Tähän lääkkeeseen kohdistuu lisäseuranta. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan epäillyistä lääkkeen haittavaikutuksista Fimealle: www.fimea.fi tai Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea, Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri, PL 55, FI-00034 Fimea tai Bristol-Myers Squibb lle: puh. 09-25121230, safety_finland@bms.com, fax. 09-25121245 ELIQUIS (apiksabaani) Määrääjän opas LAADITTU: Heinäkuu 2014 MERCURY-KOODI: 432HQ14NP05778
Sisällysluettelo Potilaskortti... 4 Käyttöaihe: Aivohalvauksen ja systeemisen embolian ehkäisy aikuispotilaille, joilla on ei-läppäperäinen eteisvärinä ja vähintään yksi riskitekijä... 5 Annostussuositukset...5 Annoksen pienentäminen...5 Annoksen jääminen väliin...6 Munuaisten vajaatoimintapotilaat...6 Maksan vajaatoimintapotilaat...6 Potilaat, joilla on sydämen tekoläppä...6 Käyttöaihe: Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoito ja syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian uusiutumisen ehkäisy aikuispotilaille... 7 Annostussuositukset...7 Annoksen jääminen väliin...8 Munuaisten vajaatoimintapotilaat...8 Maksan vajaatoimintapotilaat...9 Hemodynaamisesti epävakaat keuhkoemboliapotilaat ja potilaat, jotka tarvitsevat trombolyyttistä hoitoa tai keuhkoveritulpan poistoleikkauksen...9 Potilaat, joilla on aktiivisessa vaiheessa oleva syöpä...9 Käyttöaihe: Laskimotromboembolioiden (VTE) ehkäisy aikuispotilaille, joille on tehty elektiivinen lonkan tai polven tekonivelleikkaus...10 Annostussuositukset... 10 Annoksen jääminen väliin... 10 Munuaisten vajaatoimintapotilaat... 10 Maksan vajaatoimintapotilaat... 10 Vaihtaminen ELIQUIS -valmisteeseen ja ELIQUIS -valmisteesta toiseen lääkehoitoon...11 Potilasryhmät, joiden verenvuotoriski saattaa olla suurentunut...11 Kirurgiset ja invasiiviset toimenpiteet...14 Hoidon tilapäinen keskeyttäminen...15 Spinaali-/epiduraalipuudutus tai punktio...15 Yliannostuksen ja verenvuodon hoito...16 Hyytymiskokeiden käyttö...17 Tuotetiedot...18 Kirjallisuusviitteet...18 ELIQUIS (apiksabaani) Määrääjän opas 2
Tämän koulutusmateriaalin tavoitteena on pienentää verenvuotoriskiä ja antaa terveydenhuollon ammattilaisille ohjeita verenvuotoriskin hallintaan. Potilaskortti Jokaiselle potilaalle, jolle määrätään ELIQUIS 2,5 mg tai 5 mg -valmistetta, on annettava potilaskortti ja kerrottava antikoagulanttihoidon tärkeydestä ja seurauksista. Lääkettä määräävän lääkärin on kerrottava potilaalle hoidon noudattamisen tärkeydestä, verenvuodon merkeistä tai oireista ja siitä, milloin potilaan pitää hakeutua hoitoon. Potilaskortti sisältää tietoa potilaan antikoagulanttihoidosta lääkäreille, hammaslääkäreille ja apteekkihenkilökunnalle. Siitä löytyvät myös tärkeät yhteystiedot mahdollisia hätätilanteita varten. Potilasta on kehotettava pitämään potilaskortti aina mukanaan ja näyttämään se kaikille häntä hoitaville terveydenhuollon ammattilaisille, myös apteekkihenkilökunnalle. Potilasta on myös muistutettava siitä, että hänen on kerrottava terveydenhuollon ammattilaisille ELIQUIS -hoidostaan, jos hän tarvitsee jonkin leikkauksen tai invasiivisen toimenpiteen. ELIQUIS (apiksabaani) Määrääjän opas 3
Käyttöaihe: Aivohalvauksen ja systeemisen embolian ehkäisy aikuispotilaille, joilla on ei-läppäperäinen eteisvärinä ja vähintään yksi riskitekijä 1,2 Aivohalvauksen riskitekijöitä ei-läppäperäistä eteisvärinää sairastavilla ovat aiempi aivohalvaus tai ohimenevä aivoverenkiertohäiriö (TIA), ikä 75 vuotta, kohonnut verenpaine, diabetes mellitus ja oireinen sydämen vajaatoiminta (NYHA-luokka II). Annostussuositukset Aivohalvauksen ehkäisy potilaille, joilla on ei-läppäperäinen eteisvärinä ELIQUIS -valmisteen suositeltu annos on yksi 5 mg:n tabletti kahdesti vuorokaudessa suun kautta otettuna. ELIQUIS -tabletti on nieltävä veden kanssa, ja se voidaan ottaa joko ruoan kera tai tyhjään mahaan. Hoidon pitää olla pitkäkestoista (kuva 1). Rytminsiirto (ei-läppäperäinen eteisvärinä) ELIQUIS -hoitoa voidaan jatkaa rytminsiirron aikana. Kuva 1 AAMU ILTA ELIQUIS 5 mg ELIQUIS 5 mg Annoksen pienentäminen ELIQUIS -valmisteen suositeltu annos on yksi 2,5 mg:n tabletti kahdesti vuorokaudessa suun kautta otettuna potilaille, joilla on vähintään kaksi seuraavista ominaisuuksista: ikä 80 vuotta, paino 60 kg tai seerumin kreatiniini 130 mikromol/l (1,5 mg/dl) (kuva 2). ELIQUIS -annos on yksi 2,5 mg:n tabletti kahdesti vuorokaudessa myös potilaille, joilla vaikean munuaisten vajaatoiminnan kriteerit (kreatiniinipuhdistuma 15 29 ml/min) täyttyvät (kuva 2). KUVA 2 Kriteerit ELIQUIS -annokselle 2,5 mg kahdesti vuorokaudessa 1 Ikä 80 vuotta Paino 60 kg Seerumin kreatiniini 130 mikromol/l (1,5 mg/dl) Vähintään 2 ominaisuutta ELIQUIS 2,5 mg kahdesti vuorokaudessa Pelkkä vaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma 15 29 ml/min) ELIQUIS 2,5 mg kahdesti vuorokaudessa ELIQUIS (apiksabaani) Määrääjän opas 4
Annoksen jääminen väliin Jos annos unohtuu, potilaan pitää ottaa unohtunut ELIQUIS -tabletti välittömästi ja jatkaa sitten tablettien ottamista kahdesti vuorokaudessa kuten aikaisemmin. Munuaisten vajaatoimintapotilaat Munuaisten vajaatoiminta Dialyysi Loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma < 15 ml/min) Vaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma 15 29 ml/min) Lievä (kreatiniinipuhdistuma 51 80 ml/min) tai keskivaikea (kreatiniinipuhdistuma 30 50 ml/min) munuaisten vajaatoiminta Pienennä annos 2,5 mg:aan kahdesti vuorokaudessa 5 mg kahdesti vuorokaudessa. Annosta ei tarvitse muuttaa, jollei potilas täytä kriteerejä, joiden mukaan annos on pienennettävä 2,5 mg:aan kahdesti vuorokaudessa iän, painon ja/tai seerumin kreatiniiniarvon perusteella (ks. annostusta koskeva kohta) Maksan vajaatoimintapotilaat Maksan vajaatoiminta Maksasairaus, johon liittyy hyytymishäiriö ja kliinisesti merkityksellinen verenvuotoriski Vaikea maksan vajaatoiminta Lievä tai keskivaikea maksan vajaatoiminta (Child-Pugh-luokka A tai B) Vasta-aiheinen Käytä varoen Annosta ei tarvitse muuttaa Kliinisissä tutkimuksissa ei ollut mukana potilaita, joiden maksaentsyymiarvot olivat koholla (ALAT/ASAT > 2 x ULN) tai kokonaisbilirubiini 1,5 x ULN. Tämän vuoksi varovaisuutta tulee noudattaa annettaessa ELIQUIS -valmistetta tälle potilasryhmälle. Maksan toiminta on tutkittava ennen ELIQUIS -hoidon aloittamista. Potilaat, joilla on sydämen tekoläppä ELIQUIS -valmisteen turvallisuutta ja tehoa ei ole tutkittu potilailla, joilla on sydämen tekoläppä ja mahdollisesti eteisvärinä. Siksi ELIQUIS -valmisteen käyttöä näille potilaille ei suositella. ELIQUIS (apiksabaani) Määrääjän opas 5
Käyttöaihe: Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoito ja syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian uusiutumisen ehkäisy aikuispotilaille 1,2 Annostussuositukset ELIQUIS -valmisteen suositeltu annos akuutin syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoidossa on 10 mg kahdesti vuorokaudessa suun kautta ensimmäisten 7 päivän ajan ja sitten 5 mg kahdesti vuorokaudessa suun kautta. ELIQUIS tabletti on nieltävä veden kanssa, ja se voidaan ottaa joko ruoan kera tai tyhjään mahaan. Saatavilla olevien lääketieteellisten hoitosuositusten mukaan hoidon lyhyen keston (vähintään 3 kuukautta) on perustuttava ohimeneviin riskitekijöihin (esim. äskettäinen leikkaus, trauma, immobilisaatio). ELIQUIS -valmisteen suositeltu annos syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian uusiutumisen ehkäisyssä on 2,5 mg kahdesti vuorokaudessa suun kautta. ELIQUIS -tabletti on nieltävä veden kanssa, ja se voidaan ottaa joko ruoan kera tai tyhjään mahaan. Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian uusiutumisen ehkäisyssä annostus 2,5 mg kahdesti vuorokaudessa aloitetaan, kun potilasta on ensin hoidettu 6 kuukautta joko ELIQUIS -annoksella 5 mg kahdesti vuorokaudessa tai jollakin muulla antikoagulantilla kuvan 3 ja taulukon 1 mukaan. Kuva 3 ANNOS AAMU ILTA ENIMMÄIS- VUOROKAUSIANNOS Syvän laskimotukoksen tai keuhkoembolian hoito (vähintään 3 kuukautta) Päivät 1 7: 10 mg kahdesti vuorokaudessa ELIQUIS 5 mg ELIQUIS 5 mg ELIQUIS 5 mg ELIQUIS 5 mg 20 mg Päivästä 8 eteenpäin: Tämän jälkeen 5 mg kahdesti vuorokaudessa ELIQUIS 5 mg ELIQUIS 5 mg 10 mg Syvän laskimotukoksen ja/tai keuhkoembolian uusiutumisen ehkäisy 6 kuukauden antikoagulanttihoidon päätyttyä 2,5 mg kahdesti vuorokaudessa ELIQUIS ELIQUIS 2.5 mg 2.5 mg 5 mg ELIQUIS (apiksabaani) Määrääjän opas 6
Taulukko 1 Syvän laskimotukoksen tai keuhkoembolian hoito (vähintään 3 kuukautta) Annostus 10 mg kahdesti vuorokaudessa ensimmäisten 7 päivän ajan sitten 5 mg kahdesti vuorokaudessa Enimmäisvuorokausiannos 20 mg 10 mg Syvän laskimotukoksen ja/tai keuhkoembolian uusiutumisen ehkäisy, kun potilas on ensin saanut 6 kuukautta antikoagulanttihoitoa syvään laskimotukokseen tai keuhkoemboliaan 2,5 mg kahdesti vuorokaudessa 5 mg Hoidon kokonaiskesto arvioidaan yksilöllisesti ottaen perusteellisesti huomioon hoidosta saatava hyöty ja vastaavasti hoidon aiheuttama verenvuotoriski. Annoksen jääminen väliin Jos annos unohtuu, potilaan pitää ottaa unohtunut ELIQUIS -tabletti välittömästi ja jatkaa sitten tablettien ottamista kahdesti vuorokaudessa kuten aikaisemmin. Munuaisten vajaatoimintapotilaat Munuaisten vajaatoiminta Dialyysi Loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma < 15 ml/min) Vaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma 15 29 ml/min) Lievä (kreatiniinipuhdistuma 51 80 ml/min) tai keskivaikea (kreatiniinipuhdistuma 30 50 ml/min) munuaisten vajaatoiminta Käytä ELIQUIS valmistetta varoen Annosta ei tarvitse muuttaa ELIQUIS (apiksabaani) Määrääjän opas 7
Maksan vajaatoimintapotilaat Maksan vajaatoiminta Maksasairaus, johon liittyy hyytymishäiriö ja kliinisesti merkityksellinen verenvuotoriski Vaikea maksan vajaatoiminta Lievä tai keskivaikea maksan vajaatoiminta (Child Pugh luokka A tai B) Vasta-aiheinen Käytä varoen Annosta ei tarvitse muuttaa Kliinisissä tutkimuksissa ei ollut mukana potilaita, joiden maksaentsyymiarvot olivat koholla (ALAT/ASAT >2 x ULN) tai kokonaisbilirubiini 1,5 x ULN. Tämän vuoksi varovaisuutta tulee noudattaa annettaessa ELIQUIS -valmistetta tälle potilasryhmälle. Maksan toiminta on tutkittava ennen ELIQUIS -hoidon aloittamista. Hemodynaamisesti epävakaat keuhkoemboliapotilaat ja potilaat, jotka tarvitsevat trombolyyttistä hoitoa tai keuhkoveritulpan poistoleikkauksen ELIQUIS -valmistetta ei suositella fraktioimattoman hepariinin vaihtoehdoksi keuhkoemboliapotilaille, jotka ovat hemodynaamisesti epävakaita tai jotka voivat saada trombolyyttistä hoitoa tai tarvita keuhkoveritulpan poistoleikkauksen. Potilaat, joilla on aktiivisessa vaiheessa oleva syöpä ELIQUIS -valmisteen turvallisuutta ja tehoa ei ole varmistettu syvän laskimotukoksen hoidossa, keuhkoembolian hoidossa eikä syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian uusiutumisen ehkäisyssä sellaisilla potilailla, joilla on aktiivisessa vaiheessa oleva syöpä. ELIQUIS (apiksabaani) Määrääjän opas 8
Käyttöaihe: Laskimotromboembolioiden (VTE) ehkäisy aikuispotilaille, joille on tehty elektiivinen lonkan tai polven tekonivelleikkaus 1,2 Annostussuositukset ELIQUIS -valmisteen suositeltu annos on yksi 2,5 mg:n tabletti kahdesti vuorokaudessa suun kautta. ELIQUIS -tabletti on nieltävä veden kanssa, ja se voidaan ottaa joko ruoan kera tai tyhjään mahaan. Aloitusannos tulee ottaa 12 24 tunnin kuluttua leikkauksesta. Lääkärin päätös lääkkeen antohetkestä tällä aikavälillä voi perustua varhaisemman antikoagulaation mahdollisiin hyötyihin laskimotromboembolioiden ehkäisyssä sekä verenvuotoriskiin leikkauksen jälkeen. Potilaalle, jolle tehdään lonkan tekonivelleikkaus, suositeltu hoitoaika on 32 38 vuorokautta. Potilaalle, jolle tehdään polven tekonivelleikkaus, suositeltu hoitoaika on 10 14 vuorokautta. Annoksen jääminen väliin Jos annos unohtuu, potilaan pitää ottaa unohtunut ELIQUIS -tabletti välittömästi ja jatkaa sitten tablettien ottamista kahdesti vuorokaudessa kuten aikaisemmin. Munuaisten vajaatoimintapotilaat Munuaisten vajaatoiminta Dialyysi Loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma < 15 ml/min) Vaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma 15 29 ml/min) Lievä (kreatiniinipuhdistuma 51 80 ml/min) tai keskivaikea (kreatiniinipuhdistuma 30 50 ml/min) munuaisten vajaatoiminta Käytä ELIQUIS -valmistetta varoen Annosta ei tarvitse muuttaa Maksan vajaatoimintapotilaat Maksan vajaatoiminta Maksasairaus, johon liittyy hyytymishäiriö ja kliinisesti merkityksellinen verenvuotoriski Vaikea maksan vajaatoiminta Lievä tai keskivaikea maksan vajaatoiminta (Child Pugh luokka A tai B) Vasta-aiheinen Käytä varoen Annosta ei tarvitse muuttaa Kliinisissä tutkimuksissa ei ollut mukana potilaita, joiden maksaentsyymiarvot olivat koholla (ALAT/ASAT > 2 x ULN) tai kokonaisbilirubiini 1,5 x ULN. Tämän vuoksi varovaisuutta tulee noudattaa annettaessa ELIQUIS -valmistetta tälle potilasryhmälle. Maksan toiminta on tutkittava ennen ELIQUIS -hoidon aloittamista. ELIQUIS (apiksabaani) Määrääjän opas 9
Vaihtaminen ELIQUIS -valmisteeseen ja ELIQUIS -valmisteesta toiseen lääkehoitoon 1,2 Vaihtaminen parenteraalisesti annostelluista antikoagulanteista ELIQUIS -valmisteeseen ( ja päinvastoin) voidaan tehdä seuraavasta suunnitellusta annoksesta. Näitä lääkeaineita ei saa antaa samanaikaisesti. Vaihto K-vitamiiniantagonistista ELIQUIS -valmisteeseen Kun K-vitamiiniantagonistihoito vaihdetaan ELIQUIS -valmisteeseen, varfariini tai muu K-vitamiiniantagonistihoito lopetetaan ja ELIQUIS -hoito aloitetaan, kun INR-arvo on < 2,0 (kuva 4). Kuva 4 Lopeta varfariini tai muu K-vitamiiniantagonistihoito Monitoroidaan INR-arvoa säännöllisesti, kunnes INR on < 2,0 Aloitetaan ELIQUIS -lääkitys Vaihto ELIQUIS -valmisteesta K-vitamiiniantagonistiin Kun ELIQUIS vaihdetaan K-vitamiiniantagonistiin, ELIQUIS -valmistetta annetaan vielä vähintään 2 päivän ajan K-vitamiiniantagonistihoidon aloittamisen jälkeen. Kun ELIQUIS -valmistetta ja K-vitamiiniantagonistia on annettu samanaikaisesti 2 päivän ajan, potilaan INR-arvo mitataan ennen seuraavaa suunniteltua ELIQUIS -annosta. ELIQUIS -valmisteen ja K-vitamiiniantagonistin samanaikaista antoa jatketaan, kunnes INR-arvo on 2,0. Potilasryhmät, joiden verenvuotoriski saattaa olla suurentunut 1,2 Verenvuotoriski on suurentunut useilla potilasryhmillä, ja tällaisia potilaita on seurattava tarkoin vuotokomplikaatioiden merkkien ja oireiden varalta. ELIQUIS -valmistetta on käytettävä varoen tilanteissa, joissa verenvuotoriski on suurentunut. ELIQUIS -valmisteen anto on lopetettava vaikean verenvuodon ilmetessä. ELIQUIS (apiksabaani) Määrääjän opas 10
Vamma tai sairaus, jota pidetään vaikean verenvuodon merkittävänä riskitekijänä Kliinisesti merkittävä aktiivinen verenvuoto Maksasairaus, johon liittyy hyytymishäiriö ja kliinisesti merkityksellinen verenvuotoriski Nykyinen tai äskettäinen ruoansulatuskanavan haavauma Pahanlaatuiset kasvaimet, joiden vuotoriski on suuri Äskettäinen aivo- tai selkäydinvaurio Äskettäinen aivo-, selkäydin- tai silmäleikkaus Äskettäinen kallonsisäinen verenvuoto Todetut tai epäillyt ruokatorven laskimonlaajentumat, valtimo-laskimoepämuodostumat, valtimonpullistumat tai merkittävät selkärangan- tai aivojensisäiset verisuonipoikkeavuudet ELIQUIS -valmisteen samanaikainen käyttö on vasta-aiheista Yhteisvaikutukset muiden hemostaasiin vaikuttavien lääkevalmisteiden kanssa Verihiutale-estäjät ja ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID) Asetyylisalisyylihappo (ASA) Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID-lääkkeet) Klopidogreeli ELIQUIS -valmisteen käyttö samanaikaisesti verihiutale-estäjien kanssa suurentaa verenvuotoriskiä Varovaisuutta on noudatettava, jos potilasta hoidetaan samanaikaisesti NSAID-lääkkeillä, myös ASAlla Antikoagulantit Fraktioimaton hepariini, pienimolekyyliset hepariinit (esim. enoksapariini), hepariinijohdokset (esim. fondaparinuuksi) Oraaliset antikoagulantit (esim. varfariini, rivaroksabaani, dabigatraani) Potilaalle ei saa antaa samanaikaisesti ELIQUIS - valmistetta tai mitä tahansa muuta antikoagulanttia paitsi erityistapauksissa silloin, kun potilas siirtyy ELIQUIS -valmisteeseen tai ELIQUIS -valmisteesta toiseen lääkehoitoon tai kun fraktioimatonta hepariinia annetaan annoksena, jonka tarkoituksena on pitää keskuslaskimo- tai valtimokatetri avoimena ELIQUIS (apiksabaani) Määrääjän opas 11
Tekijöitä, jotka voivat suurentaa altistusta ELIQUIS -valmisteelle tai suurentaa plasman ELIQUIS - pitoisuutta Katso munuaisten vajaatoimintapotilaita koskevat annostussuositukset kunkin käyttöaiheen kohdalta erikseen Käyttöä ei suositella potilaalle, jonka kreatiniinipuhdistuma on < 15 ml/min tai joka saa dialyysihoitoa Annosta ei tarvitse muuttaa lievää tai keskivaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavalle Munuaisten vajaatoiminta Potilaat, joilla on ei-läppäperäinen eteisvärinä Jos munuaisten vajaatoiminta on vaikea (kreatiniinipuhdistuma 15 29 ml/min), on annettava pienempi ELIQUIS -annos 2,5 mg kahdesti vuorokaudessa Jos potilaan seerumin kreatiniiniarvo on 130 mikromol/l (1,5 mg/dl) ja potilas on 80 vuotias tai painaa 60 kg, on annettava pienempi ELIQUIS -annos 2,5 mg kahdesti vuorokaudessa Annosta ei tarvitse muuttaa Iäkkäät Potilaat, joilla on ei-läppäperäinen eteisvärinä Annosta ei tarvitse muuttaa, paitsi jos potilaalla on myös muita tekijöitä Annosta ei tarvitse muuttaa Pieni kehonpaino ( 60 kg) Samanaikainen käyttö voimakkaiden sekä CYP3A4:n että P-gp:n estäjien kanssa Samanaikainen käyttö heikkojen CYP3A4:n ja/tai P-gp:n estäjien kanssa Potilaat, joilla on ei-läppäperäinen eteisvärinä Annosta ei tarvitse muuttaa, paitsi jos potilaalla on myös muita tekijöitä ELIQUIS -valmistetta ei suositella potilaalle, joka saa samanaikaisesti systeemistä hoitoa atsoli-sienilääkkeillä (esim. ketokonatsoli, itrakonatsoli, vorikonatsoli ja posakonatsoli) ja HIV-proteaasin estäjillä (esim. ritonaviiri) ELIQUIS -annosta ei tarvitse muuttaa potilaalle, joka saa samanaikaisesti diltiatseemia, naprokseenia, amiodaronia, verapamiilia tai kinidiiniä ELIQUIS (apiksabaani) Määrääjän opas 12
Tekijöitä, jotka voivat pienentää altistusta ELIQUIS -valmisteelle tai plasman ELIQUIS -pitoisuutta ELIQUIS -valmisteen samanaikainen käyttö voimakkaiden sekä CYP3A4:n että P-gp:n indusoijien (esim. rifampisiini, fenytoiini, karbamatsepiini, fenobarbitaali tai mäkikuisma) kanssa saattaa pienentää ELIQUIS -altistusta noin 50 %. Samanaikainen käyttö voimakkaiden sekä CYP3A4:n että P-gp:n indusoijien kanssa Potilaat, joilla on syvä laskimotukos tai keuhkoembolia Varovaisuutta on noudatettava ELIQUIS -valmisteen käytössä syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian uusiutumisen estoon ELIQUIS -valmistetta ei suositella syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoitoon Kirurgiset ja invasiiviset toimenpiteet 1,2,3 Jos kirurgista tai invasiivista toimenpidettä ei voida lykätä, on noudatettava asianmukaista varovaisuutta ja otettava huomioon vuotoriskin suureneminen. Vuotoriskiä on punnittava suhteessa toimenpiteen kiireellisyyteen. Vaikka ELIQUIS -hoito ei edellytä rutiininomaista altistuksen seurantaa, kalibroitu kvantitatiivinen anti-fxamääritys saattaa olla hyödyllinen poikkeustilanteissa, joissa ELIQUIS -altistuksesta saadut tiedot saattavat auttaa hoitopäätösten tekemistä, esim. yliannostuksen tai hätäleikkauksen yhteydessä (ks. hyytymiskokeiden käyttöä koskeva kohta). Antikoagulantteihin liittyvän vuotoriskin pienentämiseksi ELIQUIS -hoito on keskeytettävä riittävän varhain ennen sellaista elektiivistä toimenpidettä, kuten kirurgista tai invasiivista toimenpidettä, johon liittyy suurentunut verenvuotoriski. ELIQUIS -valmisteen puoliintumisaika on noin 12 tuntia. Koska ELIQUIS estää tekijä Xa:ta korjaantuvasti, sen antikoagulanttivaikutuksen pitäisi vähentyä 24 48 tunnin kuluessa viimeksi annetusta annoksesta. ELIQUIS -hoidon lopettaminen ennen elektiivistä leikkausta Pieni vuotoriski (toimenpiteet, joissa mahdollinen verenvuoto olisi vähäistä, verenvuoto ei olisi sijainniltaan kriittinen ja/tai verenvuoto olisi helposti hallittavissa yksinkertaisella mekaanisella hemostaasilla) Kohtalainen tai suuri verenvuotoriski (interventiot, joissa kliinisesti merkittävän verenvuodon riskin todennäköisyyttä ei voida poissulkea tai joissa vuotoriski ei ole hyväksyttävä) Vähintään 24 tuntia ennen elektiivistä leikkausta tai invasiivista toimenpidettä Vähintään 48 tuntia ennen elektiivistä leikkausta tai invasiivista toimenpidettä (> 4 puoliintumisaikaa) ELIQUIS (apiksabaani) Määrääjän opas 13
Hoidon tilapäinen keskeyttäminen 1,2 Potilaan tromboosiriski suurenee, jos antikoagulanttihoito (mukaan lukien ELIQUIS ) keskeytetään aktiivisen verenvuodon, elektiivisen leikkauksen tai invasiivisen toimenpiteen vuoksi. Hoitokatkoksia on vältettävä, ja jos ELIQUIS -antikoagulanttihoito on jostain syystä keskeytettävä tilapäisesti, hoito on aloitettava uudestaan mahdollisimman pian, jos se on mahdollista kliinisen tilanteen mukaan ja on saavutettu riittävä hemostaasi. Spinaali-/epiduraalipuudutus tai -punktio 1,2 Neuraksiaalisen puudutuksen (spinaali-/epiduraalipuudutus) tai spinaali-/epiduraalipunktion käyttö potilaalle, joka saa antitromboottista lääkitystä tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi, aiheuttaa spinaali-/ epiduraalihematooman riskin, joka voi johtaa pitkäaikaiseen tai pysyvään halvaukseen. Kestoepiduraalikatetri tai -intratekaalikatetri on poistettava vähintään 5 tuntia ennen ensimmäistä ELIQUIS -annosta. Ohjeita ELIQUIS -valmisteen käyttöön potilaalle, jolla on kestointratekaalikatetri tai kestoepiduraalikatetri ELIQUIS -valmisteen käytöstä kestointratekaalikatetrin tai kestoepiduraalikatetrin kanssa ei ole kliinistä kokemusta. Silloin kun ELIQUIS -valmisteen käyttö on tarpeen, katetrin saa poistaa ELIQUIS -valmisteen yleisten farmakokineettisten ominaisuuksien perusteella vasta 20 30 tunnin kuluttua (ts. 2 x puoliintumisaika) viimeisen ELIQUIS -annoksen jälkeen. Ennen katetrin poistamista on lisäksi jätettävä vähintään yksi annos väliin. Seuraava ELIQUIS -annos voidaan antaa aikaisintaan 5 tunnin kuluttua katetrin poiston jälkeen. Kaikkien uusien antikoagulanttien tavoin kokemus ELIQUIS -valmisteen käytöstä neuraksiaaliseen salpauksen yhteydessä on vähäistä, ja siksi ELIQUIS -valmisteen käytössä suositellaan äärimmäistä varovaisuutta (kuva 5). Potilasta on seurattava tiheästi neurologisen tilan huonontumista osoittavien merkkien ja oireiden (esim. alaraajojen puutuminen tai heikkous, suolen tai rakon toimintahäiriöt) varalta. Jos neurologisia oireita huomataan, kiireellinen diagnoosi ja hoito ovat tarpeen. Kuva 5 Viimeinen tabletti ennen epiduraali-/ intratekaalikatetrin poistamista Odota 20 30 tuntia Poista katetri Odota 5 tuntia Ensimmäinen tabletti katetrin poistamisen jälkeen ELIQUIS (apiksabaani) Määrääjän opas 14
Yliannostuksen ja verenvuodon hoito 1,2 ELIQUIS valmisteelle ei ole vastalääkettä. ELIQUIS valmisteen yliannos saattaa johtaa suurentuneeseen verenvuotoriskiin. Jos verenvuotokomplikaatioita ilmenee, hoito on lopetettava ja vuodon syy on selvitettävä. Asianmukaisen hoidon aloittamista, esim. verenvuodon tyrehdyttämistä kirurgisesti tai jääplasman siirtoa, on harkittava. Kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa terveille koehenkilöille suun kautta annettu ELIQUIS enintään 50 mg:n annoksina päivittäin 3 7 vuorokauden ajan (25 mg kahdesti vuorokaudessa 7 päivän ajan tai 50 mg kerran vuorokaudessa 3 päivän ajan) ei aiheuttanut kliinisesti merkittäviä haittavaikutuksia. Kun terveille koehenkilöille annettiin aktiivihiiltä 2 ja 6 tunnin kuluttua 20 mg:n ELIQUIS -annoksesta, ELIQUIS -valmisteen keskimääräinen AUC-arvo pieneni vastaavasti 50 % ja 27 % eikä C max -arvo muuttunut. Yksinään annetun ELIQUIS -valmisteen keskimääräinen puoliintumisaika lyheni 13,4 tunnista 5,3 tuntiin, kun aktiivihiili annettiin 2 tunnin kuluttua, ja 4,9 tuntiin, kun aktiivihiili annettiin 6 tunnin kuluttua ELIQUIS - annoksesta. Aktiivihiilen antamisesta voi siis olla hyötyä ELIQUIS -valmisteen yliannostuksessa tai tahattomassa nauttimisessa. Jos henkeä uhkaavaa verenvuotoa ei saada hallintaan edellä kuvattuja toimenpiteitä käyttäen, voidaan harkita rekombinanttitekijä VIIa:n antoa. Toistaiseksi ei kuitenkaan ole kokemusta rekombinanttitekijä VIIa:n käytöstä ELIQUIS -valmistetta saavilla henkilöillä. Rekombinanttitekijä VIIa:n uudelleenantoa voidaan harkita ja annosta muuttaa verenvuodon korjaantumisen perusteella. Vaikeissa verenvuodoissa on harkittava veren hyytymisen asiantuntijan konsultointia, jos tällainen asiantuntija on paikallisesti saatavilla. Kun loppuvaiheen munuaissairautta (end-stage renal disease, ESRD) sairastaneille tutkittaville annettiin 5 mg ELIQUIS -valmistetta kerta-annoksena suun kautta, hemodialyysi pienensi ELIQUIS -valmisteen AUC-arvoa 14 %. Siksi hemodialyysi ei todennäköisesti ole tehokas keino hoitaa ELIQUIS -valmisteen yliannostusta. ELIQUIS (apiksabaani) Määrääjän opas 15
Hyytymiskokeiden käyttö 1,2 Vaikka ELIQUIS -hoito ei edellytä rutiinimaista seurantaa, kalibroitu, kvantitatiivinen anti-fxa määritys saattaa olla hyödyllinen poikkeustilanteissa, joissa ELIQUIS -altistuksesta saadut tiedot saattavat auttaa hoitopäätöksen tekemistä, esim. yliannostuksen tai hätäleikkauksen yhteydessä. Protrombiiniaika (PT), INR ja aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika (aptt) Näissä hyytymistutkimuksissa todetut muutokset oletetulla hoitoannoksella ovat vähäisiä ja voivat vaihdella suuresti. Niitä ei suositella käytettäväksi arvioitaessa ELIQUIS -valmisteen farmakodynaamisia vaikutuksia. Anti-FXa-määritykset ELIQUIS valmisteella on myös anti-fxa-aktiviteettia, mikä on nähtävissä FXa:n entsyymitoiminnan vähenemisenä useissa kaupallisissa määritystesteissä; tosin tulokset eri testeistä vaihtelevat. Saatavilla olevat kliiniset tutkimustulokset koskevat vain kromogeenistä Rotachrom Heparin -määritystä. Anti-FXa-aktiviteetilla on läheinen, suora lineaarinen suhde ELIQUIS -pitoisuuteen plasmassa, ja aktiviteetti on suurimmillaan silloin, kun saavutetaan ELIQUIS -valmisteen huippupitoisuus plasmassa. ELIQUIS -valmisteen pitoisuudella plasmassa ja anti-fxa-aktiivisuudella on suurin piirtein lineaarinen suhde laajalla ELIQUIS -valmisteen annoskirjolla. Taulukossa 2 alla on arvioitu vakaan tilan altistus ja anti-fxa-aktiviteetti. Kun ELIQUIS -valmistetta annetaan lonkan tai polven tekonivelleikkauksen jälkeen laskimotromboembolioiden ehkäisemiseksi, peak to trough - pitoisuuksien vaihtelu on tulosten mukaan alle 1,6 kertaista. Kun ELIQUIS -valmistetta annetaan ei-läppäperäistä eteisvärinää sairastaville aivohalvauksen ja systeemisen embolian ehkäisemiseksi, peak to trough -pitoisuuksien vaihtelu on tulosten mukaan alle 1,7 kertaista. Kun ELIQUIS -valmistetta annetaan syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoitamiseksi ja syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian uusiutumisen ehkäisemiseksi, peak to trough -pitoisuuksien vaihtelu on tulosten mukaan alle 2,2 kertaista. Taulukko 2 Arvioitu vakaan tilan ELIQUIS -altistus ja anti-fxa-aktiviteetti ELIQUIS C max (ng/ml) ELIQUIS C min (ng/ml) ELIQUIS anti-fxaaktiviteetti enint. (IU/ml) ELIQUIS anti-fxaaktiviteetti vähint. (IU/ml) Mediaani [5/95 persentiili] Laskimotromboembolioiden (VTE) ehkäisy: elektiivinen lonkan tai polven tekonivelleikkaus 2,5 mg 2 x vrk 77 [41 146] 51 [23 109] 1,3 [0,67 2,4] 0,84 [0,37 1,8] Aivohalvauksen ja systeemisen embolian ehkäisy: ei-läppäperäinen eteisvärinä 2,5 mg 2 x vrk* 123 [69 221] 79 [34 162] 1,8 [1,0 3,3] 1,2 [0,51 2,4] 5 mg 2 x vrk 171 [91 321] 103 [41 230] 2,6 [1,4 4,8] 1,5 [0,61 3,4] Syvän laskimotukoksen hoito, keuhkoembolian hoito ja syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian uusiutumisen ehkäisy 2,5 mg 2 x vrk 67 [30 153] 32 [11 90] 1,0 [0,46 2,5] 0,49 [0,17 1,4] 5 mg 2 x vrk 132 [59 302] 63 [22 177] 2,1 [0,91 5,2] 1,0 [0,33 2,9] 10 mg 2 x vrk 251 [111 572] 120 [41 335] 4,2 [1,8 10,8] 1,9 [0,64 5,8] * Annosta sovitettu kuvassa 2 esitettyjen annoksen kolmesta pienentämiskriteeristä vähintään kahden perusteella. ELIQUIS (apiksabaani) Määrääjän opas 16
Tuotetiedot Kirjallisuusviitteet 1. Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, ELIQUIS 2,5 mg kalvopäällysteisten tablettien valmisteyhteenveto. 2. Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, ELIQUIS 5 mg kalvopäällysteisten tablettien valmisteyhteenveto. 3. Surgery and invasive procedures in patients on long-term treatment with direct oral anticoagulants: Thrombin or factor-xa inhibitors. Recommendations of the Working Group on perioperative haemostasis and the French Study Group on thrombosis and haemostasis. Archives of Cardiovascular Disease 2011; 104: 669 676. LAADITTU: heinäkuu 2014 MERCURY-koodi: 432HQ14NP05778 Yhteystiedot: Oy Bristol-Myers Squibb (Finland) Ab, Puh: +358 9 251 21 230 ELIQUIS (apiksabaani) Määrääjän opas 17