MEIDÄN TULEE PIDÄTTÄYTYÄ JA TESTATA VEREMME

MEIDÄN TULEE PIDÄTTÄYTYÄ JA TESTATA VEREMME FLAS:n nuorisoklinikkapalveluita käyttävien swazimaalaisten HIV-tietous ja asenteet. Liisa Hietanen Minna Jalova Opinnäytetyö, syksy 2005 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Helsingin yksikkö Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma Terveydenhoitaja AMK

TIIVISTELMÄ Hietanen Liisa & Jalova Minna. Swazimaalaisten nuorten HIV-tietous ja asenteet. Helsinki, syksy 2005, 70 s., 1 liite. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Helsingin yksikkö. Diakoninen sosiaali-, terveysja kasvatusalan koulutusohjelma, terveydenhoitaja (AMK). Yksi terveydenedistämistyön haasteista on HIV/AIDS:n leviämisen ennaltaehkäisy. HIV ja AIDS ovat suuri ongelma etenkin Saharan eteläpuoleisessa Afrikassa ja maailman HIV-tilastojen kärjessä on tällä hetkellä Swazimaa. Opinnäytetyön tarkoituksena oli tutkia mitä Swazimaan nuoret tietävät HIV:n leviämisestä, millaiset asenteet heillä on tautia kohtaan ja miten nuorten tietämys vaikuttaa heidän seksuaalikäyttäytymiseensä. Tutkimuskysymykset olivat: mitä swazinuoret tietävät HIV:n tarttumisesta, millaista on swazimaalaisten nuorten seksuaalikäyttäytyminen ja onko tietämyksessä sukupuolten välistä eroa. Aineisto kerättiin kyselylomaketta apuna käyttäen Mbabanen FLAS(Family and Life Association in Swaziland)-klinikalla. Lomakkeita jaettiin 120 kappaletta, joista palautettiin 44 kappaletta täytettyinä. Tutkimusmateriaaliksi hyväksyttiin 43 lomaketta. Aineisto analysoitiin kvantitatiivisilla ja kvalitatiivisilla tutkimusmenetelmillä. Analysoinnissa käytettiin apuna SPSS-tilastointiohjelmaa sekä sisällön analyysia. Tutkimustuloksista selvisi, että swazimaalaisilla nuorilla on kokovaisuudessaan hyvä tietämys HIV:n tarttumisreiteistä ja taudin leviämisen ennaltaehkäisystä. Ikäryhmien eikä sukupuolten välillä ollut tietämyksen suhteen suuria eroja. Merkittävää kuitenkin oli, että tietämys liittyen äidistä lapseen tarttuvaan HIV:een oli tulosten mukaan heikkoa etenkin naispuolisten vastaajien keskuudessa. Tutkimustuloksista päätellen valistustyö on saavuttanut kohderyhmänsä suurimmaksi osaksi. Asiaa ei kuitenkaan tulisi jättää tähän, vaan HIV/AIDS:sta tulisi tiedottaa edelleen ja HIV:n tarttumisesta etenkin äidistä lapseen tulisi kertoa swazimaalaisille, jotta HIV:n leviämistä voitaisiin ennaltaehkäistä. Nuorten hyvästä HIV-tietämyksestä huolimatta heidän seksuaalikäyttäytymisensä ei ole aina taudin ennaltaehkäisyn kannalta johdonmukaista. Tulevaisuuden haaste onkin vaikuttaa swazimaalaisten seksuaalikäyttäytymiseen valistuksen lisäksi myös muiden terveydenedistämiskeinojen avulla. Asiasanat: HIV, AIDS, nuoret, Swazimaa, terveyden edistäminen, kvantitatiivinen tutkimus, kvalitatiivinen tutkimus.

ABSTRACT Hietanen Liisa & Jalova Minna. The Knowledge and Attitudes on HIV of the Swazi Youth. Helsinki, Fall 2005, 70 p., 1 appendix. Diaconia Polytechnic, Helsinki Unit. Degree Program in Health Care, Option in Public Health Care. One of the main challenges concerning health promotion is preventing HIV/AIDS from spreading. HIV and AIDS are a great problem especially in Africa south of the Sahara. The highest HIV-prevalence is in Swaziland. The purpose of the study was to explore what the Swazi youth knew about the spreading of HIV and what kind of attitudes they possessed. The aim was to perceive how the knowledge of the youth affected their sexual behaviour. The study questions asked what the Swazi youth knew about HIV transmission, what the Swazi youths sexual behaviour was like and were there any differences concerning the knowledge between men and women. The data was collected in Mbabane FLAS (Family and Life Association in Swaziland) Clinic using a questionnaire. 120 forms were delivered, 44 completed forms were returned and 43 were accepted as research material. The data was analysed by using quantitative and qualitative research methods. SPSS statistical analysis program was used as the analysing tool. Research findings revealed that the Swazi youths knowledge concerning HIV transmission and prevention of HIV was good. There were no significant differences between age groups and on the whole, there was no substantial variation between sexes. However, the knowledge regarding HIV transmission from mother to child was poor especially among female respondents. According to the research findings, the sexual education has mainly found its target group. Still, the subject should not be forgotten. Informing citizens about HIV and AIDS matters should still be continued, particularly HIV transmission from mother to child. In spite of the fact that the knowledge of the Swazi youth is good, their sexual behaviour is not always consistent with HIV prevention. The challenge in future is to influence Swazis sexual behaviour not only by using sex education but also other health promotion methods. Keywords: HIV, AIDS, Youth, Swaziland, Health Promotion, Quantitative Research, Qualitative Research.

TYÖSSÄ KÄYTETYT LYHENTEET: AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome ANC Antenatal Clinics ARV Anti-retroviral ART Anti-retroviral Therapy FLAS Family and Life Association in Swaziland HIV Human Immunodeficiency Syndrome NGO Non-Governmental Organization SAfAIDS Southern Africa AIDS Information Dissemination Service SNAP Swaziland National AIDS/STD Program SPSS Statistical Package for Social Sciences STD Sexually Transmitted Disease UNAIDS United Nations AIDS Agency UNICEF United Nations International Children Emergency Fund VCT Voluntary Counselling and Testing WHO World Health Organization

TYÖSSÄ ESIINTYVÄT TAULUKOT JA KUVIOT TAULUKKO 1. Swazimaan äitiysneuvoloissa todetut tartunnat vuosina 1992 2004 21 TAULUKKO 2. Vuonna 2004 äitiysneuvoloissa tutkittujen HIV-tartunnat ikäryhmittäin 22 KUVIO 1. Yksi mahdollinen tartuntamalli Matauren ym. (2003) mukaan. 25 TAULUKKO 3. Vastaajan sukupuoli 48 TAULUKKO 4. Vastaajan ikä 49 TAULUKKO 5. Kirkossa käynti 50 TAULUKKO 6. HIV:n tarttuminen suutelemalla 53 TAULUKKO 7. HIV:n tarttuminen raskauden aikana 54 TAULUKKO 8. HIV:n tarttuminen synnytyksen yhteydessä 54 TAULUKKO 9. HIV:n tarttuminen imetyksen välityksellä 54 TAULUKKO 10. HIV-positiivisten osuus Swazimaassa 56 TAULUKKO 11. HIV-positiivisen elinajanodote 58 TAULUKKO 12. Seksikumppaneiden lukumäärä viimeisen vuoden aikana 60 TAULUKKO 13. Seksikumppaneiden kokonaislukumäärä 61 TAULUKKO 14. Siviilisäädyn vaikutus seksikumppaneiden määrään 61 TAULUKKO 15. Monivalintakysymyksen tulokset 62

SISÄLLYS 1 JOHDANTO 7 2 HIV 8 2.1 Tartuntatiet 9 2.2 Oireet ja taudin kulku 11 3 HIV SAHARAN ETELÄPUOLEISESSA AFRIKASSA 12 3.1 HIV:n leviämiseen vaikuttavat tekijät Saharan 13 eteläpuoleisessa Afrikassa 3.2 Köyhyyden vaikutus 14 3.3 Seksuaali- ja lisääntymisterveys 15 3.4 Perhesuunnittelu 16 3.5 Naisten asema 18 4 SWAZIMAA 19 4.1 HIV- tilanne 21 4.2 Kulttuuriset tekijät 24 5 NUORTEN ASEMA 28 6 TERVEYDEN EDISTÄMINEN 30 6.1 Preventiivinen terveydenhuolto 34 6.2 Terveyden lukutaito 36 6.3 Empowerment voimaantuminen 37 6.4. Koherenssin tunne 38 6.5 Terveydenhoitajan työ 39 7 TUTKIMUKSEN TARKOITUS 40

8 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN 41 8.1 Tutkimusympäristö 42 8.2 Aineiston kerääminen 43 8.3 Tutkimusmenetelmät 44 8.4 Tutkimuksessa käytetyt eri kysymystyypit 46 9 TUTKIMUSTULOKSET 47 9.1 Taustamuuttujat 48 9.2 Sukupuolitautien testaus 50 9.3 Tartuntatiet 51 9.4 Naisten ja miesten väliset erot 52 9.5 HIV-tartunta 55 9.6 HIV-positiivisen tulevaisuus 58 9.7 HIV-tartunnalta suojautuminen 59 9.8 Seksuaalikäyttäytyminen 60 9.9 Ikäryhmien väliset erot 62 10 POHDINTA 63 10.1 Tutkimus tulosten pohdinta 64 10.2 Tutkimuksen etiikka 66 10.3 Tutkimuksen luotettavuus ja pätevyys 67 10.4 Oma oppimispolkumme 69 LÄHTEET LIITE 1

1 JOHDANTO HIV/AIDS tulee tappamaan koko swaziväestön, jos he eivät ymmärrä suojautua ja olla uskollisia kumppaneilleen. (vastaaja numero 40.) Joka päivä 14 000 ihmisestä tulee HIV-positiivisia. Puolet tartunnan saaneista on 15 25-vuotiaita nuoria. Swazimaan HIV-tilastot ovat maailman synkimmät. Tällä hetkellä syntyvän lapsen odotettavissa oleva elinikä on vain 39 vuotta. Olimme viime syksynä monikulttuurinen ammatillisuus-opintokokonaisuuden yhteydessä harjoittelussa Swazimaassa. Harjoittelumme pituus oli kolme kuukautta ja suoritimme sen kahdessa eri paikassa. Jo pidemmän aikaa olimme suunnitelleet opinnäytetyömme tekemistä harjoittelun yhteydessä. Erityisesti meitä kiinnosti Swazimaassa vallitseva HIV-tilanne. HIV on suuri ongelma koko Saharan eteläpuoleisessa Afrikassa ja Swazimaassa HIV on jokapäiväistä ja näkyvää. Kaupungilla kulkiessa ei voi olla huomaamatta mitä erilaisimpia julisteita ja lehtien lööppejä, jotka käsittelevät Swazimaan HIV-tilannetta. Kondomeja on jaossa melkein kaikkialla. Niitä saa ilmaiseksi kirkoista, rajoilta passintarkastuspisteistä ja terveysneuvontapisteistä. Seksuaali- ja terveysneuvontapisteitä on ympäri maata ja kouluissakin puhutaan HIV:stä. Silti Swazimaassa on tilastollisesti eniten HIV-tartuntoja koko maailmassa. Missä vika? Itse oletimme, että HIV-tartuntojen määrä olisi suurin 15 24-vuotiailla nuorilla. Heidän ajattelutapaansa myös voisi ja kannattaisi mielestämme vaikuttaa, jotta HIV-tapausten määrä voisi tulevaisuudessa lähteä laskuun. Halusimmekin kartoittaa nuorten swazimaalaisten tietämystä ja asenteita HIV:sta. Mietimme voiko HIV-tilastojen huima nousu johtua ihmisten tietämättömyydestä, ja vaikuttaako mahdollinen tietämys heidän seksuaalikäyttäytymiseensä. Suoritimme tutkimuksen kvantitatiivisilla kyselylomakkeilla, joita jaettiin tutkimuksemme profiiliin sopiville asiakkaille harjoittelupaikassamme ehkäisyneuvolassa.

8 2 HIV HIV-kirjainlyhenne tulee englanninkielisistä sanoista Human Immunodeficiency Virus, joka tarkoittaa suomeksi ihmisen immuunikatovirusta (Huovinen, Meri, Peltola, Vaara, Vaheri & Valtonen 2003, 561). HI-virus onnistuttiin eristämään ihmisestä ensimmäisen kerran vuonna 1983. Se oli kasvatettu AIDS-potilaan valkosoluista. (Eskola, Huovinen & Valtonen 1996, 277.) HI-virusta on esimerkiksi siemennesteessä ja emättimen eritteessä. Suurin osa HIV-tartunnoista saadaankin suojaamattomassa seksikontaktissa. Limakalvorikkoutumat ja muiden seksitautien aiheuttamat tulehdukset lisäävät sekä tartuttavuutta että tartunta-alttiutta. Tartunta voi kuitenkin tapahtua myös ehjän limakalvon kautta. (Huovinen ym. 2003, 561.) On kuitenkin viitteitä siitä, että kaikki virukselle seksuaaliteitse altistuneet eivät saa tartuntaa. Infektion hoitoon liittyy lääkehoidon lisäksi potilaan opastaminen niin psyykkisissä kuin jokapäiväisissä sosiaalisissa ongelmissa. (Reunala, Paavola & Rostila 2003, 76 77.) HIV-infektio on osoittautunut paljon monimutkaisemmaksi ja monimuotoisemmaksi sairaudeksi kuin aiemmin on luultu. Taudin etenemistä voidaan hidastaa antiretroviraalisella (ARV) lääkityksellä, mutta lopullisesti infektiota ei voida parantaa. HIV-infektioon ei ole valitettavasti vielä onnistuttu kehittämään rokotetta (Eskola ym.1996, 280). Rokotetta ei ole onnistuttu tähänkään päivään mennessä kehittämään. Maailman tutkijat ovat yksimielisiä siitä, että HIV-tartunnan ennalta ehkäisevä rokote olisi paras keino epidemian taltuttamiseksi. Tällä hetkellä eräs suomalainen yhtiö kehittää kansainvälisessä yhteistyössä mahdollista rokotetta HIV:n ennaltaehkäisyyn. (Yle 2003)

9 2.1 Tartuntatiet Tärkein syy HIV-epidemian leviämiseen maailmalla on nykyisin sen pääasiallisin tartuntatie, suojaamaton seksi. Verivalmisteiden välittämät tartunnat on saatu eliminoitua lähes kokonaan länsimaissa ja paljolti myös kehitysmaissa. HIV leviää kuitenkin edelleen veriteitse muun muassa ruiskuhuumeiden käyttäjien keskuudessa. (Reunala ym. 2003, 81.) Tartunnastaan tietämätön ehtii levittää virusta laajalti sukupuolikumppaneihinsa ennen taudin toteamista. Kondomin käyttämättömyys, useat ja samanaikaiset seksipartnerit, seksikontaktien verkostot ja niin sanottu age-mixing lisäävät HIVinfektion leviämistä. Monissa maissa myös naisten alistettu asema ja muut sukupuolitaudit altistavat HIV infektiolle. Kehittyneissä maissa ajoissa tehty HIVdiagnoosi voi pidentää potilaan odotettavissa olevaa elinikää huomattavasti, kun taas kehitysmaissa HIV-infektiosta ei aina edes kerrota potilaalle, sillä antiretroviraalinen hoito on vain harvojen ulottuvilla. Jos viruksen kantaja ehtii tartuttaa useamman kuin yhden henkilön ennen kuolemaansa, on epidemialla hyvät edellytykset kasvulle. (Reunala ym. 2003, 81.) Riski saada tartunta vaihtelee seksitavan mukaan. Tartuntavaara on suurin peräsuoliyhdynnässä, sillä suolen seinämän lieriöepiteeli vaurioituu helposti. Emätinyhdynnässä naisen riski saada HIV tartunta on suurempi kuin miehen riski saada tartunta emättimestä. Myös kuukautisten aikana tapahtunut yhdyntä lisää miehen ja naisen tartuntariskiä. Sukupuolielinten epiteelin rikkoutuessa yhdynnän aikana voi syntyä tartuntamahdollisuuksia lisäävä verikontakti. Tartunnan siirtäjinä voivat toimia myös sukupuolieritteiden, veren tai ulosteiden kostuttamat seksileikkivälineet. (Reunala ym. 2003, 82.) HIV-tartunnan voi saada myös sukupuolielinten ja suun välisessä kontaktissa. Suuseksissä suurempi riski infektoitua on sillä, joka saa suuhunsa siemennestettä. Limakalvon eheyden ja seksitavan lisäksi tartuntariskiin vaikuttavat viruksen biologinen luonne, viruksen määrä limakalvolla ja altistuskertojen määrä. On vaikeaa, ellei jopa mahdotonta, arvioida yksittäisen yhdynnän tartuntariski. On kuitenkin selvää että HIV tarttuu huonommin kuin hepatiitti-b-virus tai kup-

10 pabakteeri. Yhdestä ainoasta yhdynnästä voi kuitenkin saada HIV-tartunnan. (Reunala ym. 2003, 82.) Alueilla joilla miesten ympärileikkaaminen on yleistä, HIV-tartunnan todennäköisyys yhdynnässä on pienempi, koska ilmeisesti ympärileikkaus ehkäisee sukupuolitauteja ja tulehduksia. Tehtyjen tutkimusten mukaan HIV/AIDSin leviämistä ei kuitenkaan voida kokonaan selittää sukupuolikäyttäytymisen eroilla. (Shemeikka & Alkio 2004, 7.) Raskaana oleva HIV-positiivinen nainen voi tartuttaa lapsensa raskauden tai synnytyksen aikana. Prosentuaalinen riski tartunnalle vaihtelee 14 ja 40 prosentin välillä. Imetys aiheuttaa myös tartuntoja. (Eskola ym.1998, 539.) Noin 10 prosenttia HIV-tartunnoista siirtyy äidiltä lapselle rintaruokinnan tai synnytyksen aikana, ja yli kolme neljäsosaa kaikista HIV-tartunnoista siirtyy sukupuoliteitse. (Alkio, Mattila & Tuominen 2004,17.) HIV ei kuitenkaan tartu syljen, kyynelten, hien, virtsan, ulosteen tai oksennuksen välityksellä. Se ei myöskään tartu kättelemällä, koskettamalla, halaamalla, hyväilemällä tai suutelemalla. Yhteiset ruokailuvälineet, wc-pöntöt tai saunat eivät ole HIV:n tartuntareittejä, eikä HIV tartu hyttysten tai muiden hyönteisten levittämänä tai jonkun muun eläimen puraisusta. (Aidstukikeskus, 2005.) HIV:n ehkäisyssä olisi tärkeää, että asiallista tietoa, valistusta ja ohjausta tarvitsevat saisivat sitä. Asiantuntijoiden mukaan tällä hetkellä edes 20 prosentilla ihmisistä, joilla katsotaan olevan suuri riski saada tartunta, ei ole mahdollisuutta tehokkaaseen tartunnan ehkäisyyn. (Alkio, Mattila & Tuominen 2004,17.) YK:lla on erilaisia toimia HIV/AIDS-tilanteen parantamiseksi maailmalla. Näitä ovat riskeistä tiedottaminen, sukupuolitautien hoitaminen, kondomin käytön edistäminen, lääkehoidon kehittäminen, vapaaehtoinen neuvonta ja testaus, riskiryhmien tavoittaminen, leimautumisen ja syrjinnän poistaminen, käyttäytymisen muuttaminen sekä mikrobisidit. Mikrobisidit ovat kemiallisia pieneliöitä tappavia aineita, jotka paikallisesti emättimeen asennettuna suojaavat naisia HIV-tartuntaa vastaan. Mikrobisidi-valmisteet ovat olleet kehitteillä jo useamman vuoden ajan, ja nykyisen arvion mukaan ne saataisiin käyttöön vuonna 2007. (Alkio, Mattila & Tuominen 2004, 18 19. )

11 2.2 Oireet ja taudinkulku HIV:n aiheuttama infektio on monivaiheinen ja sen kulku vaihtelee eri ihmisten välillä. Suurin osa taudinkuvasta on seurannaistautien ja osa viruksen itsensä aiheuttamaa. Joillekin potilaille voi kehittyä useita seurannaistauteja, kun taas toisilla HIV-infektio etenee lähes terminaalivaiheeseen, ennen kuin mitään seurannaistautia voidaan todeta. Immuunipuolustuksen tilaa arvioitaessa veren CD4-lymfosyyttien määrä on tärkeä. (Reunala ym. 2003, 84.) HIV-tartunnan saaneista noin 30-50 prosentille kehittyy kahden - kuuden viikon kuluessa ns. ensitauti, joka saattaa muistuttaa kuumeista virusinfektiota. Ensitauti kestää yleensä yhdestä neljään viikkoa. Kuumeen lisäksi potilaalla esiintyy lihassärkyä ja kurkkukipua, kaulan alueen imusolmukkeet suurenevat ja hän tuntee olonsa sairaaksi. Lisäksi suun ja nielun limakalvot punoittavat ja niissä voi olla aristavia haavaumia. Myös nielurisat turpoavat. Noin puolella potilaista ilmenee ensitaudin aikana eksanteema-ihottumaa vartalolla, kaulalla, kasvoissa sekä yläraajoissa. Ihottuma paranee noin viikossa arpia jättämättä. Muista seksitaudeista poiketen sukupuolielinten alueella ei esiinny minkäänlaisia oireita HIV-infektion alkuvaiheessa. Imusolmuketurvotusta lukuun ottamatta potilas toipuu oireettomaksi kliinisten oireiden hävittyä. Joillakin ensitauti on kuitenkin poikkeuksellisen raju ja oireet kestävät useita viikkoja. Kyseisillä potilailla HIVinfektio etenee keskimääräistä nopeammin. (Reunala ym. 2003, 84 85.) Hoitamaton sukupuolitauti voi jopa kymmenenkertaistaa riskin saada HIVtartunta. Sukupuolitautien havaitsemisessa on sukupuolten välisiä eroja. Naisilla on paljon suurempi riski saada sukupuolitauti, ja tartunnan havaitseminen on naisilla vaikeampaa kuin miehillä. Tartunnan saaneista noin 70 prosentilla naisista ei ole lainkaan oireita, kun taas miehistä vain noin 10 prosenttia on oireettomia. Hoitamattomat sukupuolitaudit voivat aiheuttaa lapsettomuutta, ja ne voivat vahingoittaa sikiön terveyttä raskaana olevilla naisilla. (Alkio, Mattila & Tuominen 2004, 11.) Sukupuolitaudit lisäävät siis merkittävästi HIV:n tartuttavuutta ja tartunta-alttiutta. Esimerkiksi klamydian aiheuttamassa tulehduseritteessä on moninkertainen määrä HI-virusta kuljettavia soluja. Myös tuoreen kuppa- tai

12 herpeshaavan kautta HI-virus pääsee helposti tarttumaan elimistöön. (Leinikki & Löytönen 1993, 36.) Elinajanodote HIV-positiivisella on hyvin yksilöllinen. HIV-infektion etenemisnopeutta ja sen aiheuttamia oireita on mahdotonta ennustaa. Elinodote HIVtartunnan jälkeen riippuu virustyypistä, tartunnansaaneen vastustuskyvystä, iästä, mahdollisista muista sairauksista, tartuntahetkellä siirtyvästä virusmäärästä ja monista muista tekijöistä. Tällä hetkellä elää HIV-positiivisia, jotka ovat saaneet tartunnan yli 20 vuotta sitten. Odotettavissa oleva elinikä pitenee kehittyvän HIV-lääkityksen ansiosta koko ajan. Myös oheistautien ehkäisy ja varhainen hoito pidentävät elinikää ja elämän laatua. (Positiiviset ry, 2005.) Swazimaassa elinodote HIV-tartunnan jälkeen ei ole yhtä pitkä kuin länsimaissa, se on noin kuudesta kahdeksaan vuotta. Elinajanodotteeseen vaikuttavat HIV- ja muiden lääkkeiden huono saatavuus, ympäristötekijät, yleinen tautitilanne, ravinto, seksuaalinen käyttäytyminen sekä kyky huolehtia itsestään. (Voima 2005). 3 HIV SAHARAN ETELÄPUOLEISESSA AFRIKASSA Kymmenessä vuodessa HIV-positiivisten määrä on kasvanut 14 miljoonasta yli 40 miljoonaan. Heistä kaksi kolmasosaa elää Saharan eteläpuoleisessa Afrikassa. Eniten HIV koettelee köyhiä, taloudellisissa ja sosiaalisissa vaikeuksissa olevia maita. Vuosittain tartunnan saa maailmassa noin viisi miljoonaa ihmistä, joka tarkoittaa noin 14 000 uutta tartuntaa päivittäin. Puolet tartunnan saaneista on 15 25-vuotiaita nuoria. Aidsiin menehtyy vuosittain arviolta 2,5 miljoonaa aikuista ja 500 000 lasta. HIV/AIDS:n leviämistä edesauttavat alhainen koulutustaso, puutteelliset terveydenhoitopalvelut, naisten heikko asema, lukutaidottomuus, tietämättömyys ja hallitusten ja viranomaisten haluttomuus jakaa tietoa aiheesta. (Shemeikka & Alkio 2004, 2 7.)

13 Pahin HIV/AIDS-tilanne on Zimbabwessa, Etelä-Afrikassa, Botswanassa, Lesothossa, Namibiassa, Swazimaassa ja Sambiassa, joissa väestöstä 20 40 prosenttia 15 49-vuotiaista on HIV-positiivisia. Tauti leviää Afrikassa pääasiassa heteroseksuaalisten kontaktien välityksellä. (Shemeikka & Alkio 2004, 7.) HIV ja AIDS ovat kääntäneet monessa Saharan eteläpuoleisen Afrikan maassa viime vuosikymmenten suotuisan väestönkehityksen laskuun. Vastasyntyneen odotettavissa olevaa elinikää HIV ja AIDS on lyhentänyt eniten eteläisessä Afrikassa. Suurinta elinajanodotteen aleneminen on ollut Botswanassa, Swazimaassa ja Zimbabwessa. (Shemeikka & Alkio 2004, 14 16.) Epidemiat seuraavat yleensä samaa kaavaa: ensimmäisten tapausten ilmettyä tartunnat leviävät, kunnes epidemia saavuttaa huippunsa, jolloin kaikki tartunnalle alttiit yksilöt ovat sairastuneet. Kun ihmiset kuolevat tai tervehtyvät, epidemiakäyrä kääntyy laskuun. HIV-käyrä on erilainen, sillä ihmiset eivät parane sairaudesta, vaan he jäävät tilastoissa HIV-syvänteeseen, kunnes he kuolevat. Tämä on tärkeää huomata, sillä prevalenssi eli sairastuneiden ihmisten prosentuaalinen määrä väestössä voi olla vakaa, vaikka sairastumisten lukumäärä pysyy korkeana. Näin käy, jos uusien infektioiden määrä on yhtä suuri kuin kuolemien. HIV on myös salakavala siinä mielessä, että toisin kuin muut tarttuvat taudit, HIV ei saman tien sairastuta kantajaansa, vaan HIV-positiivinen ihminen voi levittää sairautta tietämättään laajallekin. Tällöin muu väestö ja terveydenhuoltohenkilöstö eivät kykene varautumaan tilanteeseen. (Whiteside, Hickey, Ngcobo & Tomlinson 2003.) 3.1 HIV:n leviämiseen vaikuttavat tekijät Saharan eteläpuoleisessa Afrikassa Tutkimusten mukaan tieto suojautumiskeinoista ei yksin riitä, sillä käyttäytymiseen vaikuttavat muutkin tekijät. Monet nuoret uskovat tiedoistaan huolimatta etteivät he voi omalla käyttäytymisellään vaikuttaa tartunnan saamiseen. He myös ajattelevat, ettei tartunta osu omalle kohdalle. (Shemeikka & Alkio 2004, 9.)

14 Vaikka HIV-positiivisia naisia ja miehiä on maailmanlaajuisesti yhtä paljon, niin Saharan eteläpuoleisessa Afrikassa HIV-positiivisista 58 prosenttia on naisia. Osaltaan naisten tartunta-alttiutta lisäävät fysiologiset tekijät, mutta myös monet yhteiskunnalliset tekijät vaikuttavat riskiin sairastua. Usein nämä tekijät liittyvät naisten rajoittuneisiin seksuaalioikeuksiin. Naisilla ei esimerkiksi ole mahdollisuutta itse valita kumppaniaan eikä päättää ehkäisyn käytöstä tai edes sukupuolielämän aloittamisesta. Usein naiset eivät tiedä tarpeeksi HIV/AIDStartunnalta suojautumisesta. Naiset aloittavat sukupuolielämän usein miehiä nuorempina ja itseään vanhempien miesten kanssa, joilla HIV-tartunnan todennäköisyys on suurempi. Useimmiten naiset saavatkin HIV-tartunnan vakituiselta seurustelukumppaniltaan tai puolisoltaan. (Shemeikka & Alkio 2004, 9.) Göteborgin lääketieteen opiskelijoiden Tansaniassa tekemässä tutkimuksessa naisista 13 prosenttia uskoi HIV:n tarttuvan, jos käytetään yhteisiä astioita ja 14 prosenttia uskoi kättelyn tartuttavan. Kolmannes vastaajista uskoi, että HIV voi tarttua suutelemalla, ja neljännes kertoi sen tarttuvan, jos hoitaa HIV-potilasta. Monet naisista eivät osanneet kertoa HIV:n ja AIDS:n eroa. Syy siihen voi olla se, että swahilin kielessä ei ole erillistä sanaa HIV:lle, eivätkä ihmiset osaa erottaa infektiota ja tautia toisistaan. Tutkimuksen tekijöiden mukaan tietämyksellä ei ollut minkäänlaista yhteyttä vastaajien koulutustasoon. (Mattila, Mellberg & Mollberg 2004.) Terveydenhuollon toimivuus on erittäin tärkeää HIV/aidsin ennaltaehkäisyssä ja hoidossa. Henkilökunnan koulutusta ei valitettavasti pystytä pitämään ajan tasalla, koska terveyspalvelujen resurssit ovat puutteellisia. Resurssien puute vähentää myös muiden sukupuolitautien hoitomahdollisuuksia ja kasvattaa samalla HIV-tartuntojen todennäköisyyttä. Teknisistä välineistä ja lääkkeistä on myös pulaa. (Shemeikka & Alkio 2004, 12.) 3.2 Köyhyyden vaikutus Köyhyys lisää ihmisten riskiä sairastua HIV/AIDS:iin, sillä se vähentää mahdollisuuksia hankkia kunnollinen koulutus ja siten saada tietoa HIV/AIDS:sta. Se

15 myös vähentää mahdollisuuksia terveelliseen elämään ja hyvään terveydenhoitoon. Köyhyydessä elävät turvautuvat liian usein seksiin taatakseen toimeentulonsa. He joko muodostavat seurustelusuhteita, jossa vaihdetaan seksiä rahaan tai tavaroihin, esimerkiksi ruokaan, tai ryhtyvät prostituoiduksi. Myös elinolot ja ihmisten terveydentila vaikuttavat HIV-tartunnan saamiseen ja etenemisnopeuteen. Esimerkiksi sukupuolielinten tulehdukset ja hoitamattomat sukupuolitaudit moninkertaistavat tartunnan riskin. (Shemeikka & Alkio 2004, 10 11.) Köyhillä ihmisillä on yleensä kaikkein huonoimmat mahdollisuudet saada tietoa asioista. Useat heistä ovat lukutaidottomia eivätkä käy koulua. Pienetkin kuljetus- tai palvelumaksut terveydenhuoltoon pääsemiseksi voivat olla ylitsepääsemätön este kaikkein köyhimmille. Välttämättä he eivät myöskään ole tottuneita asioimaan terveyskeskuksissa ja puhumaan mieltään askarruttavista asioista. Monissa kulttuureissa seksuaalisuus ja lisääntymisterveyteen vaikuttavat asiat ovat edelleen tabu. (Alkio, Mattila & Tuominen 2004, 6.) 3.3 Seksuaali- ja lisääntymisterveys Lisääntymisterveys ei ole pelkästään sairauden tai vamman poissaoloa. Vaan käsitteellä tarkoitetaan täyttä ruumiillista, henkistä ja sosiaalista hyvinvointia kaikessa, mikä liittyy seksuaalisuuteen ja lisääntymiseen. Siihen kuuluu mahdollisuus tyydyttävään ja turvalliseen sukupuolielämään sekä yksilöiden ja parien mahdollisuus vapaasti päättää mahdollisten lasten hankkimisesta. Edellytyksenä on, että naiset ja miehet saavat tietoa ja voivat käyttää turvallisia perhesuunnittelumenetelmiä. Lisääntymisterveys sisältää myös raskauden seurannan ja synnytyksen aikaisen hyvän hoidon, jolla varmistetaan lasten ja äitien terveys. (Alkio, Mattila & Tuominen 2004, 8.) Seksuaaliterveys ja lisääntymistarve käsittää kokonaisvaltaisen henkisen, sosiaalisen ja fyysisen hyvinvoinnin tilan. Sillä tarkoitetaan kaikkia seksuaalisuuteen liittyviä terveysasioita. Niitä ovat muun muassa mahdollisuus käyttää nykyaikaisia ehkäisymenetelmiä, sukupuolitautien hoito ja ehkäisy, raskauden seuranta ja hyvä synnytyksenaikainen hoito sekä tarvittaessa mahdollisuus turvalliseen

16 aborttiin. Siihen kuuluu myös olennaisena osana sukupuoleen liittyvän väkivallan, seksuaalisen pakottamisen ja naisten sukupuolielinten silpomisen vastustaminen ja vähentäminen. (Alkio, Juntunen & Tuominen 2003, 8.) Seksuaaliterveys vaikuttaa ihmisen hyvinvointiin. Nuorten mahdollisuudet saada palveluita ja tietoja seksuaalisuuteen ja ehkäisyyn liittyvissä asioissa ovat usein huonot. Etenkin köyhimmät nuoret jäävät helposti kaikkien palveluiden ja neuvonnan ulkopuolelle. (Alkio, Juntunen & Tuominen, 2003, 4.) Erilaiset puutteet seksuaali- ja lisääntymisterveyden hoidossa aiheuttavat noin viidenneksen kaikista naisten ennenaikaisista kuolemista ja sairauksista. Kehitysmaissa jopa kolmannes hedelmällisessä iässä olevien naisten sairauksista ja kuolemista johtuu heikosta hoidosta tai palvelujen puutteellisuudesta. (Alkio, Mattila & Tuominen 2004, 8.) Seksuaali- ja lisääntymistarvepalveluihin on kiinnitetty viime vuosina huomiota kehitysmaissa, ja niiden tarjonta onkin kasvanut. Myös palveluiden laatuun on kiinnitetty huomiota. Yli puolet kehitysmaissa asuvista naisista käyttää jotakin ns. nykyaikaista ehkäisymenetelmää, kuten kierukkaa, ehkäisypillereitä, injektioita, kondomia tai sterilisaatiota, kun taas monissa eteläisen Afrikan maissa luku on vain alle kymmenen prosentin luokkaa. (Alkio & Tuominen 2003, 13.) Seksuaaliterveyden palvelut on suunnattava ja suunniteltava molempien sukupuolten tarpeita vastaaviksi. Miesten ottaminen mukaan perhesuunnitteluun ja seksuaaliterveyden edistämiseen on keskeinen keino niin naisten kuin miesten kuin koko yhteiskunnan hyvinvoinnin edistämiseksi. (Alkio & Tuominen, 2003, 16.) Sukupuolten välinen tasa-arvo lisää yksilöiden ja perheiden hyvinvointia sekä edistää talouskasvua ja vähentää köyhyyttä. (Alkio, Mattila & Tuominen 2004, 6). 3.4 Perhesuunnittelu Maapallon väkiluku oli vuonna 6,4 miljardia, ja se kasvaa 76 miljoonalla vuosittain. YK:n ennusteen mukaan maailman 50 köyhimmän maan asukasluku tulee

17 kolminkertaistumaan vuoteen 2050 mennessä. Perhesuunnittelupalveluiden ja ehkäisynkäytön lisääntymisen johdosta syntyvyys on alentunut ja väestönkasvun odotetaan pysähtyvän vuosisadan puolen välin jälkeen. Myös AIDS:sta johtuvat kuolemat hidastavat väestönkasvua erityisesti Saharan eteläpuoleisessa Afrikassa. (Alkio, Mattila & Tuominen 2004, 3.) Lähes kaikkialla maailmassa miehet menevät naisia myöhemmin naimisiin. Ikäero puolisoiden välillä voi vaikuttaa merkittävästi parin valtasuhteisiin ja heidän suhteensa läheisyyteen. Ikäerot vaihtelevat alueittain, mutta yli kuuden vuoden ikäero on hyvin tavallinen Saharan eteläpuoleisessa Afrikassa. Monesti perhe tai yhteisö päättää naisen avioliitosta ja sen ajankohdasta. Aikainen avioliitto voi vaarantaa tyttöjen seksuaali- ja lisääntymisterveyden kohtalokkaasti. Tyttöjen alttius sukupuolitaudeille kasvaa, eikä heillä usein ole mahdollisuutta saada lisääntymisterveyden palveluita, vaan niiden saanti riippuu puolison tai perheen luvasta. Nuorten naisten on myös usein mahdotonta lähteä väkivaltaisesta suhteesta, ja monet heistä elävät eristyksessä vailla sosiaalista tai laillista tukea. (Alkio, Juntunen & Tuominen 2003, 8 9.) Ehkäisyn käyttöä rajoittavat palveluiden, ehkäisyvälineiden ja henkilökunnan puute, naisen ja hänen perheensä tilanteeseen sopivan ehkäisymenetelmän puuttuminen sekä tietämättömyys ehkäisymenetelmistä ja niiden turvallisuudesta sekä luotettavuudesta. Käyttöä koskevat myös yhteisön ja puolison tuen puute, huhut, väärinkäsitykset, taloudelliset rajoitukset ja mahdolliset sivuvaikutukset ja niiden seuranta. (Alkio, Mattila & Tuominen 2004, 9.) Totesimme harjoittelussa ollessamme, ettei perhesuunnittelua, eli family plannigia, ole kaikkien swazimaalaisten saatavilla hallituksen raporteista huolimatta. Vaikka harjoittelupaikkamme FLAS, (Family and Life Association in Swaziland), onkin voittoa tuottamaton organisaatio, veloitti se jokaisesta asiakaskäynnistä. Kuten aikaisemmin totesimme, tilastojen mukaan maan asukkaista suuri osa elää köyhyysrajan ulkopuolella, eikä heillä varmasti ole rahaa käyttää edullisiakaan neuvonta- ja hoitopalveluita.

18 Perhesuunnittelun tarkoituksena on kertoa ja ohjata eri ehkäisyvaihtoehdoissa, sukupuolitaudeissa, raskauksissa ja vaarallisissa aborteissa. Perhesuunnittelun keinoilla on myös muita terveydellisiä vaikutuksia, esimerkiksi jotkut hormonaaliset ehkäisykeinot ehkäisevät syöpää, ja kondomi myös suojaa sukupuolitaudeilta. (Hatcher, Rinehart, Blackburn & Geller 1997.) Neuvonta on perhesuunnittelun tärkein muoto. Hoitajat voivat käyttää ohjauksen sisältönä ABC-mallia, joka ohjaa asiakkaita turvallisempaan seksuaalikäyttäytymiseen. Mallissa jokaisella kirjaimella on tarkoituksensa: A= Abstain (Abstinence) Pidättäydy B= Be faithful (Being mutually faithful) Ole uskollinen C= Condom use (Consistently use condom) Käytä kondomia (Hatcher ym. 1997.) ABC-mallia on jalostettu vastaamaan nykyajan terveyden edistämisen tarpeita ABC-SAVE-malliksi. Kyseisessä mallissa aikaisemman ABC-mallin jatkoksi on lisätty sana SAVE, jossa S tarkoittaa safer practices (turvallisempaa seksin harjoittamista), A abstinence (pidättäytymistä), V voluntary counselling and testing (vapaaehtoista ohjausta ja testausta) sekä E empowerment (voimaantumista). (Voima 2005) Emme voi sanoa kuinka paljon kehittyneempi malli on käytössä, sillä itse näimme vain ABC-mallia käytettävän. Kondomin käyttöä ei voi liikaa suositella. Se ehkäisee sekä sukupuolitaudeilta että raskauksilta. Perhesuunnittelun ohjeistus kertoo, että kondomeja tulisi jakaa naisten tarpeiden mukaan, noin 40 kappaletta kolmea kuukautta kohden. (Hatcher ym. 1997.) Kondomit olivat ainakin Swazimaassa hyvin saatavilla ja monissa paikoissa jaossa ilmaiseksi. FLAS:n toimipisteessä huomasimme kondomitelineen olevan aina tyhjä ohjeistuksesta huolimatta. 3.5. Naisten asema Naisten asema on etenkin kehitysmaissa heikko. Naiset ja tytöt muodostavat enemmistön maailman köyhimmistä ihmisistä. Kehitysmaissa naiset joutuvat

19 tekemään yksin melkein kaikki kotityöt ja hoitamaan perheen lapset. Usein he vastaavat lähes kokonaan perheen huoltamisesta ja maanviljelystä alkeellisilla välineillä ja yksinkertaisissa olosuhteissa. Afrikassa naiset tekevät 60 80 prosenttia kaikista maataloustöistä. Tiheät raskaudet ja synnytykset ilman ammattitaitoista apua sekä imettäminen vievät myös naisten voimia. Naisten päätäntävalta taloudellisissa kysymyksissä, perheessä tai yhteiskunnassa yleensä on usein erittäin heikko. Usein myös tytöt kasvatetaan pienestä pitäen hyväksymään asemansa ja tyytymään siihen. Globalisoitumisen myötä naiset ovat joutuneet vielä ahtaammalle. Yhä useammin he joutuvat työskentelemään myös kodin ulkopuolella, joko palkkatyössä tai kaupaten omia tuotteitaan. (Kirkon ulkomaanapu 2005) Naisiin kohdistuva väkivalta on maailmanlaajuinen yhteiskunnallinen ongelma. Väkivalta voi olla fyysistä, henkistä tai seksuaalista. Raiskaukset, pakotetut raskaudet ja sterilisaatiot, ahdistelu, häirintä ja hyväksikäyttö, raiskaus avioliitossa, naisten ja tyttöjen sukuelinten silpominen sekä naisilla käytävä kauppa ja prostituutioon pakottaminen ovat väkivaltaa. Usein väkivaltaa oikeutetaan ja perustellaan kulttuuriin tai uskonnollisiin syihin vedoten, esimerkiksi vaimon kurittaminen tietyissä tilanteissa katsotaan aviomiehen tai sukulaisten oikeudeksi ja usein naiset hyväksyvätkin jonkin verran heihin kohdistuvaa väkivaltaa. Myös seksibisneksessä työskentelevien lasten ja naisten määrä on kasvanut viime vuosina. Köyhissä oloissa elävälle itsensä myyminen on usein ainoa keino hankkia edes pieniä tuloja itselleen ja perheensä elättämiseen. (Alkio & Tuominen 2003, 18 19.) 4 SWAZIMAA Swazimaa on kuningaskunta Afrikan kaakkoisosassa. Rajanaapureina maalla on Mosambik ja Etelä-Afrikka. Swazimaa on itsenäistynyt 6.9.1968. Pintaalaltaan se on noin puolet Tanskan valtiosta (17 363 km2). Asukasluku on

20 1 173 900. Suurin osa, noin 97 prosenttia väestöstä on afrikkalaista syntyperää ja kolme prosenttia on valkoihoisia. (CIA, 2005.) Kasvillisuus maassa on pääasiassa aroa ja savannia. Maatalous, joka työllistää vajaan kolmanneksen työvoimasta, tuottaa maissia ja vientiä varten sokeriruokoa, puuvillaa ja sitrushedelmiä. Istutusmetsistä saadaan puuta selluloosan tuotantoon. Swazimaasta löytyy myös asbesti- ja rautamalmiesiintymiä. (WSOY ISO tietosanakirja Sp-T 1997, 154.) Swazimaassa hallintomuoto on monarkia. Vuodesta 1986 kuninkaana on ollut Mswati III. Maan virallisia kieliä ovat englanti sekä siswati. Maan pääkaupunki on Mbabane ja maa on jaettu neljään hallintoalueeseen, jotka ovat Hhohho, Lubombo, Manzini ja Shiselweni. (CIA, 2005.) Melkein kahdeksan kymmenestä swazimaalaisesta asuu maaseudulla. 1980- luvulla Swazimaan talous ja maatalous kokivat kasvua, kun taas 1990-luvulla niiden kasvu heikkeni. Syynä tähän laskuun olivat ilmaston muutokset, Etelä- Afrikan huono talouskasvu sekä ulkomaisten sijoittajien puuttuminen Swazimaasta. Odotettavissa on talouden heikkenemistä tulevaisuudessakin Aidsepidemian vuoksi. Suuri ongelma maassa on myös työttömyys. Tämän vuosituhannen alussa 40 prosenttia swazimaalaisista eli alle 71 emalangenilla (noin 10 euroa) kuukautta kohden. (Mataure, Scalway, Sunanda & Foreman 2003, 4.) Swazimaan vuosittainen väestönkasvu on kolmen prosentin luokkaa. Työttömiä on 22 % työikäisestä väestöstä. Väestöstä noin neljä viidesosaa on lukutaitoisia. Noin puolella väestöstä on mahdollisuus käyttää puhdasta vettä. (7th HIV sentinel serosurveillance report 2000, 13.) Terveydenhuolto Swazimaassa ei ole vain modernia länsimaista, vaan tarjolla on myös perinteisiä parantajia ja parannuskeinoja. Länsimaista hoitoa on tarjolla sekä yksityisissä että julkisissa hoitopaikoissa ympäri maata. Noin neljä viidesosaa väestöstä asuu kahdeksan kilometrin säteellä terveyspalveluista. Kaikki nämä palvelupaikat tarjoavat monenlaisia palveluita, muun muassa raskauden seurantaa. (8th HIV sentinel serosurveillance report 2002, 10 11.)

21 4.1 HIV-tilanne Swazimaa on maailman HIV-tilastojen kärkipäässä. Vuoden 2001 lopussa arvioitiin maassa olevan HIV-positiivisia ja AIDS:a sairastavia aikuisia 170 000, ja alle 14-vuotiaita tartunnan saaneita 14 000 kappaletta. Vuonna 2001 swazimaalaisia kuoli AIDS:iin 12 000, ja joka vuosi tulee ilmi yli 7000 uutta tapausta. (Mataure ym. 2003, 1 2.) Ensimmäinen HIV-tartunta todettiin Swazimaassa vuonna 1986. Hallitus vastasi tähän julkaisemalla/perustamalla National AIDS Prevention and Control Programmen (NAPCP), joka myöhemmin muutettiin Swaziland National AIDS/STI Programmeksi (SNAP). Ohjelmaa tuki WHO:n maailmanlaajuinen Aids-ohjelma. SNAP:n tuloksena perustettiin AIDS-informaatiokeskuksia ja AIDStukikeskuksia ja muun muassa aloitettiin luovutetun veren puhtauden tarkkailu ja kondomien jakaminen. (8th HIV sentinel serosurveillance report 2002, 11.) Ensimmäinen HIV-tapauksia koskeva tutkimus äitiysneuvoloissa tehtiin vuonna 1992, jolloin HIV-positiivisia oli 3,9 % odottavista äideistä. Vuonna 1994 luku oli jo 16,1 %. Siitä lähtien tutkimuksia on jatkettu joka toinen vuosi. (Katso Talukko 1.) Huima HIV- lukujen nousu johti uusiin toimenpiteisiin. Vuonna 1998 valtioneuvosto hyväksyi uuden HIV/AIDS-politiikan. Se keskittyi kolmeen komponenttiin: HIV:n ennaltaehkäisyyn, hoitoon ja hoidon tukemiseen sekä sen vaikutusten lieventämiseen. Vuoden 1999 alussa kuningas Mswati III julisti, että maassa on HIV/AIDS-katastrofi. (8th HIV sentinel serosurveillance report 2002, 11.) TAULUKKO 1. Swazimaan äitiysneuvoloissa todetut tartunnat vuosina 1992 2004 Vuosi 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 HIV-tartuntojen määrä 3.9 16.1 26.0 31.6 34.2 38.6 42.6 prosentteina Testattujen määrä 726 2343 2468 1659 2316 2787 2665 (kpl) Lähde: 9th Round of National HIV Serosurveillance 2004, 33.

22 Raskausajan palveluita käyttäville swazimaalaisille vuonna 2004 tehty tutkimus osoitti, että HIV-tartuntojen määrä Swazimaassa on edelleen kasvussa, vaikka ei niin terävästi kuin epidemian alkuvaiheessa. Tutkituista 2665:stä raskaana olevasta naisesta 42,6 % oli HIV-positiivisia, ja heistä suurin osa oli 20 29- vuotiaita. (Katso Taulukko 2.) Onkin huolestuttavaa, että HIV-tartuntojen määrä oli yleisesti noussut vanhemmissa ikäryhmissä. Ilahduttavaa puolestaan oli se, että 15 19-vuotiaiden naisten HIV-tartuntamäärät olivat hieman laskussa. Tämä saattaa merkitä uusien HIV-tartuntojen määrän vähenemistä ja olla tulosta suoritetuista interventioista, joiden käyttöä tulisikin tehostaa. HIV-tartuntoja oli enemmän huonommin koulutetuilla naisilla, ja tartuntojen määrä oli huomattavan paljon suurempi niillä, joilta löydettiin syfilis ja niillä joilla oli ollut sukupuolitauti viimeisen kuuden kuukauden aikana. (9th Round of National HIV Serosurveillance 2004, 9 11.) TAULUKKO 2. Vuonna 2004 äitiysneuvoloissa tutkittujen HIV-tartunnat ikäryhmittäin Ikäryhmä HIV-tartunnat (%) Testattujen määrä (kpl) 15-19 29,3 649 20-24 46,3 955 25-29 56,3 552 30-34 41,0 310 35-29 30,9 149 40 + 38,0 50 Yhteensä 42,6 2665 Lähde: 9th Round of National HIV Serosurvaillance 2004, 31. Suurin osa tartunnoista tapahtuu naisten ja miesten seksuaalisen kanssakäymisen välityksellä, mutta myös raskauden, synnytyksen ja rintaruokinnan välityksellä äidistä lapseen tapahtuvat tartunnat ovat yleisiä. Vaikka miesten välisestä seksuaalisesta kanssakäymisestä ei Swazimaassa puhuta, on tiedossa myös tapauksia, joissa HI-virus on levinnyt miesten välisessä seksuaalikontaktissa

23 sekä lapsen hyväksikäytössä. Tartuntoja tulee ilmi myös suonensisäisiä huumeita käyttävien keskuudessa, mikä on kuitenkin määrällisesti hyvin pientä Swazimaassa, mutta on kasvamassa nopeasti eteläisessä Afrikassa. Naisten suurin riski saada tartunta on 20 29 vuoden iässä. Melkein neljä kymmenestä (39,7 %) tämän ikäisestä naisesta on HIV-positiivinen, kun taas 15 19- vuotiaista neljäsosa on HIV-positiivisia. 15 19-vuotiailla naisilla on viisinkertainen mahdollisuus saada HIV verrattuna samanikäisiin poikiin. Vuodesta 1998 vuoteen 2000 raskaana olevien HIV-positiivisien naisten määrä on kasvanut 30,3 prosentista 32,3 prosenttiin. (Mataure ym. 2003, 1.) Swazimaassa yli 50 000 ihmistä on jo kuollut HIV-tartuntaan. Tämän vuoksi arvioidaan, että vuoteen 2015 mennessä luku saattaa nousta jopa 300 000:een. Vuonna 1991 syntyneen lapsen odotettavissa oleva elinikä oli 61 vuotta, mutta tänä päivänä syntyvän lapsen odotetaan elävän vain 39-vuotiaaksi HIV:n ja AIDS:n vuoksi. (Mataure ym. 2003, 2.) HIV-tartuntaan liittyvää tietoutta on Swazimaassa tutkittu paljon. Esimerkiksi Swazimaan Mlibassa tehdyssä opinnäytetyössä kysyttiin HIV:n leviämisestä. Haastatelluista hieman yli 40 prosenttia tiesi HIV:n tarttuvan äidistä lapseen raskauden aikana ja synnytyksessä, kun taas melkein 80 prosenttia tiesi HIV:n tarttuvan imetyksen välityksellä. (Sorsa 2004.) Mielenkiintoista oli, että Göteborgin lääketieteellisen tiedekunnan opiskelijoiden Swazimaassa tekemän tutkimuksen mukaan vain noin kolmannes vastaajista uskoi HIV:n leviävän imetyksen välityksellä, ja 50 % heistä ei uskonut HIV:n voivan tarttua raskauden aikana sikiöön. (Borgsund & Stureson 2005.) Mielestämme on hälyttävää, että United Nationsin Swazimaassa vuonna 2001 teettämässä tutkimuksessa hallinnollisista johtajista jopa 60 % uskoi hyttysten voivan levittää HIV:ta ja noin neljännes uskoi saavansa tartunnan, jos jakaisi ruokansa sairastuneen kanssa. (Shiselweni Baseline Study 2001, Report Mbabane, 2002, 55 56.)

24 4.2 Kulttuuriset tekijät Kuten yleensäkin Saharan eteläpuoleisessa Afrikassa, myös Swazimaassa kulttuuriset tekijät, tavat, köyhyys, koulutuksen puute sekä naisten ja lasten huono asema ovat merkittävässä asemassa HIV:n leviämisessä. Swazimaa on yhteiskunta, jossa harjoitetaan moniavioisuutta ja kuninkaallinen perhe on perinteisesti ollut kyseisen elämäntavan kannattaja. Moniavioisuus itsessään ei johda suurentuneeseen HIV-tartuntariskiin, jos osapuolet ovat toisilleen uskollisia, mutta jos yksikin osapuoli on uskoton, on todennäköistä, että tauti leviää koko ruokakuntaan. Swazi-kulttuurissa miehet ovat paremmassa asemassa kuin naiset, ja tyttöjen ja poikien kasvatus on hyvin erilaista. Tämä on johtanut siihen, että poikien on aikaisemmin odotettu havittelevan seksiä, kun taas tytöt ovat olleet enemmän vastaanottavana osapuolena. Enää tällaista ei pidetä soveliaana nykyisessä ympäristössä. (Whiteside, Hickey, Ngcobo & Tomlinson 2003.) Vuonna 2001 Swazimaan Shiselwenissä tehdyn tutkimuksen mukaan naisista 66 % oli uskollisia yhdelle partnerille, kun miehistä vain 31 % noudatti yksiavioista ajattelutapaa. (Shiselweni Baseline Study 2001, Report Mbabane, 2002, 54 55.) Swazimaassa yksiavioista ajattelutapaa ei edesauta kuningas Mswati III:n perinne ottaa joka vuosi uusi vaimo. Tällä hetkellä hänellä on 14 vaimoa, ja joka syksyisen tapahtuman myötä hän ottaa uuden. Tällä hetkellä salarakkaat ja sugar daddyt ovat korvaamassa moniavioisuuden. Seksin harrastaminen vaimon kanssa on miehille joissain tilanteissa, kuten kuukautisten aikana ja raskauden loppuvaiheessa ei ole suotavaa. Tällöin miehet usein hakevat tyydytystä muista naisista. Ei olekaan kovin harvinaista, että mies saa HIV-tartunnan vaimon ollessa raskaana. Tämä johtaa siihen, että mies tartuttaa vaimonsa, kun tämä on synnyttänyt ja vaimo tartuttaa edelleen lapsensa imetyksen kautta. (Mataure ym. 2003, 10.) Prostituution harjoittaminen ei ole Swazimaassa läheskään niin yleistä kuin se, että vaihtaa seksiä muuhun kuin rahaan. Vanhemmat miehet viettelevät teinityt-

25 töjä ja jotkut tytöt pitävät näitä sugar daddyja hyvänä mahdollisuutena esimerkiksi maksaa koulun käynti tai saada vaatteita. Naimattomilla naisilla saattaa olla yhdestä kolmeen vakituista kumppania, jotka maksavat vuokran, sähkön tai jonkun muun laskun. Jotkut yksinhuoltajat saattavat nähdä tässä tilaisuuden tarjota lapsilleen mahdollisuuden parempaan. Myös leskeksi jäänyt saattaa käyttää seksiä selvitäkseen miesvainajan perheen hylättyä hänet. Myös nuoret miehet harrastavat seksiä joskus vanhempien naisten kanssa. Näitä naisia kutsutaan nimellä sugar mummy ja he toimivat samalla periaatteella kuin sugar daddyt. (Mataure ym. 2003,17 18.) KUVIO 1. Yksi mahdollinen tartuntamalli Matauren ym. (2003) mukaan Swazimaassa nainen on edelleen huonommassa asemassa mieheen verrattuna. Lain mukaan nainen on vähemmistöä ja miehensä, isänsä ja veljensä alamainen. Naiset yrittävät taistella parantaakseen asemaansa, mutta silti moni haluaa säilyttää edes sen pienen alueen, joka heidän vallassaan on kotitalous. Monet naiset kieltävät jyrkästi miehiään sekaantumasta asioihin, jotka ovat perinteisesti olleet naisten töitä. Sekä miesten että naisten tulisikin muuttaa asenteitaan naisten oikeuksia kohtaan. (Mataure ym. 2003, 13.)

26 On väitetty, että poikia painostetaan Swazimaassa kokeilemaan seksuaalista kanssakäymistä varhaisessa vaiheessa, jotta he kykenisivät osoittamaan maskuliinisuutensa. Toinen seksuaalikäyttäytymiseen mahdollisesti vaikuttava uskomus on, että tytöistä tulee naisia vasta, kun he ovat synnyttäneet. (Whiteside, Hickey, Ngcobo & Tomlinson 2003.) Swazimaan Shiselwenissa tehdyn tutkimuksen mukaan ensimmäinen yhdyntä swazimaalaisilla tapahtuu noin 16-vuotiaana. Vaihteluväli oli kuitenkin hyvin suuri, tutkimuksen mukaan nuorin oli ollut yhdynnässä ensimmäisen kerran jo 6-vuotiaana ja vanhin 23-vuotiaana. Miesten partnerit olivat heitä noin vuoden nuorempia, kun taas vastaavasti naisten partnerit heitä noin neljä vuotta vanhempia. Ensimmäisessä yhdynnässä kondomia oli käyttänyt 30 % vastaajista ja jatkuvasti kondomia käytti vain noin neljännes. Kondomin käyttämättä jättämistä perusteltiin niiden heikolla saatavuudella, partnerin vastahakoisuudella ja yksinkertaisesti sillä, että vastaajat eivät niistä pitäneet. (Shiselweni Baseline Study 2001, Report Mbabane 2002, 54 55.) Kondomin käyttö on lisääntynyt swazimaalaisten keskuudessa, mutta ei tarpeeksi, jotta tautien leviäminen pysähtyisi. Kondomin käyttöön liitetään usein luottamuksen puute, epämukavuus, hankaluus ja mahdollinen mielihyvän tunteen väheneminen. Jotkut myös uskovat, että kondomit ovat likaisia, niihin on tartutettu HIV tai niissä on pieniä reikiä, jotka päästävät virukset läpi. Huono ensikokemus, kuten erektion menettäminen, saattaa johtaa siihen, että nuoret miehet eivät enää edes kokeile kondomin käyttöä uudestaan. Miehet eivät halua pitkäaikaisissa suhteissaan käyttää kondomia, koska he uskovat, että nainen on seksuaalisesti melko kokematon, eikä täten voi olla HIV-positiivinen. Kuitenkin yksi kolmesta nuoresta naisesta on HIV-positiivinen. Jotkut naiset puolestaan eivät halua käyttää kondomia, koska heidän mielestään kondomia käytetään ainoastaan irtosuhteissa. Toiset naiset, jotka haluaisivat käyttää kondomia, usein pysyvät hiljaa, sillä he eivät tahdo suututtaa kumppaniaan. (Mataure ym. 2003, 19 20.) Göteborgin lääketieteen opiskelijoiden Swazimaassa HIV-positiivisille tekemän tutkimuksen mukaan seksuaalinen riskikäyttäytyminen väheni selvästi sen jäl-

27 keen, kun vastaaja oli saanut tietää olevansa HIV-positiivinen. Moni vakituisen kumppanin omaavista lopetti ulkopuolisten suhteiden harrastamisen, ja naimattomat usein pidättäytyivät seksistä kokonaan saatuaan tietää olevansa HIVpositiivisia. Kondomin käyttö lisääntyi dramaattisesti positiivisen HIV-testin jälkeen. Tutkijoiden mukaan muutokset seksuaalisessa riskikäyttäytymisessä osoittavat, että VCT:n (Voluntary Counselling and Testing) tarjoama informaatio on hyvää ja suurin osa potilaista ottaa sen vakavasti. ART:n (Anti-retroviral Therapy) käyttö on siis mahdollista myös kehitysmaissa ilman seksuaalisen riskikäyttäytymisen lisääntymistä. (Borgsund & Stureson 2005.) Teoriatietoon perehtyessämme törmäsimme usein käsitteeseen dry sex. Men and HIV in Swaziland teoksen mukaan niin sanottua kuivaseksiä harjoitettaessa on tarkoituksena pitää naisen emätin mahdollisimman kuivana ja eritteettömänä. Pystyäkseen harjoittamaan kuivaseksiä, nainen käyttää esimerkiksi yrttejä, antiseptista puhdistusainetta tai puuterimaista jauhetta. Tämän takia seksistä tulee kivuliasta ja se aiheuttaa haavoja sukupuolielinten alueelle. Monet miehet eivät ymmärrä, että seksiä harrastettaessa vaginassa luonnollisesti erittyy nestemäistä ainetta, joka suojaa naista yhdynnän aikana. He luulevat kyseisen nesteen olevan merkki tulehduksesta tai siitä, että nainen on juuri harrastanut seksiä toisen miehen kanssa. Kuivaseksiä harrastettaessa on kuitenkin suurentunut riski saada HIV-tartunta. Kondomin käyttökään ei välttämättä suojaa tartunnalta, sillä kondomin rikkoutuminen on todennäköisempää kuivaseksiä harjoitettaessa. (Mataure ym. 2003, 15 16.) Tietyillä ryhmillä on suurempi riski saada sukupuolitauti- tai HIV-tartunta. Tällaisia ryhmiä ovat esimerkiksi miehet, kuten kaivostyöläiset, sokeriruo on viljelijät, sotilaat sekä yleensä kausiluontoista työtä tekevät, jotka liikkuvat työn perässä ja joutuvat siksi olemaan pois kotoa muutamasta päivästä jopa vuosiin. Tällaiset miehet saattavat tuntea olonsa yksinäisiksi ja siksi etsivät niin sanottua lohdutusseksiä. Jotkut työntekijät, kuten poliisit, sotilaat ja vanginvartijat, puolestaan saattavat käyttää asemaansa hyväkseen pakottamalla esimerkiksi kylissä asuvat tai pidätetyt naiset harrastamaan seksiä kanssaan. (Mataure ym. 2003, 21.)

28 Swazimaassa on myös uskomus, jonka mukaan lapsi ei kasva kohdussa itsestään, vaan se pitää rakentaa pala palalta kokonaiseksi. Rakentaminen tarkoittaa sitä, että miehen ja naisen tulee olla yhdynnässä tietyin väliajoin raskauden aikana. Tästä aiheutuukin ongelma, jos aviomiehellä on liikkuva tai kausiluontoinen työ. Tällöin jonkun muun, kuten naapurinmiehen tai sukulaisen tulee jatkaa lapsen rakentamista sillä välin, kun tulevan lapsen isä on töissä. Raskaana olevan naisen on siis oltava yhdynnässä aviomiehen määräämän miehen kanssa. (Voima 2005.) Tämä uskomus edesauttaakin osaltaan uusien HIV-tartuntojen määrän lisääntymistä. Eräs erittäin tärkeä asia on terveydenhuoltohenkilöstön suhtautuminen HIVpositiivisiin. Swazimaassa myös he ovat ennakkoluuloisia ja epäkunnioittavia sairastuneita kohtaan. Leiman häviäminen edellyttäisikin positiivisen, kannustavan ympäristön luomista HIV-positiivisille ihmisille. HIV:hen liitetty leima pahentaa tilannetta entisestään. HIV-positiivisen ylle langetetaan häpeän tunne ja heidän ajatellaan tehneen jotain väärää, mitä sairastuneen ja hänen perheensä tulisi hävetä. Myös seksin harrastaminen ennen naimisiin menoa on häpeällistä ja usein HIV-positiivisia ovatkin juuri ne, jotka eivät ole vielä naimisissa, mutta ovat kuitenkin seksuaalisesti aktiivisia. (Mataure ym. 2003, 7.) 5 NUORTEN ASEMA Joka viides maapallon ihminen on iältään 10 19-vuotias nuori. Yhteensä heitä on noin 1,3 miljardia. Puolet näistä nuorista on köyhiä, ja neljännes heistä elää alle dollarilla päivässä. Nuorista monet ovat seksuaalisesti aktiivisia ja usein myös ilman tietoa siitä, kuinka suojata itsensä ei-toivottuja raskauksia ja sukupuolitauteja vastaan. Joka 14. sekunti yksi maapallolla asuva nuori saa HIVtartunnan. Tämä tekee vuodessa 2,5 miljoonaa uutta tartuntaa. Nuorten osuus kasvaa koko ajan maapallon väestöstä. Suuressa osassa maailmaa nuoret saavuttavat puberteetti-ikänsä yhä aikaisemmin ja solmivat avioliiton vanhempi-