LASTEN JA NUORTEN HARRASTUSRAHASTOHAKEMUS. 1. HAKIJAN TIEDOT (lapsen tai nuoren) Nimi. Katuosoite. Postinumero ja paikkakunta.

Transkriptio

1 1. HAKIJAN TIEDOT (lapsen tai nuoren) Nimi Katuosoite Postinumero ja paikkakunta Puhelinnumero Sähköpostiosoite Ikä Pankkiyhteys (mikäli tuki maksetaan hakijantilille) Olen tällä hetkellä peruskoulussa ammatillisessa oppilaitoksessa lukiossa minulla ei ole opiskelu- tai työpaikkaa muu tilanne, mikä? Millaiseen harrastukseen haet tukea? liikunta musiikki kerho- tai järjestötoimintaan osallistuminen joku muu, mikä? Sivu 1 / 8

2 Kerro tarkemmin omin sanoin harrastuksestasi (mikä harrastus, miksi se on sinulle tärkeä tms.). Milloin harrastus on aloitettu tai tarkoitus aloittaa? ARVIO HARRASTUKSEN EDELLYTTÄMISTÄ KUSTANNUKSISTA VUODESSA Tunti-, kuukausi-, tai kausimaksut tms. vuodessa yhteensä Välinehankinnat Muut kulut (esim. leirit tai muut osallistumiskulut) Arvioidut kustannukset yhteensä Haen tukea Sivu 2 / 8

3 Kerro tarkemmin mihin harrastuksen edellyttämiin hankintoihin tai kuluihin haet tukea, ja tee arvio niihin liittyvistä kustannuksista (esim. minkä välineiden hankintaan tai mihin osallistumiseen tarvitset rahaa). HUOLTAJA TÄYTTÄÄ Nimi Katuosoite (jos eri kuin hakijalla) Postinumero ja paikkakunta (jos eri kuin hakijalla) Puhelinnumero Sähköpostiosoite Ikä Pankkiyhteys (mikäli tuki maksetaan huoltajan tilille) Sivu 3 / 8

4 Perheen taloudellista tilannetta vaikeuttaa/ vaikeuttavat huoltajan työttömyys (alle 1,5 vuotta) huoltajan työttömyys (yli 1,5 vuotta) huoltajan pitkäaikainen tai pysyvä työkyvyttömyys yksinhuoltajuus muu taloudellisia haasteita asettava tilanne, mikä? Talouteen kuuluvien alle 18-vuotiaiden huollettavien lasten lukumäärä Taloudessa asuvien aikuisten lasten lukumäärä Perheen huoltajien yhteenlasketut nettotulot kuukaudessa (verotuksen jälkeen kuukausittain käteen jäävä tulo, joka voi koostua palkkatuloista, yrittäjätuloista, KELA:n myöntämistä toimeentuloa turvaavista avustuksista, eläkkeistä tms.) Merkitse tulotaso taulukkoon Alle Yli 4000 Sivu 4 / 8

5 Onko avustusta lapsen harrastamisen tukemiseksi haettu tai saatu muualta kuluvalle kaudelle? Kyllä Ei Mistä avustusta on saatu tai haettu, kuinka paljon? Mikä merkitys tällä tuella olisi perheellenne? Millaista muuta tukea lapsenne tai perheenne kaipaisi? (Talous- ja velkaneuvontaa, asumisneuvontaa, tukea työllistymiseen, parisuhdeneuvontaa, lastensuojelun palveluita, päihdeneuvontaa, kasvatusneuvontaa, tukea lapsen koulunkäyntiin, kotitalousapua, lastenhoitoapua, tukea arjessa jaksamiseen, hengellistä neuvontaa, vertais- tai ryhmätoimintaa, mielekästä tekemistä, ystäviä ) Sivu 5 / 8

6 Suostumus tuen tarpeen välittämisestä ko. toimintaa järjestävälle taholle (järjestöt, julkinen palvelujärjestelmä, seurakunnat) Kyllä Ei Annamme luvan siihen, että hakemus voidaan tarvittaessa välittää toiselle toimijalle, jonka toiminnan piiriin haettu avustus paremmin soveltuu (kaupungin sosiaalitoimi, seurakunnan diakoniatyö). Kyllä Ei Annamme suostumuksen, että harrastetakuu-rahastoa ylläpitävät järjestöt voivat olla yhteydessä hakijaan toiminnan seurannan ja arvioinnin toteuttamiseksi. Kyllä Ei Halutessanne voitte toimittaa hakemuksen mukana tuen tarvetta selventävää lisätietoa (kuten selvitys perheen taloustilanteesta) tai esim. ulkopuolisen tahon antaman lausunnon tai suosituksen erillisenä liitteenä. Virheellisten tietojen antaminen voi johtaa avustuksen takaisinperintään. Sivu 6 / 8

7 Vakuutamme hakemuksessa antamamme tiedot oikeiksi. Hakijan allekirjoitus, nimenselvennys ja päiväys Huoltajan allekirjoitus, nimenselvennys ja päiväys Hakemus toimitetaan Lasten ja nuorten harrastusrahastoon vaihtoehtoisesti: 1) postitse Me-talo Pori / Yhteisötalo Otava, Otavankatu 5 A, Pori 2) tuomalla Yhteisötalo Otavaan, Otavankatu 5 A, Pori, 1 krs. / Info-piste arkisin klo ) sähköpostitse skannattuna ja allekirjoitettuna milja.karjalainen@yhteisokeskus.fi Täytäthän hakemuksen huolellisesti. Puutteellisesti täytettyjä hakemuksia ei käsitellä. Hakemukset käsitellään kolmen kuukauden välein. Rahaston perustajista koostuva raati valitsee stipendien saajat. Tietosuojaseloste: Sivu 7 / 8

8 Lasten ja nuorten harrastusrahaston yhteystiedot: Lisätietoja: Milja Karjalainen Satakunnan yhteisökeskus toiminnanjohtaja p Johanna Koskinen Satakunnan yhteisökekus Me-talo Pori koordinaattori p Posti- ja käyntiosoite: Me-talo Pori Yhteisötalo Otava Otavankatu 5 A Pori Sivu 8 / 8