Potilasasiakirjojen kirjaaminen ja potilastietojen luovuttaminen Ole hyvä esimies koulutus hoitotyön johtajille 22.11.2013 Arja Myllynpää Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto, Valvira 25.11.13 1
Esityksen sisältö Potilasasiakirjojen laatiminen - Tarkoitus ja merkitys - Missä merkinnöistä on säädetty? - Potilasasiakirjojen määritelmä - Kuka voi tehdä merkintöjä? - Yleiset periaatteet - Mitä tietoja merkitään? - Valvontaviranomaisten kokemuksia - Merkintöjen korjaaminen Potilasasiakirjatietojen luovuttaminen - Milloin on kyse luovuttamisesta? - Millä perusteilla voi luovuttaa? 25.11.13 2
Potilasasiakirjojen laatiminen 25.11.13 3
Potilasasiakirjojen käyttötarkoitus ja merkitys Asianmukaisesti laaditut potilasasiakirjat: palvelevat potilaan hoidon suunnittelua, toteutusta ja seurantaa sekä edistävät hoidon jatkuvuutta palvelevat terveydenhuollon palvelujen turvallisuutta ja laadunvalvontaa palvelevat potilaan tiedonsaantioikeutta ja oikeusturvaa palvelevat ao. terveydenhuollon ammattihenkilöiden oikeusturvaa palvelevat toiminnan suunnittelua ja arviointia sekä tutkimusta ja opetusta 25.11.13 4
Keskeinen sääntely Potilaslain (laki potilaan asemasta ja oikeuksista, 785/1992) 12 : Terveydenhuollon ammattihenkilön tulee merkitä potilasasiakirjoihin potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista (potilasasiakirja-asetus, 298/2009) (www.finlex.fi/ajantasainen lainsäädäntö) Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely, opas terveydenhuollolle (Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2012:4, www.stm.fi/julkaisut) 25.11.13 5
Mitä potilasasiakirjalla tarkoitetaan? Potilasasiakirjoilla tarkoitetaan potilaslaissa (2 5 k.): Potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettäviä, laadittuja tai saapuneita asiakirjoja, jotka sisältävät hänen terveydentilaansa koskevia tai muita henkilökohtaisia tietoja Asiakirjakäsite kattaa myös erilaiset tekniset tallenteet Potilasasiakirjoja ovat esim. jatkuvakäyttöinen potilaskertomus ja siihen liittyvät asiakirjat, elintoimintoja ja anatomisia rakenteita kuvaavat tekniset tallenteet, ajanvarauspäiväkirjat jne. Potilasasiakirjoja eivät ole esim. hoidon laskutukseen, muistutuksiin, kanteluihin tai potilasvahinkoasioihin liittyvät asiakirjat 25.11.13 6
Kuka saa tehdä merkintöjä? Potilaan hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattihenkilöt Muut hoitoon osallistuvat em. henkilöiden ohjeiden mukaisesti Potilaan hoitoon osallistuvat terveydenhuollon opiskelijat toimiessaan tilapäisesti laillistetun ammattihenkilön tehtävässä Muut hoitoon osallistuvat terveydenhuollon opiskelijat siten, että esimies, ohjaaja tai tämän valtuuttama henkilö hyväksyy merkinnät 25.11.13 7
Merkintöjä koskevia keskeisiä periaatteita ja vaatimuksia Merkittävä potilaan hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset, laajuudeltaan riittävät tiedot Merkintöjen tulee olla selkeitä, ymmärrettäviä ja virheettömiä Merkinnöistä tulee ilmetä tietojen lähde, jos tieto ei perustu ammattihenkilön omiin havaintoihin tai jos potilasasiakirjoihin merkitään muita kuin potilasta itseään koskevia tietoja 25.11.13 8
Arkaluonteisten tietojen kirjaaminen 1) Henkilötietolain 11 :n 1-3 sekä 5 ja 6 kohdassa tarkoitettuja arkaluonteisia tietoja saa merkitä vain, jos ne ovat potilaan hoidon kannalta välttämättömiä Arkaluonteisia ovat esim. tiedot, jotka koskevat rotua tai etnistä alkuperää, yhteiskunnallista, poliittista tai uskonnollista vakaumusta, rikollista tekoa, rangaistusta tai muuta rikoksen seuraamusta, seksuaalista suuntautumista tai käyttäytymistä, taikka henkilön sosiaalihuollon tarvetta tai hänen saamiaan sosiaalihuollon palveluja, tukitoimia ja muita sosiaalihuollon etuuksia Esim. terveydenhuoltolain 70.1 : Terveydenhuollon viranomaisten on järjestettävä välttämättömät palvelut raskaana olevien naisten ja syntyvien lasten erityiseksi suojelemiseksi. Palvelut on järjestettävä yhteistyössä sosiaalihuollon viran-omaisten kanssa. 25.11.13 9
Arkaluonteisten tietojen kirjaaminen 2) Jos potilaan elämäntilanteen kartoittamisen tai muun vastaavan syyn takia hoidon kannalta on tarpeellista kirjata muun henkilön itsestään tai omasta elämäntilanteestaan kertomia yksityiskohtaisia arkaluonteisia tietoja, nämä tiedot kirjataan potilaan palvelutapahtuman asiakirjoihin kuuluvaan erilliseen asiakirjaan, jollei potilasmerkintöjen kokonaisuus huomioon ottaen ole perusteltua kirjata näitä tietoja muulla tavalla (potilasasiakirja-asetuksen 7.2 ) Voi koskea esim. neuvolatyötä lapsen vanhemman kertoessa em. tietoja itsestään tai elämäntilanteestaan 25.11.13 10
Viiveettömyysvaatimukset Merkinnät tulee tehdä viivytyksettä, viimeistään 5 vrk:n kuluessa siitä, kun potilas poistuu vastaanotolta taikka palvelutapahtuma muutoin päättyy Lähete lähetettävä jatkohoitopaikkaan kiireettömässäkin tapauksessa 5 vrk:n kuluessa siitä, kun sen tekemisen tarve on todettu Yhteenveto annetusta hoidosta lähetettävä kiireettömässäkin tapauksessa 5 vrk:n kuluessa hoidon päättymisestä potilaalle sekä jatkohoitopaikkaan tai muuhun paikkaan, josta on potilaan kanssa sovittu Määräajoista voidaan poiketa vain erityisestä syystä 25.11.13 11
Potilaskertomukseen kirjattavat perustiedot Potilaskertomuksessa tulee olla seuraavat perustiedot: 1) potilaan nimi, syntymäaika, henkilötunnus, kotikunta ja yhteystiedot; 2) terveydenhuollon toimintayksikön tai itsenäisen ammatinharjoittajan nimi; 3) merkinnän tekijän nimi, asema ja merkinnän ajankohta; 4) saapuneiden tietojen osalta saapumisajankohta ja lähde; 5) alaikäisen potilaan osalta huoltajien tai muun laillisen edustajan nimi ja yhteystiedot sekä täysi-ikäiselle potilaalle määrätyn laillisen edustajan nimi ja yhteystiedot. Potilasasiakirjoista tulee ilmetä tarvittaessa myös seuraavat tiedot: 1) potilaan ilmoittaman lähiomaisen tai muun yhteyshenkilön nimi, mahdollinen sukulaisuussuhde ja yhteystiedot; 2) potilaan äidinkieli tai asiointikieli; 3) potilaan ammatti; 4) potilaan työnantajan vakuutusyhtiö, jos kyseessä saattaa olla työtapaturma tai ammattitauti; 5) vakuutusyhtiö, jos hoidon mahdollisesti maksaa vakuutusyhtiö; 6) tietojen luovuttamista koskevat potilaan suostumukset. 25.11.13 12
Potilaskertomukseen merkittävät keskeiset hoitotiedot Potilaskertomukseen tulee tehdä merkinnät jokaisesta potilaan palvelutapahtumasta (palvelutapahtumia ovat esim. avohoitokäynti, kotikäynti ja osastohoitojakso) Palvelutapahtumia koskevista tiedoista pitää tarpeellisessa laajuudessa käydä ilmi: - tulosyy, esitiedot, nykytila - havainnot, tutkimustulokset - ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski - johtopäätökset - hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, sairauden kulku - loppulausunto 25.11.13 13
Hoidon kulkua koskevat merkinnät 1) Merkinnöistä pitää ilmetä riittävässä laajuudessa: miten hoito on toteutettu onko hoidon aikana ilmennyt jotakin erityistä millaisia hoitoa koskevia ratkaisuja sen kuluessa on tehty taudinmäärityksen, valitun hoidon ja toimenpiteiden sekä tehtyjen hoitoratkaisujen perusteet riittävässä laajuudessa Kaikki hoitoon osallistuneet on kyettävä tarvittaessa selvittämään 25.11.13 14
Hoidon kulkua koskevat merkinnät 2) Potilaalle suoritetusta leikkauksesta ja muusta toimenpiteestä (esim. synnytys) tulee laatia leikkaustai toimenpidekertomus, joka sisältää riittävän yksityiskohtaisen kuvauksen toimenpiteen suorittamisesta ja sen aikana tehdyistä havainnoista. Kertomuksessa tulee esittää perustelut toimenpiteen aikana tehdyille ratkaisuille. 25.11.13 15
Hoidon kulkua koskevat merkinnät 3) Kaikki annetut lääkemääräykset, lausunnot ja todistukset merkitään potilaskertomukseen niiden antamisajankohdan mukaisesti Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen määräämisestä (1088/2010, 24 ): Lääkkeen määrääjän tulee kirjata kaikki antamansa ja uusimansa lääkemääräykset potilasasiakirjoihin siten, että merkinnästä ilmenee: 1) lääkemääräyksen antopäivä; 2) lääkevalmisteen kauppanimi tai lääkeaine tai -aineet ja vahvuus; 3) pakkauskoko; 4) mahdollisuus uudelleen toimittamiseen; 5) käyttötarkoitus ja -ohje; ja 6) kiellon syy, mikäli lääkkeen määrääjä on kieltänyt lääkevaihdon 25.11.13 16
Hoidon kulkua koskevat merkinnät 4) Potilaan taudinmäärityksen tai hoidon kannalta merkittävästä puhelinyhteydestä ja muista vastaavista konsultaatioista ja hoitoneuvotteluista tehtävä merkinnät potilaskertomukseen (ajankohta, osallistujat, tehdyt hoitoratkaisut ja niiden toteuttaminen) Koskee myös potilaan yhteydenottoja: Silloin, kun puhelimitse otetaan kantaa potilaan terveydentilaan tai annetaan yksilöllistä terveysneuvontaa, tästä tulisi tehdä potilasasiakirjamerkinnät 25.11.13 17
Hoidon kulkua koskevat merkinnät 5) Muista tehdä merkinnät myös mm.: tiedossa olevasta potilaan lääkeaine- tai materiaaliallergiasta, yliherkkyydestä ja muista vastaavista hoidossa huomioon otettavista seikoista todetuista tutkimus- ja hoitotoimenpiteiden haitallisista vaikutuksista ja hoidon tehottomuudesta epäillyistä potilas-, laite- ja lääkevahingoista - näistä edellytetään tehtävän välittömästi vahinkoepäilyn synnyttyä yksityiskohtaiset merkinnät, joista käy ilmi kuvaus vahingosta, selvitys hoidossa mukana olleista terveydenhuollon ammattihenkilöistä sekä laite- ja lääkevahinkojen osalta yksilöidyt tunnistetiedot ja kuvaus vahingon epäillystä syystä 25.11.13 18
Hoidon kulkua koskevat merkinnät 6) Osastohoidosta: potilaskertomukseen riittävän usein aikajärjestyksessä merkinnät potilaan tilan muutoksista, tehdyistä tutkimuksista ja annetusta hoidosta lisäksi osana potilaskertomusta hoitojaksokohtaisesti päivittäin merkinnät potilaan tilaan liittyvistä huomioista, hoitotoimista ja vastaavista seikoista 25.11.13 19
Potilaan tiedonsaantia ja hoitoon liittyviä kannanottoja koskevat merkinnät Potilasasiakirjoihin tulee tehdä merkinnät potilaslain 5 :ssä tarkoitetun potilaan hoitoon liittyviä seikkoja koskevan selvityksen antamisesta. Jos selvitystä ei ole annettu, tämän peruste merkitään potilasasiakirjoihin (Potilaslain 5.1 : Potilaalle on annettava selvitys hänen terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista sekä muista hänen hoitoonsa liittyvistä seikoista, joilla on merkitystä päätettäessä hänen hoitamisestaan ) Jos potilas kieltäytyy tutkimuksesta tai hoidosta, kieltäytymisestä pitää tehdä luotettavalla tavalla vahvistettu merkintä potilasasiakirjoihin 25.11.13 20
Potilasasiakirjamerkinnöissä havaittuja puutteita Valvontaviranomaiset toteavat melko usein puutteita sairauden ja hoidon kulkua koskevissa merkinnöissä liittyen esim.: potilaan tilan kuvaukseen tehtyihin tutkimuksiin tapahtumien kulkuun hoidon suunnitteluun ja sen toteuttamiseen, esim.: - tehdyt toimenpiteet - lääkehoito - konsultaatiot - tehdyt hoitoratkaisut ja niiden perusteet Erityisen paljon puutteita esiintyy potilaan tiedonsaantiin ja hoitoon osallistumiseen liittyvissä merkinnöissä 25.11.13 21
Havaintoja kätilöiden tekemistä potilasasiakirjamerkinnöistä Kätilöiden tekemät merkinnät keskimääräistä parempia Valviran kannanotot liittyneet erityisesti konsultaatioiden (lääkärin tai toisen kätilön konsultointi) ja raskaana olleiden puhelimitse tapahtuneiden yhteydenottojen kirjaamiseen Huomioita myös sydänäänten laskuihin liittyvistä merkinnöistä KTG-käyrään; esim. katetrin laitto syytä merkitä Hyvä muistuttaa lääkäriä siitä, että tämä tekee sykekäyrään merkinnän sen näyttämisestä Hyvä kirjata tietoja lääkityksen vaikutuksista ja synnyttäjän yleisestä voinnista Elvytyslomakkeelle tärkeää merkitä tiedot myös alkuminuuteilta 25.11.13 22
Potilasasiakirjamerkintöjen korjaaminen Merkintöjen korjaaminen tulee tehdä siten, että sekä alkuperäinen että korjattu merkintä ovat myöhemmin luettavissa Korjauksen tekijän nimi, virka-asema, korjauksen tekopäivä ja korjauksen peruste tulee merkitä potilasasiakirjoihin Jos potilasasiakirjoista poistetaan potilaan hoidon kannalta tarpeeton tieto, potilasasiakirjoihin tulee tehdä merkintä siitä, sen tekijästä ja poistamisajankohdasta 25.11.13 23
Potilastietojen luovuttaminen 25.11.13 24
Salassapito- ja vaitiolovelvollisuus Salassapitovelvoite: Velvoite olla ilmaisematta asiakirjoihin talletettuja tietoja Vaitiolovelvoite: Salassapitovelvoitetta laajempi käsite: koskee myös sellaisia ammattitehtävissä saatuja tietoja, joita ei ole talletettu asiakirjaan, mutta jotka asiakirjaan talletettuina olisivat salassa pidettäviä (käyttö lainsäädännössäkään ei aina johdonmukaista) 25.11.13 25
Potilastietojen salassapito- ja vaitiolovelvoitteista säädetään mm. seuraavissa laeissa: Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (potilaslaki, 785/1992), 13.1 (kaikki potilasasiakirjoihin sisältyvät tiedot salassa pidettäviä) Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (ammattihenkilölaki, 559/1994), 17 Laki viranomaisten toiminnan julkisuudesta (julkisuuslaki, 621/1999), 23 24 Laki yksityisestä terveydenhuollosta (152/1990), 12 Henkilötietolaki (523/1999), 33 25.11.13 26
Potilastietojen käyttö v. luovuttaminen 1) Potilastietojen käyttö = potilasasiakirjatietojen käyttämistä potilasrekisterinpitäjän omassa toiminnassa kyseiselle rekisterille määritellyssä tarkoituksessa Potilaan hoitoon tai siihen liittyviin tehtäviin osallistuvat saavat käyttää potilasasiakirjatietoja siinä laajuudessa kuin heidän työtehtävänsä ja vastuunsa sitä edellyttävät (potilasasiakirja-asetus 4.1 ) Potilas ei voi kieltää potilastietojen käyttöä Potilastietojen käyttöoikeus koskee myös potilasrekisterinpitäjän toimeksiannosta (lukuun) toimivia (esim. ostopalvelujen tuottamistilanteet) 25.11.13 27
Potilastietojen käyttö v. luovuttaminen 2) Potilastietojen luovuttaminen: = potilastietojen antamista sivulliselle Sivullisella tarkoitetaan muita kuin asianomaisessa terveydenhuollon toimintayksikössä tai sen toimeksiannosta potilaan hoitoon tai siihen liittyviin tehtäviin osallistuvia henkilöitä (potilaslain 13.2 ) Jos terveydenhuollon toimintayksikössä on eri potilasrekistereitä ja tietoja annetaan rekisteristä toiseen, on kyse potilastietojen luovuttamisesta (koskee käytännössä työterveyshuollon potilasrekisterin tietoja suhteessa toimintayksikön muihin potilastietoihin) 25.11.13 28
Potilastietojen luovuttamista koskevia erilaisia sääntelyitä Potilaslain 13 - perussäännökset, joita sovelletaan, jos muussa laissa ei ole toisin säädetty) Terveydenhuoltolain (1326/2010) 9 Asiakastietolain (laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä, 159/2007) 10 ja 11 25.11.13 29
Potilaslain 13 Lähtökohtana kirjallinen suostumus Suullinen (tai asiayhteydestä ilmenevä) suostumus - hoidon järjestämiseksi tai toteuttamiseksi tarvittavat tiedot toiseen hoitopaikkaan - hoitopalaute lähettäneelle lääkärille/toimintayksikölle ja mahdolliselle omalääkärille Luovuttaminen suostumusta edellyttämättä - jos laissa erikseen nimenomaisesti säädetty - hoidon järjestämiseksi tai toteuttamiseksi välttämättömät tiedot toiseen hoitopaikkaan, jos suostumusta ei voida saada potilaan tajuttomuuden tai muun siihen verrattavan syyn vuoksi, tai jos potilaalla ei ole mielenterveydenhäiriön, kehitysvammaisuuden tai vastaavan syyn vuoksi edellytyksiä arvioida suostumuksen merkitystä 25.11.13 30
Terveydenhuoltolain 9 Mahdollistaa sairaanhoitopiirin alueella kunnallisen terveydenhuollon toimintayksiköiden välisen tietojen luovutuksen ilman potilaan suostumusta Potilaalla on kuitenkin oikeus kieltää itseään koskevien tietojen luovutus Luovutusoikeus ilman suostumusta on mahdollista vain hoitotilanteessa ja vain hoidon edellyttämässä laajuudessa säännös ei mahdollista tietojen edelleen luovuttamista Koskee sekä sähköisiä että paperiasiakirjoja Sairaanhoitopiirin ja terveyskeskusten tulee sopia keskenään, miten ilman suostumusta tapahtuvat luovutukset toteutetaan 25.11.13 31
Tilanteita, joissa potilastietoja voidaan luovuttaa ilman potilaan suostumusta 1) Lakiin perustuva ilmoitusvelvollisuus: Lastensuojelulain (417/2007) mukaiset ilmoitusvelvollisuudet: 1. Ilmoitusvelvollisuus kunnan sosiaalihuollosta vastaavalle toimielimelle lapsesta, jonka hoidon ja huolenpidon tarve, kehitystä vaarantavat olosuhteet tai oma käyttäytyminen edellyttää lastensuojelun tarpeen selvittämistä (lastensuojelulain 25 :n 1 mom.) 2. Ilmoitusvelvollisuus poliisille, kun on syytä epäillä lapseen kohdistunutta seksuaalirikosta (lastensuojelulain 25 :n 3 mom., tullut voimaan 1.1.2012) 3. Ennakollinen lastensuojeluilmoitus: Jos ennen lapsen syntymää on perusteltua syytä epäillä, että syntyvä lapsi tulee tarvitsemaan lastensuojelun tukitoimia välittömästi syntymänsä jälkeen (lastensuojelulain 25 c :n 1 mom., tullut voimaan 1.3.2010) 25.11.13 32
Tilanteita, joissa potilastietoja voidaan luovuttaa ilman potilaan suostumusta 2) Lakiin perustuva ilmoitusvelvollisuus: Velvollisuus ilmoittaa poliisille hankkeilla olevasta törkeästä rikoksesta, joka on vielä estettävissä (Rikoslain 15 luvun 10 ) Pykälässä mainittuja rikoksia ovat mm. raiskaus, törkeä raiskaus, törkeä lapsen seksuaalinen hyväksikäyttö, murha, tappo, surma, törkeä pahoinpitely, törkeä terveyden vaarantaminen ja törkeä huumausainerikos 25.11.13 33
Tilanteita, joissa potilastietoja voidaan luovuttaa ilman potilaan suostumusta 3) Tiedonantovelvollisuus, joka johtuu jonkun toisen lakiin perustuvasta tiedonsaantioikeudesta sosiaalihuollon viranomaisten tietojensaantioikeus (laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 20 ) sosiaalivakuutuslainsäädännön tietojensaantioikeussäännökset (esim. sairausvakuutuslaki 19 luvun 1, potilasvahinkolaki 5 d ja 12 ) mahdollisuus velvoittaa todistamaan syyttäjän ajamissa rikosasioissa, joista voi seurata vankeutta kuusi vuotta tai ankarampi rangaistus (oikeudenkäymiskaari 17 luvun 23, esitutkintalaki 27 ) 25.11.13 34
Potilastietojen luovuttamisesta tehtävät merkinnät Merkitään: mitä tietoja luovutettu koska luovutettu kenelle luovutettu kuka luovutti luovutuksen peruste (potilaan kirjallinen tai suullinen suostumus, laki) Merkintä myös tietojen luovuttamista koskevasta potilaan kiellosta 25.11.13 35
Potilastietojen käsittelyn ohjeistaminen Terveydenhuollon toimintayksikössä tulisi ohjeistaa mm.: Periaatteet, joita noudatetaan potilasasiakirjojen käytössä ja suojaamisessa Menettely potilaan informoinnissa Menettely toteutettaessa potilaan tarkastusoikeutta Menettely potilasasiakirjamerkintöjen korjaamistilanteissa ƒƒmenettely potilasasiakirjatietoja luovutettaessa ƒƒketkä toimintayksikössä vastaavat em. tehtävistä 25.11.13 36
Kiitos mielenkiinnostanne! arja.myllynpaa@valvira.fi 25.11.13 37