Nenän rakenteen ja toiminnan tutkiminen

TIETEESSÄ LOTTA HAAVISTO LL, korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri TYKS, Korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka lotta.haavisto@tyks.fi Nenän rakenteen ja toiminnan tutkiminen Nenän toiminnan tutkimisessa tärkeintä on huolellinen esitietojen kartoitus ja kliininen tutkimus. Mikäli potilaan oireiden syy jää epäselväksi tai hoito ei helpota oireita, on tarpeen suorittaa lisätutkimuksia. Yleisin yleislääkärin käytössä oleva lisätutkimus nenän ja sivuonteloiden tilanteen selvittelyssä on kuvantaminen. Erikoislääkärin vastaanotolla tehtäviä täydentäviä tutkimuksia ovat mm. nenän tähystystutkimukset, allergiatutkimukset ja nenän altistuskokeet. Harvemmin tehtäviä tutkimuksia ovat nenän limakalvon värekarvojen rakenteen ja toiminnan tutkimukset sekä hajuaistin testit. Rinomanometriaa ja akustista rinometriaa käytetään tukkoisen nenän tutkimiseen. VERTAISARVIOITU VV Nenän tukkoisuus ja nuha ovat hyvin tavallisia oireita. Tukkoisuudesta kärsivän potilaan nenän rakenteen ja toiminnan tutkimisessa tärkeintä on huolellinen esitietojen kartoitus ja kliininen tutkimus. Näiden tekeminen onnistuu yleensä hyvin yleislääkärin vastaanotolla, ja tulosten perusteella saadaan usein jo varsin tarkka käsitys oireiden syistä. Mikäli potilaan esitiedoista ja kliinisestä tutkimuksesta ei saada tarpeeksi tietoa nenän toiminnasta tai hoito ei johda oireiden riittävään helpottumiseen, on syytä suunnitella lisätutkimuksia. Tietyissä erityistilanteissa, kuten leikkausta harkittaessa, on syytä käyttää objektiivisia mittareita päätöksenteon tukena. Tässä artikkelissa tarkastellaan tavallisimpia keinoja tutkia nenän toimintaa ja etsiä nenäoireiden syitä (taulukko 1). Nenäoireisen potilaan esitiedot Tavallisimpia nenäpotilaan oireita ovat nenän tukkoisuus ja nuha (1). Nuha voi olla juoksevaa ja kirkasta eritettä tai paksumpaa limaa, joka valuu nieluun tai nenän kautta ulos. Erite voi myös kuivua ja karstoittua sieraimiin. Allergisilla potilailla esiintyy juoksevan nuhan lisäksi nenän kutinaa, aivastelua sekä silmä-ärsytysoireita ja myöhemmässä vaiheessa myös nenän tukkoisuutta. Potilaan haastattelussa kiinnitetään huomiota tukkoisuus- ja nuhaoireiden mahdolliseen toispuolisuuteen, kausiluonteisuuteen, vuorokausija vuodenaikavaihteluun sekä oireiden esiintymiseen työssä ja/tai vapaa-ajalla. Lisäksi potilaalta tiedustellaan tilanteita tai asioita, jotka erityisesti ärsyttävät nenää. Tällaisia voivat olla esimerkiksi rasitus, lämpötilan vaihtelu, ruokailu (kuuma ruoka, tietyt ruoka-aineet) sekä siitepöly, eläinpöly tai tupakansavu. On tärkeää muistaa kysyä mahdollisista hajuaistin muutoksista, toistuvista nenäverenvuodoista sekä nenän sivuonteloihin, korviin, kurkunpäähän ja keuhkoihin liittyvistä oireista ja sairauksista. Jatkotutkimusten kannalta tärkeä tieto on myös nenäoireiden mahdollinen vaikutus unen laatuun. Nenäoireisen potilaan esitietoihin kuuluvat tiedot aiemmista nenään kohdistuneista tapaturmista tai tehdyistä leikkauksista. Lisäksi selvitetään käytössä olevat tai aiemmin kokeillut lääkkeet ja mahdollinen tupakointi. Kysely- ja arviointilomakkeet Potilaan haastattelun lisäksi kliinisen- ja tutkimustyön tueksi on kehitetty erilaisia kontrolloituja kyselylomakkeita ja mittareita. Yksinkertaisin lienee VAS-jana (visual analog scale), joka on usein käytetty menetelmä arvioitaessa erityisesti nenän tukkoisuutta. Toisaalta potilaan oma arvio nenänsä tukkoisuudesta voi olla myös harhaanjohtava. Menetelmän tarkkuus paranee, kun potilas arvioi kummankin sieraimen erikseen. Menetelmän osuvuus paranee myös silloin, kun nenän tukkoisuus on selkeästi toispuolista (2 7). Kansainvälisesti eniten tutkittu varsinainen kyselylomake on SNOT-22-koe (sino-nasal outcome test). Se soveltuu sekä nenätilanteen Suomen Lääkärilehti 11/2011 vsk 66 909

KIRJALLISUUTTA 1 Hytönen M. Tukkoinen nenä. Duodecim 2003;119:1431 5. 2 Andre RF, Vuyk HD, Ahmed A, Graamans K, Nolst Trenite GJ. Correlation between subjective and objective evaluation of the nasal airway. A systematic review of the highest level of evidence. Clin Otolaryngol 2009;34:518 25. 3 Kjaergaard T, Cvancarova M, Steinsvag SK. Does nasal obstruction mean that the nose is obstructed? Laryngoscope 2008;118:1476 81. 4 Clarke CD, Hopkins ML, Eccles R. How good are patients at determining which side of the nose is more obstructed? A study on the limits of discrimination of the subjective assessment of unilateral nasal obstruction. Am J Rhinol 2006;20:20 4. 5 Numminen J, Ahtinen M, Huhtala H, Rautiainen M. Comparison of rhinometric measurements methods in intranasal pathology. Rhinology 2003;41:65 8. 6 Simola M, Malmberg H. Sensation of nasal airflow compared with nasal airway resistance in patients with rhinitis. Clin Otolaryngol 1997;22:260 2. 7 Sipilä J, Suonpää J, Silvoniemi P, Laippala P. Correlations between subjective sensation of nasal patency and rhinomanometry in both unilateral and total nasal assessment. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1995;57:260 3. 8 Hopkins C, Gillett S, Slack R, Lund VJ, Brownw JP. Psychometric validity of the 22-item sinonasal outcome test. Clin Otolaryngol 2009;34:447 54. 9 Buckland JR, Thomas S, Harries PG. Can the sino-nasal outcome test (SNOT-22) be used as a reliable outcome measure for successful septal surgery? Clin Otolaryngol 2003;28:43 7. 10 Stewart MG, Witsell DL, Smith TL, Weaver EM, Yueh B, Hannley MT. Development and validation of the Nasal Obstruction Symptom Evaluation (NOSE) scale. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:157 63. 11 Sosiaali- ja terveysministeriö. Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2009. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2009:5. Helsinki 2009. www.stm.fi 12 Siedätyshoito (verkkoversio). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Allergologi- ja Immunologiyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalalainen Lääkäriseura Duodecim 2008 (päivitetty 27.5.2008). www.kaupahoito.fi 13 Melillo G, Bonini S, Cocco G, ym. Provocation tests with allergens. Allergy 1997;52(suppl 35):5 36. 14 Passali D, Bellussi L. Monitoring methods for local nasal immunotheraphy. Allergy 1997;52(suppl 33):22 5. 15 Testa B, Mesolella C, Testa F, Gallo LV, Testa D. Comparison of SPT and NPT in the ascertainment of nasal mucosa as shock organ. Rhinology 1996;34:160 2. TAULUKKO 1. Nenäpotilaan tutkiminen. Esitiedot Haastattelu Kyselyt: SNOT-22 (sino-nasal outcome test), NOSE (nasal obstruction symptom evaluation scale) VAS (visual analog scale) Kliininen tutkimus Korva-, nenä- ja kurkkutautinen status Tähystykset Nenän toiminnan tutkiminen Allergia- ja altistustestit ihotestit RAST (radioallergosorbent test) nenän limakalvojen altistustestit Rinometriset menetelmät rinomanometria akustinen rinometria npif (sisäänhengityksen huippuvirtaus nenässä) npef (uloshengityksen huippuvirtaus nenässä) Kuvantaminen sivuontelojen röntgenkuvaus poskiontelojen kaikututkimus tietokonetomografia (magneettikuvaus) Värekarvatoiminnan tutkiminen värekarvojen kuljetuskyky (sakkariinitesti, isotooppikuvaus, valomikroskopia) värekarvan rakenne (elektronimikroskopia) Hajuaistin tutkiminen testisarjat perusarviointiin että leikkaus- tai lääkehoidon tehon seurantaan (8,9). Lomake sisältää 22 nenäoireisiin ja elämänlaatuun liittyvää oiretta. Potilas arvioi kunkin oireen vakavuuden ja esiintymistiheyden kahden edeltävän viikon ajalta asteikolla 0 5. Lisäksi hän merkitsee korkeintaan viisi eniten elämänlaatuunsa vaikuttavaa oiretta. Kyselyyn kuuluvat oireet on esitetty taulukossa 2. Toinen kansainvälisesti käytetty suppeampi kysely on NOSE-koe (nasal obstruction symptom evaluation scale) (10). Tässä kyselyssä potilas arvioi viiden oireen (tukkoisuus, turvotus, nenähengitys, univaikeudet ja nenähengitys rasituksen aikana) häiritsevyyttä asteikolla 0 4 edeltävän kuukauden aikana. Lisäksi on käytössä useita paikallisiin oloihin sovellettuja kyselylomakkeita esitietojen keräämiseksi. TAULUKKO 2. SNOT-22 (sino-nasal outcome test) -kokeen kysymykset. Potilas arvioi kunkin oireen asteikolla 0 5 edeltävän kahden viikon ajalta: 0 = ei ongelmia, 1 = hyvin lievä ongelma, 2 = lievä, vähäinen ongelma, 3 = kohtalainen ongelma, 4 = vakava haitta, 5 = pahin mahdollinen haitta. Lisäksi merkitään korkeintaan viisi eniten elämänlaatuun vaikuttavaa oiretta. 1. Niistämisen tarve 2. Aivastelu 3. Nenän vuotaminen 4. Nenän tukkoisuus 5. Haju- ja makuaistin häiriö 6. Yskä 7. Liman valuminen kurkkuun 8. Paksun nenäeritteen määrä 9. Korvien täyteläisyyden tunne 10. Pyörrytyksen tai epävarmuuden tunne 11. Korvakipu 12. Kasvonalueen kipu/paine 13. Nukahtamisvaikeudet 14. Yölliset heräämiset 15. Unen puute 16. Aamuväsymys 17. Väsyneisyys 18. Heikentynyt suorituskyky 19. Heikentynyt keskittymiskyky 20. Turhautuneuisuus/levottomuus/ärtyneisyys 21. Surullinen olo 22. Hämmentyneisyys Kliininen tutkimus Nenän toiminnan tutkimiseen kuuluu nenän kliininen tutkimus, joka yleensä aloitetaan ulkoisten rakenteiden tarkastelulla (1). Huomiota kiinnitetään nenän ulkoiseen muotoon ja symmetriaan. Lisäksi tarkastellaan nenän etuosaa ja erityisesti valvula-aluetta (alakuorikon etupään eteen jäävä alue). Valvulainsuffisienssi tulee esiin potilaan hengittäessä voimakkaasti sisään, jolloin rustoiset rakenteet painuvat kasaan. Karkean arvion nenähengityksestä voi tehdä jo potilasta haastatellessa, ja erityisesti lapsipotilaan mahdollista suuhengitystä kannattaa tarkkailla ennen varsinaista kliinistä tutkimusta. Nenän sisäosat tarkastellaan etuosan tähystyksellä (ns. eturinoskopia), johon tarvitaan nenäspekula ja otsalamppu. Näkyville tarjoutuvat nenän rustoisen väliseinän etuosa sekä ala- ja 910 Suomen Lääkärilehti 11/2011 vsk 66

TIETEESSÄ 16 Toskala-Hannikainen E, Vanhanen M. Työperäinen nuha. Suom Lääkäril 2005;60:1157 9. 17 Pirilä T, Nuutinen J. Acoustic rhinometry, rhinomanometry and the amount of nasal secretion in the clinical monitoring of the nasal provocation test. Clin Exp Allergy 1998;28:468 77. 18 Hytönen M, Sala E. Nasal provocation test in the diagnosis of occupational allergic rhinitis. Rhinology 1996;34:86 90. 19 Sipilä J, Suonpää J. A prospective study using rhinomanometry and patient clinical satisfaction to determine if objective measurements of nasal airway resistance can improve the quality of septoplasty. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1997;254:387 90. 20Virkkula P, Rinne P, Bachour A. Kuorsaajan nenä. Duodecim 2008;124:641 8. 21 Clement PAR, Gordts F. Consensus report on acoustic rhinometry and rhinomanometry. Rhinology 2005;43:169 79. 22 Pirilä T, Tikanto J. Unilateral and bilateral effect of nasal septum surgery demonstrated with acoustic rhinometry, rhinomanometry and subjective assessment. Am J Rhinol 2001;15:127 33. 23 Sipilä J. Modern computerized rhinomanometry in clinical practice. Turku University Publications. D. Medica- Odontologica 80, 1991. 64 s. 24 Hilberg O, Pedersen OF. Acoustic rhinometry: recommendations for technical specifications and standard operating procedures. Rhinology Suppl 2000;16:3 17. 25 Fisher EW. Acoustic rhinomanometry. Clin Otolaryngol 1997;22:307 17. 26 Hilberg O, Jackson AC, Swift DL, Pedersen OF. Acoustic rhinometer evaluation of nasal cavity geometry by acoustic reflection. J Appl Physiol 1989;66:295 303. 27 Grymer LF, Hilberg O, Pedersen OF, Rasmussen TR. Acoustic rhinometry: Values from adults with subjective normal nasal patency. Rhinology 1991;29:35 47. 28 Haavisto L, Vahlberg T, Sipilä J. A follow-up study with acoustic rhinometry in children using nasal insulin. Rhinology 2010;48:95 9. 29 Haavisto LE, Vahlberg TJ, Sipilä JI. Reference values for acoustic rhinometry in children at baseline and after decongestion. Rhinology, painossa. 30Djupesland P, Pedersen OF. Acoustic rhinometry in infants and children. Rhinology Suppl 2000;16:52 8. 31 Haavisto LE, Sipilä JI. Acoustic rhinometry in children: some practical aspects and influence of age and body surface area on results. Am J Rhinol 2008;22:416 9. 32 Holmström M, Scadding GK, Lund VJ, Darby YC. Assessment of nasal obstruction. A comparison between rhinomanometry and nasal inspiratory peak flow. Rhinology 1990;28:191 6. keskikuorikot. Mikäli limakalvot ovat hyvin turpeat, nenään voi hetkeksi asettaa adrenaliinilla kostutetun pumpulin. Tämän jälkeen ahtauttavien rakenteiden tarkastelu on helpompaa ja mahdolliset keski- tai takaosien muutokset näkyvät paremmin. Nenäontelon takaosaan saa näkyvyyden tarkastelemalla nenänielua suun kautta peilin avulla (ns. takarinoskopia). Nenänielun peilauksessa huomio kiinnitetään erityisesti nenänielun kattoon, kitarisa-alueeseen, korvatorvien aukkoihin sekä väliseinän takaosaan ja sierainonteloiden takaosiin (ns. koana-aukot). Nenän toimintaa selvitettäessä on syytä tutkia myös suu- ja alanielu sekä tärykalvojen ja välikorvien tilanne. Nenän kliinistä tutkimusta voidaan tarvittaessa täydentää erikoislääkärin vastaanotolla tehtävillä tähystyksillä. Tavallisin tähystys on joustavalla tai jäykällä tähystimellä tehtävä nasoendoskopia. Tähystystä varten nenän limakalvot puudutetaan pintapuudutuksella joko suihkeella tai pumpuliin imeytetyllä lidokaiinilla ja adrenaliinilla. Allergia- ja altistuskokeet Jos nenäoireiden aiheuttajaksi epäillään aller - giaa, voidaan esitietoja tarkentaa ihopistokokeiden perussarjalla tai IgE-vasta-aineiden mittauksella (RAST). IgE-vasta-aineiden mittaus on syytä tehdä siitepölyille, jos oireet ovat kausiluonteisia ja esimerkiksi eläinpölyille tai pölypunkeille, jos oireet ovat ympärivuotisia. Tuloksia tulkittaessa on muistettava, että erityisesti hengitysoireisen potilaan reaktiot ovat viitteellisiä ja selvittävät potilaan yleistä taipumusta yliherkkyysreaktioihin (11). Ihokokeet on syytä suorittaa ja tulkita yksiköissä, joissa niiden tekemiseen on riittävästi rutiinia. Mikäli esitietojen, ihokokeen tai RAST-kokeen välillä on ristiriitaa tai oireet eivät pysy lääkityksellä kurissa, suositellaan kohde-elimen altistuskoetta diagnoosin varmistamiseksi. Dia - gnoosin tarkkuuteen on syytä kiinnittää huomiota erityisesti ennen siedätyshoidon aloitusta (11,12,13,14,15). Nenän altistuskoetta tarvitaan usein ammattitautidiagnostiikassa. Nenän limakalvoja voidaan altistaa joko valmiilla kaupallisilla laimennoksilla tai esimerkiksi potilaan työpaikalla esiintyvän ja oireilun aiheuttajaksi epäillyn aineen laimennoksella. Reaktio varmennetaan potilaan oman arvion ja havaittujen oireiden lisäksi myös laitemittauksella riittävän objektiivisen näytön saamiseksi (16,17,18). Nenän altistuskokeet on syytä keskittää erikoislääkäripoliklinikoille, mielellään yliopistosairaaloiden allergiayksiköihin. Kokeiden suorittaminen ja tulkinta vaativat aikaa ja kokemusta sekä riittävän valmiuden hätätilanteiden varalle. Rinometriset menetelmät Oikean hoidon valinnassa tarvitaan usein hoitopäätöksen tueksi myös objektiivisia mittausmenetelmiä. Lisätutkimuksilla pyritään erityisesti selvittämään, onko kyseessä rakenteellinen vai toiminnallinen ongelma. Leikkauksia harkittaessa tarvitaan tarkentavia mittauksia, koska potilaan arvio nenän toiminnasta voi johtaa harhaan. Kun nenän rakenne ja toiminta tutkitaan ennen leikkauspäätöstä objektiivisilla mittareilla, leikkaustulokset ovat parempia ja vältytään turhilta toimenpiteiltä (7, 11,19). Leikkaushoitoa suunniteltaessa ar vioon kuuluu tutkimus joko rinomanometrilla tai akustisella rinometrilla. Tämä koskee erityisesti rustoisen väliseinän ja kuorikoiden kirurgiaa. Rinometrinen laitteisto tulisi olla kaikkien nenäleikkauksia tekevien erikoissairaanhoidon yksiköiden käytössä. STM:n kiireettömän hoidon perusteissa suositellaan rinomanometriaa tai akustista rinometriaa tukkoisen nenän tutkimiseen myös silloin, kun suunnitellaan ulkoisen nenän korjausta ja nenässä on toiminnallista haittaa. Mikäli potilaalla on obstruktiivisen uniapnean tai kuorsauksen lisäksi nenän tukkoisuutta, suositellaan niin ikään nenän objektiivista mittausta kokonaishoidon suunnittelussa (11,20). Rinomanometria Pisimpään kliinisessä käytössä ollut menetelmä on aktiivinen anteriorinen rinomanometria (21, 22,23). Menetelmä perustuu hengityksen aikana mitattavaan sieraimen etu- ja takaosan väliseen paine-eroon sekä ilman virtaukseen. Näistä arvoista lasketaan kummankin sieraimen hengitysvastus. Mittaus tehdään sekä perustilanteessa että limakalvojen supistamisen jälkeen, jolloin saadaan käsitys limakalvoturvotuksen ja rakenteellisen ahtauden osuuksista nenän tukkoisuuteen. Jokaisen tutkimuksia tekevän yksikön on syytä määritellä omaan laitteistoonsa ja potilasai- Suomen Lääkärilehti 11/2011 vsk 66 911

33 Sivuontelotulehdus (verkkoversio). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Otolaryngologiyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalalainen Lääkäriseura Duodecim 2006 (päivitetty 19.9.2006). www.kaypahoito.fi 34 Fokkens W, Lund V, Mullol J; European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinol Suppl 2007;20:1 136. 35 Nuutinen J. Hengitystielimakalvon mukosiliaaritoiminta ja sen häiriöt. Kirjassa: Karma P, Nuutinen J, Puhakka H, ym. toim. Korva-, nenä- ja kurkkutaudit sekä foniatrian perusteet. Helsinki: Yliopistopaino 1999. 36 Torkkeli T. Clinical relevance of nasal mucociliary transport rate and ciliary ultrastructure. Kuopio University Publications, D. Medical Sciences 104. 1996. 127 s. 37 Nuutinen J. Värekarvojen merkitys ylähengitysteiden sairauksissa. Duodecim 1985;101:683 97. 38 Toskala E, Nuutinen J, Rautiainen M, Torkkeli T. The correlation of mucociliary transport and scanning electron microscopy of nasal mucosa. Acta Otolaryngol 1995;115:61 5. 39 Mustonen S, Vento S, Tuorila H. Hajuaistin toiminnan mittaaminen. Suom Lääkäril 2007;62:3177 83. 40Rombaux P, Mouraux A, Collet S, Eloy P, Bertrand B. Usefulness and feasibility of psychophysical and electrophysiological olfactory testing in the rhinology clinic. Rhinology 2009;47:28 35. SIDONNAISUUDET Kirjoittaja on osallistunut ulkomaiseen kongressiin lääkeyrityksen (GlaxoSmithKline) kustannuksella. TAULUKKO 3. neistoonsa perustuvat raja-arvot sekä perustilanteelle että limakalvojen supistuksen jälkeen mitatuille arvoille. Taulukossa 3 esitetään TYKS:n aineiston perusteella asetetut ja kliinisessä käytössä olevat yhden sieraimen hengitysvastuksen raja-arvot. Arvojen perusteella sierain luokitellaan avoimeksi, normaaliksi, tukkoiseksi tai hyvin tukkoiseksi. Vertailuarvoina käytetään sisäänhengityksen aikana mitattuja arvoja. Rinomanometriaa käyttävissä yksiköissä on huolehdittava tutkivan henkilöstön riittävästä ohjauksesta. Mittausten luotettavuuden takaamiseksi mahdolliset virhelähteet on tunnettava hyvin (23). Tavallisimpia ongelmia ovat vastakkaisen sieraimen teippauksen tai kasvoilla pidettävän naamarin vuotaminen ja suun kautta hengittäminen. Jos potilas hengittää liian kevyesti, riittävää paine-eroa ei saada aikaiseksi. Täysin tukossa olevan sieraimen tutkiminen ei onnistu, ja toisaalta nenän rustoisen väliseinän reikä estää mittauksen. Akustinen rinometria Akustinen rinometria on rinomanometrian rinnalle tullut uudempi menetelmä, joka perustuu äänen heijastumiseen nenän sisäosien rakenteista (21,24,25,26,27). Akustinen rinometri mittaa sieraimen sisäosan pinta-alaa etäisyyden funktiona. Tulokseksi saadaan käyrä, josta nähdään nenäonteloiden kapeimmat alueet. Menetelmä kertoo nenän rakenteellisesta ahtaudesta toisin kuin rinomanometria, joka kertoo ilmavirtauksesta ja virtauksen vastuksesta nenäkäytävissä. Myös akustisella rinometrilla mittaus tehdään perustilanteessa ja limakalvojen supistamisen jälkeen. Tulkinnassa kiinnitetään huomio sieraimen ahtaimpaan kohtaan eli pienimpään pinta-alaan ja tämän kohdan etäisyyteen Hengitysvastuksen raja-arvot sisäänhengityksen aikana rinomanometrialla mitattuina (TYKS:n aineisto). Sieraimen tukkoisuus Perustilanne Limakalvojen supistuksen jälkeen Pa/(ml/s) Pa/(ml/s) Avoin sierain < 0,400 < 0,150 Normaali sierain 0,401 1,000 0,151 0,500 Tukkoinen sierain 1,001 2,000 0,501 0,850 Hyvin tukkoinen sierain > 2,001 > 0,851 sieraimen etuosasta sekä sieraimen etuosan tilavuuteen. Sierain arvioidaan tukkoiseksi, mikäli minimipinta-ala on pienempi kuin 0,35 cm 2. Normaaliarvona pidetään pinta-alaa 0,60 cm 2 (keskihajonta 0,18) (24,27). Normaaliarvojen määrittelyä hankaloittaa se, että potilaiden väliset yksilölliset erot ovat varsin suuret. Toisaalta mittaustulosten toistettavuus erityisesti nenän etuosissa on hyvä, joten menetelmä sopii potilaiden seurantaan (21,22,28). Mittaus akustisella rinometrilla ei vaadi potilaalta yhteistyötä, ja se on osoittautunut käyttökelpoiseksi myös lapsia tutkittaessa (29,30,31). Akustinen rinometria soveltuu myös niille potilaille, joilla on hyvin tukkoinen nenä. Samoin kuin rinomanometriaa käytettäessä, myös akustisen rinometrian mahdolliset virhelähteet on tunnettava ja mittaus suoritettava aina samalla tavalla (21,24,31). Yleisin virhetulkinta mittauksessa syntyy silloin, kun nenäkappale ei ole tiiviisti sierainta vasten ja mittari antaa liian suuria arvoja. Mittaus on tarkin nenän etuosassa, sillä menetelmä aliarvioi nenän takaosan tilavuuksia. Muita rinometrisia menetelmiä Akustisen rinometrian ja rinomanometrian lisäksi käytetään nenän huippuvirtaukseen perustuvia menetelmiä (npif ja npef) (5,32). Menetelmä kertoo suurimman mahdollisen ilman virtausnopeuden voimakkaassa sisään- tai uloshengityksessä nenän etuosasta mitattuna. Etuna on se, että laitteisto on kevyt ja helposti liikuteltavissa ja seurantamittauksia voidaan suorittaa vastaanotolla. Mittaustapa vaatii kuitenkin potilaalta oikeaa teknistä suoritusta ja toisaalta myös riittävää keuhkokapasiteettia. Kuvantamistutkimukset Nenän sivuonteloiden kuvaus röntgenkuvauksella, kaikututkimuksella tai tietokonetomografialla helpottaa kokonaistilanteen kartoitusta silloin, kun oireisto viittaa akuuttiin tai krooniseen rinosinuiittiin. On kuitenkin muistettava, että lapsipotilaiden akuutin sivuontelotulehduksen rutiinidiagnostiikassa ei suositella otettavaksi sivuonteloröntgenkuvia. Lisätutkimuksia tarvitaan jatkoarviointia varten, mikäli potilaalla on ollut toistuvia tai pitkittyneitä sivuontelotulehduksia, paine- tai kipuoireita ja hänelle suunnitellaan sivuontelojen leikkausta (1,11,33,34). Tietokonetomografian tar- 912 Suomen Lääkärilehti 11/2011 vsk 66

TIETEESSÄ Yksinkertaisin tapa tutkia värekarva - toimintaa on asettaa sakkariini - kide nenä käytävän etupäähän ja odottaa sen kulkeutumista nieluun. peen arviointi ja tuloksen kliinisen merkityksen tulkinta kuuluu erikoissairaanhoitoon. Lapsipotilaille tehdään joskus nenän sivuontelojen magneettitutkimus tietokonetomografian sijaan. Samoin voidaan menetellä, jos aikuisella epäillään kasvainta. Värekarvatoiminnan tutkiminen Nenän ja sivuontelojen normaali toiminta edellyttää nenän limakalvojen epiteelikerroksen lieriösolujen värekarvojen normaalia rakennetta ja toimintaa (35,36,37,38). Värekarvatoiminnan keskimääräinen kuljetusnopeus nenäontelossa kohti nenänielua on 5 9 mm/min, mutta terveilläkin henkilöillä vaihtelu voi olla huomattavaa. Erityisesti toistuvien ylähengitystieongelmien selvittelyyn kuuluu yleisten infektioalttiuden riskitekijöiden kartoituksen lisäksi myös värekarvojen toiminnan ja rakenteen tutkiminen. Esitietoja kartoitettaessa on huomattava, että värekarvojen toimintaan voivat vaikuttaa akuutin tai pitkittyneen hengitystietulehduksen lisäksi mm. tupakansavu, lääkeaineet, allergiat ja kemikaalit sekä hengitysilman laatu niin työssä kuin vapaa-ajalla (14,37,38). Toiminnan tutkimiseksi on olemassa erilaisia menetelmiä, joita on syytä käyttää yliopistosairaalassa tai muulla erityispoliklinikalla. Värekarvojen kuljetuskyvyn tutkiminen Yksinkertaisin tapa tutkia värekarvatoimintaa on asettaa sakkariinikide nenäkäytävän alkupäähän ja odottaa sen kulkeutumista nieluun. Potilas ilmoittaa, kun nielussa maistuu makealle. Normaaliksi tulkittava aika on 15 30 min (14,36,37). Sakkariinitestin tapaan värekarvojen kuljetuskykyä voidaan tutkia asettamalla nenäkäytävän pohjalle pisara 99m-teknetiumilla merkattua albumiinia ja seuraamalla merkkiaineen kulkeutumista nenänieluun gammakameralla (37). Värekarvojen lyöntiliikkeen tiheyttä voidaan tutkia faasikontrastimikroskoopilla, joka soveltuu elävien solujen tarkasteluun (34). Tutkimus voidaan tehdä harjanäytteestä tai koepalasta. Värekarvan rakennetutkimukset Tarkka kuva värekarvan rakenteesta saadaan ottamalla koepala keskikuorikon limakalvolta ja tutkimalla se elektronimikroskoopilla. Läpäisyelektronimikroskopian tulkinnassa kiinnitetään huomiota erityisesti värekarvan dyneiinirakenteeseen. Sen sijaan pyyhkäisyelektronimikro - skoopilla saadaan nopeammin ja helpommin kuva värekarvan toiminnasta. Näytteen tutkimisessa kiinnitetään erityistä huomiota värekarvojen määrään, pituuteen, epäjärjestykseen ja hienorakenteen muutoksiin (38). Hajuaistin tutkiminen Hajuaistin tutkimiseksi on markkinoilla erilaisia kaupallisia testisarjoja (39). Näillä ns. psykofysikaalisilla testisarjoilla tutkitaan potilaan kykyä erotella ja tunnistaa hajuja sekä hajuaistin ärsytyskynnystä. Potilaan yhteistyökyky ja -halu sekä kognitiiviset taidot vaikuttavat testien tulkintaan. Testien kunnollinen suorittaminen vaatii lisäksi varsin paljon aikaa. Seulontamenetelmänä voidaan käyttää varsinaisista testisarjoista kehiteltyjä lyhennelmiä, mutta niiden toistettavuus on huonompi kuin laajempien sarjojen. Hajuaistia voidaan tutkia myös mittaamalla hajun aiheuttamia muutoksia aivosähkökäyrällä (40). Tämä hajuhermoa (OERPs) ja kolmoishermoa (TERPs) tutkiva menetelmä on objektiivinen ja antaa mahdollisuuden ennustaa hajuaistin korjaantumista. Menetelmä ei kuitenkaan ole vakiintunut kliiniseen käyttöön, koska se on työläs ja häiriöherkkä. Lopuksi Nenän toiminnan tutkimisessa tärkeintä on huolellinen esitietojen kartoitus ja kliininen tutkimus. Nämä kuuluvat perusterveydenhuollon tehtäviin. Potilaan haastattelun tukena voidaan käyttää erilaisia kyselylomakkeita. Perustutkimusta voidaan täydentää erikoislääkärin tekemillä tähystystutkimuksilla. Mikäli potilaan esitiedoista ja kliinisestä tutkimuksesta ei saada riittävästi tietoa nenän toiminnasta tai hoito ei johda riittävään oireiden helpottumiseen, on tarpeen tehdä lisätutkimuksia. Perusselvityksiin yleislääkärin vastaanotolla kuuluvat mm. sivuontelojen kuvantaminen ja allergiaselvitykset. Ihopistokokeet voidaan tehdä perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa paikallisten sopimusten mukaisesti, mutta nenän altistustestaukset ja ammattinuhatutkimukset kuuluvat aina erikoissairaanhoitoon. Erityisesti nenän leikkaustoimenpiteitä harkittaessa tarvitaan tarkempia rakenteen ja toiminnan mittauksia. Tavallisimpia tukkoisen ne- Suomen Lääkärilehti 11/2011 vsk 66 913

nän objektiivisia tutkimusmenetelmiä ovat rinomanometria ja akustinen rinometria. Näiden rinometristen menetelmien käyttö leikkauspäätöksen tueksi on suositeltavaa kaikissa väliseinä- ja kuorikkoleikkauksia tekevissä yksiköissä. Muita erikoissairaanhoidon käyttämiä nenän toiminnan tutkimusmenetelmiä ovat mm. nenän limakalvon värekarvojen rakenteen ja toiminnan tutkiminen ja hajuaistin testit. LOTTA E. HAAVISTO M.D., Specialist in Otorhinolaryngology Turku University Hospital, Department of Otorhinolaryngology lotta.haavisto@tyks.fi ENGLISH SUMMARY Examination of nasal structure and function Rhinitis and obstruction of the nose are very common complaints and have a significant impact on quality of life. To diagnose the cause of the nasal symptoms and to provide adequate treatment, a careful history is crucial. In addition, various standard questionnaires on nasal symptoms are available. Clinical examination, including anterior and posterior rhinoscopy, may be supplemented by nasal endoscopy. A plain sinus X-ray, CT or ultrasound scan may be helpful if the sinuses are involved. The principal tools for allergy testing are the Skin Prick Test and RAST. However, it is possible for manifestation of an allergy to be confined to the nose, and skin tests and RAST can be misleading. In such cases, a nasal provocation test gives more reliable results. Further measurements of nasal function and obstruction are necessary if surgery of the nasal septum or concha is considered. Acoustic rhinometry and rhinomanometry are useful objective tools for measuring nasal obstruction. In addition, more specific ways to examine nasal function include tests of mucociliary structure and function, and of olfactory threshold, odour discrimination and odour identification. BYETTA, 5 tai 10 μg, injektioneste, liuos, esitäytetty injektiokynä. Vaikuttava aine: 5 μg eksenatidia 20 μl:ssa tai 10 μg eksenatidia 40 μl:ssa. Käyttöaihe: Byetta on tarkoitettu tyypin 2 diabetes mellituksen hoitoon yhdessä metformiinin, sulfonyyliurean, tiatsolidiinidionin (=insuliiniherkistäjän), metformiinin ja sulfonyyliurean tai metformiinin ja tiatsolidiinidionin kanssa potilaille, joilla ei ole saavutettu riittävää diabetestasapainoa näiden suun kautta otettavien diabeteslääkkeiden suurimmalla siedetyllä annoksella. Annostus ja antotapa: BYETTA-hoito tulee aloittaa 5 μg:n annoksella kahdesti vuorokaudessa vähintään 1 kk:n ajan. Tämän jälkeen annos voidaan suurentaa 10 μg:an kahdesti vuorokaudessa. BYETTA on saatavana esitäytettyinä kyninä, jotka sisältävät joko 5 mikrogramman tai 10 mikrogramman kerta-annoksia. BYETTA voidaan ottaa tunnin sisällä ennen aamiaista ja ilta-ateriaa. BYETTA-valmistetta ei saa ottaa aterian jälkeen. Jos injektio unohtuu, hoitoa jatketaan seuraavana annosajankohtana. Lääkeannos pistetään ihon alle reiden, vatsan tai olkavarren alueelle. Metformiini- ja /tai tiatsolidiinidioniannosta ei tarvitse muuttaa, kun BYETTA lisätään käynnissä olevaan metformiini- ja/tai tiatsolidiinidionihoitoon. Kun BYETTA lisätään sulfonyyliureahoitoon, sulfonyyliurea-annoksen pienentämistä tulee harkita hypoglykemiavaaran vähentämiseksi. Lievää munuaisten vajaatoimintaa tai maksan vajaatoimintaa sairastavilla annosta ei tarvitse muuttaa. Keskivaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa ja yli 70-vuotiaille potilailla tulisi edetä maltillisesti nostettaessa annosta 5 μg:sta 10 μg:an. Eksenatidin tehoa ja turvallisuutta alle 18-vuotiaille potilaille ei ole osoitettu (ks. kohta Farmakokinetiikka). Vasta-aiheet: Yliherkkyys eksenatidille tai jollekin apuaineelle. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: BYETTA-valmistetta ei pidä käyttää tyypin 1 diabetes mellitusta sairastavilla potilailla eikä diabeettisen ketoasidoosin hoitoon tai tyypin 2 diabeetikoilla, jotka ovat insuliinista riippuvaisia beetasolujen insuliinituotannon hiipumisen vuoksi. BYETTA-valmistetta ei suositella potilaille, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus, vaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma < 30 ml/min) tai vaikea ruoansulatuskanavan sairaus. BYETTA-valmisteen samanaikaista käyttöä insuliinin, D-fenyylialaniinijohdosten, meglitinidien tai alfa-glukosidaasinestäjien kanssa ei ole tutkittu. Spontaaniraportoinnin yhteydessä on ilmoitettu harvakseen munuaistoiminnan muutoksia. Markkinoille tulon jälkeen on ilmoitettu harvakseen äkillistä haimatulehdusta. Potilaille tulee selvittää äkillisen haimatulehduksen tyypilliset oireet. Sisältää metakresolia, joka voi aiheuttaa allergiaa. Ks. tarkemmin Pharmaca Fennica. Yhteisvaikutukset: BYETTA-valmisteen mahan tyhjentymistä hidastava vaikutus saattaa vähentää ja hidastaa suun kautta otettavien lääkkeiden imeytymistä. Suun kautta otettavien lääkkeiden, joilla on joko kapea terapeuttinen ikkuna tai vaativat huolellista kliinistä seurantaa, ottoajankohta BYETTA-injektioon nähden tulee olla vakio. Antibiootit tulee ottaa vähintään tuntia ennen BYETTA-injektiota. Mahahapon kestävät lääkemuodot tulee ottaa ainakin tuntia ennen BYETTA-injektiota tai yli 4 tuntia sen jälkeen. INR-arvoa tulee seurata tarkoin BYETTA-hoidon alussa ja annoksen nostamisen yhteydessä potilailla, jotka käyttävät joko varfariinia ja/tai kumaroliyhdisteitä. Ks. tarkemmin Pharmaca Fennica. Raskaus ja imetys: BYETTA-valmistetta ei tule käyttää raskauden eikä imetyksen aikana. Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn: Kun BYETTA-valmistetta käytetään yhdessä sulfonyyliurean kanssa, potilaita tulee neuvoa noudattamaan varotoimia hypoglykemian välttämiseksi. Haittavaikutukset: Yleisimmin ilmoitettu haittavaikutus oli pahoinvointi. Pahoinvointi oli useimmiten lievää tai keskivaikeaa sekä annoksesta riippuvaista. Tutkimuksissa, joissa potilaat saivat BYETTA-valmistetta ja sulfonyyliureaa, hypoglykemian esiintyvyys oli suurempi kuin lumelääkeryhmässä. Ks. tarkemmin Pharmaca Fennica. Ehdot: Reseptilääke. Pakkaukset ja hinnat 1.1.2011: BYETTA esitäytetty injektiokynä 1 x 5 μg 120,49, BYETTA esitäytetty injektiokynä 1 x 10 μg 120,49. SV-korvattavuus 1.2.2011: Rajoitettu peruskorvattavuus. Lisätiedot Pharmaca Fennica. Markkinoija: Oy Eli Lilly Finland Ab, Rajatorpantie 41 C, 01640 Vantaa, puh. (09) 854 5250, www.lilly.fi.1/2011 tietosuojaperiaatteet/dataskyddprincip: www.lilly.fi 914 Suomen Lääkärilehti 11/2011 vsk 66