Ryhmä-Optimi Henkilövakuutus

Transkriptio

1 Ryhmä-Optimi Henkilövakuutus Vakuutusehdot, ehto Voimassa alkaen Sisällysluettelo I Vakuutussopimus 1 II Yleiset ehdot 1 1. Vakuutuksen sisältö 1 2. Vakuutusturvan kattavuus 1 3. Vakuutuksenottajan oikeudet 2 4. Edunsaajan määrääminen 2 5. Tietojen antaminen vakuutusyhtiölle 2 6. Vakuutuksen voimaantulo 2 7. Vakuutusmaksun maksaminen 2 8. Vakuutusturvan indeksi tarkistukset 2 9. Koko vakuutuksen ja vakuutetun vakuutusturvan päättyminen Vakuutuksen irtisanominen Vakuutuksen voimaansaatto Oikeus vakuutusturvan jatkamiseen Vakuutussopimuksen muuttaminen Muutoksenhaku 3 III Erityisehdot 3 Vakuutus kuoleman varalta Oikeus kuolemantapaussummaan Kuolemantapaussumman maksamista Tapaturman varalta otetun kuolemantapaussumman (tapaturmaturva) 4 Vakuutus pysyvän työkyvyttömyyden varalta Vakuutuksesta Korvauksen maksamista 4 Vakuutus tapaturmaisen pysyvän haitan varalta Vakuutuksesta Korvauksen maksamista 4 Työkyvyttömyysvakuutus Vakuutuksesta Korvauksen maksamista koskevat rajoitukset Tapaturman varalta otetun työkyvyttömyysvakuutuksen ja lyhyen omavastuuajan (tapaturmaturva) 5 Sairaalavakuutus Vakuutuksesta Korvauksen maksamista koskevat rajoitukset Tapaturman varalta otetun sairaalavakuutuksen lisä rajoitukset (tapaturmaturva) 5 Sairauskuluvakuutus Vakuutuksesta Korvauksen maksamista Tapaturman hoitokuluvakuutuksen (tapaturmaturva) 7 Turva vakavan sairauden varalta ( alkaen) Vakuutuksesta 7 Avainhenkilövakuutus Vakuutuksesta Korvauksen maksamista koskevat rajoitukset Tapaturman varalta valitun lyhyen omavastuuajan (tapaturmaturva) 9 Turvatili ( alkaen) Vakuutuksesta Turvatilin voimassaolo 9 IV Korvauksen hakeminen ja maksaminen Korvauksen hakeminen Korvauksen maksaminen 9 I Vakuutussopimus Vakuutussopimus on vakuutuksenottajan ja vakuutusyhtiön välillä tehty ryhmävakuutussopimus, jonka keskeinen sisältö on määritelty sopimuskirjassa, vakuutusehdoissa ja vakuutuksen laskuperusteissa. Vakuutuksen piiriin kuuluvat vakuutuksenottajan vakuutusyhtiölle ilmoittamat henkilöt, joille turva on voitu myöntää. Vakuutuksenottaja vastaa vakuutettuja koskevien tietojen oikeellisuudesta suhteessa vakuutusyhtiöön ja vakuutettuun. Vakuutusyhtiö ei pidä Ryhmä-Optimivakuutuksen piiriin kuuluvista vakuutetuista vakuutussopimuslain 76 pykälässä tarkoitettua luetteloa, vaan toimittaa tiedot vakuutuksenottajalle. Vakuutuksenottaja välittää vakuutetulle tiedot vakuutusturvan laajuudesta, vakuutusturvan olennaisista rajoituksista, siitä, millä tavalla vakuutuksen voimassaolo riippuu vakuutetun kuulumisesta ryhmävakuutussopimuksessa tarkoitettuun ryhmään sekä vakuutetun turvan ja koko vakuutuksen päättymisestä. II Yleiset ehdot 1. Vakuutuksen sisältö Vakuutus voi sisältää: kuolemantapaussumman kertakorvauksen pysyvästä työkyvyttömyydestä korvauksen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta päivärahan työkyvyttömyysajalta sairaalapäivärahan hoitopäiviltä korvauksen sairauskuluista korvauksen vakavasta sairaudesta korvauksen avainhenkilön työkyvyn menettämisestä. Vakuutuksen sisältö on merkitty sopimuskirjaan ja vuositn lähetettävään luetteloon. 2. Vakuutusturvan kattavuus 2.1. Vakuutusturvan määritelmä Vakuutusturvalla tarkoitetaan kaikkea sitä turvaa kuoleman, työkyvyttömyyden, sairauden ja tapaturman varalta, joka vakuutukseen sisältyy. Vakuutussopimuksessa sovittu vakuutusturva voi kattaa joko sairaudet ja tapaturmat (laaja turva) pelkästään tapaturmat (tapaturmaturva). Vakuutus pysyvän työkyvyttömyyden varalta kattaa kuitenkin aina sekä sairaudet

2 että tapaturmat. Vakuutus tapaturmaisen pysyvän haitan varalta kattaa aina vain tapaturmat Tapaturman määritelmä Tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys. 3. Vakuutuksenottajan oikeudet Vakuutuksenottajalla on oikeus vakuutusta koskevien määräysten antamiseen. Vakuutuksenottajalla on jäljempänä mainituin edellytyksin oikeus mm. pienentää vakuutusturvaa, hakea sen suurentamista toiseksi vaihtamista irtisanoa vakuutus. Vakuutukseen perustuvan oikeuden luovutuksen muun vakuutusta koskevan sitoumuksen pätevyyden edellytyksenä on, että siitä on kirjallisesti ilmoitettu vakuutusyhtiölle. 4. Edunsaajan määrääminen 4.1. Vakuutuksenottajan tulee kirjallisesti ilmoittaa vakuutusyhtiölle kenelle vakuutuskorvaus halutaan maksettavaksi (= edunsaaja). Vakuutuksenottaja voi myöhemmin muuttaa edunsaajamääräystä vakuutusyhtiölle tehtävällä kirjallisella ilmoituksella Vakuutuksenottaja voi valtuuttaa vakuutetun määräämään oman vakuutusturvansa edunsaajan. Jos valtuutus on annettu, vakuutuksenottajalla ei ole oikeutta edunsaajamääräyksen muuttamiseen ilman vakuutetun suostumusta. Valtuutuksesta ja sen muuttamisesta on ilmoitettava kirjallisesti vakuutusyhtiölle. 5. Tietojen antaminen vakuutusyhtiölle Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä sitä voimaansaatettaessa antaa kirjallisesti oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutusyhtiön vastuunsa arvioimiseksi esittämiin kysymyksiin. Elleivät nämä tiedot ole oikeat ja täydelliset, vakuutusyhtiön vastuu määräytyy vakuutussopimuslain ja vakuutuksen laskuperusteiden mukaan. 6. Vakuutuksen voimaantulo 6.1. Jos vakuutusyhtiö myöntää haetun vakuutusturvan, vakuutus tulee voimaan hakemuksessa ilmoitettuna päivänä, kuitenkin aikaisintaan sinä päivänä, jona hakemus on annettu lähetetty vakuutusyhtiöön. Jos voimaantuloaikaa ei ole ilmoitettu hakemuksessa, vakuutus tulee voimaan, kun hakemus on annettu lähetetty vakuutusyhtiöön. Vakavan sairauden turvan voimaantuloa koskee jäljempänä ehtokohta Jollei ole selvitystä siitä, mihin vuorokauden aikaan hakemus vastaus on annettu lähetetty, katsotaan tämän tapahtuneen kello Vakuutuskausi on yksi vuosi. Vakuutussopimus on jatkuva ja uusiutuu automaattisesti, ellei vakuutus pääty jäljempänä mainituista syistä (vuosivakuutus). 7. Vakuutusmaksun maksaminen 7.1. Vakuutusturvan maksut on maksettava viimeistään eräpäivänä. Turvien maksut määräytyvät vakuutetun sukupuolen, iän ja valitun turvasumman mukaan. Vakavan sairauden turvan ja Turvatilin maksuun vaikuttaa myös vakuutetun tupakkatuotteiden käyttö. Turvien maksut nousevat vakuutetun iän myötä Jos vakuutusmaksun maksaminen laiminlyödään, vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa vakuutus päättymään 14 päivän kuluttua irtisanomista koskevan ilmoituksen lähettämisestä Vakuutukseen liittyvistä erityistoimenpiteistä, ylimääräisistä tulosteista ja muusta erillisestä lisäselvityksestä laskutetaan toimenpidemaksu Vakuutussopimuksessa määritelty vuosipäivä aloittaa vakuutusmaksukauden, joka on vuoden pituinen. Ensimmäisen ja viimeisen vakuutusmaksukauden pituus voi kuitenkin poiketa tästä. Vuosipäivä on sen kuukauden ensimmäinen päivä, jolloin vakuutushakemus saapui vakuutusyhtiöön, jollei vakuutuksenottaja hakemuksessa toisin ilmoita. 8. Vakuutusturvan indeksitarkistukset 8.1. Vakuutusturvaa, -maksuja sekä omavastuita tarkistetaan vuositn sairauskuluturvien osalta kuluttajahinndeksin osaindeksin terveys ja muita turvia elinkustannusindeksin perusteella. Summat lasketaan indeksin syyskuun pistelukuja käyttäen Vakuutusyhtiön kustannuserien ylärajoja ja toimenpidemaksuja voidaan korottaa vastaavasti. 9. Koko vakuutuksen ja vakuutetun vakuutusturvan päättyminen 9.1. Vakuutus päättyy kaikilta osin vakuutussopimuksessa sovittuna ajankohtana. Vakuutus päättyy jo tätä ennen sinä päivänä, jona vakuutuksen viimeinen vakuutettu kuolee saavuttaa vakuutusturvien voimassaololle asetetun ikärajan turvien enimmäiskorvaus on suoritettu Vakuutetun vakuutusturvat ovat voimassa vain niin kauan kuin vakuutettu kuuluu vakuutuksen piiriin kuuluvaan ryhmään, kuitenkin enintään vakuutustodistuksessa ilmoitettuun päivään ja kunkin turvan erityisehdoissa mainittuun ikään saakka. Vakuutetun turva päättyy vakuutuksenottajan ryhmästä eroamista erottamista koskevan ilmoituksen saapumisesta vakuutusyhtiöön, ellei muuta ole sovittu. Vakuutuksenottaja on velvollinen ilmoittamaan vakuutusturvan päättymisestä vakuutetulle Vakuutus päättyy, jos vakuutusyhtiö vakuutuksenottaja irtisanoo sen (ehtokohta 10). Vakuutuksenottaja on velvollinen ilmoittamaan vakuutuksen päättymisestä vakuutetuille Jos vakuutus päättyy kesken vakuutusmaksukauden muusta, kuin kohdassa 9.1 mainitusta syystä, vakuutuksenottajalle palautetaan maksetusta vakuutusturvan maksusta osuus, joka on maksukaudesta jäljellä olevan ajan suhde koko maksukauden pituuteen. Vakuutussopimuslaissa säädetyn rajan alittavaa maksuosuutta ei kuitenkaan palauteta. 10. Vakuutuksen irtisanominen Vakuutuksenottajalla on oikeus milloin tahansa kirjallisesti irtisanoa vakuutus päättymään, ellei vakuutukseen liittyvä sitoumus ole esteenä. Vakuutus päättyy irtisanomisilmoituksen saapumisesta vakuutusyhtiöön, ellei muuta ole sovittu Vakuutetulla on oikeus milloin tahansa irtisanoa vakuutusturvansa ilmoittamalla siitä kirjallisesti vakuutusyhtiölle. Vakuutuksenottajalla ei tällöin ole oikeutta pitää vakuutusta voimassa irtisanotun turvan osalta.

3 10.3. Vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa vakuutus päättymään, jos vakuutusmaksun maksaminen laiminlyödään (ehtokohta 7.1) vakuutuksenottaja vakuutettu on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa (ehtokohta 5): tahallisesti huolimattomuu desta, jota ei voida pitää vähäisenä ja vakuutusyhtiö ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta, jos oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu vilpillisesti, eikä vakuutus poikkeuksellisesti ole suoraan lain nojalla pätemätön. Jos vakuutuksessa on useita vakuutettuja, em. seuraukset koskevat vain tiedonantovelvollisuutensa laiminlyönyttä vakuutettua Vakuutusyhtiöllä on lisäksi oikeus irtisanoa vakuutus sen osa päättymään seuraavana vuosipäivänä. Irtisanominen on suoritettava kirjallisesti viimeistään kuukautta ennen vuosipäivää. Irtisanominen voi koskea myös yksittäistä vakuutusta. 11. Vakuutuksen voimaansaatto Jos vakuutus on päättynyt muun kuin ensimmäisen maksun maksamatta jättämisen vuoksi, vakuutuksenottaja voi saattaa sen voimaan maksamalla maksamatta olevat vakuutusmaksut kuuden kuukauden kuluessa vakuutuksen päättymisestä Vakuutus tulee uudelleen voimaan kello sinä päivänä, jona vakuutusmaksut on maksettu. 12. Oikeus vakuutusturvan jatkamiseen Kun vakuutettu eroaa erotetaan vakuutussopimukseen kuuluvasta ryhmästä muusta syystä kuin iän johdosta vakuutus päättyy, vakuutetulla on oikeus ilman terveysselvitystä jatkaa kuolemantapausturvaansa enintään samansuuruisena normaalihinsena yksilöllisenä henkivakuutuksena, joita vakuutusyhtiö jatkamishetkellä myöntää. Jatkovakuutuksen päättymisikä on korkeintaan sama kuin on sovittu ryhmävakuutussopimuksessa. Vakuutetulla ei ole oikeutta jatkovakuutukseen, jos hän saa voi saada vastaavan vakuutusturvan toisesta ryhmävakuutuksesta Ilmoitus jatko-oikeuden käyttämisestä on tehtävä kirjallisesti kahden kuukauden kuluessa vakuutusturvan päättymisestä. Jatko-oikeuden käyttämistä koskeva ilmoitus katsotaan tehdyksi, kun se on saapunut vakuutusyhtiöön. 13. Vakuutussopimuksen muuttaminen Vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa vakuutuksen vakuutusmaksuja ja muita sopimusehtoja seuraavana vuosipäivänä erikseen ilmoittamallaan perusteella. Tällainen peruste voi esimerkiksi olla se, että vakuutusmaksua korotetaan vakuutuksen korvausmenon perusteella Laajan kuolemantapausturvan erityisehtoja vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa vain, jos muutokseen on syytä yleisen vahinkokehityksen korkotason muutoksen vuoksi eikä vakuutussopimuksen sisältö olennaisesti muutu alkuperäiseen sopimukseen verrattuna Muun henkilövakuutuksen (sairaus- ja tapaturmavakuutus) erityisehtoja vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa vain, jos muutoksen syynä on korvausmeno uusi muuttunut lainsäädäntö viranomaisen määräys, olosuhteiden muutos, kuten kansainvälinen kriisi, suuronnettomuus poikkeuksellinen luonnontapahtuma epidemia, muutos kuolevuuskehityksessä, yleisen korkotason aleneminen alle vakuutusmaksun laskemisessa käytetyn korkotason vakuutukseen vaikuttavan kustannustason muutos yli vakuutuksessa käytetyn indeksin edellyttäen, että muutos johtuu yhtiön määräysvallan ulkopuolella olevasta syystä Vakuutusyhtiö voi lisäksi tehdä vakuutusehtoihin ja muihin sopimusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön Vakuutusmaksun ja vakuutusturvan muuttumisen syynä voi olla myös vakuutukseen vaikuttavan indeksin (ehtokohta 8) muutos Jos vakuutusehtoja laskuperusteita muutetaan, muutosta noudatetaan seuraavasta vuosipäivästä lukien. Vakuutusyhtiö ilmoittaa muutoksesta vähintään 30 päivää ennen vuosipäivää. Jos vakuutuksenottaja ei hyväksy vakuutuksen etuja heikentävää muutosta muusta kuin indeksikorotuksesta johtuvaa maksun korotusta, hänen on ilmoitettava siitä kirjallisesti vakuutusyhtiölle (ehtokohta 10.1). Ilmoituksen johdosta vakuutussopimus päättyy joko kokonaan sen vakuutusturvan osalta, jota muutos koskee. Ellei ilmoituksesta muuta ilmene, vakuutussopimus päättyy vain sen vakuutusturvan osalta, jota muutos koskee Vakuutusyhtiöllä on lisäksi oikeus muuttaa vakuutusmaksuja ja muita sopimusehtoja vastaamaan oikeita olosuhteita, jos vakuutuksenottaja vakuutettu on tahallisesti huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa (ehtokohta 5). Vakuutusyhtiö lähettää vakuutuksenottajalle ilmoituksen muutoksesta ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon em. seikasta. 14. Muutoksenhaku Vakuutusyhtiön vakuutus- ja korvausasiassa tekemään päätökseen voi hakea muutosta Helsingin asianosaisen Suomessa olevan vakinaisen asuinpaikan käräjäoikeudessa. Kanne on nostettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun asianosainen sai kirjallisesti tiedon vakuutusyhtiön päätöksestä ja tästä määräajasta. III Erityisehdot Vakuutus kuoleman varalta 20. Oikeus kuolemantapaussummaan Jos vakuutettu kuolee vakuutuksen voimassa ollessa, vakuutusyhtiö maksaa edunsaajille kuolemantapaussumman Vakuutus päättyy viimeistään vakuutetun täytettyä 90 vuotta ja vain tapaturman varalta otettuna viimeistään vakuutetun täytettyä 70 vuotta. 21. Kuolemantapaussumman maksamista Kuolemantapaussummaa ei makseta, jos vakuutettu on tehnyt itsemurhan ennen kuin vuosi on kulunut vakuutusyhtiön vastuun alkamisesta siitä, kun vakuutus voimaansaatettiin terveysselvityksellä; rajoitusehtoa sovelletaan vakuutetun iästä mielentilasta riippumatta, vakuutetun kuolema on aiheutunut siitä, että hän on osallistunut ulkomailla tapahtuvaan sotaan aseelliseen selkkaukseen (rajoitus ei koske palvelutehtäviä kansainvälisissä rauhanturvaamis- niihin liittyvissä tehtävissä edellyttäen, että vakuutetun kuollessa on kulunut vähintään vuosi vakuutusyhtiön vastuun alkamisesta sekä vakuutuksen voimaansaattamisesta terveysselvityksellä)

4 vakuutettu on kuollut ihmisiä joukoitn tuhonneen ydinreaktioon perustuvan aseen laitteen äkillisestä vaikutuksesta Laissa on erikseen säädetty vakuutusyhtiön vastuusta Suomen joutuessa sotaan aseelliseen selkkaukseen. 22. Tapaturman varalta otetun kuolemantapaussumman (tapaturmaturva) Kuolemantapaussumma maksetaan vain silloin, kun kuolema on aiheutunut vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneesta kohdassa 2.2 tarkoitetusta tapaturmasta Sen lisäksi, mitä kohdassa 21 on todettu, kuolemantapaussummaa ei makseta, jos kuolema on aiheutunut sairauden vian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito- muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä, ellei sitä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi, vakuutettu kuolee sen jälkeen, kun kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, vakuutettu kuolee käyttämänsä lääkeaineen, alkoholin muun huumaavan aineen aiheuttamaan myrkytykseen vakuutettu kuolee hyönteisen, punkin muun eläimen puremasta pistosta aiheutuneeseen tartuntatautiin sairauteen Jos kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus vika, suoritetaan korvausta vain siinä tapauksessa, että tapaturmalla on katsottava olevan ratkaiseva merkitys ennenaikaisen kuoleman aiheuttajana. Vakuutus pysyvän työkyvyttömyyden varalta 30. Vakuutuksesta Pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaus maksetaan, jos vakuutettu on vakuutuksen voimassa ollessa sairauden vamman johdosta tullut pysyvästi työkyvyttömäksi. Pysyvän työkyvyttömyyden toteaminen vaatii vähintään vuoden jatkuneen yhtäjaksoisen työkyvyttömyyden. Korvauksen indeksitaso on em. edellytysten täyttymis hetken mukainen Pysyvästi työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä todennäköisesti kykene enää muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana Vakuutettua ei katsota pysyvästi työkyvyttömäksi sillä perusteella, että hän on oikeutettu kuntoutustukeen Vakuutus voidaan myöntää 15 vuotta täyttäneelle ja se päättyy viimeistään vakuutetun täytettyä 65 vuotta. 31. Korvauksen maksamista Kertakorvausta ei makseta, jos pysyvä työkyvyttömyys johtuu sairaudesta vammasta, jonka aiheuttamassa kuolemantapauksessa vakuutusyhtiö ei vakuutus ehtojen kohdan 21.1 mukaan olisi korvausvelvollinen, on vakuutetun tahallisesti aiheuttama aiheutuu alkoholin lääkeaineen väärinkäytöstä muun huumaavan aineen käytöstä. Vakuutus tapaturmaisen pysyvän haitan varalta 40. Vakuutuksesta Pysyvän haitan korvaus maksetaan vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneen kohdassa 2.2 tarkoitetun tapaturman aiheuttamasta pysyvästä yleisestä haitasta. Pysyvästä täydestä lääketieteellisestä haitasta haittaluokka 20 (100 %) maksetaan kertakorvauksena koko vakuutusmäärä ja ositsesta haitasta lääketieteellisen haitta-asteen osoittama osa siitä (1 luokka = 5 %). Vakuutuksen tulee olla voimassa pysyvän haitan toteamishetkellä Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia ja harrastuksia. Haittaasteen määrittämiseksi vammat ryhmitellään vaikeusasteen mukaan haittaluokkiin 0 20 sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksesta antaman päätöksen mukaisesti. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). Edellytyksenä on, että haitta on ilmennyt kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta Korvaus myönnetään tapaturman sattumishetkellä voimassa olevan vakuutusmäärän mukaisena. Jos haittaaste muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut siitä, kun pysyvän haitan korvaus ensimmäisen kerran maksettiin, korvauksen määrää muutetaan vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin. Haittaasteen muutos myöhemmin ei oikeuta lisäkorvaukseen Vakuutus voidaan myöntää 15 vuotta täyttäneelle henkilölle ja se päättyy viimeistään vakuutetun täytettyä 70 vuotta. 41. Korvauksen maksamista Kertakorvausta ei makseta, jos vamman aiheuttamassa kuolemantapauksessa vakuutusyhtiö ei olisi vakuutusehtojen 21.1 kohdan mukaan korvausvelvollinen, vamma on aiheutunut itsemurhayrityksestä; rajoitusehtoa sovelletaan vakuutetun iästä ja mielentilasta riippumatta, vamma on aiheutunut sairauden vian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito- muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi, vamma on vakuutetun tahallisesti aiheuttama, vamma on aiheutunut alkoholin lääkeaineen väärinkäytöstä muun huumaavan aineen käytöstä haitta ilmenee myöhemmin kuin kolmen vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta Jos vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus vika, maksetaan pysyvän haitan korvausta vain siltä osin kuin haitta on katsottava tapaturmasta aiheutuneeksi Pysyvän haitan korvausta voidaan vähentää se evätä, jos vakuutettu on tapaturman sattuessa ollut alkoholin muun huumaavan aineen vaikutuksen alainen ja tämä seikka on oleellisesti vaikuttanut vahingon syntyyn määrään. Työkyvyttömyysvakuutus 50. Vakuutuksesta Jos vakuutettu tulee vakuutuksen voimassa ollessa sairauden vamman

5 johdosta työkyvyttömäksi, maksetaan päivärahaa niin monelta päivältä, kuin työkyvyttömyyttä on vakuutuksen voimassa ollessa yhtäjaksoisesti jatkunut yli omavastuuajan. Korvauksen maksaminen ja omavastuuajan laskeminen alkavat aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä. Päiväraha maksetaan kuukausitn jälkikäteen Työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana Vakuutus voidaan myöntää 15 vuotta täyttäneelle ja se päättyy viimeistään vakuutetun täytettyä 60 vuotta. Vain tapaturman varalta otettu vakuutus päättyy viimeistään vakuutetun täytettyä 70 vuotta. Päivärahaa maksetaan enintään sopimuksen mukaiselta ajalta, jonka jälkeen vakuutus päättyy. 51. Korvauksen maksamista Päivärahaa ei makseta, jos työkyvyttömyys aiheutuu sellaisesta sairaudesta vammasta, jonka aiheuttamassa kuolemantapauksessa vakuutusyhtiö ei vakuutusehtojen kohdan 21.1 mukaan olisi korvaus velvollinen, aiheutuu yksinomaan vakuutetun ilmoittamista oireista ilman, että tutkimustuloksissa on mitään sairauteen viittaavaa, on vakuutetun tahallisesti aiheuttama, aiheutuu alkoholin lääkeaineen väärinkäytöstä muun huumaavan aineen käytöstä aiheutuu raskaudentilasta, synnytyksestä raskauden keskeyttämisestä. 52. Tapaturman varalta otetun työkyvyttömyysvakuutuksen ja lyhyen omavastuuajan (tapaturmaturva) Korvausta maksetaan vain vakuutuksen voimassa ollessa sattuneen kohdassa 2.2 tarkoitetun tapaturman johdosta. Jos vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus vika, maksetaan korvausta vain siltä osin kuin sen on katsottava tapaturmasta aiheutuneeksi. Lisärajoituksia sovelletaan myös työkyvyttömyysvakuutukseen (laaja turva) valitulla 21 päivää lyhyemmällä omavastuuajalla Sen lisäksi, mitä kohdassa 51 on todettu, korvausta ei makseta, jos vamma on aiheutunut sairauden vian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito- muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä, ellei sitä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi, on aiheutunut itsemurhayrityksestä; rajoitusehtoa sovelletaan vakuutetun iästä mielentilasta riippumatta, on syntynyt urheiluliiton -seuran järjestämässä kilpailussa, ottelussa niitä varten järjestetyssä harjoittelussa, kun kysymyksessä on mäkihyppy, syöksylasku, jalkapallo, jääkiekko, jääpallo, kaukalopallo, salibandy, koripallo, käsipallo, amerikkalainen jalkapallo rugby, on syntynyt nopeuskilpailussa -harjoittelussa moottorikäyttöisellä kulkuvälineellä laitteella, on syntynyt vuori-, kallio-, jää- seinäkiipeilyssä vastaavassa, on syntynyt purjelennossa, kuumailmapallolennossa, laskuvarjohypyssä, riippuliidossa, varjoliidossa, benjihypyssä vastaavassa, on syntynyt painonnostossa, voimanostossa, kehonrakennuksessa, nyrkkeilyssä, painissa, judossa, karatessa vastaavassa on syntynyt laitesukelluksessa, vapaasukelluksessa vastaavassa Vakuutuksesta ei korvata tapaturman aiheuttamia psyykkisiä seurauksia. Hyönteisen, punkin muun eläimen puremasta pistosta aiheutunutta tartuntatautia sairautta ei korvata tapaturmana Korvausta voidaan vähentää se evätä, jos vakuutettu on vahinkotapahtuman sattuessa ollut alkoholin muun huumaavan aineen vaikutuksen alainen ja tämä seikka on oleellisesti vaikuttanut vahingon syntyyn määrään. Sairaalavakuutus 60. Vakuutuksesta Sairaalapäivärahaa maksetaan ajalta, jonka vakuutettu vakuutuksen voimassa ollessa on ollut sairauden vamman vuoksi hoidettavana sairaalassa yhtäjaksoisesti vähintään viisi päivää Sairaaloiksi katsotaan valtion, kunnan kuntayhtymän sairaalat, terveyskeskuksen vuodeosastot ja yksityiset varsinaisena sairaalana toimivat hoitolaitokset. Sairaalaksi ei kuitenkaan katsota kylpylä-, luonshoito- kuntoutuslaitosta Vakuutus päättyy viimeistään vakuutetun täytettyä 65 vuotta ja vain tapaturman varalta otettuna viimeistään vakuutetun täytettyä 70 vuotta. Sairaalakorvausta suoritetaan enintään ilmoitetulta ajalta, jonka jälkeen vakuutus päättyy. 61. Korvauksen maksamista Sairaalapäivärahaa ei makseta, jos hoito aiheutuu sellaisesta sairaudesta vammasta, jonka aiheuttamassa kuolemantapauksessa vakuutusyhtiö ei vakuutusehtojen kohdan 21.1 mukaan olisi korvausvelvollinen, on seurausta vakuutetun tahallisesta teosta, aiheutuu alkoholin lääkeaineen väärinkäytöstä muun huumaavan aineen käytöstä aiheutuu raskaudentilasta, synnytyksestä, raskauden keskeyttämisestä, keinohedelmöityksestä sikiön tilan tutkimisesta Sairaalapäivärahaa ei makseta myöskään ajalta, jonka sairaalahoitolaitoksen kirjoissa oleva vakuutettu on ollut kotihoidossa hoitolaitoksesta lomalla. 62. Tapaturman varalta otetun sairaalavakuutuksen (tapaturmaturva) Sairaalapäivärahaa maksetaan vain vakuutuksen voimassa ollessa sattuneen kohdassa 2.2 tarkoitetun tapaturman johdosta. Jos vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus vika, suoritetaan päivärahakorvausta vain siltä osin kuin sen on katsottava tapaturmasta aiheutuneeksi. Vakuutuksen tulee olla voimassa sairaalahoidon aikana Sen lisäksi, mitä kohdissa 60 ja 61 on todettu, sairaalapäivärahaa ei makseta, jos vamma on aiheutunut sairauden vian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito- muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä, ellei sitä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi, on aiheutunut itsemurhayrityksestä; rajoitusehtoa sovelletaan vakuutetun iästä mielentilasta riippumatta, on syntynyt urheiluliiton -seuran järjestämässä kilpailussa, ottelussa niitä varten järjestetyssä harjoittelussa, kun kysymyksessä on mäki

6 hyppy, syöksylasku, jalkapallo, jääkiekko, jääpallo, kaukalopallo, salibandy, koripallo, käsipallo, amerikkalainen jalkapallo rugby, on syntynyt nopeuskilpailussa -harjoittelussa moottorikäyttöisellä kulkuvälineellä laitteella, on syntynyt vuori-, kallio-, jää- seinäkiipeilyssä vastaavassa, on syntynyt purjelennossa, kuumailmapallolennossa, laskuvarjohypyssä, riippuliidossa, varjoliidossa, benjihypyssä vastaavassa on syntynyt painonnostossa, voimanostossa, kehonrakennuksessa, nyrkkeilyssä, painissa, judossa, karatessa vastaavassa on syntynyt laitesukelluksessa, vapaasukelluksessa vastaavassa Vakuutuksesta ei korvata tapaturman aiheuttamia psyykkisiä seurauksia. Hyönteisen, punkin muun eläimen puremasta pistosta aiheutunutta tartuntatautia sairautta ei korvata tapaturmana Sairaalapäivärahakorvausta voidaan vähentää se evätä, jos vakuutettu on vahinkotapahtuman sattuessa ollut alkoholin muun huumaavan aineen vaikutuksen alainen ja tämä seikka on oleellisesti vaikuttanut vahingon syntyyn määrään. Sairauskuluvakuutus 70. Vakuutuksesta Vakuutuksesta vakuutuksen voimassaoloaikana aiheutuneet vakuutetun sairaudesta vammasta Suomessa syntyneet kulut, joita ei korvata jonkin lain nojalla. Vakuutuksesta vain sellaisia kuluja, jotka vakuutettu joutuisi hoidostaan itse maksamaan. Vakuutuksesta ei korvata työterveyshuollossa annetusta hoidosta työnantajalle syntyviä kustannuksia. Vakuutuksesta myös enintään kolme kuukautta kestävällä ulkomaanmatkalla syntyneestä tapaturmasta ja sellaisesta sairaudesta aiheutuneet kulut, josta on ilmennyt selviä sairausoireita vasta matkan aikana Sairauskulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus hoito on lääkärin määräämää ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden vamman tutkimiseksi hoitamiseksi. Tällaisiksi sairauskuluiksi katsotaan: maksut lääkärin terveydenhuoltohenkilöstön suorittamista toimenpiteistä, lääkärin määräämistä välttämättömistä sairauden vamman tutkimis- ja hoitotoimenpiteistä aiheutuneet muut kustannukset, lääkärin sairauden vamman hoitoon määräämien, viranomaisen antaman luvan perusteella apteekissa myytävien lääkkeiden kustannukset lukuunottamatta kohdassa 71.2 mainittuja valmisteita, sairaalan hoitopäivämaksut ilmoitettuun euromäärään saakka. Sairaalaksi katsotaan hoitolaitokset, jotka on lueteltu kohdassa 60.2, kohtuulliset kustannukset sairauden vamman vaatiman, erikoislääkärin välttämättömäksi katsoman hoidollisen lääkinnällisen välineen ensimmäisestä hankkimisesta sekä sen korvaamisesta tapaturman yhteydessä käytössä rikkoutumisen johdosta, kohtuulliset kustannukset tapaturman aiheuttaman hammasvamman hoidosta hammasproteesille tapaturmasta aiheutuneista vahingoista, Vakuutus päättyy viimeistään vakuutetun täytettyä 60 vuotta ja vain tapaturman varalta otettuna viimeistään vakuutetun täytettyä 70 vuotta. Korvausta suoritetaan yhteensä enintään ilmoitettuun euromäärään saakka, jonka jälkeen vakuutus päättyy Vakuutuksessa voi olla omavastuu, jonka laatu ja määrä ilmoitetaan vuositn. 71. Korvauksen maksamista Korvausta ei suoriteta, jos kulut aiheutuvat sairaudesta vammasta, jonka aiheuttamassa kuolemantapauksessa vakuutus yhtiö ei vakuutusehtojen kohdan 21.1 mukaan olisi korvausvelvollinen, olennaisena syynä sairauskuluihin on vakuutetun tahallisesti aiheuttama sairaus vamma, syynä sairauskuluihin on alkoholin lääkeaineen väärinkäyttö muun huumaavan aineen käyttö, kulut aiheutuvat raskaudentilasta, synnytyksestä, raskauden keskeyttämisestä, lapsettomuuden tutkimisesta hoidosta, keinohedelmöityksestä sikiön tilan tutkimisesta, kulut aiheutuvat kuntoutuksesta kuntoutuksen tarpeen määrittämiseksi tehdyistä tutkimuksista, kulut aiheutuvat puhe-, psyko-, ravinto-, toiminta- neuropsykologisesta terapiasta muusta näihin verrattavasta terapiasta hoidosta, kysymys on vammasta, joka on aiheutunut puremisesta hampaalle hammasproteesille, vaikka vahinkoon on vaikuttanut ulkopuolinen tekijä Korvattavia eivät myöskään ole raskauden ehkäisy eivätkä raskauden ehkäisyssä käytetyt lääkevalmisteet, vaikka ne olisi määrätty sairauden hoitoon, ennaltaehkäisevät hoidot ja rokotukset lääkkeet, jotka on tarkoitettu ennaltaehkäisevään hoitoon, lievittämään ikääntymisen muiden fysiologisten muutosten vaikutuksia parantamaan elämänlaatua. Tällaisina pidetään esim. tasannevuosien hormonikorvaushoitoa, sukupuolista kykyä halua lisääviä lääkkeitä ja lääkkeitä, jotka on tarkoitettu estämään vähentämään liikapainoisuutta, lääkkeet, jotka on tarkoitettu nikotiinin vieroitusoireiden lievittämiseen auttamaan tupakoinnin vähentämisessä lopettamisessa, maito- ja ravintovalmisteet, vitamiinit, hivenaineet, rohdosvalmisteet, luonstuotteet sekä homeopaattiset ja antroposofiset valmisteet niiden tarpeen määrittämiseen liittyvät tutkimukset, piilolasien silmälasien hankkiminen kka ttovirheen korjaaminen leikkauksella, kuulokoje ja muut apuvälineet terveystarkastukset, hampaiden purentaelinten hoito (vaikka hammas- purentaelinten sairaus on aiheuttanut oireita muualla kuin hampaistossa), fysikaalinen siihen rinnastettava hoito, kosmeettiset hoidot leikkaukset niiden jälkiseurausten kulut, paitsi jos ne on tehty tapaturman aiheuttamien vammojen korjaamiseksi kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta, rintojen pienennys- suurennusleikkaukset leikkausaiheesta riippumatta, silmäluomien kohotusleikkaukset leikkausaiheesta riippumatta, rasvaimut ja vastaavat, hoitopäivämaksut kylpylä-, luonshoito- ja kuntoutuslaitoksissa, kotihoito eivätkä matka- yöpymiskulut Jos on ilmeistä, että korvattavaksi haettu kustannus ylittää huomattavasti kyseisten kustannusten normaalin, yleisesti hyväksytyn ja noudatetun tason, vakuutusyhtiöllä on oikeus alentaa korvauksen määrää tältä osin.

7 72. Tapaturman hoitokuluvakuutuksen (tapaturmaturva) Kohdan 70 mukaista korvausta tapaturman hoitokuluista maksetaan vain vakuutuksen voimassa ollessa sattuneen kohdassa 2.2 tarkoitetun tapaturman johdosta. Jos vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus vika, suoritetaan korvausta vain siltä osin kuin sen on katsottava tästä tapaturmasta aiheutuneeksi Sen lisäksi, mitä kohdassa 71 on todettu, hoitokuluja ei korvata, jos vamma on aiheutunut sairauden vian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito- muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä, ellei sitä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi, on aiheutunut itsemurhayrityksestä; rajoitusehtoa sovelletaan vakuutetun iästä mielentilasta riippumatta, on syntynyt urheiluliiton -seuran järjestämässä kilpailussa, ottelussa niitä varten järjestämässä harjoittelussa, kun kysymyksessä on mäkihyppy, syöksylasku, jalkapallo, jääkiekko, jääpallo, kaukalopallo, salibandy, koripallo, käsipallo, amerikkalainen jalkapallo rugby, on syntynyt nopeuskilpailussa -harjoittelussa moottorikäyttöisellä kulkuvälineellä laitteella, on syntynyt vuori-, kallio-, jää- seinäkiipeilyssä vastaavassa, on syntynyt purjelennossa, kuumailmapallolennossa, laskuvarjohypyssä riippuliidossa, varjoliidossa, benjihypyssä vastaavassa, on syntynyt painonnostossa, voimanostossa, kehonrakennuksessa, nyrkkeilyssä, painissa, judossa, karatessa vastaavassa on syntynyt laitesukelluksessa, vapaasukelluksessa vastaavassa Vakuutuksesta ei korvata tapaturman aiheuttamia psyykkisiä seurauksia. Hyönteisen, punkin muun eläimen puremasta pistosta aiheutunutta tartuntatautia sairautta ei korvata tapaturmana Tapaturman hoitokuluvakuutuksen korvausta voidaan vähentää se evätä, jos vakuutettu on vahinkotapahtuman sattuessa ollut alkoholin muun huumaavan aineen vaikutuksen alainen ja tämä seikka on oleellisesti vaikuttanut vahingon syntyyn määrään. Turva vakavan sairauden varalta 75. Vakuutuksesta Sovittu kertakorvaus maksetaan ehdoissa määritellyissä vakavissa sairauksissa. Turva voidaan myöntää vuotiaalle henkilölle. Turva vakavan sairauden varalta tulee voimaan sopimuksen mukaisesti 90 päivän kuluttua hakemuksen saapumisesta edellyttäen, että vakuutusyhtiö hyväksyy tehdyn hakemuksen ja myöntää turvan Ellei vakuutusyhtiö muuta ilmoita, turva jatkuu aina 10 vuoden voimassaoloajan jälkeen automaattisesti seuraavat 10 vuotta edellyttäen, että em. vakavan sairauden turvaa jatkamishetkellä on yhtiöllä tarjolla. Turva jatkuu ilman terveysselvitystä jatkamishetkellä myynnissä olevan turvan ehdoin ja hinnoin. Turva päättyy kuitenkin viimeistään silloin, kun vakuutettu täyttää 65 vuotta täysi korvaus turvasta on maksettu Korvaus maksetaan vakuutetulle muulle edunsaajalle, jos ehtojen tarkoittama vakava sairaus todetaan vakuutetulla ensimmäisen kerran (= diagnosointipäivä) ehtojen tarkoittama leikkaus toimenpide suoritetaan ensimmäisen kerran turvan voimassa ollessa. Korvauksen indeksitaso on sairauden toteamispäivän, leikkauspäivän viralliseen elinsiirtojonoon asettamispäivän mukainen. Lisäksi korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että vakuutettu itse hakee korvausta elinaikanaan aikaisintaan 30 päivän kuluttua diagnoosista toimenpiteestä Korvaukseen oikeuttavia sairauksia sairauksien takia välttämättömiä toimenpiteitä ovat: Syöpä Syövällä tarkoitetaan pahanlaatuisia kasvaimia, joille ovat ominaisia hallitsematon kasvu ja pahanlaatuisten solujen leviäminen normaaliin kudokseen sekä normaalin kudoksen tuhoutuminen. Kasvaimen pahanlaatuisuus on osoitettava histologisesti syöpätautien patologian erikoislääkärin suorittamalla tutkimuksella. Pahanlaatuisia kasvaimia ovat myös leukemia, pahanlaatuinen imukudossyöpä, Hodgkinin tauti, pahanlaatuiset luuydinsairaudet sekä etäpesäkkeitä lähettävä ihosyöpä. Korvattavia sairauksia eivät kuitenkaan ole seuraavat sairaudet: syövän esiaste, pintasyöpä muu alkava syöpä ( carcinoma in situ ), kohdunkaulan syövän esiasteet (dysplasia, carcinoma in situ, CIN 1, CIN 2 ja CIN 3) ja syöpää edeltävät (premalignit) tilat sekä ympäristöönsä leviämättömät syövät, varhaisvaiheen eturauhassyöpä: TNM-luokituksen luokka T1 (mukaan lukien T1a ja T1b) muun luokituksen vastaava luokka, ihomelanoomat, jotka ovat uuden AJCC:n vuoden 2002 luokituksen mukaan astetta 1a: paksuus (Breslow) enintään 1 mm ja syvyyskasvuluokka (Clark) enintään III eikä haavautumista, hyperkeratoosit sekä ihon tyvisoluja okasolusyövät, mitkään HIV-infektion yhteydessä esiintyvät kasvaimet Sepelvaltimon ohitusleikkaus Korvattava on avosydänleikkaus, jossa yhden useamman sepelvaltimon ahtauma tukkeuma ohitetaan suonisiirteellä. Sepelvaltimon merkittävä ahtautuminen tukkeutuminen on osoitettava sepelvaltimoiden kuvantamistutkimuksella ja ohitusleikkauksen on oltava hoitoarvion tekevän kardiologian erikoislääkärin mukaan lääketieteellisesti välttämätön. Korvausta ei kuitenkaan makseta, jos kysymyksessä on pallolaajennus, muu valtimonsisäiseen katetriin perustuva menetelmä lasertoimenpide Sydäninfarkti Korvattava on vakuutetun ensimmäinen sydäninfarkti. Sydäninfarktilla tarkoitetaan sydänlihaksen verenkierron äkillisestä estymisestä aiheutuvaa sydänlihaksen osan kuoliota. Diagnoosin on perustuttava tyypilliseen rintakipuun, sydäninfarktin osoittaviin uusiin sydänsähkökäyrämuutoksiin ja sydänperäisten entsyymien merkitsevään kohoamiseen. Korvausta ei makseta, jos kysymyksessä on: rintakipu (angina pectoris) ilman edellä esitetyn mukaista sydäninfarktia mikroinfarkti, johon liittyy vähäinen troponiini T-pitoisuuden kohoaminen, mutta ei sydäninfarktille diagnostisia ekg-muutoksia eikä sydäninfarktille ominaisia kliinisiä oireita ja löydöksiä Munuaisten vajaatoiminta Korvattava on loppuvaiheen krooninen munuaissairaus, joka ilmenee molem

8 pien munuaisten vaikeana palautumattomana vajaatoimintana. Tällainen munuaisten vajaatoiminta on osoitettava säännöllisellä pitkäaikaisella dialyysihoidolla munuaisen siirrolla Elin- luuydinsiirto Korvattava on elinsiirtoleikkaus viralliseen elinsiirtojonoon asettaminen, kun kysymys on jonkin alla luetellun elimen saamisesta ja siirto on lääketieteellisesti välttämätön ja perustuu objektiiviseen näyttöön elimen vajaatoiminnasta edellyttäen, että kyseessä on sydämen, keuhkon, maksan, munuaisen haiman siirto luuytimen siirto veren kantasoluja käyttäen, kun siirtoa on edeltänyt potilaan oman luuytimen tuhoaminen. Muut solujen siirrot kuin edellä mainitut kantasolusiirrot eivät oikeuta korvaukseen. Vakuutuksesta ei korvata muita kuin edellä mainittuja elin-, kudos- solusiirtoja MS-tauti (Multippeliskleroosi) Korvattava on varmasti osoitettu MS-tauti, jonka diagnoosin on asettanut neurologian erikoislääkäri useamman kuin yhden neurologisin toimintahäiriöin selkeästi osoitetun pahenemisvaiheen jälkeen, kun toimintahäiriöitä on esiintynyt yli kuuden kuukauden ajanjaksona ja ne ovat aivojen selkäytimen demyelinaation aiheuttamia. Neurologisilla toimintahäiriöillä tarkoitetaan neurologisia puutoksia puutosoireiden yhdistelmiä, jotka koskevat näköhermojen, aivorungon selkäytimen koordinaation aistitoiminnan puutoksia Aivohalvaus Korvattava on aivohalvaus, joka johtuu aivoverenvuodosta aivoverisuonitukoksen aiheuttamasta aivoinfarktista ja joka aiheuttaa pysyvän neurologisen haitan. Neurologisella haitalla tässä tarkoitetaan sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen nro 1012/1986 mukaisesti luokiteltua, vähintään haittaluokan 6 mukaista neurologista toiminnanvajausta, jonka tulee olla todennettavissa vielä kolmen kuukauden kuluttua aivohalvaukseen sairastumisesta. Diagnoosin on perustuttava tietokonekerroskuvauksessa magneettikuvauksessa todettaviin uusiin muutoksiin. Vakuutuksesta ei korvata: tapaturman ulkoisen voiman aiheuttamaa aivoinfarktia, aivoverenvuotoa aivohalvausta, ohimeneviä aivojen verenkiertohäiriöitä (TIA-kohtaukset) Tupakkatuotteiden käytön vaikutus Tupakkatuotteiden käyttö nostaa turvan maksua. Vakuutetun katsotaan käyttävän tupakkatuotteita, jos hän käyttää on käyttänyt tupakkatuotteita kahdentoista (12) viime kuukauden aikana ennen turvan alkamista. Jos vakuutettu aloittaa tupakkatuotteiden käytön kesken vakuutuskauden, nousee turvan maksu tupakkatuotteita käyttävän henkilön maksun mukaiseksi. Saatuaan kirjallisen tiedon vakuutetun tupakkatuotteiden käytön aloittamisesta vakuutusyhtiö lähettää ilmoituksen maksun ja muiden sopimusehtojen muuttumisesta sekä ilmoituksen vakuutuksenottajan irtisanomisoikeudesta. Turvan maksu nousee kuukauden kuluttua em. ilmoituksen lähettämisestä. Jos vakuutettu lopettaa tupakkatuotteiden käytön kesken vakuutuskauden, turvan maksu laskee tupakoimattoman henkilön mukaiseksi kahdentoista (12) kuukauden kuluttua tupakkatuotteiden käytön lopettamisesta tehdyn kirjallisen ilmoituksen saapumisesta vakuutusyhtiöön. Tupakkatuotteiden käytön aloittamisesta on ilmoitettava välittömästi kirjallisesti vakuutusyhtiölle. Kirjallinen ilmoitus tupakkatuotteiden käytön lopettamisesta voidaan tehdä aikaisintaan kahdentoista (12) kuukauden kuluttua tupakkatuotteiden käytön lopettamisesta. Jos vakuutettu on aloittanut tupakkatuotteiden käytön turvan voimassa ollessa ja vakuutuksenottaja on tahallisesti huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt ilmoittaa siitä vakuutusyhtiölle, vakuutusyhtiö alentaa maksettavaa korvausta vakuutussopimuslain mukaisesti. Avainhenkilövakuutus 80. Vakuutuksesta 80.1 Avainhenkilövakuutuksen perusteella maksetaan korvauksena enintään vuositn lähetettävään luetteloon merkitty korvaussumma. Korvausta maksetaan vakuutuksenottajalle päivärahakorvauksena vakuutetun työntekijän ohimenevästä työkyvyttömyydestä ja loput korvaussummasta voidaan maksaa vakuutuksenottajalle korvauksena pysyvästä työkyvyttömyydestä aiheutuvasta työpanoksen menetyksestä Jos vakuutettu tulee vakuutuksen voimassa ollessa sairauden vamman johdosta ohimenevästi työkyvyttömäksi, maksetaan päivärahaa niin monelta päivältä, kuin työkyvyttömyyttä on vakuutuksen voimassa ollessa yhtäjaksoisesti jatkunut yli omavastuuajan. Korvauksen maksaminen ja omavastuuajan laskeminen alkavat aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä. Päiväraha maksetaan kuukausitn jälkikäteen. Pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvauksena maksetaan vakuutuksessa jäljellä oleva päivärahamäärä Työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Pysyvän työkyvyttömyyden toteaminen vaatii vähintään vuoden jatkuneen yhtäjaksoisen työkyvyttömyyden. Korvauksen indeksitaso on em. edellytysten täyttymishetken mukainen Vakuutettua ei katsota työkyvyttömäksi yksinomaan sillä perusteella, että hän on oikeutettu yksilölliseen varhaiseläkkeeseen Vakuutus voidaan myöntää 15 vuotta täyttäneelle ja se päättyy viimeistään vakuutetun täytettyä 60 vuotta. Korvausta maksetaan enintään ilmoitettu aika määrä, jonka jälkeen vakuutus päättyy. 81. Korvauksen maksamista Korvausta ei makseta, jos työpanoksen menetys aiheutuu sellaisesta sairaudesta vammasta, jonka aiheuttamassa kuolemantapauksessa vakuutusyhtiö ei vakuutusehtojen kohdan 21.1 mukaan olisi korvausvelvollinen, on vakuutetun tahallisesti aiheuttama aiheutuu alkoholin lääkeaineen väärinkäytöstä muun huumaavan aineen käytöstä Sen lisäksi, mitä kohdassa 81.1 on todettu, päivärahaa ei makseta, jos työkyvyttömyys aiheutuu yksinomaan vakuutetun ilmoittamista oireista ilman, että tutkimustuloksissa on mitään sairauteen viittaavaa raskaudentilasta, synnytyksestä raskauden keskeyttämisestä.

9 82. Tapaturman varalta valitun lyhyen omavastuuajan (tapaturmaturva) Jos avainhenkilövakuutukseen on valittu tapaturman varalle 21 päivää lyhyempi omavastuuaika, maksetaan korvausta tämän lyhyemmän omavastuuajan jälkeen vain kohdassa 2.2 tarkoitetun vakuutuksen voimassa ollessa sattuneen tapaturman johdosta. Jos vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus vika, maksetaan korvausta vain siltä osin kuin sen on katsottava tapaturmasta aiheutuneeksi Sen lisäksi, mitä kohdassa 81 on todettu, korvausta ei makseta, jos vamma on aiheutunut sairauden vian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito- muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä, ellei sitä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi, on aiheutunut itsemurhayrityksestä; rajoitusehtoa sovelletaan vakuutetun iästä mielentilasta riippumatta, on syntynyt urheiluliiton -seuran järjestämässä kilpailussa, ottelussa niitä varten järjestetyssä harjoittelussa, kun kysymyksessä on mäkihyppy, syöksylasku, jalkapallo, jääkiekko, jääpallo, kaukalopallo, salibandy, koripallo, käsipallo, amerikkalainen jalkapallo rugby, on syntynyt nopeuskilpailussa -harjoittelussa moottorikäyttöisellä kulkuvälineellä laitteella, on syntynyt vuori-, kallio-, jää-, seinäkiipeilyssä vastaavassa, on syntynyt purjelennossa, kuumailmapallolennossa, laskuvarjohypyssä, riippuliidossa, varjoliidossa, benjihypyssä vastaavassa, on syntynyt painonnostossa, voimanostossa, kehonrakennuksessa, nyrkkeilyssä, painissa, judossa, karatessa vastaavassa on syntynyt laitesukelluksessa, vapaasukelluksessa vastaavassa Vakuutuksesta ei korvata tapaturman aiheuttamia psyykkisiä seurauksia. Hyönteisen, punkin muun eläimen puremasta pistosta aiheutunutta tartuntatautia sairautta ei korvata tapaturmana Korvausta voidaan vähentää se evätä, jos vakuutettu on vahinkotapahtuman sattuessa ollut alkoholin muun huumaavan aineen vaikutuksen alainen ja tämä seikka on oleellisesti vaikuttanut vahingon syntyyn määrään. Turvatili 85. Vakuutuksesta Turvatilin vakuutuskorvaus maksetaan joko kokonaan ositn jäljempänä määritellyin tavoin, jos vakuutettu sairastuu vakuutusehtojen kohdassa 75 määriteltyyn vakavaan sairauteen, tulee vakuutusehtojen kohdissa määritellyllä tavalla pysyvästi työkyvyttömäksi vakuutusehtojen kohdissa määritellyllä tavalla kuolee Turvatilin vakuutuskorvaus on yksi vakuutussumma. Vakavan sairauden turvassa maksetaan 25 prosenttia vakuutussummasta, pysyvän työkyvyttömyyden turvassa 50 prosenttia vakuutussummasta vakuutetun kuollessa 100 prosenttia vakuutussummasta. Jos turvatilistä maksetaan korvaus, turvatilin vakuutussumma alenee maksetun korvauksen määrällä. Turva, josta korvaus on maksettu, päättyy. Voimaan jäävien vakuutussummien suhteelliset prosenttiosuudet pysyvät ennallaan. 86. Turvatilin voimassaolo Turvatili voidaan myöntää 20 vuotta täyttäneelle henkilölle ja se päättyy viimeistään vakuutetun täytettyä 65 vuotta. Turva vakavan sairauden varalta voi päättyä kuitenkin jo tätä aiemmin. Turva vakavan sairauden varalta tulee voimaan ehtokohdan 75.1 mukaisesti ja on voimassa 10 vuoden jaksoin ehtokohdan 75.2 mukaisesti Tupakkatuotteiden käyttö nostaa Turvatilin maksua. Vakuutetun katsotaan käyttävän tupakkatuotteita, jos hän käyttää on käyttänyt tupakkatuotteita kahdentoista (12) viime kuukauden aikana ennen turvatilin alkamista. Tupakkatuotteiden käyttöön sovelletaan lisäksi ehtokohdan 75.5 mukaisia ehtoja. IV Korvauksen hakeminen ja maksaminen 90. Korvauksen hakeminen Kuolemantapaussumman maksamista varten vakuutusyhtiölle on toimitettava kuolintodistus, virallinen todistus vakuutetun syntymä- ja kuolinpäivästä (virkatodistus), virallinen selvitys edunsaajista (sukuselvitys) sekä muukin mahdollisesti tarvittava selvitys Pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvausta varten vakuutusyhtiölle on toimitettava lääkärintodistus sen jäljennös työkyvyttömyyden pysyvyydestä sekä muukin mahdollisesti tarvittava selvitys Tapaturmaista haittakorvausta varten vakuutusyhtiölle on toimitettava lääkärintodistus sen jäljennös vamman aiheuttamasta haitasta, sen syntymisestä ja pysyvyydestä Työkyvyttömyyspäivärahaa varten vakuutusyhtiölle on toimitettava lääkärintodistus sen jäljennös työkyvyttömyydestä ja sen syystä Sairaalapäivärahaa varten vakuutusyhtiölle on toimitettava selvitys hoitoajasta ja sen syystä Ennen sairauskulukorvauksen hakemista on haettava sairausvakuutuslain mukainen korvaus Kansaneläkelaitoksen paikallistoimistosta. Tämän jälkeen vakuutusyhtiölle on korvaushakemuksen lisäksi toimitettava Kansaneläkelaitoksen alkuperäistosite ja kopiot kuluja koskevista kuiteista. Ne kuitit, joista Kansaneläkelaitos ei maksa korvauksia, on toimitettava vakuutusyhtiölle alkuperäisinä. Jos oikeus sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen on menetetty, vakuutusyhtiö vähentää sairauskulukorvauksesta sen osuuden, joka olisi maksettu sairausvakuutuslain perusteella Jos korvausta haetaan vakavan sairauden turvasumman saamiseksi, tulee vakuutusyhtiölle toimittaa korvaushakemus täydellisesti täytettynä sekä lääkärintodistukset ja muut tarvittavat tiedot ehtojen tarkoittaman vakavan sairauden osoittamiseksi. Vakuutusyhtiö ei korvaa edellä mainittujen selvitysten hankkimisesta aiheutuneita kustannuksia Avainhenkilövakuutuksen korvauksen maksamista varten vakuutusyhtiölle on toimitettava tarvittavat em. kohdissa mainitut selvitykset Hakijan tulee omalla kustannuksellaan hakea korvausta vakuutusyhtiöltä vuoden kuluessa siitä, kun hän sai tietää mahdollisuudesta saada korvausta ja viimeistään kymmenen vuoden kuluttua vakuutustapahtuman sattumisesta. 91. Korvauksen maksaminen Vakuutusyhtiö suorittaa korvauksen 30 päivän kuluessa saatuaan kirjallisen ilmoituksen vakuutustapahtumasta. Jos korvauksen määrä ei ole riidaton, vakuutusyhtiö suorittaa em. ajassa korvauksen riidattoman osan.

10 Vakuutus yhtiö ei kuitenkaan ole velvollinen suorittamaan korvausta ennen kuin 14 päivää on kulunut kaikkien vakuutus yhtiön vastuun toteamiseksi välttämättömien selvitysten saapumisesta Suorituksen viivästyessä vakuutusyhtiö maksaa sille korkolaissa säädettyä viivästyskorkoa Jos vakuutusyhtiö kehottaa vakuutettua tutkituttamaan terveydentilansa yhtiön määräämällä lääkärillä, vakuutettu on velvollinen noudattamaan tätä kehotusta. Vakuutusyhtiö korvaa kaikista pyytämistään lääkärintodistuksista ja tutkimuksista aiheutuneet kustannukset Vakuutusyhtiöllä on oikeus vähentää maksettavasta vakuutuskorvauksesta erääntyneet, maksamatta olevat vakuutusturvan maksut. Jos korvaus ei riitä näiden maksujen kattamiseen, korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että vakuutusmaksut on maksettu. Mandatum Henkivakuutusosakeyhtiö Postiosoite pl 627, Helsinki Rekisteröity kotipaikka ja osoite Bulevardi 56, Helsinki, suomi Y-tunnus /2012