TERVEYDEN EDISTÄMINEN SWAZIMAASSA

TERVEYDEN EDISTÄMINEN SWAZIMAASSA RAPORTTI MLIBAN ALUEEN NAISTEN HIV-TIETOUDESTA Leena Sorsa - Seija de Villiers Terveydenhoitajan opinnäytetyö Kevät 2005 Diakonia-ammattikorkeakoulu Helsingin yksikkö Diakoninen sosiaali-, terveys-, ja kasvatusalan koulutusohjelma Terveydenhoitaja AMK

TIIVISTELMÄ Sorsa, Leena ja de Villiers, Seija Terveyden edistäminen Swazimaassa. Raportti Mliban alueen naisten HIV-tietouden määrästä. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Helsingin yksikkö, Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma, Terveydenhoitaja AMK. Kevät 2005. Sivuja Liitteitä 1 HIV-epidemia on muodostunut Swazimaassa suureksi ongelmaksi. Lähes 40 % väestöstä on jo saanut tartunnan. HIV-epidemia vaikuttaa eri tavoin kaikkien swazimaalaisten elämään ja yhteiskuntaan. Äidistä lapseen tartunta on yksi suurimmista syistä HIV-epidemian leviämiseen. Swazimaassa äidistä lapseen tartuntoja on pyritty ehkäisemään erilaisten terveyden edistämisen ohjelmien avulla. Yksi näistä on PMTCT (Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV) - ohjelma, jota toteuttaa UNICEF sekä Swazimaan kaksi paikallista vapaaehtoisjärjestöä. Sairaanhoitajan opinnäytetyömme aiheena oli Mliban alueen naisten tiedon määrä HIV:stä ja äidistä lapseen tarttuvasta HIV:stä ja niiden ennaltaehkäisystä. Tutkimuksellamme pyrimme hankkimaan tietoa, josta olisi hyötyä PMTCT-ohjelman kehityksessä. Terveydenhoitajan opinnäytetyömme tavoitteena on tehdä raportti Swazimaahan sairaanhoitajan opinnäytetyömme tutkimuksen tulosten pohjalta. Tavoitteenamme on raportin avulla tarjota tietoa UNICEF:lle sekä paikallisille järjestöille, jotka tekevät terveydenedistämistyötä Swazimaan maaseutualueilla. Tavoitteenamme on myös auttaa arvioimaan PMTCT-ohjelman vaikuttavuutta ja antaa hyödyllistä tietoa kenttätyöntekijöille, jotka tekevät terveydenedistämistyötä Mliban kyläyhteisössä sekä muilla maaseutualueilla. Terveydenhoitajan opinnäytetyömme tarkoituksena on myös käsitellä kansainvälistä terveydenedistämistyötä käyttäen esimerkkinä Swazimaassa tehtävää terveydenedistämistyötä. Ihmisoikeuksien erityisesti naisten, lapsen ja seksuaalioikeuksien toteutuminen nousee keskeiseen asemaan kansainvälisessä terveydenedistämistyössä. Ihmisoikeuksien toteutumista tuetaan ja kehitetään esimerkiksi kehitysyhteistyön avulla.

SISÄLLYS TIIVISTELMÄ LYHENTEET 1 JOHDANTO 5 2 TERVEYDENHOITAJAN OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS 6 3 TEORIA 7 3.1 Swazimaa 7 3.2 Ihmisoikeudet 9 3.2.1 Naisten oikeudet 10 3.2.2 Seksuaalioikeudet 12 3.2.3 Lapsen oikeudet 14 3.3 Terveyden edistäminen 16 3.3.1 Terveyden lukutaito ja koherenssin tunne 17 3.3.2 Yhteisöllinen terveyden edistäminen 17 3.4 Terveyden edistäminen kansainvälisessä ympäristössä 18 3.4.1 Kehitysyhteistyö 20 3.4.2 Terveyden edistäminen Swazimaassa 20 3.4.3 Terveyden edistämisen haasteet Swazimaassa HIV:n leviämisen ehkäisemiseksi 22 4 PROSESSIN KUVAUS 24 5 EETTISYYS 25 6 POHDINTAA 27 LÄHTEET 29 LIITTEET 33 Liite 1. Raportti Swazimaahan 33

LYHENTEET AIDS = Acquired Immunodeficiency Syndrome HIV = Human Immunodeficiency Virus SINAN = Swaziland Infant Nutrition Action Network SNHI = Swaziland Nazarene Health Institution OECD = Organisation for Economic Co-operation and Development PMTCT= Prevention of Mother-to-Child Transmission UNICEF = United Nations Children s Fund = YK:n lastenavun rahasto WFP = World Food Program = Maailman elintarvike ohjelma WHO = World Health Organisation = Maailman terveysjärjestö YK = Yhdistyneet kansakunnat

5 1 JOHDANTO HIV- ja AIDS-epidemia ovat muodostuneet vakavaksi ongelmaksi Swazimaassa ja sen vaikutukset näkyvät jokapäiväisessä elämässä. HIV-positiivisia on Swazimaassa jo lähes 40 % väestöstä. Epidemia vaikuttaa väestön kehitykseen, köyhyyden lisääntymiseen sekä aiheuttaa turhaa inhimillistä kärsimystä. Äidistä lapseen tapahtuvien HIV-tartuntojen määrä on kasvanut myös rajusti vuosien aikana, jonka seurauksena moni viaton lapsi on joutunut kärsimään. Tilanteen vakavuus on saanut eri järjestöt sekä Swazimaan hallituksen kehittämään uusia terveydenedistämistyömenetelmiä. Yksi näistä on UNICEF:n tukema Prevention of Mother-to- Child Transmission of HIV -ohjelma (PMTCT). Toteutimme sairaanhoitajan opinnäytetyömme Swazimaan ulkomaantyöharjoittelun aikana Mliban alueella, jossa PMTCT-projekti on aloitettu vuonna 2003. Opinnäytetyömme tarkoituksena oli selvittää kuinka paljon Mliban alueen naiset tietävät HIV:stä ja äidistä lapseen tarttuvasta HIV:stä sekä niiden ennaltaehkäisystä. Tutkimuksellamme pyrimme tarjoamaan tietoa, jota voitaisiin käyttää PMTCT-projektin hyväksi. Sairaanhoitajan opinnäytetyömme tuloksista selvisi, että naiset tietävät paljon perusasioita HIV:stä, kuten sen tartuntariskin seksin ja verikontaktin välityksellä, sekä HIV:n ennaltaehkäisystä esimerkiksi kondomien käytön suojauduttaessa tartunnalta. Tiedon määrä äidistä lapseen tarttuvasta HIV:stä ja sen ennaltaehkäisystä ei ollut yhtä korkea. Tämä tarkoittaa sitä, että naisten tulisi saada enemmän tietoa äidistä lapseen tartunnasta ja sen ehkäisystä. Neuvolatoiminnalla on tässä tärkeä rooli ja palveluita tulisi kehittää niin, että ne vastaisivat swazimaalaisten naisten tarpeita. Terveydenhoitajan opinnäytetyössä olemme hakeneet aiheeseen uutta näkökulmaa. Olemme keskittyneet ihmisoikeuksiin erityisesti naisten oikeuksiin, lapsen oikeuksiin sekä seksuaalioikeuksiin. Ihmisoikeuksien käsittelyn kautta pyrimme tuomaan esille Swazimaassa olevia epäkohtia, jotka vaikuttavat myös ihmisten terveyteen ja terveyskäyttäytymiseen. Terveyden edistämisen näkökulmaa olemme käsitelleet monelta eri kannalta. Aluksi olemme määritelleet terveyden edistämisen käsitteen ja sitten pohtineet sen osa-alueelta terveyden lukutaitoa ja koherenssin tunnetta sekä yhteisöllistä terveyden edistämistä. Lisäksi olemme keskittyneet erityisesti kansainvälisesti tapahtuvaan terveydenedistämistyöhön sekä terveydenedistämistyön haasteisiin Swazimaassa.

6 2 TERVEYDENHOITAJAN OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS Terveydenhoitajan opinnäytetyömme pohjautuu suurelta osin sairaanhoitajan opinnäytetyönä tehtyyn Mliban alueen naisten tiedon määrä HIV:stä ja äidistä lapseen tarttuvasta HIV:stä ja niiden ennaltaehkäisystä. Terveydenhoitajan opinnäytetyön tarkoituksena on tehdä raportti Swazimaahan joka käsittelee sairaanhoitajan opinnäytetyön tuloksia, sekä niiden pohjalta syntyneitä kehitysehdotuksia. Tavoitteenamme on raportin avulla tarjota tietoa UNICEF:lle sekä paikallisille järjestöille, jotka tekevät terveydenedistämistyötä Swazimaan maaseutualueilla. Tavoitteenamme on myös auttaa arvioimaan PMTCT-ohjelman vaikuttavuutta ja antaa hyödyllistä tietoa kenttätyöntekijöille, jotka tekevät terveydenedistämistyötä Mliban kyläyhteisössä sekä muilla maaseutualueilla. Raportti, jonka olemme kääntäneet englanniksi, lähetetään Swazimaahan kevään -05 aikana. Raportissa olemme keskittyneet opinnäytetyömme tulosten tarkasteluun ja miten ongelmakohtiin voitaisiin puuttua. Raportissamme olemme käsittelleet myös keskeistä teoriaa, joka liittyy muun muassa HIV:n ja AIDSin leviämiseen, äidistä lapseen tartuntaan sekä kulttuuriin liittyviin riskitekijöihin HIV:n leviämisessä. Terveydenhoitajan opinnäytetyössä on lisäksi tarkoituksena kerätä tietoa terveyden edistämisen menetelmistä erityisesti kansainvälisestä näkökulmasta katsoen. Terveydenedistäminen on keskeinen osa terveydenhoitajan ammatillisuutta. Suomen kansainvälistyessä myös monikulttuurinen osaaminen sekä kansainvälisen terveydenedistämistyön merkitys korostuu myös terveydenhoitajan ammtissa.

7 3 TEORIA 3.1 SWAZIMAA (Kuva 1. Swazimaa Afrikassa, Swazimaa, Swazimaa maailmankartalla) Swazimaa on pieni kuningaskunta Afrikan eteläisessä osassa ja sen naapurivaltioita ovat Etelä- Afrikka ja Mosambik. Pääkaupunki on Mbabane ja se sijaitsee maan länsiosassa vuoristoisessa ja mäkisessä maastossa. Asukkaita Swazimaassa on yhteensä noin miljoona. Mbabanen asukasluku on noin 60 000. Maan suurin kaupunki on Manzini, jonka asukasluku on noin 65 000. Viralliset kielet ovat englanti ja siswati, muita käytettyjä kieliä ovat muun muassa zulu ja tsonga. (Background Notes on Countries of the World 2003.) Suurin osa väestöstä on swazeja, loput ovat zuluja, shangaan-tsongia ja eurooppalaisia. Maassa on myös pakolaisia Mozambikista. Noin 5 % Swazimaan kansalaisista asuu ja käy töissä Etelä- Afrikassa. Swazimaalaisista 60 % kuuluu kristillisiin kirkkoihin, 10 % on muslimeja ja 30 % harjoittaa alkuperäisuskontoja tai muita uskontoja (World Almanac & Book of Facts 2004). Vaikka alkuperäisuskontoja ei harjoiteta paljon Swazimaassa, maan kulttuuri on kuitenkin hyvin voimakas ja uskonnollisuus näkyy erityisesti tärkeimmissä seremonioissa ja arkipäivän elämässä. (Richmond, Murphy, Wildman & Burke 2002, 630.) Siirtomaakauden alkaessa valkoiset metsästäjät, kauppiaat, lähetyssaarnaajat ja maanviljelijät kiinnostuivat Swazimaasta. Tämä johti siihen, että kuningaskunnan maa-alueet jaettiin Eurooppalaisille vuokrasopimusten muodossa. Vuonna 1877 britit kuitenkin päättivät ottaa alueen haltuunsa. Alueen itsenäisyys taattiin ainakin paperilla Swazimaan konventissa vuonna 1881. Tämä lupaus osoittautui perättömäksi ja britit ja hollantilaiset käyttivät maata hyväkseen omiin

8 tarkoituksiinsa kaoottisin seurauksin. Britit ottivat maan kokonaan haltuunsa ja Swazimaasta tuli Englannin siirtomaa. Vuosien saatossa swazimaalaiset ovat saaneet ostettua maa-alueitaan takaisin. Vuonna 1968 Swazimaa sai takaisin itsenäisyytensä ja silloin maalla oli hallussa jo kaksi kolmas osaa maa-alueista. Kokonaisuudessaan Englannin 66-vuotinen valta palautettiin rauhanomaisesti takaisin kuningaskunnalle. (Richmond ym. 2002, 627 628.) Swazimaa peri Englannilta perustuslain, mutta vuonna 1973 kuningas Sobhuza II lakkautti sen. Hän perusteli päätöksensä sillä, ettei edellinen järjestelmä tukenut Swazimaan kulttuuria. Neljä vuotta myöhemmin hallitus sääti uuden perustuslain, jonka mukaan kaikki valta on kuninkaalla. Seuraava kuningas, Mswati III, jatkaa myös tätä perinnettä ja johtaa maataan parlamentin kanssa. Kuningas voi hajottaa parlamentin koska tahansa. Swazimaassa on myös senaatti, jonka 30. jäsenestä puolet valitaan kansankokouksella ja kuningas valitsee puolet. Todellinen valta on kuninkaalla ja 16- jäsenisellä ministeriöllä. Kansalaisten keskuudessa tämä on herättänyt erimielisyyttä, mutta suurin osa väestöstä on kuitenkin sitoutunut säilyttämään kulttuurinsa ulkoisesta modernisaatiopainostuksesta huolimatta. (Richmond ym. 2002, 627 628.) Valtion tarjoamat terveydenhuollon palvelut on jaettu Swazimaassa kolmeen osaan, joita ovat klinikat (162), terveyskeskukset (12) ja sairaalat (7). Klinikat ovat perusterveydenhuollon selkäranka. Kaikki perusterveydenhuollon ohjelmat toimivat niiden kautta. Klinikat tarjoavat hoitoa sekä ensiapua erityisesti maalla asuville ihmisille. Terveyskeskukset kuuluvat terveydenhuollon toiseen asteeseen. Niitä kutsutaan minisairaaloiksi, joissa on 24 42 sänkypaikkaa. Terveyskeskuksien tarjoamat palvelut vaihtelevat terveyttä edistävistä ja sairauksia ehkäisevistä palveluista parantaviin palveluihin, joihin kuuluu muun muassa pienet leikkaukset. Terveyskeskukset hoitavat myös läheisiltä klinikoilta lähetettyjä potilaita. Sairaala toimii neuvonantajana klinikoille ja terveyskeskuksille ja tarjoaa teknistä ja kliinistä tukea syrjäisimmilläkin seuduilla toimiville terveydenhuollon yksiköille ja henkilökunnalle. Sairaaloissa tarjotaan myös laajempia palveluita avohoito ja sairaalapotilaille. Hoito sisältää muun muassa laajempia kuntoutuspalveluita. (Ministry of Health and Social Welfare. Government of Swaziland 2004.) Swazimaassa toimii myös muita terveydenhuollon palveluita, joita ovat yksityissairaalat, yksityiset lääkäriasemat sekä kirkkojen ja kansalaisjärjestöjen ylläpitämät klinikat.

9 3.2 Ihmisoikeudet Ihmisoikeuksilla tarkoitetaan kaikille ihmisille yhtäläisesti kuuluvia oikeuksia. Ihmisoikeuksilla käsitetään lähinnä niitä oikeuksia, jotka on turvattu yleismaailmallisissa tai alueellisissa ihmisoikeussopimuksissa. Ihmisoikeussopimukset ovat oikeudellisesti velvoittavia sopimuksia eri maiden välillä. Niissä valtiot sitoutuvat turvaamaan tietyt oikeudet omille kansalaisilleen ja myös muille maan alueella oleville ihmisille. (Suomen YK-liitto 2005.) Ihmisoikeudet voidaan jakaa kolmeen perusryhmään: 1) kansalaisoikeudet ja poliittiset oikeudet, 2) taloudelliset, sosiaaliset ja sivistykselliset oikeudet sekä 3) kollektiiviset oikeudet. Kansalaisoikeuksilla ja poliittisilla oikeuksilla tarkoitetaan muun muassa oikeutta elämään, vapauteen, henkilön turvallisuuteen, yksityisyyteen, omaisuuteen, oikeutta mennä naimisiin, oikeutta oikeudenmukaiseen oikeudenkäyntiin sekä äänioikeutta vapaissa vaaleissa. Kansalais- ja poliittisilla oikeuksilla turvataan ihmisten osallistuminen yhteiskunnalliseen päätöksentekoon, lisäksi nämä oikeudet ovat yksilön henkilökohtaisia vapauksia. (Kuusjärvi 1999, 6.) Taloudellisiin ja sosiaalisiin oikeuksiin kuuluu muun muassa oikeus työhön, ammattiliiton perustamiseen, vapaa-aikaan, sosiaaliturvaan sekä koulutukseen. Taloudelliset ja sosiaaliset oikeudet eivät voi toteutua ilman yhteiskunnan panosta. Näiden oikeuksien voidaan nähdä yleismaailmallisesti olevan suppeampia kuin kansalais- ja poliittiset oikeudet. (Kuusjärvi 1999, 6 7.) Kollektiivisilla oikeuksilla tarkoitetaan kansojen itsemääräämisoikeutta, rotujen vapautta syrjinnästä sekä oikeutta kehitykseen. Ihmisoikeuksia ei voida katsoa erillään sosiaalisesta tai poliittisesta ympäristöstä. Tämä on antanut perustan niin sanotuille kollektiivisille oikeuksille. (Kuusjärvi 1999, 6 7.) Keskeisimmät ihmisoikeusasiakirjat ovat vuoden 1948 ihmisoikeuksien yleismaailmallinen julistus, kansainvälinen yleissopimus kansalais- ja poliittisista oikeuksista (1976) sekä kansainvälinen yleissopimus taloudellisista, sosiaalisista ja sivistyksellisistä oikeuksista (1976). Näistä asiakirjoista muodostuu YK:n ihmisoikeusjärjestelmän perusta, jota täydentävät eri alojen yleissopimukset. (Kuusjärvi 1999, 7.)

10 Terveydenhoitajan opinnäytetyössämme keskitymme lähinnä naisten oikeuksiin, naisten seksuaalioikeuksiin sekä lasten oikeuksiin. Seuraavissa alaotsikoissa käsittelemme ensin näitä oikeuksia yleensä sekä niiden toteutumista Swazimaassa. 3.2.1 Naisten oikeudet Ihmisoikeudet kuuluvat myös naisille. Vuoden 1979 YK:n yleiskokouksessa hyväksyttiin sopimus naisten syrjinnän poistamisesta. Sopimukseen sisältyy naisten vapausoikeuksia, taloudellisia, sosiaalisia ja sivistyksellisiä oikeuksia. Erityisesti huomio keskittyi naisten osuuteen valtiollisessa päätöksenteossa, oikeuteen säilyttää kansalaisuus avioliiton solmimisen jälkeen, tasa-arvoon miesten ja naisten välillä koulutukseen ja työelämään liittyvissä asioissa sekä perhesuhteisiin liittyvissä asioissa. (Scheinin 1998, 29 30.) Naisten oikeuksien yleissopimuksen heikko kohta on sen valvontajärjestelmä. Naisten oikeuksien yleissopimus sisältää määräyksen, jonka mukaan valtioiden tulee määräajoin raportoida tilanteesta YK:lle. Sopimukseen ei kuulu yksilövalitusmekanismia, jonka vuoksi naisiin kohdistuvia ihmisoikeusloukkauksia ei ole mahdollista saada naisten oikeuksiin perehtyneen asiantuntijatahon tutkittaviksi. (Scheinin 1998, 30.) Swazimaassa naisten asema on huono. Kerromme ensin mielestämme näkyvimmistä naisten oikeuksien loukkauksista. Osaa näistä myös Swazimaan lait tukevat. Swazimaassa on voimassa laki, joka perustuu kulttuuriin ja perinteisiin sekä yleinen laki, joka perustuu siirtomaa-aikakauden lakiin. Uusi perustuslaki on kuitenkin suunnitteilla ja kerromme mitä asioita uusi laki toivottavasti muuttaa. Swazimaassa yksi naisten oikeuksien näkyvimmistä loukkauksista on moniavioisuus. Mies on oikeutettu ottamaan itselleen useampia vaimoja, nainen kuitenkaan ei voi olla kuin yhden miehen kanssa naimisissa. Swazimaan kuningas kuuluu moniavioisuuden kannattajiin ja hänellä itsellään on jo 12 vaimoa. Aikaisemmin vain rikkaat miehet pääsivät nauttimaan tästä oikeudesta, koska heillä oli mahdollisuus elättää useaa vaimoa. Nykyään suhteellisen varattomillakin miehillä on useita vaimoja ja kymmeniä lapsia, joista huolehtiminen voi olla isälle taloudellisesti hyvin vaikeaa. Tilanne johtaa usein perheen vanhimpien lasten töihin menoon ja pahimmassa tapauksessa he jäävät kodittomiksi kaduille eläjiksi. (Niemi 2003, 36 37.)

11 Erään Swazimaan lain mukaan avioitunut hedelmätön nainen voi tuoda kotiinsa sisarensa tyttären ja pyytää tätä harrastamaan seksiä miehensä kanssa hedelmöittymistarkoituksessa. Lapsen syntymän jälkeen tytöllä ei ole enää oikeutta mennä naimisiin tai perustaa omaa perhettä. Tällöin hänen on elettävä moni kumppanuudessa tätinsä ja tämän aviomiehen kanssa. Swazimaassa on myös voimassa laki, jonka mukaan vanhemmilla on oikeus päättää tyttärensä tulevasta aviomiehestä. Usein päätökset tehdään tytön ollessa vielä nuori, jolloin hänellä ei ole paljoa sanavaltaa päätöksessä. Aviomies on useasti tyttöä paljon vanhempi. (Niemi 2003, 36 37; Adolescent Health in Swaziland: A Situation Analysis 1995, 15.) Swazien lakien mukaan naiset ovat vähemmistöasemassa yhteiskunnassa. Swazimaahan on oltu rakentamassa uutta perustuslakia, joka takaisi myös sen, että naisten laillinen asema kohoaisi. Perustuslaki on odotettu ja sen julkistaminen tulevaisuudessa on saanut hyvää palautetta, varsinkin naisten taholta. Swazimaassa eletään sekä perinteisen Swazilain että yleisen lain alla. Perustuslain tarkoitus olisi tuoda maahan yksi laki, jota sovelletaan kaikkiin kansalaisiin ja joka kohottaisi naisten asemaa. (The Draft Constitution 2003.) Women and Law in Southern Africa -järjestö on listannut kriittisimmät pisteet swazinaisten näkökulmasta, joita uuden perustuslain tulisi muuttaa. Näitä ovat naisten huomioiminen oikeudellisissa asioissa, naisten vähemmistö asema, kansalaisuus, maanomistusoikeus, osallistuminen päätöksentekoon, tavat ja perinteet sekä kansainvälisten ihmisoikeussopimusten huomioiminen lakia säädettäessä. (The Draft Constitution 2003.) Swazimaassa naisilla ei ole oikeudellista tasa-arvoa miesten kanssa esimerkiksi avioliittoon ja perimisoikeuteen koskevissa kysymyksissä mies on etusijalla. Swazimaan kaksi lakijärjestelmää ovat usein ristiriidassa keskenään ja kumoavat toisensa, jolloin nainen jää heikkoon asemaan oikeudellisesti. Swazimaassa naiset nähdään vähemmistöasemassa ja he ovat isiensä tai miestensä holhouksen alaisia. Naimisissa oleva nainen ei voi toimia maanomistajana, eikä naisella ole sanavaltaa maakauppoja koskevissa asioissa. Avioliitossa olevan pariskunnan kaikki omaisuus on miehen nimissä ja jäädessään leskeksi naisen on maksettava omistusoikeuden vaihdosta. Siviiliasioissa naisen on vaikeaa haastaa ketään oikeuteen, jollei hänen isänsä tai miehensä puolla kannetta. (The Draft Constitution 2003.) Jos swazimaalainen nainen saa lapsen ulkomaalaisen miehen kanssa, lapsella voi olla suuria hankaluuksia saada Swazimaan kansalaisuutta tai kansalaisen oikeuksia, joihin kuuluu muun

12 muassa passin tai muiden matkailudokumenttien saaminen, mahdollisuus hakea valtion stipendiä korkeakoulutukseen sekä Swazimaan edustaminen maailmalla. Mennessään naimisiin ulkomaalaisen kanssa, swazinainen voi olla vaarassa menettää Swazimaan kansalaisuuden ja hänen miehellään ei ole oikeutta Swazimaan kansalaisuuteen avioliiton perusteella. (The Draft Constitution 2003.) Swazimaassa nainen ei voi toimia maanomistajana; maan omistaa naisen isä, aviomies tai poika. Nainen voidaan myös karkottaa kotoaan esimerkiksi uskottomuuteen tai noituuteen vedoten. Nainen ei voi myöskään saada pankista lainaa, koska hänellä harvoin on tarvittavaa omaisuutta takuuna nimissään. Swazimaassa naisten oikeus päätöksentekoon on hyvin rajoitettua, joka on johtanut siihen, että esimerkiksi hallinnolliset päätökset ovat usein epäedullisia naisille. Swazimaassa monet perinteet ja tottumukset rajoittavat naisten vapautta, esimerkiksi leskeksi jäädessään naisen tulee pitää mustaa pukua tietty ajan jakso. Tämän aikana nainen ei voi kehittää itseään esimerkiksi opiskelemalla ulkomailla, tehdä peltotöitä, koska hänen nähdään vaikuttavan negatiivisesti pellon antimiin. Nainen ei voi suruaikanaan myöskään näyttäytyä tietyillä julkisilla paikoilla. (The Draft Constitution 2003.) 3.2.2 Seksuaalioikeudet Seksuaalisuus on ihmisyyden yksi keskeinen osa-alue, joka kattaa sukupuoli identiteetin ja roolin, seksuaalisen suuntautumisen, erotiikan, mielihyvän, intimiteetin sekä lisääntymisen. Seksuaalisuutta voidaan kokea ja ilmaista erilaisin ajatuksin, haluin, uskomuksin, asentein, arvoin, käyttäytymismallein eri rooleissa ja ihmissuhteissa. Seksuaalisuuteen vaikuttaa myös biologiset, psykologiset, sosiaaliset, taloudelliset, poliittiset, kulttuurilliset, eettiset, oikeudelliset, historialliset sekä uskonnolliset tekijät. (Gender and Reproductive Rights 2005.) Seksuaaliterveys on fyysistä, emotionaalista, psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointia liittyen seksuaalisuuteen. Seksuaaliterveyteen kuuluu positiivinen ja kunnioittava suhtautuminen seksuaalisuuteen sekä sukupuolisuhteisiin ja mahdollisuus turvallisiin ja nautintoa tuottaviin seksuaalisiin kokemuksiin ilman pakkoa, syrjintää tai väkivaltaa. Jotta seksuaaliterveyttä voidaan ylläpitää, täytyy jokaisen ihmisen seksuaalioikeuksia kunnioittaa, suojella ja toteuttaa. (Gender and Reproductive Rights 2005.)

13 Naisia ja miehiä tulisi kohdella tasa-arvoisesti; naisilla ja miehillä on yhtäläiset seksuaalioikeudet. Kenelläkään ei ole oikeutta alistaa toista. Eteläisessä Afrikassa kaikilla ei ole kuitenkaan mahdollisuutta nauttia näistä oikeuksista. Tämän voi päätellä raiskaus, perheväkivalta, HIV/AIDS sekä teiniraskaus tilastoista. (South Africa s Sexual Rights Charter 2005.) Etelä-Afrikassa seksuaalioikeuksiksi on säädetty seuraavat kohdat: 1) oikeus nauttia seksistä, 2) oikeus turvalliseen seksiin ilman pelkoa sukupuolitaudeista tai ei-toivotusta raskaudesta, 3) oikeus kieltäytyä seksistä ilman halveksunnan tai väkivallan pelkoa sekä 4) oikeus syrjimättömyyteen seksuaalisen suuntautumisesta, iästä, vammasta tai HIV-positiivisuudesta huolimatta. Näiden oikeuksien toteutumiseksi on tehtävä töitä eteläisessä Afrikassa. Tavoitteisiin pääseminen edellyttää, että ihmiset ymmärtävät ja toteuttavat seksuaalioikeuksiaan ja ovat vastuullisia ihmissuhteissaan, tiedostavat myös toisten oikeudet, etenkin naisten, sekä vaativat seksuaalioikeudet tiedostetaan ja niitä puolustetaan myös yhteiskunnallisella tasolla. (South Africa s Sexual Rights Charter 2005.) Swazimaassa naisten seksuaalioikeudet jäävät usein toteutumatta. Naiset usein aloittavat seksuaalielämänsä miehiä aikaisemmin ja tekevät sen usein vanhemman miehen kanssa. Tästä seuraa suurempi todennäköisyys saada HIV-tartunta. Naiset saavatkin tartunnan yleensä puolisoltaan tai vakituiselta seksikumppaniltaan. Useissa kulttuureissa naisten kieltäytyminen seksistä saattaa johtaa väkivaltaisiin tilanteisiin, kieltäytyminen ei ole hyväksyttävää yhteisössä. Myös naisen aloite kondomin käytöstä voidaan tulkita kielteiseksi ja miehet loukkaantuvat epäluottamuksesta ja uskovat, että nainen on itse ollut uskoton. Yleisen ihanteen mukaan naisen tulisi olla passiivinen ja tietämätön sukupuolielämään liittyvissä asioissa ja miehen tulisi olla aktiivinen ja kokenut. Tämän takia miehet eivät useinkaan halua naiselta neuvoja seksiin liittyvissä asioissa. (Shemeikka & Alkio 2004, 9 10.) Swazimaassa monet yhteiskunnalliset tekijät lisäävät naisten HIV-tartuntariskiä. Tekijät liittyvät usein naisten heikkoon asemaan yhteiskunnassa ja heidän rajoittuneisiin seksuaalioikeuksiinsa. Usein tämä tarkoittaa sitä, että naisella ei ole mahdollisuutta valita kumppaniaan, päättää sukupuolielämän aloittamisesta tai ehkäisyn käytöstä. Naisten tietous HIV:stä ja siltä suojautumiselta on myös usein puutteellista. Naisella ei välttämättä ole mahdollisuutta neuvotella kumppaninsa kanssa turvallisesta seksistä. Kondomien käyttö ei myöskään ole naisten hallittavissa. Nämä seksuaalioikeuksiin liittyvät ongelmat korostuvat etenkin nuorten ikäryhmässä. (Shemeikka & Alkio 2004, 9.)

14 3.2.3 Lapsen oikeudet Lapsella on ihmisyksilönä samat ihmisoikeudet kuin aikuisilla. Kuitenkin asiaa mutkistaa vanhempien asema lapsen huoltajina, jolloin he voivat päättää lapsen ihmisoikeuksien käyttämisestä. YK:n lapsen oikeuksien julistus sisältää kymmenen periaatetta; 1) lapsen oikeudet kuuluvat jokaiselle lapselle riippumatta hänen rodustaan, ihonväristä, sukupuolesta, kielestä, uskonnosta, poliittisesta vakaumuksesta, kansallisesta tai sosiaalisesta alkuperästä, varallisuudesta tai syntyperästä, 2) lapsen tulee saada erityistä suojelua, jotta hänellä olisi ruumiillisesti, henkisesti, moraalisesti, sielullisesti ja sosiaalisesti edellytykset kasvaa ja kehittyä normaalisti ihmisarvon mukaisissa oloissa, 3) lapsella on oikeus nimeen ja kansallisuuteen, 4) lapsella on oikeus sosiaaliseen turvaan, sen vuoksi lapsen ja äidin tulee saada hyvää hoitoa ja huolenpitoa, myös ennen ja jälkeen synnytyksen. Lapsella on oikeus ravintoon, asumiseen, virkistykseen sekä lääkitykseen, 5) vajaakykyisen lapsen tulisi saada tilansa vaatimaa erityishoitoa, -kasvatusta ja -huolenpitoa, 6) lapsen tulisi saada rakkautta, ymmärtämystä, huolenpitoa, hellyyttä sekä moraalista ja siveellistä turvallisuutta kehittyäkseen tasapainoiseksi yksilöksi, 7) lapsella on oikeus koulutukseen, joka edistää hänen yleissivistystään ja antaa mahdollisuuden kehittää kykyjään, arvostelukykyään sekä moraalista ja sosiaalista vastuuntuntoaan, 8) lapsen tulee olla ensisijalla suojelua ja apua annettaessa, 9) lasta tulee suojella laiminlyönneiltä, julmuudelta ja hyväksikäytöltä sekä 10) lasta tulee suojella toiminnoilta, jotka saattavat kasvattaa hänestä rodullisesti, uskonnollisesti tai jollakin muulla tavoin syrjivän ihmisen. (Lapsen oikeuksien julistus 1959.) HIV-epidemia on yksi mielestämme tärkeimmistä tekijöistä, joka uhkaa lasten oikeuksien toteutumista Swazimaassa. Äidistä lapseen tartunnan kautta lapsi voi joutua vaaraan saada HIVtartunta. Lapsen oikeuksiin kuuluu äidistä lapseen tartunnan ennaltaehkäisy. Raskauden alussa jokaisen äidin tulisi saada ohjausta ja neuvontaa sekä motivointia HIV-testiin, näin äiti tietäisi miten voisi suojella lastaan mahdollisimman hyvin. Päivittäin noin 1700 lasta saa HIV-tartunnan. On arvioitu, että maailmalla on yhteensä noin 2,1 miljoonaa alle 15-vuotiasta lasta, jotka ovat HIV-positiivisia. Lisääntymisiässä olevien naisten HIVtartuntojen ehkäisy on tehokkain keino ehkäistä myös äidistä lapseen tartuntoja. HIV-positiivisille lapsille tulisi kehittää ohjelmia, joihin tulisi sisältyä säännöllisiä terveystarkastuksia, ravitsemushoitoa, psykososiaalista hoitoa sekä lääkinnällistä hoitoa opportunisti infektioihin sekä itse HI-virukseen. (The State of the World s Children 2005.)

15 Aikuisväestön suuri kuolleisuus johtaa myös siihen, että orpolasten määrä kasvaa. Vuonna 1998 orpojen määrän arvioitiin olevan Swazimaassa 12 000. Vuoteen 2002 mennessä orpoja oli noin 40 000. Orpojen määrä lisääntyy arviolta 10 000 orpolasta vuodessa. Monissa perheissä molemmat vanhemmat ovat kuolleet ja lapset asuvat kotona keskenään. Useat lapsista jättävät koulun tämän vuoksi kesken. Valtio ja erilaiset vapaaehtoisjärjestöt kehittävät tukitoimia, joilla lasten hyvinvointi voitaisiin jollakin tavoin turvata. Tavoite on, että lapset pystyisivät jäämään omaan kotiinsa asumaan, jolloin heillä olisi jotakin turvaa tutusta yhteisöstä ja he säilyttäisivät kotinsa omistusoikeuden. Orpokotitoimintaa ei niinkään suositella, vaan pyritään tukemaan yhteisöllisen vastuun ottamista. (Whiteside, Hickey, Ngcobo & Tomlinson 2003, 41 42.) Lapsella on myös oikeus aikuisen ihmisen turvaan ja huolenpitoon. Orpolapset voivat joutua tilanteeseen, ettei heillä ole toimeentuloa. Ilman aikuisen suojaa lapsi voi joutua helposti hyväksikäytön uhriksi. Lasten pahoinpitelyt ja seksuaalinen hyväksikäyttö eivät ole Swazimaassa harvinaisia. Muutama vuosi sitten Swazimaassa levisi uskomus, jonka mukaan HI-viruksesta ja AIDS:sta voi parantua harrastamalla seksiä neitsyen kanssa. Tämä johti nuorten tyttöjen ja tyttövauvojen raiskauksiin, jolloin HIV-positiivisten määrä kasvoi räjähdysmäisesti. (Niemi 2003, 35 37; Barasa 2002, 17.) Times of Swaziland julkaisi 10.11. 2003 lehdessään Alec Lushaban artikkelin, jossa kerrottiin kouluministeriön tekemästä tutkimuksesta koulua käyvien lasten hyväksikäytöstä. Tutkimuksessa todettiin, että vaikka vanhemmat oppilaat hyväksikäyttävät pienempiään, tapahtuu suurin osa hyväksikäytöstä aikuisten toimesta. Tutkimuksen mukaan hyväksikäyttäjät olivat yleisimmin lapsien läheisiä kuten vanhempia, sukulaisia tai opettajia. Tutkimus kertoo monien raiskauksien tapahtuvan koulumatkoilla. Haastatelluista opettajista 54 % tiesi toisen opettajan, joka harrasti seksiä oppilaansa kanssa, yhteisössä tehdyistä haastatteluista 23 % ihmisistä tiesi hyväksikäyttöä tapahtuvan. Jokaisen lapsen oikeus olisi olla terve. Swazimaassa monet järjestöt taistelevat lasten terveyden puolesta tukemalla paikallisia klinikoita ja tahoja jotka tekevät terveyttä edistävää työtä. Kansainväliset kansalaisjärjestöt kuten WFP (World Food Program), UNICEF ja WHO (Maailman terveysjärjestö) tukevat lasten terveyttä muun muassa välittämällä ruoka-apua, rokotteita sekä kouluttamalla paikallisia ihmisiä tukemaan terveyttä edistävää työtä. Apu ei ole riittävä takamaan jokaisen lapsen terveyttä, mutta se on parempi kuin ei apua ollenkaan. Samansuuntaista työtä tekevät myös lukuisat Swazimaalaiset järjestöt.

16 3.3 Terveyden edistäminen Terveyden edistäminen on oleellinen osa terveydenhoitajan työtä. Valmistuneen terveydenhoitajan tulisi osata toimia lähimmäisyyden, eettisyyden ja oikeudenmukaisuuden periaatteiden mukaisesti hoitotyön, terveyden edistämisen ja kansanterveystyön asiantuntijana. Terveydenhoitajan tehtävänä on auttaa ja tukea elämän eri vaiheissa olevia yksilöitä, perheitä ja yhteisöjä terveyteen ja hyvinvointiin. Toiminnassa korostuu yksilön perheen ja yhteisön voimavarojen tukeminen sekä yhteiskunnassa vaikuttaminen. Terveydenhoitajan tulisi pyrkiä tasa-arvon lisäämiseen ja yhteiskunnallisen eriarvoisuuden vähentämiseen. (Diakonia-ammattikorkeakoulu 2004, 55 56.) Yksilön elämänkulussa terveys voidaan mieltää resurssina ja toimintakykynä. Terveys antaa kykyä toimia arjen tilanteissa ja toimia erilaisissa sosiaalisissa rooleissa. Terveys rakentuu tietylle biologiselle perustalle. Tähän perustaan vaikuttavat monet asiat kuten elinolot, yksilön ja yhteisön elämäntyyli ja käyttäytyminen. Elämänkulun näkökulmasta katsottuna terveys on prosessi. Tässä prosessissa menestyäkseen ihmisen tulee olla itsetietoinen ja omata sisäisiä voimavaroja, joilla hän säätelee toimintaansa. (Jakonen 2003, 121.) Vertio (2003, 29) pohtii terveyden edistämisestä seuraavaa: Terveyden edistäminen on toimintaa, jonka tarkoituksena on parantaa ihmisten mahdollisuuksia oman ja ympäristönsä terveydestä huolehtimisessa. Terveyden edistäminen on myös terveyden edellytysten parantamista yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan kannalta. Ewles ja Simnett (1995, 19) ymmärtävät terveyden edistämisellä terveydentilan parantamista, johon kuuluu terveyden merkityksen korostaminen, terveyden tukeminen ja puolustaminen sekä terveyskysymysten nostaminen yksilöiden ja viranomaisten tietoisuuteen. Konkreettisempi näkökulma terveyden edistämiseen on sairauksien ehkäisy eli preventio. Tällä tarkoitetaan keinoja, joilla ylläpidetään terveyttä vaikuttamalla tautien ilmaantumiseen ja pyrkimällä minimoimaan sairauksien aiheuttamat haitat. Sairauksien ehkäisyllä pyritään myös lievittämään ihmisen inhimillistä kärsimystä, lisäämään yksilön ja yhteisön toimintakykyä sekä säästämään sairaanhoidon kustannuksissa. (Koskenvuo 2003, 17.)

17 3.3.1 Terveyden lukutaito ja koherenssin tunne Terveyden lukutaito on terveyden edistämisessä melko uusi käsite, joka on noussut esille vuonna 1997 WHO:n Jakartassa pidetyssä terveyden edistämisen kongressissa. Heikolla yleisellä lukutaidolla on suoria vaikutuksia ihmisen terveyteen. Se rajoittaa suoraan ihmisen henkilökohtaista, sosiaalista ja kulttuurillista kehitystä sekä haittaa terveyden lukutaidon kehittymistä. Terveyden lukutaidolla tarkoitetaan kuitenkin enemmän kuin terveyden ja yleisen lukutaidon välistä yhteyttä; ei pelkästään taitoa lukea terveysaiheisia esitteitä tai varata aika vastaanotolle. Terveyden lukutaidolla tarkoitetaan myös yksilön kykyä lukea ja ymmärtää erilaista terveysinformaatiota, kuten lääkkeiden käyttöohjeita ja muita hoito-ohjeita. Terveysviestinnän ymmärtäminen on ensimmäinen askel kohti päätavoitetta, joka on potilaan hoitomyönteisyys. Myöhemmin tätä näkemystä on laajennettu, jonka jälkeen terveyden lukutaidolla tarkoitetaan myös kognitiivisia ja sosiaalisia taitoja. Näillä tarkoitetaan yksilön motivaatiota ja kykyä saada käsiinsä, ymmärtää ja käyttää informaatiota tavalla, jolla on terveyttä edistävä vaikutus. Tämä kuvaa ihmisen tiedon tasoa, henkilökohtaisia taitoja ja itseluottamusta toimia oman ja yhteisön terveyden hyväksi esimerkiksi muuttamalla elämäntyyliä ja elinoloja. (Jakonen 2003, 121, 126.) Koherenssin tunne kuvaa yksilön kokemusta omasta selviytymisestään arkielämän kuormitustilanteissa. Ihmiset hyödyntävät kuormittavissa tilanteissa erilaisia puolustusvoimavaroja, jotka voivat olla yksilön sisäisiä tai ympäristöön liittyviä. Nämä voimavarat toimivat ihmisen selviytymistä tukevina resursseina. Vahvaksi kehittynyt koherenssin tunne muuttuu yksilön sisäiseksi, itsenäiseksi voimavaraksi, joka auttaa muiden voimavarojen hyödyntämisessä. Yksilön, jonka koherenssin tunne on vahva, oletetaan selviytyvän ongelmatilanteesta paremmin kuin huonon koherenssin tunteen omaavan ihmisen. (Suominen, Ahvenainen, Mattila, Rautava & Koskenvuo 2002, 296 297.) 3.3.2 Yhteisöllinen terveyden edistäminen Yhteisö on kokonaisuus, joka on muodostunut jotain yhteistä omaavista ihmisistä esimerkiksi rodun, kielen tai asuinpaikan perusteella. Yhteisö muodostuu myös sosiaalisista verkostoista, jotka voivat olla ahdistavan tiukkoja, sopivan tukevia tai epämääräisen löyhiä. (Vertio 2003, 83 85). Ewlesin ja Simnetin (1995, 191) mukaan yhteisö on ihmisten muodostama verkosto, joka syntyy

18 ihmisten liittyessä yhteen jakaessaan jonkin yhteisen kokemuksen tai huolenaiheen ja päättävät haluavansa kuulua kyseiseen yhteisöön. Ewles ja Simnett (1995, 190) määrittelevät myös yhteisössä tapahtuvaa terveydenedistämistyötä. Heidän mielestään yhteisössä tapahtuvalla terveydenedistämistyöllä tarkoitetaan sitä, että terveyden edistäjä tekee yhteistyötä suoraan ja jatkuvasti yhteisön eri ryhmien kanssa. Terveydenedistämistyö tähtää siihen, että yhteisön jäsenten mahdollisuudet terveyden parantamiseen ja hallitsemiseen lisääntyvät. Yhteisöllinen terveydenedistämistyö tähtää yhteisön kehittämiseen, johon kuuluu erilaisten terveysryhmien perustaminen ja ohjaaminen, tiettyyn terveysongelmaan (esimerkiksi HIVepidemia) liittyvän projektin/kampanjan vetäminen, terveystiedottaminen, tietyn ryhmän (esimerkiksi orpolapset) etuja ajava projekti sekä vertaistukiryhmien perustaminen. (Ewles & Simnett 1995, 190 191.) Yhteisöllisen terveyden edistämiseen kuuluu olennaisesti järjestötoiminta. Järjestöt ovat kansalaisten aloitteellisuuden ja itsenäisen elämänhallinnan symboleita. Järjestöjen tavoitteet ovat usein samansuuntaisia kuin virallisten tahojen esimerkiksi maan hallituksen kanssa. Järjestöt toimivat usein yhteistyössä eri yritysten kanssa kuitenkin markkinoiden ulkopuolella ja tähtäämättä taloudellisiin voittoihin. Järjestöt ovat riippumattomia valtiosta ja ne perustuvat vapaaehtoisuuteen. Toiminnan tavoitteen tulisi olla perimmiltään yhteinen virallisten tahojen kanssa, joka tähtää asiakkaan parhaasta huolehtimiseen, yhteistyön kehittämiseen, yhteisiin haasteisiin vastaamiseen sekä tiedon siirtämiseen. (Koskinen-Ollonqvist & Vertio 2002, 133.) 3.4 Terveyden edistäminen kansainvälisessä ympäristössä Terveyden edistämisen menetelmät eivät määräydy tai rajoitu jonkin tietyn terveysongelman tai terveyskäyttäytymisen mukaan. Terveyden edistämiseen ja siihen liittyvään toimintaan kuuluu myös koulutus, yhteisöjen kehittäminen, politiikka ja lainsäädännön kehittäminen. Nämä ovat yhtälailla tärkeitä terveyden edistämisen menetelmiä esimerkiksi tarttuvien tautien ehkäisyn ohella. (Health Promotion 2005.)

19 Nykyiset monissa maissa käytössä olevat terveyden edistämisen ohjelmat rakentuvat perustaan, joka on laadittu WHO:n Ottawan asiakirjassa. Asiakirjassa terveyttä edistävä toiminta jäsennettiin viideksi kokonaisuudeksi, joita ovat terveellisen yhteiskuntapolitiikan kehittäminen, terveellisemmän ympäristön aikaansaaminen, yhteisöjen toiminnan tehostaminen, henkilökohtaisten taitojen kehittäminen sekä terveyspalveluiden uudelleen suuntautuminen. (Vertio 2003, 29 31.) Ottawan päätelmät vahvistettiin Jakartan konferenssissa vuonna 1997. Jakartan julistuksessa on pohdittu myös johtajuutta, sosiaalista vastuuta ja siihen sitoutumista, kasvavaa panostuksen tarvetta terveyden edistämiseksi sekä monitahoista yhteistyötä terveyskysymysten ratkaisemiseksi. (Raatikainen 2003, 10.) Alma Atan konferenssissa vuonna 1978 138 maata hyväksyi julistuksen, jonka mukaan ihmisillä on oikeus ja velvollisuus osallistua yksilö- ja yhteisötasolla terveydenhuollon suunnittelemiseen ja toteuttamiseen. Yhteisön aktivoiminen etenkin kehitysmaissa onkin terveydenedistämistyön tärkeä osa-alue ihmisten terveyden ja hyvinvoinnin parantamiseksi. Yhteisön huomion kiinnittäminen heidän terveyttä uhkaaviin tekijöihin on tärkeä alku muutokselle, joka lähtee liikkeelle yhteisön tarpeista ja tulisi toteutua yhteisön toimesta. Yhteisön tehokas panos ei tarkoita sitä, että he toimivat pelkästään ulkopuolisten antamien ohjeiden mukaan, vaan jakavat vastuun ja osallistuvat päätöksentekoon yhteistyössä avustavan tahon kanssa. (Ndiaye, Quick, Sanda & Niandou 2003, 89 90.) Yksi keino aktivoida yhteisöjä toimimaan terveytensä edistämiseksi on kouluttaa yhteisön jäseniä toimimaan vertaistukena ja tiedon välittäjinä. Eri tutkimusten mukaan saman kulttuuritaustan ja elämäntyylin omaavalla on suurempi vaikutusmahdollisuus verrattuna ulkopuolisiin ammattilaisiin. Yhteisön jäsenenä heihin luotetaan enemmän, jolloin arkaluontoisia asioita, esimerkiksi seksuaalisuutta, sukupuolitauteja tai HIV/AIDSia, on helpompi ottaa puheeksi. On todettu myös, että vertaiskouluttaja edistää ihmisten oppimista ja tiedon sisäistämistä. Filippiineillä tehdyn tutkimuksen mukaan vertaiskouluttajien toiminta on aikaansaanut positiivisia tuloksia. Tulosten mukaan kondomien käyttö oli lisääntynyt huomattavasti ja sen myötä sukupuolitautien määrä väheni. Vertaiskouluttajien tekemän intervention kautta ylitettiin haasteita, jotka liittyivät arkaluontoisten asioiden käsittelyyn, kuten HIV/AIDSiin, sukupuolitauteihin ja kondomien käyttöön. Vertaiskouluttajat ovat myös avainasemassa kehitettäessä kuvatarinankerrontaa terveyden edistämisen menetelmänä. Kuvatarinankerronta paneutuu erityisesti terveyskäyttäytymiseen kulttuurillisesti vaikuttaviin tekijöihin ja on helposti ymmärrettävä, samaistuttava ja hyväksyttävä

20 terveyden edistämisen muoto. Jotta vertaiskoulutus olisi vaikuttavaa pitkällä tähtäimellä, tulisi vertaiskoulutusta ylläpitää ja jatkaa pitkän aikaa. (Morisky, Ang, Coly & Tiglao 2004, 74 75.) 3.4.1 Kehitysyhteistyö Kehitysyhteistyön tarkoituksena on siirtää resursseja rikkaista maista köyhien maiden kehityksen edistämiseen. Vuonna 2002 189 maan johtajat allekirjoittivat YK:n vuosituhatjulistuksen, jossa sitoudutaan toimimaan äärimmäisen köyhyyden ja nälänhädän vähentämiseksi. (Kehitysyhteistyö 2005.) OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development) on hyväksynyt kehitysyhteistyöstrategian, jonka mukaan teollisuusmaiden ja kehitysmaiden yhteistyön tulee rakentua siten, että kehitysmailla itsellään on vastuu kehityksestään. Pysyvää kehitystä tapahtuu vain silloin, kun maa on sitoutunut kehitykseen ja sen edellyttämiin toimenpiteisiin. (Valtioneuvoston periaatepäätös kehitysyhteistyöstä 1996.) Kehitysyhteistyöllä pyritään köyhyyden ja eriarvoisuuden vähentämiseen, selvittämään konfliktien perimmäiset syyt, luomaan taloudellista, sosiaalista ja institutionaalista pohjaa kansainväliselle rauhalle ja turvallisuudelle. Kehitysyhteistyö käytännössä tarkoittaa sosiaalisiin peruspalveluihin panostamista esimerkiksi koulutuksen, terveyden, elintarviketurvan sekä puhtaan veden saamisen turvaamisen kautta. (Halonen & Haavisto 1999, 1 5.) Kehitysyhteistyö toimii myös osana terveydenedistämistyötä maailmalla. Taloudellisia, sosiaalisia ja sivistyksellisiä oikeuksia koskevassa yleissopimuksessa sanotaan, että jokaisella on oikeus korkeimpaan saavutettavissa olevaan ruumiin- ja mielen terveyteen. Sopimuksen tehneet valtiot ovat sitoutuneet ryhtymään välttämättömiin toimenpiteisiin muun muassa lapsikuolleisuuden vähentämiseksi, lasten terveyden edistämiseksi, tarttuvien tautien ehkäisemiseksi sekä lääkäri- ja sairaalapalveluiden takaamiseksi kaikille. (Halonen & Haavisto 1999, 26 27.) 3.4.2 Terveyden edistäminen Swazimaassa Ihmisoikeudet, erityisesti naisten ja lasten asema, ovat Swazimaassa kehityksen tarpeessa. Terveydenedistämistyön suurimmat haasteet ovat ihmisoikeuksien turvaaminen kaikille kansalaisille. Maan lainsäädäntö ja kulttuurilliset perinteet hankaloittavat ihmisoikeuksien

21 toteutumista, joten eri terveyden edistämiseen ja ihmisoikeuksien turvaamiseen pyrkivät järjestöt ja tahot joutuvat työskentelemään haasteellisissa olosuhteissa. Terveyden edistäminen Swazimaassa on tällä hetkellä erittäin ajankohtainen aihe. HIV ja AIDS ovat jo levinneet ympäri maata ja tämä asettaa suuret haasteet terveyden edistämiselle. Terveyden edistäminen kehitysmaissa antaa työlle omat erityispiirteensä. Swazimaassa läheskään kaikilla ei ole käytössään länsimaisia tiedonsaantiväyliä, esimerkiksi televisio, radio, internet ja kirjallisuus. Tämä tarkoittaa sitä, että terveyden edistämisen menetelmät olisi kehitettävä sellaisiksi, että tavallinen swazimaalainen voisi niistä hyötyä. Tieto on vietävä sinne missä ihmiset ovat ja siinä muodossa, että ihmiset ymmärtävät viestin ja heissä herää halu aikaansaada muutos. Terveyden edistämiseen kuuluu myös terveyden edellytysten parantaminen. Tällä voidaan tarkoittaa muun muassa yhteiskunnallisten ongelmien ratkaisemista. Esimerkiksi naisten aseman parantaminen on suuri osa terveyden edistämistyötä Swazimaassa. Uusien lakien myötä naisten asemaa pyritään parantamaan, mutta toistaiseksi tavallisen swazinaisen elämä ei ole juuri muuttunut. Myös köyhyys ja nälänhätä vaikuttavat ihmisen terveyden edellytyksiin. Köyhällä ihmisellä ei ole varaa kunnolliseen ruokaan, joten etenkin lasten kasvu ja kehitys häiriintyy. Kansainvälisten avustusjärjestöjen, kuten WFP:n, tarjoama ruoka-apu onkin monille swazimaalaisille elinehto. Terveyden lukutaidon kehittymisen myötä yksilön kyky vaikuttaa omaan terveyteensä lisääntyy. Swazimaassa ihmisten terveyden lukutaitoa pyritään parantamaan monin keinoin. Yksi PMTCTprojektin päätarkoituksista on parantaa swazinaisten tietoisuutta oman terveytensä edistämisestä ja pyrkiä antamaan tietoa niin, että se ymmärretään. Tällä tavoin naiset kehittyvät terveyden lukutaidossa ja voivat vaikuttaa omaan terveyteensä. Naiset ovat Swazimaassa avainasemassa terveyden edistämisen kannalta, koska he usein hoitavat perheessä lapset ja kotityöt. Ymmärtäessään terveyteen vaikuttavia tekijöitä, he voivat alkaa toteuttamaan terveyttä edistäviä elämäntapoja. Swazimaassa terveyden lukutaidon taso ei tällä hetkellä ole hyvä. Koherenssin tunne ei myöskään ole kaikilla voimakas. Terveyden lukutaidon kehittyessä myös koherenssin tunne oletettavasti nousee. Swazimaassa naiset ovat usein asemassa, jossa he eivät voi vaikuttaa omaan elämäänsä koskevissa asioissa. Esimerkiksi seksuaaliterveyden osa-alueella naisten mahdollisuudet vaikuttaa

22 seksuaaliseen käyttäytymiseensä sekä ehkäisyyn on usein heikko. Nainen ei ehkä uskalla ehdottaa miehelle kondomin käyttöä eikä mies välttämättä hyväksy muitakaan ehkäisymenetelmiä. Swazimaassa terveydenedistämistyötä pyritään viemään yhteisö- ja yksilötasolle. Yhteisötasolla tämä tarkoittaa tiedon viemistä kyläyhteisöihin ja suurperheisiin. UNICEF:n ja SINAN:n Happy Baby Healthy Family -ohjelma on hyvä esimerkki yhteisöllisestä terveydenedistämistyöstä Swazimaassa. SINAN koulutti maallikkoja vertaiskouluttajiksi terveydenedistämistyöhön, lähinnä HI-virukseen ja AIDSiin liittyvissä asioissa. Swazimaassa on etsitty toimivaa terveysvalistuskeinoa. Happy Baby Healthy Family Programmessa kokeiltiinkin uutta tiedonvälitysmenetelmää, joka tapahtui tarinankerronnan muodossa (The String Game Story) vertaiskouluttajien kertomana aluksi kolmella maaseutu alueella. Tarinan avulla pyrittiin nostamaan esille HIV- ja AIDS-epidemiaan liittyviä asioita sekä epidemiaan vaikuttavia vakavia kulttuurillisia tekijöitä, esimerkiksi lasten hyväksikäyttö. The String Game Story on alunperin pastori Pat Wrightin kehittämä. Hän käytti tarinaa seurakunnassaan HIV-tietoisuuden lisäämiseksi. Swazimaan UNICEF:in toimisto näki tarinassa suuremman mahdollisuuden ja UNICEF:n edustaja Dr. Alan Brody muokkasi tarinan niin, että se tarjoaa syvempää tietoa HI-viruksesta ja leviämiseen liittyvistä yhteisöllisistä tekijöistä. Tarina pyrkii antamaan tietoa ja korjaamaan ihmisten väärinkäsityksiä sairaudesta. ( The String Game Story Guideline for Presentation 2003, 1.) 3.4.3 Terveyden edistämisen haasteet Swazimaassa HIV:n leviämisen ehkäisemiseksi Yksi terveyden edistämisen haasteista Swazimaassa on saada tieto sellaiseen muotoon, että ihmiset sen ymmärtävät, vastaanottavat sekä muuttavat terveyskäyttäytymistään tiedon pohjalta. Haasteena on myös saada ihmiset kehittämään omaa terveyden lukutaitoa ja siten oppia kriittisesti käsittelemään tietoa, jota he saavat ympäriltään. Esimerkkinä tästä on radion kautta levinnyt tieto sähköisestä laitteesta, joka parantaa HIV:n ja AIDSin. Kaikilla ihmisillä ei ole riittävästi tietoa HIV:stä ja AIDSista, joten he helposti uskovat tällaisen tiedon todeksi. Swazimaassa tiedon viemisen haasteeseen on pyritty vastaamaan käyttämällä tarinankerrontamenetelmää (The String Game Story) tiedon välityksessä. Tarinan kerronta on mielestämme toimiva keino viedä tietoa ihmisille. Myös lasten ja nuorten terveyskasvatuksessa

23 tarinankerronta on hyvä keino välittää tietoa esimerkiksi kouluissa. Mielestämme String Game - tarinan kerrontaa tulisi kehittää vieläkin järjestäytyneemmäksi toiminnaksi, siten että se kattaisi useampia alueita Swazimaassa. Näin luultavasti tapahtuukin, sillä koko ajan koulutetaan lisää ihmisiä tämän menetelmän käyttöön ja järjestöt kehittävät toimintaansa. Äidin ja lapsen terveyden kannalta neuvolakäynnit ovat tärkeitä erityisesti ehkäistäessä äidistä lapseen tarttuvaa HIV:ta. Swazimaassa noin 80 % raskaana olevista naisista käy äitiysneuvolassa yhdestä kahteen kertaan raskautensa aikana. Terveysneuvonnan, etenkin HIV/AIDSin suhteen, ongelmana on, että monet raskaana olevat tulevat äitiysneuvolaan ensimmäisen kerran vasta loppuraskauden aikana. Äitiysneuvolatoiminta kuitenkin tavoittaa naisia paremmin kuin moni muu taho ja siksi sen varaan suunnitellaan paljon terveyden edistämisen ohjelmia, esimerkiksi ehkäistäessä äidistä lapseen tarttuvaa HIV:ta. (Pehu-Voima 2004.) Neuvolatoimintaa tulisi kehittää siten, että neuvolakäynnit olisivat säännöllisiä ja johdonmukaisia, jolloin tietoa äidistä lapseen tartunnasta voitaisiin antaa monessa osassa, näin tiedonsaannin ja hoidon jatkuvuus turvattaisiin. Esimerkiksi alkuraskaudessa voisi kertoa raskaudenaikaisesta HIVtartunnasta, sekä pyrkiä motivoimaan äiti tekemään HIV-testi. Tämän pohjalta voisi suunnitella tarkemmin loppuraskauden aikaiset neuvolakäynnit. Loppuraskauden aikana pitäisi neuvolakäyntien yhteydessä tulla esiin synnytyksenaikainen tartuntariski ja sen ehkäisy. Eri imetysvaihtoehdot tulisi käydä läpi vasta vähän ennen synnytystä. Hoitajien tulisi pyrkiä motivoimaan äitejä tulemaan klinikalle säännöllisesti ja painottaa asian tärkeyttä. Haasteena terveyden edistämiselle on myös ihmisten motivoiminen HIV-testiin, koska tällä hetkellä vain pieni osa swazimaalaisista tietää HIV-statuksensa. HIV-testaukseen motivoituminen tulisi olla aina HIV-neuvonnan tavoitteena. HIV-statuksen tietäminen antaa lähtökohdan HIV-ohjaukselle. Mikäli äiti on HIV-negatiivinen, tulisi ohjauksen sisältää erityisestä tartunnan ehkäisyyn liittyviä asioita. Äidin ollessa HIV-positiivinen, tulisi ohjauksessa painottaa äidistä lapseen tartunnan ehkäisyä, re-infektoitumisen välttämistä sekä taudin leviämisen ehkäisyä. Swazimaassa HIV-ohjaus ja -testaus on vapaaehtoista ja sitä painotetaan runsaasti. Mielestämme olisi hyvä, jos klinikoilla kehitettäisiin palvelupaketteja, joita tarjotaan raskaana oleville naisille tai sukupuolitauteja sairastaville. Näissä ei niin voimakkaasti tarvitsisi korostaa testin vapaaehtoisuutta, vaan testin merkitystä korostettaisiin parhaan mahdollisen hoidon suunnittelun ja saamisen kannalta. Mielestämme erityisesti raskaana oleville tulisi tehdä HIV-testi rutiinitoimenpiteenä osana

24 neuvolan hyvää hoitoa. Swazimaassa testataan jo rutiinisti kaikilta raskaana olevilta syfilis, joten mielestämme HIV-testin lisääminen tähän ei olisi kovin monimutkaista. Kun äidin HIV-status selvitetään raskauden aikana, voidaan lapsen HIV-tartuntariskiä pienentää huomattavasti. Lapsen terveyden edistäminen tulisi jatkua myös syntymän jälkeen. Kokemuksemme mukaan Swazimaassa lastenneuvolapalveluihin kuuluu ainoastaan vauvan punnitseminen ja rokottaminen. Lapsen kasvun ja kehityksen seurantaa sekä perheen terveysneuvontaa voitaisiin mielestämme kehittää paljon. Tällöin voisi eritoten painottaa lapsen turvallisia ruokintavaihtoehtoja sekä kertoa imetyksen aikaan liittyvistä HIV-tartunnan riskitekijöistä. Se olisi myös mahdollisuus hoitaa lapsen äitiä. Hyvinvoiva äiti jaksaa hoitaa lapsensa hyvin. Swazimaan väestö on pääasiassa köyhää, joka luo haasteen terveyden edistämiselle. Monilla ei ole varaa tulla klinikalle pitkän matkan päästä, eikä varaa ostaa lääkkeitä. Monissa perheissä köyhyys johtaa myös ravinnon puutteeseen ja voi aiheuttaa lapselle vakavia ongelmia. Myös HIV-testaus on maksullinen. Mielestämme terveyden edistämisen haasteena olisi saada ainakin HIV-testaus maksuttomaksi. Tämä kysymys on kuitenkin hankala, koska se vaatisi hallitukselta toimenpiteitä, joka ainakin tällä hetkellä näyttää hyvin epätodennäköiseltä. HIV-testauksen maksuttomuus vaatii rahallista panosta, eikä monilla vapaaehtoisjärjestöilläkään ole siihen varaa, joten esimerkiksi kehitysyhteistyön avulla asiaa voitaisiin korjata. 4 PROSESSIN KUVAUS Opinnäytetyöprosessimme alkoi vuonna 2003 monikulttuurisuus opintojakson aikana, jolloin suoritimme ulkomaan työharjoittelun Swazimaassa. Toteutimme tutkimuksemme Mliban maaseutualueella, jossa asuu paljon köyhää väestöä. Haastattelimme alueen naisia siitä kuinka paljon he tietävät HIV:stä, äidistä lapseen tarttuvasta HIV:stä sekä niiden ennaltaehkäisystä. Haastattelimme yhteensä 140 naista. Tutkimus toteutettiin yhteistyössä UNICEF Swaziland:n, SINAN:in ja SNHI:n kanssa. Nämä kolme järjestöä aloittivat vuonna 2003 PMTCT-ohjelman, jonka tavoitteena on HIV-tietouden ja terveysneuvonnan lisääminen sekä äidistä lapseen