VALTIMOTERVEYDEKSI! Turvaako palveluketju jatkuvuuden? Erja Toropainen, THM, tutkija, UKK-instituutti

Transkriptio

1 VALTIMOTERVEYDEKSI! Turvaako palveluketju jatkuvuuden? Erja Toropainen, THM, tutkija, UKK-instituutti

2 Jatkuvuutta Valtakunnalliset suositukset konkreettiset alueelliset ja paikalliset toimintamallit Hoito ennaltaehkäisy terveyden edistäminen hyvinvoinnin tukeminen Paikallinen terveyden edistäminen yhteistyö, innovaatiot ja hankkeet Terveyden edistämisen toimintamallit Kehitettyjen toimintamallien hyödyntäminen ja niiden juurtuminen käytäntöön, pysyviksi toimintamalleiksi.

3 JATKUVUUTTA KAIKILLA SEKTOREILLA Sosio-ekonominen hyvinvointi Riskitekijät Ongelmien hoito - esim. syrjäytyminen, köyhyys, yksinäisyys, tuloerojen kasvu Psyykkinen hyvinvointi Fyysinen hyvinvointi Kulttuurinen, sivistyksellinen hyvinvointi Riskitekijät - esim.masennus Riskitekijät - esim. liikunnan vähäisyys Perinnölliset riskitekijät Riskitekijät - esim. anomia Ongelmien hoito Ongelmien hoito Ongelmien hoito Nuutinen 2010

4 Kertoo, mitä, miten, miksi tehdään Kertoo mitä tehdään ja kuka tekee Kertoo kuka tekee ja missä Valtakunnallinen Alueellinen ( >lääkärin tietokannat > sairaanhoitopiirien hoitoohjelmat) HOITOSUOSITUS (Diabeteksen käypähoitosuositus) TERVEYDEN EDISTÄMISEN LAATUSUOSITUS HOITO-OHJELMA HOITO-OHJELMA HOITOKETJU (Tyypin 2 diabeteksen hoito PSHP:ssa) Seudullinen HOITOKETJU (Aikuisten tyypin 2 diabeteksen ehkäisy/hoito /VALS-alue Kunta Paikallinen talon tapa Strateginen terveysja hyvinvointijohtaminen TOIMINTAOHJE HOITOPOLKU (DM-ehkäisy ja diabeetikon hoito Oriveden tk:ssa

5 Hoitopoluista palveluketjuksi Hoitoketju - tietyn potilasryhmän hoito ja työnjako tietyllä alueella - yhteinen, kirjallinen sopimus, kannanotto hoitopäätösten tueksi ja työnjaon selkeyttämiseksi -yleensä diagnoosiperusteinen ja tutkittuun tietoon perustuva -paikalliset olot huomioiva ja vaatimukset tunteva Hoitopolku - määrittää työnjakoa ja potilaan kulkua eri toimijoiden välillä Palveluketju hahmottaa terveys- ja muut palvelut ja mahdollisuudet kokonaisuudeksi, vaikka palvelut tuotetaankin eri organisaatioissa. Mukana voi olla useita terveys- ja sosiaalihuollon organisaatioita julkisella tai yksityisellä sektorilla ja muiden sektoreiden organisaatioita ja toimijoita. Kts. Mäntyranta ym. 2003, Fogelholm ym. 2007, Pshp 2009 >Hoitoketjuopas

6 HOIDOSTA HYVINVOINNIN TUKEMISEEN HYVINVOINNIN TUKEMINEN ENNALTAEHKÄISY TERVEYDEN EDISTÄMINEN - yhteistyö eri sektoreiden kesken -monialainen hyvinvointijohtaminen HOITO ERITYISALUEIDEN HOITOPOLUT JA HOITOKETJUT - sektoreittain, ammattialoittain erikoistunut ammattiosaaminen - organisaatioasiantuntijalähtöisyys HYVINVOINNIN PALVELUKETJUT JA -VERKOSTOT - moniammatillisuus - poikkihallinnollisuus - yksilölliset valinnanmahdollisuudet - asiakkaan osallisuus, aktiivinen toimijuus Nuutinen 2010

7 Valttikortit Tavoitteena on terveyttä edistävän ja sairauksia ehkäisevän työn jatkuvuuden turvaaminen 1. MAAPERÄ JA PERUSTA yhteistyön edellytykset 2. OMAN TONTIN POLUT yhteistyö omassa organisaatiossa 3. KURKISTUKSIA AIDAN YLI rajatonta yhteistyötä 4. KULKIJAN NÄKÖKULMA polkuja voimaantumiseen eri elämänvaiheissa 5. HEINITTYMISEN EHKÄISY yhteistyön jatkuvuus Toropainen 2010

8 TEAviisari vertailutietojärjestelmä Avoin verkkopalvelu: Tarkoituksena tukea kuntien terveydenedistämistyön suunnittelua ja johtamista Terveydenedistämisaktiivisuutta (TEA) voi palvelussa tarkastella seitsemästä eri näkökulmasta: Sitoutuminen Johtaminen Väestön terveysseuranta ja tarveanalyysi Voimavarat ja osaaminen Yhteiset käytännöt Osallisuus Muut ydintoiminnat TEA on yleinen viitekehys voidaan soveltaa kunnan kaikille toimialoille

9 Mitä TEAviisari kertoo? Yleiskuva kunnan tai alueen terveydenedistämisaktiivisuuden (TEA) suunnasta ulottuvuuksittain (sitoutuminen, johtaminen jne.) Tilanne suhteessa muihin kuntiin (värikoodit) tai maan keskiarvoon Kunnan vahvuudet ja suurimmat kehittämistarpeet tarkastelemalla yksittäistä viisaria tarkemmin (porautumalla yksityiskohtaisempiin tietoihin), nähdään missä asioissa on kehittämisen tarvetta Tunnusluvut tekevät toiminnasta näkyvää ja vertailukelpoista Organisaation sisällä Kuntalaisille Valtakunnallisesti

10 K-H SHP Sitoutuminen Johtaminen Seuranta ja tarveanalyysi Voimavarat Koko maa Yhteiset käytännöt Muut ydintoiminnot 38 31

11 Terveyden edistämisen benchmarking Aluevertailu vuosi 2008 ( TEAviisari)

12 Terveyden edistämisen benchmarking Terveydenedistämisaktiivisuus: terveyskeskustiedot 2008, parivertailu Kanta- Hämeen shp HML seudun ktt ky Lammi- Tuulos ktt ky Sitoutuminen Johtaminen Koko maa Seuranta ja tarveanalyysi Voimavarat Yhteiset käytännöt Muut ydintoiminnot HML seudun ktt ky: HML, Hauho, Kalvola, Renko

13 Maaperä ja perusta: tutkitaan ja vahvistetaan yhdessä tuttuja reittejä Tunnistuksesta toimintaan: Mikä toimii jo nyt? Toimivan ketjun vahvistaminen! Kaikkien ketjuun kuuluvien osallistaminen ja osallistuminen Käytäntöjen kehittäminen osaksi perustoimintaa Moniammatillisuus, verkostot ja yhteistyö voimavara Jotta ketju toimisi, se edellyttää, että käyttäjät ja kulkijat tietävät ketjun olemassaolosta, ymmärtävät ketjun merkityksen ja hyötyvät ketjun käytöstä. Toropainen 2010

14 2. Oman tontin polut Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy Tampereen Lääkärikeskus Oy:n Koskiklinikan työterveyspalveluissa Terveystarkastuksissa korkeat riskipisteet saaneet henkilöt ohjataan diabeteshoidosta vastaavalle hoitajalle yksilölliseen ohjaukseen ja motivointiin. Dehkon 2D-hanke, Kauhavan seudun kttky Nykyisen hoitoketjukuvauksen täydentäminen uudistettu hoitoketjukuvaus diabeteksen ehkäisystä ja hoidosta koko terveyskeskuksessa sekä toimipistekohtaiset tarkat prosessikuvaukset yhdenmukaisen käytännön varmistamiseksi. hoitoketju liikuntapolut (mm. liikuntakalenterit, yhteiset palaverit, tempaukset ) ravintopolut (tiedot joukkoruokailua järjestävistä tahoista, koulutus ) tietopolut (säännöllinen diabeteskoulutus ) tiedotuspolut (säännöllinen yhteistyö paikallislehtien kanssa)

15 Hoitopolut ja palveluketjut Hyödyt asiakkaalle Yksilöllisyys ja käyttäjälähtöisyys tukevat aktiivisuutta ja voimavaroja tietoinen palveluista tiedot löytyvät helposti palveluja terveyden, toimintakyvyn ja asuinpaikan mukaan palvelut niitä tarvitsevien saavutettavissa Saumattomuus ja joustavuus tarkoituksenmukainen kokonaisuus erilaisia palveluja palvelusta toiseen siirtyminen saumatonta ja joustavaa palveluketju helppokulkuinen tietojärjestelmät tukevat jatkuvuutta ja seurantaa Hyödyt ammattilaiselle Yhtenäistää käytäntöjä selkiyttää, tuo suunnitelmallisuutta tietojärjestelmät palvelevat jatkuvuutta ja seurantaa yhteinen sopiminen vahvistaa sitoutumista Yhteistyö eri toimijoiden kanssa selkeät käytännöt konkretisoivat työtä asiakas helppo opastaa poluille turvaa palvelut ja niiden saatavuuden työnjako: asiantuntemus ja resurssit Toropainen 2010

16 3. Kurkistuksia aidan yli Erillisistä toimijoista palvelujen ketjuksi Yksilöllinen palveluprosessi Ravitsemuspalvelut Apteekki Perhe-, sosiaali- ja terveyspalvelut? Yksityiset palvelut Urheilu- ja liikuntaseurat? Työpaikat Opetus-, sivistys- ja kulttuuripalvelut Seurakunta tai muu yhteisö Liikunta- ja vapaa-aikapalvelut Työterveyshuolto Kuntoutuspalvelut Järjestöt ja yhdistykset Toropainen 2009

17 Sairaanhoitopiirin tai terveyskeskusten yhteinen toimintamalli Etelä-Pohjanmaan terveyskeskusten korkean diabetesriskin asiakkaiden ja tyypin 2 diabeetikoiden hoitopolut Dehkon 2D-hankkeesta pysyvään suurten kansantautien preventioon Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä Alueellinen diabeteshoitomalli Ylä-Pirkanmaalla. DILLI-hanke Diabeteksen ja valtimotautien ehkäisystrategia, Keski-Satakunta Valtimoprojektin tulosten pohjalta kuntayhtymään luotiin uusi diabeteksen ja valtimotautien ehkäisystrategia. Valtimotiimi kiertää kuntien terveysasemia ja varmistaa riskihenkilöiden ja jo sairastuneiden hoitoa ja seurantaa. Toropainen 2010

18 Terveyskeskus ja liikuntatoimi Syöden solakaksi hikoillen hoikaksi terveysmessukiertue Uudenlainen terveydenhuollon totutuista toimintatavoista poikkeava malli. Terveystoimi yhteistyössä kunnan liikuntatoimen, järjestöjen ja yritysmaailman kanssa. 28 tapahtumaa Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä. Terveys- ja liikuntatoimen yhteistyö TeLi-tiimi Keski-Suomessa Terveyttä edistävän liikunnan kehittämistoiminta, jonka tavoitteena terveytensä kannalta riittämättömästi liikkuvien kuntalaisten aktivointi. Yhteistyössä terveys-, liikunta- ja sosiaalitoimi sekä kansalaisopisto huolehtivat terveysliikuntatoiminnan järjestämisestä. PPP-ryhmiä, kävelytestejä ja erilaisille ryhmille tarkoitettuja teemapäiviä. Liikkumisreseptin ryhmätäyttömalli Soinissa Uusi innovaatio parantaa D2D-hankkeen yhden työkalun käyttöönottoa. Sen avulla säästetään resursseja ja moniammatillinen työ lisääntyy. Toimintamalli tuo mukanaan ryhmän antaman vertaistuen.

19 Liikkumisreseptin ryhmätäyttö VASTAANOTOT Lääkärit Terveydenhoitajat Kunnalliset ja yksityiset työterveyshoitajat Kunnalliset ja yksityiset (työ)fysioterapeutit LIIKKUMISREPTIN TÄYTTÖ RYHMÄSSÄ Päivämäärät sovitaan etukäteen 5-8 asiakasta kerrallaan Fysioterapeutti ohjaa kesto n. 1,5 tuntia SISÄLTÖ 1. Näytetään MBO-video (0,5 h) 2. Luentoa liikunnan terveysvaikutuksista ja merkityksestä 3. Jokainen asiakas kirjoittaa itselleen reseptin perustuen omiin tavoitteisiin 4. Jaetaan liikunnan seurantakortit 5. Lääkärin, asiakkaan ja/tai fysioterapeutin allekirjoitus reseptiin SEURANTA VALITTAVIA LIIKUNTA-MUOTOJA Kestävyysliikunta Lihaskuntoliikunta Tasapainoharjoittelu Hyöty- ja arkiliikunta Harjoittelu ja interventiot joko yksin tai ryhmässä Terveyskeskuksissa/ työterveyshuollossa/ yksityisellä sektorilla EPSHP/ Dehkon 2D-hanke, Leikkainen 2007

20 Apteekit, seurakunta, järjestöt ja yhdistykset * Elintaparemontin jatkoryhmä. Varkauden terveyskeskus. Korkean riskin henkilöille, jotka halukkaita jatkamaan vertaistukiryhmässä. Ryhmä tekee yhteistyötä mm. Marttojen, liikuntapalveluiden, ravitsemusterapeutin, liikuntakoordinaattorin ja seurakunnan kanssa * Apteekit, Dehkon 2D -hanke ja jalkojen hoito. Etelä- Pohjanmaalla ja Vaasassa apteekkihenkilöstön tietämyksen lisääntyminen tehostaa asiakasohjausta * Askelmittarin käyttöönotto perusterveydenhuollossa asiakasneuvonnan välineenä. Liihota (liikuntahoidolla tasapainoon) - hanke. Kuortaneen Urheiluopisto yhteistyössä Järviseudun ja kuusiokuntien seutukuntien kanssa

21 4. KULKIJAN NÄKÖKULMA Asiakaslähtöiset polut ja ketjut Muotoutuvat yksilöllisesti kokonaisuuksiksi, asiakkaan tarpeet Tarjoavat tietoa, taitoa, tukea ja välineitä itsestä huolehtimiseen (mm. ITE-pisteet) Ovat tiedossa, niille helppo löytää ja matala kynnys astua Oikopolkuja arkeen: työkaluja viedään sinne, missä ihmiset arjessa liikkuvat (esim. apteekki, kirjasto, huoltoasema), Terveyskoski Ylöjärvellä Elo-kauppakeskuksessa

22 KULKIJAN NÄKÖKULMA: poluilla tuetaan aktiivisuuteen, valintoihin Terveelliseen ruokavalioon ohjaaminen Härmän Kuntokeskuksessa. Värikoodit ohjaavat terveellisempiin valintoihin ruokailuhetkellä Sydänmerkki-ateria, Terveyspuntari. Maksuton verkkopalvelu, jonka tarkoituksena on opastaa ja tukea ihmisiä huolehtimaan omatoimisesti terveydestään ja hyvinvoinnistaan henkilökohtaisten nettipäiväkirjojen avulla. Saarijärven-Karstulan seudun th ky

23 Ohjausta elämän risteyksissä Raskausdiabeetikoiden hoitomalli Oulun terveyskeskuksessa Ikäkausitarkastuksilla tärkeä osa Tampereen Dehkon 2D-hankkeessa. Tulppa-ohjelma tukee valtimotautipotilaita kuntoutuksessa ja terveydenhuollon ammattilaisia ryhmänohjaustaidoissa. Ryhmäneuvonnassa osittain puoliso mukana. Sydänliitto Sydänpotilaan kuntoutus Pirkanmaalla Sairaan terve elämä. Toimijoina kuntoutuja ja läheiset, esh, pth, tth, yksityissektori, Kela, sydänjärjestö ja mm. liikuntatoimi. Toropainen 2010

24 Polun reunalle jääminen mahdollista elämän muutoksissa ja kuormitustilanteissa Pitkäaikaistyöttömien terveydenhuollon kehittäminen. Oulun kaupungin terveydenhuolto yhteistyössä työvoiman palvelukeskuksen kanssa Mielenterveys- ja päihdepotilaat, diabeteksen ehkäisy ja hoito, Valkeakoski Mielenterveystyön D2D-asiakaspolku. Siilinjärven ja Maaningan th ky

25 Poluilla voimaantumista porukalla Neuvokas perhe menetelmä perhekeskeiseen liikunta- ja ravitsemusohjaukseen neuvoloissa ja kouluterveydenhuollossa, Sydänliitto Järkipalaa-hanke. Lapset ja nuoret katsovat vanhempien esimerkkiä. Sydänliitto Lastenneuvola: Ylipainoisten lasten ylipainoisille vanhemmille lähete terveyskeskuksen ensitietoryhmään. Iisalmen ktt ky Koululaisille tunti Myönteinen ravitsemuksen toteuttaminen perheissä. Vanhempainillassa sama teema 10 terveyskeskuksessa Pirkanmaalla. Koulun vanhempainilloissa terveyden edistämisen aineistoa. Tervehet Mukulat aineistokansio. Etelä-Pohjanmaan D2D-hanke Perheliikuntatapahtumassa liikuntalajien esittelyä. Kuusamon terveyskeskus ja liikuntapalvelut Toropainen 2010

26 5. Heinittymisen ehkäisy Ketjun käyttö arjen työssä: hoito, neuvonta, kirjaaminen; kokoukset, tiedottaminen, raportointi, seuranta ja arviointi Ketjun toimivuuden arviointi: palvelun laatu ja vaikuttavuus, asiakaspalaute, asiakastyytyväisyys Yhteenvedot ja raportit, raporttien hyödyntäminen Sovittujen käytäntöjen tuki (tietojen ja raporttien käsittely yhdessä jatkotoimet) Täydennyskoulutus myös työpaikalla, työpajat, perehdytys Oppimis- ja Ammattilaisen tukiaineisto kehittämismenetelmien (käsikirja, muistutteet, intranet-ohjeistus) yhdistäminen Toiminnasta keskustelu ja kollegoilta oppiminen Benchmarking: vertailuoppiminen Toropainen 2010

27 Heinittymisen ehkäisy Tyypin 2 diabeteksen hoitopolkujen kehittäminen Siilinjärven ja Maaningan terveydenhuollon kuntayhtymässä D2D-peli ja hoitopolkujen kertausharjoitus Hankkeesta hoitoketjuksi seudullinen aikuisten tyypin 2 diabeteksen ehkäisyn ja hoidon hoitoketju Pirkanmaalla ( Toropainen 2010

28 Muistilista Asiakasta ajatellen tuetaan asiakkaan omaa aktiivisuutta ja omia voimavaroja? yksilö- ja ryhmäohjaus, optimaalinen käyttö erilaiset tarpeet elämänkulussa, erityinen tuen tarve säännöllinen seuranta ehkäistään polulta putoaminen tai sivuun jääminen Ammattilaista ajatellen sovitaan yhteisistä käytännöistä sovitaan ketjujen osien ja kokonaisvastuista huolehditaan perehdytyksestä tiedotetaan toimintalinjoista vakiinnutetaan uudet työmuodot seurataan ja arvioidaan käytäntöjä käsitellään ja hyödynnetään yhteenvedot opitaan kehittämällä Toropainen 2010

29 Kirjallisuutta Absetz. Elämäntapaohjausta voi tehostaa tavoitteellisella toimintamallilla. Tesso 2/2009. Diabetesliitto. > Alueelliset Dehko-hankkeet 2009, 2006, Holmberg-Marttila. Hoitoketjuopas Pirkanmaan sairaanhoitopiiri. Ketola, Mäntyranta, Mäkinen,Voipio-Pulkki ym. Hoitosuosituksesta hoitoketjuksi opas hoitoketjun laatimiseen ja toimeenpanoon. Duodecim Lehtomäki. Valtakunnallisista suosituksista terveyskeskuksen talon tavoiksi. Tampere Mäntyranta, Roine, Mäkinen. Käytäntöjen muuttaminen. Teoksessa Mäkelä, Kaila, Lampe, Teikari (toim.) Menetelmien arviointi. Duodecim. Stakes Patja, Absetz, Kuronen, Lillrank. Miten kroonisten tautien ennaltaehkäisy saadaan kuntoon. Suomen Lääkärilehti 64 (14), Suomalainen Sydänohjelma. Katsaus Sydänliitto. Tanttu. Palveluketjujen hallinta julkisessa terveydenhuollossa: prosessilähtöisen toiminnan hallinta koordinoinnin näkökulmasta. Vaasa Toropainen 2010

30 Kiitos!