Lääkärin asema terveydenhuollossa

Transkriptio

1 Lääkärin asema terveydenhuollossa Hyväksytty Lääkäriliiton hallituksen kokouksessa

2 2(7) Lääkäriliiton suositukset ja linjaukset terveydenhuollon hallinnossa Suomen Lääkäriliitto on toimintansa aikana ottanut aktiivisesti kantaa terveydenhuollon hallintoon ja virkarakenteisiin. Vuonna 1985 asetetun virkarakennetyöryhmän työn tuloksena liiton hallitus hyväksyi Terveydenhuollon virkarakennesuosituksen Mainittu suositus oli jo valmistuessaan osin vanhentunut samaan aikaan menossa olleen, vuoden 1991 alusta voimaan tulleen ja erikoissairaanhoidon hallintoa voimakkaasti muuttaneen erikoissairaanhoitolain valmistelun vuoksi. Perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen toimintojen yhdistäminen lisääntyi peruskunnissa luvulle tultaessa, ja myös sairaanhoitopiirit kävivät uuden erikoissairaanhoitolain voimassaolon alkuaikoina läpi voimakkaita muutoksia. Niinpä Lääkäriliiton hallitus hyväksyi liiton linjaukset terveydenhuollon hallinnon kysymyksissä vastaamaan tapahtuneita muutoksia. Vuosien aikana liiton terveyspoliittisessa työskentelyssä katsottiin, että vanha vuoden 1989 virkarakennesuositus on jäänyt ajastaan jälkeen ja päädyttiin kehittämään vuonna 1992 hyväksytyn terveydenhuollon hallintoa koskevien linjausten pohjalta virkarakenteisiin joustavasti kantaa ottava suositus. Suositus Suomen Lääkäriliiton suositus terveydenhuollon hallinnon järjestämisestä ja lääkärien virkarakenteista hyväksyttiin liiton hallituksessa Mainittu suositus uudistettiin vuonna 1998 nimellä Terveydenhuollon johtaminen ja lääkärien virkanimikkeet, ja hyväksyttiin edelleen päivitettynä Lääkäriliiton hallituksessa Uuden suosituksen tarve ja valmistelu Liiton terveyshallinnollinen valiokunta käsitteli kokouksessaan mainittua, tuolloin vasta kaksi ja puoli vuotta vanhaa suositusta päätyen siihen, että suositus on syytä uudistaa ja tuossa yhteydessä muuttaa vähemmän yksityiskohtaiseksi ja enemmän suuria linjauksia esittäväksi, painottaen potilaan valinnanvapautta ja lääkärien kliinistä autonomiaa. PARAS -hankkeen myötä Suomen kuntakentässä on tapahtunut historiallinen murros: peruskuntien määrä on vähentynyt kuntafuusioiden myötä, ja puitelain mukaisia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita tarjoavia yhteistoiminta-alueita on syntynyt vanhojen perusterveydenhuollon kuntayhtymien tilalle. Kuntien ja yhteistoiminta-alueiden hallintoa on uudistettu; samalla myös terveydenhuollon hallinto-organisaatioita on muokattu vallalla olevien virtausten hengessä. Lääkäriliiton toimisto onkin toistuvasti, erityisesti syksyllä 2008, joutunut ottamaan kantaa ja tuomaan esille liiton linjauksia terveydenhuollon organisaatioiden johtamisesta ja lääkärien asemasta organisaatioissa.

3 3(7) Terveyshallinnollinen valiokunta käsitteli toimistovalmistelun pohjalta terveydenhuollon hallintoon ja johtamiseen liittyviä Lääkäriliiton linjauksia kokouksessaan ja päätyi esittämään hyväksymiensä seuraavien periaatteiden viemistä liiton hallituksen käsittelyyn ja hyväksyttäväksi. Lääkäriliiton linjaukset terveydenhuollon johtamisesta 1. Terveydenhuollon toiminnallinen kokonaisuus tulee säilyttää. 2. Terveydenhuollon toimintayksiköissä tulee olla lainsäädännön edellyttämä vastaava/johtava lääkäri/ylilääkäri. Hänen asemansa organisaatiossa tulee olla sellainen, että hän pystyy tosiasiallisesti vastaamaan lakisääteisistä velvoitteistaan. 3. Modernin yksijohtajamallin mukaisesti organisaation/toimintayksikön johtajalla tulee olla valta ja vastuu niin toiminnasta, taloudesta kuin henkilöstöstäkin. Vain siten johtajalla on todellinen johtamisen mahdollisuus. 4. Virkanimikkeiden terveydenhuollon organisaatioissa tulee olla selkeitä, tehtävää ja sen ammatillisia ja koulutuksellisia vaatimuksia kuvaavia. Perinteisen ylilääkärinimikkeet ovat suositeltavia. 5. Jokaisen pääasiallisesti kliinistä työtä tekevän lääkärin hallinnollisena ja ammatillisena esimiehenä tulee olla lääkäri. 6. Lääkärin ammatillista autonomiaa tulee kunnioittaa. 7. Ammattihenkilölain 22 :n määräämistä lääkärin erityisistä oikeuksista ja velvollisuuksista tulee myös käytännössä pitää kiinni. Terveydenhuollon toiminnallisen kokonaisuuden säilyttäminen Terveydenhuollon viimeaikaisille organisaatiouudistuksille on ollut leimallista terveydenhuollon kokonaisuuden pirstoutuminen. Tämä on koskenut sekä palvelujen järjestämisvastuussa olevaa poliittista ohjausta että kunnallisia tuotanto-organisaatioita, ja on ollut erityisesti nähtävissä ns. elämänkaarimallia eri tavoin toteuttavissa kunnissa ja kuntayhtymissä. Pahimmillaan terveydenhuollon piiriin kuuluvia palveluja koskevaa päätöksentekoa valmistelee kunnassa puolenkymmentä vastuullista virkamiestä yhtä monen tilaajalautakunnan alaisuudessa, ja puolenkymmentä palvelutuotannosta vastaavaa johtokuntaa päättää tilausten mukaisesta tuotannosta. Terveydenhuoltolain, jonka oli tarkoitus madaltaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välistä rajaa, valmistelussa on tuotu yhtenä toteutusvaihtoehtona ministeri Risikon aloitteesta esille ns. sote-aluemalli, jossa väliaikaisen PARAS -puitelain hengessä perusterveydenhuoltoa ja sosiaalitointa ollaan yhdistämässä, erikoissairaanhoidon jäädessä pääasiallisesti ylikunnallisten sairaanhoitopiirien vastuulle. Jo terveydenhuoltolakityöryhmän esityksessä erikoissairaanhoidon kokonaisuus haluttiin pirstoa sairaanhoitopiirien vastuulle jäävään vaativaan ja erityistason erikoissairaanhoitoon, ja toisaalta lähipalveluiksi peruskunnan ta-

4 4(7) solle vietävään perustason erikoissairaanhoitoon näiden termien sisällön jäädessä kovin epämääräiseksi. Lääkäriliitto edellyttää, että niin terveydenhuollon järjestämistä ja rahoitusta koskevissa lainsäädäntöuudistuksissa kuin terveydenhuollon toimintayksiköitä koskevissa organisaatiouudistuksissa keskeisenä johtoajatuksena pidetään terveydenhuollon toiminnallisen kokonaisuuden säilyttämistä. Sosiaalitoimen tehtävistä terveydenhuoltoa lähellä ja siten terveydenhuoltoon yhdistettävissä olevia palveluja ovat päihde- ja mielenterveystyöhön ja vanhusten avo- ja laitoshoitoon liittyvät palvelut. Lainsäädännön edellyttämä vastaava lääkäri Voimassa olevan Kansanterveyslain 17 :n mukaan terveyskeskuksen vastaava lääkäri päättää siitä, järjestetäänkö potilaan sairaanhoito avosairaanhoitona kotisairaanhoito mukaan lukien, vai ottamalla potilas terveyskeskuksen sairaansijalle hoidettavaksi. Hän niin ikään päättää potilaan siirrosta toiseen sairaanhoitolaitokseen. Erikoissairaanhoitolain 32 :n mukaan sairaalassa ja muussa toimintayksikössä sekä muualla näiden vastuulla annettavaa sairaanhoitoa johtaa ja valvoo asianomainen ylilääkäri tai muu johtosäännössä määrätty sairaanhoitopiirin kuntayhtymän lääkäri. Edelleen saman lain 33 :n mukaan potilaan sairaanhoidon aloittamisesta ja lopettamisesta päättää johtavan lääkärin antamien yleisten ohjeiden mukaan ylilääkäri tai hänen antamiensa ohjeiden mukaan muu sairaanhoitopiirin lääkäri. Terveydenhuoltolakityöryhmän mietinnön 2008:28 mukaan ehdotettavaan terveydenhuoltolakiin sisällytettäisiin sen 61 :ään määräykset vastuusta potilaan hoidosta seuraavasti: Terveydenhuollon toimintayksikössä annettavaa sairaanhoitoa ja sairauksien ennaltaehkäisyä johtaa ja valvoo kyseisen toimintayksikön vastaava lääkäri. Potilaan sairaanhoidon aloittamisesta ja lopettamisesta sekä potilaan siirtämisestä toiseen toimintayksikköön päättää vastaava lääkäri tai hänen antamiensa ohjeiden mukaan muu lääkäri tai terveydenhuollon ammattihenkilö. Viimeisimmän ( päivätty versio) uutta terveydenhuoltolakia koskevan hallituksen esitysluonnoksen mukaan lain 52 säätäisi vastuusta toimintayksikön terveyden- ja sairaanhoidosta. Sen ensimmäinen momentti toteaa, että terveydenhuollon toimintayksikössä tulee olla vastaava lääkäri ja että hänen on johdettava ja valvottava toimintayksikön terveyden- ja sairaanhoitoa. Lakiesitysluonnoksen yksityiskohtaisissa perusteluissa todetaan, että momentissa tarkoitetuista asioista ei voi vastata minkään muun koulutuksen saanut johtaja. Eräs viimeaikaisille terveydenhuollon organisaatiouudistuksille tyypillinen piirre on ollut lääkäreiden syrjäyttäminen tai syrjäytyminen terveydenhuollon johtamisesta ja toiminnan kokonaisvastuusta. Käytännössä terveydenhuollon toimintayksiköiden organisaatiouudistuksissa vastaavan/johtavan lääkärin asema ja toimintavaltuudet ovat usein jääneet epämääräisesti määri-

5 5(7) tellyiksi ja/tai hänen asemansa ja toimintavaltuutensa ovat saattaneet jäädä myös terveyden- ja sairaanhoitoa koskevissa asioissa alisteisiksi maallikkojohtajille. Lisäksi muut terveydenhuollon työntekijäryhmät tuntuvat edelleenkin haluavan kyseenalaistaa lääkärin lakisääteisen johtamisaseman mm. edellyttäen johtavan hoitajan aseman kirjaamista suunnitteilla olevaan lainsäädäntöön. Lääkäriliitto edellyttää, että terveydenhuollon lainsäädäntöuudistuksissa jatkossakin yksiselitteisesti kirjataan vastaavan/johtavan lääkärin asema ja valtuudet johtaa ja valvoa terveydenhuollon toimintayksikössä annettavaa terveyden- ja sairaanhoitoa ja päättää potilaan hoidon järjestämisestä. Lisäksi Lääkäriliitto edellyttää, että myös käytännön tasolla vastaavan/johtavan lääkärin asema organisaatiossa on terveydenhuollon toimintayksiköissä sellainen, että hän voi myös tosiasiassa vastata lakisääteisistä velvoitteistaan. Johtajan jakamaton vastuu (yksijohtajamalli) Valtaa halutaan, vastuun kantaminen ei niinkään houkuttele. Jaettu vastuu tarkoittaa vastuuttomuutta. Valta ei ole itsetarkoitus, mutta edellä kuvatun mukaan lainsäädännössäkin lääkärille asetetaan vastuu johtaa ja valvoa terveydenhuollon toimintayksiköiden palvelutuotantoa ja päättää potilaan hoidon järjestämisestä. Aiemmin terveydenhuollon organisaatioissa johtaminen oli jakautunut pahimmillaan kolmeen linjaan: talouden johtaminen, lääkärilinja ja hoitajalinja. Vastuu terveydenhuollon organisaatioissa on kuitenkin jakamaton, koskien niin toiminnan järjestämistä, palvelutuotannon toteuttamista kuin johtamista. Toimintaa ei voi johtaa eikä vastuuta kantaa, jos johtajalla ei ole yksiselitteisesti päätösvaltaa niin toimintaa, taloutta kuin henkilöstöäkin koskevista asioista. Lääkäriliitto edellyttää, että terveydenhuollon toimintayksiköissä johtamismallina on yksijohtajamalli, jossa johtajalla on jakamaton valta ja vastuu alaisestaan toiminnasta, taloudesta ja henkilöstöstä. Vastaavan/johtavan lääkärin asema organisaatiossa tulee olla sellainen, että hänellä on valta päättää terveyden- ja sairaanhoidon toteuttamisesta ja yksittäisen potilaan hoidon järjestämisestä lainsäädännön määräysten ja toimintayksikön poliittisen johdon tekemien linjausten mukaisesti. Virkanimikkeiden selkeys Ainakin terveydenhuollossa ja sen uudistuksissa tapana tuntuu olevan vanhojen perinteisten tehtävänimikkeiden muuttaminen mitäänsanomattomiksi uudiskielen ilmauksiksi, joista ei millään tavalla tule esille tehtävä, siihen vaadittava koulutus tai osaaminen hyvänä kärjekkäänä esimerkkinä erään kaupungin organisaatiouudistushankkeen lähipalvelualueen terveyspalveluprosessin omistaja, jolla tarkoitettaneen aiempaa terveysaseman apu-

6 6(7) laisylilääkärin tehtävää. Sanoissa on valtaa, kuten Lääkärilehden päätoimittaja Hannu Ollikainen pääkirjoituksessaan taannoin sattuvasti totesi. Lääkäriliitto edellyttää, että terveydenhuollossa käytettävät tehtävä- ja virkanimikkeet ovat selkeitä ja kuvaavat hyvin tehtävää ja sen ammatillisia ja koulutusvaatimuksia. Lääkäriliitto suosittelee käytettäväksi perinteisiä ylilääkärinimikkeitä. Kliinistä lääkärintyötä tekevän lääkärin esimies Vain lääkärintyötä tehnyt voi tietää lääkärintyön sisällön, ongelmat ja haasteet. Vain lääkärikoulutuksen saanut voi arvioida alaistensa lääkärien osaamisen, työn laadun, onnistumisen ja jatko- ja täydennyskoulutustarpeet. On siis luonnollista ja johdonmukaista, että kliinistä työtä tekevän lääkärin esimies on lääkärikoulutuksen saanut ja lääkärintyötä tehnyt henkilö. Lääkärijohtajilla tulee olla riittävä johtamiskoulutus ja sen mukanaan tuomat valmiudet johtamiseen. Lääkärien johtamiskoulutusta ollaankin kehittämässä. Yliopistojen lääketieteelliset tiedekunnat tarjoavat lähijohtajan tehtäviin valmentavaa koulutusta osana erikoislääkäritutkintoa. Lääkäriliitto on yhdessä Fennomed Oy:n kanssa käynnistänyt lääkäreiden keskijohdon koulutusohjelman. Lääkäriliitto edellyttää, että jokaisen pääasiallisesti kliinistä lääkärintyötä tekevän lääkärin ammatillisena ja hallinnollisena esimiehenä on asianmukaisen johtamiskoulutuksen saanut lääkäri. Lääkärin ammatillinen autonomia Laissa terveydenhuollon ammattihenkilöistä todetaan, että lääkäri päättää potilaan tutkimuksesta ja hoidosta. Määräys koskee niin julkisella kuin yksityisellä sektorilla työskenteleviä lääkäreitä. Kansanterveyslaissa, erikoissairaanhoitolaissa tai valmisteltavassa terveydenhuoltolaissa olevat/tulevat terveydenhuollon toimintayksikön vastaavaa/johtavaa lääkäriä koskevat määräykset eivät ole ristiriidassa ammattihenkilölain määräyksen kanssa. Valmisteltavana olevan terveydenhuoltolain viimeisessä luonnoksessa ( päivätty versio), sen 52 :n yksityiskohtaisissa perusteluissa todetaan: Jokainen ammattihenkilö vastaa oman ammattipätevyytensä perusteella yksilön hoidosta ja silloinkin lääkäri vastaa aina yksilön sairaanhoidon kokonaisuudesta. Lääkärien ammatilliseen autonomiaan on kuitenkin kohdistunut uhkia, erityisesti taloudellisesti tiukkoina aikoina. Säästöbudjetit uhkaavat lääkärin yksittäisen potilaan hoitoa koskevaa päätöksentekoa. Lääkäriliittoon on toistuvasti kantautunut viestejä pyrkimyksistä puuttua lääkärin ammatilliseen autonomiaan, esimerkiksi kierrättämällä erikoissairaanhoidon lähetteitä terveyskeskuksen kautta, tai jopa ulkopuolisen arvioijatahon kautta.

7 7(7) Lääkäriliitto edellyttää, että lääkärin ammatillista autonomiaa yksittäisen potilaan hoidosta päätettäessä kunnioitetaan voimassa olevan lainsäädännön hengessä. Lääkärin erityiset oikeudet ja velvollisuudet lainsäädännössä Laissa terveydenhuollon ammattihenkilöistä (ns. ammattihenkilölaki), sen 4. luvun 22 :ssä, todetaan laillistetun lääkärin erityiseksi oikeudeksi päättää potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta. Laillistetulla lääkärillä on oikeus määrätä apteekista lääkkeitä. Saman lain 23 säätää laillistetun lääkärin antamista lääkintölaillisista todistuksista ja lausunnoista. Mainittuihin lainsäädännössä vain lääkärille määrättyihin oikeuksiin ja tehtäviin on kohdistunut viime vuosina monenlaisia uhkia: eräillä lääkäripulapaikkakunnilla terveyskeskusten johtavat lääkärit ovat julkisuudessakin tuoneet voimakkaasti esille tarvetta siirtää osaa lääkärin tehtävistä sairaanhoitajille, ja monissa terveyskeskuksissa sairaan-/terveydenhoitajat ovat käytännössä määränneet lääkkeitä potilaiden sairauksien hoitoon lääkärien valmiiksi allekirjoittamilla resepteillä. Muita liiton toimiston tietoon tulleita vastaavia lääkärien erityisoikeuteen liittyviä paikallisia hankkeita ovat olleet mm. suunnitelmat sairaanhoitajien pitämästä lääkärin vastaanotosta ; keskustelu hoitajien tekemistä C -lausunnoista ja niistä perittävistä palkkioista; kysely mielenterveystoimistojen sairaanhoitajien oikeudesta tehdä avohoitojakson hoitoyhteenvetoja lääkärien allekirjoitettavaksi, samoin kuin hoitajien tekemät taudinmääritykset hoidontarpeen arvioinnin nimikkeellä. Eduskunta on täysistunnossaan hyväksynyt toisessa käsittelyssä hallituksen esityksen ammattihenkilölain muuttamisesta. Muutoksen myötä lisäkoulutuksen saanut sairaanhoitaja voi saada oikeuden rajattuun lääkkeenmääräämiseen. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus, jossa säädetään kyseeseen tulevista lääkkeistä ja tautitiloista, on edelleen valmisteilla. Lakiesitystä koskevissa kannanotoissaan Lääkäriliitto on katsonut sairaanhoitajille mahdolliseksi lähinnä vain vakiintuneen lääkityksen uusimisen tai annostelun hienosäädön, ja vastustanut puuttumista lääkärien taudinmääritystä ja hoidon päättämistä koskevaan erityisoikeuteen. Huolestuttavimpina esimerkkeinä puuttumisesta mainittuihin, ammattihenkilölain säätämiin laillistetun lääkärin erityisiin oikeuksiin voitaneen pitää sairaanhoitajien reseptinkirjoitusoikeutta ja hoitotakuulainsäädäntöön kirjatun hoidon tarpeen arvion paikallisia sovelluksia. Lääkäriliitto edellyttää, että voimassa olevan ammattihenkilölain määräyksiä laillistetun lääkärin erityisistä oikeuksista päättää potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta noudatetaan myös terveydenhuollon käytännön toiminnassa.