KIERTOKIRJEKOKOELM A

Transkriptio

1 POSTI- JA TELEHALLITUKSEN KIERTOKIRJEKOKOELM A 1986 Nro 55 Nro 55 Kiertokirje valtion työntekijäin terveydenhuollon ohjesäännön soveltamisesta posti-ja telelaitoksessa sekä työsopimussuhteisten työntekijäin sairaudenhoidon kustannusten korvaamisesta Valtion työntekijäin terveydenhuollon ohjesäännössä (THOS) määritetään työnantajan maksuvelvollisuus sairaudenhoidossa. Tämä edellyttää vaivaa tai oiretta, jota lähdetään selvittämään ja hoitamaan. Ohjesäännön soveltamispiiriin kuuluvat kaikki yksityisoikeudellisessa työ- tai oppisopimussuhteessa valtioon olevat toimihenkilöt ja työntekijät, joiden säännöllinen työaika yhdessä tai useammassa samanaikaisessa palveluksessa on yhteensä vähintään 20 tuntia viikossa. Mikäli toimihenkilön ja työntekijän työaika vaihtelee on hänellä oikeus ohjesäännön mukaisiin etuuksiin niinä kuukausina, jolloin hänen keskimääräinen viikottainen työaikansa on vähintään 20 tuntia. Ohjesäännön sisältämät sairaanhoidolliset etuudet ovat voimassa myös silloin, kun toimihenkilölle ja työntekijälle maksetaan sairasvakuutuslain mukaista äitiysrahaa, isyysrahaa tai vanhempainrahaa. Posti- ja telelaitoksessa terveydenhuollon ohjesäännön soveltamispiiriin kuuluu noin henkilöä, joista tässä esityksessä käytetään ohjesäännön mukaisesti työntekijä-nimitystä. Terveydenhuollon ohjesääntö on valtioneuvoston päätös ja sitä täydentävät soveltamisohjeet on antanut valtiovarainministeriö. Terveydenhuollon ohjesääntö on useaan otteeseen kokonaan uudistettu. Ensimmäinen ohjesääntö tuli voimaan vuonna 1947 ja nykyisin käytännössä toteutettava ohjesääntö on vuodelta THOS ja sairausva kuutuslaki (SVL' täydentävät toisiaan Kaikkia Suomen kansalaisia koskeva sairausvakuutuslaki (SVL) ja sitä täydentävä asetus (SVA) tulivat voimaan vuonna 1964.

2 2 Nykyisin terveydenhuollon ohjesääntö monissa kohdin myötäilee sairausvakuutuslakia, mikä johtunee siitä, että ohjesääntöä alemmanasteisena säännöksenä on muutettu lakiin paremmin soveltuvaksi. Merkittäviä eroavaisuuksia toki on, mutta niistä lähemmin jäljempänä. Sairausvakuutuslain ja -asetuksen perusteella kansalaisten (vakuutettujen) sairauskustannukset korvataan yhteiskunnan varoista (KELA:n sairausvakuutusrahasto). Terveydenhuollon ohjesäännön sääteleminen rajoituksin valtiotyönantaja korvaa työntekijäinsä sairauskustannukset. Työnantaja ja KE LA sairauskustan nusten korvaajina Maksamistaan työntekijäinsä sairauskustannuksista saavat valtion virastot ja laitokset SVL:n perusteella korvausta Kansaneläkelaitokselta (em.sairausvakuutusrahastosta). Korvaus on tällä hetkellä 60 % KELA:n hyväksymistä kustannuksista. Posti- ja telelaitoksessa korvaushakemuksen tekee PTH:n hallinto-osaston sosiaali- ja terveystoimisto. Sairausvakuutuslain ja -asetuksen mukaan vakuutetun sairauskustannukset korvataan kokonaan (100-prosenttisesti), esim. eräät ilmaislääkkeet, jotka kohdistuvat 36:een sairauteen tai sairausryhmään, tai lääkekorvaus maksetaan 90 %:n tai 50 %:n osakorvauksena, jolloin osakorvaukseen liittyy myös vakuutetun ns. omavastuuosuus. Vuoden 1986 alusta lähtien 90-prosenttisesti korvattavien lääkkeiden (esim. verenpainelääkeet) rinnalle on otettu myös eräitä kliinisiä ravintovalmisteita. Samoin 50-prosenttisesti korvattavien lääkkeiden rinnalle on hyväksytty eräitä kliinisiä ravintovalmisteita sekä eräitä pitkäaikaisen ihosairauden hoitoon soveltuvia perusvoiteita. Muut SV:n korvaukset perustuvat osakorvaukseen ja siihen kiinteästi liittyvään omavastuuosuuteen. Terveydenhuollon ohjesäännön perusteella työnantaja ei korvaa lääkekustannuksia eikä diagnostisia valmisteita, joten työntekijä hakee lääkärin määräämistä lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista, diagnostisista valmisteista ja perusvoiteista SV:n mukaisen korvauksen paikallisesta sairausvakuutustoimistosta. THOS ei korvaa lää kekustannuksia Yleissairauksien osalta terveydenhuollon ohjesääntö lähtee täyden korvauksen periaatteesta. Osakorvausprosentteja ja omavastuuosuutta ei tunneta. Joissakin yksityistapauksissa kustannuksille saattaa määräytyä katto hoitokertojen mahdollisen rajoittamisen kautta. THOS ei tunne pro senttejä ja omavas tuuta

3 3 Terveydenhuollon ohjesäännön keskeisin henkilö on työpaikan lääkäri, joka ensisijaisesti on: Ensisijaisuutta noudatettava PTL:n työterveysaseman lääkäri, valtion alueellisen työterveysaseman lääkäri tai VR:n terveydenhuoltokeskuksen lääkäri. Tämä koskee niitä paikkakuntia, joilla kyseinen työterveysasema vastaa laitoksen työterveyshuollosta. Muuten ensisijaiseksi hoitopaikaksi katsotaan terveyskeskus tai sairaalan poliklinikka. Mikäli ensisijaisessa hoitopaikassa ei ole aikoja, voidaan kääntyä terveyskeskuksen ja tietyillä paikkakunnilla niiden yksityisten lääkäriasemien puoleen, joiden kanssa laitos on tehnyt hoitosopimuksen. Tällöin näitä lääkäreitä pidetään työnantajan osoittamina lääkäreinä. Ohjesääntö edellyttää, että työnantaja (PTL) maksaa työntekijänsä lääkärissäkäyntikustannukset osoittamalleen lääkärille. Jos työntekijä jostakin syystä ei tahdo mennä työpaikan lääkärille, niin hän voi mennä muullekin lääkärille tietoisena siitä, että työnantajalla ei ole maksuvelvollisuutta. SV:n paikallistoimistosta hän saa KELA:n palautustaksan mukaisen korvauksen ja omavastuuosuutta osoittavan kuitin minkä voi liittää veroilmoitukseen. Pitkäaikaissairauksissa (kroonikot), joissa työntekijä on jo kauan ollut ns. oman lääkärin potilaana ja työntekijän sairaustiedot ovat tämän lääkärin käytössä, saattaa olla asiallista, että hoitosuhdetta ei katkaista. Oikeuden tähän voi etukäteen myöntää työpaikan lääkäri. Tarpeen vaatiessa työpaikan terveysasema voi lähettää työntekijän erikoislääkärin tutkimukseen. Tällöin on kysymys työpaikan lääkärin tarvitsemasta konsultointiavusta, jonka tulisi rajoittua 1-2 käyntiin erikoislääkärillä. Erikoislääkärille vain konsultointia varten Jos työpaikan lääkäri toteaa, että työntekijän sairaus tai sairauden diagnoosin selvittäminen välttämättä edellyttää hammaslääkärin tutkimusta, voi hän osoittaa työntekijän hammaslääkärille, jolloin hammaslääkäri toimii erikoislääkärinä.

4 4 Jos jonkin sairauden hoito edellyttää jatkuvaa erikoislääkärinhoitoa ja halutaan maksusitoumus, on tähän hankittava työpaikan lääkärin kirjallinen suostumus etukäteen. Ilman työpaikan lääkärin lähetettä erikoislääkärin tutkimukseen ja hoitoon hakeutunut työntekijä vastaa itse tutkimus- ja hoitokustannuksista. Työpaikan lääkärin tai häntä konsultoineen erikoislääkärin määräämät laboratorio- ja röntgentutkimukset korvataan työnantajan toimesta. Samoin korvataan heidän määräämänsä fysikaalinen hoito. Lääkärin määräämä fysikaalinen hoito käsittää enintään viisitoista hoitokäyntiä. Hoitoa annetaan lääkintöhallituksen hyväksymässä fysikaalisessa hoitolaitoksessa tai lääkintävoimistelijan toimesta. Myös terveyskeskuksissa annetaan fysikaalista hoitoa. Fysikaalinen hoito Ohjesäännön mukaan työnantaja korvaa työntekijälle annetun äkillisen hammassairauden vaatiman ensiavunluonteisen hoidon. Ensiavunluonteinen hammashoito Hammashoitoon hakeutuminen edellyttää vaivaa tai oiretta. Ensiavunluonteinen hammashoito on tarkoitettu ensimmäisellä käyntikerralla tapahtuvaksi. Mahdolliset jatkokäynnit ovat muuta hammashoitoa. Hammaslääkärin toimenpidemerkintöjen perusteella ratkaistaan hoitoon sisältynyt ensiavun osuus. Epäselvissä hammashoidon korvaustapauksissa antaa lausunnon halinto-osaston sosiaali- ja terveystoimisto. Vaikean perustaudin hoitona KELA korvaa eräitä hammashoidollisia toimenpiteitä, kuten hampaan poistosta ja juurihoidosta aiheutuneita kustannuksia. Posti- ja telelaitos voi korvata tällaiset kustannukset etukäteen haetun ylilääkärin lausunnon perusteella. Tällaisia tauteja ovat mm. leukemia, insuliinidiabetes ja nivelreuma. Hakemukseen on liitettävä perustautia hoitaneen lääkärin laajempi lausunto (B-todistus). Perustaudin hoitoon liittyvä hammashoito Terveydenhuollon ohjesäännön käytännön toteuttamisen keskeisin asiakirja on työnantajan osoitus lääkärille. Osoituksen antaessaan työnantaja (edustajansa välityksellä) sitoutuu maksamaan osoituksen saaneen työntekijän lääkäri- ym. sairauskustannukset edellä esitettyjen ohjeiden mukaisesti (esim. hammaslääkäri, erikoislääkäri). Osoitukset lääkärille/hammaslääkärille

5 5 Posti- ja telelaitoksessa osoitusten (passitusten) voimassaoloajat ovat: osoitus lääkärille, erikoislääkärille, laboratorio- tai röntgentutkimukseen: antopäivästä 30 päivää eteenpäin (1 kk); osoitus fysikaaliseen hoitoon: antopäivästä 60 päivää (2 kk); osoitus hammaslääkärille: viikonpäivästä riippuen 3-4 päivää. Pääsääntöisesti työnantaja maksaa kustannukset täysimääräisinä alkuperäiskuittia vastaan. Omavastuukustannuksia ei korvata. Mikäli työntekijän sairauden laatu tai vaikeat liikenneolosuhteet vaativat erityiskuljetusneuvoa, kuten vuokra-auton tai sairaankuljetusauton käyttöä ja lääkäri on tehnyt osoitukseen (SV 503) tätä koskevan merkinnän, on työntekijän haettava maksamistaan matkakustannuksista korvaus SV:n toimistosta. Matkakustannukset Jos työntekijä sairastuu ollessaan työnantajan määräyksestä työ- tai virkamatkalla varsinaisen työ- tai asuinpaikkakuntansa ulkopuolella, korvaa työnantaja matkakustannukset lääkärile tai sairaalaan halvinta mahdollista kuljetustapaa käyttäen. Käytännön esimerkkejä korvausperiaatteista tulkintakysymyksissä. Korvataan akupunktio lääkärin toimenpiteenä vastaanoton yhteydessä SUP ja PUVA ihotautilääkärin lähetteellä psykoterapia etukäteen sovittuna (stt.) ravitsemusterapeutin antama ohjaus etukäteen sovittuna (stt.) sydänkuntoutusvoimistelu fysikaalisena hoitona muun sairauden takia tarvittava hammashoito työpaikan lääkärin suosittelemana hieronta muun fysikaalisen hoidon osana (esim. liikehoito)

6 6 kemiallinen kynsien poisto lääkärin lähetteellä lääkärintodistus ilmaislääkkeitä varten Ei korvata psykologin hoitoa kiropraktiikka- ja naprapaattihoitoa akupunktiohoitoa fysikaalisena hoitona hierontaa ainoana fysikaalisena hoitona raskauden toteamista ja ehkäisyä silmälaseja ja niiden määräämistä apuvälineitä sidetarvikkeita omaehtoista terveystarkastusta omaa etuutta varten tarvittavia todistuksia (henkivakuutus, verotus, ajokortti ym.) Tulkinnanvaraiset tapaukset ratkaisee sosiaali- ja terveystoimiston (stt.) tervey denhuoltoj aosto. Nämä ohjeet tulevat voimaan ja niillä kumotaan sosiaali- jaterveystoimiston kirje nro IV stt. 2078/17-249/82/ Helsingissä, 1 päivänä elokuuta 1986 Hallintoylijohtaja Lauri Kuusisto Ylilääkäri vs. toimistopäällikkö Pertti Heinsalmi