RISKIKÄYTTÖ HAITALLINEN KÄYTTÖ RIIPPUVUUS

Transkriptio

1 Korvaushoito ainoa oikea hoito? Lääkkeiden määräämisen ongelmia Runo terapeuttisena välineenä Projektista potkua päihdehoitotyön kehittämiseen päihdealan erikoislehti 6/2008 RISKIKÄYTTÖ HAITALLINEN KÄYTTÖ RIIPPUVUUS tiimi 6/2008

2 sisältö 6/2008 A-klinikkasäätiö toivottaa Rauhaisaa Joulua ja Onnellista Vuotta 2009 yhteistyökumppaneilleen ja asiakkailleen. Tiimi yhtyy toivotuksiin: Hyvää Joulua ja Menestyksekästä Uutta Vuotta lukijoillemme ja kirjoittajillemme! Joulutervehdyksiin varaamamme rahat olemme lahjoittaneet Pelastusarmeijan Joulupatakeräykseen. 3 Kuoleeko ihmiskunta viinaan? Teuvo Peltoniemi 4 Alkoholin liikakäytön koko kirjo: Riskikäytöstä riippuvuuteen Mauri Aalto & Jukka Halme 7 Korvaushoitoko ainoa oikea hoito? Rosita Juurinen 10 Lääkkeitä määrättäessä uskallettava tehdä yksilöllisiä ratkaisuja Kaija Seppä 12 Työ & tekijä: Päihdetyön koulutuksen matkasaarnaaja Auli Saukkonen 16 Toinen tieto: Ystävälle 17 Runo terapeuttisena välineenä Marita Saari 20 Päihdeohjepankkia ja päihdeneuvojakoulutusta: Projektista potkua päihdehoitotyön kehittämiseen 21 Väitöstutkimus: Lisääntyvä kriittisyys haastaa sosiaalipalvelujen järjestelmän 22 Ajatuksentynkiä Jukka Heinonen 23 Luettavaa 23 Päihdepäivät A-klinikkasäätiön koulutusta Tuskallaan iskevät novellit (kirja-arvio) Ingalill Österberg 28 Tietopaketti ikäihmisistä ja alkoholista (kirja-arvio) Sisko Salo-Chydenius 29 Eläkeikäisten alkoholinkäyttö kasvussa 29 Kehitysvammaliitto jatkaa FASD-työtä 30 Uutisia Päihdealan erikoislehti Ilmestyy kuutena numerona Perustettu 1965 JULKAISIJA A-klinikkasäätiö TOIMITUS päätoimittaja Teuvo Peltoniemi toimitussihteeri Auli Saukkonen ulkoasu Kaija Savola TILAUKSET A-klinikkasäätiö Paasivuorenkatu 2 A, Helsinki puhelin (09) , telefax (09) tilaukset@a-klinikka.fi Vuosikerta 25 euroa TOIMITUSNEUVOSTO tutkimusprofessori Marja Holmila toimittaja Ulla Järvi johtaja Katriina Pajupuro päätoimittaja Teuvo Peltoniemi toimittaja Timo Pihlajaniemi johtajapsykiatri Kari Pylkkänen (pj.) johtaja Matti Rohunen neuvotteleva virkamies Tapani Sarvanti päätoimittaja Seppo Simola tutkimuspäällikkö Tuukka Tammi koulutuspäällikkö Mailis Taskinen kehittämispäällikkö Leena Warsell A-KLINIKKASÄÄTIÖ toimitusjohtaja Lasse Murto henkilöstön kehittämisjohtaja Tuula Annala johtava ylilääkäri Pekka Heinälä viestintäjohtaja Teuvo Peltoniemi talousjohtaja Kari Pätynen kehittämisjohtaja Ari Saarto Hallitus hallintoylihoitaja Riitta Flinck YTM Aulikki Kananoja (pj.) apulaiskaupunginjohtaja Maija Kyttä toimialajohtaja Sakari Laari sosiaalityön johtaja Anna Liakka johtaja Jussi Merikallio kehittämispäällikkö Airi Partanen toimialajohtaja Erkki Torppa sosiaaliterapeutti Lasse Lehmusoksa (työntekijöiden edustaja) Tiimissä julkaistut kirjoitukset edustavat kirjoittajiensa, eivät välttämättä A-klinikkasäätiön kantaa. Tiimin kirjoitukset julkaistaan myös lehden internet-versiossa ( PAINOPAIKKA Forssan Kirjapaino Oy, Forssa ISSN (painettu lehti) ISSN (verkkolehti) Aikakauslehtien Liiton jäsenlehti KANNEN KUVA: Juha Kuva/GORILLA 2 tiimi 6/2008

3 TEUVO PELTONIEMI pääkirjoitus Kuoleeko ihmiskunta viinaan? Ei kuole, mutta ehkä Eurooppa kuolee, jos hyväksytään maailman ehkä tunnetuimman alkoholitutkijan Robin Roomin tilannearvio, jonka mukaan alkoholi on Euroopan ja Pohjois-Aasian suurin terveysongelma. Ongelman laajuutta vielä kasvattaa alkoholin vahva yhteys mielenterveys- ja väkivaltaongelmiin. Marraskuussa Kyproksella pidetyssä ICAA:n konferenssissa professori Room kuvaili perusteellisen tilastoaineiston perusteella, kuinka alkoholista on tullut meille todella suuri terveysongelma: "Alcohol is our drug." Roomin mukaan ongelmana on se, että Euroopassa on edelleen perusmärkä suhtautuminen alkoholiin. Media, poliittiset päättäjät ja virkamiehet ovat kaikki alkoholia luonnollisena pitävän yhteiskunnan kasvatteja. Väestön keskuudessa elää vahvasti käsitys alkoholin terveellisyydestä, vaikka se on havaittu vain yksilövaan ei väestötasolla. Todellisuudessa alkoholin terveysvaikutukset ovat vahvasti menetysten puolella. Robin Room korostaa, ettei alkoholi ole vain henkilökohtainen ongelma, vaan se koskee hyvin suurta määrää muitakin ihmisiä. Eikä silloin ole kyse vain perheestä ja läheisistä, vaan meistä kaikista. Skotlantilaisen tutkimuksen mukaan alkoholi aiheuttaa yllättävästi ylivoimaisesti enemmän kustannuksia poliisitoimelle ja palokunnalle kuin terveyssektorille tai sosiaalihuollolle. Alkoholi ei myöskään ole tavallinen tavara, vaikka sitä sellaisena kohdellaan EU:n maatalous- ja teollisuuspolitiikassa. Suomessakin monet ovat pitäneet alkoholin "normalisoitumista" hyvänä asiana. Sen vuoksi alkoholiteollisuutta ymmärretään ja kuunnellaan yhä enemmän. Suomessakin alkoholiteollisuuden ja -kaupan edustajat näyttävät liikkuvan aikaisempaa tiheämmin ministeriöiden käytävillä. Alkoholiteollisuus alkaa olla yhä merkittävämpi intressitaho maailmanlaajuisesti. Väkevien alkoholijuomien tuotantoa hallitsee enää kaksi suuryhtiötä ja oluen panoa kolme. Viinintuotanto on yhä jakautunut pienten yhtiöiden kesken. Globalisoituminen on tehnyt alkoholiteollisuudesta kansainvälisen jätin, johon verrattuna yksittäisten maiden vaikutusvalta on pienentynyt. Professori Roomin mukaan vastapainoksi tarvittaisiin nyt merkittäviä ja laajoja kansainvälisiä alkoholisopimuksia. Hän muistuttaa, että tupakan ja huumeiden käytön vähentämiseksi on tehty vuosikymmenien ajan kansainvälisiä sopimuksia, mutta alkoholista vain kauppaan liittyviä liberalisointisopimuksia. Sen vuoksi kansanvälisten sopimusten aikaansaaminen olisi lähiaikojen tärkein tehtävä. Vasta WHO on ollut aktiivinen näissä asioissa. Roomin vaatimukset kansainvälisen alkoholisäätelyn vahvistamiseksi kuulostavat järkevältä. Se tietysti tarkoittaisi valtioiden itsemääräämisoikeuden vähentämistä, mutta sitä globalisaatio vie muutenkin, tosin vastapuolelle. Jos Eurooppa ei halua kuolla viinaan, kehitys täytyy saada kulkemaan samaan suuntaan kuin tupakoinnin osalta on tapahtunut. Ja muutoksen aikaansaamiseksi tarvitaan eurooppalaista ja kansanvälistä yhteistyötä. Enemmän ICAA:n konferenssista internetissä juuri aloittaneessa Tiimin päätoimittajan blogissa. Teuvoblogin osoite on blogit.a-klinikka.fi/teuvo/ tiimi 6/2008

4 Alkoholin liikakäytön koko kirjo: Riskik KAIJA SAVOLA tiimi 6/2008

5 MAURI AALTO & JUKKA HALME x äytöstä riippuvuuteen Alkoholin liiallinen käyttö voidaan jaotella kolmeen ryhmään: riskikäyttöön, haitalliseen käyttöön ja alkoholiriippuvuuteen. Luokituksen avulla hoidosta saadaan yksilöllisempää, ja sitä käytetään myös väestössä esiintyvän hoidon tarpeen arviointiin. Suositukset suurkulutuksen rajoista ovat vain ohjeellisia. Päihdehoidon haaste on hahmottaa alkoholin liiallisen käytön koko kirjo. Neuvontaa voidaan tarjota jo varhaisvaiheessa, kun henkilölle ei ole vielä ehtinyt tulla mitään alkoholin aiheuttamaa haittaa. Viime vuosina on toteutettu useita hankkeita, joilla on pyritty lisäämään varhaisvaiheessa tapahtuvaa alkoholineuvontaa perusterveydenhuollossa. Alkoholin liialliseen käyttöön liittyvä termistö ei ole Suomessa täysin vakiintunut. Tässä kirjoituksessa liiallista käyttöä käytetään yläkäsitteenä kattamaan ne alkoholinkulutuksen eri muodot, joista joko on jo haittaa tai joihin liittyy merkittävä riski haitasta. Alkoholin liiallisen käytön luokittelu Liiallinen käyttö voidaan luokitella kolmeen ryhmään: riskikäyttöön, haitalliseen käyttöön ja alkoholiriippuvuuteen. Riskikäytöllä tarkoitetaan suurkulutuksen rajat ylittävää alkoholinkulutusta, johon ei vielä liity merkittäviä alkoholihaittoja tai riippuvuutta. Haitallisesta käytöstä on kyse, kun henkilöllä on määriteltävissä oleva ja merkittävä alkoholinkäytön aiheuttama haitta mutta ei riippuvuutta. Alkoholiriippuvuus on vaikein alkoholin liiallisen käytön muoto. Sen tyypillisiä piirteitä ovat mm. juomishimo, vieroitusoireet, toleranssin kasvu ja juomisen jatkuminen haitoista huolimatta. Luokittelu kuvaa yksilön riskiä alkoholin suhteen ja auttaa hoidon valinnassa. Esimerkiksi mini-interventio on todettu tehokkaaksi vain riskikäytössä ja haitallisessa käytössä, mutta lääkehoitojen tehosta näissä tilanteissa ei ole näyttöä. Luokituksen käyttö tiimi 6/2008 tekee parhaimmillaan hoidosta yksilöllisempää. Luokittelu on kuitenkin vain apuväline, jolla voidaan käsitteellistää alkoholinkäyttöön liittyviä asioita. Käytännön hoitotyössä käyttäytymisen luokittelu tarvitsee rinnalleen aina myös yksilöllisen kuvauksen tilanteesta. Sen sijaan väestötasolla pelkästään esitettyä luokitusta käyttämällä voidaan saada riittävä kuva siitä, kuinka paljon ja millaisen hoidon tarvetta on olemassa. Mini-interventio toimii vain alkoholin riskikäyttäjien ja haitallisesti käyttävien hoidossa. Mikä on liikaa? Täysin turvallisen juomisen rajoja ei voida yksiselitteisesti määritellä. Sen sijaan on esitetty rajoja, joita voidaan hyödyntää alkoholin käyttömääriin liittyvässä neuvonnassa. Suomessa suurkulutuksena on usein pidetty sitä, jos mies juo vähintään 24 alkoholiannosta viikossa tai vähintään 7 annosta kerralla. Vastaavat luvut naisille ovat 16 ja 5 annosta. Näitä rajoja määriteltäessä on hyödynnetty epidemiologista tutkimusta alkoholin terveyshaitoista. Tutkimusten tulkinta ei kuitenkaan ole yksiselitteistä, koska eräät terveyshaitat näyttävät kasvavan suorassa suhteessa kulutukseen ilman selkeää kynnysarvoa. Myös varovaisuusperiaatetta voidaan painottaa eri tavoin. Tämän takia on ymmärrettävää, että eri tahojen suositukset poikkeavat toisistaan.

6 Alkoholin suurkulutuksen rajoja ei voi määritellä yksiselitteisesti. Alkoholin liiallisen käytön esiintyvyys Suomessa. Lähde: Halme ym Miehet (%) Naiset (%) Riskikäyttö 8,5 3,1 Haitallinen käyttö 0,9 0,1 Alkoholiriippuvuus 8,0 1,8 Yhteensä 17,4 5,0 Alkoholin suurkulutuksen rajat tulisi mieltää ohjeellisiksi. Syinä ovat edellä kuvattu rajojen suhteellisuus mutta myös yksilölliseen vaihteluun liittyvät tekijät. Esitetyt rajat eivät sovellu esimerkiksi ikääntyneille, raskaana oleville tai alkoholiriippuvaisille. Henkilöllä voi olla myös sellainen lääkitys, että esitettyjä rajoja ei voi suoraan soveltaa. Tavallista on sellainen tilanne, jossa suurkulutuksen rajoja voidaan käyttää vain yhtenä tekijänä, kun pohditaan, onko henkilön alkoholinkäyttö liiallista. Esimerkiksi jos masennustila ei reagoi hoitoon ja potilas käyttää säännöllisesti alkoholia vaikkakin alle ohjeellisten suurkulutuksen rajojen on syytä suositella muutaman viikon pidättymistä alkoholista. Tämä perustuu siihen, että alkoholin tiedetään aiheuttavan masennusoireita, mutta yksiselitteistä oireita aiheuttavaa raja-arvoa ei ole voitu määritellä. Vasta toteutuneen raittiin jakson jälkeen selviää, käyttikö potilas liikaa alkoholia. Jos masennusoireisto selvästi helpottaa raittiuden aikana, potilaan alkoholinkäyttö oli liiallista. Suurkulutuksen raja on siis syytä mieltää ohjeelliseksi. Terveydenhuollon ammattilaisten asiantuntemus yksilöiden neuvonnassa on tässä asiassa tärkeää. Kuinka yleistä riskikäyttö on? Alkoholin haitallisen käytön ja alkoholiriippuvuuden esiintyvyydestä on maailmalla tehty paljon tutkimusta. Sen sijaan riskikäytön yleisyyttä on tutkittu aiemmin vain yhdessä saksalaistutkimuksessa. Tämän takia Kansanterveyslaitos lähti selvittämään asiaa. Osana Terveys tutkimusta selvitettiin riskikäytön esiintyvyyttä vuotiailla suomalaisilla. Tutkimukseen kutsuttiin henkilön otos. Näistä tutkimukseen osallistui henkilöä (76 %). Haitallinen käyttö ja alkoholiriippuvuus määriteltiin CIDI-haastattelun avulla DSM IV -tautiluokituksen mukaisesti. Riskikäyttäjänä pidettiin henkilöä, joka ei käyttänyt alkoholia haitallisesti eikä ollut alkoholiriippuvainen mutta hänen alkoholinkäyttönsä ylitti suurkulutuksen rajan. Tutkimuksessa suurkulutuksena pidettiin sitä, jos mies ilmoitti juoneensa viimeisen vuoden aikana keskimäärin vähintään 24 alkoholiannosta viikossa. Vastaava raja naisilla oli 16 annosta. Yksi alkoholiannos vastaa esimerkiksi 33 cl keskiolutta, 12 cl mietoa viiniä tai 4 cl väkeviä. Humalajuomista ei ollut mahdollista sisällyttää riskikäytön määrittelyyn. Tutkimuksen päätulos on esitetty oheisessa taulukossa. Miehistä riskikäyttäjiä on suurin piirtein saman verran kuin alkoholiriippuvaisia. Naisista riskikäyttäjiä on enemmän kuin alkoholiriippuvaisia. Tutkimuksessa tarkasteltiin myös joidenkin sosiodemografisten tekijöiden yhdistymistä riskikäyttöön ja riskikäyttäjien ryhmän ominaisuuksia suhteessa muihin alkoholinkäytön ryhmiin. Odotetusti riskikäyttö oli yleisempää miehillä kuin naisilla. Ikäryhmistä yleisintä se oli vuotiailla. Työttömyys oli riskikäyttäjillä yleisempää kuin kohtuukäyttäjillä. Riskikäyttäjistä työssäkäyvien osuus oli 78 prosenttia, joka oli 16 prosenttia enemmän kuin alkoholiriippuvaisilla. Dosentti Mauri Aalto työskentelee ylilääkärinä ja PsM Jukka Halme tutkijana Kansanterveyslaitoksen mielenterveyden ja alkoholitutkimuksen osastolla. KIRJALLISUUTTA: Alkoholiongelmaisen käypä hoito -suositus. Duodecim 7/2005. Jukka Halme, Kaija Seppä, Hannu Alho ym.: Hazardous Drinking: Prevalence and Associations in the Finnish General Population. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 9/2008. Pekka Sillanaukee, Kalervo Kiianmaa, Risto Roine & Kaija Seppä: Alkoholin suurkulutuksen kriteerit. Suomen Lääkärilehti 31/ tiimi 6/2008

7 KAIJA SAVOLA ROSITA JUURINEN x rosita.juurinen@yad.fi Korvaushoitoko ainoa oikea hoito? Kun huumehoidosta puhutaan, huomio keskittyy tavallisesti opioidiriippuvaisten korvaushoitoon. Siitä on kuin huomaamatta tullut synonyymi kaikelle huumehoidolle. Korvaushoitoon kriittisesti suhtautuvat leimataan helposti moraalisen paniikin lietsojiksi. Korvaushoitoon pääsyn kriteerit ovat viime vuosina helpottuneet ja korvaushoitoa saavien lukumäärät ovat kasvaneet sen tultua hoitotakuun piiriin. Korvaushoito ei ole kuitenkaan vähentänyt opioidiriippuvaisten määrää, vaan on tapahtunut jopa päinvastoin. Buprenorfiinin päihdekäyttö ja katukauppa ovat kasvaneet korvaushoidon lisääntymisen rinnalla. Selkeitä kausaalipäätelmiä buprenorfiiniongelman syistä on silti vaikea tehdä. Tekstini tarkoituksena ei ole vastustaa korvaushoitoa vaan tarkastella hoitoa ja sen ympärille kytkeytyvää ideologiaa rakentavan kriittisesti. Haluan kirjoituksellani haastaa näkemään korvaushoitoon liittyviä ongelmakohtia, kysymyksiä ja erilaisia näkökulmia, joista julkisissa ja korvaushoitomyönteisissä keskusteluissa vaietaan liian usein. Tarkastelen asiaa neljän keskeisen korvaushoitoa puoltavan väitteen kautta esittäen samalla vasta-argumenttini kuhunkin. VÄITE 1: Korvaushoitoa tulee tarjota, koska se on näyttöön perustuvaa ja tuloksellista. tiimi 6/2008 Eri hoitomuotoja vertailevassa keskustelussa korvaushoidon hyvät tulokset nostetaan usein esiin. Ongelma on, että aina ei tuoda ilmi sitä, mitä tuloksellisuudella tarkoitetaan. Puhutaanko asiakkaan elämän vakauttamisesta ja käytöstä aiheutuvien haittojen vähentymisestä? Tarkoitetaanko huumeista kokonaan irtipääsemistä ja mahdollista raittiutta? Eri hoitomuotojen tuloksellisuutta on hyvin vaikea vertailla johtuen eri mittareista ja tavoitteista. Esimerkiksi yhteisöhoidoissa mitataan hoidon loppuunkäymistä ja aineista irtipääsyä, korvaushoidon puolella mitataan haittojen vähenemistä ja elämänhallinnan paranemista. Kattavia tilastoja korvaushoidon avulla huumeidenkäyttönsä lopettaneista ei ole edes saatavilla. Ei ole myöskään vertailukelpoisia tilastoja eri hoitomuotojen tehokkuudesta. Kun hoitojen tuloksellisuutta vertaillaan, pitää selvästi tuoda ilmi, mikä on ollut hoidon tavoite: haittojen vähentyminen vai raittius. Voidaan myös miettiä, mikä on tutkimusta rahoittavien tahojen vaikutus tutkimustuloksiin ja toteutettujen tutkimusten määrään. Korvaushoi-

8 toon liittyvä tutkimus on pitkälti lääketeollisuuden rahoittamaa, kun taas lääkkeettömien hoitojen tutkimus on sosiaalitieteellistä tutkimusta, jolle on huomattavasti niukemmin tarjolla rahoitusta. Myös tutkimusmenetelmät ovat toisenlaisia. Lääketieteen valta-asemaa on vaikea horjuttaa ja hoidoista päättävät tilaajat lukevat korvaushoitoa tukevia tutkimustuloksia usein vailla riittävää "lukutaitoa". VÄITE 2: Huumehoitoa ei ole riittävästi saatavilla. Hoidon huonoa saatavuutta tai pitkiä jonoja arvosteltaessa olisi hyvä muistaa, että hoitopaikkoja kuitenkin on. Korvaushoito ei ole ainoa hoitomahdollisuus. Kyse on myös usein kunnan halusta ja/tai kyvystä maksaa muunlainen kuin lakisääteinen (korvaus)hoito. Yhteisöllisyyteen nojautuvat laitos- tai avohoidot jäävät syystä tai toisesta korvaushoidon jalkoihin. Osa lääkkeetöntä hoitoa tarjoavista paikoista toimii alikapasiteetilla tai on ajautunut konkurssiin. Asiakkaat joutuvat taistelemaan kuukausi kerrallaan maksusitoumuksista peläten hoidon katkeamista. Samaan aikaan korvaushoitoa pyydetään ja tarjotaan jopa liiankin helposti. Onko nuorten sekakäyttäjien paikka todellakin korvaushoito? Hoitojärjestelmän väärinkäyttäjät vievät jonoissa paikkoja niiltä, jotka korvaushoitoa kipeästi tarvitsevat ja siitä oikeasti hyötyisivät. Myös huumeidenkäyttäjät itse kritisoivat sitä, miten helposti korvaushoitoa tarjotaan, vaikka opioidien käyttö ei edes olisi ensisijainen ongelma. Ei tule syyttää asiakkaita vaan järjestelmää, joka etsii helppoja ratkaisuja. Tärkeää olisi miettiä myös sitä, kenen ehdoilla hoitoja tarjotaan ja kehitetään: asiakkaan, kuntatalouden vai esimerkiksi lääketeollisuuden. Milloin hoitotakuu saadaan kattamaan muukin kuin korvaushoito? VÄITE 3: Huumeriippuvuus on lääketieteellisesti ratkaistavissa. Lääketieteelliset ratkaisut voivat olla osa huumeidenkäyttäjän hoitoprosessia, mutta pelkästään lääketieteeseen nojaavat mallit jättävät huomiotta ison osan riippuvuuteen ja toipumiseen liittyviä tekijöitä. Hoidetaanko pelkkää oiretta paneutumatta riippuvuuden syihin? Päihderiippuvuuden yksilölliset taustatekijät, monipäihteisyys ja jatkuva kemiallisen itsesäätelyn tapa tuskin hoituvat uusilla kemiallisilla ratkaisuilla. Pelkkä vieroitusoireiden poissapitäminen tai muu fyysisten ja psyykkisten tuntemusten turruttaminen ei voi olla kovin kokonaisvaltaista hoitoa. Medikaalisiin ratkaisuihin perustuvat hoitoideologiat ovat lyöneet läpi kaikkialla yhteiskunnassamme pelottavan vahvasti. Eikö meillä tosiaan ole enää kykyä kohdata ihmisiä kipuineen ja elämäntuskineen? Nykymallissa vain siivotaan oireet syrjään ja saadaan ongelmat hoidettua nätisti pois silmistä. Toki korvaushoito voi mahdollistaa puitteet, joissa varsinainen hoito ja kuntoutuminen pääsevät käynnistymään. On myös hyvä muistaa, että suuri osa toipuneista huumeidenkäyttäjistä on toipunut joko spontaanisti tai jonkin muun hoidon tai tuen kuin korvaushoidon turvin. VÄITE 4: Korvaushoito on kustannustehokkainta hoitoa. Äkkiseltään tarkasteltuna voi näyttää siltä, että päivittäisiä tai kuukausitason hoitokustannuksia verratessa avopalveluna tapahtuva korvaushoito olisi kunnille edullisinta hoitoa. Hoitokustannuksia verratessa hoidon kokonaiskustannukset pidemmällä aikavälillä otetaan huomioon vain harvoin. Onko halvempaa hoitaa vuosi laitoksessa vai viisi vuotta avohoidossa? On tutkittua tietoa siitä, että korvaushoito tulee halvemmaksi kuin hoitamatta jättäminen. Tulos perustuu monenlaisten terveydellisten ja sosiaalisten haittojen vähenemiseen. Korvaushoitoon kuitenkin tarvitaan monin paikoin lisää laatua ja sisältöä pelkän lääkkeenjaon rinnalle. Tilaaja-tuottajamallissa kun eletään, herää kysymys, pystyykö halvin palveluntuottaja takaamaan sisällöllisesti laadukkaan hoidon. Korvaushoidossa jotkut kunnat ja hoitopaikat käyttävät metadonia korvaushoitolääkkeenä ennen kaikkea sen edullisuuden vuoksi. On kuitenkin sekä asiakkaan että yhteiskunnan edun mukaista järjestää laadukasta yksilölliset lähtökohdat huomioivaa huumehoitoa, johon sisältyy kuntouttava näkökulma. Näin mahdollistetaan yksilön kokonaisvaltainen toipumisprosessi. Ihmisarvo ei saisi jäädä kustannustehokkuuden jalkoihin. Miten saadaan hoidon laatukriteerit ja rahaan perustuva kilpailutusideologia kohtaamaan? Homma lähtee korvien välistä, eikä pilleripurkista asiakasnäkökulmia korvaushoitoon Korvaushoito ei ole asiakkaillekaan niin ongelmatonta ja autuasta kuin mitä voisi luulla. Korvaushoidossa olevat kertovat oheiskäytön jatkuvasti läsnäolevasta houkutuksesta ja siitä, että oheiskäyttö on hyvin tavallista. Toisia houkuttaa korvaushoidossa nimenomaan yhteiskunnan tarjoama lääkitys itse hankitun lisäksi. Jotkut kehuskelevat huumeidenkäyttönsä helpottuneen, kun muun käytön lisäksi on tarjolla yhteiskunnan tarjoama lääkeannos. On vaikea seuloa tarkasti sitä, käyttääkö joku kadulta 8 tiimi 6/2008

9 Miten saada hoidon laatukriteerit ja rahaan perustuva kilpailutusideologia kohtaamaan? hankittuja vastaavia lääkkeitä hoidoksi määrätyn lääkityksen lisäksi. Käyttäjät itse kokevat haastavaksi, että vaikka on korvaushoidossa, muu elämä saattaa pysyä ennallaan. Vapaa-aika vietetään samoissa porukoissa kuin ennenkin. Alkoholi ja muut päihteet ovat helposti osa päiväohjelmaa, jos työtä tai opiskelupaikkaa ei ole. Narkomaanin elämäntavasta irrottautuminen on iso askel, joka vaatii paljon työtä. Käyttäjät eivät edes miellä hoidoksi pelkkää lääkkeenjakoa. Isot lääkeannokset saavat osansa kritiikistä: halutaanko asiakkaista tehdä tahdottomia zombeja? Laitosjaksojen yhdistäminen korvaushoitoon voisi edistää kokonaisvaltaista kuntoutumista, jota huumeista irrottautuminen edellyttää. Käyttäjät näkevät psykososiaalinen kuntoutuksen tärkeäksi, vaikka toiset kokevatkin tarvitsevansa sitä enemmän kuin toiset. Tukea kaivataan monenlaisiin arkisiin askareisiin. Useimmat hoidossa olevat ja toipuneet käyttäjät ovat yhtä mieltä siitä, että parhaiten korvaushoito sopii heroiinia tai muita opiaattipohjaisia aineita pitkään käyttäneille ei parikymppisille, joilla on taustalla vain vähäistä opiaattien käyttöä. Toipuneiden oma-apuryhmissä NA:ssa korvaushoidossa oleviin suhtaudutaan usein kriittisesti, sillä heidän ei nähdä täyttävän päihteettömyyden kriteerejä. Monet entiset käyttäjät ovat sitä mieltä, että korvaushoito tuo näennäisen elämänhallinnan. Hoito ei seisauta ihmistä kohtaamaan todellista voimattomuuttaan riippuvuuden edessä, mistä vasta tiimi 6/2008 voi käynnistyä uuden identiteetin ja elämäntavan rakentaminen. Korvaushoidossa oleville ei siten ole tarjolla samalla tavalla vertaistukea ja kuntoutuvien tukea kuin kokonaan päihteettömille. Tässä on haastetta hoitojärjestelmälle ja kolmannelle sektorille. Kohti monipuolisempaa hoitojärjestelmää Esittämistäni kriittisistä argumenteista huolimatta korvaushoito on joillekin asiakkaille tarpeellinen ja perusteltu hoitomuoto. Korvaushoitobuumin ei saa kuitenkaan antaa tehdä muita hoitoja toisarvoisiksi varsinkin, kun huumeidenkäyttäjien problematiikka on valtaosin muuta kuin opioidiriippuvuutta. Sisällöllisiä laatukriteereitä tulisi kehittää ja soveltaa niin korvaus- kuin muihinkin hoitoihin. Nykyinen korvaushoitoasetus jättää hyvin väljäksi psykososiaalisen kuntoutuksen määrittelyn hoidossa. Yksilöllisiä hoitosuunnitelmia ja palveluohjausta tarvitaan lisää hoidon räätälöintiin unohtamatta hoidosta irrottautumisvaiheen tukitoimia. Erilaisia hoitomuotoja voisi myös yhdistää ennakkoluulottomammin. Lääkkeellistä ja lääkkeetöntä hoitoa ei tulisi nähdä aina toistensa vastakohtina. Tarvitaan erilaisia hoitopaikkoja ja hoitotakuuta myös niille asiakkaille, jotka eivät halua tai jotka eivät todellisuudessa kuulu korvaushoidon piiriin. Asiakkaalla pitää olla oikeus toipua myös lääkkeettömästi niin tahtoessaan. Kunnilla pitää olla resursseja taata huolellinen hoidontarpeen arviointi ja myös tarvittavan pitkä hoito yhteisöhoidollisissa laitoksissa tai avopalveluissa. Asiakkaalla pitää olla oikeus toipua myös lääkkeettömästi. YAD Youth Against Drugs ry kannattaa korvaushoitoa silloin, kun se on asiakkaalle perusteltua ja kun siihen liittyy myös psykososiaalista kuntoutusta. Yhdistys kannattaa erityisesti hoitomuotoja, joissa kuntoutus on mahdollisimman kokonaisvaltaista ja joissa pyritään kohti kokonaan huumeetonta elämää jollain aikavälillä. Myös korvaushoidossa olevat voivat tapauskohtaisella harkinnalla osallistua yhdistyksen toimintoihin ja saada tukea kuntoutumiseensa. Rosita Juurinen on YAD Youth Against Drugs ry:n toiminnanjohtaja. Teksti pohjautuu hänen Päihdepäivillä 2008 pitämäänsä puheenvuoroon. Kirjoituksessa esitetyt pohdinnat perustuvat paitsi hänen omiin näkemyksiinsä, myös YAD ry:n huumetyön asiakkaisen, jäsenkunnan ja työntekjöiden kanssa käytyihin keskusteluihin.

10 KAIJA SEPPÄ x kaija-liisa.seppa@uta.fi Lääkkeitä määrättäessä uskallettava tehdä yksilöllisiä ratkaisuja Rauhoittavien ja keskushermostoon vaikuttavien vahvojen kipulääkkeiden käyttö on lisääntynyt viime vuosina. Sekä liiallinen tiukkuus että avokätisyys niiden määräämisessä voi johtaa ongelmiin. Näihin usein vaikeisiin tilanteisiin on mahdollista löytää yksilöllisiä ratkaisuja ja hyvä käytäntö. Lähiomaiseni, iäkäs rouva, joutui sairaalaan vuotavan pohjukaissuolihaavan vuoksi. Ennen sairaalaan joutumistaan hän oli huonokuntoisena kaatunut, minkä seurauksena kolme selkänikamaa painui kasaan. Sairaalajakso oli pitkä ja kovat kivut veivät yöunet. Alussa jouduttiin käyttämään voimakkaita kipulääkkeitä, jotka aiheuttivat sekavuutta. 80-vuotias oli huolissaan, jäivätkö tavarat työhuoneeseen, kun hän oli juuri jäänyt eläkkeelle. Joinakin päivinä hän luuli olevansa kauneushoitolassa, toisinaan taasen lähdössä ulkomaanmatkalle. Tila koheni ja liikkuminen parani siinä määrin, että kotona selviäminen katsottiin mahdolliseksi. Sairaalassa hän oli selvitäkseen tarvinnut säännöllistä kipu- ja unilääkitystä. Väärinkäyttöhistoriaa ei ollut. Kotiin kirjoitettiin vain kymmenen kappaletta unilääkettä ja pieni annos kipulääkettä. Lisälääkkeiden saaminen oli vaikeaa, kun kunto ei sallinut lääkäriin lähtemistä eikä omalääkäri tehnyt kotikäyntiä. Vanhus koki itseään nöyryytettävän joutuessaan anelemaan näitä lääkkeitä avohoidossa. Useat sekä päihdehuollossa että perusterveydenhuollossa toimivat kollegat ovat kääntyneet puoleeni, kun he ovat huolissaan potilaistaan. Toimipisteissä on tehty päätös, että rauhoittavia lääkkeitä ei saa kirjoittaa millään perusteilla. Pitkään rauhoittavia Lääkkeitä on määrättävä auttamaan myös päihdepotilaita ja sekakäyttäjiä. KAIJA SAVOLA lääkkeitä ohjeiden mukaan käyttäneiltä potilailta on ennalta ilmoittamatta yhdellä kertaa lopetettu lääkitys eikä uusia lääkemääräyksiä anneta. Syyksi on ilmoitettu pelko, että Terveydenhuollon oikeusturvakeskus (TEO) antaa huomautuksen. Keskusteluissa lääketieteen opiskelijoiden kanssa nousee esiin turhautuneisuus ns. sekakäyttäjiä kohtaan. Varsin yleisesti ilmoitetaan, että heiltä ei saa lainkaan rauhoittavia lääkkeitä. Mistä tässä kaikessa on kysymys? Tiukkuudesta toiseen äärimmäisyyteen? Rauhoittavien ja keskushermostoon vaikuttavien kipulääkkeiden kulutus on lisääntynyt. Näitä lääkkeitä ajautuu katukauppaan ja jotkut käyttävät niitä alkoholin ja muiden päihteiden kanssa humaltumistarkoituksessa. Kaikki lääkkeet ovat alkujaan lähteneet lääkärin kynästä. Berliinin päihdetiedotusseminaarissa 2008 saksalainen päihdepsykiatri osoitti yleislääkäreitä ja kertoi, että rauhoittavien lääkkeiden käyttö on yksi tämän hetken suurimpia addiktio-ongelmia. Myös kantelut Terveydenhuollon oikeusturvakeskukseen lääkäreiden holtittomasta lääkkeiden määräämisestä ovat lisääntyneet. Syytä huoleen siis on. Mutta onko nykyinen tiukkuus mennyt toiseen äärimmäisyyteen kärsivätkö jotkut potilaat? Rauhoittavia ja kipulääkkeitä käyttää kaksi potilasryhmää. Ne, joille nämä lääkkeet ovat tarpeen ja välttämättömiä, ja ne, jotka käyttävät niitä väärin. On lukuisia potilaita, jotka ovat vuosia käyttäneet voimakkaita kipu-, uni- tai rauhoittavia lääkkeitä säilyttäen niiden avulla usein työkykynsä ja sosiaalisen toimintakykynsä ilman, että annokset olisivat suurentuneet tai että heillä olisi näistä lääkkeistä minkäänlaisia haittoja. Lääkkeiden lopetusyritys ja jo pelkkä ajatus siitä on heikentänyt elämänlaatua huomattavasti. Myös masennuslääkkeet, joita nykyisin suositellaan vaihtoehtona, auttavat vain noin 30 prosentille ahdistuneista potilaista. Näitä potilai- 10 tiimi 6/2008

11 ta on kaikissa ikä- ja sosiaaliryhmissä. Toinen potilasryhmä, väärinkäyttäjät, ylittävät annoksensa, kiertelevät lääkäriltä toiselle, myyvät tabletteja ja petkuttavat erilaisin keinoin suuria annoksia. Kun terveyskeskuslääkäri konsultoi näiden potilaiden asiassa psykiatria tai päihdelääkäriä, vastaus on yleensä, että hoito erityisyksikössä ei ole perusteltua, koska potilaalla ei ole hoitomotivaatiota. Ohje on, että lääke on lopetettava. Perusterveydenhuollon lääkärit joutuvat toistuvasti kohtaamaan nämä kaikkein vaikeimmat, vierotukseen motivoitumattomat potilaat. Vahvojen kipu- ja rauhoittavien lääkkeiden käyttöä voidaan siis tarkastella joko perus- tai erityispalveluiden näkökulmasta. Peruspalveluissa ovat ne potilaat, joilla ei ole ongelmia lääkekäyttönsä suhteen, mutta myös ne, joiden lääkekäyttöä ei saada hallittua. Saksalaisarvio rauhoittavia lääkkeitä käyttävien suuresta määrästä sisälsi kaikki nämä potilaat. On perusteltua puhua väärinkäytöstä vain, jos se on todellista eli jos lääkkeitä ei käytetä lääkärin ohjeiden mukaisesti tai jos lääkitys on aloitettu epäasiallisin perustein. Saksalaisarvio ongelman suuruudesta on siis selkeä yliarvio. Varsinkin ensimmäistä reseptiä tulisi harkita On kiistatonta, ettei addiktiopotentiaalin omaavia lääkkeitä tulisi kirjoittaa perusteettomasti ja hallitsemattomasti. Ahdistusta ei tulisi liikaa medikalisoida: ahdistus, elämän yksitoikkoisuus ja tuska ovat asioita, joita tiettyyn pisteeseen asti tulee sietää ja jotka kuuluvat jokaisen elämään. On kuitenkin tilanteita, joissa rauhoittavien lääkkeiden käyttö poistaa oireita ja vähentää kestämätöntä inhimillistä tuskaa. Ja on myös tilanteita, joissa riippuvuus on jo kehittynyt, eikä vieroitus onnistu. Potilaita on hoidettava parhaan tiedon ja taidon mukaan myös silloin, kun sairaus on ns. parantumaton. Lääkkeitä on määrättävä auttamaan niitäkin, joiden kivun ja kärsimyksen objektiivinen mittaaminen on mahdotonta, myös päihdepotilaita ja sekakäyttäjiä. Tämä tarkoittaa usein myös edellä mainittujen lääkkeiden hallittua kirjoittamista. On helppoa kieltäytyä ja sulkea ovi, linnoittautua oman auktoriteettinsa taakse ja olla kuulematta potilaan todellisia tuntemuksia. Paljon vaikeampaa on ponnistella eteenpäin potilaan oikeaksi auttamiseksi. Rauhoittavien ja vahvojen kipulääkkeiden kohdalla perusperiaatteena tulisi olla, että etenkin ensimmäistä lääkereseptin kirjoittamista tulisi harkita tarkasti ja asiasta pitäisi keskustella perusteellisesti potilaan kanssa. Periaatteessa pyritään lyhyisiin hoitojaksoihin. Jos potilas on käyttänyt näitä lääkkeitä pitkään, vieroittautuminen nostetaan ajoittain esiin ja siihen kannustetaan sopivissa tilanteissa. tiimi 6/2008 Tarvittaessa konsultoidaan sen alan erikoislääkäriä, jonka toimialueeseen potilaan sairaus kuuluu: psykiatria, päihdelääkäriä, kivun hoitoon erikoistunutta lääkäriä. Myös läheisiä tulisi kuulla nykyistä enemmän, jos potilas on siihen suostuvainen. Lääkkeiden kulutusta seurataan, eikä niitä uusita, jos kulutus ylittää sovitun annostuksen. Tarinoita reseptien hukkumisesta ei tulisi uskoa. Uusinnat kirjataan potilasasiakirjoihin. Harkinnan mukaan tehdään apteekkisopimus tai jaetaan lääkkeet hoitopisteestä. On myös käytettävä tervettä harkintaa siinä, miten usein potilas kutsutaan vastaanotolle ja miten suuria lääkeannoksia kerralla kirjoitetaan. Nämä asiat on selvitettävä potilaalle jo hoitosuhteen alussa. Uhkailua ja lahjontaa ei tule suvaita. Ahdistusta ei tulisi liikaa medikalisoida: ahdistus, elämän yksitoikkoisuus ja tuska ovat asioita, joita tiettyyn pisteeseen asti tulee sietää. Osa potilaista joutunut heitteille Väitän, että tällä hetkellä osa potilaista on joutunut heitteille, kun lääkärit kategorisesti lopettavat rauhoittavat tai vahvat kipulääkkeet myös niiltä, joille ei ole aiheutunut käytöstä haittoja eikä väärinkäyttöä ole todettavissa. Näitä potilaita myös juoksutetaan vastaanotoilla tiuhaan, koska ei uskalleta kirjoittaa kuin pienin mahdollinen pakkauskoko. Tiukka määräämiskäytäntö on paljolti erityispalveluiden ja TEO:n esiin nostama, koska siellä näkyvät karkeimmat väärinkäytökset. Toisaalta myös terveyskeskuslääkäreiden on terästäydyttävä noudattamaan yllä olevaa määräämiskäytäntöä. Eräänä ongelmana ovat reseptipinot, joita työpäivän aikana joutuu uusimaan. Tällöinkään ei saisi uusia toistuvasti tuntemattomien potilaiden reseptejä, vaan potilas olisi kutsuttava vastaanotolle ensimmäisen uusinnan jälkeen ja keskusteltava lääkekäytöstä. Ongelmallisesti lääkkeitä käyttävän potilaan hoidossa on uskallettava tehdä yksilöllisiä ratkaisuja ei pelkästään kieltäydyttävä kirjoittamasta lääkkeitä. Vaikka rauhoittavista tai kipulääkkeistä ei täysin päästäisikään eroon, sekakäyttäjällekin on parempi olla kiinteässä hoitosuhteessa yhden lääkärin kanssa kuin joutua katumarkkinoiden armoille. Kaija Seppä on Tampereen yliopiston päihdelääketieteen professori ja Tampereen yliopistollisen sairaalan psykiatrian tulosyksikön ylilääkäri. 11

12 Päihdetyön koulutuksen matkasaarnaaja TEKSTI & KUVAT: AULI SAUKKONEN On hämmästyttävää, että hoitotyön ammattiin voi valmistua ilman päivänkään päihdetyön opetusta. Stakesin erikoissuunnittelija Marjaliisa Havio on lyönyt rumpua päihdetyön asemasta sosiaali- ja terveydenhuollon koulutuksessa. Häntä asiain tila ei oikeastaan ihmetytä. Uudet haasteet pitävät hengissä, tuumaa Stakesin erikoissuunnittelija Marjaliisa Havio. 12 tiimi 6/2008

13 Sekä sairaanhoitaja- että lähihoitajakoulutuksessa on mahdollisuus oppia mielenterveystyötä ja päihdetyötä, mutta tämä ei koske kaikkia opiskelijoita eikä kaikkia oppilaitoksia. Päihdetyön opetukselle ei ole ollut tilaa koulutusohjelmissa. Mielenterveys- ja päihdetyön opintojaksolla päihdetyön opetus on saattanut jäädä pariin tuntiin. Kolmestakymmenestä opiskelijasta ehkä 28 on hakeutunut työharjoitteluun mielenterveystyöhön. Opiskelijoilla ja opettajilla on saattanut olla jopa eri käsitys siitä, onko opetukseen sisältynyt päihdetyön opintoja vai ei. Vuonna 2005 perustettiin sosiaali- ja terveysministeriön ja opetusministeriön yhteinen työryhmä miettimään päihdeongelmien ehkäisyn ja hoidon koulutuksen kehittämistä. Työryhmän mietintö valmistui maaliskuussa Siinä todetaan, että päihdetyön koulutusvelvoite koskee kaikkia ammattiryhmiä, joista valmistutaan sosiaali- ja terveysalan työntekijöiksi. Lisäksi on monia muita aloja, joilla on tarjottava oman alan tarpeita vastaavaa päihdekoulutusta. Työryhmä listasi myös päihdetyön koulutuksen minimisisällöt, asiat, jotka ainakin tulisi hallita. Työryhmän työ jatkui päihdetyön koulutuksen kehittämisen hankkeena. Hankkeen kestoksi määriteltiin 1,5 vuotta, mikä tulee täyteen tämän vuoden lopussa. Hanketta ryhtyi edistämään Stakesin erikoissuunnittelijana 75 prosentin työajalla ammattikorkeakoulu Stadian lehtori Marjaliisa Havio. Hänen toimeksiantonaan on ollut kehittää päihdetyön opetusta ja saada se mahdollisimman monen ammattikunnan koulutusohjelmaan. Mietinnössä näitä ammattikuntia luetellaan: lääkärit, nuorisoala, kasvatusala, opetusala, diakonia, poliisi, hotelli- ja ravintola-ala, päivittäistavarakauppa, suojeluala, liikenneala. Päihteet ovat mukana monen ammattikunnan arjessa. Päihdetieto ja -osaaminen ei voi olla marginaalissa Joku olisi voinut heittää pyyhkeen kehään jo tässä vaiheessa. Toimeksiannon haasteet tuntuvat lievästi ilmaisten mittavilta. Aluksi tietysti kauhistuin. Sitten ajattelin, että jos on katsottu, että tällaisella panostuksella voi tehdä tätä työtä, niin minä sitten yritän, sanoo Havio, kun pesti alkaa olla tällä tietämin loppusuoralla. Koulutuksen kehittämistä päätoimisesti miettineenä hän on tullut siihen tulokseen, että ensin on saatava sosiaali- ja terveysala johonkin kuntoon. tiimi 6/2008 Päihdetyön opetuksen pitäisi olla siellä kaikille yhteistä ja pakollista. Nyt valmistuu sairaanhoitajia, joilla ei ole päihdetyön osaamista. Ihmeelliseltä on tuntunut sekin, että kukaan ei tunnu olevan valtakunnallisesti asiasta vastuussa. Hoidossa aihepiiri usein vaietaan aktiivisesti, ja potilaat jätetään yksin. Näin ei saisi olla, vaan terveydenhuollossa pitäisi ymmärtää, että puheeksiotto on omaa työtä. Sairaanhoitajien on saatava perusymmärrys oman ammattinsa laajuudesta, ja päihdetyö on saatava osaksi hyväksyttyä ammatillisuutta. Itse näen niin, että päihdetyö on osa terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä. On turha puhua terveyden edistämisestä, ellei osata ammatillisesti ottaa puheeksi päihteidenkäyttöä ja siihen liittyviä kysymyksiä. Se ei voi olla marginaalissa koulutuksessakaan. Kun kerran Suomi on maa, jossa päihteiden liikakäyttö on hyvinvoinnin uhka numero yksi, on absurdia, kuinka tätä ei ole jo tehty! Kuinka voi olla, että tätä ei ole pidetty tärkeänä! On kerta kaikkiaan tiedon puutetta. Ei tiedetä edes, mitä se on, kun ihminen ei hallitse päihteidenkäyttöään. Mitä se tarkoittaa ja mistä siinä on kysymys. Miksi se ihminen ei lopeta. Miksi se tekee näin itselleen. Miksi se tekee näin muille ja pyörittää ympärillään verkostoa, joka välillä toivoo ja välillä pettyy. Marjaliisa Haviota ei myöskään innosta terveydenhuollon yksiköissä suosittu tapa "ratkaista" ilmeisen suuri ja näkyvä päihdetyön asiantuntijuuden tarve. Palkataan sosiaalityöntekijä. Kun huomataan, että hänen työaikansa menee sosiaaliturvaa selvittäessä, palkataan päihdesairaanhoitaja. Sitten hän vuorostaan väsyy ja vaihtaa työpaikkaa. Mitä tapahtuu ylätasolla, entä käytännössä? Suurena kantona päihdekoulutuksen edistämisen kaskessa ovat pitkät perinteet omaavat luutuneet ja ankeat ajatusmallit. Ne ilmenevät moralismina ja kaksinaismoralismina, hyssyttelynä, pään työntämisenä pensaaseen, ei kuulu mulle -ajatuksena, toivottomuutena. Tämän tuloksena päivystyspoliklinikalla voidaan todeta, että suurella osalla potilaista on päihteiden ongelmakäyttöä. Heidät ehkä puhallutetaan ja merkitään tulos paperiin. Sovitetaan lasta jalkaan ja kiitos ja näkemiin. Marjaliisa Havio huomauttaa, että koulutusjärjestelmä ei ole sen kummempi kuin yhteiskunta. Koulutusjärjestelmä heijastaa yhteiskuntaa. 13

14 Hoidossa päihteidenkäyttö usein vaietaan aktiivisesti, ja potilaat jätetään yksin. Näin ei saisi olla, vaan terveydenhuollossa pitäisi ymmärtää, että puheeksiotto on omaa työtä." Hyvässä lykyssä koulutusjärjestelmä vielä ylläpitää vallitsevaa tapaa nähdä ja tehdä asiat. Kuitenkin hän on tullut ajatelleeksi teorian ja käytännön suhdetta. Toisaalta on hallituksen politiikkaohjelmat, kansalliset suunnitelmat ja strategiat. Toisaalta on palvelujärjestelmä ja sen muutospaineet ja koulutusjärjestelmä. Miten nämä kaksi tasoa keskustelevat keskenään? Kuinka kiinteästi koulutuksessa ollaan ajan hermolla? Marjaliisa Havio muistuttaa, että 1980-luvulta lähtien alettiin ajaa alas psykiatrisia sairaaloita. Tarkoitus oli suunnata voimavaroja avohoidon puolelle. Jää kysymys, miten muutos vaikutti mielenterveystyön arvostukseen ja koulutukseen. Päihdetyö on rankkaa, huomasi Marjaliisa Havio vastavalmistuneena sairaanhoitajana toimiessaan sijaisena Helsingin nuorisoaseman katkaisuhoitoasemalla. Rankat ensikokemukset Marjaliisa Havio sai itse ensikosketuksensa päihdetyöhön tultuaan vastavalmistuneena sairaanhoitajana sijaiseksi Helsingin nuorisoaseman katkaisuhoitoasemalle. Nykyään paikka tunnetaan Hietalinna-yhteisönä. Se oli rankka kokemus. En välttämättä ajatellut, että päihdetyö olisi minun hommaani. Mutta eihän minulla ollut siitä työstä mitään tietoa sairaanhoitajakoulutuksen perusteella. Ei siis mitään! Sen takia se olikin rankkaa. Ja rankkaa työtä se myös on, siksi siihen tarvitaan koulutusta. Meni vuosia, ja päihdehoitotyöstä Havio alkoi kiinnostua vasta 1980-luvun lopussa. Tukea ja samanmielisiä ihmisiä löytyi päihdesairaanhoitajien verkostosta luvun alussa hän oli jo kirjoittamassa Riitta Mattilan, Tarja Sinnemäen ja Leena Syysmeren kanssa ensimmäistä alan oppikirjaa, Päihteenkäyttäjä hoitotyön haasteena. Myöhemmin Havio työskenteli kaksi vuotta ehkäisevän päihdetyön puolella, Klaari Helsinki -hankkeen kehittämissuunnittelijana. Uudet haasteet pitävät hengissä Kun oman työn toimeksianto on laaja, ilmeisesti selvitä voi vain sillä pelottomalla ja positiivisella mutta samalla itselle armeliaalla työotteella, joka Marjaliisa Haviolla on ollut. 14 tiimi 6/2008

15 Alussa skitsoilin tämän työn kanssa ja mietin, kuinka kaikki odottavat minulta tuloksia. Sitten onneksi työyhteisössäni Päihdetyö-ryhmässä pantiin asioita suhteisiinsa. Nyt ajattelen, että olen yksi lenkki alati jatkuvassa päihdetyön kehittämisessä. Työhön ei myöskään ollut valmista mallia, joten Marjaliisa Havio sai itse keksiä keinot toimeksiantonsa edistämiseksi. Itselleen luonteenomaiseen tyyliin hän otti työkalukseen verkostoituvan ja kontaktoivan työtavan. Tavataan ihmisiä ja otetaan asioita puheeksi. Luodaan edellytyksiä sille, että asiat voivat lähteä liikkeelle. Elefantti syödään pala kerrallaan. Vaikka tavoite on mittava, askeleita on otettu. Marjaliisa Havio kertoo Helsingin yliopiston soveltavan kasvatustieteen laitoksen terveyden edistämisen kurssista, järjestöjen päihdetyön koulutuksen kriteerejä määrittelevästä prosessista ja Pohjois-Suomen yliopistojen ja ammattikorkeakoulujen suunnitelmista luoda monitieteinen päihdetyön koulutusohjelma. Tukea on tullut myös ammattikorkeakoulujen kehittäjäverkostolta, päihdetyön opettajien verkostolta ja tietysti omalta ohjausryhmältä. Opetushallituksessa on ollut meneillään sosiaali- ja terveysalan perustutkinnon valtakunnallisen opetussuunnitelman perusteiden uudistaminen. Nähtäväksi jää, tulevatko päihdetyön minimisisällöt kaikille pakollisiksi opinnoiksi. Marjaliisa Havio on ollut tyytyväinen kiertäessään maata ja tavatessaan ihmisiä päihdetyön opetuksen matkasaarnaajana. Uudet haasteet pitävät hengissä, samoin se, että voi käyttää mitä itsellä on. Tällaiselle konkarille olisi kyllä kuolinisku, jos työssä kovasti rajoitettaisiin, vahdittaisiin ja osoitettaisiin paikkaa. Varmaan se veisi varhaiseläkkeelle. Päihdetyön koulutuksen kehittämishanke: info.stakes.fi/paihdetyonkoulutus Marjaliisa Havio Työssä Erikoissuunnittelijana Stakesissa ja lehtorina Metropoliassa. (Metropolia Ammattikorkeakoulu syntyi Evtekin ja Stadian yhdistyessä.) Koulutus Sairaanhoitaja, psykiatrinen erikoissairaanhoitaja, sairaanhoidon opettaja, terveystieteiden maisteri Turun yliopistosta, työnohjaaja. Kotoisin Helsingistä. Työssäni palkitsee Innostus, innostaminen, innostuminen. Kun saa jotain tehtyä ja kiteytettyä, ymmärtää itse ja saa muita ymmärtämään. Kontaktit, joissa tapahtuu jotakin uutta. Rakkain työkalu Se on tämä Palm (kaivaa laukustaan esiin pienen kämmenmikron). Tämä on ollut mulla vuosia. Tässä on kaikki kontaktit, kalenteri, tiedostot ja tehtävät. Toteutumaton ammattihaave Etsin itseäni tosi kauan ja olen myös opiskellut aina. Ensin menin lukemaan kieliä, kun olin mieltänyt itseni kouluaikana humanistiksi. Sitten hain käsityönopettajakoulutukseen ja pääsinkin, mutta lähdin ulkomaille. Sielläkin luin kieliä ja kirjallisuutta. Sairaanhoitajan ammatista olen ajatellut, että tämä oli se valinta. Opiskelijoillekin olen sanonut, että olette valinneet ammatin, joka ei missään oloissa muutu eettisesti arveluttavaksi. Tosin nyt olen alkanut miettiä, että sairaanhoitaja voi kyllä joutua oloihin ja tilanteisiin, jotka voivat tehdä sielulle hallaa. Vapaalla Nautin lastenlasteni seurasta ja välillä kärvistelen siinä. Ulkoilen koirien kanssa. Luen yhä enemmän. Iloitsen luonnosta saaressa mahdollisimman vaatimattomissa oloissa. Matkustelu ei enää vedä niin paljon. Motto To dare is to lose your foothold for a moment. Not to dare is to lose yourself. (Vapaa käännös: Kun uskallat, menetät jalansijasi hetkeksi. Ellet uskalla, menetät itsesi.) tiimi 6/

16 toinen tieto Ystävälle Ilmaan kirpeään kävelen Petroskoin puistoon luona muistomerkin astahdan muistoon. Ei muistomerkillä ketään, ken vierelläs nyyhkii Vain syksyiset lehdet sen pintaa nyt pyyhkii. Alla paaden ja tähden, hahmoa monta he tekivät työtään huomaamatonta. Montako heitä, koskaan tietää et saata, alla jalkojes saattaa myös ystävä maata. Voi kait ihminen toiselle ystävä olla vaik kutsuukin toistaan vain numerolla. Me todellako olimme? No väliäkö hällä tiedän, me kaikki varmasti kohtaamme merkillä tällä. Kylmä tuuli Onegan luokseni kantaa herättää muistoista mennä mun antaa. Eihän raskasta se että tietoni salaan mut usein iltaisin mielessäin tuonne paadelle palaan. Mikä olikaan merkitys tehtävällä, no hinnan tiedämme, maksoitte elämällä. Vaan minä elän vielä, ei katkeruutta. Minä jatkan, on huominen tehtävää uutta. Alla mullan, sä ystäväin koeta sietää, vaikkei kukaan saakaan sun nimeäs tietää. Sun työsihän jatkuu saappaissa minun, vaan jos joskus suuni saan avata, kaikki kunnia sinun. Desantnik Toinen tieto -sivulla annetaan tilaa päihdepalvelupaikoissa tehtävän luovan työn tuloksille. Aloitamme Salon A-klinikalla toimivan runoryhmän runoilla. Onko teillä sijaa luovuudelle? Jos on ja toivot tuotoksille julkaisumahdollisuutta, ota yhteys Tiimin toimitukseen. 16 tiimi 6/2008

17 MARITA SAARI x marita.saari@a-klinikka.fi Runo terapeuttisena välineenä Tein elämäntyöni kirjapainoalalla. Työskentelin kirjapainossa 40 vuotta käsitellen toisten tekstejä. Kirjoista ja lukemisesta olin kiinnostunut pienestä pojasta lähtien. Eläkevuosina lukemisesta tuli suurkulutusta. 75-vuotissyntymäpäiväni kunniaksi minulle tuli tunne, että olen ylittänyt itseni. Julkaisin silloin esikoisteokseni, runokokoelman Veräjällä. Kilometri koulumatkaa, koulumatkalla kaksi veräjää lampaiden ja lehmien takia. Koulumatka tehtiin usein talvella suksilla ja kesällä kävellen taikka juosten. Siihen aikaan lapsilla oli paljon hinkuyskää, mutta kouluun mentiin, vaikka yskä olisi ollut minkälainen tahansa. Suksilla mentäessä ladun viereen jäi aina jälkiä kun siinä puklattiin. Joskus tuli joku muu kulkutauti ja opettaja tarkasti sitten kurkut. Koti oli uskonnollinen, vanhempani kuuluivat helluntaiseurakuntaan. Isä kuoli 95-vuotiaana ja hän ehti olla seurakunnassa mukana vuotta. Sieltä tuli perimää tosin se ei minuun uponnut. Ehkä urheiluharrastukset olivat pääasiallinen materialistinen elämänkatsomus, uskonnollisuus on poikinut jotain ehkä vasta myöhemmin. Lapsuus ja nuoruus oli hankalaa aikaa, muutettiin usein koulua. Kävin kaikkiaan 6 7:ää eri koulua. Tuli vähän konflikteja, pientä kiusaamistakin. Minulla oli nopeat takajalat jo silloin, että pääsin pakoon. Lukeminen oli henkireikä. Muistan, että kansakoulussa oli pieni kirjasto, varmaan luin suurin piirtein kaikki kirjat. Joskus käytiin Kauvatsan keskustassa kirjastossa. Runot eivät vielä siinä vaiheessa kiinnostaneet, vaan kertomakirjallisuus. Luin normaalit Tarzan-kirjat yms. Minua kiinnosti kovasti, kun isä sai jostain Artturi Leinosen kirjan. Luin sen heti lävitse ja se jäi mieleeni. Löysin myöhemmin saman kirjan Vammalan vanhan kirjallisuuden päiviltä, ja luin sen taas välittömästi. MARITA SAARI Taisto Syrjäsen runokokoelman nimi on Veräjällä. tiimi 6/

18 Alkoholiongelman hoidossa runojen kirjoittaminen on ollut merkittävässä asemassa. ti kummasti elämää. Alkuun siinä menikin vuosia niissä puitteissa, mutta sitten se pikkuhiljaa tiheni. Lähellä oli Sastamalan sivumyymälä ja sieltä haettiin keskikaljaa. Keskikaljan kautta tuli perehdytys tähän alkoholistin elämään. Vaimokaan ei ymmärtänyt, mihin se johtaa. Pyysin häntä tuomaan kaljaa ja hän toi kiltisti. Eikä se niissä puitteissa aiheuttanut silloin vielä mitään haittavaikutuksia. Se oli kohtuukäyttöä silloin. Jäin varhaiseläkkeelle 60-vuotiaana, mutta viimeisinä työvuosina alkoi jo tuntua työelämässäkin. Ei varsinaisesti niin, että olisin saanut huomautuksia, mutta maanantai sattui aina olemaan rankin työpäivä, otsalla oli aina tuskan hiki krapulasta. Jotenkin sen aina vedin. Alkoholistille on kunnia tehdä työnsä hyvin. Ainakin yritin muutenhan ei olisi tullut mitään. Parisuhde meni katkolle ja muutto eri osoitteisiin oli edessä. Terveys rakoili ja paha olo syveni. Itsetuhoiset ajatukset pyörivät mielessä. Olin haaveillut kirjoittamisesta ja yritin rustailla ajatuksia puolikännissä paperille. Eihän siitä mitään tullut. Yritin koota mieltäni ja viimein sain runot kansien väliin. Esikoisteokseni Veräjällä perustuu tosiasioihin. Sen innoituksena ovat olleet luonto, lapsuus ja Viimeisinä työvuosina kävin kirjastossa ja hain 30 senttiä korkeita kirjapinoja luettavakseni. Minulle maistuivat niin Kierkegaardit ja Schopenhauerit kuin muukin länsimaisen historian filosofia. Romaanikirjailijoista mieleisiä ovat Vonnegut, Bellow, Hugo, Haanpää, Linna ja monet muut. Runous tuli myöhäisemmällä iällä, 60-vuotiaana. Eino Leino kiinnosti jo silloin ehkä eniten ja sitten ehkä Kaarlo Sarkia. Tein kronikoita pikkujuhlatilaisuuksiin jo kirjapainossa ollessani, se oli sellaista tunnustelua. Se sujui minulta mukavasti ja oli kiinnostavaakin. Mutta sitten se unohtui vuosiksi, pääasiallisesti harrastin runoutta lukemalla. Vasta kun muutin erilleen vaimostani, aloin yksinäisinä hetkinä kirjoitella runoja. Kirjoitin paljon kaikennäköistä suoraan. Aloitin alkoholistin urani vasta noin 40-vuotiaana. Jotain pientä tunnustelua oli jo aikaisemmin. Minulla oli sama ajatus kuin kaikilla aloittelevilla: tämähän sopii minulle. Vapauduin ja alkoholi väritkorkein voima. Valitsin kirjaan 80 runoa, jotka jaottelin neljän otsakkeen alle: Kaamoksesta valoon, Ristilukit, Jaakobin paini ja Hiljaisuus. Runoni ovat hajanaisia kertoen prosessista, jota kuljin kohti päämäärääni. Minulla on kuitenkin tunne, että olin ylittänyt itseni 75-syntymäpäiväni kunniaksi. Pidän lempirunonani Aleksis Kiven runoa Mi ikävyys, mi hämäryys. Mielestäni se kuvaa Kiven sielunelämää. Ajattelen, että se on ollut hyvin lähellä omaani. Minulle runojen kirjoittaminen on antanut harrastamisen mahdollisuuden ja tuonut sisältöä yksinäisyyteen. Kirjoittaminen on ollut terapiaväline. Myös runokirjan julkaiseminen on antanut uskoa omaan minään ja vahvistanut itsetuntoa. Alkoholiongelman hoidossa runojen kirjoittaminen on ollut merkittävässä asemassa. Se on auttanut lopettamaan katkoilla käynnit ja usko juomiskierteen omatoimiseen katkaisuun on vahvistunut. Myös aviokriisin läpikäymisessä kirjoittaminen on auttanut. Merkittävää apua olen saanut myös A-klinikalta, kiitokset siitä. Takana ovat pitkät valvotut yöt fyysisen ja psyykkisen pahanolon kanssa. Kamppailin vuosia alkoholia vastaan. Monet yritykset AA:ssa epäonnistuivat. Luovutin kai siksi, että en pystynyt edes lupaamaan itselleni lopullista raitistumista. Pisin raitis jakso kesti parisen vuotta. Tänään katson nöyrästi tulevaisuuteen ja toivon, että pystyisin vielä yhtenäisempään tekstin tuottamiseen. Tulevaisuus tuo toivoa ja uskoa mielenmaisemaan ja elämään. Alkoholisti olen edelleen, vaikka en joisikaan. En uskaltanut luvata itselleni raitistumista. Olen sen verran rehellinen, että en voinut sanoa, että lopetan tämä loppu nyt. Kotonahan tuli sen tapaisia luvattua. En koskaan kyllä sanonut, että lopetan tähän. Vähensin vain mukamas ja niin se alkuun menikin. Sitten tuli käyntejä katkaisuhoitopaikoissa, mutta se ei katkennut. Sekä fyysinen että psyykkinen terveys alkoi horjua. Nyt on mennyt vajaa kaksi vuotta, että ei ole ollut katkaisuja ja alkoholinkäyttö on ollut minimaalista. Olen todennut, että minun ei ole pakko jatkaa seuraavana päivänä. Nyt vältän palaamasta alkoholistin historiaan ja asioitten kelaamista. Toivon, että raitistumisen myötä tulevaisuus ja terveystilanne paranisi, olisi vielä vanhuudenpäiviä ja terveitä päiviä. Kirjoittamisessa on ollut luova tauko. Ehkä minä vielä jotain yritän, en vain vielä tiedä pystynkö siihen. Taisto Syrjästä haastatteli Marita Saari, joka työskentelee sairaanhoitajana Vammalan päihdeklinikalla. 18 tiimi 6/2008

19 Eksyksissä Kirjoittamalla jäsennetään mielen sisältöä Unen metsässä huomasin kiertäväni ympyrää kuten valveilla mutta eksyneenä. Unessa eksyminen kertoi elämästä jonka kiertämistä en osannut eksymättä. Taisto Syrjänen tiimi 6/2008 Runo- tai kirjallisuusterapian avulla voi ilmaista tunteita ja jäsentää ajatuksia. Kirjoittaminen on myös keino ottaa etäisyyttä hankaliin ja vaikeisiin asioihin. Luova kirjoittaminen toimii ennaltaehkäisevänä itsehoitona tai sitä voi käyttää prosessinomaisesti hoidon aikana. Luovan kirjoittamisen itsehoidollinen merkitys voidaan nähdä siinä, että se jäsentää mielen sisältöä. Kun kirjoittaa, tietää mitä ajattelee. Siten saa myös otteen sinkoilevista mielikuvistaan. Kirjoittamalla yritetään saada kokemuksista käsitettäviä ja etsitään oman elämän olennaisuuksia. Kirjallisuusterapia voi olla kriisejä ja ristiriitoja paljastavaa sekä ongelmanratkaisuun ja voimavarojen löytämiseen ja käyttöönottoon keskittyvää. Kirjallisuusterapia tarjoaa mahdollisuuden etäännyttämiseen: kipeimpiin asioihin voidaan tulla kiertoteitse. Runoterapiaryhmään osallistuvat tuottavat omalla toiminnallaan merkityksiä. He kirjoittavat ja lukevat maailmojaan itselle ja toiselle, vertailtaviksi niin yhtäläisyyksineen kuin eroineen. Suomessa kirjallisuusterapia alkoi 1970-luvulla runoterapiana mielenterveyspotilaiden kliinisessä hoidossa. Kirjallisuus- ja kirjoittamisterapian käyttö levisi vähitellen muillekin alueille, kuten oppilaitoksiin ja kirjastoihin. Vuonna 1981 perustettiin ensimmäisenä alan eurooppalaisena yhdistyksenä Suomen kirjallisuusterapiayhdistys ry. Vaikka kirjallisuusterapia on tieteellisenä käsitteenä melko uusi, sanan lääkitsevään voimaan ja eheyttävään vaikutukseen on luotettu vakaasti jo varhaisissa kulttuureissa. Ihmiskunnan varhaishistorian parannuskeinoihin kuului oleellisesti tanssin ja dramaattisten rituaalien ohella sana, jonka mahti näyttäytyi taioissa ja loitsuissa. Nämä maagiset keinot muodostivat lääkintätaidon ytimen, jonka haltijoita olivat parantajat. Erityisesti runon ja laulun yhdistämisen katsottiin toimivan parantavasti. Suomessa terapeuttista lukemista ja kirjoittamista käytetään ennaltaehkäisyn, hoidon ja kuntouttamisen apuna sairaaloissa ja muissa laitoksissa, kuten vankiloissa. Avohoidossa terapiaa käytetään ryhmämuotoisesti esimerkiksi kerho- ja harrastustoiminnassa. Kirjallisuusterapeuttisia työskentelytapoja on sovellettu eri kohderyhmiä varten, kuten lasten satutai kerrontaterapiaksi tai vanhusten muisteluryhmiksi. MS LÄHTEITÄ: Juhani Ihanus: Kirjallisuusterapiasta. Psykologia 3/1998. Juhani Ihanus: Toinen: kirjoituksia psyykestä, halusta ja taiteista. Gaudeamus Juhani Ihanus (toim.): Vaieta vai sanoa: kirjallisuusterapia kasvutyössä. BTJ Kirjastopalvelu Juhani Ihanus (toim.): Kantavat sanat. BTJ Kirjastopalvelu Artikkeli kirjallisuusterapiasta Wikipediassa: fi.wikipedia.org. KAIJA SAVOLA 19

20 Toimintamallit käytännöiksi -projektin Petri Kylmänen (vas.) ja Jan Holmberg juttelivat tauolla Sairaanhoitajalehden päätoimittaja Eeva Aggen kanssa. Auli Saukkonen Päihdeohjepankkia ja päihdeneuvojakoulutusta Projektista potkua päihdehoitotyön kehittämiseen Sairaanhoitajaliiton Toimintamallit käytännöiksi -projekti on kolmen vuoden ajan kehittänyt päihdehoitotyötä. Meneillään on ollut kaikkiaan 12 osahanketta. Hankkeen loppuseminaarissa esiteltiin Lapin päihdeneuvojakoulutusta ja Varsinais-Suomen huumeyhdyshenkilöverkostoa ja päihdeohjepankkia. Sairaanhoitajaliiton puheenjohtaja Katriina Laaksonen puhui projektin päätösseminaarissa voimakkaasti päihdehoitotyön puolesta. Päihdehoitotyöhön tarvitsee osaamista ja valmiuksia jokainen sairaanhoitaja riippumatta siitä, millä hoitotyön osa-alueella hän työskentelee. Alan osaaminen vain korostuu tulevaisuudessa, Laaksonen huomautti. Sairaanhoitajakoulutus ei anna riittäviä valmiuksia päihdehoitotyöhön. Ammattikorkeakoulujen opetusohjelmista voisi karsia pois yleisempää oppiainesta ja käyttää aikaa ammattiaineisiin. Myös työelämän suuntaan voi katsoa: miten paljon satsataan sairaanhoitajien täydennyskoulutukseen? Laaksonen suuntasi haastetta myös hoitotyön johtajille: heidän tehtävänsä on luoda edellytyksiä työn hyvälle tekemiselle. Hän soisi, että päihdehoi- totyö löytäisi tiensä myös hoitotieteen tutkijoiden kiinnostuksen kohteeksi. Tutkimuksen näkökulma päihdehoitotyöhön on ollut vielä aika neitseellinen. Päihdeohjepankki intranetissa Toimintamallit käytännöiksi -projektissa kartoitettiin ja kehitettiin toimintamalleja ja työmenetelmiä päihdehoitotyöhön. Projekti jakautui 12 osahankkeeksi ympäri Suomen. Osahankkeissa kehitettiin esimerkiksi päihdehoitotyötä ikäihmisten palveluissa ja rakennettiin päihdepotilaiden hoitopolku terveyskeskuksen yksikköihin. Projektin toimintaan osallistui vajaat ammattilaista, joista valtaosa oli sairaanhoitajia. Projektin työntekijöinä olivat Petri Kylmänen projektipäällikkönä ja Jan Holmberg. Tutkimuksen näkökulma päihdehoitotyöhön on ollut neitseellinen. 20 tiimi 6/2008