LANTIONPOHJAN LIHAKSET PIUKOIKSI ennaltaehkäisevä ohjaus raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen

Heini Haapala, Leena Kämppi, Heli Mannila & Katri Talonen LANTIONPOHJAN LIHAKSET PIUKOIKSI ennaltaehkäisevä ohjaus raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen Opinnäytetyö Fysioterapian koulutusohjelma Toukokuu 2006

KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä 19.4.2006 Tekijä(t) Heini Haapala, Leena Kämppi, Heli Mannila & Katri Talonen Koulutusohjelma ja suuntautuminen Fysioterapian koulutusohjelma Nimeke Lantionpohjan lihakset piukoiksi - ennaltaehkäisevä ohjaus raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen Tiivistelmä Opinnäytetyömme tarkoituksena oli järjestää koulutus Etelä-Savon sairaanhoitopiirin äitiysneuvoloiden terveydenhoitajille lantionpohjan lihasharjoitteiden ohjaamisesta. Tavoitteenamme oli lisätä terveydenhoitajien tietämystä lantionpohjan lihaksista, niiden kunnon merkityksestä, toimintahäiriöiden ennaltaehkäisystä sekä mittaus- ja harjoitusvälineistöstä. Opinnäytetyöprojektimme tuotteena oli koulutus, joka järjestettiin maaliskuussa 2006. Kutsut koulutukseen lähetettiin 20 äitiysneuvolaan, joista 11 terveydenhoitajaa osallistui koulutustilaisuuteen. Tilaisuus oli puolenpäivän mittainen ja se järjestettiin Keskussairaalan tiloissa. Koulutus koostui teoriaosuudesta, käytännön harjoitteiden ohjaamisesta ja ryhmätyöstä. Terveydenhoitajat kokivat koulutuksen työelämään hyvin peilaavana. Heidän mielestään esitetyt asiat olivat käytännön läheisiä ja osittain tuttuja, mikä teki asiasta ymmärrettävän. Koulutuksessa keskityttiin ennaltaehkäisyyn, lisäksi kerrattiin ennestään tuttua asiaa ja tuotiin esille uusinta tietoa. Terveydenhoitajat kokivat, että koulutukset olisivat tarpeellisia myös jatkossa tietojen säännöllisen kertaamisen vuoksi. Asiasanat (avainsanat) Lantionpohja, lantionpohjan lihakset, terveydenhoitaja, raskaus, synnytys, ennaltaehkäisy, inkontinenssi, lihaskorsetti, harjoittelu, koulutus, ohjaus Sivumäärä Kieli URN 42 s + liitteet 2 suomi URN:NBN:fi:mamkopinn200622836 Huomautus (huomautukset liitteistä) Ohjaavan opettajan nimi Päivi Tikkanen Opinnäytetyön toimeksiantaja Mikkelin keskussairaala

DESCRIPTION Date of the bachelor's thesis 19.4.2006 Author(s) Heini Haapala, Leena Kämppi, Heli Mannila & Katri Talonen Degree programme and option Degree Programme in Physiotherapy Name of the bachelor's thesis Get your pelvic floor muscles tight - preventive guiding during pregnancy and after delivery Abstract The purpose of this bachelor s thesis was to organize an educational day concerning the guidance of pelvic floor muscle training. The educational day was targeted to public health nurses working in the maternity clinics of Southern Savo Hospital District. Our aim was to increase knowledge of pelvic floor muscles and the importance of their condition, prevention of pelvic floor dysfunction, as well as measurement and training equipment. The educational day was in March 2006. Twenty invitations were sent to the maternity clinics and 11 public health nurses took part in the four-hour occasion which was held in the Mikkeli Central Hospital. The theoretical part, practical part and teamwork were included in the occasion. Public health nurses felt that the educational day was useful for working life. They thought that the topics were practical and partly familiar which made the issue understandable. The educational day focused on prevention. In addition, familiar issues were revised and some new facts were introduced. Public health nurses felt that educational days could be useful also in the future for revising their knowledge and skills regularly. Subject headings, (keywords) Pelvic floor, pelvic floor muscles, public health nurse, pregnancy, delivery, prevention, incontinence, lumbo pelvic stabilators, training, educational day, guidance Pages Language URN 42 p. + app. 2 p. Finnish URN:NBN:fi:mamkopinn200622836 Remarks, notes on appendices Tutor Päivi Tikkanen Employer of the bachelor's thesis Mikkeli Central Hospital

SISÄLTÖ 1 LANTIONPOHJAN LIHAKSET PIUKOIKSI...1 1.1 Koulutuksen lähtökohdat.1 1.2 Koulutuksen tavoitteet ja sisältö.....2 1.3 Koulutuksen suunnittelun eteneminen. 4 2 LANTION ALUEEN ANATOMIA...6 2.1 Lantionpohjan luinen rakenne ja nivelsiteet...7 2.2 Lantionpohjan lihakset...7 2.3 Vartalon syvä lihaskorsetti...9 2.4 Lantionpohjan hermotus...9 3 RASKAUDEN JA SYNNYTYKSEN VAIKUTUKSET SELKÄRANGAN JA LANTIONPOHJAN TOIMINTAAN...10 3.1 Fysiologiset muutokset raskauden aikana..10 3.2 Raskauden ja synnytyksen vaikutukset lantionpohjaan.11 3.3 Laskeumat ja ponnistusinkontinenssi....12 3.4 Seksuaalisuus.13 3.5 Alaselkä- ja lantiokivut..14 4 LANTIONPOHJAN JA VARTALON SYVIEN LIHASTEN HARJOITUKSET JA OHJAUS...15 4.1 Mittaaminen...15 4.2 Lantionpohjan lihasten ja vartalon syvän lihaskorsetin harjoittaminen..17 4.2.1 Lihaskuntoharjoittelun perusperiaatteet...17 4.2.2 Harjoitusohjelman laatiminen 18 4.2.3 Lantionpohjan lihasten tunnistaminen...19 4.2.4 Lantionpohjan lihasten harjoittaminen..20 4.2.5 Lantionpohjan lihasharjoitteista apua lantionpohjan toimintahäiriöihin...22 4.2.6 Syvän lihaskorsetin ja lantionpohjan lihasten yhteistoiminta...23 4.2.7 Lantionpohjan lihasten harjoittelun välineet..25

4.3 Lantionpohjan lihasharjoitteiden ohjaaminen....27 4.3.1 Ohjaamistavat.27 4.3.2 Raskauden aikana tapahtuva ohjaus ja harjoitteet..28 4.3.3 Synnytyksen jälkeen tapahtuva ohjaus ja harjoitteet. 30 4.3.4 Palaute 31 5 KOULUTUKSEN TOTEUTUMISEN ARVIOINTI....33 6 KEHITTÄMISEHDOTUKSET.35 LÄHTEET 38 LIITTEET

1 LANTIONPOHJAN LIHAKSET PIUKOIKSI Ennaltaehkäisevä ohjaus raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen 1 1.1 Koulutuksen lähtökohdat Opinnäytetyönämme järjestimme koulutuksen ja valmistimme koulutusmateriaalin Etelä-Savon sairaanhoitopiirin äitiysneuvoloiden terveydenhoitajille lantionpohjan lihasharjoitteiden ohjaamisesta ennaltaehkäisevästi raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen. Toteutus tapahtui yhdessä Mikkelin keskussairaalan fysiatrian yksikön kanssa. Raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen tulee kiinnittää huomiota lantionpohjan harjoittamiseen, jotta vältetään kohdun, emättimen takaseinän ja virtsarakon laskeumien sekä virtsan karkailun kehittyminen. (Erkkola 2004, 7.) Lantionpohjan lihasten kunnon merkittävyydestä ja harjoittamisesta on tullut lähivuosina uutta tutkimustietoa. Olemme havainneet tämän etsiessämme tutkimusartikkeleita opinnäytetyöhön. Myös lantionpohjan lihasten mittaus- ja harjoitusvälineistön saatavuus on parantunut, mutta Mannisen ja Ojalehdon (2003, 22) tekemän tutkimuksen mukaan näiden käyttö on edelleen melko vähäistä Etelä-Savon sairaanhoitopiirin äitiysneuvoloissa. Koulutuksessa pyrimme antamaan tietoa lantionpohjan lihasharjoitteiden ohjaamiseen sekä tuomaan välineistöä ja niiden käytön mukanaan tuomia mahdollisuuksia tutummiksi terveydenhoitajille, jotta he pystyisivät ohjaamaan tehokkaasti raskaana olevia ja synnyttäneitä naisia. Teoriatiedon ja lantion anatomian hyvä hallitseminen on luonnollisesti välttämätöntä. Työmme pohjautuu Paula Mannisen ja Eeva Ojalehdon vuonna 2003 valmistuneeseen opinnäytetyöhön, Lantionpohjan lihasten harjoittelun ohjaus äitiysneuvoloissa. Heidän tekemänsä tutkimuksen pohjalta kävi ilmi, että äitiysneuvoloissa annettavaan ohjaukseen lantionpohjan lihaksista ja niiden harjoittamisesta ennen ja jälkeen synnytyksen on tarvetta. Tiedon tarve tuli ilmi äitiysneuvoloissa työskenteleville terveydenhoitajille tehdyn kyselyn perusteella. Kyselyn tuloksista ilmeni, että raskaana olevat naiset saivat vähemmän lantionpohjan lihasten harjoittelun ohjausta kuin synnyttäneet. Käytännön harjoituksia ohjattiin vä-

hän ja lihasten voimaa mitattiin harvoin. Tieto oli vähäistä myös anatomian osalta. (Manninen & Ojalehto 2003.) 2 1.2 Koulutuksen tavoitteet ja sisältö Tavoitteenamme koulutuksessa on lisätä terveydenhoitajien tietoa lantionpohjan anatomiasta ja valmiuksia ohjata lihasten vahvistamista raskaana oleville ja synnyttäneille. Tuomme esille myös raskauden ja synnytyksen vaikutukset lantionpohjan toimintaan sekä lantionpohjan lihasten mittaus- ja harjoitusvälineistön käyttöön perehdyttämisen. Mosston ja Ashwort (1994) toteavat opetusmenetelmän olevan kaikkien niiden toimintojen kokonaisuus, joilla kouluttaja pyrkii ohjaamaan tarkoituksenmukaista oppimista (Laakso & Numminen 2001, 70). Tärkeimmän kriteerin opetusmenetelmien valinnassa tulisi kuitenkin olla koulutuksen tavoitteet eli se, millaiseen oppimiseen koulutuksella pyritään (Kupias 2002, 27). Tavoitteet ovat sekä kouluttajien että terveydenhoitajien työskentelyn osoitteita, siksi Vuorisen (1993, 112) mukaan tavoitteiden kertominen on varsin käyttökelpoinen koulutustilaisuuden aloitustapa. Opetustilanne tulee olemaan tyyliltään luento. Luennon käyttäminen opetustilanteessa on Vuorisen (1993, 112) mukaan todennäköisesti paras vaihtoehto, kun kyseessä on suuri ryhmä, uutta asiaa on paljon, tavoitteet ovat ensisijaisesti tiedollisia, aikaa on niukasti sekä jos opettajalla ja opiskelijoilla on yhteinen kokemuspohja. Kupias (2002, 45) on sitä mieltä, että yhdensuuntaisessa vuorovaikutuksessa kuulijoiden tarkkaavaisuus laskee jo 15 25 minuutin kuluttua. Tästä syystä sisällytämme koulutukseemme ryhmätyön, jossa terveydenhoitajat työskentelevät neljässä ryhmässä. Kupias (2002) toteaa, että ryhmässä on mahdollisuus oppia muilta ja saada palautetta omasta oppimisestaan ja osaamisestaan. Ryhmän avulla voidaan ratkaista ja laatia monipuolisia ja laaja-alaisia tehtäviä. (Kupias 2002, 75.) Koulutuksen sisältö 12.00 Tervetuloa

Esittelyt 3 Tavoitteet Koulutuksen ohjelma Tietotason kartoittaminen: luentosalissa kuvitteellinen jana, jonka toisessa päässä on paljon tietoa ja toisessa päässä vähän tietoa. Siirry janalle oman tietotasosi mukaan. (opinnäytetyöntekijä) 12.20 Lantionpohjan lihasten anatomia PowerPoint esitys + kuvat kalvolla (opinnäytetyöntekijä) 12.40 Lantionpohjan toiminta & merkitys (opinnäytetyöntekijä) 12.50 Asiantuntijaluento: Lantionpohjan lihasten kunnon merkitys raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen. Liikunta ennen ja jälkeen synnytyksen. (fysioterapeutti) 13.20 Mittauslaitteista kertominen (laite-esittelijä) 13.40 Kahvitauko 14.00 Lantionpohjan lihasten harjoittaminen, harjoitteet ja harjoitusvälineet (opinnäytetyöntekijä) 14.20 Harjoitteiden ohjaaminen ja palaute (opinnäytetyöntekijä) 14.45 Ryhmätyöskentely: Jaetaan osallistujat neljään ryhmään. Joka ryhmälle annetaan eri lihasvoima-alue (supistuksen hahmottaminen, kestävyys-, maksimi- ja nopeusvoima), josta kertauksena kirjoitetaan kalvolle tärkeimmät asiat mm. supistuksen keston ja levon välinen suhde sekä tilanne, jossa kyseistä voimaa tarvitaan. Lisäksi ryhmä voi miettiä keinoa harjoittaa kyseistä voimaa. Supistuksen hahmottamisessa on tärkeää tuo-

da esille keinot kuinka oikeaoppinen lihassupistus suoritetaan. (opinnäytetyöntekijä) 4 15.15 Ryhmätöiden purku ja palaute koulutuksesta sekä tietotason kartoittaminen kuvitteellisen janan avulla (opinnäytetyöntekijä) 1.3 Koulutuksen suunnittelun eteneminen Saimme aiheen vuonna 2004 ennen joulua. Materiaalin keräämisen aloitimme heti, koska tiesimme, että tutkimustiedon löytäminen voisi olla vaikeaa aiheen tultua vasta lähivuosina ihmisten yleiseen tietoisuuteen. Pyrimme jossain määrin jakamaan työtehtäviä, jotta työskentelystä tulisi mahdollisimman joustavaa, vaikka asuimmekin eri paikkakunnilla. Vuoden 2005 alussa kävimme Mikkelin keskussairaalassa keskustelemassa opinnäytetyöhön liittyvistä asioista, kuten materiaalien hankinnasta ja aikataulutuksesta. Tämän jälkeen aloimme tehdä opinnäytetyön suunnitelmaa, jonka piti olla valmis maaliskuussa 2005. Suunnitelman tekemisen alkuun pääseminen oli vaikeaa, koska tämäntyyppistä, projektiluonteista opinnäytetyötä ei ole Mikkelin ammattikorkeakoulussa, fysioterapian koulutusohjelmassa, ennen tehty. Maaliskuussa 2005 teimme tutustumiskäynnin Pieksämäen aluesairaalaan, jossa tutustuimme heillä käytössä oleviin lantionpohjan lihastoimintahäiriöiden tutkimisessa ja hoidossa käytettäviin Femiscan biopalautelaitteisiin. Kävimme myös Haukivuoren terveysasemalla, missä asiaan perehtynyt fysioterapeutti antoi meille materiaalia lantionpohjan lihaksista. Maaliskuun - toukokuun 2005 aikana teimme työhön anatomian osuuden, tehdessämme kyseisestä aiheesta anatomian seminaarityötä. Tämän jälkeen keskityimme työn muiden osa-alueiden tiedonhankintaan ja tekstin tuottamiseen. Suurin osa materiaalista oli englanninkielisiä tutkimusartikkeleita, joita hankimme Mikkelin keskussairaalan kirjaston ja kokotekstiviitetietokanta Ebscon kautta. Suomenkielinen materiaali asiasta oli perustietoutta ja osin vanhentunutta.

5 Ennen kesää 2005 kävimme keskussairaalalla keskustelemassa tulevaan koulutukseen liittyvistä asioista kuten koulutuksen kestosta ja sen sisällöstä. Työn tekeminen oli kesällä tauolla. Syksyllä 2005 tapasimme kerran Mikkelissä sopiaksemme työn etenemisestä, sillä kaksi meistä lähti ulkomaanharjoitteluun kolmeksi kuukaudeksi. Tänä aikana teimme työtä mahdollisuuksiemme mukaan. Ennen joulua 2005 tapasimme kartoittaaksemme työmme tilanteen ja sopiaksemme 2006 alkuvuoden työskentelyajankohdat. Tammikuussa 2006 sovimme Mikkelin keskussairaalan fysioterapeuttien ja osastonhoitajan kanssa koulutuksen ajankohdaksi 23.3.2006. Koulutukseen osallistuvat terveydenhoitajat tarvitsivat luvan voidakseen ottaa osaa tilaisuuteen työpäivän aikana. Saimme tiedon, että Mikkelin alueen terveysneuvoloiden osastonhoitaja olisi oikea henkilö luvan antamiseen. Lupa myönnettiin ja aloitimme kutsukirjeen suunnittelun. Kutsujen lähettämisen hetkellä kuitenkin selvisi, että Mikkelin alueen osastonhoitaja ei vastaakaan koko Etelä-Savon sairaanhoitopiirin äitiysneuvoloiden terveydenhoitajista. Kutsujen lähettäminen viivästyi ennen kuin saimme selville kunkin äitiysneuvolan vastaavat hoitajat. Viimeinen kutsu lähetettiin vuoden 2006 viikolla 8. Koulutuksen käytännön järjestelyjen ohella työstimme kirjallista materiaalia. Syventävän tiedon hankinnassa osasimme tässä vaiheessa hyödyntää Helsingin yliopiston terveystieteiden keskuskirjastoa, josta tarpeellista tietoa löytyi runsaasti. Työtä tehdessämme tiedonhakutaitomme kehittyivät muutenkin ja osasimme monipuolistaa hakuamme aihetta lähellä oleviin teoksiin ja artikkeleihin. Teimme koulutusta edeltävällä viikolla valmiiksi PowerPoint esitykset ja kukin harjoitteli omaa osuuttaan. Koulutus toteutui sovittuna ajankohtana, tekemämme suunnitelmat pitivät ja viime hetken muutoksia ei tullut. Laite-esittelijä varmisti tulonsa muutama päivä ennen koulutuksen toteutumista. Järjestimme koulutukseen myös kahvituksen, mitä mikkeliläinen kahvila ja keskussairaala sponsoroivat.

2 LANTION ALUEEN ANATOMIA 6 2.1 Lantionpohjan luinen rakenne ja nivelsiteet Lantion luihin kuuluvat molemmat lonkkaluut (os coxae) ja ristiluu (os sacrum). Lonkkaluut sulautuvat yhteen kolmesta luusta: suoliluusta (os ilium), istuinluusta (os ischii) ja häpyluusta (os pubis). Suoliluussa on litteä siipiosa, jota vasten suolisto painautuu vatsaontelossa. Siipien välistä aluetta kutsutaan isoksi lantioksi. Lantion alaosaa, joka on synnytyskanavan ylin osa, kutsutaan pikkulantioksi ja se rajoittuu takana ristiluuhun. (Bjålie ym. 1999, 183.) Lantion keskellä edessä, vasemman ja oikean häpyluun välissä, on rustoliitos (symphysis pubica). Risti- ja suoliluun välillä on kummallakin puolella varsinainen nivel risti-suoliluunivel (articulatio sacroiliaca). Häpyliitoksen ja risti-suoliluunivelten liikkuvuus on luiden muodon, tiukan nivelpussin ja tiukkojen nivelsiteiden vuoksi hyvin pieni. Joustavuudella on kuitenkin tärkeä merkitys synnytyksen yhteydessä. Istukka tuottaa relaksiinihormonia, joka löysentää lantion nivelsiteitä niin, että sikiö pääsee helpommin pikkulantion läpi. (Bjålie ym. 1999, 183-184.) Lantion alueen nivelsiteet (ks. kuva 1) ovat hyvin vahvoja ja tästä syystä nivelten liikkuvuus on hyvin vähäistä. Ristiluu-istuinkärkiside (lig. sacrospinale) ja ristiluuistuinkyhmyside (lig. sacrotuberale) muodostavat pikkulantion sivuseinämään ison lonkka-aukon (foramen ischiadicum majus) ja pienen lonkka-aukon (foramen ischiadicum minus). Lantion etupuolella on nivusside (lig. inguinale). (Budowick ym. 1995, 266.)

7 Kuva 1. Luinen lantio 2.2 Lantionpohjan lihakset Lantionpohja muodostuu kaksikerroksisesta poikkijuovaisesta lihaskudoslevystä ja sidekudoskalvosta (fascia) sekä lihaksia tukevista ligamenteista. Häpyliitos, istuinkyhmyt (tuber ischiadicum) ja häntäluu muodostavat kaudaalisen aukon (ala-aukon), jonka lantiopohjan lihakset ja sidekudoskalvot sulkevat. Useassa päällekkäisessä kerroksessa olevat lantionpohjan lihakset näyttävät ikään kuin kahdeksikolta. Emättimen aukon sulkijalihaksia ja virtsateitä säätelee ylempi ja laajempi lihasrengas. Pienempi lihasrengas, joka sijaitsee alempana sisältää vahvemmat peräsuolen sulkijalihakset. Lihakset ovat paksuimmillaan välilihassa, jossa ne ulottuvat osaksi toistensa yli. Lantionpohjan lävitse kulkevat naisella virtsaputki (urethra), emätin (vagina), peräsuoli (rectum), joten se ei ole yhtenäinen lihasten ja sidekudosten muodostama levy. (Heittola 1996, 13.) Lantion syvää lihaskerrosta kutsutaan myös levator levyksi, joka lantiosta päin katsoen muodostaa suppilonmuotoisen pohjalevyn (ks. kuva 2). Levymäinen peräaukon kohottajalihaksisto tunnetaan nimellä m. levator ani, joka kiinnittyy linea arcuatan ala-

8 puolelle pikkulantion sisäpinnalle aina os. pubikseeen asti (Hervonen 2004, 330). Se muodostuu useasta segmentistä m. pubococcygeus, m. iliococcygeus ja m. coccygeus sekä m. puborectalis. Virtsaputki, emätin ja peräsuoli kulkevat levator-halkion läpi, jonka muodostaa m. pubococcygeus lihasrenkaan molemmat haarat. (Heittola 1996, 14; Sweet 1997 a, 446.) Kuva 2. Lantionpohjan syvä lihaskerros Lantion ala-aukeaman etuosan peittää lantion pinnallinen lihaskerros. Se on rakenne, joka muodostuu kolmion muotoisista lihaksista ja sidekudoskalvoista. Molempien istuinkyhmyjen välillä oleva linja muodostaa kolmion pohjan, huippu on häpyliitoksessa. Virtsaputken sulkijalihas (m. sphincter urethrae), muodostuu kahdesta lihassäikeestä ja kulkee virtsaputken ylä- ja alapuolelta. Poikittainen syvä välilihas (m. transversus perinei profundus) on kolmionmuotoinen alue vaginan ja peräaukon välissä ja toimii ankkuripisteenä syville ja pinnallisille lantionpohjan lihaksille, sidekudoskalvoille ja ligamenteille. Tämä välilihan kudos on noin 4cm leveä ja 4cm syvä ohentuen ja venyen sikiön liikkuessa synnytyskanavan lävitse. Nämä kaksi lihasta muodostavat yhdessä virtsaputken motorisesti hermotetun sulkijan, jolla on merkitystä virtsaamisen keskeyttämisessä. (Sweet 1997 a, 446; Bobak 1992 a, 116.) Lisäksi lantion-

pohjan pinnalliseen kerrokseen kuuluvat m. ischiocavernosus, m. bulbospongiosus ja m. transversus perinei superficialis (Bø & Sherburn 2005, 270). 9 Lantionpohjan lihaksilla on merkittävä tehtävä paineen vastustamisessa. Näitä lihaksia tarvitaan kaikissa toiminnoissa, joissa vatsaontelon paine äkillisesti kohoaa. Tällaisia toimintoja ovat muun muassa virtsanpidätyskyky, normaali ulostaminen, ulosteen pidätyskyky, yhdyntä ja synnytys. Lihakset vastustavat painetta myös yskiessä, aivastaessa ja nostaessa. (Sweet 1997 a, 447.) Lantionpohjan syvällä ja pinnallisella lihaskerroksella on erilaiset anatomiset rakenteet ja tehtävät, mutta käytännössä ne muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden. Tavallisesti lihakset supistuvat yhdenaikaisesti, mutta laatu ja osallisuus supistukseen voi vaihdella. (Bø & Sherburn 2005, 270.) 2.3 Vartalon syvä lihaskorsetti Vartalon syvään lihaskorsettiin kuuluu kaksi lihasta: Poikittainen vatsalihas (m. transversus abdominis) ja monihalkoinen selkälihas (m. multifidus). Poikittainen vatsalihas (m. transversus abdominis) lähtee lannenikamien lähellä sijaitsevasta sidekudoskalvosta, alimpien kylkirustojen sisäsivuilta ja suoliluun harjun sisäsivuilta. Sieltä se kulkee suoraan vatsan poikki. Poikittainen vatsalihas on vatsalihaksista syvin. (Bjålie 1999, 210.) Lihaksen tehtävänä on säädellä vatsaontelon painetta sekä jännittää sen seinämää (Hervonen 2004, 116). Monihalkoinen selkälihas (m. multifidus) lähtee ristiluun dorsaalipuolelta, suoliluun harjusta, lanne- ja rintanikamien poikkihaarakkeista sekä 4. - 7. kaulanikaman nivelulokkeista ja kiinnittyy lanne-, rinta- ja 2. - 7. kaulanikamien okahaarakkeisiin (Hervonen 2004, 116; Budowick 1995, 130). Lihas on tärkeä lannerangan stabiliteetin kontrolloimisessa (Hides 2005, 71). Korsetin lihakset yhdessä antavat tukea vatsan elimille, lantiolle ja selkärangalle (Brayshaw 1998, 319). 2.4 Lantionpohjan hermotus

10 Toimintakäskyjä lihaksille välittävät hermot, lihakset ovat toimintakyvyttömiä ilman hermotusta. Niin sympaattiset kuin parasympaattisetkin hermot vaikuttavat lantion elimiin. Häpyhermo (n. pudendus) on lantion alueen tärkein hermo, joka lähtee lanneristipunoksesta S2 S4 (plexus lumbosacralis). Se vastaa useimpien lantionpohjalihasten (m. transversus perinei, m. ischiocavernosus, m. bulbospongiosus ja m. sphincter urethrae), peräaukon välisen ihon (välilihan), ulkoisten sukuelinten ja sukuelinten hermotuksesta. (Bjålie ym. 1999, 93-94; Budowick ym. 1995, 270.) Lantion välipohjan lihaksia (m. levator ani ja m. coccygeus) hermottaa plexus sacralis S3 S4 (Budowick ym. 1995, 270). 3 RASKAUDEN JA SYNNYTYKSEN VAIKUTUKSET SELKÄRANGAN JA LANTIONPOHJAN TOIMINTAAN 3.1 Fysiologiset muutokset raskauden aikana Luisen lantion täyttävät lihakset, joiden yhteisnimitys on lantionpohja. Ne kannattelevat lantion elimiä, joita ovat virtsarakko, virtsaputki, kohtu ja emätin, ja estävät niitä laskeutumasta (prolapsoitumasta). (Sweet 1997 a, 444.) Siltä edellytetään lujuutta sekä elastisuutta ja nämä ominaisuudet on saavutettu kahdella rakenteella, syvällä ja pinnallisella lihaskerroksella (Heittola 1996, 13; Sweet 1997 a, 446). Fysiologiset muutokset raskauden aikana johtuvat pääosin hormonaalisista muutoksista, jolloin nivelet ja nivelsiteet pehmenevät. Tämän pehmenemisen vuoksi nivelten liikeradat lisääntyvät. Asento muuttuu lantion kallistuessa eteenpäin aiheuttaen selän normaalien mutkien korostumista painopisteen muuttuessa eteenpäin. Yhdessä kasvavan kohdun myötä tämä aiheuttaa vatsalihasten venymiseen lisäten selkäkipuja tukevien lihasten toiminnan vähetessä. (Brayshaw 1997, 319-320.) Raskauden aikana selän huoltoon tulisikin kiinnittää erityistä huomiota. Äidille tulee opettaa oikeanlainen nostotekniikka selkä suorana ja taakka lähellä vartaloa. Vatsan ja lantionpohjan lihasten harjoitukset auttavat lihaksia tukemaan nivelsiteitä ja niveliä paineen alla. (Brayshaw 1997, 320-322.)

11 Mitä paremmin tunnistamme lantionpohjan lihaksemme ja mitä vahvemmassa kunnossa ne ovat, sitä paremmin ne toimivat. Jos lantionpohjan lihakset ovat heikot, niiden jänteys (tonus), lihasmassa ja hermopäätteiden määrä vähenevät ja tunnottomuus lisääntyy. (Metsola & Raivio 2002, 17 18.) 3.2 Raskauden ja synnytyksen vaikutukset lantionpohjaan Raskauden aikana lihasten perusjännitys alenee, kun lantionpohjaan kohdistuu pitkäaikainen paine ylhäältäpäin (Heittola 1996, 33). Lantionpohjan nivelet löystyvät ja nivelsiteet pehmenevät raskauden aikana estrogeenin ja relaksiinin erittymisen lisääntymisen vuoksi (McNabb 1997, 143). Lisäksi kasvavan sikiön lisääntyvä paino äidin kohdussa lisää rakenteiden venyttymistä entisestään. Löystyneet rakenteet mahdollistavat lapsen pään työntymisen ulos lantiosta synnytyksen aikana (Dolman 1998, 372). Kudokset palautuvat kuitenkin normaaleiksi noin kolmen kuukauden päästä synnytyksestä (Sweet 1997 b, 475). Hyvä lantionpohjan lihasten hallinta vähentää synnytyksessä repeämisvaaraa. Synnytys helpottuu, kun äiti kykenee hallitsemaan ja tietoisesti käyttämään sekä rentouttamaan lantionpohjan lihaksia. (Heittola 1996, 32.) Synnytyksen aikana spontaani työntäminen ilman vatsalihasten tahdonalaista supistusta vähentää ylhäältä tulevaa painetta, minkä on todettu lisäävän spontaanin synnytyksen yleisyyttä ja minimoivan lantionpohjan ja siihen kiinnittyvien elimien vaurioita synnytyksen jälkeen (Sweet 1997 a, 444). Lantionpohjan rakenteisiin vaikuttavia tekijöitä synnytyksen aikana ovat myös valittu synnytystapa, synnytyksen pituus, ponnistusvaiheen pituus, vauvan paino ja virtsarakon kaulan asennon muutokset synnytyksen aikana. Epiduraalipuudutus ja synnytyksen itsessään aiheuttama virtsarakon hallinnan ja tuntemusten aleneminen voi aiheuttaa rakon venyttymistä, ellei virtsan erittymisen määrää seurata monitorein synnytyksen aikana. Venyttymistä voi seurata inkontinenssi tai kertakatetrointi synnytyksen jälkeen. Muut lantionpohjaan kohdistuvaan paineeseen vaikuttavat tekijät ovat: ylipaino, krooniset rintakehän ongelmat kuten yskiminen, ummetus ja raskaiden taakkojen nostamista. (Dolman 1998, 373.)

12 Useissa tutkimuksissa on todettu alatiesynnytyksen lisäävän riskiä lantionpohjan lihasten vaurioihin enemmän kuin sektion. Synnytys ja varsinkin ponnistusvaihe aiheuttavat myös suurimman riskin neurologiseen vaurioon. (Gregory & Nygaard 2004, 394-403.) Lantionpohjan rakenteisiin merkittävästi vaikuttavat hormonaaliset muutokset ja raskaus itsessään ovat läsnä, vaikka synnytysmetodi olisikin sektio (Dolman 1998, 373). Myöskään sektio ponnistusvaiheen jälkeen, kuten hätäsektion yhteydessä, ei anna suojaa lantion alueen vaurioille (Gregory & Nygaard 2004, 394-403). Ylivenyttyminen, pihtien käyttö, repeytyminen tai välilihan leikkaus voivat vaurioittaa lantionpohjan lihaksia ja häpyhermoa. Hermon vaurioituminen aiheuttaa tuntopuutoksia ja vaikuttaa kykyyn harjoitella lantionpohjan lihaksia. Arpikudos, jota syntyy mahdollisten repeytymien ompelemisesta, ei saa hermotusta, mikä vaikuttaa lihasaktivaatioon. Tämän takia arpikudosta ympäröiviä lihaksia tulee pitää vahvoina ja terveinä lantionpohjan lihasharjoitteilla. (Dolman 1998, 373.) Mikäli lihasten ja kudosten palautumista ei tapahdu saattaa se johtaa lantionpohjan lihasten toiminnanhäiriöihin, kuten virtsa- tai ulosteinkontinenssiin, lantion elinten laskeumiin, kipuun ja seksuaalisen nautinnon vähenemiseen (Bø 2004, 454; Gray 2004, 190). Jos virtsankarkailua esiintyy ensimmäisen kerran ennen synnytystä, on se todennäköisesti luonteeltaan ohimenevää ja häviää synnytyksen jälkeen. Mikäli virtsankarkailua esiintyy ensimmäisen kerran synnytyksen jälkeen, on se useasti luonteeltaan vaikeampaa ja pitkittynyttä johtuen heikentyneistä lantionpohjan lihaksista. (Dolman 1998, 372.) Joka vuosi lantionpohjan toimintahäiriöt koskettavat 300 000-400 000 amerikkalaisen naisen elämää niin vakavasti että ne vaativat leikkaushoitoa. 30 % näistä leikkauksista on uusintaleikkauksia. Ongelman korkea esiintyvyys osoittaa, että ennaltaehkäisyyn on löydettävä keinoja. (Delancey 2005, 1488.) Ennaltaehkäisyn edistämiseksi on välttämätöntä ymmärtää yksilöllisen hoidon tärkeys (Delancey 2005, 1493). 3.3 Laskeumat ja ponnistusinkontinenssi Raskauden ja synnytyksen aiheuttaman lantionpohjan kudosten venymisen ja veltostumisen seurauksena lantionpohja laskeutuu alaspäin, lantion elinten kannattelu heikkenee (Nieminen 1998, 28). Pitkittynyt, toistuva tai raju lantionpohjan lihasten veny-

13 minen aiheuttaa pysyviä vammoja lihasten menettäessä aiemman jänteytensä ja elastisuutensa. Mikäli lihakset eivät enää tue lantion elimiä, ilmenee laskeuma. Tämän voi aiheuttaa pitkittynyt ja vaikea synnytys, etenkin jos lapsi on suuri. Useimmiten tätä ilmenee naisilla, jotka ovat synnyttäneet useasti. (Sweet 1997 a, 453.) Lievempi vammamekanismi saattaa aiheuttaa ponnistusinkontinenssin. Ponnistusinkontinenssille, joka on yleisin inkontinenssin muoto, on tyypillistä virtsan tahaton karkaaminen vatsaontelon paineen äkillisesti noustessa (Bø 2004, 451; Heittola 1996, 43). Normaalisti yskiessä, aivastaessa tai nauraessa lantionpohjan lihakset supistuvat refleksinomaisesti. Tämä ominaisuus vaimenee synnytyksen jälkeen. Näin aivot suojaavat kipeitä ja vahingoittuneita alueita. Tietoisella harjoittelulla nopeutetaan refleksien palautumista. (Metsola & Raivio 2002, 19; Heittola 1996, 33 35.) Raskauden aikaiset hormonaaliset muutokset ovat usein syynä inkontinenssiin (Brayshaw 1997, 327). Chiarellin (1991) mukaan 46 % naisista kärsii inkontinenssista raskauden aikana, kun taas Cardozon & Cutnerin mukaan luku on 55 % (Dolman 1998, 372). MacArthurin (1993) tutkimuksessa mukana olleista naisista 20 % raportoi kärsineensä ponnistusinkontinenssista 6 7 kuukauden kuluttua synnytyksestä ja näistä 75 % oli yhä pidemmänkin ajan kuluttua oireita. (Sweet 1997 a, 446.) Myös Suomalaisista työikäisistä (25 55 v) naisista 20 % kärsii tahattomasta virtsankarkailusta, joka on suurelta osin seurausta siitä, ettei lantionpohjan toimintaan raskauden ja synnytyksen aikana ole kiinnitetty riittävää huomiota. Uusimpien tutkimusten mukaan monet vauriot voidaan ennaltaehkäistä. Tässä on haaste neuvolatoiminnalle. (Metsola & Raivio 2002, 19.) 3.4 Seksuaalisuus Lantionpohjan lihaksilla on merkittävä rooli myös seksuaalisen nautinnon kannalta (Brayshaw 1997, 319). Kontinenssin ja vatsan ja lantion elinten tukemisen lisäksi lantionpohja sallii yhdynnän sekä synnytyksen ja tällä on myös tärkeä merkitys seksuaalisessa nautinnossa. Vahvat lantionpohjan lihakset voivat supistuessaan tehostaa orgasmia. Erityisesti m. levator ani ja väliliha, osallistuvat naisen seksuaaliseen nautintoon ja halukkuuteen. Nämä lihakset vastaavat ei-tahdonalaisista rytmisistä supistuksista orgasmin aikana. (Bobak 1992, 114.)

14 Monista naisista väliliha tuntuu epämiellyttävältä synnytyksen jälkeen ja tämä aiheuttaa useasti seksuaalisten toimintojen huonontumista. Näitä ongelmia ovat kostuminen, orgasmin kivuliaisuus, yhdynnän aikainen kipu ja seksuaalinen haluttomuus. (Baytur 2004, 276-277.) Berman ym. (2003) ovat tutkineet, että seksuaalista toimimattomuutta esiintyi synnytyksen jälkeen, mutta vuoden kuluessa toiminta palautui samalle tasolle kuin ennen raskautta. (Baytur 2004, 276-277.) Lydon-Rochelle ym. (2001) ovat raportoineet, että naisilla, joille oli tehty sektio tai avustettu alatiesynnytystä instrumentein, oli merkittävästi alentunut yleinen terveys sekä seksuaaliset toiminnot normaalilla alatiesynnytyksellä synnyttäneisiin verrattuna (Baytur 2004, 279). Signorello ym. (2001) ovat sitä mieltä, että välilihan vaurioitumisen aste sekä synnytyksessä käytetyt instrumentit korreloivat synnytyksen jälkeisen seksuaalisen tunnon ja seksuaalisen nautinnon vähentymistä ja kykyä saavuttaa orgasmi (Baytur 2004, 279). Virtasen (2002, 232) sukupuolisen motivaation ja halun pitää olla läsnä orgasmin saavuttamiseksi. Pelkkä lantionpohjan lihasten kunto ei riitä saavuttamaan täydellistä seksuaalista mielihyvää, vaan nautinnollisin olo tulee kuitenkin sydämestä ja korvien välistä. 3.5 Alaselkä- ja lantiokivut Alaselkä- ja lantiokivut ovat yleisiä odottavilla äideillä. Näiden kipujen oletetaan olevan yhteydessä lantion stabiliteettiin. Tätä oletusta tukee kipujen helpottuminen SIvyötä käytettäessä, nivelen tiukentuessa. Lantion stabiliteetti määritellään AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) mukaan nivelen kykynä kantaa paino ilman rakenteellisia muutoksia. (Mulder ym. 2005, 468.) Mulder ym. (2005, 468) olettavat joidenkin raskauden aikaisista selkäkivuista kärsivien kompensoivan lantion stabiliteettia lantionpohjan lihasten suuremmalla aktiivisuudella. SI-vyön avulla lantionpohjan lihasten yliaktiivisuus laskee normaalille tasolle (Mulder ym. 2005, 469). Mulder ym. (2005, 469) ovat tutkineet yhteyttä raskauden aikaisen alaselkäkivun, lantionpohjan aktiivisuuden ja lantionpohjan toimintahäiriön välillä. Tutkimuksessa selvisi, että 52 % raskauden aikaisesta alaselkäkivusta kärsivällä oli lantionpohjan toiminnan häiriö. Alaselkäkivuista kärsi myös suurin osa kontrolliryhmästä, joten tutki-

15 muksen oletus yhteydestä raskauden aikaisen alaselkäkivun, lantionpohjan aktiivisuuden ja lantionpohjan toimintahäiriön välillä vaatii lisätutkimuksia. (Mulder ym. 2005, 468, 470.) Lantionpohjan lihasten yliaktiivisuus voi vaikuttaa negatiivisesti oikeanlaiseen lihasten toimintaan tahdonalaisen supistuksen ja refleksisupistuksen aikana. Vaikutukset kohdistuvat lihasten pienentyneeseen kestävyyteen, refleksien ajoitukseen ja laatuun esimerkiksi yskiessä sekä rentoutumiseen lepotonuksen pysyessä korkealla, jolloin nämä voivat johtaa lantionpohjan toimintahäiriöön. (Mulder ym. 2005, 469.) Useat äidit osaavat kohdistaa rentoutuksen lantionpohjan lihaksiin synnytyksen jälkeen, mutta rentoutuminen saattaa olla viivästynyttä (Williams 1992, 661). 4. LANTIONPOHJAN JA VARTALON SYVIEN LIHASTEN HARJOITUK- SET JA OHJAUS 4.1 Mittaaminen Lantionpohjan lihasten voiman mittaaminen on vaikeaa. Käytännön taidot ja kokemukset ovat tärkeitä, jotta saavutetaan luotettavia tuloksia. Luotettavan tuloksen saamiseksi mittauksessa käytettävän välineen pitää olla sellainen, jonka sisäänpäin suuntautuva nostoliike on nähtävissä. Mikään yksittäinen menetelmä ei kuitenkaan anna koko kuvaa lantionpohjan lihasten voimasta ja toiminnasta. (Bø & Sherburn 2005, 279.) Lantionpohjan lihasten toimintaa ja voimaa voidaan mitata erilaisin menetelmin: kykyä supistaa mitataan palpaatiolla, ultraäänellä, MRI:llä ja EMG:llä ja lantionpohjan lihasten voimaa mitataan manuaalisella lihastestauksella palpaation yhteydessä ja perineometrillä. (Bø & Sherburn 2005, 272.) Suomessa palpaatio ei ole yleisesti käytetty menetelmä mittaamaan ja tutkimaan lantionpohjan lihasten toimintaa. Menetelmää käytetään ennemminkin opettamaan oikeanlaista lihassupistusta kuin mittaamaan lihasten voimaa. Palpoidessa yksi tai kaksi sormea laitetaan emättimeen ja pyydetään äitiä supistamaan lantionpohjan lihaksillaan sisään ja ylöspäin puristaen sormea. (Bø & Sherburn 2005, 273.)