VÄKIVALTAISEN JA PSYYKKISEN OIREILUN ARVIOIMINEN JA KOHTAAMINEN. Monica Gammelgård, FT Psykologi, Psykoterapeutti Vanhan Vaasan sairaala

Transkriptio

1 VÄKIVALTAISEN JA PSYYKKISEN OIREILUN ARVIOIMINEN JA KOHTAAMINEN Monica Gammelgård, FT Psykologi, Psykoterapeutti Vanhan Vaasan sairaala

2 VÄKIVALTA VS AGGRESSIO Väkivalta, tässä esityksessä, viittaa tahalliseen, vahingoittamismielessä toiseen ihmiseen kohdistuvaan fyysisen tekoon, joka on riittävän vakava aiheuttaakseen uhrilleen vakavia seuraamuksia. Lisäksi termillä viitataan aseella tehostettuun uhkaan tai toisen pakottamiseen seksuaaliseen toimintaan. Aggressiolla viittaan laajemmin esiintyvään käyttäytymiseen, jolla on tavoitteena poista uhka tai epämiellyttävä asia tai saada tai varjella jotain mielekästä. Evolutiivisesti aggression funktio on ollut voimauttaa ja auttaa ihmistä suojaamaan itseään, omia rajojaan tai resurssejaan.

3 SUORA VS EPÄSUORA AGGRESSIO Suora aggressiivinen käyttäytyminen voi olla fyysistä väkivaltaa, mutta myös haukkumista, tai uhkaavat eleet Epäsuora aggressiivinen käyttäytyminen voi olla juorujen levittämistä, maineen mustaamista, häpeätunteen aiheuttamista tai ryhmän ulkopuolelle sulkemista Suoran aggressiivisen toiminnan osuus käyttäytymisessä vähenee iän ja kognitiivisen kehityksen myötä, kun nuori oppii hienostuneempia keinoja ratkaista ristiriitoja ja kykenevät hillitsemään impulssejaan paremmin

4 REAKTIIVINEN VS PROAKTIIVINEN VÄKIVALTA Reaktiivinen väkivalta on aggressiivinen vaste koetulle uhalle Voi olla todellinen tai kuviteltu Voi olla sisäinen tai ulkoinen Saattavat pohjata aggressiivisiin virhetulkintoihin, traumaan tai aikaisempiin kaltoinkohtelukokemuksiin Väkivallan funktio on sietämättömän olotilan välttäminen tai purkaminen ja käyttäytyminen pohjaa tekijän keinottomuuteen selvitä muilla keinoin. Proaktiivinen, tai välineellinen väkivalta on keino saavuttaa jotain väkivallan avulla Jonkun tavoitellun edun tai esineen saaminen Oman aseman vahvistamiseksi Pohjaa usein kasvuun väkivaltaisten tai antisosiaalisten mallien vaikutuksen alaisena Toiminta on suunnitelmista ja edellyttää kykyä kontrolloida impulssejaan ja tekijältä puuttuu motivaatio pidättäytyä väkivallalta

5 NATURE AND NURTURE Ihmisen kehitys tapahtuu vuorovaikutuksessa ympäristön kanssa ja prosessi jatkuu läpi koko elämän. Muutos tapahtuu: Biologiassa ja aivojen kehityksessä ja välittäjäainetasolla Kognitiivisissa taidoissa Sosiaalisissa taidoissa

6 NORMAALI VS POIKKEAVA Nuoruusikäisen arvioinnissa on tärkeää tietää mikä on ikäadekvaattia tai ikäryhmässä normatiivista oireilua ja käyttäytymistä ja mikä ei... Tärkeä tiedostaa joidenkin tiettyjen piirteiden alkamisajankohdan ja jatkuvuuden yhteys ja merkitys Kun on kyseessä vaikeasti oireileva nuori, niin normaalikehityskin viivästyy niin että nuoriksi voidaan joskus laskea jopa 25vuotiaat ns. varhaisaikuiset

7 KÄYTTÄYTYMISEN KONTROLLIN KEHITTYMINEN 100% Sisäinen kontrolli Kehityksen ongelmat 0% Ikä Ulkoinen kontrolli Kuva: Prof. Robert Vermeiren

8 Kehitysen suunnat ja pysyvyys 0 Ikä Nuoruusikä Aikuisuus Lapsuudessa alkava rikekäyttäytymiselle altistava ympäristö Yksilölliset tekijät (esim. verbaalinen IQ, tarkkaavuus, impulsiivisuus) Nuoruuteen rajoittuva kehityksellinen taantuma toveripiiri Moffitt, 1993

9 YKSILÖ VS YMPÄRISTÖYMPÄRISTÖN MERKITYS Systeeminen ajattelu Yksilö Perhe Ystävät Koulu/ työ Yhteisöt Kiintymyssuhdeteoria Ympäristön merkitys vaihtelee eri murrosiän vaiheiden mukaan

10 NUORUUSIÄSSÄ SATTUU JA TAPAHTUU Suhteessa enemmän Väkivaltakäyttäytymistä Itse-tuhoisuutta Päihdekokeiluja Yleistä rikollista käyttäytymistä Uhriksi joutumista

11 OVATKO NUORET VÄKIVALTAISIA? Nuoruusikä on elämänvaihe jossa sääntöjä rikkova ja anti-sosiaalinen käyttäytyminen on suhteellisen tavallista. Kriminologian ja oikeuspolitiikan instituutti (2014) mukaan meidän nuoret käyttäytyvät tilastojen valossa paremmin kuin 20 vuoteen, Tilastojen mukaan tapahtuu vähemmän henkirikoksia kuin viimeiseen 200 vuoteen, Nuoruusikäiset tekevät noin 10% vakavista väkivallanteoista vuodessa. Myöhäisnuoruusikäiset ( 21+) miehet tekevät suhteettoman suuren osan kaikista väkivaltarikoksista. Nuorten tekemät vakavat väkivallanteot ovat pysyneet melko vakaana 2000 luvun ajan Yhteiskunnassa pojat tekevät noin ¾ kaikista väkivallanteoista, mutta laitosolosuhteissa tytöt osallistuvat väkivallantekoihin yhtä usesti kuin pojat.

12 NUORTEN YLEINEN RIKOSKÄYTTÄYTYMINEN vuotiaiden itsensä raportoimat laittomuudet luvaton verkkolataaminen 69% lintsannut koulusta 41% ajanut ajokortitta 23% koulukiusannut 21% + varastanut kotoa 20% varastanut koulusta 15% ajanut moottoriajoneuvoa humalassa 15% piirrellyt seiniin 12% osallistunut tappeluun 11%+ marihuana, hasis /lääkkeet päihteenä 11% varastanut kaupasta 10% vahingonteko koulussa 9% pahoinpitely 6% OPTL verkkokatsauksia 9/2008

13 VAKAVAT HENKEEN JA TERVEYTEEN KOHDISTUVAT RIKOKSET Nuorten tekemät henkirikokset eroavat laadultaan aikuisten tekemistä henkirikoksista; Ryhmäluonne Vastuun hämärtyminen Asenteiden polarisoituminen Yhtenäisyyden paine Julkisuus Uhrit Monimuotoisempia Välineellisempiä Lehti 2008

14 RIKOLLISELLE TOIMINNALLE ALTISTAVIA OMINAISUUKSIA Impulssikontrollin ongelmat Vihamielisyys, vihaisuus Empatiakyvyttömyys Käyttäytymisen säätelyn vaikeudet, estojen löystyminen Erityisen ongelmallista jos väkivallalla oireilu alkanut varhain toteutettu yksin on vakavaa on jatkunut pitkään

15 VÄKIVALTA JA PSYYKKINEN OIREILU Monet psykiatriset häiriöt ovat yhteydessä kohonneeseen väkivaltariskiin nuoruusikäisillä, erityisesti ADHD ja autismispektrin häiriöt käytöshäiriöt persoonallisuuspatologia pinttynet, joustamattomat mallit, sekä tunnekylmyys ja narsistiset piirteet psykoosisairaudet internalisoivat häiriöt kuten masennus ja ahdistushäiriöt ja syömishäiriöt. Mahdollisen mielenterveyden häiriön hoito, esimerkiksi lääkehoidolla, on tärkeä ja joskus välttämätön apukeino väkivaltakäyttäytymisen rauhoittamiseen, mutta se harvoin yksinään riittää muuttamaan väkivaltaista käyttäytymistä opittuna selviytymiskeinona.

16 ITSEENKOHDISTUVA VÄKIVALTA Muihin kohdistuva väkivalta korreloi itseen kohdistuvan väkivallan kanssa, ja itsemurhat on yksi johtavista kuolinsyistä nuoruusiässä (15 24 ikäisillä), heti liikenneonnettomuuksien jälkeen. Tytöillä on enemmän itsemurhayrityksiä ja itsensä vahingoittmista, mutta useampi poika kuin tyttö kuolee itsemurhayrityksen seurauksena. Itsemurhat ovat suhteellisen harvinaisia lapsilla (<12) mutta yleistyy nuoruusiässä ja selittää noin neljänneksen alaikäisten kuolemista. Nuorisopsykiatriassa itsemurhaajatukset ja yritykset ovat yleisiä syitä tahdosta riippumattomaan hoitoon. Itsemurhien taustalla yleisin psykiatrinen diagnoosi on masennus, joka lisää itsemurhan riskiä noin 20 kertaiseksi.

17 KÄYTTÄYTYMISEN ARVIOIMINEN Nuori muuttuu koko ajan: Yksilö kehittyy Sosiaalinen ympäristö muuttuu Riskitekijät muuttuvat Taidot muuttuvat Riskitekijöiden merkitys muuttuu kehitysvaiheiden mukana

18 KÄYTTÄYTYMISEN ARVIOIMINEN Riski- ja tarvekartoituksessa on tärkeä muistaa - ei ole olemassa yhtä totuutta - muutos on ainut mikä säilyy - tavoite on lisätä valmiuksia selviytyä Care enough to chart - vaikuttava työote edellyttää ongelman määrittelyä - laitoshoidossa olevien nuorten tarpeet ovat moninaisia ja ammatillisuus on tunnistaa, milloin oma osaaminen ei riitä, ja milloin tarvitsee toisen ammattilaisen osaamista - moni-ammatillinen yhteistyö parantaa tuloksia Myös hoidonaikaiset ja jälkeiset arviot ovat tärkeitä - jos ei saada aikaiseksi mitattavia tuloksia, on syytä muuttaa lähestymistapa.

19 KÄYTTÄYTYMISEN ARVIOIMINEN Koska väkivaltainen oireilu pohjaa yksilöllisiin tekijöihin täytyy nuoren hoidontarpeeseen vastaamiseksi selvittää Mistä käyttäytymisestä on kyse Käyttäytymisen funktio Käyttäytymisen yleisyys Taitopuutokset Vahvistussuhteet Suojaavat ominaisuudet Oireilun paremmaksi ymmärtämiseksi tule myös tiedostaa taustatekijät sekä konteksti jossa käyttäytyminen on kehittynyt ja missä se yleisimmin esiintyy

20 LASTEN JA NUORTEN VÄKIVALTARISKIN ARVIOINTI Väkivaltainen käyttäytyminen herättää meissä paljon tunteita. Tutkimus on osoittanut että tunne ja muistinvaraiset riskiarviot helposti johtavat siihen että jätetään asioita huomioimatta, tai liioitellaan yksittäisten muuttujien merkitystä kokonaisuudelle. Päätöksenteossa on syytä tasapainottaa faktat ja tunteet ja siksi väkivaltaisesti oireilevien nuorten arvioinnissa on syytä hyödyntää tutkimustietoa osana päätöksenteon jäsentämistä. EARL 20B /G- Early Assessment Risk List for Boys (Augmeri et al, 2001 & Levene et al, 2001). SAVRY -Structured Assessment of Violence Risk in Youth (Borum et al 2002) ERASOR, Nuorten seksuaalirikollisten arviointimenetelmä (Worling, 2001)

21 STRUKTUROITU ALAIKÄISEN VÄKIVALTA RISKI ARVIO; SAVRY HISTORIA 1. Aikaisempi väkivalta 2. Aikaisempi- ei väkivaltainen rikos 3. Varhain alkanut väkivalta 4. Aikaisempi valvonnan epäonnistuminen 5. Itsetuhoisuus 6. Altistuminen väkivallalle kotona 7. Lapsuudenaikainen kaltoinkohtelu 8. Vanhemman rikostausta 9. Varhainen hoivasuhteen katkeaminen 10.Heikko koulumenestys KONTEKSTI 11.Epäsosiaalinen toveripiiri 12.Toverien hyljeksimä 13.Stressi ja heikot selviytyminkeinot 14.Vanhemmuuden puuttuminen 15.Sosiaalisen tuen puute 16.Vieraannuttava elinympäristö YKSILÖ 17. Negatiiviset asenteet 18. Riskinotto/ impulsiivisuus 19. Päihdeongelmat 20. Vaikeus hallita vihan tunteita 21. Kyvyttömyys tunta empatiaa /katumusta 22. Tarkkaavaisuus/ hyperaktiivisuus 23. Huono hoitomyöntyvyys 24. Vähäinen mielenkiinto/sitoutuminen kouluun Borum, Bartel & Forth, 2002 & 2006 Käännös: Kaltiala-Heino 2005

22 RISKIARVIOINTIPROSESSI Tiedonkeruu: Jäsentäminen Riskien määrittely Intervention suunnittelu Yksilö Vanhemmat Yhteistyötahot Riski-muuttujien esiintyminen ja merkitys Suojaavat muuttujat Kriittiset muuttujat Ilmenemismuodot ja frekvenssi Yksilölliset varomerkit Ajankohtaiset uhat Skenaariot Suunnitelmat riskien alentamiseksi Vahvuuksien hyödyntäminen Viralliset lähteet Avain muuttujat Kokonaisarvion kommunikointi Seuraava arvio START AV; Viljoen; Nicholls; Cruise;Desmarais & Webster, 2014

23 TULOSTEN KOMMUNIKOINTI Kuinka todennäköistä on että NN tekisi Mitä tarkemmin ottaen Kenelle Missä olosuhteissa Tai millä ajanjaksolla Ja mitkä olisivat teon motiivit Onko ajankohtaisesti Uhkaava tilanne jossa on Havaittavissa selkeästi Kohdennettua Akuuttia ja Todellista vaaraa Ja, mihin pitäisi nyt ryhtyä riskien alentamiseksi? Mitkä muuttujat vähentävät nuoren riskiä ajankohtaisesti / pitkällä ajantähtäimellä

24 SUOJAAVAT MUUTTUJAT JA RESILIENSSI Ongelmaperhetausta vanhempien päihdekäyttö, isän rikollisuus, perheväkivalta, huonot vanhempisuhteet Mutta: kolmanneksella ei Mielenterveysongelmat, itsetuhoisuus, varhainen väkivaltakäyttäytyminen, kontaktit mt-palveluihin Mutta: kolmanneksella ei Lastensuojelutausta, rikoshistoria Mutta: pojista 30%, tytöistä 60% ei Häkkänen ja Hagelstam 2003; 2006

25 SUOJAAVAT MUUTTUJAT iskunvaimentajat : vähentävät riskiä silloin kun muut riski muuttujat ovat koholla tai korkeita (yksilön ja ympäristön ominaisuudet) kompensatooriset : riskitasosta huolimatta nämä korvaavat tai tasoittavat riskimuuttujista johtuvia puutteita kaikilla, (taidot )

26 STRUKTURED ASSESSMENT OF VIOLENCE RISK IN YOUTH, (BORUM, BARTEL & FORTH, 2002) SAVRY on ensimmäinen SPJ menetelmä, joka sisällytti suojaavia muuttujia riskinarviointiin. Muuttujat heijastavat toimintoja, ihmissuhteita ja persoonallisuuden piirteitä jotka ovat ristiriidassa antisosiaalisen ja väkivaltaisen käyttäytymisen kanssa. Muuttujat laskevat väkivaltaista käyttäytymistä, tukevat ja lisäävät psykologista hyvinvointia ja suojaa riskimuuttujien negatiivisilta vaikutuksilta (Rutter, 1990). SAVRYssa ohjataan tarkastelemaan onko suojaavia muuttujia ollut läsnä viimeisen vuoden aikana ja ankkuroimaan riskiä alentavia toimintoja näihin muuttujiin erityisesti. Pro-sosiaalinen liittyminen Vahva sosiaalinen tuki Voimakkaat kiintymyssuhteet Positiiviset asenteet interventioita ja auktoriteetteja kohtaan Voimakas sitoutuminen kouluun Joustavat persoonallisuuden piirteet

27 VÄKIVALTARISKIÄ VÄHENTÄVÄT SUOJAAVAT MUUTTUJAT Joustavuusmuuttujat 1. Sosiaalinen kompetenssi 2. Selviytymiskeinot 3. Itsehillintä 4. Määrätietoisuus Motivaatioon liittyvät muuttujat 5. Suhtautuminen tulevaisuuteen 6. Hoitomyönteisyys 7. Suhtautuminen sopimuksiin ja ehtoihin Ihmissuhteisiin liittyvät muuttujat 11. Vanhemmat / huoltajat 12. Ystävät 13. Muut tukea antavat ihmissuhteet Ulkoiset muuttujat 14. Pedagoginen ympäristö 15. Ammattiapu 16. Oikeudelliset komponentit 8. Lääkitys 9. Koulu / työ 10. Vapaa-ajan toiminta

28 ARVION MUOTOILEMINEN SUUNNITELMAKSI Arviossa päädytään parempiin tuloksiin kun työtä lähestytään moniammatillisesti (Nicholls et al 2006; de Vries Robbé et al,2007 ) ja mikäli arvioitava itse osallistuu arvion tekemiseen Riskiarvion yhteydessä kannattaa suunnata energia kriittisiin muuttujiin ja korkean riskin kohtiin, sekä samanaikaisesti tukea toimivia asioita. Tavoitteena on löytää muutama keskeinen asia ja generoida siihen hoidollisia ratkaisuja Riskimuuttujat tai interventiot eivät aina liity nuoreen itseen, joskus tulee suunnata tukitoimia ensisiaisesti esim vanhempien tukemiseen. Dialektinen lähestyminen ohjaa huomioimaan molemmat puolet, koska toinen motivoi työskentelyn jatkamista ja toinen muuttaa ongelmallisia malleja.

29 ARVION MUOTOILEMINEN SUUNNITELMAKSI Väkivaltaisen nuoren oireilu on monisyinen, joten siihen on puututtava monella eri tasolla Yksilö: mielenterveys, kiintymyssuhde, taitotaso Perhe: vanhemmuuden tukeminen, taitovalmennus Yhteisö: kaverit, koulu, harrastukset, onnistumiset ja kiinnittyminen pro-sosiaaliseen toimintaan Joskus paras mitä voidaan tehdä on antaa kasvurauhaa turvallisessa ympäristössä

30 KÄYTTÄYTYMISEN LAINALAISUUDET Käyttäytyminen vahvistuu silloin kun Sillä on jokin toivottu tulos (mielihyväperiaate) Sillä välttyy joltakin epämieluisalta Käyttäytyminen heikenee kun Siitä seuraa jotakin epämieluisaa (aversio) Sillä menettää jotain mielekästä Käyttäytyminen sammuu aikanaan mikäli siitä ei seuraa mitään

31 KÄYTTÄYTYMISEN MUOKKAAMINEN Tutkimus on osoittanut taitopohjaisen käyttäytymisen muokkaamisen olevan tehokkaampi kuin yritys lopettaa jokin käyttäytyminen, jolloin vahvuuksien kartoittamisen tärkeys korostuu Muistisääntö: Jos kuollut tekee toiminnan paremmin, se ei ole taitopohjaista Käyttäytymisen muokkaamisessa palkintojärjestelmät (ulkoinen motivointi) ovat keino matkalla kohti sisäistä motivoitumista Sisäinen motivaatio edellyttää peruspalikoita kuten onnistumisen kokemukset ja toivo, sekä luottamusta ja sinnikkyyttä

32 RANKAISEMINEN KÄYTTÄYTYMISEN MUOKKAAMISESSA Rankaiseminen ja käyttäytymisen muokkaaminen aversiolla vahvistaa välttelyä, ei taitavaa käytöstä. Tutkimus on osoittanut että rankaisumenetelmät heikentävät lapsen kykyä sisäistää moraalisia arvoja sekä empatiakyvyn kehittymistä (Lopez, Bonenberger & Schneider 2001). Oppiminen miten välttää rankaisua ei opeta miten lopettaa ei-toivottua käytöstä, vaan sitä miten voi toimia ilman että joutuu rangaistuksi. Näin rankaisu potentiaalisesti lisää antisosiaalista käytöstä ( Straus et al 1997; Larzelere and Smith 2000). Joskus on kuitenkin perusteltua vähentää mielekkäiden ärsykkeiden itsestään selvyyttä, jotta saadaan aikaiseksi tarvetila ja siten motivaatiota toivoa toivotulla tavalla

33 NÄYTTÖÖN PERUSTUVAT MENETELMÄT Terapeuttinen laitoshoito Turvallisuus Yhteistyö ja perheen osallisuus Interventioiden ankkuroiminen nuoren elinympäristöön Vaikuttaminen laaja-alaisesti Tutkimustiedon ja alan käytäntöjen yhtenäistäminen Terapeuttinen lastensuojelutyö Vanhemmuuden tukeminen Säännöllisyys ja ennakoitavuus Lapsen / nuoren osallisuus Narratiivisuus Sosiaalipedagoginen orientaatio arjen toiminta yhteisöllisyys osallisuus elämykset Mallintaminen Lapsikeskeinen vuorovaikutus Turvallisuus Positiivinen minäkuva Toiminnallisuus Timonen-Kallio, Yliruka, Närhi, 2017

34 NÄYTTÖÖN PERUSTUVAT MENETELMÄT Perhe/ systeemi/kehityspsykologiaan/ vuorovaikutukseen pohjaavat Monipuolinen ja multidimensionaalinen perheterapia (MDFT) Vuorovaikutteinen kehityspsykologia (DDP) Narratiivinen työskentely Taitopohjaiset Aggression Replacement Training Dialektinen käyttäytymisterapia Motivoiva haastattelu Tietoisuustaitopohjaiset menetelmät Timonen-Kallio, Yliruka, Närhi, 2017

35 NÄYTTÖÖN PERUSTUVAT MENETELMÄT Psykoterapian menetelmien vaikuttavuustutkimuksissa tullut ilmi ettei menetelmien välillä merkittävää eroa, vaan vaikuttavuus saadaan A) ihmissuhteen toimivuudesta B) menetelmien fokusoimisesta oikeisiin asioihin Lisäksi käyttäytymisen muokkaamisen tutkimuksista tiedetään että toimivien asioiden lisääminen on helpompi tapa muuttaa pinttyneitä käyttäytymismalleja kuin niiden kieltäminen.

36 NUORUUSIKÄ: -TOINEN MAHDOLLISUUS- Luottamukselliset ihmissuhteet - yksikin järkevä aikuinen ihminen jolta voi saada tukea tarvittaessa - yhteistyö toimijoiden välillä Rehellisyys ja avoimuus - nuoret ovat fiksuja ja oivaltavia, heidät kannattaa ottaa mukaan arviointeihin, interventioiden suunnitteluun ja päätöksentekoon, kukaan muu kun he itse ei kuitenkaan heidän käytöstään voi muuttaa - ei luvata asioita joita ei voida luvata Tarkkuus ilmaisussa - mitä käyttäytymistä halutaan muuttaa, ja miten muutosta monitoroidaan Aktiivinen mahdollisuudet huomioiva työote - Toimivan käyttäytymisen mallintaminen, huomaaminen ja vahvistaminen - ja jäitä hattuun tilanteisiin joissa ihminen tarvitsee aikaa jäsentää uusia asioita Realistisuus - ei vaadita nuorelta liikaa, ennen kuin hänellä on taidot selviytyä tilanteista - hyödynnetään olemassa olevia vahvuuksia ja rakennetaan kohti onnistumista

37 KIITOS TARKKAAVAISUUDESTASI! Viitteet haluttaessasi saatavilla os.