Säteilyn käyttö ja muu säteilylle altistava toiminta

Samankaltaiset tiedostot
Säteilyn käyttö ja muu säteilylle altistava toiminta

Säteilyn käyttö ja muu säteilylle altistava toiminta

Säteilyn käyttö ja muu säteilylle altistava toiminta

POIKKEAVAT TAPAHTUMAT. Nykyinen raportointikäytäntö ja ennakkokyselyn purku

Seitsemän asiaa jotka terveydenhuollon ammattilaisen on hyvä tietää uudesta säteilylaista

Poikkeavat tapahtumat

Säteilyturvakeskuksen päätöksen mukaisesti määrätään säteilylain (859/2018) 129 :n 2 momentin, 130 :n 6 momentin ja 131 :n 5 momentin nojalla:

Säteilyn käyttö ja muu säteilylle altistava toiminta

TYÖNTEKIJÖIDEN SÄTEILYALTISTUKSEN SEURANTA

SÄTEILYLAITTEIDEN ASENNUS-, KORJAUS- JA HUOLTOTYÖ

Poikkeavat tapahtumat 2013

Ajankohtaista säädöksistä

Optimointi muutokset vaatimuksissa

Säteilyn käyttö ja muu säteilylle altistava toiminta

SÄTEILYN KÄYTTÖORGANISAATIOSSA TOIMIVIEN HENKILÖIDEN PÄTEVYYS JA SÄTEILYSUOJELUKOULUTUS

STUKin uudet päätökset ja ST ohjeet

Säteilylakiluonnos. Säteilyturvakeskus SÄTEILYTURVAKESKUS STRÅLSÄKERHETSCENTRALEN RADIATION AND NUCLEAR SAFETY AUTHORITY

1 PÄÄTÖS 1 (6) POTILAAN SÄTEILYALTISTUKSEN VERTAILUTASOT LASTEN RÖNTGENTUTKIMUKSISSA

TYÖNTEKIJÖIDEN SÄTEILYALTISTUKSEN SEURANTA

Säteilyturvallisuusasiantuntijan osaamisvaatimukset ja työkokemus

Säteilyturvakeskuksen määräys työperäisen altistuksen selvittämisestä, arvioinnista ja seurannasta

Sädehoidon huoltokyselyn tulokset

SÄTEILYTOIMINNAN VALVONTA

Säteilyturvakeskuksen määräys turvallisuuslupaa edellyttävien säteilylähteiden turvajärjestelyistä

ANNOSREKISTERI JA TIETOJEN ILMOITTAMINEN

Säteilylainsäädännön uudistus toiminnanharjoittajan näkökulmasta MAP Medical Technologies OY

säteilyn käyttöorganisaatio

SÄTEILYN KÄYTTÖ JA MUU SÄTEILYLLE ALTISTAVA TOIMINTA

Ajankohtaista lainsäädännöstä ja ohjeistuksesta

SÄTEILYN KÄYTTÖORGANISAATIOSSA TOIMIVIEN HENKILÖIDEN PÄTEVYYS JA PÄTEVYYDEN EDELLYTTÄMÄ SÄTEILYSUOJELUKOULUTUS

Säteilyn käyttö ja muu säteilylle altistava toiminta

Säteilylainsäädännön uudistus

SÄTEILYN KÄYTÖN VAPAUTTAMINEN TURVALLISUUSLUVASTA

SÄTEILYN KÄYTTÖ JA MUU SÄTEILYLLE ALTISTAVA TOIMINTA

Ajankohtaista säädöksistä

SÄTEILYN KÄYTTÖORGANISAATIO

Säteilyn käyttöorganisaatiossa

Uudistuva säteilylainsäädäntö tilannekatsaus

TARKASTUS- JA ANALYYSIRÖNTGENLAITTEIDEN KÄYTTÖ

ANNOSREKISTERI JA TIETOJEN ILMOITTAMINEN

Säteilylain muutokset ja terveysalankoulutus. Anja Henner, TtT, yliopettaja

Säteilyturvakeskus Ohje ST 1.8 Luonnos

Uusittu ohje ST 5.1 Umpilähteiden ja niitä sisältävien laitteiden säteilyturvallisuus

Umpilähteet ja röntgenlaitteet

Säteilytoiminta ja turvallisuus

säteilyn käyttöorganisaatio

SÄTEILYTOIMINNAN VALVONTA

Ohje: Potilaan säteilyaltistuksen vertailutasot lasten tavanomaisissa röntgentutkimuksissa

Säteilytoiminnan turvallisuusarvio Johtamisjärjestelmä

Tarkastushavaintoja vuosilta

Muutokset ST-ohjeissa

Potilaan säteilyaltistuksen vertailutasot aikuisten tavanomaisissa röntgentutkimuksissa

AVOLÄHTEIDEN KÄYTÖSTÄ SYNTYVÄT RADIOAKTIIVISET JÄTTEET JA PÄÄSTÖT

Säteilylakiluonnos. Säteilyturvakeskus SÄTEILYTURVAKESKUS STRÅLSÄKERHETSCENTRALEN RADIATION AND NUCLEAR SAFETY AUTHORITY

Suhteellisuusperiaate säteilyturvallisuudessa Säteilyturvallisuuspäivät Tommi Toivonen

Säteilyn käyttö ja muu säteilylle altistava toiminta

Säteilyturvallisuusasiantuntija ja säteilyturvallisuusvastaava STUKin säteilyturvallisuuspäivät, Jyväskylä Ritva Bly

Työntekijöiden säteilyannokset

Tietoisku! Uudet turvallisuuslupaa vaativat toiminnat

Säteilyn käyttö ja muu säteilylle altistava toiminta

Uusi säteilylaki (859/2018) ja sen aiheuttamat muutokset

Säteilysuojelukoulutus terveydenhuollossa - ST-ohje 1.7

Vastuiden ja tehtävien jako radiologisessa toiminnassa Kun toimiva laatujärjestelmä petti.

Tietoisku! Mitä mittareita milloinkin?

SÄTEILYTURVALLISUUS LENTOTOIMINNASSA

IONISOIVAN SÄTEILYN KÄYTTÖ FYSIIKAN JA KEMIAN OPETUKSESSA

5/17/2016. Kaikki säteily vaarallista? Tarve säteilyn käyttöön liittyville määräyksille? Euroopan yhteisöjen säädökset

Säteilyn käyttö ja muu säteilylle altistava toiminta

Säteilyn käyttö ja muu säteilylle altistava toiminta

Sosiaali- ja terveysministeriön asetus ionisoivasta säteilystä

SÄTEILYTYÖTÄ TEKEVIEN TYÖNTEKIJÖIDEN TERVEYSTARKKAILU

RAKENNUSMATERIAALIEN JA TUHKAN RADIOAKTIIVISUUS

Milloin turvallisuusluvan muuttamisesta tehdään hakemus ja milloin ilmoitus?

Sosiaali- ja terveysministeriön asetus ionisoivasta säteilystä

Ehdotus Säteilyturvakeskuksen määräykseksi työperäisen altistuksen selvittämisestä, arvioinnista ja seurannasta

Oikeutusoppaan esittelyä

3/8/2016. Ionisoivaa säteilyä koskevat säädökset Suomessa. Euroopan yhteisöjen säädökset

Säteilyn käyttö ja muu säteilylle altistava toiminta

SÄTEILYN KAYTTO JA MUU SATEILYTOIMINTA

Tämä asetus koskee ionisoivan säteilyn käyttöä ja muuta ionisoivalle säteilylle altistavaa säteilytoimintaa.

Säädöstyön näkökulma poikkeaviin tapahtumiin

Sosiaali- ja terveysministeriön asetus ionisoivasta säteilystä

Säteilyturvakeskuksen määräys radioaktiivisista jätteistä ja radioaktiivisten aineiden päästöistä avolähteiden käytössä

SÄTEILYALTISTUKSEN SEURANTA

Opintojaksosta P-01 Säteilyfysiikka, -biologia ja -turvallisuus osuus Säteilyturvallisuus

Sisäilman radon osana säteilylainsäädännön uudistusta

Avolähteet. Hanna Tuovinen SÄTEILYTURVAKESKUS STRÅLSÄKERHETSCENTRALEN RADIATION AND NUCLEAR SAFETY AUTHORITY

Oikeutusarvioinnin menettelyt erilaisissa tilanteissa STUKin säteilyturvallisuuspäivät, Jyväskylä Ritva Bly

Säteilylain muutokset 2018

HELSINGIN YLIOPISTON FYSIIKAN LAITOKSEN SÄTEILYTURVALLISUUSJOHTOSÄÄNTÖ

Toimintasuositukset. Työpaja 2: Työpaikkojen sisäilman radonpitoisuus Jarno Virtanen

Sisäinen ja ulkoinen kliininen auditointi

SÄTEILYLÄHTEIDEN KAUPPA

SÄTEILYTYÖTÄ TEKEVIEN TYÖNTEKIJÖIDEN TERVEYSTARKKAILU

Uudet koulutusvaatimukset STUKin säteilyturvallisuuspäivät, Jyväskylä Ritva Bly

Radiologisten tutkimusten ja toimenpiteiden lukumäärien keskitetty kerääminen nykymalli ja toiveet tulevasta

SÄTEILYALTISTUKSEN ENIMMÄIS- ARVOJEN SOVELTAMINEN JA SÄTEILY- ANNOKSEN LASKEMISPERUSTEET

Radioaktiivisten aineiden kuljetus

Katsaus säädöstyön etenemiseen

SÄTEILYTOIMINNAN TURVALLISUUS

Transkriptio:

/ KESÄKUU 2018 B Säteilyn käyttö ja muu säteilylle altistava toiminta Vuosiraportti 2017 Riikka Pastila (toim.) Säteilyturvakeskus Strålsäkerhetscentralen Radiation and Nuclear Safety Authority

/ KESÄKUU 2018 Säteilyn käyttö ja muu säteilylle altistava toiminta Vuosiraportti 2017 Riikka Pastila (toim.) STUK SÄTEILYTURVAKESKUS STRÅLSÄKERHETSCENTRALEN RADIATION AND NUCLEAR SAFETY AUTHORITY Osoite/Address Laippatie 4, 00880 Helsinki Postiosoite / Postal address PL / P.O.Box 14, FIN-00881 Helsinki, FINLAND Puh./Tel. (09) 759 881, +358 9 759 881 Fax (09) 759 88 500, +358 9 759 88 500 www.stuk.fi

Tämän raportin laadintaan ovat osallistuneet Päivi Kurttio Anne Kiuru Maaret Lehtinen Reetta Nylund Pasi Orreveteläinen Iisa Outola Sampsa Kaijaluoto Teemu Siiskonen Elina Hallinen Petra Tenkanen-Rautakoski Lauri Puranen Jukka Liukkonen Petri Sipilä Eija Venelampi Heli Hoilijoki Milla Korhonen Santtu Hellstén Jorma Kuusisto Pia Vesterbacka ISBN 978-952-309-418-5 (pdf) ISSN 2243-1896

PASTILA Riikka (toim.). Säteilyn käyttö ja muu säteilylle altistava toiminta. Vuosiraportti 2017. STUK-B 224. Helsinki 2018. 41 s + liitteet 12 s. Avainsanat: säteilyn käyttö, säteilytoiminta, turvallisuuslupa, luvasta vapautettu toiminta, säteilyn käytön tarkastukset, säteilylähteet, radioaktiiviset aineet, radioaktiiviset jätteet, työntekijöiden säteilyannokset, luonnonsäteily, ionisoimaton säteily, mittanormaalit, säännöstötyö, tutkimus, kotimainen ja kansainvälinen yhteistyö, viestintä, palvelut, poikkeavat tapahtumat Tiivistelmä Vuoden 2017 lopussa ionisoivan säteilyn käyttöä varten oli voimassa 3 086 turvallisuuslupaa. Säteilyn käyttöä valvottiin käyttöpaikkoihin tehdyillä säännöllisillä tarkastuksilla, hammasröntgentoimipaikkoihin postitse lähetetyillä testipaketeilla ja annosrekisterin ylläpidolla. Vuonna 2017 Säteilyturvakeskus (STUK) teki 584 turvallisuusluvan alaisen toiminnan tarkastusta. Korjausmääräyksiä annettiin tarkastuksissa 687 kappaletta. Lisäksi julkaistiin säteilyturvallisuusohjeita ja tehtiin valvontaa tukevaa tutkimusta. Annostarkkailussa oli vuonna 2017 yhteensä 11 381 säteilytyötä tekevää työntekijää. Annoskirjauksia tehtiin STUKin ylläpitämään rekisteriin 70 536 kappaletta. Vuonna 2017 ionisoimattoman säteilyn (NIR) käytön valvonta kohdistui lasereihin, solariumeihin, radiolaitteisiin ja kosmeettisiin NIR-sovelluksiin. Valvonnassa puututtiin kaksi kertaa vaarallisen laserlaitteen kauppaan tai maahantuontiin. Showlasertarkastuksia tehtiin käyttöpaikoilla 15 kappaletta. Kuntien terveydensuojeluviranomaiset lähettivät tiedot 31 solariumin käyttöpaikkatarkastuksesta STUKin arvioitavaksi ja päätettäväksi. Tämän lisäksi kuutta solariumien käyttöpaikkaa valvottiin STUKin oman seurannan perusteella. Mittanormaalitoiminnassa kansallisia mittanormaaleja pidettiin yllä sädehoidon, säteilysuojelun sekä röntgenkuvantamisen säteilymittarien ja ilman radonmittareiden kalibrointeihin. Mittausvertailuissa STUKin tulokset olivat selvästi hyväksyntärajojen sisällä. Vuonna 2017 sattui 112 säteilyn käyttöön liittyvää poikkeavaa tapahtumaa. Tapahtumista 25 koski säteilyn käyttöä teollisuudessa ja tutkimuksessa, 84 säteilyn käyttöä terveydenhuollossa ja 3 ionisoimattoman säteilyn käytössä. Terveydenhuollosta ilmoitettiin lisäksi 1 085 turvallisuusmerkitykseltään vähäisemmäksi arvioitua tapahtumaa ja läheltä piti -tilannetta. Vuonna 2017 kansalliseen radontietokantaan kirjattiin lähes 7 800 radonmittausta yli 2 000 työpaikalta. STUKin tietoon tulleiden työpaikkojen mittausten radonpitoisuudet ovat laskeneet edellisistä vuosista. Tavanomaisilla työpaikoilla radonpitoisuus 400 Bq/m 3 ylittyi noin 13 %:ssa mitatuista työpaikoista. 3

Sisällysluettelo TIIVISTELMÄ 3 JOHDON KATSAUS 5 1 YLEISTÄ 9 1.1 Tärkeimmät tunnusluvut 9 2 IONISOIVAN SÄTEILYN KÄYTÖN VALVONTA 12 2.1 Säteilyn käyttö terveydenhuollossa, hammaslääketieteessä ja eläinlääketieteessä 12 2.2 Säteilyn käyttö teollisuudessa, tutkimuksessa ja opetuksessa 14 2.3 Turvallisuusluvan alaisen säteilytoiminnan tarkastukset 16 2.4 Radioaktiivisten aineiden valmistus, tuonti, ja vienti 18 2.5 Työntekijöiden säteilyannokset 18 2.6 Hyväksyntäpäätökset ja pätevyyksien toteaminen 20 2.7 Radioaktiiviset jätteet 21 2.8 Poikkeavat tapahtumat 21 3 LUONNONSÄTEILYLLE ALTISTAVAN TOIMINNAN VALVONTA 28 3.1 Radon tavanomaisilla työpaikoilla 28 3.2 Radon maanalaisilla kaivoksilla ja louhintatyömailla 29 3.3 Rakennusmateriaalien radioaktiivisuus 29 3.4 Talousveden radioaktiivisuus 29 3.5 Muu luonnonsäteilyn valvonta 29 4 IONISOIMATTOMAN SÄTEILYN KÄYTÖN VALVONTA 30 4.1 Yleistä 30 4.2 UV-säteilyä tuottavien laitteiden valvonta 31 4.3 Laserien valvonta 31 4.4 Sähkömagneettisia kenttiä tuottavien laitteiden valvonta 31 4.5 Kosmeettisten NIR-sovellusten käytön valvonta 32 4.6 Muut tehtävät 32 4.7 Poikkeavat tapahtumat 32 5 SÄÄNNÖSTÖTYÖ 33 6 TUTKIMUS 34 7 KANSAINVÄLINEN YHTEISTYÖ 37 8 KOTIMAINEN YHTEISTYÖ 38 9 VIESTINTÄ 39 10 MITTANORMAALITOIMINTA 40 10.1 Yleistä 40 11 PALVELUT 41 LIITE 1 Taulukot 42 LIITE 2 Julkaisut vuonna 2017 50 LIITE 3 ST-ohjeet 53 4

Johdon katsaus Säteilyturvakeskuksen (STUK) Säteilytoiminnan valvonta -osasto (STO) toimii ionisoivan ja ionisoimattoman säteilyn valvontaviranomaisena, tekee säteilyn käyttöön liittyvää valvontaa tukevaa tutkimusta ja ylläpitää ionisoivan säteilyn mittanormaaleja. Valvontaan kuuluvat turvallisuuslupa-, hyväksyntä- ja rekisteröintimenettelyt, säteilyn käyttöpaikoille tehtävät tarkastukset, markkinavalvonta ja työntekijöiden säteilyannosvalvonta. Säteilyn käytön turvallisuustilanne terveydenhuollossa, teollisuudessa ja tutkimuksessa on ollut vuonna 2017 kohtuullisen hyvä. STUKin tietoon ei tullut säteilyn käytössä vakavia potilaiden, työntekijöiden tai ympäristön turvallisuuteen vaikuttavia onnettomuuksia tai tapahtumia. Säteilyn käytössä raportoitiin STUKille poikkeavia tapahtumia vuonna 2017 hieman enemmän kuin edellisenä vuonna; vuonna 2016 poikkeavia tapahtumia oli 105 kappaletta, vuonna 2017 niitä oli 112 kappaletta. Yksi poikkeava tapahtuma koski tulipaloa. Tulipalo syttyi teollisuusyrityksen tuotantotiloissa, joissa oli käytössä kymmeniä umpilähteen sisältäviä radiometrisiä mittalaitteita. Tulipalon pitkän keston ja laajuuden vuoksi oli mahdollista, että umpilähteiden suojusten lyijyvuoraukset voisivat sulaa tai umpilähteet voisivat vaurioitua korkeiden lämpötilojen tai rakenteiden sortumisen vuoksi. Vaurioitumisen seurauksena radioaktiivisen aineen vuotaminen umpilähdekapselin ulkopuolelle voisi olla mahdollista. Tällöin radioaktiivinen aine voisi levitä helposti laajalle alueelle esimerkiksi sammutusvesien mukana. Myös kaikkien umpilähteiden löytymiseen sekä säteilyturvallisuuteen paloalueen raivaustöissä kiinnitettiin erityistä huomiota. Toiminnanharjoittaja laati umpilähdelaitteiden huoltoyrityksen kanssa yhteistyössä ohjeet umpilähdelaitteiden turvalliseen käsittelyyn ja keräämiseen paloalueelta. Kaikki umpilähdelaitteet löydettiin, eikä kohonneita annosnopeuksia tai viitteitä umpilähteiden vuotamisesta toiminnanharjoittajan omilla mittauksilla havaittu. Onnettomuustutkintakeskus teki tulipalosta tutkinnan, johon STUK toimitti tietoa. Säteilyturvallisuusmerkitykseltään vähäisemmät tapahtumat terveydenhuollossa voidaan ilmoittaa kootusti tiettyjen kategorioiden mukaisesti kalenterivuosittain. Tällaisia tapahtumia ilmoitettiin 1 085 kappaletta vuonna 2017, kun vuonna 2016 tapahtumia oli 998 kappaletta ja 755 kpl vuonna 2015. Vuonna 2017 säteilyaltistuksen seurannassa oli 15 377 työntekijää, joista ionisoivan säteilyn käytössä annostarkkailussa oli yhteensä 11 381säteilytyötä tekevää työntekijää, joista lähes 7 500 henkilöä osallistui säteilytyöhön ja loput ydinenergian käyttöön. Suomessa suurin ja eniten altistuva työntekijäryhmä ovat lentotyötä tekevät työntekijät, yhteensä noin 3 600. Kenenkään työntekijän efektiivinen annos ei vuonna 2017 ylittänyt työntekijöiden vuosiannosrajaa eikä viiden vuoden ajanjaksolle asetettua annosrajaa. Vuonna 2017 annosrekisteriin kirjattiin kaikille säteilyaltistuksen seurannassa oleville työntekijöille yhteensä 14,65 Sv:n kollektiiviannos, josta 79 % kirjattiin lentotyötä tekeville työntekijöille. Vuoden 2017 aikana oli turvallisuuslupa- ja muissa hakemuksissa ajoittain ruuhkautumista. Keskimääräinen käsittelyaika, 14,7 päivää, pysyi kuitenkin hyvin tavoitteiden 5

mukaisena. Tavoiteajan ylittyminen joissakin tapauksissa johtui väliaikaisesta resurssien vajauksesta, johon suurin vaikuttaja oli lainsäädäntötyö. Myös SOTE-uudistuksen aiheuttamat uudelleenjärjestelyt heijastuvat turvallisuuslupahakemuksiin. Yritysostot ja näihin liittyvät säteilynkäyttöorganisaation vastuut ja uudelleenorganisoinnit ovat aiheuttaneet paljon keskustelua. Terveydenhuollon yrityskentän uudelleenjärjestelyihin liittyvät lupahakemukset olivat myös tavanomaista haasteellisempia, joka omalta osaltaan pidensi käsittelyaikoja. Terveydenhuollon tietokonetomografiatutkimusten määrä on jatkanut kasvuaan ja tutkimusten oikeutusarvioinnin ja optimoinnin rooli on korostunut. Vuoden 2017 aikana kiinnitettiin erityistä huomiota terveydenhuollon uusien säteilyä käyttävien tekniikoiden ja toisaalta vakiintuneiden tekniikoiden oikeutusarviointiin. Usean toiminnanharjoittajan kanssa keskusteltiin uudentyyppisen toiminnan oikeutuksesta joko toimintaa muutettaessa tai uusien kuvauskäytäntöjen käyttöönoton yhteydessä. Röntgenlaitteiden määrä on lisääntynyt teollisuudessa merkittävästi viimeisen kymmenen vuoden aikana. Hyvä uutinen on se, että ne ovat korvanneet jossakin määrin radioaktiivisia aineita sisältäviä laitteita, joiden jatkuva valvonta ja käytöstä poistaminen ovat röntgenlaitteita haasteellisemmat. Suomen merkittävin materiaalien tutkimukseen keskittyvä radioaktiivisia aineita käsittelevä laboratoriokokonaisuus on uudistumassa VTT:llä Otaniemessä. Nykyisten laboratoriotilojen käytöstä poisto on menossa. Uusia tiloja on otettu käyttöön vuonna 2017. STUK teki yllätystarkastuksia kohdistuen riskiperusteisesti teollisuusradiografiaan. Nämä todettiin hyödyllisiksi. Tarkastuksissa havaittiin joitain puutteita, ja yhdessä tapauksessa kuvaustoiminta piti keskeyttää. STUK teki tiivisti yhteistyötä muiden vaarallisten aineiden kuljetuksia valvovien viranomaisten kanssa mm. osallistumalla viranomaisryhmän kokouksiin. Lisäksi poliisin kanssa tehtiin yhteistarkastuksia, joissa havaittiin useita puutteita. Ionisoimattoman säteilyn valvonnassa keskeisinä valvonnan kohteina ovat olleet solarium- ja kauneudenhoitopalvelujen tarjoajat sekä showlaseresitykset. STUK kehitti röntgendiagnostiikan ja sädehoidon turvallisuutta kolmessa kansainvälisessä tutkimushankkeessa. Terveydenhuollon säteilyn käytön valvonta- ja mittausmenetelmiä kehitettiin kahdessa metrologian tutkimusohjelman (EMPIR) projektissa. Lisäksi Suomen Akatemia myönsi rahoituksen hankkeeseen, jossa kehitetään edistyksellisiä ilmaisimia röntgendiagnostiikan ja sädehoidon säteilymittauksiin. STUK solmi tutkimusyhteistyösopimuksen Fysiikan tutkimuslaitoksen kanssa. Vuoden 2017 aikana kehitettiin STUKin strategian mukaisesti yhteistyötä yliopistojen ja yliopistosairaaloiden kanssa. Olemassa olevia yhteistyöverkostoja on vahvistettu ja uusia mahdollisuuksia tutkimusyhteistyöhön on aktiivisesti kartoitettu. STUK on ollut aloitteellisena tutkimusyhteistyön eteenpäin viejänä erityisesti säteilyn lääketieteellisen käytön ja metrologian aloilla. Kuvantamisen kansallista arkkitehtuuria edistettiin STM:n, Kelan ja THL:n kanssa. 6

STUKin tavoitteena on kehittää tutkimusyhteistyötä kotimaisten yhteistyökumppaneiden kanssa aiempaa enemmän, jotta voidaan taata ajanmukainen tiedonsaanti ja korkealaatuinen asiantuntemuksen taso koko toimialalla. Tutkimusyhteistyö kehittyi suotuisasti. STUK oli mukana myös useissa eurooppalaisissa tutkimushankkeissa, joiden tuloksena saadaan mm. Euroopan komission suosituksia säteilyn käyttöön ja tarvittavaa tutkimustietoa suomalaisille säteilyn käyttäjille ja viranomaisvalvontaan. Ionisoivan säteilyn kansallisena mittanormaalilaboratoriona STUK ylläpiti kalibrointi- ja mittausmenetelmiä annossuureiden osalta. STUKin kansallisen mittanormaalilaboratorion toiminnan arvioitiin selvästi täyttävän toiminnalle asetetut vaatimukset. Laboratorion laadun varmistamiseksi laboratorio osallistui säännönmukaisiin kansainvälisiin mittausvertailuihin. Vuoden 2017 vertailutulokset olivat hyvät. Säteilymittareita kalibroitiin kysynnän mukaan ja vuonna 2107 kalibrointipalvelutoiminta kasvoi 45 % edellisvuoteen verrattuna. Säteilyturvallisuussäännöstön kehittämistyö jatkui edelleen. STUK osallistui merkittävällä panoksella STM:n johtamaan säteilylain kokonaisuudistukseen, joka on välttämätön ionisoivan säteilyn vaaroilta suojautumista koskevan EU direktiivin voimaan saattamiseksi. Uuden säteilylain on määrä astua voimaan vuonna 2018. STUKin toimitila saastui radioaktiivisella cesiumilla keväällä 2016, minkä johdosta STUK pyysi Onnettomuustutkintakeskukselta asiasta tutkintaa. Onnettomuustutkintakeskuksen tutkintaselostus valmistui maaliskuussa 2017. Tapahtuman ja sitä seuranneen tutkinnan suositusten perusteella STUK tarkensi umpilähteiden käyttöä koskevia ST-ohjeita ja valvontakäytäntöjä. Tämän lisäksi STUK teetti umpilähteiden ikääntymisestä diplomityön, jonka tulokset otetaan huomioon uuden säteilylain mukaisten määräysten valmistelussa. 7

1 Yleistä Säteilyn käytöllä tarkoitetaan säteilylaitteiden ja radioaktiivisten aineiden käyttöä, valmistusta ja kauppaa sekä näihin liittyviä toimintoja, kuten hallussapitoa, säilyttämistä, huoltoa, korjausta, asennusta, maahantuontia, maastavientiä, varastointia, kuljetusta ja radioaktiivisen jätteen vaarattomaksi tekemistä. Säteilytoiminnalla tarkoitetaan säteilyn käyttöä ja lisäksi sellaista toimintaa tai olosuhdetta, jossa luonnonsäteilystä (kuten radonista) ihmiseen kohdistuva säteilyaltistus aiheuttaa tai saattaa aiheuttaa terveydellistä haittaa. Säteilyllä tarkoitetaan sekä ionisoivaa että ionisoimatonta säteilyä. Säteilyn käytön ja muun säteilylle altistavan toiminnan valvonnasta vastaa Suomessa STUKin Säteilytoiminnan valvonta -osasto (STO) sekä muun luonnonsäteilyn kuin kosmisen säteilyn osalta STUKin Ympäristön säteilyvalvonta ja valmius -osasto (VALO). 1.1 Tärkeimmät tunnusluvut Säteilyn käytön ja muun säteilylle altistavan toiminnan tärkeimmät tunnusluvut esitetään kuvissa 1 4. Sv 3 2013 2014 2015 2016 2017 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Terveydenhuolto; röntgensäteilylle altistuvat Terveydenhuolto; muille säteilylähteille altistuvat Eläinröntgenlääketiede Teollisuus Tutkimus ja opetus Ydinenergian käyttö Kuva 1. Säteilyn käytössä annostarkkailussa olleiden työntekijöiden yhteenlasketut annokset (syväannokset) toimialoittain vuosina 2013 2017. Syväannokset ovat yleensä efektiivisen annoksen (riittävän tarkkoja) likiarvoja. Poikkeuksena on röntgensäteilyn käyttö terveydenhuollossa ja eläinlääkinnässä, jossa työntekijät käyttävät henkilökohtaisia säteilysuojaimia ja jossa annos mitataan suojaimen päällä olevalla annosmittarilla. Tällöin efektiivinen annos saadaan jakamalla syväannos tekijällä 10 60. Kuvassa esitettyjen toimialojen lisäksi myös seuraavilla toimialoilla työskentelee muutamia annostarkkailussa olevia henkilöitä: radioaktiivisten aineiden valmistus, asennus/huolto/tekninen koekäyttö, kauppa/tuonti/vienti ja palvelut (ks. liitteen 1 taulukot 9 ja 10). 9

Teollisuus, tutkimus, opetus Terveydenhuolto 3500 3000 2500 2000 1500, 1000 500 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Kuva 2. Turvallisuuslupien lukumäärät vuosina 2008 2017. Terveydenhuollon lupien määrän kasvu johtuu hammasröntgentoiminnan muuttumisesta rekisteröidystä toiminnasta luvanvaraiseksi toiminnaksi. Terveydenhuolto Teollisuus, tutkimus, opetus, kuljetus Ionisoimaton säteily 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Kuva 3. Poikkeavien tapahtumien lukumäärät vuosina 2008 2017. 10

Teollisuus Terveydenhuolto Hammasröntgen 800 700 600 500 400 300 200 100 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Kuva 4. Tarkastusten lukumäärät vuosina 2008 2017. 11

2 Ionisoivan säteilyn käytön valvonta 2.1 Säteilyn käyttö terveydenhuollossa, hammaslääketieteessä ja eläinlääketieteessä Turvallisuusluvat Vuoden 2017 lopussa oli terveydenhuollon säteilyn käyttöä koskevia turvallisuuslupia 1 668 kappaletta (ks. myös kuva 2) ja eläinlääkintää koskevia lupia 267 kappaletta. Vuoden aikana tehtiin yhteensä 1 090 lupapäätöstä (uusia lupia, muutoksia vanhoihin lupiin tai luvan lakkauttamisia). Terveydenhuollon turvallisuuslupahakemusten keskimääräinen käsittelyaika oli 13,4 päivää. Liitteen 1 taulukossa 1 on esitetty luvissa mainittujen säteilytoimintojen lukumäärät. Säteilylaitteet ja -lähteet sekä laboratoriot Liitteen 1 taulukossa 2 on yksityiskohtaisia tietoja säteilylähteiden ja -laitteiden sekä radionuklidilaboratorioiden lukumääristä terveydenhuollon säteilyn käytössä ja eläinlääketieteessä vuoden 2017 lopussa. Röntgentoiminta, hammasröntgentoiminta ja eläinlääketiede Vuonna 2017 STUK asetti uudet potilaan säteilyaltistuksen vertailutasot aikuisten tavanomaisille röntgentutkimuksille. Lisäksi valmisteltiin lasten röntgentutkimusten vertailutason päivitystä, joka julkaistaan vuonna 2018. STUK järjesti sädehoitofyysikoiden neuvottelupäivät ja osallistui Sädeturvapäivien järjestämiseen. Sädehoitofyysikoiden neuvottelupäivillä keskusteltiin uudistuvan lainsäädännön mukanaan tuomista muutoksista sekä pidettiin yhden päivän työpaja laskennallisista menetelmistä. STUK totesi terveydenhuollon röntgentoiminnan tarkastuksilla kolmella eri laitteella vertailutason ylityksen. Ylitysten johdosta STUK antoi tarkastuskohteita koskevat korjausmääräykset, joissa kehotettiin toiminnanharjoittajaa selvittämään, olisiko alemmalla annostasolla saavutettavissa riittävän hyvä kuvanlaatu. Lisäksi edellytettiin, että tarvittavat muutokset tehdään kuvauskäytäntöihin. Näiden lisäksi STUK totesi valvonnan yhteydessä yhdentoista hammaslääketieteellisiin kuvauksiin käytettävän panoraamatomografialaitteen ja kahdeksan intraoraaliröntgenlaitteen ylittävän asetetun vertailutason. Yksittäisen potilaan turvallisuutta vaarantavia säteilyannoksia ei valvonnassa havaittu. Tarkastusten yhteydessä havaittiin muutamia laitteita, joilla ei ollut turvallisuuslupaa. Toiminnanharjoittajia kehotettiin joko hakemaan lupa välittömästi tai lopettamaan laitteen käyttö. STUK valmisteli yhteistyössä Suomen kardiologisen seuran ja kardiologisen säteilyn käytön asiantuntijoiden kanssa opasta turvallisesta säteilyn käytöstä kardiologiassa. Opas valmistuu ja julkaistaan STUK opastaa -sarjassa vuonna 2018. STUK osallistui radiologisen kuvantamisen kansallisen arkkitehtuurin (Kvarkki) toimeenpanoprojektiin, eli THL:n ja KELAn Kuva-aineistojen arkistointiprojektiin, antamalla lausuntoja ja konsulttiapua projektin suunnitelmiin. Samalla valmisteltiin Kvarkkitoteutukseen kuuluvassa potilaan säteilyaltistustietojen automaattisessa keräämisessä 12

tarvittavien tietojärjestelmän ominaisuuksien määrittelyä ja pyrittiin yhdistämään kuva-aineistojen arkistoinnin testaukseen potilaan säteilyaltistustietojen käsittelyn testaamista. STUK osallistui myös Valviran vetämään SOTE lupa- ja valvontaprosessin uudistamishankkeeseen. Projekti on osa TEMin koordinoimaa Luvat ja valvonta -kärkihanketta. Lisäksi STUK osallistui STM:n vetämään hallinnonalan digitalisaatiohankkeeseen Älypalvelut ja robotisaatio. STUK osallistui Euroopan radiologiyhdistyksen koordinoiman EUCLID-hankkeen tieteelliseen neuvostoon. Projektissa pyritään antamaan eurooppalaiset, indikaatioihin perustuvat, vertailutasot yleisimpiin TT-tutkimuksiin, tavanomaisiin röntgentutkimuksiin ja toimenpiteisiin. STUK osallistui terveydenhuollon säteilyn käyttöä käsittelevän pohjoismaisen työryhmän (NGMA) työhön. Ryhmä järjesti toukokuussa 2017 työpajan, jossa keskusteltiin oikeutuksesta ja vertailutasoista. Ryhmän vuosikokouksessa elokuussa 2017 keskusteltiin mm. automaattisesta potilasannoksen monitoroinnista, oikeutusarvioinnin käytännön toteutuksesta ja pohjoismaisesta yhteistarkastuksesta (toteutuu vuoden 2018 keväällä). STUK osallistui myös HERCAn (Heads of European Radiological Protection Competent Authorities) toimintaan. Röntgenlaitteiden laitetoimittajat ilmoittivat vuonna 2017 asennetut tai siirtoasennetut terveydenhuollon röntgenlaitteet. Kyselyn tuloksena löydettiin yhdeksän röntgenlaitetta, jolle ei ollut haettu turvallisuuslupaa ennen toiminnan aloittamista. Lisäksi kyselyssä tuli esiin useita hammasröntgenlaiteita, joita ei ollut ilmoitettu STUKille. Tarkastusten yhteydessä STUKin tietoon tuli kahdeksan terveydenhuollon röntgenlaitetta, joille ei ollut turvallisuuslupaa. Kyseisille laitteille haettiin turvallisuuslupa. Vuoden 2017 aikana STUK sai 84 kappaletta terveydenhuollon röntgentoimintaan liittyvää poikkeavan tapahtuman ilmoitusta (kohta 2.8). Turvallisuusmerkitykseltään vähäisemmät tapaukset voidaan ilmoittaa vuosiyhteenvetoina. Tällaisia tapauksia ilmoitettiin 1 085 kappaletta. Isotooppilääketiede Edellisvuoden tapaan isotooppilääketieteen tarkastuksissa kiinnitettiin erityistä huomiota kontaminaatiomittausten tekemiseen säännöllisesti ja aina työskentelyn päättyessä. Työntekijöiden kontaminaation mittaamiseen on suositeltu hankittavaksi käsi- ja jalkakontaminaation valvontalaitteita. Useamman vuoden suosittelun jälkeen näitä laitteita on hankittu isotooppiyksiköihin. Kontaminaatiomittauksien tekeminen ja mittausten tulosten dokumentoiminen on yleistynyt. Tästä huolimatta tarkastusten yhteydessä on usein havaittu kontaminaatiota tai radioaktiivisia roskia paikoissa, joissa niitä ei pitäisi olla. Isotooppiyksiköihin saapuvia ja niistä lähteviä radioaktiivisten aineiden kuljetuksia on tarkastettu viranomaisyhteistyössä poliisin kanssa. Kuljetustarkastukset on pääsääntöisesti tehty tavanomaisen säteilyn käyttöpaikkojen tarkastustoiminnan yhteydessä yllätystarkastuksina kuljetuksia tekeville yrityksille. Tarkastuksissa on havaittu puutteita kuljetusjärjestelyissä ja poliisi on näissä tapauksissa sakottanut kuljettajaa. Sairaaloiden menettelyissä kuljetuksiin liittyen ei ole havaittu merkittäviä puutteita. PET-TT-tutkimusten määrän kasvu näkyy laitehankinnoissa ja tutkimusten tekemisen aloittamisena uusilla käyttöpaikoilla. Sädehoito Sädehoitoa annettiin kaikissa viidessä yliopistosairaalassa, seitsemässä keskussairaalassa sekä yhdellä yksityisklinikalla n. 16 000 potilaalle. STUK teki vuoden 2017 aikana 3 sädehoitolaitteen käyttöönottotarkastusta ja 47 määräaikaistarkastusta. 13

STUKin ja sairaaloiden väliset vertailumittaukset osoittivat sairaaloiden hoitoannoksen tarkkuuden olevan erittäin hyvä: mittaustulosten ero oli fotonikeiloissa keskimäärin 0,1 % (keskihajonta 0,3 %) ja elektronikeiloissa 0,3 % (keskihajonta 0,5 %) sekä jälkilatauslähteillä 0,7 % (keskihajonta 1,0 %). Hoidon turvallisuutta vaarantavia annospoikkeamia ei vertailumittausten perusteella löytynyt. Sädehoidon potilasannoksen tarkkuuden valvonnassa verrattiin annoslaskentajärjestelmän avulla laskettuja useamman kentän suunnitelmia vastaaviin mittaustuloksiin. Potilasannoksiin vaikuttavia annoslaskentajärjestelmien tarkastuksia tehtiin yli 550 sädehoitokeilalle. Sairaaloiden annossuunnitteluohjelmistojen laskentatarkkuutta sekä syöttötietojen oikeellisuutta voidaan pitää erittäin hyvänä. Yli 3 %:n poikkeamia ei havaittu lainkaan. Vuoden 2017 aikana annettiin ennakkolausunto boori-neutroniaseman rakenteellisista säteilysuojauksista. Laite tullaan asentamaan vuoden 2018 aikana ja sillä annetaan vastaavia hoitoja, joita aiemmin annettiin Espoon Otaniemessä olleella FIR-1-reaktorilla, mutta säteilyn tuottoon ei tarvita ydinreaktoria, vaan neutronit tuotetaan hiukkaskiihdyttimellä. STUK sovelsi uudentyyppisten sädehoitokiihdyttimien ja sädehoitomenetelmien (FFF eli flattening filter free -laskenta) valvontaan systemaattisesti aiemmassa EMRPprojektissa kehitettyjä menettelyjä. Kehitystyötä jatkettiin soveltuvien mittausmenetelmien luotettavuuden arvioinnin osalta. Vuonna 2017 käynnistyneessä metrologian tutkimusohjelman projektissa RTNORM kehitetään erityisesti sädehoidon annosmittausten luotettavuutta. 2.2 Säteilyn käyttö teollisuudessa, tutkimuksessa ja opetuksessa Turvallisuusluvat Vuoden 2017 lopussa oli teollisuuden, tutkimuksen ja opetuksen säteilyn käyttöä koskevia turvallisuuslupia 1 151 kappaletta (ks. myös kuva 2). Vuoden aikana tehtiin yhteensä 523 lupapäätöstä (uusia lupia, muutoksia vanhoihin lupiin tai luvan lakkauttamisia). Turvallisuuslupahakemusten keskimääräinen käsittelyaika oli 15,9 päivää. Liitteen 1 taulukossa 3 on esitetty luvissa mainittujen säteilytoimintojen lukumäärät. Säteilylaitteet ja -lähteet sekä laboratoriot Kuvassa 5 on esitetty radioaktiivista ainetta sisältävien laitteiden lukumäärä kymmeneltä viime vuodelta teollisuuden, tutkimuksen ja opetuksen käytössä. Määrä on pysynyt pitkään lähes samana. 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Kuva 5. Radioaktiivista ainetta sisältävien laitteiden lukumäärä 2008 2017. 14

Kuvassa 6 on esitetty röntgenlaitteiden lukumäärä viimeisen kymmenen vuoden aikana. Määrä on kymmenessä vuodessa lähes kaksinkertaistunut. Röntgenlaitteet ovat jossain määrin korvanneet radioaktiivista ainetta sisältäviä laitteita, ja käyttöön on tullut myös uusia läpivalaisu- ja analyysilaitesovelluksia. 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Kuva 6. Röntgenlaitteiden lukumäärä 2008 2017. Liitteen 1 taulukossa 4 on yksityiskohtaisia tietoja säteilylähteiden ja -laitteiden sekä radionuklidilaboratorioiden lukumääristä teollisuuden, tutkimuksen ja opetuksen säteilyn käytössä vuoden 2017 lopussa. Liitteen 1 taulukossa 5 on tietoja umpilähteissä käytettävistä radionuklideista. Teollisuuden, tutkimuksen ja opetuksen säteilyn käyttö Säteilyn käyttö teollisuudessa, tutkimuksessa ja opetuksessa sisältää myös säteilyn käytön palvelu-, asennus- ja huoltotoiminnassa, radioaktiivisten aineiden kaupan ja valmistuksen sekä radioaktiivisten aineiden kuljetukset. STUK tarkastaa suunnitelmansa mukaisesti luvanhaltijoiden kuljetettavat säteilylähteet sekä niiden käytön ja kuljetusjärjestelyt viiden vuoden välein. Tarkastusten yhteydessä havaituista kuljetusjärjestelyjen puutteista annettiin korjausmääräykset ja valvottiin niiden toteuttaminen. Radioaktiivisten aineiden kuljetuksia koskevia hakemuksia ei tullut STUKin käsiteltäväksi vuonna 2017. STUK jatkoi yhteistyötä muiden vaarallisten aineiden kuljetuksia valvovien viranomaisten kanssa osallistumalla Trafin koordinoimaan valvontaviranomaisten ryhmään sekä yhteistarkastukseen. Onnettomuustutkintakeskuksen tutkintaraportti STUKin toimitilan saastumisesta radioaktiivisella cesiumilla valmistui maaliskuussa 2017. Tapahtuman ja sitä seuranneen tutkinnan suositusten perusteella STUK tarkensi umpilähteiden käyttöä koskevia STohjeita ja valvontakäytäntöjään. Tämän lisäksi STUK teetti umpilähteiden ikääntymisestä diplomityön, jonka tulokset otettiin huomioon uuden säteilylain mukaisten määräysten valmistelussa. STUK julkaisi selvityksen akkukäyttöisten pulssimuotoista röntgensäteilyä lähettävien läpivalaisulaitteiden säteilyturvallisuudesta. STUK aloitti oppaan laatimisen turvajärjestelyistä auttamaan toiminnanharjoittajia vaatimusten täyttämisessä. Työ tehtiin opinnäytetyönä, ja siihen liittyi mm. toiminnanharjoittajien haastatteluita ja laajempi kysely. 15

Umpilähdekysely Vuonna 2017 tehtiin umpilähteiden pyyhintäkokeita ja varastointia koskeva kysely niille luvanhaltijoille, joilla on käytössä vähintään 20 umpilähdettä. Umpilähteiden pyyhintäkokeista on ollut tarkennettuja vaatimuksia lokakuusta 2016 lähtien STUKin ohjeessa ST 5.1. Kyselyn avulla haluttiin selvittää, miten näitä vaatimuksia on noudatettu. Lisäksi saatiin tietoja varastoitujen lähteiden määristä ja varastointisyistä. Kysely lähetettiin 76 luvanhaltijalle ja vastausprosentti oli 80 %. Suurin osa kyselyn vastaanottajista oli teollisuus- tai energiantuotantoyrityksiä, joissa radiometrisiä umpilähdelaitteita käytetään prosessien seurantaan. Lisäksi mukana oli muutamia luvanhaltijoita, joilla on tutkimuskäytössä usean tyyppisiä umpilähteitä. Kyselyyn vastanneista luvanhaltijoista 64 %:lla oli ohjeet ja selvät menettelytavat pyyhintäkokeiden tekemisestä. STUKin tarkastuksissa ja muussa valvonnassa pyyhintäkokeita koskevat ohjeet ja kokeiden tekeminen ovat jatkossakin yksi tarkastettavista asioita. Vastaajista 65 %:lla oli säteilylähteitä varastoituna. Varastoiduille lähteille oli useimmissa tapauksissa suunnitelma niiden jatkokäytölle tai käytöstä poistamiselle. Yleisin tapa poistaa tarpeettomat umpilähteet on toimittaa ne tunnustetulle laitokselle. Myös palautuksia lähteiden toimittajille tai valmistajille on joissakin tapauksissa. Tarpeettomien umpilähteiden varastointi on selkeästi vähentynyt viime vuosina ja vuosikymmeninä, mikä on positiivista niin säteilyturvallisuuden kuin turvajärjestelyjenkin kannalta. Kysely isotooppilaitteiden ja röntgenlaitteiden käytöstä teollisuusradiografiassa Euroopan säteilysuojeluviranomaisten järjestö HERCA (Heads of the European Radiological Protection Competent Authorities) halusi selvittää erilaisten kuvausmenetelmien käyttöä teollisuusradiografiassa Euroopan eri maissa. STUK lähetti kyselyn isotooppilaitteiden ja röntgenlaitteiden käytöstä teollisuusradiografiassa kaikille Suomen radiografiayrityksille toukokuussa 2017. Kyselyssä tiedusteltiin mm. kuvaustekniikoista sekä millaisia hyötyjä tai haittoja on isotooppilähteiden ja röntgenlaitteiden käytössä. Lisäksi kysyttiin syitä siihen, miksi käytetään ionisoivia eikä ionisoimattomia menetelmiä. Suomessa röntgenlaitteiden käyttö on ylivoimaisesti vallitsevin kuvausmenetelmä. Jos isotooppilähteet korvattaisiin röntgenlaitteilla, keskeisimmiksi hyödyiksi koettiin säteilyturvallisuuden parantuminen, parempi kuvanlaatu ja se, ettei tarvitse vaihtaa ja kuljettaa lähteitä (ADR-kuljetukset). Haitoiksi kerrottiin röntgenlaitteiden kalleus ja joissain tapauksissa soveltumattomuus hyvin paksuille materiaaleille. Ionisoimattomia menetelmiä käytettäessä työturvallisuus parantuisi, koska säteilyaltistusta ei syntyisi. STUK pyysi vuoden 2018 alussa Suomessa toimivilta röntgenlaitteiden myyjiltä (32 kpl) ilmoitusta vuonna 2017 luovutetuista röntgenlaitteista ja niiden haltijoista. Luovutustietojen perusteella todettiin, että kuudella toiminnanharjoittajalla ei ollut lupaa röntgenlaitteiden käyttöön tai hallussapitoon. Lisäksi todettiin, että 12 luvanhaltijaa ei ollut ilmoittanut uusien röntgenlaitteiden hankinnoista STUKiin. STUK antoi tarvittavat määräykset havaittujen puutteiden korjaamiseksi ja valvoi, että kaikkien edellä mainittujen laitteiden käyttöön haettiin turvallisuuslupaa tai ne liitettiin asianmukaisesti olemassa olevaan turvallisuuslupaan. 2.3 Turvallisuusluvan alaisen säteilytoiminnan tarkastukset Terveydenhuolto, hammaslääketiede ja eläinlääketiede Terveydenhuollon ja eläinlääketieteen säteilyn käyttöä koskevia tarkastuksia tehtiin vuonna 2017 yhteensä 405 kappaletta, joista eläinröntgentoiminnan tarkastuksia oli 55 kappaletta. Tarkastuksissa annettiin toiminnanharjoittajille 255 korjausmääräystä. 16

Tarkastuksilla löydettiin 8 laitetta, joilla ei ollut laitteen käyttöön tarvittavaa turvallisuuslupaa. Vertailutason ylittäviä annoksia mitattiin tarkastuksilla kolme kappaletta. Hammasröntgentoimintaa harjoitti vuonna 2017 noin 1 300 toiminnanharjoittajaa. Hammasröntgenkuvauksista aiheutuvaa potilasaltistusta mitattiin postitse lähetettävillä testipaketeilla 914 intraoraaliröntgenlaitteelta (testipaketteja lähetettiin 1000 kpl). Keskimääräinen annos oli 1,3 mgy. Annos tarkoittaa posken pinnan annosta (ESD) hammasta kuvattaessa. Vertailutaso 2,5 mgy ylittyi 39 kuvauslaitteella. Vuonna 2017 tarkastettiin 154 kappaletta tavanomaisessa hammasröntgentoiminnassa käytettävää panoraamatomografiaröntgenlaitetta. Pääosa tarkastuksilla havaituista puutteista kohdistui laadunvarmistukseen, laitteeseen, oheislaitteisiin tai tarvikkeisiin tai rekisteröintitietojen oikeellisuuteen. Vertailutason ylittäviä annoksia havaittiin tarkastuksilla 11 panoraamatomografiaröntgenlaitteella. Tarkastusten jälkeen lähetettiin vastaaville johtajille palautekysely, jossa kysyttiin mielipidettä tarkastuksesta. Useimpien vastaajien mielestä tarkastukset koettiin hyödyllisiksi ja annetut korjausmääräykset perustelluiksi. Tarkastuspöytäkirjojen sisältöön ja valmistumisnopeuteen oltiin tyytyväisiä. Teollisuus, tutkimus ja opetus Vuoden 2017 tarkastukset Teollisuuden, tutkimuksen ja opetuksen säteilyn käyttöpaikoilla tehtiin vuoden 2017 aikana 179 tarkastusta. Vuosisuunnitelman mukaisesti määräaikaistarkastukset tehdään 2 8 vuoden välein toiminnan vaativuudesta ja laajuudesta riippuen. Lisäksi uusien turvallisuuslupien toiminnat tarkastetaan ennen toiminnan aloittamista tai vuoden sisällä luvan myöntämisestä. Vuonna 2017 lähes kaikki uudet luvat tarkastettiin vuoden sisällä luvan myöntämisestä. Osa luvista jäi tarkastamatta, koska tarkastusajankohtaa ei saatu aikataulullisista syistä sovittua tai koska luvanhaltijalla ei ollut toimintaa vuoden 2017 aikana. Tarkastuksen ajankohdasta sovitaan yleensä etukäteen vastaavan johtajan kanssa. Tarkastusten jälkeen vastaaville johtajille lähetettiin palautekysely, jossa kysyttiin mielipidettä tarkastuksesta. Useimpien vastaajien mielestä tarkastukset olivat hyödyllisiä ja annetut korjausmääräykset perusteltuja. Erityisen tyytyväisiä oltiin havaintojen ja niiden perusteella annettujen määräysten läpikäyntiin tarkastuksella. Joissakin ta pauksissa vastaava johtaja ilmoitti, että pöytäkirja ei saapunut riittävän pian tarkastuksen jälkeen. Yleisesti tarkastusten koettiin parantavan säteilyturvallisuutta. Tarkastuksista ja tarkastajien ammattitaidosta annettiin myönteistä palautetta. Ennalta ilmoittamattomat tarkastukset STUK teki vuonna 2017 viisi yllätystarkastusta säteilyn käyttöpaikoille. Näistä tarkastuksista oli neljä radiografiatoiminnan käyttöpaikkatarkastusta ja yksi avolähteiden käyttöpaikkatarkastus. Tarkastuksissa ilmeni sellaisia puutteita, joiden havaitseminen etukäteen ilmoitetulla tarkastuksella olisi vaarantunut. Tarkastuksilla tehtiin muun muassa seuraavia havaintoja tarkastuspöytäkirjojen otsikoiden mukaan jaoteltuna: 1. Säteilyn käyttöorganisaatio ja henkilöstön koulutus Säteilyn käyttöorganisaation henkilöstön koulutus oli pääsääntöisesti hoidettu niin kuin säteilylainsäädäntö edellyttää. Ulkomaalaiset toimijat tekivät poikkeuksen. Heillä ei ollut esimerkiksi vastaavan johtajan pätevyyttä toimia käyttöpaikan vastuuhenkilöinä. Yhdessä tarkastuksessa ulkomaalaisten toimijoiden puutteellinen koulutus johti säteilyn käytön keskeyttämiseen. 17

2. Säteilyn käyttöä koskevat ohjeet Viidestä tarkastuskohteesta vain yhdellä oli säteilyturvallisuusohjeet käytettävissä säteilyn käyttöpaikalla. 3. Säteilylaitteiden käyttö ja käyttöpaikka Kolmessa tarkastuskohteessa säteilyn käyttöpaikka oli eristetty asianmukaisesti ulkopuolisilta henkilöiltä. Yhdessä tarkastuskohteessa toiminta jouduttiin keskeyttämään, koska säteilyn käyttöpaikka oli puutteellisesti eristetty, eikä työntekijöillä myöskään ollut tietoa toisen ku vausryhmän toiminnasta. Lisäksi yhden säteilyn käyttöpaikan alueen eristämistä oli parannettava ennen säteilyn käytön jatkamista. 4. Työntekijöiden suojelu Vain yhdessä tarkastuskohteessa oli työntekijöiden suojeluasiat hoidettu säteilylainsäädännön edellyttämällä tavalla. Käyttötarkoitukseen sopivaa säteilymittaria ei ollut käytettävissä kahdessa tarkastuskohteessa. Lisäksi henkilökohtaisissa annosmittareissa ja säteilyhälyttimissä oli puutteita. Säteilytyöntekijöiden terveystarkastuksissa oli myös yhdessä käyttöpaikassa puutteita. 5. Turvajärjestelyt Turvajärjestelyasiat olivat pääsääntöisesti kunnossa. On kuitenkin muistettava, että yllätystarkastuksilla ei kaikissa kohteissa käyty säteilylaitteiden varastopaikoissa. 6. Radioaktiivisten aineiden kuljetus Viidestä tarkastuskohteesta kahdessa käytettiin radioaktiivista ainetta. Muut tarkastetut kohteet olivat röntgenlaitepaikkoja. Tarkastuskohteessa, jossa harjoitettiin radioaktiivisten aineiden kuljetusta, ei todettu puutteita. 2.4 Radioaktiivisten aineiden valmistus, tuonti, ja vienti Tiedot radioaktiivisten aineiden toimituksista Suomeen tai Suomesta sekä valmistuksesta Suomessa vuonna 2017 on esitetty liitteen 1 taulukoissa 6 ja 7. Taulukoiden luvut perustuvat kauppaa, tuontia, vientiä tai valmistusta harjoittavilta turvallisuusluvan haltijoilta kerättyihin tietoihin. Taulukot eivät sisällä seuraavia tietoja: Toiminnanharjoittajien omaan käyttöön muista EU-maista hankitut ja omasta käytöstä muihin EU-maihin toimitetut radioaktiiviset aineet. Radioaktiiviset aineet, jotka on toimitettu Suomen kautta muihin maihin. Umpilähteitä, joiden aktiivisuus on pienempi tai yhtä suuri kuin vapaaraja. Amerikiumia (Am-241) sisältävät palovaroittimet ja paloilmoitinjärjestelmien ioniilmaisimet. Niitä tuotiin maahan noin 49 900 kappaletta ja niiden yhteenlaskettu aktiivisuus oli noin 1,6 GBq. Palovaroittimia ja -ilmaisimia vietiin maasta 120 kappaletta, yhteisaktiivisuudeltaan noin 0,4 MBq. Suomeen tuodut, radioaktiivista ainetta sisältävät lamput ja sytyttimet. Joissakin erikoislampuissa ja sytyttimissä käytetään pieniä määriä tritiumia (H-3), kryptonia (Kr-85) tai toriumia (Th-232). Suomeen tuodut ja Suomesta viedyt avolähteet. Aktiivisuudeltaan suurimmat määrät Suomeen tuotiin seuraavia avolähteitä: Mo-99, I-131, Lu-177, I-123, Br-82, P-32, Y-90, F-18, Tl-201 ja Ge-68. 2.5 Työntekijöiden säteilyannokset Annostarkkailussa oli vuonna 2017 yhteensä 11 381 säteilytyötä tekevää työntekijää. Annoskirjauksia kirjauskynnyksen alle jääneet annokset mukaan lukien tehtiin STUKin ylläpitämään annosrekisteriin 70 536 kappaletta. Lukumäärään sisältyvät myös luonnonsäteilylle radonille ja avaruussäteilylle altistuneiden työntekijöiden annoskirjaukset. 18

Kenenkään työntekijän efektiivinen annos ei vuonna 2017 ylittänyt työntekijöiden vuosiannosrajaa 50 msv eikä viiden vuoden ajanjaksolle asetettua annosrajaa 100 msv. Keskimääräiset työntekijöiden säteilyannokset olivat samaa suuruusluokkaa kuin aiempina vuosina. Työntekijöiden yhteenlasketut annokset (syväannokset) säteilyn käytössä olivat noin 1,51 Sv ja ydinenergian käytössä noin 1,53 Sv. Yhteenlaskettu annos säteilyn käytön osalta laski 8,8 % edelliseen vuoteen verrattuna. Ydinenergian käytössä yhteenlaskettu annos oli 15,6 % pienempi kuin edellisenä vuonna. Ydinenergian käytössä kokonaisannos vaihtelee vuosittain huomattavasti ydinvoimalaitosten vuosihuoltojen pituudesta ja laitoksissa tehtävistä huoltotöistä riippuen. Suomen ydinvoimalaitoksilla säteilytyöstä aiheutunut suurin henkilökohtainen säteilyannos oli 9,0 msv. Viiden viimeisen vuoden aikana (2013 2017) kertynyt suurin henkilökohtainen säteilyannos oli 37,5 msv, joka aiheutui työskentelystä Olkiluodon laitoksella. Terveydenhuollon toimialalla suurin syväannos (29,6 msv) aiheutui toimenpideradiologille. Eläinlääkinnässä suurin syväannos (7,0 msv) kirjattiin eläintenhoitajalle. Nämä vastaavat noin 1,0 msv:n ja 0,2 msv:n efektiivisiä annoksia. Suurin syväannos (3,6 msv) terveydenhuollossa, joka aiheutui muusta kuin röntgensäteilystä, kirjattiin useita säteilylähteitä käyttävälle röntgenhoitajalle. Teollisuudessa suurin syväannos (5,9 msv) aiheutui merkkiainekokeita tehneelle henkilölle, tutkimuksessa suurimmalle syväannokselle (2,6 msv) altistui useita erityyppisiä lähteitä käyttänyt henkilö, ja radioaktiivisten aineiden valmistuksessa suurin syväannos oli 11,5 msv. Joissakin tehtävissä, esimerkiksi avolähteitä käsiteltäessä, työntekijät altistuvat säteilylle epätasaisesti. Tällöin esimerkiksi käsien annos voi olla huomattava, vaikka efektiivinen annos onkin melko pieni. Ihon annokselle on asetettu erillinen vuosiannosraja 500 msv ja työntekijät käyttävät niin sanottua sormiannosmittaria käsien annoksen tarkkailemiseksi. Yhdenkään työntekijän käsien annos ei ylittänyt vuonna 2017 vuosiannosrajaa. Suurin vuosiannos oli tutkijalle mitattu 126,1 msv. Suurimmat käsien iholle aiheutuneet annokset ovat pienentyneet terveydenhuollon, teollisuuden ja tutkimuksen toimialoilla verrattuna edellisvuoteen, kun taas radioaktiivisten aineiden valmistuksessa annokset ovat hieman kasvaneet. Radioaktiivisten aineiden valmistusta lukuun ottamatta sormiannosmittaria käyttävien työntekijöiden määrä on myös hieman vähentynyt edellisvuoteen verrattuna. Lähes kaikilla avolähteitä käsittelevistä työntekijöistä käsien ihon annos oli pienempi kuin 100 msv. Radon työpaikoilla Annosrekisterin kirjataan myös luonnonsäteilylle työssään altistuneiden työntekijöiden annostietoja, vaikka näitä henkilöitä ei toistaiseksi varsinaisiksi säteilytyöntekijöiksi luokitellakaan. Vuoden 2017 aikana yhteensä 9 toiminnanharjoittajaa oli velvoitettu järjestämään radonaltistuksen seuranta työpaikallaan (mukaan lukien alihankkijoiden työntekijät). Radonaltistuksen seurannassa oli vuoden aikana yhteensä 90 työntekijää, joiden annokset kirjattiin annosrekisteriin. Poikkeuksena oli yksi työnantaja, jolla 5 työntekijää, joka ei STUKin antamista määräyksistä huolimatta toimittanut vuoden 2017 työaikoja STUKiin. Vuoden lopussa altistumisen seurannassa oli enää viisi toiminnanharjoittajaa, joista kahdessa radonkorjaukset ovat loppusuoralla. Neljässä kohteessa tehtiin onnistunut radonkorjaus. Altistuksen seurannassa olleista työntekijöistä 62:n osalta seuranta lopetettiin vuoden 2017 aikana, koska radonaltistus oli saatu pienemmäksi kuin toimenpidearvo. Arvioitujen efektiivisten annosten jakautuminen altistumisen seurannassa olleissa työpaikoissa esitetään kuvassa 7. Seurannassa olleiden työtekijöiden efektiivisten annosten keskiarvo oli 1,4 msv ja mediaani 0,9 msv. Suurin efektiivinen annos oli 14,8 msv. Tiedot puuttuvat seitsemän työntekijän osalta. 19

Työntekijöiden lukumäärä 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 <1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 >6 Efektiivinen annos (msv) Kuva 7. Arvioitujen efektiivisten annosten jakautuminen altistumisen seurannassa olleissa työpaikoissa vuonna 2017. Avaruussäteily Vuodelta 2017 kirjattiin STUKin annosrekisteriin kolmen lentoyhtiön työntekijöiden annostiedot. Yhdenkään työntekijän efektiivinen annos ei ylittänyt ohjeessa ST 12.4 asetettua 6 msv:n raja-arvoa. Suurin henkilökohtainen vuosiannos ohjaamohenkilöstöön kuuluvalle työntekijälle oli 5,4 msv ja matkustamohenkilöstöön kuuluvalle työntekijälle 5,7 msv. Ohjaamohenkilöstöön kuuluvien työntekijöiden vuosiannosten keskiarvo oli 2,6 msv ja matkustamohenkilöstöön kuuluvien työntekijöiden 3,1 msv. Keskimääräiset annokset vuosina 2013 2017 on esitetty kuvassa 8. Edellisvuoteen verrattuna lentohenkilöstöön kuuluvien työntekijöiden kokonaismäärä lisääntyi 8,3 %:lla ja työntekijöille aiheutunut kollektiivinen annos kasvoi 14,0 %. Henkilökohtaisessa säteilyaltistuksen seurannassa olleiden työntekijöiden lukumäärät ja työntekijöiden kokonaisannos esitetään liitteen 1 taulukossa 8. Annostarkkailussa olleiden säteilytyöntekijöiden lukumäärät toimialoittain viiden viimeisen vuoden ajalta esitetään liitteen 1 taulukossa 9. Työntekijöiden yhteenlasketut annokset toimialoittain esitetään kuvassa 1 (kohta 1.1) ja liitteen 1 taulukossa 10. Liitteen 1 taulukossa 11 on esitetty säteilylle paljon altistuvien tai lukumääräisesti isojen työntekijäryhmien annostietoja vuodelta 2017. 2.6 Hyväksyntäpäätökset ja pätevyyksien toteaminen Vastaavien johtajien säteilysuojelukoulutusta antavat koulutusorganisaatiot STUK on vahvistanut säteilyn käytön turvallisuudesta vastaavan johtajan pätevyysvaatimukset ohjeessa ST 1.8. Vastaavan johtajan koulutusta ja pätevyyskuulusteluja järjestävät koulutusorganisaatiot hakevat STUKilta hyväksyntää järjestää vastaavan johtajan kuulusteluja. Viidelle vastaavan johtajan kuulusteluja ja koulutusta järjestävälle koulutusorganisaatiolle tehtiin vuonna 2017 hyväksyntäpäätös. Voimassa olevia hyväksyntäpäätöksiä oli vuoden 2017 lopussa yhteensä 20 koulutusorganisaatiolla. Hyväksynnän saaneet koulutusorganisaatiot esitetään STUKin www-sivuilla (www.stuk.fi). 20

2013 2014 2015 2016 2017 3 2,5 msv 2 1,5 1 0,5 0 Lentäjät Matkustamohenkilöstö Kuva 8. Lentohenkilöstön keskimääräiset annokset vuosina 2013 2017. Terveystarkkailusta vastaavat lääkärit STUK totesi säteilytyöluokkaan A kuuluvien työntekijöiden terveystarkkailusta vastaavien lääkärien pätevyyden toukokuun 2017 loppuun saakka. Tämän jälkeen tehtävä siirtyi Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolle Valviralle. Vuoden 2017 tammitoukokuun aikana STUK totesi yhteensä 13 lääkärin pätevyyden terveystarkkailusta vastaavaa lääkärinä toimimiseen. Tämän jälkeen STUK siirsi tiedot kaikista tekemistään hyväksynnöistä Valviralle. Lentotoiminnanharjoittajat Vuonna 2017 STUK ei tehnyt yhtään tarkastusta lentoyhtiöihin Lentoyhtiöt tarkastetaan kolmen vuoden välein ja seuraavat tarkastukset tehdään vuonna 2018. Annosmittauspalveluiden ja menetelmien hyväksyntäpäätökset STUK ei vuoden 2017 aikana hyväksynyt uusia annosmittauspalveluita tai -menetelmiä. Radonmittalaitteiden hyväksyntäpäätökset Vuoden 2017 aikana tehtiin viisi radonmittausmenetelmän hyväksyntäpäätöstä. STUKin www-sivuilla on luettelo organisaatioista, joiden mittausmenetelmät on hyväksytty ohjeen ST 1.9 vaatimusten mukaisesti ja jotka ovat antaneet luvan julkaista nimensä hyväksyttyjen listalla. Radonmittalaitteet pitää olla myös asianmukaisesti kalibroituja. 2.7 Radioaktiiviset jätteet STUK ylläpitää radioaktiivisten jätteiden kansallista pienjätevarastoa. Merkittävimpien varastossa olevien jätteiden määrä vuoden 2017 lopussa on esitetty liitteen 1 taulukossa 12. Osa jätteistä on loppusijoitettu TVO:n voimalaitosjätteen loppusäilytystilaan vuoden 2017 alusta alkaen. 2.8 Poikkeavat tapahtumat Säteilyasetuksen (1512/1991) 17 :n mukaan STUKille on viivytyksettä ilmoitettava säteilyn käyttöön liittyvästä poikkeavasta tapahtumasta, jonka seurauksena turvallisuus säteilyn käyttöpaikalla tai sen ympäristössä merkittävästi vaarantuu. Samoin on ilmoitettava säteilylähteen katoamisesta tai anastuksesta tai lähteen joutumisesta muulla tavalla pois turvallisuusluvan haltijan hallusta. Ilmoitus on tehtävä myös muista poikkeavista 21

havainnoista ja tiedoista, joilla on olennaista merkitystä työntekijöiden, muiden henkilöiden tai ympäristön säteilyturvallisuuden kannalta. STUKille ilmoitettiin 112 poikkeavaa tapahtumaa ionisoivan säteilyn käytössä vuoden 2017 aikana. Osa vuonna 2017 sattuneista poikkeavista tapahtumista ilmoitettiin STUKille vasta alkuvuodesta 2018. Ilmoituksista 84 koski säteilyn käyttöä terveydenhuollossa ja 25 säteilyn käyttöä teollisuudessa. Eläinlääkinnän alalta ei ilmoitettu yhtään poikkeavaa tapahtumaa. Suomessa sattuneiden poikkeavien tapahtumien lukumäärät vuosina 2008 2017 on esitetty kuvassa 3 (kohta 1.1), mukaan lukien ionisoimattoman säteilyn käytössä tapahtuneet poikkeavat tapahtumat, joista kerrotaan tarkemmin kohdassa 4.7. Terveydenhuollon röntgentoiminnan poikkeavat tapahtumat, jotka eivät edellytä turvallisuusmerkitykseltään välitöntä ilmoittamista, voidaan ilmoittaa kootusti vuosiilmoituksella. Vuosi-ilmoitus eroaa viivytyksettä tehtävistä ilmoituksista siten, että vuosiilmoituksessa ilmoitetaan vain kuhunkin tapahtumakategoriaan kuuluvien poikkeavien tapahtumien lukumäärä. Vuotta 2017 koskevia ilmoituksia saatiin 52 taholta ja niissä ilmoitettiin yhteensä 1 085 poikkeavasta tapahtumasta. Vuosi-ilmoituksella ilmoitettujen poikkeavien tapahtumien lukumäärät kategorioittain on esitetty jäljempänä taulukossa 1. Jäljempänä on esitetty poikkeavia tapahtumia ionisoivan säteilyn käytössä ryhmiteltyinä säteilyn käytön mukaan. Tyypillisistä tai merkittävistä tapahtumista on esitetty tarkempi kuvaus. Poikkeavat tapahtumat terveydenhuollossa Röntgentoiminnan poikkeavat tapahtumat Terveydenhuollon röntgentoiminnassa viivytyksettä tehtyjä poikkeavien tapahtumien ilmoituksia oli 48 kappaletta, kun vuonna 2016 ilmoitettuja tapahtumia oli 55 kappaletta. Yleisimmät syyt poikkeavaan tapahtumaan vuonna 2017 olivat tutkimuksen suorittamisessa tapahtunut inhimillinen virhe (11 kpl) ja väärän potilaan kuvaaminen (11 kpl). Prosentuaalisesti ne vastasivat kumpikin 24:ää prosenttia välittömästi ilmoitetuista poikkeavien tapahtumien ilmoituksista. Moni poikkeava tapahtuma liittyi varjoaineen käytön epäonnistumiseen kuvauksessa. Suurin yksittäinen altistus 34 msv aiheutui sikiölle, kun 14-vuotias naispuolinen traumapotilas kuvattiin lukuisia kertoja mm. TT:ssä välittömästi onnettomuuden jälkeen ja edelleen noin kuukauden kestäneen hoitojakson aikana. Eniten sikiöannosta aiheuttaneet kuvaukset tehtiin arviolta raskausviikkojen 4 5 aikana. Nuoresta iästä johtuen raskauden mahdollisuutta ei oltu asianmukaisesti tiedusteltu ja se huomattiin ultraäänikontrollissa myöhemmin. Esimerkkitapaus 1: Potilaalle tehtiin vartalon laaja tietokonetomografiatutkimus. Varjoaineruiskutuksen aikana osa varjoaineesta meni suoneen, mutta väliletku rikkoutui toimenpiteen aikana suuren paineen vuoksi. Varjoainetta meni sen verran suonensisäisesti, että se näkyi aortassa ja kuvaus aloitettiin. Kuvasarjoja tarkasteltaessa huomattiin, ettei varjoainetta näkynyt juurikaan kuvissa. Radiologi tarkasti kuvat ja päätti, että kuvaus piti uusia. Potilaalle ylimääräisestä kuvauksesta aiheutui noin 23 msv:n efektiivinen annos. Jatkossa sovittiin käytettävän paineenkestävää väliletkua silloin, kun potilaan käsi on hankalassa asennossa tai kun paine muusta syystä voi nousta korkealle. 22

Taulukko 1. Terveydenhuollon vuosi-ilmoituksella ilmoitetut poikkeavat tapahtumat. Altistunut taho Poikkeavan tapahtuman tyyppi Syy tai tapahtumaan myötävaikuttanut tekijä Lähetteeseen liittyvät poikkeavat tapahtumat Tapahtumia vuodessa/kpl Väärä potilas Lähete tehty väärälle henkilölle Inhimillinen virhe 49 Inhimillinen virhe, lähetejärjestelmän virhealttius*) osana tapahtumaa 3 Potilas Lähetteessä väärä tutkimus tai anatominen kohde Muu virhe lähetteessä Inhimillinen virhe 89 Inhimillinen virhe, lähetejärjestelmän virhealttius*) osana tapahtumaa 22 125 Tutkimuksen tekemiseen liittyvät poikkeavat tapahtumat Väärä potilas Kuvattu väärä potilas Potilaan henkilöllisyyttä ei varmistettu ennen tutkimusta 26 Potilas Tehty väärä tutkimus tai kuvattu väärä anatominen kohde Tutkimuksen suorittamisessa tapahtunut inhimillinen virhe 89 Epäonnistunut tutkimus tai tutkimukseen liittyvä ylimääräinen altistus Ylimääräinen altistus, muut tapahtumat Vialliset tai puutteelliset toimintaohjeet 10 Tutkimuksen suorittamisessa tapahtunut inhimillinen virhe 97 Potilas Epäonnistunut tutkimus tai tutkimukseen liittyvä ylimääräinen altistus Yksittäinen laitevika 205 Laitteen, oheislaitteen tai järjestelmän tms. virhealttius*) osana tapahtumaa 83 Tarpeettomasti toistettu tutkimus Ei tietoa aiemmin tehdystä vastaavasta tutkimuksesta tai aiemmin tehdyn tutkimuksen tulokset eivät käytettävissä 29 Potilas ja työntekijä Lisäksi työntekijä altistunut yllä mainitun poikkeavan tapahtuman yhteydessä (kun 7 työntekijän altistus merkityksetön) Työntekijä Työntekijän altistuminen (kun altistus merkityksetön) 39 Muu tapahtuma: 20 Tarkoitukseton sikiön altistuminen Sikiö Kuvattu raskaana oleva Raskaus niin alkuvaiheessa, että sitä ei voi todentaa 4 Raskauden mahdollisuutta ei selvitetty ennen toimenpidettä 2 Läheltä piti -tilanne, joka aiheuttanut käyttöpaikalla toimenpiteitä Silloin kun ei ole tarkoituksenmukaista tehdä tarkempaa ilmoitusta viranomaiselle *) Virhealttiudella tarkoitetaan tässä laitteen tai järjestelmän huonoa käytettävyyttä, jolloin helposti tehtävissä oleva inhimillinen virhe johtaa ylimääräiseen säteilyaltistukseen. 181 23