical Association prepare written guidelines for the instructors that supervise student flight instructors in sport aviation. The following joint recommendation was given to Finavia Oyj and the ERC Administration: When it comes to cooperation between Emergency Response Centres and Rescue Co-ordination Centres, Finavia and the Emergency Response Centre Administration are advised to update their mutual measures and instructions related to air accidents. A corresponding recommendation was issued on 15 Jan 2010 with regard to the B2/2009L investigation. VI
SISÄLLYSLUETTELO TIIVISTELMÄ...I SAMMANDRAG...III SUMMARY... V KÄYTETYT LYHENTEET... IX ALKUSANAT... XI 1 TAPAHTUMAT JA TUTKIMUKSET...1 1.1 Onnettomuuslento...1 1.1.1 Lentoa edeltäneet tapahtumat...1 1.1.2 Onnettomuuslento...1 1.2 Henkilövahingot...3 1.3 Ilma-aluksen vahingot...4 1.4 Muut vahingot...4 1.5 Henkilöstö...4 1.6 Ilma-alus...6 1.6.1 Perustiedot...6 1.6.2 Lentokelpoisuus...7 1.6.3 Massa ja massakeskiö...7 1.7 Sää...7 1.8 Suunnistuslaitteet ja tutkat...7 1.9. Radiopuhelin- ja puhelinyhteydet...7 1.10 Lentopaikka...8 1.11 Lennonrekisteröintilaitteet...8 1.12 Onnettomuuspaikan ja ilma-aluksen jäännösten tarkastus...8 1.13 Lääketieteelliset tutkimukset...9 1.14 Tulipalo...9 1.15 Pelastustoiminta ja pelastumisnäkökohdat...9 1.15.1 Hätäilmoitukset ja hälytykset...9 1.15.2 Etsintä- ja pelastustoiminta...10 1.15.3 Pelastumisnäkökohdat...11 1.16 Yksityiskohtaiset tutkimukset...11 1.16.1 Ultrakevyen lentokoneen tekninen tutkinta...11 1.16.2 Ohjaajan ja lennonopettajaharjoittelijan ultrakevytlentäjän lentokoulutustaustat..13 1.16.3 Lennonopettajaharjoittelijan koulutus ja opettajakokemus...14 1.16.4 Toiminta ultrakevytlennonopettajaharjoittelijana...15 1.16.5 Pakkotilannekoulutus...16 1.16.6 Pakkotilannekoulutus ultrakevytlennonopettajakoulutuksessa...17 1.16.7 Selvitys ultrakevytlentokoulutuksesta...19 VII
1.17 Organisaatiot ja johtaminen... 20 1.17.1 Ultrakevytilmailun viranomaisvalvonta... 20 1.17.2 Harrasteilmailun lentokoulutuksen organisointi... 20 1.17.3 Ultrakevytlentäjän koulutusohjelma... 21 1.17.4 Ultrakevytlennonopettajan koulutusohjelma... 22 1.17.5 Suomen Urheiluilmailuopisto Oy... 23 1.17.6 Ilmasotakoulun Lentokerho ry... 23 1.18 Muut tiedot... 24 2 ANALYYSI... 25 2.1 Onnettomuuslennon taustatietoja... 25 2.2 Onnettomuuslento... 25 2.3 Sääolosuhteiden vaikutus... 27 2.4 Ultrakevyen lentokoneen tekninen kunto... 27 2.5 Ohjaajan lentokokemus ja -tuntuma... 27 2.6 Lennonopettajaharjoittelijan lentokokemus ja -tuntuma... 28 2.6.1 Pakkolaskut lentoonlähdössä... 28 2.7 Ultrakevytlentäjän koulutusohjelma... 29 2.7.1 Ultrakevytlentäjien pakkolaskukoulutus... 29 2.8 Ultrakevytlennonopettajakoulutus... 30 2.8.1 Ultrakevytlennonopettajan koulutusohjelma... 30 2.8.2 Lennonopettajakurssin opettajien kelpoisuusvaatimukset... 31 2.9 Lennonopettajaharjoittelijan oikeudet ja valvonta... 31 2.10 Ultrakevytilmailun viranomaisvalvonta ja ilmailumääräykset... 31 2.11 Pelastustoiminta... 32 3 JOHTOPÄÄTÖKSET... 35 3.1 Toteamukset... 35 3.2 Onnettomuuden syyt... 38 4 TURVALLISUUSSUOSITUKSET... 39 4.1 Tutkinnan aikana toteutetut toimenpiteet... 39 4.2 Turvallisuussuositukset... 39 VIII
KÄYTETYT LYHENTEET Lyhenne AGL CAVOK ft GPS GPL hpa JAA JAR kt m OTKES PPL QNH SEP SIL SUIO UPL UTC Englanniksi Above ground level Visibility, cloud and present weather better than prescribed values or conditions Feet Global positioning system Glider pilot license Hectopascal Joint aviation authorities Joint aviation requirements Knot(s) Meter(s) Accident investigation board Private pilot license Altimeter sub-scale setting to obtain elevation when on the ground Single engine piston Finnish Aeronautical Association Finnish sport aviation institute Ultralight pilot license Coordinated universal time Suomeksi Maanpinnan yläpuolella Näkyvyys, pilvisyys ja vallitseva sää ovat määrättyjä arvoja tai olosuhteita paremmat Jalka (pituusmitta 0,3048 m) Satelliittipaikannusjärjestelmä Purjelentäjän lupakirja Hehtopascal (ilmanpaineen yksikkö) Eurooppalaisten ilmailuviranomaisten yhteistyöelin Yhteiseurooppalaiset ilmailumääräykset Solmu(a) (nopeuden yksikkö 1,852 km/h) Metri(ä) Onnettomuustutkintakeskus Yksityislentäjän lupakirja Korkeusmittarin asetus, jolla maassa oltaessa saadaan korkeustaso merenpinnasta standardiolosuhteissa Yhdellä mäntämoottorilla varustettu ilma-alus Suomen Ilmailuliitto ry Suomen Urheiluilmailuopisto Oy Ultrakevytlentäjän lupakirja Koordinoitu maailmanaika IX
ALKUSANAT Kauhavan lentoasemalla tapahtui tiistaina 4.8.2009 klo 19.08 (ajat ovat Suomen kesäaikaa, UTC + 3 tuntia) lento-onnettomuus, jossa yksityishenkilöiden omistama EV-97 Eurostar -tyyppinen B- luokan ultrakevyt lentokone syöksyi maahan tuhoutuen täysin. Molemmat koneessa olleet henkilöt saivat välittömästi surmansa. Onnettomuus tapahtui harjoiteltaessa lentoonlähdön jälkeistä jäljiteltyä moottorihäiriötilannetta tarkoituksena kaartaa takaisin kiitotielle. Lentokoneen valmistaja on tšekkiläinen Evektor-Aerotechnik a.s ja lentokone oli valmistettu vuonna 2006. Onnettomuustutkintakeskus asetti 10.8.2009 päätöksellään n:o B6/2009L onnettomuutta tutkimaan tutkintalautakunnan. Sen puheenjohtajaksi nimettiin tutkija Juhani Hipeli sekä jäseniksi tutkijat Timo Kostiainen ja Erja Savela. Asiantuntijaksi lautakuntaan nimettiin tutkija Olli Borg. Tutkintalautakunta pyysi tutkintaselostuksen luonnoksesta lausunnot Trafi Ilmailulta (ilmailuviranomainen), Finavia Oyj:ltä, Hätäkeskuslaitokselta ja Suomen Ilmailuliitto ry:ltä sekä kommentit asianosaisilta. Lausunnot ja kommentit saatiin 9.6.2010 mennessä. Tutkintaselostus käännettiin englannin kielelle. Tutkinta saatiin päätökseen 16.6.2010. Tutkinnassa käytetty lähdeaineisto on taltioituna Onnettomuustutkintakeskuksessa. XI
1 TAPAHTUMAT JA TUTKIMUKSET 1.1 Onnettomuuslento 1.1.1 Lentoa edeltäneet tapahtumat Ohjaajan aikomuksena oli lentää Kauhavan lentoasemalla EV-97 Eurostar -tyyppisellä ultrakevyellä lentokoneella harjoituslento. Noin kahden vuoden lentotauon jälkeen hän oli edeltävällä viikolla lentänyt koululennoksi merkityn lennon Ilmasotakoulun Lentokerho ry:n lennonopettajaksi kouluttautuvan lennonopettajaharjoittelijan kanssa. Ohjaajan puutteellisesta lentotuntumasta johtuen lentäjät olivat sopineet, että lennonopettajaharjoittelija tulee mukaan myös tälle toiselle lennolle. Lennonopettajaharjoittelija saapui lentoasemalle kello 16.30. Kello 17.26 18.11 välisenä aikana hän lensi samalla lentokoneella seitsemän laskukierrosta ja laskua käsittäneen koululennon omalle lento-oppilaalleen. Tänä aikana ohjaaja haki huoltoasemalta bensiiniä, mikä tankattiin lentokoneeseen ennen lentoa. Varsinaista lentosuunnitelmaa paikallislennolle ei tehty, koska toiminta tapahtui lennonjohdon sulkemisajan jälkeen. Lennon suunnitellusta sisällöstä ei ole tietoa. Edellisellä lennolla oppilaana lentäneen henkilön mukaan lentokone toimi normaalisti. 1.1.2 Onnettomuuslento Silminnäkijän mukaan ennen onnettomuuslennolle lähtöä ei ohjaaja eikä lennonopettajaharjoittelija tehnyt lentokoneen ulkopuolista tarkastuskierrosta. Ennen lentoa tehtävät ohjainten, trimmin ja laskusiivekkeen toiminnan tarkastukset tehtiin silminnäkijähavaintojen mukaan tavanomaisesti. Rullaustien H odotuspaikalla tapahtuneen moottorin koekäytön jälkeen lentoonlähtö tapahtui rullaustien risteyksestä kiitotieltä 35. Radiopuhelinliikennetallenteen mukaan lentokone lensi neljä vasemmanpuoleista laskukierrosta. Ensimmäinen oli normaali laskukierros. Kolme seuraavaa kierrosta lennettiin 1200 jalan (360 m) korkeudessa ja niillä harjoiteltiin moottorihäiriötilanteita myötätuuliosalta maaliinlaskuina. Ensimmäinen maaliinlasku oli ohjaajan ilmoituksen mukaan tarkoitus lentää läpilaskuna, mutta se päättyi ylösvetoon, josta radioilmoituksen antoi lennonopettajaharjoittelija. Toinen maaliinlasku lennettiin suunnitellusti läpilaskuna. Kolmannen maaliinlaskukierroksen aikana lennonopettajaharjoittelija ilmoitti maaliinlaskun päättyvän pysähdykseen kiitotielle, jonka jälkeisen lentoonlähdön aikana harjoiteltaisiin moottorihäiriötilannetta lentoonlähdössä. Häiriön jäljittelyn jälkeen kaarrettaisiin takaisinpäin ja lasku tapahtuisi kiitotielle lentoonlähtösuuntaa vastaan. Ennen lentoonlähtöä lennonopettajaharjoittelijan antaman ilmoituksen mukaan moottorihäiriön jäljittely aloitettiin 500 jalan (150 m) korkeudesta. Tutkinnan aikana selvisi, että korkeusmittariasetuksena käytettiin QNH-asetusta, jolloin korkeus määritetään standardiolosuhteiden merenpintatasosta. Korkeus oli tällöin 350 jalkaa (107 m) Kauhavan lentokentän pinnasta. Kun silminnäkijä kuuli radiopuhelimesta lennonopettajaharjoittelijan ilmoituksen lentoonlähdön jälkeisestä moottorihäiriötilanteen jäljittelystä, hän siirtyi ulos kerhorakennuksesta 1
seuraamaan lentoa mielenkiinnosta. Lentoonlähtö tapahtui kiitotieltä 35 paikaltaan rullaustien E läheisyydestä. Häiriötilanteen aloituskorkeuteen nousun jälkeen lentokoneen moottorin ääni lakkasi kuulumasta havaintopaikalle, kun moottori säädettiin tyhjäkäynnille. Tämän jälkeen lentokone aloitti oikeanpuoleisen liukukaarron. Silminnäkijän mukaan lentokoneen nokka laski liu un alkuvaiheessa melko alhaalle. Kun lentokone oli kaartanut noin 180 astetta, korkeutta oli arviolta noin 50 metriä ja kallistuskulma 30 45 astetta. Kaarron loppuvaiheessa lentokone kallistui äkillisesti lisää oikealle kääntyen syöksyyn ja törmäsi maahan lähes pystyasennossa. Tutkatallenteen perusteella lentokoneen liikehtimisestä tehdyt havainnot tukevat silminnäkijähavaintoja. Lentokoneessa ollut GPSsuunnistuslaite ei ollut lennolla päälle kytkettynä. Kuva 1. Ultrakevyt lentokone tuhoutui maahansyöksyssä. 2
Onnettomuuspaikka Lähtöpaikka Kuva 2. Onnettomuuslennon arvioitu lentorata (KTJ/Oikeusministeriö/MML). 1.2 Henkilövahingot Molemmat lentokoneessa olleet henkilöt saivat maahantörmäyksessä välittömästi surmansa. Vammat Miehistö Matkustajat Muut Kuolemaan johtaneet 2 - - Vakavat - - - Lievät/ei vammoja - - - 3
1.3 Ilma-aluksen vahingot Ilma-alus tuhoutui. 1.4 Muut vahingot Ei muita vahinkoja. 1.5 Henkilöstö Ohjaaja: Lupakirjat: Kelpuutukset: Ikä 38 vuotta Ultrakevytlentäjä UPL, voimassa 19.10.2011 saakka Harrasteilmailijan lääketieteellinen kelpoisuustodistus, voimassa 19.4.2011 saakka Radiopuhelimen hoitaja, suomen kieli Lentokokemus Viimeisen 24 h aikana Viimeisen 30 vrk aikana Viimeisen 90 vrk aikana Yhteensä tuntia ja laskua Kaikilla konetyypeillä 0 h 0 min 0 laskua 0 h 35 min 3 laskua 0 h 35 min 3 laskua 46 h 45 min 209 laskua Ko. ilmaalustyypillä 0 h 0 min 0 laskua 0 h 35 min 3 laskua 0 h 35 min 3 laskua 46 h 45 min 209 laskua Ohjaaja aloitti ultrakevytlentokoulutuksensa vuonna 2006. Hänen lentokokemuksensa vuosina 2006 2009 on esitetty seuraavassa taulukossa. Ohjaaja oli lentänyt kaikki lentonsa samalla koneyksilöllä (EV-97, OH-U507). Lentokokemus 2006 2007 2008 2009 Kaikilla konetyypeillä Ko. ilmaalustyypillä Ko. ilmaalustyypillä päällikkönä 35 h 40 min 10 h 30 min 0 h 0 min 0 h 35 min 35 h 40 min 10 h 30 min 0 h 0 min 0 h 35 min 6 h 25 min 10 h 0 min 0 h 0 min 0 h 0 min 4
Lennonopettajaharjoittelija: Lupakirjat: Ikä 44 vuotta Ultrakevytlentäjä UPL, voimassa 3.1.2013 saakka Purjelentäjä, GPL, voimassa 3.1.2013 saakka JAR-yksityislentäjä PPL(A), voimassa 7.10.2013 saakka Harrasteilmailijan lääketieteellinen kelpoisuustodistus, voimassa 21.12.2010 saakka JAR -lääketieteellinen kelpoisuustodistus luokka 2, voimassa 15.6.2012 saakka Kelpuutukset: JAR-kielitaito, suomen kieli, taso 6 JAR-radiopuhelimen hoitaja VFR Radiopuhelimen hoitaja, englannin kieli JAR-SEP-luokkakelpuutus, maalentokoneet, voimassa 31.8.2010 saakka Matkustajan kuljetusoikeus UPL, myönnetty 25.3.2007 Lennonopettajaharjoittelija, ultrakevyt, voimassa 3.1.2013 Koulutus: SUIO:n järjestämä ultrakevytlennonopettajakurssi 22.6.2009 Lentokokemus Viimeisen 24 h aikana Viimeisen 30 vrk aikana Viimeisen 90 vrk aikana Yhteensä tuntia ja laskua Kaikilla konetyypeillä 0 h 45 min 7 laskua 10 h 0 min 33 laskua 46 h 10 min 104 laskua 287 h 15 min 1063 laskua Ko. ilmaalustyypillä 0 h 45 min 7 laskua 6 h 10 min 27 laskua 43 h 25 min 101 laskua 149 h 18 min 713 laskua Lennonopettajaharjoittelija aloitti ultrakevytlentokoulutuksensa vuonna 2006, purjelentoja PPL-koulutuksen vuonna 2007. Hänen lentokokemuksensa vuosina 2006 2009 on esitetty seuraavassa taulukossa. 5
Lentokokemus 2006 2007 2008 2009 Kaikilla konetyypeillä UPL - EV-97 - WT9 - FK9 Ko. ilmaalustyypillä Ko. ilmaalustyypillä päällikkönä Ultrakevytlennonopettajaharjoittelijana PPL - C172 - PA28 GPL - SZD-50-3 45 h 30 min 71 h 02 min 110 h 13 min 60 h 20 min 45 h 30 min 57 h 28 min 76 h 10 min 43 h 10 min 45 h 30 min 54 h 03 min 21 h 30 min 28 h 15 min 16 h 39 min 54 h 03 min 21 h 30 min 23 h 40 min - - - 6 h 10 min - 10 h 35 min 33 h 50 min 17 h 10 min - 2 h 59 min 0 h 13 min - 1.6 Ilma-alus 1.6.1 Perustiedot EV-97 Eurostar on metallirakenteinen, kaksipaikkainen rinnanistuttava alatasoinen kaupallisesti valmistettu B-luokan ultrakevyt lentokone. Lentokone: Tyyppi: Rekisteritunnus: Rekisterinumero: Valmistaja: EV-97 Eurostar, Model 2006, version R OH-U507 U507 Evektor-Aerotechnik, a.s Valmistusnumero: 2006 2716 Valmistusvuosi: 2006 Suurin lentoonlähtömassa: 450 kg 6
Omistajat: Käyttäjät: Yksityishenkilöt Yksityishenkilöt ja Ilmasotakoulun Lentokerho ry 1.6.2 Lentokelpoisuus Rekisteröimistodistus oli annettu 18.6.2008. Lupa ilmailuun oli 23.5.2009 suoritetun katsastuksen perusteella voimassa 31.5.2012 saakka. 1.6.3 Massa ja massakeskiö 1.7 Sää Ilma-alus oli punnittu 5.5.2006, jolloin sen perusmassa oli ollut 274,9 kg. Tarkastuspunnituksessa 13.5.2006 lentokoneen tyhjämassa oli ollut 281,4 kg. Massojen välinen 6,5 kg:n ero syntyy lentokoneeseen asennetuista varusteista, jotka eivät ole pakollisia lentokelpoisuuden kannalta. Onnettomuuslennolla lentokoneen varustus ja tyhjämassa olivat tarkastuspunnituksen mukaiset. Lentoonlähtömassaksi onnettomuuslennolla laskettiin 482 kg. Lentokoneen suurin sallittu lentomassa on 450 kg. Massakeskiö oli ilman edellä mainittuja varusteita keskellä sallittua massakeskiöaluetta. Varusteiden vaikutusta massakeskiön asemaan ei laskettu niiden pienen vaikutuksen takia. Säätiedot Kauhavan lentoasemalla 4.8.2009: Kello 18.50: Tuulen suunta 010 astetta (vaihteluväli 340 050 ), tuulen voimakkuus 7 kt (vaihteluväli 4 12 kt), näkyvyys 40 km, CAVOK, lämpötila/kastepiste 22/10 C, ilmanpaine QNH 1021,3 hpa. Kello 19.20: Tuulen suunta 360 astetta (vaihteluväli 330 050 ), tuulen voimakkuus 8 kt (vaihteluväli 4 13 kt), näkyvyys 40 km, CAVOK, lämpötila/kastepiste 22/10 C, ilmanpaine QNH 1021,5 hpa. Sääolosuhteet olivat lentokoneen lento-ohjekirjan vaatimusten mukaiset. 1.8 Suunnistuslaitteet ja tutkat Suunnistuslaitteilla ei ollut vaikutusta tapahtumaan. Kauhavan lennonjohdon tutkatallennetta käytettiin hyväksi onnettomuuslennon kulun selvittämiseksi. 1.9. Radiopuhelin- ja puhelinyhteydet Radio- ja puhelinyhteyksillä ei ollut vaikutusta tapahtumaan. Kauhavan lennonjohdon radiopuhelinliikennetallennetta käytettiin hyväksi onnettomuuslennon kulun selvittämiseksi. 7
1.10 Lentopaikka Kauhavan lentoasema (EFKA) on yksi Finavia Oyj:n omistamista lentopaikoista ja se sijaitsee noin 2 km Kauhavan kaupungista pohjoiseen. Lentopaikan mittapisteen koordinaatit ovat 63 07 27 N 023 03 05 E ja lentopaikan korkeus merenpinnasta on 151 jalkaa (46 m). Kiitotie 17/35 on asfalttipäällysteinen, pituudeltaan 2700 metriä ja leveydeltään 60 metriä. Kiitotiealueen pituus on 2820 metriä ja leveys 300 metriä. Kauhavan lentoasema on sotilaslentoasema, jossa on myös siviililentotoimintaa. Sotilasalue sijaitsee lentopaikan eteläpäässä kiitotien länsipuolella. Siviilialue sijaitsee kiitotien itäpuolella, jossa Ilmasotakoulun Lentokerhon rakennukset sijaitsevat. Kauhavan lähialue ja lähestymisalue kuuluvat valvomattomaan ilmatilaluokkaan G Kauhavan lennonjohdon ollessa suljettuna. Lennonjohdon aukioloaikoina lähialue ja lähestymisalue kuuluvat valvottuun ilmatilaluokkaan D. 1.11 Lennonrekisteröintilaitteet Ilma-aluksessa ei ollut lennonrekisteröintilaitteita. 1.12 Onnettomuuspaikan ja ilma-aluksen jäännösten tarkastus Onnettomuuspaikan ja ilma-aluksen jäännösten tarkastus tehtiin 5.8.2009. Ultrakevyt lentokone oli syöksynyt maahan rullaustien B kohdalle 104 metriä kiitotien keskilinjan itäpuolelle lähes pystysuorassa asennossa. Törmäyshetkellä lentosuunta oli ollut noin koilliseen. Onnettomuuspaikka on tasainen, nurmipintainen ja tiheän pensaikon peittämä suhteellisen kovapintainen maa-alue. Törmäyksen jälkeen lentokone oli kaatunut oikein päin siirtyen samalla noin kaksi metriä taaksepäin. Potkurin maahantörmäysjälki oli selvästi havaittavissa. Potkurin kolme lapaa olivat kaivautuneet maahan ja jättäneet pyörimisestä aiheutuneita jälkiä lentokoneen taaksepäin siirtymisen aikana. Törmäyksen seurauksena lentokoneen etuosa ja ohjaamo-osa istuinten etureunaan asti olivat tuhoutuneet. Molemmat siivet olivat painuneet etureunoistaan voimakkaasti kasaan. Lentokoneen perärunko oli taipunut ohjaamon takaa alaspäin. Onnettomuuspaikalla tehdyssä lentokoneen jäännösten tarkastuksessa todettiin seuraavaa: Kaikki ohjainpinnat olivat paikoillaan ja lähes vahingoittumattomat. Molemmat ohjaussauvat olivat paikoillaan, mutta eivät juuri lainkaan liikuteltavissa. Vasempien jalkaohjainten yhdysputken lattiakiinnitys oli murtunut, tangon vasemman pään kiinnitys oli paikoillaan. Oikeiden jalkapolkimien kiinnitykset olivat ehjät, mutta poljinten yhdysputki oli vääntynyt. Jalkaohjainten ohjainvaijerit olivat ehjät ja kiinni ohjaimissa. Laskusiivekkeet olivat paikoillaan ja tyviosien pieniä vääntymiä lukuun ottamatta ehjät. Oikea laskusiiveke oli lähes sisällä-asennossa ja vasen riippui vapaana ollen enemmän auki. Laskusiivekevivun päässä oleva lukitusnappi oli irronnut paikaltaan. Laskusiivekevipu ei ollut lukittuna sisällä-asentoon. 8
Kaasuvipu ja rikastinvipu olivat paikoillaan. Sytytyskytkin oli BOTH-asennossa ja avain oli katkennut kytkimen sisään. Korkeusmittarin paineasetus oli 1022 hpa. Toisiotutkavastain oli ON-asennossa ja koodi oli 2000. Polttoainesäiliöstä yritettiin ottaa polttoainenäytettä, mutta säiliön rikkoontumisen vuoksi polttoainetta ei ollut säiliössä. Moottorin öljynäyte oli otettu pelastushenkilöstön toimesta jo onnettomuuspäivän iltana. 1.13 Lääketieteelliset tutkimukset Molemmille onnettomuudessa menehtyneille henkilöille tehtiin oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus. Kuolemien todettiin syntyneen voimakkaan törmäysenergian aiheuttamista laaja-alaisista vammoista ja kuolemat luokiteltiin tapaturmaisiksi. 1.14 Tulipalo Tulipaloa ei syttynyt. 1.15 Pelastustoiminta ja pelastumisnäkökohdat 1.15.1 Hätäilmoitukset ja hälytykset Kiitotien itäpuolella, Ilmasotakoulun Lentokerhon alueella omaa lentovuoroaan odottanut lento-oppilas näki onnettomuustapahtuman ja soitti välittömästi yleiseen hätänumeroon. Pohjanmaan hätäkeskuksen hälytysselosteen mukaan onnettomuuden ilmoitusaika oli 19.08.11. Hälytysselosteen mukaan silminnäkijä oli kertonut nähneensä lentokoneen syöksyvän maahan, mutta ei ollut itse kohteen luona. Lisäksi silminnäkijä oli ilmoittanut, että Kauhavan lennonjohto ei ollut toiminnassa. Hätäkeskus aloitti hälytystoiminnan tehtävälajin 232A ilmaliikenneonnettomuus, keskisuuri mukaisesti. Paikalle hälytettiin kolme sairaankuljetusyksikköä, neljä poliisipartiota sekä pelastuslaitoksen yksiköitä Kauhavalta ja Lapualta. Kauhavan Lentosotakoulun selvityksen mukaan sen päivystyshenkilöstö sai hälytyksen VIRVE-tekstiviestinä kello 19.11. Lisäksi hätäkeskus hälytti kello 19.25 Vaasassa päivystäneen PETE-lääkärihelikopterin. Onnettomuus tapahtui virka-ajan ulkopuolella, joten Kauhavan lennonjohto ei ollut miehitettynä eivätkä Lentosotakoulun pelastustoimen yksiköt olleet välittömässä valmiudessa. Tämän takia pelastustoiminnan käynnistämisestä vastasi ainoastaan hätäkeskus. Etelä- Suomen lentopelastuskeskus sai ensimmäisen kerran tiedon lento-onnettomuudesta kello 19.47. Tällöin Pohjanmaan hätäkeskuksesta ilmoitettiin Tampereen aluelennonjohdon vuoroesimiehelle, että silminnäkijän mukaan Kauhavalla on tapahtunut lentoonnettomuus. Vuoroesimiehelle kerrottiin lentokoneen olevan edelleen kateissa, mutta sen lentoetsinnän olevan käynnissä. 9
1.15.2 Etsintä- ja pelastustoiminta Ilmailulain perusteella kadonneen ilma-aluksen etsintää ja paikantamista johtaa aluelennonjohdon yhteydessä oleva lentopelastuskeskus, kunnes etsittävä kohde on löytynyt. Kohteen löytymisen jälkeen johtovastuu siirtyy pelastusviranomaiselle. Sisäasiainministeriön 1.4.2009 julkaiseman Ilma-alusten käyttö pelastustoimen tehtävissä -ohjeen mukaan ilma-aluksen tarvitsija, pelastustoiminnan johtaja tai poliisi, pyytää ilma-aluksen hälyttämistä alueensa hätäkeskuksesta. Tässä tilanteessa lentopelastuskeskus ei saanut hätäkeskukselta välittömästi tietoa lento-onnettomuudesta eikä pelastustoiminnan johtaja tai poliisi pyytänyt hätäkeskukselta ilma-aluksen hälyttämistä lentoetsintään. Pohjanmaan hätäkeskuksen mukaan normaalisti paikallisissa lentotoimintaan liittyvissä hälytystilanteissa Kauhavan lennonjohto on ollut toiminnassa ja se on tehnyt tarvittavat ilmoitukset lentopelastuskeskukselle. Tapahtumapaikalle saavuttuaan Kauhavan varuskunnan päivystyshenkilöstö käynnisti yhdessä paikalle saapuneen pelastuslaitoksen henkilöstön kanssa maastoetsinnän noin kello 19.25. Kiitotien reunasta tehtävällä tähystyksellä ei lentokonetta pystytty havaitsemaan. Onnettomuuspaikalla, joka sijaitsi kiitotie- ja peltoalueiden välissä, kasvoi ojalinjan reunoilla tiheää pensaikkoa ja muutaman metrin korkuista lehtipuustoa. Onnettomuuden jälkeen peittävä kasvusto on poistettu alueelta. Kaksi Ilmasotakoulun Lentokerhon lentoetsintä- ja pelastuskoulutettua ohjaajaa saivat tiedon tapahtumasta ja saapuivat välittömästi lentokentälle. Koska onnettomuuspaikkaa ei ollut vielä löydetty, ohjaajat tekivät päätöksen aloittaa kohteen lentoetsinnän lentokerhon omistamalla PA-28-lentokoneella. Ohjaajat eivät ilmoittaneet aikeistaan lentopelastuskeskukselle. Miehistön laatiman etsintälentoraportin mukaan etsintäkoneen lentoonlähtö tapahtui kello 19.30. Koneen miehistö tarkasti ensin kentän pohjoispuolella olevat mahdolliset hätälaskupaikat. Tämän jälkeen etsintää jatkettiin yhdensuuntaismenetelmällä kiitotiestä alkaen, jolloin kohde löytyi noin kello 19.50. Etsintäkoneen miehistö opasti pelastusyksiköt onnettomuuspaikalle. Kohteessa sairaankuljetushenkilöstö totesi molemmat koneessa olleet henkilöt menehtyneiksi. Poliisin johdolla varuskunnan valmiusosasto eristi alueen ja aloitti vartioinnin. Vaasasta lähteneen PETE-lääkärihelikopterin pelastustehtävä peruttiin kohteen löydyttyä, mutta helikopterin henkilökunta otti ilmakuvia onnettomuuspaikasta. 10
Kuva 3. Onnettomuuspaikka ilmasta kuvattuna. Punaisella nuolella on osoitettu onnettomuuspaikan sijainti. 1.15.3 Pelastumisnäkökohdat Molemmat lentokoneessa olleet henkilöt menehtyivät välittömästi maahantörmäyksessä. Heidän pelastamisekseen ei ollut mitään tehtävissä. Ilma-aluksen ohjaamo vaurioitui pahoin, mutta uhrit pysyivät istuimillaan turvavöissä kiinni. Tulipaloa ei syttynyt siitä huolimatta, että lentokoneen polttoainesäiliö rikkoutui ja polttoaine valui maastoon. 1.16 Yksityiskohtaiset tutkimukset 1.16.1 Ultrakevyen lentokoneen tekninen tutkinta Ultrakevyen lentokoneen teknisissä tutkimuksissa keskityttiin lentokoneen ohjaus- ja laskusiivekejärjestelmän sekä voimalaitteen toimintakunnon selvittämiseen. Lentokone Onnettomuuspaikalla tehtyjen havaintojen lisäksi todettiin seuraavaa: Ohjaussauvojen välinen vääntöputki oli ehjä, mutta se oli taipunut. Oikean siiven siivekeohjainjärjestelmä oli ehjä ja toimiva. Vasemman siiven siivekeohjainjärjestelmä oli muuten ehjä, mutta siivekkeeltä tuleva työntötanko oli katkennut rungon puoleisesta silmukasta. 11
Pituusohjainjärjestelmän osalta todettiin, että ohjaussauvojen välisestä vääntöputkesta lähtevä korkeusohjaimen työntötanko oli vääntynyt ja katkennut silmukasta. Korkeusperäsimeltä tuleva työntötanko oli vääntymisen seurauksena katkennut etupäänsä silmukasta. Työntötangon etupää oli tunkeutunut polttoainesäiliöön, jonka seurauksena säiliö oli tyhjentynyt käytännössä kokonaan. Laskusiivekejärjestelmä oli kokonaisuudessaan ehjä ja toimiva. Molempien laskusiivekkeiden käyttötapit olivat siirtyneet pois siivekkeiden tyvissä olevista käyttöuristaan, jolloin siivekkeet liikkuivat vapaasti. Lentokone oli varustettu sen tarkastuspunnituksessa erityisesti mainituilla varusteilla: toisiotutkavastain, kaarto- ja kallistusmittari, keinohorisontti, radio ja pehmusteet sekä punnituksessa mainittujen lisäksi GPS-suunnistuslaite. Lentokoneessa ei ollut valmistajatehtaan punnitusvarustuksessa mainittuja kevlar-valmisteisia pyöräprofiileja. Moottori ja potkuri Lentokoneen moottorin tekninen tutkinta tehtiin Aerotecno Oy:n toimesta tutkintalautakunnan edustajien ollessa paikalla. Tutkinnassa selvitettiin moottorin toimintakunto ennen onnettomuutta. Toimintakunnon selvittämiseksi moottori purettiin täydellisesti. Seuraavassa esitetään tutkinnan oleellisimmat tulokset: Potkurin kaikki kolme lapaa olivat katkenneet tyvestä. Moottori oli vaurioitunut ulkoisesti pahoin. Muun muassa vasen imusarja oli repeytynyt irti, öljynsuodatin jalkoineen ja öljynpaineanturi olivat murtuneet irti ja käynnistinmoottori oli murtunut. Vaihteisto ja sytytyslaitteisto olivat toimintakuntoiset. Polttoainelaitteet olivat toimintakuntoiset ja puhtaat. Voitelujärjestelmä toimi normaalisti. Sylinterit ja männät sekä kampikammio akseleineen olivat toimintakuntoiset. Kampikammiossa vaihteiston puolella oli selvä, ikään kuin lastuavalla terällä hipaistu jälki (kuva 4). Jälki oli tullut potkuriakselin päässä olevan alipainepumpun (lisävaruste) käyttöpyörän osuessa pyöriessään kampikammioon törmäyksen yhteydessä. Tämän jäljen perusteella voidaan varmuudella todeta moottorin käyneen maahan saakka. Käyntinopeus oli ollut matala, lähellä tyhjäkäyntiä. Rotax 912 -sarjan moottorit eivät pyöri tuulimyllynä johtuen alennusvaihteistosta. Moottorin peruskorjausjakso oli 1500 tuntia tai 15 vuotta (Rotax SB-912-041UL). Moottori oli käynyt 1018 tuntia, eli noin 2/3 jaksostaan. Käyntituntimäärään nähden moottori oli teknisesti erittäin hyvässä kunnossa lukuun ottamatta nokka-akselissa olevaa alkavaa kulumista. Nokka-akseli olisi kuitenkin kestänyt jäljellä olevan käyntiajan moitteetta. 12
Kuva 4. Alipainepumpun käyttöpyörän kampikammioon vaihteiston puolelle jättämä jälki osoittaa potkuriakselin pyörineen törmäyshetkellä. Punainen nuoli osoittaa hipaisujälkeä. Huoltohistoria Lentokoneen huoltohistoriaa selvitettiin huoltoasiakirjojen avulla. Määräaikaishuoltoja ja vuositarkastuksia olivat tehneet lentokoneen omistajat. Huollot oli tehty lentokoneen ja moottorin valmistajien huolto-ohjeiden mukaisesti. Moottorin ja vaihteiston huoltoja oli teetetty myös ilmailuviranomaisen hyväksymässä huoltokorjaamossa. Viimeisin määräaikaishuolto oli tehty 1.8.2009 ja sen jälkeen lentokelpoisuuden toteamiseksi oli lennetty koelento. 1.16.2 Ohjaajan ja lennonopettajaharjoittelijan ultrakevytlentäjän lentokoulutustaustat Sekä ohjaaja että lennonopettajaharjoittelija saivat ultrakevytlentäjän koulutuksensa vuonna 2006 Etelä-Pohjanmaan Ilmailukerhossa. Ultrakevytlentäjän lupakirjaa haettaessa he olivat saaneet lentokoulutusta hieman yli 30 tuntia. Lentokoulutus oli annettu pääsääntöisesti Kauhavalla ja kaikki lupakirjakoulutuksen aikaiset lennot oli lennetty onnettomuuskoneella. Lentokoulutuksen aikana voimassa olleen ultrakevytlentäjän lupakirjaa koskevan ilmailumääräyksen (PEL M2-70, 12.1.2000) mukaan lupakirjan hakijalta vaadittiin lentokokemusta vähintään 20 tuntia ultrakevyellä lentokoneella, joista vähintään viisi lentotuntia yksinlentoina. Lentokokemusvaatimusta nostettiin seuraavassa määräyspäivityksessä (20.12.2007) 25 tuntiin, joista vähintään 15 tuntia oli lennettävä 13
koululentoina ja vähintään viisi tuntia yksinlentoina. Sama vaatimus on edelleen voimassa nykyisessä, 5.5.2009 julkaistussa määräyksessä. Ilmailumääräyksen mukaan lupakirjan haltija on oikeutettu toimimaan ilman korvausta ultrakevyen lentokoneen päällikkönä ja lentämään yksinlentoja. Rajoituksena päällikkönä toimimiselle on, että viimeisten 12 kuukauden aikana on lennettävä ultrakevyellä lentokoneella, moottoripurjelentokoneella tai moottorilentokoneella vähintään kaksi lentoa tai koululento lennonopettajan kanssa. Matkustajien kuljettaminen ultrakevyellä lentokoneella edellyttää matkustajankuljetusoikeutta. Lennonopettajaharjoittelijan lentopäiväkirjassa on merkintä matkustajankuljetusoikeuden edellyttämästä tarkastuslennosta 25.3.2007. Ohjaajalla ei ollut matkustajankuljetusoikeutta. Tutkintalautakunnan saamien haastattelutietojen mukaan ohjaaja oli päättänyt aloittaa ultrakevytlentoharrastuksen uudelleen heinäkuussa 2009 ja hän oli liittynyt Ilmasotakoulun Lentokerhoon. Hänen edellisestä, 30.6.2007 lennetystä lennostaan, oli yli kaksi vuotta, joten saadakseen oikeuden toimia ultrakevyen lentokoneen päällikkönä ohjaajan tuli lentää koululento lennonopettajan kanssa. Ohjaaja lensi 28.7.2009 koululennoksi merkityn lennon. Lento suoritettiin onnettomuuskoneella Kauhavalla. Ohjaaja oli merkinnyt lentopäiväkirjaansa toimineensa lennolla oppilaana. Lentoasiakirjojen mukaan koneen päällikkönä ja lennonopettajana toimi onnettomuuslennolla menehtynyt lennonopettajaharjoittelija. Lennon sisällöstä ei ole yksityiskohtaista tietoa, mutta haastattelutiedon perusteella lennonopettajaharjoittelija oli todennut kaiken menneen hyvin ja hän oli arvioinut ohjaajan olevan valmis lentämään yksin. Lentopäiväkirjojen mukaan lennon pituus oli 35 minuuttia ja sen aikana tehtiin kolme laskeutumista. 1.16.3 Lennonopettajaharjoittelijan koulutus ja opettajakokemus Lennonopettajaharjoittelija hakeutui Suomen Urheiluilmailuopisto Oy:n (SUIO) vuonna 2009 järjestämälle ultrakevytlennonopettajakurssille. Ilmailumääräyksen PEL M2-71 mukaan kurssille hakeutuvilta vaaditaan vähintään 100 lentotunnin kokonaislentokokemus ja matkustajankuljetusoikeus ennen kurssin aloittamista. Opettajakurssin teoriaosa järjestettiin Nummelassa 29.1. 1.2.2009 ja kurssisuunnitelman mukaan lentokoulutukseen kuuluvat 25 lentoa oli tarkoitus lentää yhdeksän päivän aikana Räyskälässä 8. 17.5.2009. Lennonopettajaharjoittelija lensi 7.5.2009 Kauhavalta Räyskälään osaomistamallaan Eurostar-tyyppisellä ultrakevyellä lentokoneella (OH-U507). Koneen omistajien ja SUIO:n välisen sopimuksen mukaisesti kyseistä konetta käytettiin yhtenä opettajakurssin koulutuskoneena. Lennonopettajaharjoittelijan osalta lentokoulutus Räyskälässä alkoi 9.5.2009. Kurssin lentokoulutuksen suunnitelman mukaista etenemistä hidastivat huonot sääolosuhteet. Lennonopettajaharjoittelijan osalta kurssi päättyi 16.5.2009. Tällöin häneltä jäi vielä opettajatarkastuslennon lisäksi puuttumaan kaksi koulutusohjelmaan kuulunutta lentoa. Puuttuvat lennot olivat opetusharjoituslento 7, pakkotilanteet lentoonläh- 14
dössä ja koululento 8, matkalento. Haastattelutietojen perusteella lennonopettajaharjoittelija oli todennut, että hänen piti siirtolentää kone määräaikaishuoltoa varten välittömästi takaisin Kauhavalle. Myöhemmin oli kuitenkin selvinnyt, että koneen lentotuntien laskennassa oli tapahtunut virhe, eikä koneen huoltamisella olisi ollut vielä kiire. Puuttuvat lennot suunniteltiin lennettäväksi kesäkuussa Vaasassa erään lennonopettajakurssin kokeneen lennonopettajan toimesta. Kyseisen lennonopettajan kelpuutukset olivat kuitenkin vanhentuneet ja olivat parhaillaan uusittavina. Turhan odottelun välttämiseksi SUIO:lta otettiin yhteyttä Ilmasotakoulun Lentokerhon ultrakevytlentokoulutuksen päälennonopettajaan. Päälennonopettaja tunnettiin SUIO:lla, koska hän oli toiminut opiston purjelentokoulutuksessa teoriaopettajana. Ultrakevytlennonopettajakurssia hän ei ollut käynyt, vaan hänen ultrakevytlennonopettajakelpuutuksensa perustui vuonna 1999 saatuun purjelennonopettajakoulutukseen ja ilmailumääräyksen PEL M2-71 mukaisesti ultrakevytlentäjän lupakirjaan, tarvittavaan päällikkökokemukseen sekä opettajatarkastuslentoon. Kokonaislentokokemusta opettajalla oli noin 900 tuntia sisältäen noin 100 tuntia ultrakevytlennonopettajana. Kyseinen lennonopettaja merkittiin SUIO:n koulutuslupaan ja puuttuvat lennot lennettiin Kauhavalla 13.6.2009. Lennonopettajaharjoittelija lensi ultrakevytlennonopettajatarkastuslennon hyväksytysti 17.6.2009 Seinäjoella. Tarkastuslennolla ei tehty takaisinkaartoja kiitotielle tai kenttäalueelle lentoonlähtöön liittyvien moottorihäiriön jäljittelyiden yhteydessä. Opettajakurssin lentokoulutuksen seurantalomakkeen merkintöjen mukaan lennonopettajaharjoittelija lensi ultrakevytlennonopettajakoulutuksen aikana yhteensä 24 lentoa, jolloin lentoaikaa kertyi yhteensä 13 h 55 min. 1.16.4 Toiminta ultrakevytlennonopettajaharjoittelijana Lennonopettajaharjoittelijalle myönnettiin ultrakevytlennonopettajaharjoittelijan kelpuutus 22.6.2009. Ilmailumääräyksen PEL M2-71 mukaan ultrakevytlennonopettajakelpuutuksen saamiseksi on ensin koulutettava opettajaharjoittelijana vähintään kaksi oppilasta ultrakevytlentäjän lupakirjaan saakka. Ilmailumääräyksen TRG M1-7 määritelmän mukaan koulutuksesta, joka tähtää lupakirjan myöntämiseen, käytetään termiä peruskoulutus. Ilmailumääräyksen PEL M2-71 mukaan ultrakevytlennonopettajaharjoittelijan kelpuutuksen haltija on oikeutettu antamaan myös korvausta vastaan opetusta koulutuspäällikön hyväksymän lennonopettajan valvonnassa. Koulutus voi olla sekä teoriaopetusta että lentokoulutusta ultrakevytlentäjän lupakirjaa varten, lukuun ottamatta ennen oppilaan ensimmäistä yksinlentoa suoritettavaa koulutustarkastuslentoa. Tutkinnan aikana tehtyjen haastattelujen ja kyselyiden perusteella tätä ilmailumääräyksen kohtaa tulkitaan harrasteilmailun piirissä eri tavoin. Osa toimijoista tulkitsee asiaa siten, että lennonopettajaharjoittelija saa antaa ilmailumääräyksessä mainittujen oppilaiden lisäksi lento- ja teoriakoulutusta kenelle tahansa ultrakevytlentäjän lupakirjan omaavalle henkilölle. Osa on sitä mieltä, että lennonopettajaharjoittelija voi antaa koulutusta ainoastaan ilmailumääräyksessä mainituille kahdelle nimetylle oppilaalle. 15