Tarvitaanko paastoa ennen laboratoriotutkimuksia?

Transkriptio

1 Tarvitaanko paastoa ennen laboratoriotutkimuksia? Kari Pulkki, LKT, professori, ylilääkäri

2 Sisältö Päätösraja vai viiteraja Ravinnon vaikutus laboratoriotuloksiin paaston vaikutukset aineenvaihduntaan näyttö paasto ja lipidit

3 Viiteraja tai päätösraja auttaa lääkäriä tulkitsemaan potilaan tuloksen (yksilöllistetty lääketiede) Viitehenkilöiden tilanne pyritään vakioimaan mahdollisimman hyvin ravinto, vuorokauden aika, fyysinen rasitus vakioidaan Aamupaastonäyte on paras näyte

4 VIITEARVOT Solberg HE, PetitClerc C. Approved recommendation (1988) on the theory of reference values. Part 3. Preparation of individuals and collection of specimens for the production of reference values. J Clin Chem Clin Biochem 1988; 26:

5 Prosessi ja asiakasnäkökulma Asiakkaan ohjaus Näytteenoton keskittyminen aamuun Kiireelliset potilaat ilman paastoa ja ympäri vuorokauden Laatupoikkeamat, kun ohjeistuksesta poiketaan

6 Paaston puolesta Aterian (aamiaisen ja lounaan) ja lkeen 6 tutkitun aineen pitoisuus oli merkitta va sti kohonnut ja yksi alentunut, 57:n tulos pysyi samana. Aterian ja lkeen olivat kohonneet: Trigly; Gluk, Krea, C-Pept; Insu, ja alentunut S-Testo. Loppupaäẗelma : tietyt laboratoriotutkimukset vaativat naÿtteenottoa edelta va n paaston. Joidenkin tutkimusten osalta taas naÿtteenottoaika on merkitseva

7 Clin Chim Acta May 15;432:33-7. doi: /j.cca Epub 2013 Nov 20. Standardization of collection requirements for fasting samples: for the Working Group on Preanalytical Phase (WG-PA) of the European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM). Simundic AM 1, Cornes M 2, Grankvist K 3, Lippi G 4, Nybo M 5. Author information Blood for all blood tests should be drawn from 7 to 9 a.m. Abstract Fasting time for all blood tests should be 12 h. Standardized protocols for patient preparation for laboratory testing are currently lacking. Alcohol should be avoided for 24 h before blood sampling. Moreover, a great heterogeneity exists in the definitions of "fasting" currently being used among Cigarettes, tea and coffee are not allowed before the blood sampling. healthcare workers and in the literature. Marked metabolic and hormonal changes occur after food ingestion, mainly due to the absorption of fluids, lipids, proteins, carbohydrates and other No sample is better than a bad sample should always be the leading principle. food constituents. This postprandial response varies markedly in response to numerous factors, such as eating behavior, food composition, fasting duration, time of the day, chronic and acute smoking, coffee and alcohol consumption. It is therefore crucial to minimize the total variability by controlling as many of these modifying factors as possible. Control of the abovementioned effects on postprandial response can only be achieved by standardizing the way patients are prepared for laboratory testing, i.e. by defining the fasting duration, as well as what is and what

8 Paastoa vaativat tutkimukset Katselmoitu: - Paasto välttämätön (EIP-kommentti ellei toteudu) 1113 fs-a-vit A-Vitamiini 2008 fs-ct Kalsitoniini 2993 P -AdrNor Adrenaliini ja -noradrenaliini 2035 fs-gh Kasvuhormoni 1020 P -ACTH Adrenokortikotropiini 2165 Pt-Ksyl-R Ksyloosikoe 1036 S -Aldos-M Aldosteroni, makuu 2197 Pt-Lakt-R1 Laktoosikoe 1037 S -Aldos-P Aldosteroni, pysty 2242 fs-lipaas Lipaasi 1061 fp-aminoh Aminohapot 2445 Pt-Paasto Paastotutkimus (glukoosi ja insuliini) 1071 fp-nh4-ion Ammonium-ioni 4560 fp-pth Parathormoni 1092 fs-ace Angiotensiini-1-konvertaasi 3719 Pt-Pent-R1 Pentagastriinikoe, subkutaaninen 4948 fb-b1-vit B1-vitamiini 3720 Pt-Pent-R2 Pentagastriinikoe, intravenöösi 3429 fp-b6-vit B6-vitamiini 2464 fs-pepsin1 Pepsinogeeni fp-mabi-la Mahalaukun biomerkkiainetutkimus, laaja fs-pcb Polyklooratut bifenyylit 1235 S -11Dok Deoksikortisoli fs-fa-fr Rasvahapot, fraktiot (kokonais) 3169 fs-e-vit E-Vitamiini 2561 fs-ffa Rasvahapot, vapaat 1414 fe-folaat Folaatti 4162 fs-vlcfa Rasvahapot, hyvin pitkäketj. (22c) 1416 fs-folaat Folaatti 2563 Pt-Fe-R1 Raudan absorptiokoe 1431 fp-pi Fosfaatti 4529 fp-fe Rauta 1448 fs-gastr Gastriini 3603 fp-renin Reniini 1457 Pt-Glkg-R1 Glukagonikoe (C-peptidi) 3627 fp-renin-m Reniini, makuu 1468 fp-gluk Glukoosi 3628 fp-renin-p Reniini, pysty 1469 fs-gluk Glukoosi 4567 fp-transf Transferriini 1483 Pt-Gluk-R1 Glukoosikoe, oraalinen, lyhyt 8855 fp-trfesat Transferriinin rautakyllästeisyys Pt-Gluk-R Glukoosikoe, oraalinen, lyhyt (0, 2 h) 4568 fp-trigly Triglyseridit 1484 Pt-Gluk-R2 Glukoosikoe, oraalinen, pitkä 4565 fp-zn Sinkki 3716 Pt-Gluk-R5 Glukoosikoe, kasvuhormoni 2932 fp-vip Vasoaktiivinen intestinaalinen peptidi 4628 fs-pp Haimaperäinen peptidi Paasto suositeltava (ei EIP-kommenttia) 2503 fs-c-pept C-peptidi, proinsuliinin (kevyt ateria mahdollinen) 4515 fp-kol Kolesteroli 4516 fp-kol-hdl Kolesteroli, high density lipoproteiinit 4595 P -Pi Fosfaatti 4599 fp-kol-ldl Kolesteroli, low density lipoproteiinit 1701 S -Insu Insuliini 2184 fp -Laktaat Laktaatti 4598 P -Ca Kalsium 2247 fs-lipoa1 Lipoproteiini, apoa P -Ca-albk Kalsium, albumiinikorjattu 2248 fs-lipob Lipoproteiini, apob 9010 S -Ca-Ion Kalsium, ionisoitunut 3379 fs-sappih Sappihapot 1414 fe-folaat Folaatti fs-v 9225 P -Ca-Ion Kalsium, ionisoitunut 4534 P -Urea P Urea HUSLAB PREANALYTIIKKA Potilaan esivalmistelu Paastoa vaativat tutkimukset PAL Sivu Vers Laat Tark 27.1 Hyv Kats Paasto välttämätön (EIP-kommentti ellei toteudu) 1113 fs-a-vit A-Vitamiini 2008 fs-c 2993 P -AdrNor Adrenaliini ja -noradrenaliini 2035 fs-g 1020 P -ACTH Adrenokortikotropiini 2165 Pt-K 1036 S -Aldos-M Aldosteroni, makuu 2197 Pt-L 1037 S -Aldos-P Aldosteroni, pysty 2242 fs-l 1061 fp-aminoh Aminohapot 2445 Pt-P 1071 fp-nh4-ion Ammonium-ioni 4560 fp-p 1092 fs-ace Angiotensiini-1-konvertaasi 3719 Pt-P 4948 fb-b1-vit B1-vitamiini 3720 Pt-P 3429 fp-b6-vit B6-vitamiini 2464 fs-p fp-mabi-la Mahalaukun biomerkkiainetutkimus, laaja fs-p 1235 S -11Dok Deoksikortisoli fs-f 3169 fs-e-vit E-Vitamiini 2561 fs-f 1416 fs-folaat Folaatti 2563 Pt-F

9 A: sequential changes of oxidization rate of glucose (---), palmitic acid (- -), and glycine (- -), as they are expected to change in time in fasting house sparrows during 24 h of fasting; B: blood concentrations of glucose (- -), β-hydroxybutyrate... Anton Khalilieh et al. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2012;303:R551-R by American Physiological Society

10 Lipidit- tarvitaanko paastoa? Nykyihmisen haasteena ei ole paasto vaan ravinnon nauttiminen?

11 Käypä hoito-suositus Dyslipidemioiden hoidon tavoitteena on ehkäistä ateroskleroottisia valtimosairauksia. Hoidon tärkein peruste on arvio suurentuneesta valtimosairauksien kokonaisriskistä. Valtimosairauksien kokonaisriski arvioidaan aikaisemmin todetun valtimosairauden tai vastaavan riskin aiheuttavan sairauden (diabetes, krooninen munuaissairaus, familiaalinen hyperkolesterolemia (FH)) perusteella. aiemmin terveillä suomalaiseen väestöaineistoon perustuvalla FINRISKI-laskurilla. Suuren riskin rajana käytetään vähintään 10 %:n riskiä sairastua sydäninfarktiin tai aivohalvaukseen seuraavan kymmenen vuoden aikana.

12 Miksi riskinarvio? Riski sairastua valtimosairauteen on jatkumo, johon vaikuttavat useat eri tekijät. Ei-muunneltavia tekijöitä ovat sukupuoli ikä perimä. Muunneltavia tekijöitä ovat kolesteroli ja muut veren lipidiarvot verenpaine tupakointi.

13 Riskinarviotyökalu FINRISKI Lähde:

14 Neljä riskiluokkaa Pieni riski FINRISKI < 2 % Kohtalainen riski FINRISKI 2 10 % Suuri riski FINRISKI % Diabetes, keskivaikea munuaisten vajaatoiminta, perinnöllinen kolesterolisairaus Hyvin suuri riski FINRISKI > 15 % Valtimosairaus, diabetes + lisätekijä, vaikea munuaisten vajaatoiminta

15 Milloin riskinarvio on aiheellinen? Lapsuudessa, jos suvussa on FH-tautia. Nuorena aikuisena, jos suvussa on valtimosairautta tai itsellä muita riskitekijöitä. Aina, kun henkilö sitä pyytää. Kaikille riskinarvio viimeistään seuraavasti: Miehille 40-vuotiaana Naisille 50-vuotiaana tai vaihdevuosien aikaan Milloin riskinarvio uusitaan? Pienen riskin henkilöillä 5 vuoden välein Suuren riskin henkilöillä vuosittain

16 Yhteenveto: Riskinarvio ja mitä siitä seuraa 3 Statiinihoitoa on harkittava LDL-kolesterolipitoisuudesta riippumatta sydäninfarktin sairastaneelle Mukailtu lähteestä: Matikainen N, Taskinen MR. Dyslipidemioiden uusi eurooppalainen hoitosuositus (katsaus). Duodecim 2012;128: Lähdekuva on suomennos eurooppalaisen dyslipidemiasuosituksen vastaavasta kuvasta Alkuperäinen lähde: Catapano AL ym. Atherosclerosis 2011;217:3-46.

17 Useissa väestötutkimuksissa on sydänverisuonisairauksien riskiarvio sekä hoitopäätös tehty eipaastonäytteillä

18 Study population Random nonfasting compared with fasting concentrations Triglyceride Total LDL HDL s cholesterol cholesterol cholesterol Mora 26,330 women from the Women s Health Study 0.2mmol/L 0.1mmol/L 0.2mmol/L No change 2008(3) Langsted 33,391 men and women from the Copenhagen 0.3mmol/L 0.1mmol/L 2008(2) General Population Study (CGPS): After adjust for 0.2mmol/L* 0.2mmol/L* albumin Steiner 12,744 children from the National Health and 0.1mmol/L 0.1mmol/L 0.1mmol/L No change 2011(27) Nutrition Examination Survey Langsted CGPS men and women: 2270 with mellitus 0.2mmol/L No change 2011(8) CGPS men and women: 56,164 without diabetes 0.2mmol/L 0.4mmol/L* 0.6mmol/L* No change 0.3mmol/L* 0.3mmol/L* Sidhu 209,180 men and women from Calgary Laboratory 2012(26) Services 0.3mmol/L No change 0.1mmol/L No change

19 Figure 2. Mean concentrations of plasma triglycerides and remnant cholesterol as a function of time since the last meal in individuals in the general population. The last meal simply represents what the particular individual choose to eat at that particular day before blood sampling, with no information or requirement on amount or type of food eaten. Fasting values are at >8 hours since the last meal. Adapted and updated from Nordestgaard et al(28), based on 92,285 individuals from the Copenhagen General Population Study recruited in 2003 through Of all participants, 12% were receiving statins

20 Figure 3. Maximal mean changes at 1-6 hours after normal food intake of lipids, lipoproteins and apolipoproteins as part of standard and expanded lipid profiles in individuals in the general population. Remnant cholesterol is nonfasting total cholesterol minus LDL cholesterol minus HDL cholesterol. NonHDL cholesterol is total cholesterol minus HDL cholesterol. The calculation of the maximal change is illustrated in Figure 2, with the maximal changes for triglycerides and remnant cholesterol being the values at 3-4 hours after the last meal minus fasting values (>8 hours since the last meal). Adapted and updated from Langsted et al(2), based on individuals from the Copenhagen General Population Study recruited in 2003 through Of all participants, 12% were receiving statins

21

22

23 Comparison of concentrations of plasma triglycerides measured in the nonfasting and fasting states in the same patients. Diabetes was a hemoglobin A1c above 7.1% (of all 5500 patients with both fasting and nonfasting triglyceride measurements, 371 did not have a hemoglobin A1c measurement). Figure designed by Børge G. Nordestgaard and Anne Langsted based on unpublished data on patients from Herlev and Gentofte Hospital, Copenhagen University Hospital in the period April 2011 through April

24 Jaana Leiviskä 2013 THL Jotta FINRISKI-tutkimuksissa käytettävän neljän tunnin paaston vaikutukset triglyseridipitoisuuksiin voitaisiin arvioida, kehitettiin muunnoskertoimet täydellisen paaston jälkeisen triglyseridipitoisuuden laskemiseksi vuosien 1992, 1997 ja 2002 FINRISKI-tutkimusten triglyseriditulosten perusteella. Seerumin triglyseridi-pitoisuus laski keskimäärin 3.7 prosentilla jokaisen paastotunnin aikana. Alkuperäisten triglyseridikonsentraatioiden muuntaminen paastoarvoiksi FINRISKI aineistossa nosti korkean LDLkolesterolin (>3.0 mmol/l) esiintymisosuuden 51.3 prosentista 54.8 prosenttiin. Metabolisen oireyhtymän esiintyminen FINRISKI aineistossa puolestaan väheni 39.7 prosentista 37.6 prosenttiin

25 Patients for lipid profile testing Fasting not In most patients, including: required Initial lipid profile testing in any patient For cardiovascular risk assessment Patients admitted with acute coronary syndrome In children If preferred by the patient In diabetic patients (due to hypoglycemic risk) Fasting required Rarely, but fasting can sometimes be used if: Nonfasting triglycerides >4.5 mmol/l Known high triglycerides followed in lipid clinic Need of additional laboratory tests that require fasting, for example glucose

26 Poikkeavat Ei-paastoa Paasto Lipiditulosten suositellut liputusrajat pitoisuudet mmol/ L mg/dl mmol/ L mg/dl Triglyseridit Kolesteroli LDL-kolesteroli Remnant Calculated as total cholesterol minus LDL cholesterol minus HDL cholesterol, that is, VLDL, some IDL and chylomicron remnants in the nonfasting state and VLDL and some IDL in the fasting state. LDL=low-density lipoprotein. HDL=highdensity lipoprotein. VLDL=very low-density lipoprotein. IDL=intermediate-density lipoprotein. cholesterol* NonHDL cholesterol Lipoprotein(a) Apolipoprotein B HDL-kolesteroli Apolipoprotein A1????

27 Suositellut kriittiset rajat, jotka tulisi raportoida erikseen ja ohjata potilas lipidiklinikkaan Triglycerides LDL Life-threatening values >10mmol/L >880 mg/dl >13 mmol/l Refer patient to lipid specialist due to Chylomicronemia syndrome with high risk of acute pancreatitis Homozygous familial cholesterol >500 mg/dl hypercholesterolemia LDL >5 mmol/l Heterozygous familial cholesterol >190 mg/dl hypercholesterolemia Lipoprotein(a) >150 mg/dl Very high risk of myocardial infarction and aortic valve stenosis

28 Potilasnäkökulma lipiditestaukseen paasto on vaikeaa joillekin potilaille useimmat potilaat haluavat katsoa tuloksiaan useimmat potilaat eivät ymmärrä tuloksiaan potilaat haluavat tietää onko tulos normaali vai ei potilaat haluavat tietää edellyttävätkö tulokset lääkärin vastaanottoa

29 Paasto Satunnaisten ei-paastonäytteiden vertailussa paastonäytteisiin maksimaalinen keskimääräinen muutos 1-6 tuntia aterian jälkeen todettiin, että erolla ei ole kliinistä merkitystä +0.3mmol/L triglyseridit -0.2mmol/L kolesteroli -0.2mmol/L LDL-kolesteroli -0.2mmol/L non-hdl kolesteroli

30 Paasto Sydänverisuonisairauksien riskin määrittämisessä paasto- ja eipaastotuloksilla ei ollut eroa Ilman paastoa tehdyt lipiditutkimukset ovat olleet käytössä Tanskassa vuodesta Parantavat testimyönteisyyttä ja helpottavat laboratorion prosesseja Osassa Tanskaa kaikki näytteet ensi sijaisesti ilman paastoa Mikäli S-Triglyseridit >4.5mmol/L, tarvitaan ainakin kerran paastonäyte

31 Miten paastottomuussuositus on otettu vastaan? USA.: ACC, Labtests online ovat kääntymässä ei-paastoa puolelle Kanada: ei paastoa ESC: voitaneen ottaa ilman paastoa Suomi: Yliopistosairaaloiden preanalytiikkaryhmä Labqualityn preanalytiikkaryhmä Käypä hoito: Dyslipidemian hoito ennallaan

32 Yhteenveto Pitäisikö laboratorion siirtyä pääsääntöisesti eipaastonäytteisiin? Kliininen, asiakas, prosessi-, taloudellinen näkökulma Ravinnon nauttiminen on yksilöllinen metabolinen haaste? Vain lääkärin määräyksestä paastonäyte