PERSOONALLISUUSHÄIRIÖIDEN ALUEELLINEN HOITO- OHJELMA

Transkriptio

1 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri 2013 PERSOONALLISUUSHÄIRIÖIDEN ALUEELLINEN HOITO- OHJELMA Työryhmä: Päivi Kiviniemi (pj), Tarja Tammentie-Sarén (siht), Eeva-Liisa Helin, Petri Mattanen, Ulla Roivainen, Raija Salonen, Merja Syrjämäki, Minna Tulijoki, Leena Vikeväinen-Tervonen Kommentit: yl Outi Poutanen, ayl Kaija Järventausta, sh Janne Pöyhtäri, taj Klaus Lehtinen

2 Sisällysluettelo 1. Johdanto Persoonallisuushäiriöiden etiologia ja epidemiologia Hoito-ohjelmassa käytetty jaottelu Persoonallisuushäiriöiden tunnistaminen Potilaan tutkiminen Yleistä tutkimisesta Persoonallisuushäiriö ja traumatausta Persoonallisuushäiriö ja päihteet Itsetuhoisuuden arviointi Persoonallisuushäiriöiden hoito Keskeiset asiat hoidossa Hoitosopimus ja hoitosuunnitelma Hoitosuhde, psykoterapiat ja muut terapiat Epävakaa persoonallisuushäiriö sekä määrittämätön persoonallisuushäiriö, jossa epävakaita piirteitä Riippuvainen, vaativa ja estynyt persoonallisuus Eristäytyvä (skitsoidi) ja epäluuloinen persoonallisuus Persoonallisuushäiriö ja traumatausta Persoonallisuushäiriö ja päihteet Epävakaan potilaan päihdehoito Epäsosiaalisen potilaan päihdehoito Lääkehoito Neurostimuloivat hoidot Hoitotahot Avohoidon päihde- ja mielenterveyspalvelut Perusterveydenhuolto Erikoissairaanhoito Psykiatrinen sairaalahoito Yleistä sairaalahoidosta Sairaalahoidon pitkittyminen Yksityissektori Kolmas sektori Persoonallisuushäiriö ja perhe Hoidon lopettaminen Lähteet:... 0

3 1. Johdanto Tämän hoito-ohjelman tarkoituksena on luoda Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueelle yhteinen käytäntö persoonallisuushäiriöiden hoitoon. Persoonallisuushäiriöt ovat melko yleisiä, vaikeasti tunnistettavia häiriöitä ja ne aiheuttavat paljon inhimillistä kärsimystä. Tässä hoito-ohjelmassa pyritään lisäämään tietoa persoonallisuushäiriöistä sekä linjataan persoonallisuushäiriöiden hoidon keskeiset periaatteet. Tämä hoito-ohjelma käsittelee persoonallisuushäiriöitä seuraavan kliinisen luokituksen mukaan: Epävakaa persoonallisuushäiriö ja persoonallisuushäiriöt, joissa piirteitä epävakaasta persoonallisuushäiriöstä Riippuvainen, vaativa, depressiivinen ja estynyt persoonallisuus Eristäytyvä (skitsoidi) ja epäluuloinen persoonallisuus Persoonallisuushäiriöiden alueellinen hoito-ohjelma perustuu epävakaan persoonallisuushäiriön Käypä hoito suositukseen, tieteellisiin artikkeleihin sekä hyvään moniammatilliseen kliiniseen kokemukseen. 2. Persoonallisuushäiriöiden etiologia ja epidemiologia Persoonallisuushäiriöillä tarkoitetaan pitkäaikaisia, toistuvia ja joustamattomia ajattelu- ja käyttäytymismalleja, jotka ilmenevät eri elämänalueilla. Osaa näistä poikkeavista ajattelu- sekä käyttäytymismalleista asianomainen ei itse tiedosta. Persoonallisuushäiriö aiheuttaa usein henkilölle itselleen ja/tai hänen läheisilleen kärsimystä ja haittaa sosiaalisessa kanssakäymisessä. Persoonallisuushäiriöille altistavat ja/tai niihin liittyvät neurobiologiset poikkeavuudet, traumaattiset tapahtumat, puutteelliset psykologiset sopeutumiskeinot ja ihmissuhdevaikeudet altistavat myös muille mielenterveyden häiriöille, etenkin mieliala-, ahdistuneisuus-, syömis- ja päihdehäiriöille. Häiriöt alkavat yleensä lapsuudessa tai nuoruudessa ja jatkuvat jollain tasolla läpi aikuisiän. Niiden vaikeusaste vaihtelee. Usein lapsuuden ja nuoruuden aikaiset sopeutumishäiriödiagnoosit saattavat edeltää persoonallisuushäiriödiagnoosia. Persoonallisuushäiriödiagnoosin asettaminen on asianmukaista vasta lähempänä aikuisikää. Persoonallisuushäiriöiden esiintyvyys väestössä on noin 10 % (vaihteluväli 4,4 15,0). Niiden esiintyvyys saattaa vaihdella eri kulttuureissa ja eri aikakausilla. Persoonallisuushäiriöt muodostavat keskenään heterogeenisen, mutta kuitenkin muista mielenterveyshäiriöistä erottuvan ryhmän. Persoonallisuushäiriöisen henkilön persoonallisuudessa ja käyttäytymistavoissa on vakavia häiriöitä, joiden taustalla ei ainakaan suoranaisesti ole elimellinen syy tai muu psykiatrinen häiriö. Diagnostiset kriteerit

4 Eri persoonallisuushäiriöt ICD-10 tautiluokituksessa: F60.0 Epäluuloinen persoonallisuus F60.1 Eristäytyvä (skitsoidi) persoonallisuus F60.2 Epäsosiaalinen persoonallisuus F60.3 Tunne-elämältään epävakaa persoonallisuus F60.4 Huomionhakuinen persoonallisuus F60.5 Vaativa persoonallisuus F60.6 Estynyt persoonallisuus F60.7 Riippuvainen persoonallisuus F60.8 Muut määritellyt persoonallisuushäiriöt F60.9 Sekamuotoiset ja muut persoonallisuushäiriöt Epäluuloiselle persoonallisuudelle on luonteenomaista epäluuloisuus, ylenmääräinen herkkyys takaiskuille, vaikeus antaa anteeksi sekä taipumus kokemusten vääristämiseen. Piirteisiin voivat kuulua lisäksi toistuvat, perusteettomat epäilykset esimerkiksi puolison uskottomuudesta sekä voimakas tietoisuus omista oikeuksistaan. Usein esiintyy myös liiallista itsekeskeisyyttä tai omahyväisyyttä. Eristäytyvä persoonallisuus vetäytyy pois tunnepitoisista tai muista sosiaalisista suhteista mielikuvitukseen, yksityisiin harrastuksiin tai itsetutkiskeluun. Tunteiden ilmaisun tai mielihyvän kokemisen kyky on rajoittutta. Epäsosiaaliselle persoonallisuudelle on ominaista piittaamattomuus sosiaalisista velvollisuuksista sekä välinpitämättömyys toisten tunteita kohtaan. Epämiellyttävät kokemukset, esimerkiksi rangaistukset eivät kovin helposti muuta tällaista käyttäytymistä. Turhautumisen sietokyky sekä aggressiivisen ja väkivaltaisen käyttäytymisen kynnys on alhainen. Epävakaa persoonallisuushäiriö on vaikea, potilaan toimintakykyä merkittävästi heikentävä häiriö, jota esiintyy väestössä keskimäärin 0,6 %. Epävakaan persoonallisuushäiriön kolme keskeistä oireulottuvuutta ovat tunne-elämän epävakaus, käyttäytymisen säätelyn häiriö sekä alttius vuorovaikutussuhteiden ongelmiin. Huomionhakuiselle persoonalle on ominaista pinnallinen ja epävakaa tunne-elämä, suurieleinen ja teennäinen esiintyminen, liioitteleva tunteiden ilmaiseminen, alttius vaikutteille, itsekeskeisyys, omien halujen tyydyttäminen ja toisten huomion laiminlyönti, herkkä loukkaantuvuus sekä jatkuva huomion, arvonannon ja jännityksen etsintä. Vaativalle persoonallisuudelle tyypillistä on epäily, täydellisyyden tavoittelu, liikatunnollisuus, pikkutarkkuus, huolellisuus, itsepäisyys, varovaisuus ja jäykkyys. Henkilöllä saattaa olla hellittämättömiä epämieluisia ajatuksia tai yllykkeitä, jotka ovat lievempiä kuin pakko-oireisessa häiriössä. Estyneelle persoonallisuushäiriölle ovat ominaisia jännityksen, pelon, epävarmuuden ja alemmuuden tunteet. Henkilöllä on suppea lähipiiri ja hän kaipaa lakkaamatta hyväksyntää ja kiintymystä, on yliherkkä hylkäämiselle ja arvostelulle sekä pyrkii välttämään tiettyjä toimintoja liioittelemalla jokapäiväisiin tilanteisiin liittyviä mahdollisia vaaroja ja uhkia.

5 Riippuvaiselle persoonallisuudelle on tyypillistä laaja-alainen alistuva tukeutuminen toisiin ihmisiin omaa elämää koskevien suurten ja pienten päätösten teossa, voimakas hylätyksi tulemisen pelko, avuttomuuden ja kyvyttömyyden tunne, alistuva mukautuminen vanhempien ja muiden ihmisten toiveisiin sekä heikko kyky vastata arkielämän vaateisiin. Henkilö siirtää usein mielellään vastuuta muille. Muihin määriteltyihin persoonallisuushäiriöihin voidaan luokitella ICD-10 tautiluokituksesta puuttuvat, mutta kliinisesti tunnistettavat persoonallisuushäiriöt, esimerkiksi narsistinen, epäkypsä, passiivis-vihamielinen tai depressiivinen. Tätä diagnoosia käytetään, jos häiriö täyttää kohdassa F60 määritetyt persoonallisuushäiriön yleiset kriteerit, mutta mikään edellä mainituista luokista ei sovi. Tätä koodia käytettäessä on erityisen tärkeää kuvata häiriö myös sanallisesti. Sekamuotoisia tai muita persoonallisuushäiriöitä ovat esimerkiksi häiriöt, jotka täyttävät luonteeltaan persoonallisuushäiriöiden yleismääritelmän, mutta joissa esiintyy usean eri persoonallisuushäiriön piirteitä, ilman että mikään yksittäinen persoonallisuushäiriö on luokiteltavissa. Sekamuotoinen persoonallisuushäiriö on työdiagnoosi, joka kertoo, että tutkimus- ja hoitovaihe on vielä kesken. Hoitojärjestelmän haasteita ovat persoonallisuushäiriöiden tunnistaminen, diagnosointi, asianmukaiset hoitoketjut sekä riittävän osaamisen varmistaminen. 2.1 Hoito-ohjelmassa käytetty jaottelu Tämä hoito-ohjelma käsittelee persoonallisuushäiriöitä seuraavan kliinisen luokituksen mukaisesti: Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat epävakaa persoonallisuushäiriö sekä persoonallisuushäiriöt, joissa on piirteitä epävakaasta persoonallisuudesta. Toisen ryhmän muodostavat riippuvainen, vaativa, depressiivinen sekä estynyt persoonallisuus. Kolmannen ryhmän muodostavat eristäytyvä (skitsoidi) sekä epäluuloinen persoonallisuus. 3. Persoonallisuushäiriöiden tunnistaminen Persoonallisuushäiriöön liittyy vakiintuneen itseyden kokemuksen (identiteettidiffuusio) ja minäkäsityksen rajoittuneisuutta, jäykkyyttä tai epävakautta sekä vuorovaikutussuhteiden vaikeuksia. Korostunut negatiivinen emotionaalisuus on leimallista epävakaalle persoonallisuudelle, mutta tilaan liittyy lisäksi akuutti sairausprosessi. Epävakaan persoonallisuushäiriön diagnoosikriteerit kuvaavat heterogeenista joukkoa potilaita. Persoonallisuushäiriöt ilmenevät useimmiten yhdessä jonkun muun psykiatrisen häiriön kanssa. Rinnakkaishäiriöt saattavat usein heikentää työkykyä enemmän kuin persoonallisuushäiriö. Epäily persoonallisuushäiriöstä on peruste psykiatriseen konsultaatioon. Tunnesäätelyn ja käyttäytymisen säätelyn ongelmia liittyy useimpiin psykiatrisiin häiriötiloihin, mutta parempien jaksojen aikana niitä ei esiinny. Persoonallisuushäiriöissä nämä ilmenevät itsenäisesti ja pitkäaikaisesti. Jos näitä ilmenee vain tietyissä tilanteissa tai tiettyjen ihmisten kanssa,

6 kyseessä on yleensä piirteitä persoonallisuushäiriöstä. Mikäli tunnesäätelyn ja käyttäytymisen säätelyn ongelmia ilmenee yleistyneesti, kyseessä on vaikeampi persoonallisuuden ongelma. Persoonallisuushäiriödiagnoosia ei koskaan pitäisi asettaa kriisitilanteessa, vaan tilanteen rauhoituttua tutkimusten kautta. 4. Potilaan tutkiminen 4.1. Yleistä tutkimisesta Potilaan tutkiminen on laaja ja monipuolinen prosessi. Siihen tulee sisältyä psyykkisen terveydentilan arvioinnin lisäksi fyysisten oireiden huomioiminen ja sosiaalisen tilanteen kartoitus. Anamneesi koostuu niin psyykkisestä oirekuvauksesta kuin potilaan taustaan ja elämänvaiheisiin, opiskelu- ja työhistoriaan sekä sosiaalisiin verkostoihin liittyvistä tiedoista. Jo ensimmäisestä kontaktista lähtien on myös huomioitava potilaan omaisten tilanne. Varsinkin lasten tuen tarve on selvitettävä ja turvattava heille riittävä hoito ja tuki, kuten terveydenhuoltolaki edellyttää. (70 terveydenhuoltolaki, lastensuojelulaki) Diagnoosi on tehtävä huolellisesti ja siihen tarvitaan aikaa, koska tutkimus on laaja. Diagnoosin tekeminen on erikoissairaanhoidon tehtävä (pääasiassa avohoidossa). Rajanveto muihin häiriöihin/sairauksiin on tärkeää (etenkin neuropsykiatria, mielialahäiriöt). Koko hoidon suunnittelu rakentuu huolellisesti tehdyn diagnoosin ja taustoituksen varaan. Erotusdiagnostisesti tärkeitä psykiatrisia häiriöitä ovat mielialahäiriöt (etenkin kaksisuuntaisen mielialahäiriön lyhytkestoiset muodot), ahdistuneisuushäiriöt, lyhytkestoiset psykoosioireet, päihteiden liikakäyttö tai päihderiippuvuus, käyttäytymisen ja tarkkaavaisuuden säätelyn häiriöt, syömishäiriöt, somatisaatiohäiriöt, traumaperäinen stressihäiriö (C-PTSD Ks luku 4.2 ja 5.4) ja aivovammat. Potilaat tulevat hoitoon yleensä muun mielenterveyden häiriön kuten masennustilan, ahdistuneisuushäiriön tai päihdeongelman vuoksi. Hoitoon pääsyn suhteen noudatetaan näille häiriöille asetettuja kriteerejä. Mikäli muun mielenterveyden häiriön hoidossa syntyy epäily samanaikaisesta persoonallisuushäiriöstä, diagnoosi varmistetaan siinä vaiheessa, kun potilaan muut mielenterveyden oireet ovat merkittävästi korjaantuneet. Varmistettu persoonallisuushäiriö vaatii hoitoa, jos henkilöllä on toimintakyvyn, työkyvyn tai opiskelukyvyn menetyksen uhka. Persoonallisuushäiriöisen potilaan työkyvyn arviointi on haastava tehtävä, jonka hoitamisessa monialaisesta työryhmästä on etua. Persoonallisuushäiriöiden diagnosoimista ja tutkimista varten on kehitetty erilaisia puolistrukturoituja haastattelu- ja itsearviointimenetelmiä. Suomessa on yleisesti käytössä SCID II haastattelu, joka tutkimusten mukaan saattaa lisätä persoonallisuushäiriön diagnosoinnin osuvuutta. Diagnostiikassa on kiinnitettävä huomiota oireilun kestoon, sillä persoonallisuushäiriössä oireilun on oltava nähtävissä murrosiän lopulla tai nuorella aikuisiällä ja sen on myös kuvattava potilaan toimintaa pidemmällä aikavälillä. Diagnoosia arvioitaessa on jokaista kriteeriä arvioitava sen valossa, onko piirre selkeästi patologinen, pitkäaikainen ja eri yhteyksissä ilmenevä. Kaikki potilaat täyttävät BDI, Audit, ja 15D kyselyt. Lisäksi jokaisen potilaan psyykkinen tila ja toimintakyky arvioidaan käyttäen GAF -mittaria. Tarvittaessa voidaan potilaan itsetuhoisuutta kartoittaessa käyttää apuna C-SSRS mittaria.

7 Diagnoosin tekeminen: ICD -10: oireiden pitkäkestoisuus, itsenäinen esiintyminen ja yleistyminen SCID II haastattelu: diagnostiset kriteerit on sovitettu sekä DSM:n ja ICD 10:n diagnostisiin kriteereihin psykologin/neuropsykologin tutkimukset (tilanteen tasoituttua kriisivaiheen jälkeen) potilaan voinnin pidempiaikainen seuranta 4.2 Persoonallisuushäiriö ja traumatausta Epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet selkeän yhteyden traumaattisten kokemusten (IItyypin trauma) ja persoonallisuushäiriön kehittymisen välillä. Esimerkiksi epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät kertovat terveitä henkilöitä enemmän vaikeista, traumaattisista lapsuudenkokemuksista. I-tyypin traumalla tarkoitetaan kertaluontoista, äkillistä kokemusta, II-tyypin traumalla pitkittynyttä traumaattista, toistuvaa kokemusta. On jopa todennäköistä, että persoonallisuushäiriöisellä potilaalla on II-tyypin traumatausta. Tämä on syytä pitää mielessä hoitoprosessin kaikissa vaiheissa. Traumataustaa on tärkeä selvittää potilaan ja hänen omaistensa kanssa. Hoitavilla henkilöillä on oltava riittävä valmius traumaperäisen oireilun tunnistamiseen hoidon alusta alkaen. (PTSD käypä hoito Persoonallisuushäiriöisen potilaan henkilökunnassa herättämät vastatunteet on syytä peilata myös hänen traumataustaansa vasten. Selvittelyssä on suositeltavaa käyttää apuna erilaisia mittareita, esimerkiksi DES (Ks psykoosin hoito-ohjelmassa potilaan tutkiminen), S.D.Q.-20 ja TAQ Ne antavat laadullista, eivät niinkään eksaktia tietoa. Pistemäärät ovat vain suuntaa antavia. Kun traumataustaa epäillään, kannattaa kiinnittää huomiota erityisesti oireiden ja käyttäytymismallien luonteeseen ja sisältöihin. Erityisesti dissosiaatio-oireilu ja vaikeasti ymmärrettävät, takautuman luonteiset harha-aistimukset voivat toimia johtolankoina. Potilasta pitää kuunnella tarkkaan ja osata lukea myös rivien välistä. Dissosiaatiossa voidaan elää trauma-aikaa eli traumaattinen menneisyys koetaan nykyisyytenä. Yksi keskeisimmistä dissosiaation oireista on vierauden tunne. Henkilö on tietoinen ajatuksistaan ja ympäröivistä tapahtumista, mutta nuo kokemukset eivät ikään kuin tunnu kuuluvan hänelle. Dissosiatiivisten tilojen ja tunteiden säätelyvaikeuksien hoidossa on oleellista, että potilaan kokemukset otetaan vakavasti, ja häneen asennoidutaan joustavasti ja lämpimästi. Persoonallisuushäiriöpotilaan traumataustaan viittaavat erityisesti seuraavat seikat: anamneesissa toistuvaa, vakavaa traumatisoitumista pyrkimystä välttää olosuhteita, jotka muistuttavat traumaattisesta tapahtumasta psyykkisen herkistymisen ja ylivireyden oireita käyttäytymisen ja itsekokemuksen äkillinen vaihtelu, jolloin tietyt ärsykkeet eli triggerit laukaisevat traumakokemuksen tunkeutumisen mieleen ja aikuinen henkilö voi äkillisesti regressoitua lapsenomaiseen tilaan ulkopuolisuuden ja vierauden tunne eli depersonalisaatio- ja derealisaatiokokemukset joskus useita persoonallisuuden dissosiatiivisia osia, joilla on erilaiset tehtävät ja ilmiasut

8 4.3 Persoonallisuushäiriö ja päihteet Persoonallisuushäiriödiagnoosia ei tulisi asettaa aktiivisen päihdekäytön tai vierotuksen aikana. Päihteiden suorat vaikutukset ja päihteiden käyttöön liittyvä käyttäytyminen tulee ainakin kunnolla arvioida, jotta ei päädytä virheelliseen diagnoosiin. Yleensä edellytetään vähintään neljän viikon raitista jaksoa ohimenevien oireiden sulkemiseksi pois, oireiden alkamista ennen päihteidenkäyttöä, oireilua raittiiden jaksojen aikana tai oireiden pitkäkestoisuutta Koska päihderiippuvuuteen liittyy käyttäytymistä, joka on tyypillistä Myös joissakin persoonallisuushäiriössä (välinpitämättömyys muitten tarpeista, mielialojen voimakas vaihtelu päihteiden vaikutuksen ja vierotusoireiden vaihdellessa jne), eivät persoonallisuushäiriön kriteerit kaikkien kohdalla enää täyty raitistumisen jälkeen. Henkilön raitistuessa todellinen persoonallisuushäiriö ei katoa. Raitistuminen ja abstinenssi saattavat väliaikaisesti lisätä persoonallisuushäiriön oireita ja toimintakyky saattaa heikentyäkin, mutta pitemmän ajan kuluessa tilanteen vakautuminen on mahdollista, kun henkilö saa tehokasta apua sekä päihdeongelmaan että persoonallisuushäiriöön. Persoonallisuushäiriöitten esiintyminen päihteitä väärinkäyttävissä populaatioissa on suurempaa kuin muussa väestössä, arviot esiintyvyydestä vaihtelevat 30 ja 60 prosentin välillä. Tavallisimmin päihdeongelmaisilla tavattavat persoonallisuushäiriöt ovat epävakaa persoonallisuus ja epäsosiaalinen persoonallisuus. Epäsosiaalinen persoonallisuus on arvioitu olevan noin 30 %:lla ja epävakaa persoonallisuus noin 20 %:lla päihdehoidon asiakkaista. Korkeampia esiintyvyyslukuja on havaittu huumeita käyttävien kuin alkoholiongelmaisten keskuudessa. Myös epäluuloisen, narsistisen ja huomionhakuisen persoonallisuushäiriön esiintyminen lienee yleisempää kuin yleisväestössä. Päihdeongelmaisilla epävakailla naisilla on usein myös posttraumaattinen stressihäiriö (PTSD) ja syömishäiriöitä sekä lapsuusiän kaltoinkohtelua. Miehillä yleistä on PTSD ja muut samanaikaiset persoonallisuushäiriöt. 4.4 Itsetuhoisuuden arviointi Itsemurhan riskitekijöitä ovat aiemmat itsemurhayritykset läheisen itsemurha samanaikainen päihdeongelma tai persoonallisuushäiriö miessukupuoli potilaan kokema syvä toivottomuus ja itsehalveksunta itsemurhamenetelmän saatavilla olo

9 Lisäksi itsemurhavaaraa voidaan arvioida sen perusteella kuinka intensiivisiä henkilön itsetuhoajatukset ovat, onko hänellä konkreettinen itsemurhasuunnitelma ja onko hän ryhtynyt valmistelemaan sen toteuttamista. Ero, eron uhka tai ihmissuhteiden vähyys lisäävät itsemurhariskiä. Itsetuhoisuuden tai itsemurhavaaran kartoittamisen apuna voidaan käyttää Itsemurhariskin arviointiasteikkoa C-SSRS. Vakavasti itsetuhoinen potilas tarvitsee kiireellistä hoitoa. Itsetuhoiset potilaat hoidetaan psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa, vaikeimmin itsetuhoiset psykiatrisessa osastohoidossa Potilaan näkökulmasta akuutti itsetuhoisuus on syy ottaa yhteyttä läheisiin, omaan hoitotahoon, akuuttipsykiatrian poliklinikkaan, ensiapuun (Acuta) tai kriisipuhelinpalveluun. 5. Persoonallisuushäiriöiden hoito 5.1 Keskeiset asiat hoidossa Perusterveydenhuollon potilaista 6 %, psykiatrisen avohoidon potilaista 10 % ja sairaalapotilaista 20 % saattaa kärsiä epävakaasta persoonallisuushäiriöstä. Esiintyvyys on suurimmillaan nuorilla aikuisilla, naimattomilla naisilla, vähän koulutetuilla ja pienituloisilla henkilöillä. Sen lisääntymisestä ei ole tutkimusnäyttöä. Epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyy runsasta psykiatrista ja somaattista oheissairastavuutta, suurentunut itsemurhariski ja häiriö kuormittaa laajasti sekä terveydenhuoltojärjestelmää, että myös sairastuneen omaisia ja läheisiä. Epävakaan persoonallisuushäiriön ennuste on melko hyvä, kymmenen vuoden kuluttua vain pieni osa potilaista täyttää diagnoosikriteerit. Hitaimmin korjautuu toimintakyky. Koska erilainen itseä vahingoittava käytös on häiriössä tavallista, kriisien hallinta on keskeistä hoidon suunnittelussa. Keskeinen vastuu persoonallishäiriöiden diagnostisoinnista, hoidosta ja hoitojen integroinnista kuuluu psykiatriselle avohoidolle, joka toimii yhteistyössä perusterveydenhuollon, päihdehuollon, psykiatrisen sairaalaosaston, sosiaalisektorin ja psykoterapiapalveluja tuottavan tahon kanssa. Persoonallisuushäiriöiden hoito tulee järjestää ja toteuttaa mahdollisimman pitkälle avohoidossa ja tehostetussa avohoidossa päiväsairaalaolosuhteissa. Sairaalahoito on tarpeen mahdollisissa vaikeissa kriisitilanteissa, joissa potilaalle ei riitä avohoito tai tehostettu avohoito. Soveltuvin osin hoitoa voidaan järjestää perusterveydenhuollossa tai päihdepalveluissa. Psykoterapeuttista hoitoa annetaan myös yksityisessä terveydenhuollossa. Potilaat saattavat tarvita samanaikaisesti erilaisia Kelan ja sosiaalitoimen palveluja, kuten sosiaaliturvaetuuksia, toimeentulotukea ja lastensuojelun tukitoimia. Yhteistyötä eri toimijoiden kanssa voidaan edistää verkostokokouksissa, jossa myös potilaan läheiset ovat läsnä. Ne ovat tarpeellisia erityisesti syrjäytymisvaarassa olevien potilaiden hoidossa. Persoonallisuushäiriöiden hoito koostuu osista, ja hoidon keston on oltava riittävän pitkä, jopa useita vuosia. Häiriöt ovat eriasteisia ja hoitomuoto valitaan häiriön vaikeusasteen ja henkilön toimintakyvyn mukaan. Persoonallisuushäiriöt voivat ilman hoitoa invalidisoida jo hyvin varhain (20 25 vuoden iässä) ja aiheuttaa pitkittyvää työkyvyttömyyttä. Myös myöhemmin ilmenevän

10 työkyvyttömyyden taustalta voi löytyä persoonallisuushäiriö, joka alkaa haitata esimerkiksi työolosuhteiden muuttuessa. Hoitoa vailla olevan sairastuneen henkilön omaiset ja läheiset ovat usein erittäin kuormittuneita ja riskissä sairastua depressioon. Persoonallisuushäiriöiden hoito ei ole koskaan vain keskustelua, vaan siihen liittyy olennaisena osana myös käytännöllinen puoli. Persoonallisuushäiriötä sairastava henkilö ja hänen omaisensa tarvitsevat paikan, johon ottaa yhteyttä myös virka-ajan ulkopuolella Hoitosopimus ja hoitosuunnitelma Selkeä ja konkreettisiin asioihin keskittyvä hoitosopimus selkeyttää persoonallisuushäiriöpotilaan hoitoa. Valvira (Dnro 1731/ /2010) on todennut, ettei mielenterveyslaissa ole mainintaa hoitosopimuksesta. Hoitosopimuksella ei asiakirjana ole laillista asemaa esimerkiksi hoidon päättymisen suhteen, mutta sitä voidaan käyttää työvälineenä parantamaan potilaan sitoutumista hoitoonsa. Siinä sovitaan yhteistyötavoista, joita hoidon onnistuminen edellyttää. Sopimus voi tuoda hyvin toimiessaan selkeyttä ja turvallisuutta hoitoyhteistyöhön, sekä edistää hoidon tavoitteiden saavuttamista. Hoitosopimus voidaan mieltää potilaan kanssa yhdessä laadituksi kirjalliseksi hoitosuunnitelmaksi. Lähtökohtana on hoitoon hakeutumista edeltävien tapahtumien selvittäminen. Näiden tapahtumien pohjalta hoitojaksolle laaditaan konkreettiset, selkeät ja realistiset tavoitteet, joilla pyritään siihen, että potilas pystyisi jatkossa välttämään itselleen haitallisen käyttäytymisen käyttäen oppimiaan taitoja vastaavissa tilanteissa. Henkilökunta ja potilas sitoutuvat omalta osaltaan yhteistyöhön, noudattamaan yksikön yleisiä toimintatapoja ja työskentelemään yhdessä tavoitteiden saavuttamiseksi. Tärkeää on, että hoitosuunnitelma pidetään ajan tasalla ja että se löytyy helposti potilaskertomuksesta esimerkiksi potilaan hakeutuessa ensiapuun. Potilaan hoidossa ensisijaista on hoitosuunnitelmasta kiinni pitäminen. 5.3 Hoitosuhde, psykoterapiat ja muut terapiat Epävakaa persoonallisuushäiriö sekä määrittämätön persoonallisuushäiriö, jossa epävakaita piirteitä Psykoterapiamenetelmät, joiden on todistettavasti (tutkittu satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimusasetelmassa) osoitettu olevan tuloksellisia ja positiivisesti vaikuttavia epävakaan persoonallisuuden hoidossa, ovat Käypä hoito -suosituksen ( ) mukaan dialektinen käyttäytymisterapia skeematerapia, mentalisaatioterapia sekä transferenssikeskeinen terapia. Tämä hoito-ohjelma suosittelee näiden psykoterapiamenetelmien käyttöä epävakaan persoonallisuuden hoidossa porrasteisesti:

11 Ensimmäisessä hoitovaiheessa sopii erityisesti dialektinen käyttäytymisterapia, DKT ja sen pohjalta rakennettu DKT hoito-ohjelma. Se keskittyy ensisijaisesti käyttäytymisen muuttamiseen uusien taitojen avulla, jonka tarkoituksena on vakauttaa potilaan tunnesäätelyä ja vuorovaikutussuhteita. Toisessa hoitovaiheessa lähdetään traumaattisten kokemusten psykoterapeuttiseen työskentelyyn. Siinä on hyötyä skeema- ja mentalisaatioterapiasta sekä transferenssikeskeisestä psykoterapiasta. Tässä vaiheessa on hyödyllistä myös jatkaa tarvittavien taitojen opettelua. Kolmannessa hoitovaiheessa tavoitteena ovat kuntoutukselliset toimenpiteet, jotka johtavat opiskelu- tai työkyvyn saavuttamiseen tai elämänlaadun parantumiseen Riippuvainen, vaativa ja estynyt persoonallisuus Tämän ryhmän hoidossa voidaan ajatella hyödynnettävän soveltuvin osin samoja hoitomenetelmiä kuin epävakaan persoonallisuuden hoidossa. Jos ensimmäinen hoitovaihe eli vakauttaminen arvioidaan tarpeelliseksi, voidaan käyttää dialektista käyttäytymisterapiaa (DKT) ja sen eri sovellutuksia erilaisten tarvittavien taitojen opettamiseen. Toisessa hoitovaiheessa, jolloin aloitetaan varsinainen muutostavoitteinen terapiatyöskentely, voidaan hyödyntää skeema- ja mentalisaatioterapiaa sekä transferenssifokusoitua terapiaa. Lisäksi tässä vaiheessa voi olla hyödyllistä opettaa tarvittavia taitoja. Nämä menetelmät antavat erilaisia hyödyllisiä työkaluja oman persoonallisuuden hahmottamiseen ja rakentamiseen. Kolmannessa hoitovaiheessa tavoitteena ovat kuntoutukselliset toimenpiteet, jotka johtavat opiskelu- tai työkyvyn saavuttamiseen tai elämänlaadun parantumiseen Eristäytyvä (skitsoidi) ja epäluuloinen persoonallisuus Tämän ryhmän hoidossa voidaan hoidon eri vaiheissa käyttää tarvittaessa hyödyksi dialektista käyttäytymisterapiaa, skeema- ja mentelisaatioterapiaa sekä transferenssikeskeistä psykoterapiaa. Tämän ryhmän potilaiden hoito voi usein olla erityisen vaikeaa ja pääsääntöisesti se joudutaan harkitsemaan hyvinkin tapauskohtaisesti Persoonallisuushäiriö ja traumatausta Traumataustaisten persoonallisuushäiriöisten potilaiden kohdalla hoitoprosessin painopisteen tulisi olla selvittelevän työn lisäksi vakauttamisessa. Sitä toteutetaan suositeltavien käytäntöjen mukaisesti, joko yksilö- tai ryhmämuotoisesti. Hoitavan henkilön on syytä kiinnittää erityistä huomiota potilaan kohtaamisen empaattisuuteen, läsnä olevuuteen, supportiivisuuteen, kiireettömyyteen ja hoidon puitteiden kannalta liian vaativiksi arvioitujen kokemusten käsittelyn jarrutteluun. Turvalliseen traumaterapiaan kuuluvat ylivireystilan ymmärtäminen, kyky havainnoida

12 ja arvioida autonomisen hermoston aktivaatiotasoa ja keho-orientoituneet työvälineet, joilla pystytään hallitsemaan ylivireystilaa traumatyöskentelyn aikana. Lisäksi selvittely-, tuki- ja psykoedukatiivispainotteinen perhetyö on olennaisen tärkeää. Hoidon aikana kertynyt epäily tai tieto traumataustasta sekä tähän pohjaavat hoitosuositukset on syytä välittää selkeästi myös jatkohoitopaikkaan. Kompleksinen PTSD (complex post-traumatic stress disorder, C-PTSD) kuvaa oireyhtymää, joka on tavallinen pitkään traumaattisissa olosuhteissa eläneillä henkilöillä. Häiriön pääongelmat liittyvät tunteiden ja impulssikontrollin säätelyyn, vuorovaikutus vaikeuksiin ja traumamuistojen aiheuttamiin ongelmiin. C-PTSD ei ole virallinen diagnoosi, mutta se on vakiintunut epäviralliseen käyttöön traumojen jälkivaikutusten kuvaamisessa. Vaikeissa oireyhtymissä traumakokemukset ovat alkaneet jo varhaisessa lapsuudessa, ne ovat monimuotoisia (sekä fyysinen, henkinen, että seksuaalinen hyväksikäyttö/kaltoinkohtelu) ja traumatisoitunut henkilö paitsi altistuu toistuville uusille traumoille, voi alkaa itse jossain elämänsä vaiheessa itse toimia toisten traumatisoijana. Käytännössä C-PTSD traumat ovat aina toisen ihmisen aiheuttamia ja useimmiten traumatisoijan teot johtaisivat rikosoikeudelliseen vastuuseen, jos ne tulisivat julki. Traumatisoituminen on sitä tuhoisampaa, mitä läheisempi rikoksentekijä on uhrille ja mitä vähemmän tukea ja apua (tilaisuutta tulla kuulluksi ja todesta otetuksi) uhri saa. Käytännössä uhri on rikoksentekijän vallan alla vailla mahdollisuutta paeta, ja aikajakso on usein pitkä kuukausista vuosiin. Vaikka hajottavinta ihmiselle on jatkuva traumatisoituminen lapsuusiässä, kompleksinen traumatisoituminen aikuisikäisenä voi aiheuttaa huomattavaa oireilua aiemmin psyykkisesti terveelle aikuiselle (esim. kidutus, ihmiskaupan kohteeksi joutuminen, suljetut yhteisöt) C-PTSD potilaalla on tavallisesti useita psykiatrisia diagnooseja, kuten ahdistuneisuus-, mieliala-, syömis-, persoonallisuus- psykoosi tai dissosiaatiohäiriö. Persoonallisuushäiriöistä tavallisimmin C- PTSD:n assosioituvat epävakaa- ja antisosiaalinen persoonallisuus vastaten loogisesti toisaalta näiden häiriöiden taustalla olevien tekijöiden yleisyyttä (esim. eri tutkimusten mukaan n %:lla epävakaista on taustalla seksuaalista hyväksikäyttöä ja huomattavalla osalla antisosiaalisista fyysistä pahoinpitelyä). Itse myöhemmin toisia traumatisoivilla C-PTSD potilailla tärkeintä on ensin saada muita vahingoittava käyttäytyminen loppumaan (esim. oman puolison tai lasten pahoinpitely). Tämä pätee myös antisosiaalisiin henkilöihin, joiden hoidossa ensimmäinen tavoite saattaa olla myös ainoa. Päihdekäyttö vaikeuttaa luonnollisesti hoitoa, mutta päihdehoito ei mene ensisijaisten uhrien turvallisuuden ohi. Koska C-PTSD oireet huomattavassa määrin ovat samanlaisia/samankaltaisia persoonallisuushäiriö oirekriteereiden kanssa, on hoidossa huomioitava toisaalta erotus diagnostiikan vaikeus ja toisaalta hoitotahon oma tuomitsematon mutta samalla jäsentynyt ja turvallinen asenne. Tähän kuuluu hoidon tavoitteiden ja keinojen realistinen arviointi, sekä hoidon oikea suuntaaminen ja ajoitus. Osa vaikeimpiin C-PTSD:hin liittyvistä oireista on pysyvästi vammauttavia ja/tai elämän laatua heikentäviä johtuen traumojen varhaisuudesta ja vaikeudesta. Lapsilla C-PTSD oireet voivat olla vielä toiminnallisempia ja hankalampia hahmottaa kuin aikuisilla. Keskeisiä oireita lapsilla saattavat olla pelko/kauhutilat, avuttomuus, kiihtynyt tai jäsentymätön käyttäytyminen (ikätasolle vieras, sopimaton tai kaoottinen käyttäytyminen). Osa tällaisesta käyttäytymisestä säilyy aikuisikään, myös erilaisina kehollisesti ilmenevinä, dissosiatiivisinä ja psykoottisia oireita muistuttavina oireina.

13 Haasteena hoitotaholle on yhteistyö sosiaalitoimen, lastensuojelun, koulun ja eri erikoisalojen välillä. Lisääntynyt tietoisuus psyykkisten häiriöiden taustatekijöistä ja varhaisempi, myönteissävytteinen mutta määrätietoinen apu perheille auttaa osaltaan C-PTSD ketjujen katkaisemisessa. Erityisesti persoonallisuushäiriöitä sairastaville alaikäisten lasten vanhemmille on hyödyllistä tarjota räätälöityä, käytännön ongelmia ja vanhemmuutta tarkastelevaa muutostavoitteista hoitoa (esim. vanhemmuutta tukeva DKT-ohjelma) Persoonallisuushäiriö ja päihteet Epävakaan potilaan päihdehoito Epävakaat potilaat käyttävät päihteitä usein kaoottisella ja vaikeasti ennustettavalla tavalla. Käytetty päihde ja sen käyttötapa liittyy usein sosiaaliseen tilanteeseen, jossa päihdettä käytetään. Monipäihdekäyttö on yleistä, samoin päihteiden käyttö sietämättömien olotilojen hallintaan. Sen jälkeen kun riippuvuus on kehittynyt, kyseistä päihdettä käytetään vierotusoireitten estämiseksi. Persoonallisuus- ja päihdehäiriön integroitu hoito toteutuu parhaiten erityistason päihdehoitoyksikössä (esimerkiksi A-klinikka) tai psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa, etenkin jos persoonallisuushäiriö on vaikea tai potilas on itsetuhoinen. Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät huumeongelmaiset potilaat saattavat hyötyä huumeongelman ja persoonallisuushäiriön samanaikaisesta hoidosta. Epävakaat henkilöt käyttävät päihteitä usein tunnesäätelyn apuvälineinä. Jos muita keinoja tunnesäätelyn tueksi ei ole löytynyt, raitistumisen jälkeen epävakaat henkilöt ovat alttiita muuhun pakonomaiseen käyttäytymiseen kuten ongelmapelaamiseen, pakonomaiseen syömiseen, ostoksiin tai seksuaaliseen käyttäytymiseen. Epävakaan persoonallisuuden omaavan henkilön päihdehoito etenee usein tavallista hitaammin. Terapeutin odotusten tulee olla realistisia ja hänen tulee valmistautua käyttäytymiseen, joka testaa hoitosuhdetta. Psykoedukaatio molemmista ongelmista on tärkeää. Epävakauden ja päihdeongelman hoito ei välttämättä etene samaan tahtiin. Kirjalliset sopimukset voivat auttaa luomaan turvallisen hoitoilmapiirin, estää retkahduksia tai edistää toivottua käyttäytymistä. Terapeutin luotettavuus on erityisen tärkeää. Kaikki muutokset aikataulussa tai häiriöt terapiatilanteessa ovat haitaksi hoitosuhteen kehittymiselle. Terapeutin poissaolo esim. loman vuoksi voi lisätä epävakaata käytöstä ja siihen tulee valmistautua. Kirjalliset yksinkertaiset sopimukset ja kriisisuunnitelmat turvallisuuden lisäämiseksi ovat hyödyksi. Itsensä vahingoittamisen riskin arviointi on tärkeää, samoin psykoottisten ja dissosiatiivisten oireitten arviointi. Epävakaan asiakkaan osallistuessa päihdehoidon ryhmäterapiaan on syytä huomioida muutamia asioita: Kirjalliset sopimukset ja säännöt ryhmäkäyttäytymisestä (esim. ryhmän aikataulu, luottamuksellisuus, päihteettömyys ja pidättäytyminen itsensä vahingoittamisesta), ryhmäläisten valinta epäterveitten ilmiöitten minimoimiseksi huomioiden ryhmäläisten haavoittuvuus esim. hyväksikäytölle. Läheiset suhteet ryhmäläisten välillä ovat useimmiten haitallisia.

14 Alkuvaiheessa keskitytään uusien taitojen ja epämukavuuden siedon kehittämiseen sekä elämänolosuhteitten parantamiseen sekä impulsiivisuuden ja itseä vahingoittavan käyttäytymisen vähentämiseen. Fokus tulee pitää käyttäytymisessä, varhaisten muistojen tai traumojen käsittelystä ei tässä vaiheessa ole hyötyä. Käyttäytymisen tsekkauslistat voivat olla hyödyksi. Oma-apuryhmiin osallistumisesta on hyötyä, mutta kaikki eivät kykene osallistumaan niihin heti hoidon alussa. Psykoedukaatio tukihenkilölle on hyödyksi ja tukihenkilön valintaan on syytä kiinnittää huomiota Epäsosiaalisen potilaan päihdehoito Pääosa epäsosiaalisen persoonallisuuden omaavista henkilöistä on miehiä, joskin osa epäsosiaalisista naisista saatetaan virheellisesti diagnosoida epävakaiksi. Epäsosiaalisten henkilöitten päihdekäyttö on usein monipäihdekäyttöä, jossa mukana alkoholin ja lääkkeitten lisäksi ovat laittomat huumeet. Epäsosiaalinen henkilö erottaa oikean väärästä, mutta ei välitä. He saattavat olla mukana rikollisessa tai korkeariskisessä toiminnassa. Huumekulttuuri voi tuntua jännittävältä ja siihen osallistuminen saattaa vahvistaa heidän omakuvaansa ja ylpeyttään selviämisestä elämäntavan vaaroista. Epäsosiaaliseen persoonallisuuden ja samanaikaisen päihdeongelman hoitoa on pidetty erityisen vaikeahoitoisena. Tieto antisosiaalisuuden vaikutuksista päihdehoidon tuloksiin on vähäistä ja ristiriitaista. Osa asosiaalisista henkilöistä hyötyy kuitenkin selvästi päihdehoidosta, esim. opioidikorvaushoidosta. Työntekijän hyvinvoinnista huolehtiminen on tärkeää ja työntekijä tarvitsee työryhmänsä tukea tämän potilasryhmän hoidossa. Asiakkaat herättävät monia kielteisiä tunteita työntekijässä elämäntapansa ja mielipiteittensä vuoksi. Osa heistä saattaa tuntua pelottavilta. Syytä on kuitenkin pitää erityisesti varansa erityisen hurmaavien ja miellyttävien asiakkaitten kanssa työskenneltäessä. Suositeltavaa on hankkia tietoa myös omaisilta, välttää manipuloitavaksi joutumista ja liiallista kiinnostusta asiakkaan seikkailuihin, konfrontoida pelottelua, kritiikkiä ja imartelua tiimityöskentelyn avulla. Ryhmähoidossa selkeät säännöt ovat tärkeät Lääkehoito Bentsodiatsepiinit saattavat aiheuttaa persoonallisuushäiriöpotilaille paradoksaalisesti itsetuhoista käyttäytymistä, impulsiivista aggressiivisuutta ja väkivaltaisuutta. Bentsodiatsepiineihin liittyy lisäksi merkittävä päihdekäytön riski, joten niitten käyttöön tulee suhtautua kriittisesti. Persoonallisuushäiriöiden hoidossa lääkehoidon rooli on vaatimaton. Osalle harvinaisempia persoonallisuushäiriöitä ei ole tällä hetkellä mitään tutkittua, vaikuttavaa lääkehoitoa. Epävakaan persoonallisuuden ja niiden muiden määritettyjen persoonallisuushäiriöiden, joissa on epävakaan persoonallisuushäiriön kaltaisia oireita, hoidon kulmakiven muodostavat psykoterapeuttiset hoidot. Minkään yksittäisen lääkehoidon ei ole todettu vähentävän persoonallisuushäiriöihin (erityisesti epävakaaseen persoonallisuuteen) liittyvää itsemurhakuoleman vaaraa. Lääkehoitoa käytetään erityisesti komorbidien psykiatristen oireiden ja sairauksien hoidossa. Lääkityksen valinta, vaikuttavuuden arvio ja seuranta perustuu kulloinkin hoidettavan sairauden hoitosuosituksiin ja ohjeisiin. Persoonallisuushäiriöön liittyvän, merkittävässä määrin esiintyvän psykoottisen oireilun hoidossa, voidaan käyttää tilapäisesti tai jaksoissa yksilöllisesti valittua antipsykoottista lääkitystä. Joidenkin

15 tutkimusten mukaan muun muassa aripipratsoli ja olatsapiini sekä toisen polven psykoosilääkkeet saattavat vähentää myös aggressiivista käyttäytymistä ja tunnelabiliteettia. Mielialan vakauttajista valproaatti, lamotrigiini ja topiramaatti saattavat lievittää vihaisuutta, masennusta, ja impulsiivisuutta. Antidepressanttien hyödystä saadut tutkimustulokset ovat tällä hetkellä ristiriitaisia. Useiden maiden kansalliset terveysviranomaiset ovat ohjeistaneet varovaisuuteen persoonallisuushäiriöiden lääkehoidossa, koska sen hyödyllisyydestä ei ole vahvaa näyttöä ja toisaalta negatiivisten vaikutusten vaara on potentiaalisesti suuri. Lääkitys tulisi tarkistaa säännöllisesti ja välttää polyfarmasiaa ja turhaa lääkehoitoa. Toisaalta komorbidit psykiatriset sairaudet tulee hoitaa asianmukaisesti. Persoonallisuushäiriö ei ole este päihdeongelman lääkkeelliselle hoidolle (opioidikorvaushoito, alkoholismin lääkehoidot), mutta itsensä vahingoittamisen riski on huomioitava esim. disulfiraamihoitoa harkittaessa Neurostimuloivat hoidot Neurostimuloivilla hoidoilla on hyvin vaatimaton rooli itse persoonallisuushäiriöön liittyvän oireilun helpottamisessa. Kun ECT-hoidon kriteerit täyttyvät vaikean masennuksen osalta, diagnosoitu persoonallisuushäiriö ei ole kontraindikaatio tälle hoitomuodolle. Persoonallisuushäiriö saattaa heikentää ECT-hoidon vastetta tai se voi altistaa varhaiselle masennuksen relapsille ECThoidon jälkeen. Neurostimuloivien hoitomuotojen osalta potilasvalikoinnin merkitys korostuu, jotta hoito kohdentuisi oikeille potilaille. Ajankohtainen päihdeongelma ja vaikea epävakaa oireilu ovat tiloja, joissa neurostimuloivia hoitoja ei kannata käyttää. 6. Hoitotahot Epävakaata persoonallisuushäiriötä sairastavan henkilön vuorovaikutussuhteiden ongelmat saattavat ylläpitää virheellisiä mielikuvia hoidon tehottomuudesta ja huonosta ennusteesta. Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivälle henkilölle on tyypillistä eri hoitopalvelujen ja muotojen runsas ja lyhytaikainen käyttö sekä vaikeus noudattaa hoitoa koskevia sopimuksia ja vastaanottaa tarjottavaa hoitoa. Kun hoidon tarvetta arvioidaan, huomiota on kiinnitettävä ajankohtaisiin ja pitkäaikaisiin oireisiin. Hoito on suunniteltava johdonmukaisesti, järjestelmällisesti ja potilasta kannattelevasti. Riskiarviossa on huomioitava akuutti ja krooninen itsetuhoisuus, itsemurhasuunnitelmat, aiemmat itsemurhasuunnitelmat ja yritykset, hoitosuhdetta mahdollisesti uhkaavat tekijät, impulsiivisuus, päihteiden käyttö, tuskaisuuden ja toivottomuuden aste, kyky hahmottaa vaihtoehtoja sekä kyky kokea ja vastaanottaa huolenpitoa. Potilaalle tarjotaan intensiivivaiheessa korjaava hoito sekä tarvittavat jaksottaiset oireenmukaiset hoidot.

16 6.1. Avohoidon päihde- ja mielenterveyspalvelut Perusterveydenhuolto Persoonallisuushäiriöiden hoidossa perusterveydenhuollon rooli painottuu ongelmien havaitsemiseen ja tarvittaessa tarkempiin tutkimuksiin ohjaamiseen. Osa persoonallisuushäiriöpotilaista ei tarvitse jatkuvaa erikoissairaanhoitoa, jolloin heitä hoidetaan tarvittaessa perusterveydenhuollossa. Perusterveydenhuollolla on myös merkittävä rooli niiden potilaiden kohdalla, jotka ovat jo saaneet intensiivihoidon erikoissairaanhoidossa ja joilla on edelleen ajoittaista hoidon tarvetta. Tällöin yleensä riittää lyhyt supportiivinen kriisihoito. Perusterveydenhuollon päivystyksissä/ensiavussa tulee olla tiedot vaikeimmista häiriöistä kärsivien hoitosuunnitelmasta ja ohjeistus, mitä kriisitilanteissa tehdään. Perusterveydenhuollossa tarvitaan lisäksi mahdollisuutta nopeaan konsultaatiomahdollisuuteen psykiatriseen erikoissairaanhoitoon. Mikäli lyhyt kriisihoito psykiatrisen erikoissairaanhoidon tuella on riittämätöntä perusterveydenhuollossa, potilas lähetetään psykiatriseen erikoissairaanhoitoon. Avohoito on persoonallisuushäiriöiden hoidossa aina ensisijainen hoitopaikka, mikäli potilaalla ei ole välitöntä hengenvaaraa. Moniammatillinen yhteistyö ja verkostotyö sosiaali- ja päihdepuolen kanssa on tärkeää Erikoissairaanhoito Keskivaikeita ja vaikeita persoonallisuushäiriöitä hoidetaan ensisijaisesti psykiatrian poliklinikalla. Hoito on yleensä määräaikaista ja sisältää säännönmukaiset yksilökäynnit, tarvittaessa on myös pari- ja/tai perhekäyntejä sekä verkostotapaamisia ja lääkehoito. Hoidon aikana pyritään välttämään työntekijän vaihtumista. Ryhmähoidot tehostavat polikliinisia yksilökäyntejä. Tällaisia ryhmiä tarvitaan eri persoonallisuushäiriöistä kärsiville, esimerkiksi vaativasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien henkilöiden ryhmä, päiväsairaalat ja vanhemmuusryhmät. Erityisesti itsetuhoisesta käyttäytymisestä ja yleensä suurista tunnesäätelyn vaikeuksista kärsiville persoonallisuushäiriöisille, etenkin epävakaasta persoonallisuudesta kärsiville potilaille, on suunniteltu DKT hoito-ohjelma. Persoonallisuushäiriöissä silloin, kun normaali avohoito tai DKT hoito-ohjelma ei riitä, on hyvä olla käytössä päiväsairaalatyyppiset ohjelmat, jotka tarjoavat tehostettua avohoitoa. Käypä hoitosuosituksen mukaan etenkin epävakaan persoonallisuuden hoidossa päiväsairaalatyyppisillä ohjelmilla saatetaan saavuttaa lisäetua tavanomaiseen psykiatriseen hoitoon verrattuna. Tehokkaan päiväsairaalahoidon piirteitä ovat joustava, strukturoitu hoito hoitomyöntyvyyden huomiointi selkeä tavoite johdonmukainen ja jaettu käsitys epävakaasta persoonallisuudesta integraatio muuhun hoitokokonaisuuteen Paras hoitovaste saavutetaan, kun päiväsairaalahoito tapahtuu ennen psykoterapian aloittamista tai sen aikana.

17 Psykiatrisen kuntoutuksen tarpeen arviointi on tarpeellista silloin, jos psykiatrisen avohoidon ja/tai tehostetun avohoidon jälkeen potilaan sairauslomaa joudutaan edelleen jatkamaan ja hänen ei pysty aloittamaan ammatillista kuntoutusta ja/tai kuntoutuspsykoterapiaa. Kuntoutustarpeen arviointi on tärkeää tehdä moniammatillisesti psykiatrisessa avohoidonyksikössä ja tarvittaessa arvio voidaan tehdä myös kuntoutuslaitoksessa kuntoutustarveselvityksenä. Myös läheisiä on hyvä kuulla kuntoutusta suunniteltaessa. Kuntoutuksen tavoitteena on edistää kuntoutujan mahdollisimman itsenäistä selviytymistä elämän eri osa-alueilla kuten työssä ja toiminnassa, omaehtoisessa tavoitteiden löytämisessä ja toteuttamisessa sekä yhteiskunnan toimintaan osallistumisessa Psykiatrinen sairaalahoito Yleistä sairaalahoidosta Kaikkien persoonallisuushäiriöiden esiintyvyys väestössä on noin 10 %. Akuutin sairaalahoidon osalta suurin haaste on kuitenkin epävakaa persoonallisuus, vaikka sen esiintyvyys väestöstä on vain 0,6 %. On arvioitu, että jopa 20 % sairaalapotilaista saattaa kärsiä tästä häiriöstä. Muiden persoonallisuushäiriöiden osuus sairaalahoitojaksoista on varsin vähäinen, vaikka epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän potilaan hoidon pitkittyessä havaitaan usein piirteitä myös muista persoonallisuushäiriöistä. Epävakaata persoonallisuushäiriötä sairastavan potilaan sairaalahoidon aiheita ovat akuutti, vakava itsemurhavaara, psykoottinen oireilu, jota ei hallita avohoidossa, vaikea dissosiaatio-oireilu, johon liittyy toimintakyvyn huomattava heikkeneminen tai vaikea mielialahäiriö. Mikäli epävakaata persoonallisuushäiriötä sairastavan potilaan vähemmän määrätietoinen itsemurhayritys liittyy krooniseen itsetuhoisuuteen, psykiatrinen sairaalahoito saattaa olla potilaan hoidon kannalta jopa haitallista. Jos sairaalahoitoon päädytään, hoitojakson on oltava mahdollisimman strukturoitu, jolloin lisätuki ja kokemus ympäristön ennustettavuudesta saattaa kohentaa potilaan vointia. Osastolla on usein liikaa stressitekijöitä ja malleja ongelmakäyttäytymisen oppimiseen. Oikein ajoitettuna sairaalahoito voi kuitenkin tietyissä tilanteissa pelastaa potilaan (tai omaisen) hengen, katkaista syvenevän kriisiytymisen, motivoida uudelleen jo luovuttaneen potilaan, tarjota avohoidon uupuneelle terapeutille/tiimille aikaa hengähdykseen ja konsultaatioon, tarkentaa potilaan diagnoosia ja löytää uuden näkökulman hoitoon, mahdollistaa perheintervention tai lääkehoitokokeilun tai katkaista vaikean unettomuuskierteen. Osastohoito ei välttämättä valmista selviämään osastohoidon jälkeen. Jos osastohoidosta tulee ensisijainen selviytymisstrategia, toimivammat strategiat jäävät oppimatta. Lisäksi osastohoito keskeyttää avohoidon. Osastolle pääseminen voi antaa välittömän helpotuksen ja siten tahattomasti vahvistaa edeltänyttä ongelmakäyttäytymistä Epävakaan persoonallisuuden hoidossa päiväsairaalatyyppiset ohjelmat ovat osoittautuneet tehokkaammiksi kuin perinteinen psykiatrinen sairaalahoito. Tehokas päiväsairaalahoito pitää sisällään joustavan, strukturoidun hoidon, hoitomyöntyvyyden huomioinnin, selkeän tavoitteen, johdonmukaisen ja jaetun käsityksen epävakaasta persoonallisuudesta sekä integraation muuhun hoitokokonaisuuteen.

18 Psykiatrian päivystyspoliklinikalla moniammatillinen työryhmä miettii yhdessä potilaan ja hänen läheistensä kanssa potilaalle sopivan hoitomuodon kriisitilanteen hoitamiseen. Sairaalahoidon sijaan joskus pelkkä keskustelu päivystyspoliklinikalla saattaa saada kriisin laukeamaan niin, että potilas voi palata kotiin ja jatkaa hoitoaan avohoidossa. Hänelle voidaan varata aika myös sairaalassa toimivan rajapintayksikön työntekijöille seuraavaksi arkipäiväksi tai sairaalahoito voidaan toteuttaa 1-3 vuorokauden mittaisena lyhythoitona Sairaalahoidon pitkittyminen Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät voivat kohdistaa aggressiivista käyttäytymistä ja väkivaltaa itseensä, mutta myös ulospäin. Väkivaltaisuus voi esiintyä parisuhdeväkivaltana, väkivaltana tuttuja ihmisiä kohtaan tai väkivaltaa sisältävänä rikollisena käyttäytymisenä (esim. muiden omaisuuden tuhoaminen). Jopa 15 % sairaalassa toistuvasti hoidettavista epävakaista potilaista kärsii myös epäsosiaalisesta persoonallisuudesta. Puhtaasti epäsosiaalisesta persoonallisuudesta kärsivä henkilö päätyy harvoin sairaalaan ja tällöinkin syynä on usein varsin nopeasti ohi menevä päihdepsykoosi. Epäsosiaalisia piirteitä omaava epävakaa henkilö on usein pudonnut kaikkien tukiverkkojen ulkopuolelle, vaikka eri palveluiden, kuten ensiavun, kuormittuminen voi olla suurta. Epäsosiaalisen persoonallisuuden piirteet vaikuttavat vahvistavan epävakaata käytöstä. Itsetuhoinen toiminta on vaikeasti ennustettavaa ja usein varsin dramaattista. Se voi myös olla tarkoitushakuista ja muiden manipulointiin tähtäävää. Väkivaltaiset purkaukset ovat yleisiä ja joskus ennalta suunniteltuja. Kosketusta uhrin kärsimykseen tai omaan vastuuseen ei juuri ole, eikä potilaalle epämieluisilla seurauksilla useimmiten ole vaikutusta käyttäytymiseen. Hän ei välttämättä koe antisosiaalista käyttäytymistään epämiellyttävänä tai epänormaalina. Osaston henkilökunnan tulisi olla tähän häiriöön perehtynyttä ja yksiköllä tulee olla yksiselitteinen hoito-ohjelma. Hoito-ohjelma pyritään tekemään yhteistyössä potilaan kanssa. Potilas otetaan mukaan myös edistymisen ja käytettyjen menetelmien arviointiin. Henkilökunnan positiivinen ja palkitseva lähestyminen on tärkeää. Kannustaminen, positiivinen vahvistaminen ja validaatio auttavat potilasta osallistumaan hoito-ohjelmaansa. Kognitiivisissa ja behavioraalisissa ryhmäterapioissa keskitytään impulsiivisuuteen, ihmissuhdeongelmiin, aggressiivisuuteen ja muuhun epäsosiaaliseen käytökseen. DKT-tyyppinen taitovalmennus on suositeltavaa. Potilaalla on oma työntekijä (omahoitaja, omalääkäri), jonka kanssa edistymistä arvioidaan säännöllisissä keskusteluissa ja joka on kiinteässä yhteistyössä avohoidosta vastaavan henkilön kanssa. Hoitosuhteen perustana ovat avoimuus ja ehdoton luottamuksellisuus. Perheen ja lähiverkoston ottaminen mukaan hoitoon on tärkeää. Psykoedukaatio ja kaikkien osapuolien osallistuminen päätöksentekoon parantavat tuloksia. Jos potilaalla on muita mielenterveysongelmia, kuten ahdistusta, masennusta tai päihdeongelmia, niitä on myös tarvetta hoitaa. Henkilökunnan ja muiden potilaiden turvallisuuden takaamiseksi henkilökunnalla tulee olla systemaattinen malli aggressiivisten potilaiden kohtaamiseen ja mahdollisten väkivaltatilanteiden hallintaan. Jatkuva väkivaltariskin arviointi johtaa aikaiseen puuttumiseen ja potilaan vastuuttamiseen erilaisten ratkaisumallien löytämisessä. Henkilökohtaisen kriisisuunnitelman teko on hyödyllistä. Säännöllinen päivärytmi ja osaston toiminnan ennustettavuus parantavat tuloksia ja turvallisuutta. Ympäristötekijöillä, kuten mahdollisuudella yksityisyyteen tai energian purkamiseen, on suuri merkitys aggressiivisuuden ja väkivaltaisuuden ehkäisyssä. Aggressiivisuuden ja väkivaltaisuuden hoitaminen lääkkeillä ei ole suositeltavaa. Henkilökunta huolehtii turvallisuudesta jatkuvan kouluttautumisen ja säännöllisen kertaamisen kautta. Kun oirekuvaa hallitsee

19 antisosiaalisuus, sen vakavuus määritellään mittareita apuna käyttäen (esim. PCL-R tai PCL-SV). Hoidon pitkittyessä väkivaltariskin arviointiin käytetään strukturoitua menetelmää (esim. HCR-20). Näiden mittareiden tulokset otetaan huomioon hoitoa ja jatkohoitoa suunniteltaessa ja arvioitaessa Yksityissektori Yksityissektorin psykiatrien ja psykoterapeuttien roolit ja tehtävät ovat hyvin erilaiset riippuen siitä, mihin alaryhmään persoonallisuushäiriö kuuluu. Jos kyse on psykoosia lähenevästä persoonallisuushäiriöstä, yksityissektorin toimijat ovat pitkäjänteisen, psykoterapeuttisesti orientoituneen hoitosuhteen toteuttajia ja tarvittaessa psykoottisuuden tunnistavia ja hoitoketjussa eteenpäin lähettäviä henkilöitä. Jos kyse on riippuvasta, vaativasta tai estyneestä persoonallisuushäiriöstä, erityisesti psykoterapeuttien rooli on tärkeä, koska pitkäjänteinen psykoterapia on merkittävin hoitokeino näissä alaryhmissä. Jos kyse on epävakaasta persoonallisuushäiriöistä tai muusta persoonallisuushäiriöstä, jossa on epävakaita piirteitä, ovat yksityissektorin auttamismahdollisuudet melko rajalliset, koska yksityissektorilla toimitaan pääsääntöisesti yksilöhoitosuhteissa. Persoonallisuuden epävakaus voi johtaa yksilöhoitosuhteessa herkästi lähes manipulatiivisiin tilanteisiin, minkä vuoksi nämä hoidot tulisi ensisijaisesti toteuttaa työryhmissä ja siksi pääsääntöisesti julkisella sektorilla. Yksityiset psykiatrit ja psykoterapeutit toimivat kuitenkin tämänkin alaryhmän kohdalla ilmiön tunnistajina ja tarvittaessa lähettävät nämä potilaat psykiatristen työryhmien hoitoon. Intensiivihoidon vaiheessa julkinen sektori on ensisijainen hoitopaikka, vakaantuneemmassa vaiheessa hoitoa voi toteuttaa myös yksityissektori. 7 Kolmas sektori Kolmas sektori tarjoaa persoonallisuushäiriöistä kärsiville tärkeää vertaistukea, tätä ei ole saatavilla hoitopaikoista. Kokemusten jakaminen toisen samaa kokeneen kanssa tuo eri lailla hyödyttävän kontaktin potilaalle verrattaessa sitä ammattilaiskontaktiin. Kolmannella sektorilla tarkoitetaan järjestöjen ylläpitämiä toimintoja. Myös seurakunnilla on vastaavia toimintoja. Toiminnassa on paljon teemallisia ryhmiä, vapaa-ajan tekemistä, mutta myös mahdollisuuksia keskusteluun omista asioista. Tärkeää on osallisuus mielekkääseen toimintaan. Kolmas sektori tekee yhteistyötä julkisen sektorin kanssa ja osa toiminnoista on yhteisiä, esimerkiksi ryhmissä ohjaajana on toinen julkisen sektorilta, toinen järjestöstä. Myös koulutuksia ja te toja on suositeltavaa järjestää yhdessä. Epävakaata persoonallisuushäiriöstä kärsiviä koulutettuja kokemusasiantuntijoita on saatavilla järjestöjen toimintaan ja myös yhteistyöhön julkisen sektorin kanssa. Kolmas sektori vastaa kokemusasiantuntijoiden kouluttamisesta, työnohjauksesta ja välittämisestä esimerkiksi julkisen sektorin toiminnan suunnitteluryhmiin, potilasryhmiin ja koulutuksiin. Kolmas sektori toimii hoitopalveluita täydentävänä toimintana, varsinainen potilaan hoito tapahtuu joko peruspalveluissa tai erikoissairaanhoidossa. Myös peruspalveluista voidaan ohjata potilas kolmannen sektorin palveluihin, näistä saa tarvittaessa tietoa konsultoimalla psykiatrista erikoissairaanhoitoa. Erikoissairaanhoidosta potilaita on tärkeä ohjata kolmannen sektorin palveluihin jo hoidon aikana, jotta potilas on jo päässyt mukaan toimintaan erikoissairaanhoidon hoitojakson loppuessa. Erikoissairaanhoidon on hyvä panostaa ohjaustyöhön monella tavalla.

20 Potilasta voidaan lähteä saattamaan tutustumiskäynnille, jotta kynnys mukaan menoon mataloituisi. Hyödylliseksi on osoittautunut myös hoidon päättymisen lähestyessä ryhmä, jossa on mukana kokemusasiantuntija ja mahdollisuus tutustua kolmannen sektorin tarjontaan. Kolmas sektori tarjoaa potilaille hyödyllistä tietoa sairauksista ja niiden hoidosta, potilaille kuuluvista etuuksista, mutta myös selviytymisestä, itsehoidosta ja voimavarojen vahvistamisesta. Kolmas sektori toimii myös vaikuttamistyössä ja ajaa potilaiden etuja. Pieni osa vaikeista persoonallisuushäiriöistä kärsivistä oireilee niin paljon, että he tarvitsevat asumispalveluita. Asumispalvelut ovat pääosin ostopalveluita, joita palveluntuottajat myyvät kunnille. Asumispalveluista voi saada määräaikaista ympärivuorokautista asumispalvelua tai kotikuntoutuspalvelua kotiin. Nämä palvelut ovat aiemmin palvelleet pääosin psykoottisista häiriöistä kärsiviä, persoonallisuushäiriöistä kärsivien auttaminen on uudempaa. Kolmannelta sektorilta saa omaisjärjestöiltä vertaistukea persoonallisuushäiriöstä kärsivien omaisille, omaisneuvontaa järjestötyöntekijöiden toimesta sekä omaisten virkistystoimintaa. Omaisyhdistys (Omaiset Tampere) tekee yhteistyötä julkisten palvelujen kanssa ja järjestää koulutusta myös ammattilaisille. 8 Persoonallisuushäiriö ja perhe Yhden perheenjäsenen psyykkinen sairastuminen herättää muissa perheenjäsenissä aina huolta, hätää, hämmennystä, pelkoa, ahdistusta, epävarmuutta, turvattomuutta, kiukkua, pettymystä, surua, haavoittuvuutta sekä häpeää ja syyllisyyttä. Perheenjäsenet tarvitsevat asiallista tietoa psyykkisistä sairauksista selviytyäkseen perheenjäsenensä sairauden herättämän tunnemyrskyn kanssa ja ymmärtääkseen perheenjäsenensä mahdollisesti muuttunutta käytöstä ja toimintaa syyllistämättä itseään. Vanhemman sairastuessa psyykkisesti, lapset saattavat jäädä vaille riittävää tukea, huomiota ja tietoa vanhemman sairaudesta ja sen vaikutuksista arkeen (TLP Usein lasta yritetään suojella vaikenemalla vaikeista asioista, eikä lapselle aina kerrota vanhemman olevan psyykkisesti sairas. Tietämättömyys vanhemman sairaudesta saattaa aiheuttaa lapsessa turhia pelkoja ja hämmennystä, sekä virheellisiä tulkintoja, kuten on minun syytäni, että äiti/isä yritti kuolla tai vastaavaa. Kun vanhempi sairastuu psyykkisesti, lasta suojaavat muun muassa riittävä ikätasoinen tiedonsaanti, lapsen rohkaiseminen keskusteluun ja vapaaseen tunteiden ilmaisuun sekä arjen sujuminen. Persoonallisuushäiriöistä kärsivän henkilön kanssa elämään liittyy usein sairastuneen kypsymättömyyttä ja impulsiivisuutta, kielteisiä tunteita pinnalla, huoltajuuskiistoja, vaihtuvia ihmissuhteita sairastuneen ympärillä, ihmissuhteissa manipulointia ja itsemurhalla uhkailua sekä elämän arvaamattomuutta. Tämä aiheuttaa yleensä kärsimystä myös sairastuneen perheenjäsenille. Kun yksi perheenjäsenistä on epävakaa, muilta perheenjäseniltä vaaditaan vakautta, luotettavuutta ja turvallisuutta. Perheenjäsenten omaan jaksamiseen on kiinnitettävä huomiota ja heidän hyvinvointiaan on tuettava (Huomioi omainen malli ) Mahdollisuus keskustella ammattilaisen (esim. omaisneuvojan) kanssa omista tunteistaan ja huolistaan tukee omaisen jaksamista ja hyvinvointia. Myös keskustelun toisten samantyyppisessä