Lannenikama ja väli levy. Rintanikaman osat ja rakenne. Nikamia yhdistävät sidokset selkäydinkanavasta päin

Transkriptio

1 Luento: Selkä, selkäranka, erityisesti lanneranka/heikki Hervonen 2012 Nikaman rakenne Nikaman rakenne: M6p s ; Gray2p s60, Corpus, runko, solmu - yläpinta/alapinta - anterolateraalipinta - ipinta - Foramen intervertebrale - vertebral notch - vertebral notch - Arcus, kaari - pediculus - lamina - Processukset, ulokkeet - transversus - articularis sup.et inf. - spinosus Ligamenttirakenne: M6p s466; Gray2p s Discus intervertebrale - Lig. anterior - Lig. (keskiviivassa vahva) - Lig. flavum - Lig intertransversarius - Capsulae articulares - Lig. interspinalis ja supraspinalis Nikamia yhdistävät sidokset selkäydinkanavasta päin Canalis vertebralis Corpus Ylempi nivelhaarake, processus articularis Poikkihaarake Nivelpinta kylkiluulle Nivelhaarake Rintanikaman osat ja rakenne Pediculus + lamina arcus vertebrae Okahaarake, processus spinosus Pediculus Corpus Alempi nivelhaarake Lamina Kylkiluu Poikkihaarake, processus transversus Ylempi nivelhaarake Okahaarake, Processus spinosus Nikamakaaria yhdistävät sidokset - fasettinivelellä on omat sidokset Pediculus (katkaistu) on vahvin keskiviivan kohdalla flavum sitoo laminoita toisiinsa Lamina anterior Dicus intervertebrale ja sen nivelkapseli flavum interspinosum supraspinosum Nikamavälilevy, discus intervertebralis M6p s464-5; Gray2p s kpl; nikamakorpusten välinen liitos - ei ole kompakti levy, eikä liiku eikä luisu pois paikoiltaan ulko-osat saattavat rikkoutua, jolloin sisäosan nucleus pulposus työntyy ympäristöön välilevytyrä Nucleus pulposus (peräisin selkäjänteestä) -alkuun kiisselimäistä, sitten puuromaista ja lopulta rouhetta -nuorella vesipitoisuus n 90%, 60-vuotiaalla enää 60% Lannenikama ja väli levy Anulus fibrosus Nucleus pulposus Processus articularis Processus transversus Processus spinosus Välilevy, discus intervertebralis

2 Anulus fibrosus - lieriömäiset lamellit, jotka 60 asteen kulmassa selkärangan akseliin. - vierekkäiset lamellit n 120 asteen kulmassa toisiinsa nähden - lamelleja sisäkkäin 15-20, isessa osassa vähemmän heikoin aluediskuskudoksen (syyrustoa) yhdistää nikamaan hyaliinirustoinen 1-2 mm paksu - tämä vuorostaan lepää luisen n päällä Selkärangan yleisrakenne ja toiminnallinen anatomia: M6p s440, ; Gray2p s56-7 Sikiöllä kohdussa selkäranka on kyfoosissa - taaksepäin kupera - koko matkaltaan. - Vauvan oppiessa pään nostamisen (3-4 kk ) ja ruvetessa istumaan selkään syntyy asennon vuoksi kaksi kaartevuutta toisinpäin: kaularangan ja lannerangan lordoosit (taaksepäin kovera). - Iän mukaisessa selkärangan rappeutumisessa välilevyjen paksuus vähenee koko ranka kallistuu eteenpäin - erityisesti rintarangan kyfoosi korostuu ja koko vartalon asento muuttuu - nikamarunkojen osteoporoottiset murtumat lisäävät muutosta Skolioosi, - Sivusuunnassa selkä on normaalisti suora, mutta pientä oikeakätisyyden/jalkaisuuden aiheuttamaa poikkeamaa on normaalistikin (skolioosi) - skolioosissa nikamarunko tai muutama nikamarunko on sivusuunnassa kiilamainen sivusuunnan käyristyminen - tähän liittyvät kompensatoriset käyristymät toisaalla selkärangassa - mm rintakehän muoto muuttuu asymmetriseksi Välilevyn ja nikamavälin rakenne VÄLILEVY Rustoinen Luinen Selkärangan ikämuutokset Kaularangan lordoosi Rintarangan kyfoosi Lannerangan lordoosi Välilevy Rustoinen Luinen Kun välilevyt ja nikamarungot madaltuvat selkärangan etuosista niin selkäranka kääntyy eteenpäin kumaraksi. Sivusuunnassa kiilamainen nikamarunko aiheuttaa sivusuunnassa käyristymisen Skolioosi Rintakehä muotoutuu skolioosimutkan mukaan Lyheneminen Rintarangan kyfoosi lisääntyy Vatsa työntyy ulospäin Skolioosi näkyy selvemin kun henkilö kumartuu eteenpäin Scheuermanin tauti: - Scheuermanin tauti rintarangan alueella yksi tai useampia lievästi etureunasta kapeampia, kiilamaisia nikamia - Muita: osteoporoosi aiheuttamat muutokset ja spondylolyysi ja -olisthesis Zygapofysiaalinivel, fasettinivel, M6p s466; Gray2p s80 - synoviaalinivel processus articularisten välillä - normaalisti ei joudu kantamaan painoa (nikamarungon ja välilevyn tehtävä) vaan toimii selkärangan liikkeiden ohjaajana - Vahva välilevyrappeuma johtaa siihen, että fasettiniveleenkin kohdistuu liikaa rasitusta artroosi - artroosimuutokset ahtauttavat spinaalihermon juurikanavaan

3 et ohjaavat nikamien liikettä: - Kaularangan alueella fasettinivelten nivelpinnat suuntautuvat taakse - sallivat fleksio-extension, rotation ja sivutaivutuksen - suuri osa pään rotaatiosta ja nyökkäyksestä johtuu erikoisnivelistä - Rintarangan alueella fasettinivelten pinnat suuntautuvat taakse ja hieman lateraalisesti - sallivat rotaation; rintakehä rajoittaa - Lannerangan alueella fasettinivelet suuntautuvat sagittaalisesti tai taakse mediaalisesti: \ /. - estävät rotaation, sallivat fleksio-extension ja sivutaivutuksen. Selkärangan liikkeisiin vaikuttavat lihasryhmät. Muutkin lihakset vaikuttavat, mutta tässä yhteydessä keskeiset ovat nk. selkälihakset: Musculus erector spinae: Selän pinnalliset M6p s ; Gray2p s Monimutkainen massiivinen lihas sijaitsee heti fascia ja syvät lihakset thoracolumbaliksen alla nikama-kylkiluu uurteessa. M. trapezius - Saa alkunsa leveällä leveällä jänteellä, joka lähtee sacrumin takapinnalta, suoliluun harjanteen takaosasta sekä lannenikamien processus spinosuksista sekä lig. supraspinosuksesta. - Lihassäikeet jakutuvat kolmeen pylvääseen: 1. iliocostalis (lataraalisin) M. latissimus dorsi - lumborum-, thoracis-osat kiinnittyvät kylkiluihin ja cervicis-osat kaularangan poikkihaarakkeisiin. 2. longissimus (keskellä) - longissimuksessa thoracis-, cervicis-osat kiinnittyvät kylkiluihin ja poikkihaarakkeisiin ja capitis-osa kiinnittyy processus mastoideukseen. 3. spinalis (mediaalisimpana) spinaliksessa thoracis-, cervicis- ja capitis-osat, lähtökohtina ja kiinnittymiskohtina okahaarakkeet, kallossa takaraivo. Capitis osa sulautuu m. semispinalikseen. Transversospinaliset lihakset (proc transversus ja spinalis -välillä) - musculus semispinalis, =puoli selkärankaa (m semispinalis capitis ja thoracis) - musculus multifidus, lähes koko rangan alueella thrangassa proc. transvarsukset, mutta kaularangassa ja lannerangassa proc. articularikset (proc. mamillaret) - musculi rotatores - yksittäinen lihas viereiseen nikamaan tai sitä seuraavaan (lyhin matka) - Rotatores ja multifidus-lihakset vaikuttavat tutkimusten mukaan enemmän selkärangan stabilisoijilta ja säätelijöiltä kuin liikkeen aiheuttajilta Pienet syvät lihakset, - musculi interspinales; - musculi intertransversarii - musculi levatores costarum Musculus erector spinae Copyright 2007 M. splenius capitis et cervicis M. levator scapulae M. serratus Mm. rhomboidei katkaistu M. serratus - Vaikka lihas kokonaisuudessaan ylettää läpi koko selkärangan sen yksittäiset säikeet ja säiekimput ulottuvat lyhyemmän matkaa : 6-10 segmenttiä. Näin kolme lihaspylvästä kukin muodostuvat köysimäisesti punoutuneista lihassäiekimpuista. - Pääsääntönä on, että ylemmät lihasosat alkavat samasta noin kohdasta, mihin alemmat osat kiinnittyvät Musculus erector spinae koostuu kolmesta osasta M. spinalis M. longissimus M. iliocostalis M. spinalis (-capitis) M. semispinalis capitis et thoracis M. longissimus -capitis M. multifidus M. iliocostalis -lumborum Lumbago acuta, kansanomaisesti noidannuoli - Äkillisesti alkanut lanneselkään paikallistuva kiputila, johon ei liity säteilyä polven alapuolelle eikä neurologisia puutosoireita. Huom! Kipusäteilyä saattaa esiintyä polveen asti! - kipu voi syntyä äkillisen liikkeen, horjahduksen tai selän poikkeavan kuormituksen johdosta, josta seuraa ligamenttirakenteiden, nivelkapselin, välilevyn tai lihasten revähtymä ja verenpurkauma Syvät selkälihakset Mm. rotatores Musculi levatores costarum Mm. interspinales Mm. intertransversarii

4 Foramen intervertebrale, M6p s442, 474-6; Gray2p s66 - Kanavamainen aukko, joka muodostaa juurikanavan luisen seinämän. Kanavan kautta kulkevat selkäydinhermon juuret aivokalvojen ympäröimänä. - Itse selkäydinhermo muodostuu aukon ulkopuolella, jossa välittömästi haarautuu ventraali- ja dorsaalihaaraksi. Foramen intervertebralen rajat: - isesti ja isesti pedikkelit (vastaava vertebral notch) - anteriorisesti ylhäällä nikamacorpus, alhaalla discus - isesti processus articularet ja fasettinivel - luiset rakenteet eivät ole ainoat hermoa ympäröivät rakenteet vaan ligamenttirakenteet tekevät juurikanavasta ahtaamman kuin rtg-kuvasta voisi päätellä. Juurikanava ahtautuu monesta syystä Extensiossa (hyperlordoosissa) fasettinivelet luksoituvat ja hermojuuri joutuu pinteeseen. Välilevy on normaalin paksuinen foramen avoin. Eteentaivutuksessa foramen intervertebralet pysyvät avoimina. Välilevy on madaltunut, vastaavasti fasettinivel on luksoitunut, jolloin foramen intervertebrale ahtautuu. Nivelrikko, arthroosi selkärangan alueella - Nivelrikko, artroosi (engl. osteoarthritis, oikeammin chondroarthritis) kuuluu ryhmään: degeneratiiviset tule-sairaudet. Kaikkiaan yli 30 vuotiaista 30-40%:lla on jokin Tule-sairaus. - Esiintyminen lisääntyy jyrkästi 30 ikävuodesta eteenpäin, 60 vuodesta lisääntyminen tasoittuu. - Yli 30 vuotiaista nivelrikkoa sairastaa 11-20%, selkäoireyhtymää noin 17%. Nivelkuluma, artroosi, osteoartriitti 1. Vammat, aineenvaihdunnan häiriöt nivelruston rappeutuminen nivelrako kapenee Copyright 2007 Foramen intervertebrale Ylempi ja alempi nikamakaaren lovi (incisura) muodostavat foramen intervertebralen katon ja lattian. Nikamarunko Processus articularis Nikamavälilevy Incisura vertebrae Välilevy muodostaa foramen intervertebralen etuseinän alaosan. Selkäydinhermon juuret kulkevat foramen intervertebralen yläosan läpi. Välilevy ja nikamarunko rajaavat foramen intervertebralea edestä. rajaa foramen intervertebralea takaa Nivelrikon kehitys LIEVÄ Foramen intervertebrale Processus articularikset ja fasettinivelet muodostavat foramen intervertebralen takaseinämän. Processus articularis VAIKEA Osteofyytit kasvavat nivelen reunoihin Nivel leviää ja vie enemmän tilaa Nivelruston degeneraation myötä luussa havaitaan kompensatorista uudismuodostusta 2. Viereisen luun muutokset osteofyyttimuodostumat paksuuntuminen vie tilaa ahtaissa paikoissa Instabiilius - Instabiiliudella tarkoitetaan rtg-kuvasta mitattuna kahden nikaman normaalia suurempaa keskinäistä liikkuvuutta. Tarkkaa yleisesti hyväksyttyä kliinistä määritelmää sille ei ole. Se on usein keski-ikäisen potilaan toistuvien lanneselän kiputilojen taustalla. Lannerangan spinaalistenoosi - Spinaalistenoosilla tarkoitetaan varsinaisen selkäydinkanavan (sentraalinen) tai juurikanavien (periferinen) ahtautumista, joka aiheuttaa hermorakenteiden ja näihin ravinteita kuljettavien verisuonten puristumista. Ahtautuminen voi olla paikallista tai yleisempää

5 Selkärangan nivelrikko Osteofyytit foramen intervertebraleissa ahtauttavat hermojuurten kulkua. Spinaalistenoosi Artroosimuutosten lopputuloksena Etukumara asento pyrkii lievittämään selkärangan takaosien ahtautta ten osteofyytit Canalis vertebralis on voimakkaasti ahtautunut Välilevyt degeneroituneet ja nikamien reunoilla osteofyttejä. Kipuherkimmät rakenteet selässä - anulus fibrosuksen ulkoreuna - välilevyn päätylevy - ligamentum posterius - anteriorinen kovakalvo (dura mater) Syndroma ischiadicum (säteilyoireyhtymä) M6p s474-6; Gray2p s81 - Säteilyoireyhtymällä tarkoitetaan alaraajaan säteilevää selän kiputilaa, johon liittyy hermopuutosoireita. - Yleisin akuutin säteilyoireyhtymän syy on välilevytyrän aiheuttama juuripuritus S1 tai L5, harvemmin L4-juuren tasolla. - Välilevytyrä syntyy diskusrappeuman seurauksena, jolloin nukleus pulposuksen sisältö pääsee tunkeutumaan selkäydinkanavaan. Ainakin osassa taustalla on kollageeni IX:n geenivirhe. - Lannerangan alueella selkäytimestä lähtevät etuja takajuuri kulkevat aivokalvotupen sisässä vierekkäin. Kumpikin osa joutuu puristuksiin, mutta tuntopuoli oireilee herkemmin. Kipuherkkyyteen vaikuttavia lisätekijöitä: Välilevytyrässä ulos pullistuva nucleus pulposus - massa aiheuttaa pienenäkin määränä voimakkaan tulehdusrektion. Tässä tulehdusreaktiossa vapautuvat neurotoksiset yhdisteet tunkeutuvat hermojuureen ja aiheuttavat siinä toimintamuutoksia, joista seuraa kipuherkistyminen. Siis välilevytyrä aiheuttaa 1) hermojuuren mekaanisen ärsytyksen 2) neurotoksisen ärsytyksen sekä 3) puristuksen kautta hermon verenkierron heikkenemisen, joka puolestaan johtaa hermotoiminnan muutoksiin. Sensoriset hermosäikeet ovat ohuempia kuin motoriset ja niihin syntyy toiminnan-häiriö herkemmin kuin motorisiin hermosäikeisiin. Lisäksi potilas huomaa lievän tuntohäiriön herkemmin kuin lievän motorisen häiriön. ten osteofyytit ahtauttavat juurikanavaa ja selkäydinkanavan sivuosaa Selkäkivun anatomiaa -Välilevystä, SInivelestä, fasettinivelestä tai paraspinaalilihaksesta tuleva kipusignaali aiheuttaa paraspinaalilihasten spasmin. Aivoista tulevat signaalit muuntelevat tätä signaalia. Yhtenä mahdollisena hoitona on C-kuvan fasettinivelinjektio, joka saattaa poistaa spasmin. Anulus fibrosuksen heikoin kohta on pettänyt ja tyrämassa puristaa selkäydinhermojuurta Nikamarungon osteofyytit ahtauttavat selkäydinkanavaa A. Välilevy B. SI-nivel Duodecim Välilevytyrä Nucleus pulposus Hermojuuri Dura LIV-V välin välilevytyrä ei aiheuta pinnettä samasta välistä kulkevaan hermojuureen. Pinne kohdistuu ao. kohdassa lateraalisimpana olevaan, seuraavasta välistä kulkevaan hermmojuureen (LV) Vastaavasti presakraalivälin tyrä painaa SI-juurta. Tämä juurihan ei ristiluun aukossa voisikaan joutua puristuksiin. C. D. Paraspinaalilihakset estää tyrän pullistumista keskiviivassa Välilevytyrän aiheuttama pinne