PIIKKIKOUKKU. mitä ilmiön takana? Kuuntelua ja rohkaisua tarjolla A-killassa Aivot ja addiktio Päihdehoitotyötä äärioloissa

Transkriptio

1 Päihdealan erikoislehti PIIKKIKOUKKU mitä ilmiön takana? Kuuntelua ja rohkaisua tarjolla A-killassa Aivot ja addiktio Päihdehoitotyötä äärioloissa 1

2 SISÄLTÖ Päihdealan erikoislehti Ilmestyy kuutena numerona Perustettu Riippuvuuksien riippuvuudet TEUVO PELTONIEMI Piikkikoukku mitä ilmiön takana? OUTI HARJU Mihin A-kiltoja tarvitaan? RIITTA KEURAMO Aivojen altistuminen addiktiolle päihde- ja huumeriippuvuuden noidankehä LIISA AHTEE Kotien kasvatusvastuu: realiteetti, ihanne vai ongelma? KATI RANTALA Päihteidenkäyttäjien hoito äärioloissa RITVA SAARELAINEN...Kun rauta on kuumaa : Muutoksen motivointi oma-apumateriaalin avulla alkuarvioinnin yhteydessä ANJA KOSKI-JÄNNES Napa näkyvissä JUKKA HEINONEN Kolme vuotta lääkkeellisten hoitojen koulutusta miten tästä eteenpäin? PÄIVI JOKINEN Mikkelin päihdepysäkki MixStoppi mielii kynnyksen matalaksi AULI SAUKKONEN Luettavaa Prostituoitu ja addikti (kirja-arvio) PEKKA PAKARINEN Putkinäköä: Mitattiinko ymmärrystä vai kuuliaisuutta? (kirja-arvio) MARKKU SOIKKELI & MIKKO SALASUO Uutisia JULKAISIJA A-klinikkasäätiö TOIMITUS päätoimittaja Teuvo Peltoniemi toimitussihteeri Auli Saukkonen ulkoasu Kaija Savola TILAUKSET A-klinikkasäätiö, Fredrikinkatu 20 B 18, Helsinki, puhelin (09) , telefax (09) tiedotus@a-klinikka.fi Vuosikerta 20 euroa TOIMITUSNEUVOSTO emeritusprofessori Pertti Hemánus tutkimusprofessori Marja Holmila toimittaja Ulla Järvi johtaja Marja-Leena Nousiainen johtaja Katriina Pajupuro päätoimittaja Teuvo Peltoniemi toimittaja Timo Pihlajaniemi johtajapsykiatri Kari Pylkkänen (pj.) johtaja Matti Rohunen neuvotteleva virkamies Tapani Sarvanti tutkija Tuukka Tammi sosiaaliterapeutti Mailis Taskinen kehittämispäällikkö Leena Warsell A-KLINIKKASÄÄTIÖ toimitusjohtaja Lasse Murto johtava ylilääkäri Rauno Mäkelä talousjohtaja Kari Pätynen henkilöstön kehittämispäällikkö Tuula Annala tiedotuspäällikkö Teuvo Peltoniemi kehittämispäällikkö Ari Saarto Hallitus tutkimusprofessori Salme Ahlström sosiaalijohtaja Marja-Liisa Grönvall ylijohtaja Matti Heikkilä varatuomari Jyrki Kivistö (pj.) suunnittelupäällikkö Ritva Kuikka sosiaalitoimenjohtaja Maija Kyttä sosiaalijohtaja Sakari Laari tulosyksikön johtaja Leila Lahti erityispalvelujohtaja Jussi Merikallio sosiaalityönpäällikkö Heikki Lätti pääjohtaja Vappu Taipale sosiaaliterapeutti Lasse Lehmusoksa (työntekijöiden edustaja) Tiimissa julkaistut kirjoitukset edustavat kirjoittajiensa, eivät välttämättä A-klinikkasäätiön kantaa. Tiimin kirjoitukset julkaistaan myös lehden internet-versiossa ( PAINOPAIKKA Forssan Kirjapaino Oy, Forssa Kannen kuva: Pekka Hänninen ISSN

3 PÄÄKIRJOITUS TEUVO PELTONIEMI RIIPPUVUUKSIEN RIIPPUVUUDET Hoidon ammattilaiset tietävät hyvin, että riippuvuudet ilmenevät usein päällekkäisinä ja toisaalta yksi riippuvuus helposti korvautuu toisella. Alkoholiongelmaiset tupakoivat rajusti, peliongelmaisilla on alkoholiongelmia, raitistunut päihdeongelmainen alkaa mässäillä. Jos riippuvuuden tilalla käytetään sanaa ongelma, yhteys hahmottuu helpommin meille kaikille. Riippuvuuksien välisen yhteyden jäsentäminen ei kuitenkaan ole aina ollut itsestään selvää. Vasta viime vuosina on alettu puhua päihteiden sekakäytöstä tai kaksois- ja kolmoisdiagnooseista. Ammattikuntien erikoistumishalu on varmasti haitannut näiden yhteyksien tunnistamista ammattiauttajien parissa. Yleisen keskustelun tasolla on usein haluttu pitää samankaltaisetkin riippuvuusasiat erillisinä. Voimme ajoittain lukea pääkirjoituksista, kuinka väärin on niputtaa alkoholia ja huumeita tupakasta puhumattakaan. Tutkijat ovat joutuneet esittämään suurenakin uutisena, että alkoholi on huume, tai että tupakkariippuvuus on yhtä vaikea hoitaa kuin heroiinin väärinkäyttö. Tutkijat itse taas ovat vieroksuneet porttiteoriaa, tosin ehkä lähinnä teorian kausaalisuhdepainotuksen vuoksi. Joitakin asioita ei haluta lainkaan tunnistaa riippuvuuksiksi. Televisiota saa katsoa päivät ja yöt. Koko perheen elämäntyyli voidaan muuttaa pikkumiehen jääkiekkouran palvelijaksi. Näissähän on kysymys vain tavanmukaisesta elämänmuodosta tai harrastuksesta. Ja muistettakoon, että työ lienee yleisin riippuvuutemme. Tunnistaminen vaatisi tietysti sen, että ymmärrettäisiin riippuvuusilmiöiden yleisyys, ja tajuttaisiin, että tietynasteiset riippuvuudet voivat olla ihmisen normaalia käyttäytymistä, eivät aina sairaus tai edes pahaksi. Mutta pitkälle menneinä monet ovat. Jokohan alkaisi olla aika tunnustaa riippuvuuksien väliset yhteydet äänekkäämmin ja myös tehdä johtopäätöksiä. Pari esimerkkiä: Yhä useampi tutkimus osoittaa, että alkoholi- ja huumekuntoutus vaatii myös tupakoinnin jättämistä, ja että tulokset ovat parempia kun riippuvuuksia hoidetaan yhtä aikaa. Ajatus, että ensin on hoidettava pois pahempi riippuvuus, jonka jälkeen olisi helpompi luopua tupakoinnista, ei vastaa todellisuutta. Itse asiassa monessa hoitopaikassa tupakoinnin salliva kulttuuri lisää yhden riippuvuuden korvautumista toisella ja näyttää vaikuttavan myös työntekijöiden tupakointia edistävästi. Syömisen esittely riippuvuutena laukaisee meillä nyt ensisijaisesti vitsejä, jos kohta anoreksia ja bulimia tunnetaan päihdehuollossakin. Mutta todennäköisesti Suomellakin on lähivuosina edessään laaja liikalihavuuden ja syömisriippuvuuden sosiaalinen ja terveydellinen ongelma. USA:ssa näistä ongelmista kirjoitetaan paljon myös päihdetyön lehdissä. Englannista aiotaan lähettää oikein kansanedustajia katsomaan, kuinka Suomessa on toistaiseksi vältytty tosilihavien kerhoilta. Tupakointi ja syömisriippuvuus ovat päihdetyön alaa, koska ne esiintyvät yhdessä muiden riippuvuusongelmien kanssa ja vaikuttavat päihdetyön tuloksiin. Nyt olisi aika ottaa ne oleellisiksi kehittämiskohteiksi myös meillä. 3

4 Kaija Savola PIIKKIKOUKKU mitä ilmiön takana? Pistämällä tapahtuvan oheiskäytön jatkuminen on ongelma monella buprenorfiinikorvaushoidossa olevalla potilaalla. Ongelman taustalla voi olla huumekulttuurista irtautumisen vaikeuden lisäksi pistämisen aiheuttama riippuvuus. Pistämisestä eroon pääsyn vaikeus korostaa psykososiaalisen kuntoutuksen merkitystä lääkehoidon ohella. OUTI HARJU 1990-luvulla Suomessa aloitettiin ensimmäiset opiaattiriippuvaisille suunnatut vieroitus-, korvaus- ja ylläpitohoidot, joissa lääkkeenä käytetään buprenorfiinia tai metado nia. Korvaushoitojen keskeisiksi tavoitteiksi on asetettu eräiden määritelmien mukaan 1) heroiinin tai muiden opiaattien käytön vähentäminen, 2) rikollisuuden ja sosiaalisen syrjäytymisen pysäyttäminen ja 3) hoidossa pysyminen eli psykososiaalisen hoidon mahdollistaminen. Hoidon tavoitteiden on sanottu olevan vaiheittaisia esim. opioidiriippuvaisten lääkkeellisiä hoitoja kehittäneen työryhmän muistiossa (STM 21/2001). Käytännön ongelmana hoitojen toteuttamisessa on ollut hoidossa olevien potilaiden buprenorfiinin oheiskäyttö ja pistäminen. Vaikka muiden opiaattien käyttö saataisiin loppumaan, pistokäyttöä esiintyy edelleen jopa vuosia hoidon alkamisesta. Pistokäytön jatkumi- 4

5 nen tekee kokonaisvaltaisen toipumisen vaikeaksi, koska se ylläpitää käyttöön liittyviä uskomuksia ja vaikeuttaa huumekulttuurista irtautumista. Pistokäytön jatkuminen potilaalla synnyttää usein hoitotyöntekijässä voimakkaita toivottomuuden ja turhautumisen tunteita. Se herättää ajatuksen siitä, haluaako potilas todella irtautua huumemaailmasta ja toipua huumeriippuvuudesta. Opinnäytetyössäni Koukussa piikkiin huumeiden käyttäjien kokemuksia pistämisestä ja sen pakonomaisuudesta pyrin löytämään ratkaisun siihen, mistä ongelma voi johtua. Aineisto koostui 12 henkilön haastattelusta. Haastateltavat olivat kahden helsinkiläisen avokorvaushoitoyksikön potilaita. Yksi haastattelu kesti keskimäärin tunnin ja joitakin haastateltavia haastateltiin useampaan otteeseen. Aineisto oli luonteeltaan laadullista ja sen analysointiin käytettiin grounded theory -nimistä menetelmää. Potilaat puhuivat piikkikoukusta. Heidän mielestään pistämisestä eroon pääsy on itsessään yhtä vaikeaa kuin käytöstä irtautuminen. Mistä oikein on kyse? Mitä tämä pakonomainen tarve pistämisen jatkamiseen sitten on? Aktiivisessa käyttövaiheessa olevat käyttäjät perustelevat pistokäyttöään usein sillä, että pistokäyttö on tehokkaampaa ja edullisempaa kuin aineiden käyttö muilla tavoin: pienempi annos antaa voimakkaamman mielihyvän kokemuksen. Lääkkeellisessä buprenorfiinikorvaushoidossa olevalla potilaalla kyse ei kuitenkaan voi olla tästä, koska lääkityksen ollessa kohdallaan potilaalla ei farmakologiselta perustalta ole tarvetta käyttää ylimääräisiä annoksia. Potilaiden kertoman mukaan buprenorfiinin pistäminen ei edes tuo erityisen voimakasta mielihyvän kokemusta henkilölle, joka on aiemmin käyttänyt opiaatteja. Tässä vaiheessa syytä lienee erotella ne, joilla oheiskäyttö on pääasiassa amfetamiinin käyttöä ja sen pistämistä ja ne, joilla pistäminen keskittyy lähes pääasiallisesti ylimääräisen, ei hoitopaikasta saatavan buprenorfiinin ja muiden ei pistämällä vaikuttavien aineiden pistämiseen. Aineistossa kolme haastateltavaa 12:sta oli sellaisia, joilla esiintyi oman kertomansa mukaan pelkästään buprenorfiinin pistämistä. Aineisto on pieni, mutta on tuskin sattumaa, että tällaiseen otokseen eksyi ihmisiä, joille pistäminen on todellinen ongelma. Pistäminen merkitsee käyttäjille jotain muuta kuin halvinta ja parhaimmat nousut antavaa käyttötapaa. Uskomukset vaikuttavuudesta keskeisiä Piikkikoukku käsitteenä kytkeytyy riippuvuuteen. Olla koukussa on yleinen arkikielen ilmaus riippuvuudelle. Riippuvuudessa erotetaan yleisesti psyykkinen, sosiaalinen ja fyysinen riippuvuus. Mutta miten ne voivat ilmetä pistämisessä? Fyysinen riippuvuus kytketään yleensä toleranssin kasvamiseen ja vieroitusoireiden esiintymiseen. Pistäminen ei kuitenkaan aiheuta näitä, vaan ne kytkeytyvät enemmänkin pistetyn aineen ominaisuuksiin. Pistämisen fyysinen riippuvuus kohdistuukin enemmän taloudellisiin tekijöihin ja uskomuksiin pistämällä se vaikuttaa paremmin. Uskomukset aineen vaikuttavuudesta ovatkin keskeisiä piikkikoukkuilmiössä. Pistämisen uskotaan olevan vaikuttavin tai ainoa oikea tapa käyttää ainetta. Tällaisia uskomuksia on toki myös normaaleilla ihmisillä. Tutkimukset osoittavat, että ihmiset pitävät pistosta vaikuttavampana hoitomuotona kuin suun kautta annosteltuja pillereitä. Käyttäjillä nämä uskomukset juontavat aktiivisen käytön aikoihin. Käytön ja erityisesti pistämisen aiheuttama nopea mielihyvän tunne aiheuttaa ehdollistumisen. Yksi ehdollistumisen laki on vaikutuksen laki: halutun tuloksen tuottava toiminta toistetaan herkästi ja sitä herkemmin mitä nopeammin se saa tuloksen aikaan. Pistämiseen liittyvä ehdollistuminen voidaan nähdä ongelman psykologiseksi puoleksi. Tavasta rituaaliksi Aineistossa näkyi myös se, että pistämistapahtuman ympärille syntyi rituaaleja, jotka säätelivät esim. sitä, mitä tehtiin ennen pistämistä, millaista musiikkia kuunneltiin pistämisen aikana ja kuinka pistovälineiden kanssa toimittiin pistämisen jälkeen. Rituaalien syntymistä pistotapahtuman ympärille selittää paitsi ehdollistuminen, myös se sosiaalinen verkosto, jossa käyttäjä elää. Rituaali pistämisen ympärille syntyy ehdollistumalla. Alussa on jonkinlainen pistotapahtuman runko, johon kuuluvat ne tapahtumat, jotka käyttäjän on pakko suorittaa pistämisen onnistumiseksi. Kun käyttäjä kuulee tai näkee uuden seikan tai elementin, joka voidaan liittää pistotapahtumaan, hän päättää kokeilla sitä. On olemassa kaksi vaihtoehtoa: joko elementti tuntuu toimivan tai sitten ei. Jos se toimii, se lisätään alkuperäiseen runkoon uudeksi elementiksi ja näin rituaali rakentuu vähitellen monimutkaisemmaksi. Sosiaalinen merkitys Uudet elementit pohjautuvat uskomuksiin jos teet näin, aine vaikuttaa paremmin ja huhuihin, jotka on kuultu toisilta käyttäjiltä. Pistäminen näyttelee huumeidenkäyttäjien alakulttuurissa keskeistä osaa. Pistotapa ja rituaali ovat keskeisiä yhteisön yhdenmukaisuutta ja 5

6 erottautumista sääteleviä keinoja. Tullakseen yhteisön jäseneksi yksilön on omaksuttava tiettyjä pistämiseen liittyviä asenteita ja arvoja. Pistäminen on keino osoittaa olevansa yhteisön jäsen. Pistäminen on sosiaalista toimintaa: se tapahtuu usein yhdessä. Pistämisestä eroon pääseminen voi olla korvaushoitopotilaalle vaikeaa, jos hänen seuransa koostuu edelleen aktiivisesti huumeita käyttävistä tai pistämistä harjoittavista käyttäjistä. Suurin osa aineiston korvaushoitopotilaista liikkui seurassa, joka käyttää huumeita tai on korvaushoidon piirissä. Sosiaalisessa tilanteessa, jossa muut käyttävät tai pistävät, on vaikea kieltäytyä pistämisestä. Sosiaalinen paine pistokäytön jatkamiseen on valtava. Pistämisestä eroon pääsemisen avain näyttääkin olevan sellaisen sosiaalisen verkoston syntyminen, johon ei kuulu muita käyttäjiä. Tutkielmani tulokset osoittivat, että henkilöt, joilla oli runsaasti kontakteja muihin kuin päihteitä käyttäviin henkilöihin ja jotka tarkoituksellisesti välttelivät entisiä käyttöpiirejä, onnistuivat olemaan pistämättä pidempiä kausia. Voidaanko pistäminen nähdä riippuvuutena? Useat aineriippuvuudet on luokiteltu kansainvälisissä tautiluokituksissa. Riippuvuuksien diagnostisiin kriteereihin liittyy mm. 1) aiottujen käyttömäärien ja aikojen ylittyminen, 2) jatkuva halu lopettaa ja epäonnistuneet lopetusyritykset, 3) aineen (tässä tapauksessa välineiden) käyttöön, hankintaan ja vaikutuksista toipumiseen menee runsaasti aikaa ja 4) käytön jatkuminen sen aiheuttamista fyysisistä ja psyykkisistä haitoista huolimatta. Yhden määritelmän mukaan haitalliseksi riippuvuudeksi eli addiktioksi voidaan nähdä toiminta, johon liittyy voimakas tarve toimia tietyllä tavalla, toiminnan hallinnan heikkeneminen, lopettamisen vaikeus ja toiminnan jatkaminen toiminnasta aiheutuvista selkeistä haitoista huolimatta. On vaikea sanoa, miksei pistämistä voisi nähdä riippuvuutena. Ongelmalliseksi asian tekee kuitenkin pistettävän aineen mukana olo. Kukaan ei tule riippuvaiseksi pelkästään veden pistämisestä, vaan käytössä on aina ollut mukana huumausaine. Kysymyksiä herättääkin lähinnä se, miksi jotkut jatkavat pistämistä ilman, että mukana on tarvetta käyttää ainetta. Mahdollisia selityksiä on kolme: 1) Pistäminen liittyy hoitopaikkojen tiukkoihin sääntöihin. Jos lääke evätään hoitopaikasta, on potilaan saadessaan lääke katukaupasta taloudellisesti järkevämpää pistää se kuin sulattaa se kielen alla. Aineistoni valossa tämä ei kuitenkaan ole ratkaisu, koska pistämistä esiintyi haastateltavien mukaan paljon myös muissa tilanteissa. 2) Korvaushoidossa olevat eivät tarpeeksi motivoituneita hoitoonsa, koska he eivät halua lopettaa pistämistä. Tämä ajatus käy usein hoitotyöntekijöiden mielessä. Haastattelemani potilaat sanoivat kuitenkin haluavansa lopettaa pistämisen sen aiheuttamien haittojen vuoksi. He kokivat pistämisen lopettamisen omin voimin mahdottomaksi ja harmittelivat hoitopaikkojen pistämisen lopettamiseen antaman tuen vähäisyyttä. 3) Pistäminen on riippuvuuden eräs muoto, kuten aiemmin esitin. Pistoriippuvuusajatusta tukee se, että kaikki haastateltavat kokivat pistämisen riippuvuutena, joskaan tätä riippuvuuden muotoa ei heidän mielestään voi esiintyä ilman, että henkilö on jossain vaiheessa käyttänyt ainetta. Pistäminen voidaan nähdä toiminnalliseksi oheisriippuvuudeksi. Sitä ei voi esiintyä ilman, että henkilö on tai on ollut riippuvainen jostain fyysistä riippuvuutta aiheuttavasta aineesta, jota on käyttänyt pistämällä. Luonteeltaan pistäminen on selkeästi toiminnallista: pakkomielle kohdistuu toimintaan tai siihen olotilaan, jonka toiminta aiheuttaa. Pistämisen riippuvuusluonteen lisäksi haastattelujen antama aineisto antaa lisätietoa siitä, että huumeriippuvuus on monitasoinen ongelma, jonka poistamiseksi ei pitkällä tähtäimellä riitä pelkkä lääkitys. Lääkehoidon lisäksi tarvitaan monipuolista psykososiaalista hoitoa psykologisen riippuvuuden hoitamiseksi ja sosiaalista tukea sosiaalisen verkoston muodostamiseksi sellaiseksi, että korvaushoidossa oleva löytää tukea päihteettömälle ja oheiskäytöttömälle elämälle. LÄHTEITÄ: DSM-IV Diagnostiset kriteerit. Orion yhtymä Oy MICHAEL GOSSOP (ed.): Relapse and addictive behavior. Tavistock/Routledge OUTI HARJU: Koukussa piikkiin suonensisäisten huumeiden käyttäjien kokemuksia pistämisestä ja sen pakonomaisuudesta. Pro gradu -tutkielma. Helsingin yliopiston valtiotieteellinen tiedekunta ICD 10 Tautiluokitus. Ohjeita ja luokituksia 2. Stakes Opioidiriippuvaisten lääkkeellisiä hoitoja kehittäneen työryhmän muistio. Sosiaali- ja terveysministeriö. Työryhmämuistioita 21/2001. Kirjoittaja on VTM ja työskentelee projektisuunnittelijana OHJAT-projektissa (Opiaattiriippuvuuden hoitojatkumo ja psykososiaalinen kuntoutus). Artikkeli perustuu kirjoittajan 2002 Helsingin yliopiston sosiaalipsykologian laitokselle valmistuneeseen pro gradu -työhön, joka on julkaistu Järvenpään sosiaalisairaalan julkaisusarjassa. 6

7 RIITTA KEURAMO Kuvat: ALVARI KEURAMO MIHIN A-KILTOJA TARVITAAN? A-kilta ei tarjoa terapiaa vaan kuuntelijoita ja rohkaisijoita A-killat ovat toimineet Suomessa 40 vuotta. A-kiltoja on yli 80 paikkakunnalla eri puolilla maata, mutta ne ovat suurimmalle osalle kansalaisista lähes tuntemattomia. Tällaisesta hiljaiselosta ja matalasta profiilista voimme me A-kiltalaiset syyttää vain itseämme. Joutaisiko romukoppaan koko puuhastelu? Haudataanko hiljaisuudessa? Jospa ei kumminkaan. Me kaikki tiedämme, että lähivuosina päihdeongelmat lisääntyvät. Halpa viina houkuttelee, uusilla tuotenimillä pyritään vetoamaan supisuomalaisuuteen ja markkinat syytävät kauppoihin uusia näpsäköitä pakkauksia. Palolaitos ja poliisi kinastelevat, kuka humalaiset kuskaa ja minne ne kuskataan. Kaukana on keskieurooppalainen viinikulttuuri ja juomien nautiskelu. Mikään ei uhkaa huolellisesti harkitsevaa viinin valikoijaa. Mutta vaikeasti päihderiippuvaista taapertajaa uhkaa vaikka mikä! Mistä apu löytyy ja kuka tukee toipujaa? Tässä on myös A-kiltatoiminnalle haastetta kerrakseen. A-killat ovat omalla paikkakunnallaan kuntoutuvien päihdeongelmaisten kohtaamispaikkoja, semmoisia kammareita tai keskuksia, joista löytyy kuuntelija ja rohkaisija silloin, kun ihminen itse on ongelmansa oivaltanut ja haluaa tervehtyä. Paikkoja, joissa voi puhua, joissa kuunnellaan ja ymmärretään. Paikkoja, joihin spontaanisti syntyy kokemusten vaihtoon halukkaitten keskusteluryhmiä. Ne toimivat myös turvapaikkoina silloin kun pubin kutsu alkaa käydä ylivoimaisen houkuttavaksi. Tänään en lähde! Tänään on raitis päivä! Parhaimmillaan A-kilta on silloin, kun ihminen pyrkii elämäntapojensa muutokseen ja opettelee uutta elämäntapaa toisten jo hiukkasen pitemmälle edenneitten seurassa. Päihdeongelmasta toipuminen on hidas prosessi usein koko loppuelämän mittainen. Aika ryhtyä puhaltamaan yhteen hiileen Päihdeongelmaisten vertaistukiryhmiä on aiemmin vaivannut nurkkakuntaisuus ja suvaitsemattomuus. Aikaa on kulutettu pohtimiseen, onko oma ideologia parempi kuin jokin toinen ideologia. On kinasteltu kuin kissat ja koirat AA-toiminnan ja A-kiltatoiminnan eroista. Nyt olisi aika ryhtyä puhaltamaan yhteen hiileen. Yhdelle ihmiselle sopii AA-ryhmä, toinen löytää raittiuden uskonnollisen heräämisen kautta, kolmas haluaa terapian avulla voittaa riippuvuutensa. Kaikki eivät tarvitse samanlaista tukea. Kaikki tavoittelevat selvää päivää täksi päiväksi ja huomiseksikin. A-kiltoihin toivotetaan tervetulleiksi keskustelemaan ja toimimaan kaikki ne ihmiset, jotka työskentelevät oman päihdeongelmansa kanssa ja tarvitsevat toipumiseen tukea. Nekin, jotka hoitavat ongelmaansa toisen toipumisohjelman mukaan. Yksin on hyvin vaikea sel- 7

8 Pää pois pensaasta Monet päihdeongelmasta toipuneet elävät tavallista elämää tavallisessa yhteisössä ns. terveiden ihmisten seassa. Huoahtavat hiljaa ja tyytyväisenä: olipas rankka vaihe mutta selvisinpäs. Ja pitävät koko jutun omana tietonaan. Haastaisin ainakin A-kiltaväen rohkeaan esilletuloon. Sitten kun oma toipumisprosessi alkaa olla turvallisessa ja selkiytyneessä vaiheessa, voisi olla aika kertoa avoimesti omasta alkoholismista. Tiedän, että se voi olla vaikeaa, joillekin jopa mahdotonta. Mutta meistä ainakin ne, jotka ovat uskaltaneet avoimesti juopua, voisivat uskaltaa myös avoimesti raitistua. Alkoholismi on sellainen tauti, etteivät ihmiset saa siitä ikinä todenmukaista tietoa, ellemme me raitistuneet alkoholistit siitä ihmisille kerro. Ikävä häpeän huntu on poistettava tämänkin taudin ympäriltä. Meistä ei kukaan voi etukäteen tietää, kuka alkoholismiin sairastuu. Emmehän me kunnolla tiedä edes sitä, kuka läheisyydessämme on päihdeongelmainen. Se voi olla lääkäri, kauppias, tarjoilija tai naapurin täti. Eikä se aina kohella kännissä kadulla. Toipumisessa on monia kynnyksiä, joiden yli on päästävä. Ensimmäinen ja usein korkein kynnys on tunnustaa oma tilansa ja avun tarpeensa. Julkisuuskynnys voisi olla viimeinen ylitettävä. A-Kiltojen Liiton aktiviteetteja vuosien varrelta. viytyä, on se toipumisen työstäminen sen verran vaativaa puuhaa. Vertaistuki on vailla vertaa. A-kiltatoimintaa ohjaavat arvot ja käsitykset on A-Kiltojen Liitto ry:n työstämänä ryhmitelty teeseiksi, joiden otsikkoina ovat päihteettömyys, vapaaehtoisuus, kokemuksellisuus, yhteisöllisyys, toiminnallisuus ja yhteistoiminta. Näistä etenkin viimeisin kaipaa vielä A-kiltalaisilta uutta ennakkoluulottomuutta ja uudenlaista siltojen rakentamista. A-kiltojen vahvuus on niiden toiminnallisuudessa. A-Kiltojen Liitto tarjoaa paikallisyhdistysten jäsenille tietoa, koulutusta ja yhteisiä tapahtumia. Fyysisen kunnon kohentamiseen tähtäävät liikuntaharrastukset ovat keskeistä kiltatoimintaa. Liitto ohjaa yhdistysten toimintaa, opastaa varainhankinnassa ja antaa seminaareissaan areenoita elinikäiseen oppimiseen ja moniin toimintoihin. Ei kilpasille ammattilaisten kanssa Päihdeongelmasta kuntoutuva tarvitsee monipuolisen tukiverkoston. Hän tarvitsee yhtä lailla lääkäriä, terapeuttia, sosiaalityöntekijää kuin kohtalotoveria. Yhtenä päivänä on kysymys sydämen rytmihäiriöstä, toisena päivänä tarvitaan uutta näkökulmaa oman sisimmän tarkkailuun. Toimeentulokysymykset ja asuntoasiat voivat olla riesana pitkään. Mielessä risteilee lukemattomia kysymyksiä, joihin vain saman kokenut voi vastata. Kohtalotoverille tai tukihenkilölle ei tarvitse varata aikaa eikä jonottaa. Tukijoita ei voi kuitenkaan asettaa keskinäiseen vertailuun. A-killassa ei ole tarjolla terapiaa vaan sieltä löytyy kohtalotoveri. A-kiltatoiminta on oivallinen jälkihoitopaikka akuutin päihdeongelman hoidon jälkeen. Hyvä ja pitkäkestoinen kuntoutus vaatii sekin jatko- tai jälkihoidon. Kaikilta päihdehuollon toimijoilta, sekä ammattilaisilta että oman kokemuksen pohjalta toimivilta vapaaehtoisilta, peräänkuulutan ennakkoluulottomuutta ja reilua yhteistyötä. Kirjoittaja on A-Kiltojen Liitto ry:n puheenjohtaja ja liiton lehden Vesipostin päätoimittaja. 8

9 LIISA AHTEE TAULUKKO 1. Päihteidenkäytön historiaa. ALKOHOLI TUPAKKA (nikotiini) OPIAATIT KANNABIS KOKAIINI AMFETAMIINIT Oluenpano osattiin jo ekr. Amerikan intiaanit tiesivät tupakan vaikutukset vuosisatoja ennen kuin Jean Nicot toi tupakoinnin Amerikasta Eurooppaan 1600-luvulla Varhaisimmat tiedot oopiumista ovat ajalta 2000 ekr. Hampun hedelmän aiheuttamat hallusinaatiot on kuvattu jo 2000 ekr. Inkat tiesivät koka-pensaan lehtien stimuloivan vaikutuksen 500 jkr. Synteesi 1897, stimuloiva vaikutus havaittiin 1930-luvulla. Piirros: Kaija Savola Aivojen altistuminen addiktiolle päihdeja huumeriippuvuuden noidankehä Päihteeseen syntyy psyykkinen riippuvuus sen muuttaessa aivojen toimintaa vähitellen. Nykykäsityksen mukaan päihderiippuvuus on krooninen sairaus, joka johtuu aivojen tiettyjen neuronien, hermosolujen, sopeutumisesta toistuvaan lääkeainealtistukseen. Selvitettäessä riippuvuuden neurobiologisia mekanismeja on keskeisen tärkeää tunnistaa addiktion kehittymiseen yhteydessä olevat päihteiden aiheuttamat pitkäaikaiset muutokset hermoradoissa ja -soluissa. Lääketieteellisenä ongelmana addiktiosairaudet, riippuvuus päihteisiin ja huumeisiin, ovat syöpäsairauksiin verrattavia sekä laajuudeltaan että tuhoamiskyvyltään. Vertaus syöpäsairauksiin on osuva myös siinä suhteessa, että addiktiosairauksia voidaan menestyksellisesti hoitaa vasta, kun niiden biologiset syntymekanismit ovat selvillä. Addiktilla aineen käyttö muodostuu keskeisimmäksi pakonomaiseksi toiminnaksi. Hänen kykynsä hallita aineen käyttöä on heikentynyt huolimatta käytön haittoja ja vaaroja koskevasta tietoisuudesta. Käytön lopettamisesta seuraavat usein ominaiset vieroitusoireet. Sinänsä huumeet eivät ole uusi asia. Ihmiset ovat ammoisista ajoista lähtien pyrkineet parantamaan oloaan erilaisilla huumeilla ja päihteillä. Vuosituhansien kuluessa on opittu tuntemaan koko joukko mielihyvään, mielentilaan ja mielialaan vaikuttavia yhdisteitä (taulukko 1). Nykyaikainen kemia ja lääketiede ovat suuresti edesauttaneet näiden yhdisteiden käyttöönottoa. On opittu eristämään yhdisteet puhtaina ja kehitetty uusia antotapoja ennen kaikkea ruiskutus jonka avulla yhdisteet saadaan nopeasti verenkiertoon ja edelleen aivoihin. Myös aivan uusia yhdisteitä on syntetisoitu, ensimmäiseksi amfetamiini. Addiktiosairauksien kustannukset huikeita Päihde- ja huumeriippuvuus on eräs nykyajan yleisimmistä sairauksista. USA:ssa lasketaan olevan 14 miljoonaa, Isossa-Britanniassa 4 miljoonaa ja Suomessa alkoholistia. Yli 20 prosenttia maailman väestöstä eli 1,4 miljardia henkilöä tupakoi. Esim. Kiinassa on 320 miljoonaa tupakoitsijaa, joista yli 90 prosenttia on miehiä. Maailmanlaajuisesti ja myös Suomessa tupakointi onkin kaikkein yleisin ennalta ehkäistävissä oleva kuolemansyy. Yhdysvalloissa vuonna 1990 laaditun tilaston mukaan tupakointi on syynä noin 20 prosentissa ennenaikaisista kuolemista ja alkoholi noin 5 prosentissa. Näiden sairauksien kustannukset ovat huikeita. Alkoholismi aiheuttaa yhteiskunnalle kustannuksia pääasiassa ennenaikaisen kuoleman ja sairauksien aiheuttaman tuottavuuden vähenemisen vuoksi. Tupakoinnin kustannuksista suurin osa kohdistuu suoraan terveydenhoidon kustannusten lisääntymiseen. Laittomien huumeiden suurimmat kustannukset muodostuvat rikollisuuden kasvusta. Päihderiippuvuuteen vaikuttavat tekijät Yhteiskunnallisilla ja ympäristötekijöillä, ennen kaikkea aineen saatavuudella ja elinympäristöllä, on erittäin tär- 9

10 keä osuus päihde- ja huumeriippuvuuden syntymisessä. Myös perimän on osoitettu vaikuttavan riippuvuuden kehittymiseen. Mutta ehkä ratkaisevin tekijä päihde- ja huumeriippuvuudessa on addiktiota aiheuttavien yhdisteiden kyky toistuvassa käytössä saada aikaan se, että aineen käyttö muodostuu addiktin elämän tärkeimmäksi, pakonomaiseksi toiminnaksi muiden elämänarvojen syrjäytyessä. Päihteiden ja huumeiden aiheuttamat aivojen toiminnan muutokset ilmeisesti muovaavat hermosoluja, jotka välittävät riippuvuuteen liittyviä ilmiöitä. Selvitettäessä huumeriippuvuuden neurobiologisia mekanismeja on keskeisen tärkeää tunnistaa päihteiden ja huumeiden hermoradoissa ja neuroneissa aiheuttamat pitkäaikaiset muutokset, jotka ovat yhteydessä addiktion kehittymiseen. Elimistön toiminnan muutokset Vähitellen kehittyvä aineen himo on nykykäsityksen mukaan addiktion vaarallisin piirre. Siihen liittyy kykenemättömyys hallita aineen käyttöä huolimatta käytön haittoja ja vaaroja koskevasta tietoisuudesta. Useimmiten ainetta nautitaan ensimmäisillä kerroilla jonkinlaisen mielihyvän tai yhdessäolon tunteen saavuttamisen vuoksi. Pitkittyneen huumeiden ym. riippuvuutta aiheuttavien aineiden käytön aikana aivojen toiminta muuttuu vähitellen ja syntyy aineen pakottava himo, ns. psyykkinen riippuvuus. Tämä on eri ilmiö kuin useimpien päihteiden ja huumeiden pitkäaikaisen tai runsaan käytön äkillisestä lopettamisesta seuraavat ominaiset vieroitusoireet, ns. fyysinen riippuvuus. Vieroitusoireet johtuvat autonomisen ym. hermoston mukautumisesta toimimaan aineen jatkuvan vaikutuksen alaisena. Sillä, että addikti pyrkii estämään vieroitusoireita, katsotaan olevan osuutta aineen käytön jatkumiselle. Yleisesti ollaan kuitenkin siinä käsityksessä, että vieroitusoireiden kunnollisen hoitamisen jälkeen ne eivät ole syynä aineen uudelleen nauttimiseen, ns. retkahtamiseen. Pitkään on tiedetty, että useat päihteinä ja huumeina käytetyt yhdisteet aiheuttavat toleranssia eli sietokyvyn lisääntymistä. Sille on ominaista, että saman vaikutuksen aikaansaamiseksi tarvitaan yhä suurempi annos. Toleranssi häviää melko pian aineen käytön lopettamisen jälkeen, ja tämän nopeahkon häviämisen vuoksi addiktit saattavat käyttää liian suuria annoksia. Sensitisaatio, herkistyminen eli käänteistoleranssi, on päihteiden ja huumeiden aiheuttama koe-eläintutkimuksissa havaittu ilmiö. Sen seurauksena tietyt, lähinnä dopamiiniratojen säätelemät toiminnot syntyvät aikaisempaa pienempien annosten vaikutuksesta. Sensitisaatio kestää pitkään ja sen kehittymisen onkin arveltu olevan yhteydessä aineen pakonomaisen käytön kehittymiseen. Addiktio, motivaatio ja mielihyvä Farmakologisen ja neurokemiallisen tutkimuksen myötä on vähitellen alkanut selvitä, että addiktio kehittyy päihteiden ja huumeiden aivoissa aiheuttamien muutosten seurauksena. Nykykäsityksen mukaan huumeriippuvuus on krooninen sairaus, joka johtuu aivojen tiettyjen neuronien, hermosolujen, sopeutumisesta toistuvaan lääkeainealtistukseen. Todennäköisesti kyseessä on aivojen luonnollisten motivaatiota ja mielihyvää säätelevien mekanismien muovautuminen. Huumeet aktivoivat aivoissa samoja mekanismeja kuin luontaiset mielihyvää aiheuttavat ärsykkeet, kuten ruoka, juoma tai seksi. Mielihyvän tavoittelu kemiallisten aineiden avulla on ominaista myös eläimille. Koe-eläimet oppivat helposti käyttämään ihmisten huumeina käyttämiä aineita. Motivaatiota, tunteita ja mielihyvää säätelevät aivojen limbiset alueet ovat evolutionaarisesti vanhoja ja ihmisillä ja eläimillä samanlaisia. Päihteet ja huumeet aktivoivat samoja kemiallisia viestimekanismeja aivoissa kuin minkä avulla aivosolut viestivät viettikäyttäytymisen säätelyä. Huumeiden aiheuttamaa riippuvuutta siis säätelevät samat mekanismit kuin ne, jotka säätelevät elämälle välttämätöntä positiivisesti motivoivaa käyttäytymistä eli viettejä. Dopamiini mielihyvän säätelyssä Aivojen dopamiinineuronit ovat keskeisiä mielihyvän tuntemuksen ja motivaation säätelyssä. Dopamiini suoraan aivojen akkumbens-tumakkeeseen ruiskutettuna aiheuttaa mielihyvää. Omissa kokeissamme osoitimme, että suuri annos Parkinsonin taudin lääkkeenä käytettyä levodopaa annettuna yhdessä dopamiinin muodostumista levodopasta lisäävän entakaponin kanssa kasvatti rotilla ehdollistetussa paikkahakuisuustestissä havaittavaa mielihyvävaikutusta. Samalla aivojen limbisen alueen dopamiinin vaihdunta lisääntyi. Useimpien riippuvuutta aiheuttavien yhdisteiden on todettu tavalla tai toisella lisäävän dopamiinin vaihduntaa aivoissa. Herkimmin, pienimpinä annoksina, päihteinä ja huumeina käytetyt yhdisteet aktivoivat mesolimbista dopamiinirataa. Tämä akkumbens-tumakkeeseen ja etuaivokuorelle keskiaivoista kulkeva aivojuoste onkin parhaiten tunnettu mielihyvää viestivä hermorata. Suurempina annoksina nämä yhdisteet aktivoivat myös pääasiallisesti motoriikan automatisoitumista säätelevää nigrostriataalista hermorataa, jonka myös arvellaan osallistuvan addiktion kehittymiseen lähinnä muistitoimintoja säätelevien vaikutustensa vuoksi. Se, että monenlaiset erilaiset aineet aiheuttavat mielihyvää ja riippuvuutta, johtunee dopamiinineuronien monimutkaisesta säätelystä. Dopamiinineuroneissa on kymmeniä erilaisia reseptoreita, joiden välityksellä ne 10

11 Opioidit GABA-neuroni Nikotiini Psykostimulantit DA-neuroni n. Acc. VTA Alkoholi Opioidit Luonnolliset Stimulukset GABA-interneuroni KUVA 1. Eräiden päihteinä ja huumeina käytettyjen yhdisteiden vaikutuskohtia mesolimbisessa dopaminergisessa hermoradassa. saavat tietoa muun elimistön, ennen kaikkea aivojen, toiminnasta. Päihteinä ja huumeina käytetyt aineet aktivoivat tai salpaavat joko suoraan tai epäsuoraan eli muiden neuronien välityksellä näitä reseptoreita ja siten aktivoivat dopamiinineuroneja. Yhteistä lähes kaikille päihteinä käytettäville aineille on dopamiinia välittäjäaineena käyttävien, dopaminergisten, hermoratojen aktivointi. Esimerkiksi nikotiinin ja psykostimulanttien, kokaiinin ja amfetamiinin, vaikutukset kohdistuvat suoraan dopamiinineuroniin, kun taas opiaatit vaikuttavat epäsuoremmin estäen dopamiinineuronien toimintaa hillitsevää GABA-neuronia. GABA on aivojen tärkein neuronien toimintaa hillitsevä välittäjäaine. Etanolin vaikutusmekanismi on varsin epäselvä, mutta erääksi syyksi on arveltu dopamiinineuroneita hillitsevän GABAn aktiviteetin estoa (kuva 1). Kuvassa 1 on esitetty eräiden päihteinä ja huumeina käytettyjen yhdisteiden vaikutuskohtia mesolimbisessa dopamiiniradassa. Myös luonnolliset mielihyvää aiheuttavat motivoivat ärsykkeet aktivoivat mesolimbista dopamiinirataa sensoristen hermoratojen välityksellä. Mesolimbisten dopamiinineuronien solukeskukset sijaitsevat ventraalitegmentaalialueella (VTA), jossa niitä säätelevät mm. GABA-neuronit. Dopamiini (DA) vapautuu hermonpäätteistä, joita on mm. etuaivokuorella ja akkumbens-tumakkeessa (n.acc.). Dopamiiniradat välittävät sekä luonnollista että päihteiden ja huumeiden aiheuttamaa mielihyvää. Miksi sitten huumeisiin tulee himo paljon herkemmin kuin elämän luonnollisiin mielihyviin? Syyksi tähän on esitetty sitä tosiseikkaa, että tieto luonnollisista mielihyvää aiheuttavista toiminnoista välittyy aivojen mielihyväkeskuksiin ääreishermoston välityksellä useita synapseja tai hermosoluja sisältävien aistimuksia välittävien (sensoristen) hermoratojen avulla. Niin ollen luonnolliset mielihyvä-ärsykkeet aktivoivat dopamiinin vaihduntaa vain tiettyyn määrään asti ja selvästi vähemmän kuin päihteet ja huumeet. Päihteet ja huumeet vaikuttavat lähes tai aivan suoraan dopamiinineuroneihin, jolloin ne voimistavat dopamiinineuronien toimintaa moninkertaisesti luonnollisiin ärsykkeisiin verrattuna. Herkistymis- eli sensitisaatioilmiössä annettaessa toistuvasti koe-eläimille opioideja tai psykomotorisia stimulantteja (amfetamiini, kokaiini) näiden yhdisteiden vaikutukset aivojen dopamiinin välittämiin käyttäytymisvaikutuksiin vahvistuvat. Tämän ilmiön kytkeytymisen dopamiiniin havaitsin työssä, jossa selvitin kroonisen metadonin annon vaikutusta rottien käyttäytymiseen sekä niiden aivojen dopamiinivaihduntaan. Kroonisen hoidon aikana akuutti metadoni sai rotat käyttäytymään stereotyyppisesti, mikä kuvastaa nigrostriataaliradan ylitoimintaa. Samanaikaisesti striatumin dopamiinineuronien aktiivisuus lisääntyi, mikä todettiin lisääntyneestä dopamiinin aineenvaihdunnasta. Tämä kroonisen opiaattikäsittelyn aiheuttama dopamiinivaihdunnan herkistyminen akuutin opiaatin vaikutukselle on osoitettu useassa myöhemmässä työryhmämme tutkimuksessa samoin kuin muiden tutkijoiden tutkimuksissa. Sama ilmiö havaittiin myös mitattaessa dopamiinin aineenvaihduntatuotteiden pitoisuuksia opiaattiaddiktien ihmisten selkäydinnesteessä. Sensitisaatio-ilmiön merkitystä addiktion kehittymisessä olemme viime vuosina pyrkineet selvittämään käyttäen jo 1960-luvulla Ole Forsanderin ja Kalervo Erikssonin kehittämiä alkoholin kulutuksen suhteen eroavia rottakantoja, ns. AA- ja ANA-rottia. AA-rotat juovat vapaaehtoisesti alkoholia, kun taas ANA-rotat pyrkivät välttämään sitä. AA- ja ANA-rottien aivojen neurokemiallisia ja muita eroavaisuuksia on sittemmin tutkittu usean vuosikymmenen ajan. Erittäin tärkeässä tutkimuksessaan Petri Hyytiä ja David Sinclair osoittivat, että AA-rotat itseannostelevat alkoholin lisäksi myös enemmän kokaiinia ja opiaatteihin kuuluvaa etonitatseenia kuin ANA-rotat. Tämä Hyytiän ja Sinclairin havainto johti Aapo Honkasen ja Janne Mikkolan väitöskirjatöihin, joissa osoitettiin, että toistetun kokaiinin ja morfiinin annon myötä AA-rotat herkistyvät näiden yhdisteiden motoriikkaa stimuloiville vaikutuksille. Sen sijaan ANA-rotat eivät herkistyneet. Myös näiden yhdisteiden dopamiinin vapautumista lisäävät vaikutukset herkistyivät selvemmin AA-rotissa kuin ANA-rotissa (kuva 2). AA-rotat herkistyvät nopeammin kokaiinin liikeaktiivisuutta (lokomotoriikkaa) stimuloiville ja accumbenstumakkeesta dopamiinia vapauttavalle vaikutukselle kuin alkoholia välttävät ANA-rotat. Kuvassa 2 esitetyissä kokeissa rotat saivat päivittäin kokaiinia 10 mg/kg 11

12 Accumbens-tumakkeen dopamiinipitoisuus Lokomotorinen aktiviteetti KUVA 2. AA- ja ANA-rottien liikeaktiivisuus sekä accumbens-tumakkeen ekstrasellulaarinen dopamiinipitoisuus (kuvan lähde: Salaspuro, Kiianmaa & Seppä, toim.: Päihdelääketiede. Kustannus Oy Duodecim 1998). ja niiden liikeaktiivisuus sekä accumbens-tumakkeen ekstrasellulaarinen (solun ulkopuolinen) dopamiinipitoisuus mitattiin ensimmäisenä ja neljäntenä päivänä. Ekstrasellulaarisen dopamiinin pitoisuus kuvastaa hermosolusta vapautuvan dopamiinin määrää. Toisaalta havaitsin jo 1970-luvulla, että metadonista vieroitettujen rottien aivojen dopamiinivaihdunta oli pienentynyt puoleen kontrollieläimien aivojen pitoisuuksista. Myös tämä ilmiö opiaattivieroituksen aiheuttama aivojen dopamiinivaihdunnan hidastuminen on monien tutkimusten varmistama ilmiö, jonka arvellaan olevan yhteydessä vieroituksen ei-miellyttäviksi koettuihin (dysforisiin) vaikutuksiin. Ihmisillä suoritetuissa kuvantamistutkimuksissa on viime vuosina havaittu aivojen mielihyväratojen dopamiinille herkkien D2-reseptorien määrän olevan vähentynyt alkoholisteilla ja kokaiinin väärinkäyttäjillä. Onkin ehdotettu, että tämä vajaus heikentää näiden henkilöiden kykyä saada mielihyvää sitä normaalisti tuottavista toiminnoista ja niin ollen altistaisi heitä mielihyvää tuottavien yhdisteiden käyttämiseen. Mielihyvän säätelyyn osallistuvia aivojen molekyyleja Mielihyvän säätelyyn osallistuu dopamiinin ohella myös lukuisia muita hermoärsytyksen välittäjäaineita (neurotransmittereita) sekä muita hermosolujen säätelymekanismeja. Dopamiinijärjestelmän ohella merkittävin aivoissa mielihyvää välittävä neurotransmitteriryhmä ovat elimistön omat opioidit, joiden merkityksestä todistavat myös tiedot opiaattiantagonistien menestyksekkäästä käytöstä alkoholismin hoidossa. Myös useiden muiden aivomolekyylien, kuten serotoniinin ja glutamaatin merkitystä addiktion kehittymiseen tutkitaan vilkkaasti. Moderni molekyylibiologia on uusi tärkeä väline kohdemolekyylien etsimiseen. Sen avulla on jo varmistettu useiden kohdemolekyylien merkitys mielihyvävaikutusten välittäjinä. Ilmeistä on myös, että geenien säätelyn muutoksilla on merkitystä addiktion kehittymisessä. Tässä suhteessa on tutkittu etenkin kahta geenien toimintaa säätelevää tekijää, CREBiä ja deltafosbtä. Näiden molempien toimintaa mm. dopamiinireseptorin aktivaatio säätelee. Molempien näiden tekijöiden on todettu olevan mukana huumeaddiktion kehittymisessä. Viime vuosina on saatu viitteitä siitä, että myös muut hermosolujen säätelymekanismit kuin varsinaiset neurotransmitterit säätelevät mielihyvää ja riippuvuuden kehittymistä. Riippuvuutta aiheuttavien aineiden aiheuttamat kaikkein pitkäaikaisimmat muutokset hermosoluissa kohdistuvat tuojahaarakkeisiin, dendriitteihin. Tällaisten rakenteellisten muutosten merkitystä ei tunneta, mutta niiden perusteella neurotrofisilla eli hermokasvutekijöillä on arveltu olevan merkitystä riippuvuuden kehittymisessä. Hermokasvutekijät, kuten GDNF, säätelevät mm. dopaminergisten neuronien hengissäpysymistä. Eric Nestler työtovereineen julkaisi pari vuotta sitten mielenkiintoisen tutkimuksen, jossa todettiin hiirien, joilta GDNF:ää tuottavia geenejä on poistettu, olevan herkempiä kokaiinin mielihyvää aiheuttavalle vaikutukselle kuin villin tyypin hiirien. Niinpä on mahdollista, että GDNF ja sen kaltaiset hermokasvutekijät voisivat suojata huumeiden addiktiota aiheuttavilta vaikutuksilta. Parin viimeisen vuoden aikana Helsingin yliopiston Biotekniikan instituutin professori Mart Saarman kanssa yhteistyössä suorittamissamme tutkimuksissa olemme havainneet GDNF-poistogeenisten hiirien olevan herkempiä morfiinille kuin vastaavien kontrollihiirien. Mielenkiintoista on myös, että näiden hiirien aivoissa on selvästi enemmän synapsirakoon vapautunutta dopamiinia sekä deltafosb-transkriptiotekijää kuin kontrollihiirien aivoissa. Näin ollen GDNF-vajauksesta kärsivät hiiret ilmeisesti saavat enemmän ja ovat herkempiä eksitoiville (kiihottaville) ärsykkeille kuin GDNF-pitoisuudeltaan normaalit hiiret. 12

13 Addiktiotutkimus ja lääkehoito Tänä päivänä addiktion lääkehoito on varsin kehittymätöntä, vaikkakin lääkkeillä on merkitystä alkoholismin, tupakoinnin ja opiaattiaddiktion hoidossa. Kuitenkaan esimerkiksi psykostimulanttiaddiktioon ei ole mainittavaa lääkehoitoa. Tutkimus on osoittanut dopaminergisten neuronien keskeisen merkityksen mielihyvän säätelyssä. On odotettavaa, että tulevaisuudessa addiktioita voidaan hoitaa dopaminergisten neuronien toimintaa vakauttavilla yhdisteillä, kuten dopamiinireseptorien osittaisilla agonisteilla, samoin kuin dopaminergisten neuronien muovautuvuuteen vaikuttavilla yhdisteillä, kuten esimerkiksi hermokasvutekijöillä. Päihde- ja huumeriippuvuus on monimutkainen ilmiö, joka perustuu biologisiin tekijöihin mutta jonka kehittymisessä ympäristö- ja sosiaaliset tekijät lähes aina ovat ratkaisevassa osassa. Eräs addiktiotutkimuksen tärkeimpiä kysymyksiä onkin ympäristön ja elimistön vuorovaikutuksen selvittäminen addiktioiden kehittymisessä. LÄHTEET: L. AHTEE: Catalepsy and stereotypies in rats treated with methadone; relation to striatal dopamine. Eur. J. Pharmacol. 2/1974. C. E. BARTECCHI, T. D. MACKENZIE & R. W. SCHRIER: The Global Tobacco Epidemic. Scientific American, May A. Honkanen, J. Mikkola, E. Korpi, P. Hyytiä, T. Seppälä & L. AHTEE: Enhanced morphine- and cocaine-induced behavioral sensitization in alcohol-preferring AA rats. Psychopharmacology 3/1999. P. HYYTIÄ & D. SINCLAIR: Oral etonitazene and cocaine consumption by AA, ANA and Wistar rats. Psychopharmacology 4/1993. J. KATAJAMÄKI, A. HONKANEN, T. P. PIEPPONEN, I-B. LINDEN, A. ZHARKOVSKY & L. AHTEE: Conditioned place preference induced by combination of L-dopa and a COMT inhibitor, entacapone, in rats. Pharmacology Biochemistry Behavior 1/1998. J. A. V. MIKKOLA, A. HONKANEN, T. P. PIEPPONEN, K. KIIANMAA & L. AHTEE: Effects of repeated cocaine treatment on cerebral dopamine release in alcohol-preferring AA and alcohol-avoiding ANA rats. Naunyn-Schmiedeberg s Archives of Pharmacology 2/2001. M. SALASPURO, K. KIIANMAA & K. SEPPÄ (toim.): Päihdelääketiede. Kustannus Oy Duodecim Kirjoittaja on LKT ja Helsingin yliopiston farmasian laitoksen professori emerita. Kirjoitus perustuu Liisa Ahteen Helsingin yliopistossa marraskuussa 2002 pitämään jäähyväisluentoon. BEYOND THE POSSIBLE Mahdottomasta mahdolliseksi Ohjaus- ja ongelmanratkaisutaitojen kehittäminen käytännön asiakastyötä ja työelämää varten RATKES-PÄIVÄT Kohderyhmä: Vaativan asiakastyön tekijät ja työyhteisön kehittäjät Mahdollisuusterapia yksilöiden ja tiimien kohtaamisessa 15 tapaa sulattaa vastarinta Menetelmien tuolle puolen: milloin ja miten rikkoa sääntöjä Inspiraation säilyttäminen auttamis- ja kehittämistyössä Kouluttaja: amerikkalainen Bill O Hanlon kuuluu lyhytterapioiden ja ratkaisusuuntautuneiden menetelmien valovoimaisimpaan kehittäjäkaartiin. Katso Billin omat sivut: Työtavat: luennot, tietoiskut, demonstraatiot, rooli- ym. harjoitukset ja case-työskentely. Luennot tulkataan suomeksi. Mahdollisuus jatkotilaisuuteen toukokuussa Ratkesin kouluttajien johdolla. Osanottomaksu 170 euroa sisältää opiskelumateriaalin. ( jälkeen ilmoittautuneet 180 euroa). Ratkesin jäsenet -20 euroa. Ryhmät sopimuksen mukaan. Ilmoittautuminen: Suoraan Ratkesin nettisivuille: tai , john.pihlaja@dlc.fi Järjestäjä: Ratkaisu- ja voimavarasuuntautuneiden menetelmien edistämisyhdistys RATKES ry 13

14 RANTALA KATI RANTALA KOTIEN KASVATUSVASTUU: REALITEETTI, IHANNE VAI ONGELMA? Kävelin kotiin jokin aika sitten illalla yhdentoista jälkeen keskellä viikkoa. Kotikulmilla vastaan tuli kaksi noin 14-vuotiasta nuorukaista. Katse oli samea ja askel epävarma. Toinen pyysi kännykkääni lainaksi. Ennen kuin ehdin reagoida, hän jatkoi sanoen, että ei ole rahaa, veljelle pitäisi päästä ja että hän antaa päällä olevan takkinsa ja reppunsa pantiksi. Minä hellyin, puhelu hoitui panttipolitiikalla, pojat kiittivät kauniisti ja toivotin pojille pärjäämistä. Vantaalainen valtuutettu haluaisi, että kaupunki suosittelisi alle 15-vuotiaille kotiintuloajaksi klo 22. Helsingin Sanomat haastatteli aiheesta nuoria Otos oli epämääräinen ja pieni, mutta haastateltujen mielestä kotiintuloaikoja ei missään tapauksessa pidä määrätä lailla tai järjestyssäännöillä, vaan asioista tulee sopia kotona. Puhelintani lainanneet humaltuneet pojat eivät ilmeisesti ole sopineet kotona kotiintuloajoista tai ehkä heidän vanhempansa eivät heitä kotiin edes kaipaa. Kävinkin miettimään, oliko heillä mahdollisesti odotettavissa kotona humalatilaa, väkivaltaa, tai muuten vaan henkistä tai fyysistä poissaoloa. Pitäisikö vapaaehtoisvoimista koostuvan katupartion tai poliisin siis noukkia ja palauttaa heidät kadulta vanhempiensa tykö? Jos he oikeasti ovat ns. ongelmanuoria ja kotoisin ns. ongelmaperheistä, en millään jaksa uskoa, että ulkopuolisen toimesta kotiin kärrääminen auttaisi heidän tilannettaan. TEMATIIKKAAN LIITTYEN Timo Korander Poliisiammattikorkeakoulusta on tutkinut, mitä tapahtui Tampereella, kun nuorten ilta-aikaiseen häiriökäyttäytymiseen ja juopotteluun puututtiin aktiivisesti osana ns. nollatoleranssiprojektia. Keskusta autioitui, ja nuoret siirtyivät lähiöihin ryypiskelemään, pois kaikkien silmien alta. Vaikka he saattoivatkin viettää iltaa kotikulmilla, lähipuistoon oli myös helppo sammahdella. Kouluterveyskyselyt kertoivat nuorten humalajuomisen jopa lisääntyneen tuona aktiivisen puuttumisen aikana. Kuvattu tutkimustulos on vain yksi esimerkki siitä, miten arvaamattomia seurauksia nuoriin kohdistuvalla kontrollilla voi olla, jos tilannetaju on puutteellinen. Moniin ehkäisevän työn strategiapapereihin on kirjattu, että kasvatusvastuun toteuttamiseksi vanhemmille tulisi ilmoittaa, kun nuori tavataan esimerkiksi humaltuneena tai kun hän jää kiinni muista rikkeistä. Perusteluksi esitetään, että tällainen linja viestittää nuorelle, että asia otetaan vakavasti ja että vanhemmilla on oikeus tietää. Hurskas toive lienee lisäksi se, että vanhemmat näin ottaisivat kasvatusvastuunsa vakavasti ja että nuorten oireilu sen myötä katoaisi. Ilman muuta joissakin tapauksissa näin voi käydä. Toisenkinlaiset skenaariot tulevat mieleen. JOS NUOREN TOILAILU on satunnaista rajojen ylitystä, tarvitseeko siitä aina juosta kotiin kantelemaan? Vanhempien pelästyttäminen liian pienestä voi vain aiheuttaa kotona turhaa konfliktia ja nuorissa kapinamieltä. Jos nuorella taas on vakavia ongelmia, niitä on todennäköisesti myös hänen kotonaan. Kaikki vanhemmat eivät kykene rakentavaan ja rakastavaan kasvatukseen ei vaikka sitä kuinka haluttaisiin ja strategioissa vaadittaisiin! Koranderin tutkimuksen mukaan eräs isä sanoi pojalleen sosiaalipäivystyksestä haun yhteydessä: Älä mene keskustaan juomaan; jos juot niin juo jossain lähistöllä. Näin isä neuvoo poikaansa, miten juoda, jotta välttää viranomaiskontaktin. Esimerkiksi valtakunnallinen Varpu-hanke haluaa edistää toimintakulttuuria, jossa lasten ja nuorten hyvinvointi ymmärretään kaikkien yhteiseksi asiaksi. Kuulostaa hyvältä sikäli, että näkisin suurimman vastuun ongelmanuoresta kuuluvan mieluiten sille, jolla on taito oikeasti kohdata nuori ja halu kehittää tuota taitoa. Vanhempiin tämä ei ikävä kyllä aina päde, kuten ei myöskään meihin kaikkiin. Onneksi hanke lupaa myös käydä keskustelua puuttumisen etiikasta: milloin, kenen toimesta ja missä määrin ihmisten ja perheiden asioihin saa tai kannattaa puuttua. Jos tällainen keskustelu oikeasti kehittää puuttumisen taitoa, antaa verkkojen vain kiristyä. Muussa tapauksessa turvaverkkojen tiivistyminen pikkuisen jopa pelottaa. Kirjoittaja on sosiologi ja työskentelee erikoistutkijana Poliisiammattikorkeakoulussa. 14

15 RITVA SAARELAINEN Kuvat: OUTI SAARELA Petri Behm /vas.), Outi Saarela ja Yrmy Ikonen Hietalinna-yhteisöstä Venetsiaa katsastamassa. Millaista on päihdehoitotyö äärioloissa, köyhissä, sekasortoisissa, sotaa käyvissä maissa, joissa huumekauppiailla saattaa olla suurin valta? Tematiikka pulpahtaa aina vähän väliä esiin hoitoyhteisöjen kansanvälisissä kokouksissa. Päihteidenkäyttäjien hoito äärioloissa Bolivialaiset huumetyöntekijät tiedottivat WFTC:lle (Hoitoyhteisöjen maailmanjärjestö) käynnistäneensä viime syksynä uudentyyppisen huumehoitokampanjan. Sen puitteissa he veivät sanaa oman maansa aineidenkäyttäjille, että toivoa on ja hoitoa saatavissa, jos sitä halutaan. Alkurahoitus huumehoitoyhteisölle oli saatu Latinalaisen Amerikan huumeidenkäyttäjien hoitoliitolta. Osana syksyn kampanjaa työntekijät vetosivat kansalaisiinsa, että he saisivat työlleen paitsi moraalista tukea myös konkreettista apua tilojen ja rahan muodossa. Lukiessani pikku artikkelia WFTC:n uutislehtisestä mieleeni palautuivat useat yhteisökongressit, joihin aina oli sisällytetty kuvailuja äärimmäisissä olosuhteissa toimivista huumeidenkäyttäjien hoitoyhteisöistä. Työtä henkensä uhalla Nicaraguassa työntekijät toimivat henkensä uhalla. Käyttäjiä puolustavat asianajajat ja tuomarit ammutaan, sillä he uhkaavat huumekaupan menestystä. Huumehoitoyhteisöillä ei ole varaa asiakkaan yritys ja erehdys -prosessiin, vaan hänen on oltava valmis kiinnittymään aktiiviseen itsensä hoitamiseen siinä vaiheessa kun hän pääsee hoitoyhteisöön. Paljolti tähän vaatimukseen perustuvat monipolviset ja useampipäiväiset sisäänpääsyrituaalit. Latinalaisen Amerikan maat ovat katolisia ja kirkon työntekijät osallistuvat päihdetyöhön hipoen hekin työssään traagisia seurauksia. Olemattoman sosiaalisen turvaverkon puuttuessa käyttäjien köyhyyttä ja turvattomuutta pohjoiseurooppalaisen on vaikea kuvitella. Baski-pappi luennoi yhteisöstään Ranskan ja Espanjan rajalla. Siellä huumekaupan intressit verhoutuvat itsenäisyystaisteluun. Yhteisöjen säännöt ja päivärytmi muovautuvat niiden olojen mukaan, ja niihin sopeutuvat myös aineista irti rimpuilevat käyttäjät. 15