1(6) RAHOITUSHAKEMUS Kansallinen maakunnan kehittämisraha Alueellinen koheesio- ja kilpailukykyohjelma (KOKO) Osaamiskeskusohjelma HUOM! Hakemus tulee täyttää suomeksi tai ruotsiksi. Lue täyttöohjeet ennen lomakkeen täyttämistä! Uusi hakemus 1. Viranomainen, jolle hanke-esitys osoitetaan Jatkohakemus Korjaus / täydennys/ muutos edelliseen hakemukseen Täytettävä myös kohta 9. 2. Hankkeen tiedot Hankkeen nimi Hankkeen koko toteutusaika alkaa / 20 päättyy / 20 Tämä hakemus koskee ajanjaksoa / 20 / 20 Hankkeen toteuttamisalue Kunta tai sen osa Seutukunta Maakunta Valtakunnallinen Kuntien yhteinen Seutukuntien yhteinen Maakuntien yhteinen Kansainvälinen Toteuttamisalueen maantieteellinen lisätarkennus 3. Hakijan / yhteishankkeen päätoteuttajan tiedot (tiedot hakijasta, joka on juridisesti vastuussa hankkeen toteuttamisesta) Nimi Osoite Postinumero Postitoimipaikka Puhelin Faksi Sähköpostiosoite Y-tunnus Pankkiyhteys Yhteyshenkilö Puhelin/GSM Sähköpostiosoite Projektin kirjanpito-organisaatio Nimi Puhelin/GSM Saako hakija vähennyksenä tai palautuksena (kunnat/kuntayhtymät) hankkeen kustannuksiin liittyvän arvonlisäveron? Kyllä Ei
2(6) 4. Yhteishankkeen osatoteuttajat. Tässä mainitaan kaikki ne tahot, joiden kanssa on solmittu kirjallinen sopimus hankkeen toteuttamisesta. Muut yhteistyökumppanit mainitaan hankesuunnitelmassa. Rahoitushakemuksen liitteenä on toimitettava kaikkien osapuolten allekirjoittama yhteistyösopimus, josta käy ilmi eri tahojen vastuu hankkeen toteuttamisessa ja rahoittamisessa sekä muut sopimusjärjestelyt. Nimi / Organisaatio ja y-tunnus Osoite, postinumero, postitoimipaikka Lyhyt kuvaus toteutusosuudesta 5. Selvitys mahdollisesta rahoituslain (1652/2009) 11 :n mukaisesta tuen siirtämisen aiheuttamasta vaikutuksesta hankkeen toteuttamiseen. 6. a) Hanke- ja tavoitekuvauksen tiivistelmä maakuntahallituksen ja muiden päätöksentekoelimien käsittelyä varten.
6. b) Kuvaus hankkeen tulosten raportoinnista ja niistä tiedottamisesta. 3(6) 6. c) Mitä Pohjanmaan maakuntaohjelman kehittämistavoitetta hankeella edistetään? (Valitkaa vaihtoehdoista yksi) Toimintalinja 1: Kilpailukyky ja imago energisyydestään Pohjanmaa tunnetaan Toimintalinja 2: Työvoima- ja osaaminen kansainvälinen ja osaava innovaattoreiden Pohjanmaa Toimintalinja 3: Saavutettavuus ja tasapainoinen aluerakenne kestävien rakenteiden ja erinomaisten yhteyksien Pohjanmaa Toimintalinja 4: Hyvinvointi, kulttuuri ja sosiaalinen pääoma monikulttuurisuudesta Pohjanmaan hyvinvoinnin energianlähde Toimintalinja 5: Luonnon ja ympäristön hyvinvointi Pohjanmaa, ilmastonmuutoksen hillitsemisen huippualue 7. Hankkeen määrälliset tavoitteet Yhteensä Miehiä Naisia Uudet pysyvät työpaikat, lukumäärä Säilytetyt, uudistetut työpaikat, lukumäärä Yhteensä Naisyrityksiä Syntyneet uudet yritykset, lukumäärä Tietoyhteiskuntahanke Kyllä Ei Ympäristövaikutuksiltaan positiivinen hanke Kyllä Ei Tasa-arvohanke Kyllä Ei 8. Selvitys siitä, miten hakemuksen kohteena olevaa toimintaa tullaan jatkamaan tuen päättymisen jälkeen. 9. Mitä korjauksia/täydennyksiä/muutoksia tällä hakemuksella on tehty edelliseen hakemukseen verrattuna ja perustelut muutoksille (täytetään vain, jos ensimmäisellä sivulla on ruksattu kohta Korjaus/täydennys/muutos edelliseen hakemukseen ).
4(6) 10. Kustannusarvio Kustannusarvio tehdään ilman arvonlisäveroa. Jos hakija ei kuitenkaan saa arvonlisäveron vähennystä tai palautusta, arvonlisävero sisällytetään kustannusarvion lukuihin. Sisältyykö kustannuksiin arvonlisävero? Kyllä Ei Kustannusarvio ( ) 20 20 20 20 Yhteensä Henkilöstökustannukset 0 Ostopalvelut 0 Matkakustannukset 0 Kone- ja laitehankinnat 0 Vuokrakustannukset 0 Toimistokulut 0 Muut kustannukset: 0 Luontoissuoritukset: - Tehtävä työ 0 - Muut luontoissuoritukset 0 Kustannukset yhteensä 0 0 0 0 0 Tulot 0 NETTOKUSTANNUKSET YHTEENSÄ (kustannuksista vähennetään tulot) 0 0 0 0 0 0 11. Rahoitussuunnitelma ( ) 20 20 20 20 Yhteensä a. Anottava rahoitus (Pohjanmaan liitto) 0 b. Kunnallinen rahoitus: c. Muu julkinen rahoitus: d) Yksityinen rahoitus e) Luontoissuoritukset (Muu julkinen) 0 f) Luontoissuoritukset (yksityinen) 0 NETTORAHOITUS YHTEENSÄ 0 0 0 0 0
5(6) 12. Onko hankkeeseen haettu rahoitusta erillisellä hakemuksella muilta viranomaisilta? (Tarvittaessa erillinen selvitys) Kyllä Viranomainen Päätöspäivämäärä Myönnetty tuki ( ) Ei 13. Onko hakija / osatoteuttajat saaneet muuta julkista rahoitusta viimeksi kuluneiden kolmen vuoden aikana (de minimis-sääntö, koskee yrityksiä) Kyllä Ei Viranomainen Päätöspäivämäärä Myönnetty tuki ( ) 14. Maksatusten hakeminen Maksatusta haetaan 3 kuukauden välein 4 kuukauden välein 6 kuukauden välein 15. Liitteet Hankesuunnitelma (liite 1) Hankkeen tiedotussuunnitelma (voi sisältyä hankesuunnitelmaan) (liite 2) Kauppa- tai yhdistysrekisteriote sekä nimenkirjoitusoikeuden todentava ote (liite 3) Arvio hankkeen ympäristövaikutuksista, valmis lomakepohja (liite 4) Hankehenkilöstö, valmis lomakepohja (liite 5) sekä erillinen selvitys palkoista Muiden rahoittajien rahoituspäätökset / -sitoumukset (liite 6) Yhteishankkeen sopimukset (liite 7) Selvitys luontoissuorituksista, valmis lomakepohja (liite 8) Verovelkatodistus (liite 9) Selvitys yleiskustannusten jyvitysperusteista (liite 10) Kopio rahoitushakemuksesta (word-muodossa) toimitetaan sähköpostitse: info@obotnia.fi (liite 11) Muu, mikä? 16. Hankkeen toteuttajan/päätoteuttajan allekirjoitus Allekirjoittaja sitoutuu toteuttamaan hankkeen tässä hakemuksessa ilmoittamiensa tietojen mukaisesti ja vakuuttaa nämä tiedot oikeiksi. Allekirjoittaja on velvollinen antamaan hankkeen toteutukseen liittyviä seurantatietoja ja raportteja hankkeen rahoittajille. Tämä hakemus ja siihen liittyvä muu aineisto voidaan hallintolain nojalla siirtää toiselle viranomaiselle käsiteltäväksi sekä asiantuntijalausunnon antamista varten muillekin tahoille. Paikka ja päiväys Hakijan allekirjoitus (nimenkirjoitusoikeuden omaava henkilö) Nimenselvennys Virka-asema/tehtävä
6(6) 17. Yhteishankkeen osatoteuttajien allekirjoitukset (nimenkirjoitusoikeuden omaavan henkilön allekirjoitus, todistus nimenkirjoitusoikeudesta toimitettava liitteenä) Allekirjoituksen päivämäärä Osatoteuttajan nimi Allekirjoitus Nimenselvennys Allekirjoittajan asema organisaatiossa