Keskittämisasetus ja yhtiöittämistä

Transkriptio

1 Keskittämisasetus ja yhtiöittämistä Jorma Penttinen, JYL

2

3 2 Erikoissairaanhoidon työnjakoa koskevat yleiset periaatteet Terveydenhuoltolain (1326/2010) 45 :ssä tarkoitettua keskitettyä hoitoa antavassa yksikössä tulee olla korkea asiantuntemus ja kokemus sekä osaaminen, jolla turvataan hoidon korkea taso ja laatu sekä potilasturvallisuus. Keskitettyä hoitoa antavien yksiköiden tulee toimia yhteistyössä muiden terveydenhuollon yksiköiden kanssa palveluiden laadun ja yhdenvertaisen saatavuuden turvaamiseksi. Valtakunnallisesti vähempään kuin viiteen yliopistosairaalaan koottavaa hoitoa antavista terveydenhuollon yksiköistä sopivat yhdessä ne sairaanhoitopiirien kuntayhtymät, joissa on yliopistollinen sairaala. Alueellisesta työnjaosta on sovittava tarkemmin terveydenhuoltolain 43 :ssä tarkoitetussa erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa

4 3 Valtakunnallisen kokonaisuuden suunnittelu ja yhteen sovittaminen (yhden yosairaalan tehtävä) 5) Pohjois-Savon sairaanhoitopiirille vaikean epilepsian diagnostiikan ja hoidon valtakunnallista suunnittelua ja toiminnan yhteensovittamista koskevat tehtävät;. Kärkihanke: Neurokeskus Itä-Suomen yliopiston vetämä tutkimusverkosto 0.9 M rahoitus

5 5 Valtakunnallisesti keskitettävä erikoissairaanhoito Yliopistollisten sairaanhoitopiirien on sovittava yhdessä sellaisten vaativien leikkausten, hoitojen ja toimenpiteiden, joita tehdään valtakunnallisesti vähemmän kuin noin 50 kappaletta vuodessa, kokoamisesta vähempään kuin viiteen yliopistolliseen sairaalaan. Lisäksi yliopistollisten sairaanhoitopiirien on sovittava ainakin seuraavien tehtävien kokoamisesta vähempään kuin viiteen yliopistolliseen sairaalaan:

6 5 1) selkäydinvammaisten akuuttivaiheen hoito, välitön kuntoutus ja elinikäinen monialainen hoito ja seuranta; 2) vaativa maksakirurgia; 3) HIPEC ((Hyperthermic Intra Peritoneal Chemotherapy); 4) Kasvojen ja leukojen alueen vaativat syöpähoidot ja kudosrakenteiden korjaaminen; 5) Laajan sarkooman kirurginen hoito; 6) Levinneen kivessyövän kirurginen hoito; 7) Pikkulantion alueen tyhjennysleikkaus gynekologisessa syövässä; 8) Vaativat usean eri erikoisalan yhteistyötä edellyttävät primaarien luukasvainten hoidot; 9) Erityisen vaativa käsikirurgia; 10) Hemofiliapotilaiden tekonivelkirurgia ja selkäkirurgia; 11) Kasvoproteesihoito ja siihen liittyvä kirurgia; 12) Leukanivelproteesikirurgia ja kudosrakenteiden korjaaminen; 13) Lyhytkasvuisten tai kondrodysplasia potilaiden tekonivelkirurgia ja selkäkirurgia; 14) Vaativat monen erikoisalan yhteistyötä ja välitöntä rekonstruktiota edellyttävät uusinta-tekonivelleikkaukset; 15) Vaikeahoitoisten lasten ja nuorten psykiatrinen hoito

7 6 Viiteen yliopistolliseen sairaalaan tai vastaavaan yksikköön alueellisesti keskitettävä erikoissairaanhoito Sen lisäksi, mitä muussa laissa säädetään tai terveydenhuoltolain 43 :ssä tarkoitetussa erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa sovitaan, tulee viiteen yliopistolliseen sairaalaan tai erityisistä syistä muuhun vastaavan tasoiseen sairaalaan koota vaativat leikkaukset ja toimenpiteet, joita tehdään valtakunnallisesti vähemmän kuin noin 200 kappaletta vuodessa. Lisäksi viiteen yliopistolliseen sairaalaan tai erityisistä syistä muuhun vastaavan tasoiseen sairaalaan kootaan seuraavat tehtävät: 1) neurokirurgia; 2) maksakirurgia;

8 6 Viiteen yliopistolliseen sairaalaan tai vastaavaan yksikköön alueellisesti keskitettävä erikoissairaanhoito 3) avosydänkirurgia; 4) tulehduksellisten suolistosairauksien kirurginen hoito; 5) haimasyövän, mahasyövän, gynekologisen syövän (p.l. gr 1-2 endometrium), periytyvän paksusuolisyövän, peräsuolen syövän, ruokatorvisyövän ( n 80/v) ja sarkooman leikkaushoito sekä keuhkojen, keuhkopussin, henkitorven ja välikarsinan syövän leikkaushoito sekä robottiavusteinen radikaali prostatektomia eturauhassyövässä; 6) Käden, ranteen, kyynärpään ja nilkan tekonivelkirurgia, olkapään tekonivelen uusinta-leikkaukset ja vaikeat tekonivelinfektiot; 7) Reumakirurgia; 8) Vaativat selkäleikkaukset; 9) Huuli- ja suulakihalkiopotilaiden sekundaarivaiheen leikkaushoidot; 10) Kasvojen, leukojen ja suun alueen syöpähoidot, luiden monimurtumaja kudoskorjaus-hoidot; 11)kasvojen ja leukojen monimurtuma-ja monikudoskorvaushoito

9 6 Viiteen yliopistolliseen sairaalaan tai vastaavaan yksikköön alueellisesti keskitettävä hoito 12) harvinaisiin suusairauksiin liittyvien kehityksellisten häiriöiden diagnostiikka ja hoito; 13) aortan aneurysmien endovaskulaarinen hoito; 14) neurologiaan liittyvät endovaskulaariset toimenpiteet; 15) vaativat transkatetriset kardiologiset toimenpiteet, sisältäen aortan tekoläpän asennukset katetriteitse edellyttäen, että niitä tekevässä sairaalassa on avosydänkirurgiaa; 16) koeputkihedelmöityshoidot; 17) uhkaava ennenaikainen synnytys ennen 32. raskausviikkoa; 18) vakavaa kroonista sairautta potevan synnyttäjän raskauden suunnittelu, seuranta ja synnytyksen hoito; 19) lasten ja nuorten saattohoidon ja palliatiivisen hoidon toteutussuunnitelman laatiminen; 20) lastenpsykiatrinen ympärivuorokautinen kaikkina viikonpäivinä annettava vuodeosastohoito sekä lasten oikeuspsykiatriset tutkimukset; 21) Vaikeiden, eri erikoisalojen välistä yhteistyötä edellyttävien psykiatristen häiriöiden tutkimukset ja hoidot sekä oikeuspsykiatriset erityistutkimukset, mukaan lukien mielentilatutkimukset

10 TAVIsta, perustelu muistiossa Avosydänkirurgia ja vaativat transkatetriset kardiologiset toimenpiteet sisältäen kaikki sydämen tekoläppien asennukset katetriteitse keskitetään viiteen sairaalaan. Avosydänkirurgia on jo keskitetty aiemmin ja luotu siten valmiudet laaja-alaiselleosaamiselle. Tekoläppien asentaminen katetriteitse keskitetään näihin samoihin paikkoihin, joissa on välineistö ja osaaminen hoitaa potilaan mahdolliset komplikaatiot avosydänleikkaukseen asti

11 7 Muu keskitettävä erikoissairaanhoito Sen lisäksi, mitä terveydenhuoltolain 43 :ssä tarkoitetussa erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa sovitaan, tulee ympärivuorokautista perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystystä ylläpitäviin sairaaloihin koota: 1) Primääri lonkan, polven ja olkapään tekonivelten leikkaushoito käsittäen tekonivelten välittömien komplikaatioiden hoidon. Asennettujen lonkan ja polven tekonivelten määrän tulee olla yhteensä vähintään noin 600 vuodessa siten, että yksikössä on käytettävissä riittävä osaaminen sekä polven että lonkan tekonivelten osalta. Olkapään tekonivelten kohdalla edellytys 40 kappaletta vuodessa

12 Tekonivelleikkauksia v 2016 Savonlinna n. 250 Mikkeli n. 350 Iisalmi n.150 Varkaus Terveystalo n.120 (ennuste v 2017:lle 350) Muu privaattisektori n

13 Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta 5 kolmas momentti Hankittaessa palveluja yksityiseltä palvelujen tuottajalta kunnan tai kuntayhtymän on varmistuttava siitä, että hankittavat palvelut vastaavat sitä tasoa, jota edellytetään vastaavalta kunnalliselta toiminnalta. Toisin sanoen: Kunta tai kuntayhtymä voi hankkia erikoissairaanhoidon palveluita yksityisiltä toimijoilta koskien myös operatiivisia erikoisaloja, mutta leikkaustoiminta kunnan toimintana tai hankintana ei ole aluesairaaloissa mahdollinen, jos terveydenhuoltolain laatuehdot eivät täyty päivystyksen ja lukumäärien suhteen Timo Keistinen

14 Timo Keistinen 14

15 aluesairaalaleikkaukset Kapinan taustalla on uusi terveydenhuoltolaki, jonka mukaan anestesiaa vaativia leikkauksia saa ensi vuoden alusta lähtien suorittaa julkisella puolella vain niissä sairaaloissa, joissa on perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystys. Muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta se veisi vaativat leikkaukset aluesairaaloilta, mikä on herättänyt paikkakunnilla pelkoja alueen ja sairaalan elinvoiman vähentymisestä

16 aluesairaalaleikkaukset Forssa suunnitteli välttävänsä tämän kohtalon ulkoistamalla kaupungin sote-palvelut osittain Pihlajalinnalle. Nyt tämä tie on kuitenkin käyty loppuun. Kaupunginhallitus päätti esittää 21. elokuuta kokoontuvalle valtuustolle, että hankinta keskeytetään. Myös Rauma pani alkuviikosta pisteen neuvotteluille, joilla osa aluesairaalan toiminnoista olisi siirretty yksityisen yrityksen vastuulle. Sen neuvottelukumppani on ollut Terveystalo Timo Keistinen 16

17 7 Muu keskitettävä erikoissairaanhoito 4) Syövän kirurginen leikkaushoito, jos leikkauksia ei ole muuten keskitetty 5 tai 6 :n perusteella. Primäärien syöpäleikkausten määrän tulee olla rintasyövän kohdalla vähintään noin 150 kappaletta sekä paksusuolisyövän, munuaissyövän, papillaarisen ja follikulaarisen kilpirauhassyövän ja matalan riskin endometriumsyövän sekä eturauhassyövän radikaaliprostatektomian kohdalla vähintään noin 70 kappaletta vuodessa kussakin syöpäryhmässä. Robottikirurgiaa

18 Vaikutuksia Ervalla

19 8 Seuranta Sairaanhoitopiirien, joissa on yliopistollinen sairaala, on laadittava ja kahdesti vuodessa toimitettava sosiaali- ja terveysministeriölle selvitys siitä, miten valtakunnallinen ja alueellinen kokonaisuuksien suunnittelu ja yhteen sovittaminen, tavoitellut taloudelliset vaikutukset sekä sitoutuminen yhtenäisiin hoidon perusteisiin ovat toteutuneet. Selvityksestä on käytävä ilmi lisäksi muut sellaiset tiedot, joita valvontaviranomainen tarvitsee erikoissairaanhoidon työnjaosta ja toimintojen keskittämisestä annettujen terveydenhuoltolain ja tämän asetuksen säännösten noudattamisen valvomiseksi

20 9 Voimaantulo Tämä asetus tulee voimaan 1 päivänä tammikuuta Tällä asetuksella kumotaan valtioneuvoston asetus erityistason sairaanhoidon järjestämisestä ja keskittämisestä (336/2011). Edellä 8 :ssä tarkoitetut selvitykset on kuitenkin laadittava ja toimitettava sosiaali- ja terveysministeriölle ensimmäisen kerran jo viimeistään 31 päivänä lokakuuta Asetuksen 7 :ää on sovellettava viimeistään 1 päivästä heinäkuuta

21 Ervalta KYSiin siirtymäkauden jälkeen n 100 Gastroenterologisia syöpiä Keuhkosyöpiä Gynekologisia syöpiä

22 Rautalankamallia ISAan ja VASiin

23

24 Ylä-Savon osastot 1 (sis 30 ss) + dial yksikkö ja 2 (kir, 25 ss) KYSin erikoissairaanhoito ja erityistason hoito KYS:n muilla kuin akuuttiosastolla toteutuva peruserikoissairaan hoito KYS:n akuuttiosasto Harjulan osasto 4 (neurol kuntoutusta) Varkauden sis + kir osasto (30 ss) + dial yksikkö OSASTOHOITO NYT Kiuruvesi Yle-osasto, os 3 (26 ss) Harjulan os 1 Harjulan os 2 Harjulan os 3 Kuntoutusosasto (30 ss) Joroinen Harjulan os 7 Karttula mu ut Juankoskii

25 KYSin erikoissairaanhoito ja erityistason hoito Iisalmen polikliinisia erikoisaloja Sisätaudit (useita e- aloja) Kirurgia KNK Neurologia Ihotaudit Silmätaudit Naistentaudit Lastentaudit Geriatria; esh:n pklkäyntiä; lisäksi psykiatrisia pklkäyntejä xxx KYS:n laaja valikoima peruserikoissairaanho idoksi laskettavia polikliinisia erikoisaloja Kuopio järjestää pklpalveluja KYS:n tiloissa eräillä erikoisaloilla Harjulan polikliinisia erikoisaloja: Sisätaudit Geriatria Neurologia; poliklinikkakäyntejä v 2016 noin 12876; näistä puolet erikoislääkärillä käyntejä Varkaus polikliinisia erikoisaloja: Sisätaudit (useita e- aloja) Neurologia Keuhkosairaudet # Lastentaudit # Lastenneurologia Ihotaudit KNK Silmätaudit Naistentaudit Psykiatria Kirurgia (useita e- aloja) Radiologia Neurofysiologia esh:n pklkäyntiä; psykiatrista pklkäyntiä ESH:N POLIKLIININEN HOITO/ AVOHOITO v 2016 # kumppanuus

26 Ylä-Savon sairaala; 88 paikkaa; integroitu osasto, jonka sisällä 15 paikan kuntoutusyksikkö (tähän sulautuvat nykyinen yleosasto, os 3, sekä Kiuruveden osasto) KYSin erikoissairaanhoito ja erityistason hoito KYS:n muilla kuin akuuttiosastolla toteutuva peruserikoissairaanhoito KYS:n akuuttiosasto; laajennus esim 40 paikkaan Harjulan 4 osastoa : 90 paikan integroituja ja 30 ss:n kuntoutusosasto Karttula Juankoski Varkauden sairaala; 56 paikkaa; integroitu osasto, jonka sisällä 15 paikan kuntoutusyksikkö (tähän sulautuvat nykyinen kuntoutusosasto ja Joroisten osasto) OSASTOHOITO TULEVAISUUS Koillis- Savo? Koska lisäkapasiteettia

27 Ylä-Savo polikliiniset esh:n palvelut Iisalmessa: Nykyisen kaltainen valikoima Polikliiniset operatiiviset toimenpiteet ao. aloilla Mitoituksissa otettava huomioon työskentely integroidulla osastolla KYSin erikoissairaanhoito ja erityistason hoito KYS:n laaja valikoima peruserikoissairaanho idoksi laskettavia polikliinisia erikoisaloja Kuopio järjestää pklpalveluja KYSin tiloissa eräillä Harjulan erikoisaloilla polikliiniset esh-palvelut integroidaan hyvin pitkälle KYS:n poliklinikkapalvelujen kanssa Eräitä erikoisaloja olisi hyvä olla edustettuina sairaalan osastotoiminnan (kuntoutus ja ylehoito) kannalta, esim: Sisätaudit Geriatria Neurologia Kuntoutus Varkaus - polikliiniset esh:n palvelut: Nykyisen kaltainen valikoima Polikliiniset operatiiviset toimenpiteet ao. aloilla Mitoituksissa otettava huomioon työskentely integroidulla osastolla ESH:N POLIKLIININEN HOITO/ AVOHOITO TULEVAISUUS v 2020=>

28

29 Yhteistyö Järvi- Suomessa Esiselvitys yhteistyömahdollisuuksista Järvi-Suomen alueen sosiaali- ja terveydenhuollossa Seppo Tuomola

30 Yhteistyön (teoreettiset) perusvaihtoehdot -2 Yhteistyökeskus : koko perinteinen erikoissairaanhoito (nykyisten keskussairaaloiden ja KYSin toiminta sekä mahdollisesti sosiaalitoimen erityispalvelut ja tk -sairaalatoiminta) koottaisiin yhdeksi tai neljää harvemmaksi tuotantoyksikkökokonaisuudeksi koko yhteistyöaluetta varten. Yhteistyöjärjestelmä : teoreettisesti on mahdollista muodostaa myös sellainen vaihtoehto, jossa maakuntien järjestämisvastuuseen kuuluva maakuntien oma, koko sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskeva palvelutuotanto kootaan yhteen tai neljää harvalukuisempaan palvelutuottajaorganisaatioon.

31 Hallintomallivaihtoehdot Yhteiset virat: sovitaan erikseen määriteltävien palvelujen/tehtävien hoitamisesta yhden tai useamman maakunnan yhteisin viroin. Kuhunkin maakuntaan virkasuhteessa olevat virat voidaan perustaa esim. ohjausja koordinointitehtäviä, tuki- ja oheispalveluja tai erityispalveluja varten. Maakunnallinen liikelaitos: maakunnan itse tuottamia palveluja varten muodostetaan maakunnallinen liikelaitos. Palveluja voidaan myös keskittää tuotettavaksi yhdestä tai neljää harvemmasta maakunnan liikelaitoksesta. Soveltuu kaikkien perusvaihtoehtojen hallintomalliksi. Osakeyhtiö: kaikki maakunnat yhdessä tai erikseen määriteltävässä kokoonpanossa voivat perustaa osakeyhtiöitä maakuntien itse tuottamia palveluja varten. Soveltuu tuki- ja oheispalveluihin sekä erityispalveluihin. Erikseen on kuitenkin selvitettävä, täyttääkö järjestely yhteistyökeskusvaihtoehdossa ja yhteistyöjärjestelmävaihtoehdossa perustuslakivaliokunnan lausunnossa esitetyt yhdenvertaisuutta ja viranomaistehtävien hoitamista koskevat edellytykset

32 YHTIÖITTÄMINEN Luonnos 09/2017

33 VISIO FinnHealth Oy on vuonna 2020 kansainvälisen terveysmatkailun kärkitoimija Suomessa. KYSin ohella FinnHealth-palvelutuotannossa ovat ERVA-alueen sairaalat sekä yksityisen sektorin (terveyspalvelujen) tuottajaverkosto. FinnHealth Oy tukee KYSin ja kumppanisairaaloiden perustoimintaa ja tuo niiden toimintaan lisäresursseja.. TAVOITTEET FinnHealth Oy tuo hoitoon vuosittain vähintään 250 ulkomaalaista sekä 250 kotimaista asiakasta. Tämä generoi alueelle ulkomaalaista asiakasta hoitoon tulevien henkilöiden omaisten ja saattajien myötä.

34 TAVOITTEET FinnHealth Oy tuo hoitoon vuosittain vähintään 250 ulkomaalaista sekä 250 kotimaista asiakasta. Tämä generoi alueelle ulkomaalaista asiakasta hoitoon tulevien henkilöiden omaisten ja saattajien myötä

35 POSITIO FinnHealth Oy toimii kansainvälisillä terveysmatkailupalveluiden markkinoilla vaativan ja erityisen vaativan erikoissairaanhoidon tarjoajana. FinnHealth Oy toimii KYS-ervaalueella terveysmatkailun palvelutuottajaverkoston veturina. YLIVOIMAISET ASIAKASHYÖDYT 1. FinnHealth kykenee tarjoamaan korkeatasoista hoitoa sairaudesta riippumatta. Tämän vakuutena on laatusertifioidut toimintatavat sekä monitieteinen ja alainen tiimityö. 2. FinnHealthin digitaaliset palvelut tukevat hyvää asiakaskokemusta ja mahdollistavat hoidon laajentamisen virtuaalisesti asiakkaan kotiin. 3. FinnHealth tarjoaa kokonaisvaltaista hoitoa lääketieteellisin perustein kompakteilla sairaala-alueilla, jolloin asiakas hoidonaikaiset siirtymät voidaan minimoida. 4. FinnHealthin hinnoittelu on kansainvälisesti kilpailukykyinen.

36 MARKKINA- ALUEET Lähimarkkina Venäjä + venäjänkieliset maat EU-maat Gulfin alue Kiina / Shanghai

37 KOHDERYHMÄT Itse maksavat suomalaiset ja ulkomaalaiset potilaat EU vapaa liikkuvuus lainsäädännön piirissä olevat potilaat Vakuutusyhtiöiden maksusitoumuksella tulevat potilaat Vakuutusyhtiöiden lausunnot Lääketutkimukset, jotka vaativat osastoseurantaa Ulkosuomalaiset: Suomi-yhteisöjen kautta tavoitettavat potilaat maailmalla HUOM! FinnHealth-palvelu ei kohdennu ulkomaalaisille päivystyspotilaille, eikä pakolais- ja maahanmuuttostatuksella oleville potilaille.

38 FINNHEALTH-PALVELUKONSEPTI 3.0!

39 TOIMINTAMALLI FinnHealth Oy hankkii aktiivisesti potilaita ja vastaa potilaskoordinaatiosta asiakkaan suuntaan ja sisäisesti. FH varaa ja vuokraa tarvittavat tilat sekä ostaa hoitopalvelut tarvittavine asiantuntijoineen. Hoitopalveluita tarjoavat yksiköt määrittelevät kulloinkin tarvittavalle hoitokokonaisuudelle hinnan. Tähän lisätään potilaskoordinaatiosta aiheutuvat kulut ja kokonaishinta kerrotaan 1,5 2:lla, kuitenkin niin, että jokainen hoitokokonaisuus hinnoitellaan markkinaehtoisesti.

40 OMISTUS FinnHealth Oy on PSSHP:n 100% (jatkossa maakunta) omistama tytäryhtiö. JOHTO Yrityksellä ei ole ensimmäisinä toimintavuosina toimitusjohtajaa vaan operatiivista johtamista toteuttaa FinnHealth Manager. Yrityksen hallituksen kokoonpano: Hpj johtajaylilääkäri 4 varsinaista jäsentä, joista 2 KYSin sisältä ja FinnHealth Manager ja yksi ulkopuolinen liiketoiminnan asiantuntija Lisäksi yrityksellä on lääketieteellinen neuvoa antava johtoryhmä, joka koostuu palvelua tuottavien yksiköiden ylilääkäreistä. Ryhmän puheenjohtaja valitaan ryhmän jäsenten kesken.

41 HENKILÖSTÖ JA ROOLIT FinnHealth Manager vastaa toiminnasta kokonaisvaltaisesti 2 FinnHealth Care Planneria (hoidonsuunnittelijat) vastaavat potilaan hoitoprosessin suunnittelusta ja sujuvuudesta FinnHealth Assistant (osastonsihteeri) avustaa hoidonsuunnittelijoita potilaan hoitoprosessin eri vaiheissa Potilaskoordinaattoriyritykset toteuttavat potilashankintaa ja täydentävät palvelukokonaisuutta erilaisilla matkailupalveluilla Alkuvaiheessa FinnHealth Managerin tehtävää voi hoitaa kehittämisprojektin hankepäällikkö oman toimensa ohella. Hoidonsuunnittelijat ja osastonsihteeri ovat osa-aikaisia niin kauan, että liiketoiminnasta saadaan kannattavaa. Tavoitteena on, että kolmantena toimintavuotena henkilöstö on kokoaikaista.

42 TALOUSHAHMOTELMIA Kustannukset / 1. vuosi / 2. vuosi / 3. vuosi Hoidonsuunnittelijat (2) työaika 2x25% x50% x100% Osastonsihteeri työaika 50% % % FinnHealth Manager % Sisäiset palveluostot 70 % liikevaihdosta Yleiskustannukset 10 % liikevaihdosta Skenaariot Liikevaihto Tulos + 55 k Liikevaihto 1M Tulos k Liikevaihto 2M +175 k