Opas raskaus- ja vauva-ajan hyvinvointiin. Valmistaudu synnytykseen ja palaudu raskaudesta Liisa Kinnunen & Linda Nieminen

Transkriptio

1 Opas raskaus- ja vauva-ajan hyvinvointiin Valmistaudu synnytykseen ja palaudu raskaudesta Liisa Kinnunen & Linda Nieminen

2 Oppaan kirjoittajat Liisa Kinnunen, fysioterapeutti Olen kolmen lapsen äiti ja erikoistunut raskausajan ja synnytyksen jälkeiseen kuntoutukseen ja hyvinvointiin. Raskausaikaan liittyy monenlaisia vaivoja, jotka haittaavat jokapäiväistä elämää. Raskausajan täsmäharjoitukset ennaltaehkäisevät ja helpottavat yleisimpiä vaivoja. Vatsalihasten erkaantuma on yleinen vaiva synnyttäneillä, eikä vatsa palaudu aina itsestään ilman erityistä harjoittelua. Jos haluat apua raskauden aikaisiin vaivoihin tai synnytyksen jälkeiseen turvalliseen palautumiseen, voit varata ajan vastaanotolleni sähköpostitse tai soittamalla Linda Nieminen, fysioterapeutti ja seksuaalineuvoja Olen erikoistunut lantionpohjan fysioterapiaan. Tällä tarkoitetaan kuntoutusta, jolla ennaltaehkäistään ja hoidetaan erilaisia lantionpohjalihaksiston ongelmia kuten virtsankarkailua, laskeumia ja yhdyntäkipuja. Jos sinua mietityttää lantionpohjalihastesi kunto, vastaanotollani sinulla on mahdollisuus mittauttaa ks. lihasten puristusvoima ja rentous biofeedbackemg-mittarilla. Näin saat yksilölliset ohjeet kuntoutumiseen. Annan lisäksi seksuaalineuvontaa, josta saat apua omaan ja/tai parisuhteen seksuaalisuuteen liittyviin ajatuksiin, kysymyksiin ja ongelmiin. Pidän vastaanottoa Lapin Lääkärikeskuksessa Rovaniemellä (Pohjolankatu 4-6):

3 Mitä tämä opas sisältää? Oppaassa on tietoa ja käytännön ohjeita liikuntaan ja hyvinvointiin äidiksi tulemisen myötä. Saat tietoa, mitä kehossasi tapahtuu kun tulet raskaaksi, miten muutokset vaikuttavat hyvinvointiisi ja kuinka muutoksista palaudutaan. Olemme koonneet perustietoa lantionpohjalihaksista, vatsalihaksista ja yleisimmistä kehon muutoksista raskausaikana sekä synnytyksen jälkeen. Opas sisältää harjoitteita, jossa on turvallisia ja tehokkaita liikkeitä raskaus- ja vauva-aikaan. Saat tietoa miksi, miten ja kuinka usein harjoituksia tulisi tehdä. Ohjelma koostuu lantionpohjalihas-, lihaskunto- ja liikkuvuusharjoitteista. Raskausajan harjoitteiden avulla ennaltaehkäiset yleisempiä vaivoja, kuten alaselkäkipuja ja virtsankarkailua. Harjoitusten avulla saat vahvan tasapainoisen kehon, valmistaudut synnytykseen ja siitä palautumiseen. Opas sisältää lisäksi ohjeita raskauden jälkeiseen aikaan, joiden tarkoituksena on taata turvallinen palautuminen synnytyksestä. Äidiksi tulon myötä käsitellään muuttuvaa seksuaalisuutta raskausajasta vauva-aikaan.

4 Lantionpohjalihakset kannattelevat vauvaa Lantionpohjalihakset (lp-lihakset) ovat keskeisessä asemassa naisen vartalossa. Lp-lihakset on ainoa lihasryhmä, joka kannattelee ja tukee lantion elimiä sekä raskausaikana kasvavan lapsen painoa. Kyseisellä lihasryhmällä on vaikutusta jokapäiväiseen elämään, kuten virtsanpidätykseen, nauramiseen ja aivastamiseen, seksuaalisuutta unohtamatta. Raskauden aikaiset hormonit, etenkin relaksiini valmistavat elimistöä synnytykseen. Hormonitoiminnan lisääntyminen pehmentää kudoksia ja tekee nivelsiteistä joustavampia, ja esimerkiksi lantion, häpyliitoksen sekä lonkan nivelet löystyvät. Lantionpohjalihasten harjoittamisen tärkeys korostuu raskauden aikana ja sen jälkeen, sillä harjoittelu vähentää lantionpohjan rakenteiden venymistä ja alttiutta virtsankarkailu ongelmille. Raskauden ja synnytyksen myötä lantionpohjan rakenteissa tapahtuu muutoksia, jotka voivat altistaa lantionpohjan toimintahäiriöille. Odotusaikana on hyvä opetella lantionpohjalihasten sekä koko kehon ja mielen rentouttamista, sillä se on isossa osassa synnytystä. Näin tunnistat lantionpohjalihakset Lantionpohjalihakset sijaitsevat luisen lantion sisällä, ne kiinnittyvät edestä häpyluusta taakse häntäluuhun ja istuinkyhmystä toiseen. Istu aluksi siten, että tunnet molemmat istuinkyhmyt ja rentouta kaikki muuta lihakset (huomioi etenkin pakarat, reidet, vatsa). Jännitä kevyesti peräaukko, emätin ja lopuksi virtsaputki sisään ja ylöspäin ikäänkuin pidättäisit virtsaa. Jännityksen jälkeen rentouta ensin virtsaputki ja sitten emätin ja peräaukko. Pidä kaikki muut lihakset erityisesti pakarat, reidet ja vatsa rentoina. Voit testata oikean supistustekniikan sormitestillä. Aseta puhdas sormi emättimeen ja jännitä lantionpohjalihaksia sormeasi vasten. Jos tunnet kevyen imun sisään ja ylöspäin, niin tiedät että jännität kyseisiä lihaksia oikein. Miten lantionpohjalihaksia tulisi treenata raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen? Kuten kaikkia lihasryhmiä, myös lantionpohjalihaksia tulee kehittää ja niiden voimaa tulee ylläpitää harjoittelun avulla. Lp-lihaksia olisi hyvä treenata kuten muitakin vartalon lihaksia säännöllisesti, vähintään 3 kertaa viikossa. Harjoituksen tekemiseen ei kulu aikaa kuin 5-10 minuuttia. Myöhemmin lp-lihasten harjoittelu yhdistetään lihaskuntoharjoitteluun ja arkipäiväntoimintoihin esimerkiksi vauvan nostamiseen. Hyvin toimivan lantionpohjan lihaksiston saavuttamiseksi tulee kehittää lihasten maksimi-, kesto- ja nopeusvoimaominaisuuksia. Lantionpohjalihasten hallintaan kuuluu olennaisesti myös rentousharjoitukset, etenkin raskauden edetessä ja synnytyksen lähestyessä. Raskausaikana lp-lihasten rentouttamista voi yhdistää esimerkiksi ponnistusasentojen harjoittelun yhteyteen sekä hengitysharjoituksiin. On hyvä opetella etukäteen myös kasvojen ja leuan rentouttamista, sillä silloin synnytyksessä se on helpompi huomioida. Lantionpohjalihasten ensimmäiset tunnistamisharjoitukset on suositeltavaa aloittaa 24 tuntia synnytyksen jälkeen. Synnytyksen jälkeen aloitetaan kevyesti lihasten oikean supistustekniikan harjoittamisella. Ota synnytyksen jälkeen avuksi peili, jotta näet oikean supistustekniikan, jossa peräaukko ja emätin supistuu sisäänpäin ja klitoris nyökkää kevyesti alaspäin. Lepo ja riittävä nesteensaanti ravintoaineiden saanti (huomioi etenkin C- vitamiini ja sinkki) synnytyksen jälkeen edistävät myös palautumista kokonaisuudessaan.

5 Lantionpohjalihasten kestovoimaa tarvitaan jokapäiväisissä toiminnoissa, kuten virtsaa pi- dättäessä tai juostessa, jolloin virtsarakon paine uhkaa nousta virtsaputken painetta suu- remmaksi.nopeusvoimaa tarvitaan tilanteissa, jossa vatsaontelon paine nousee äkillisesti esim. yskäi- syn, aivastuksen tai nauramisen aikana, jolloin virtsankarkailun riski on suurin. Maksimivoimaa tarvitaan esim. erilaisissa ponnistus ja nostotilanteissa, jossa virtsaputken paine nousee voimakkaasti vatsaontelon paineen noustessa. Jos koet, ettei lantionpohjalihaksesi ole vielä kunnossa, vältä hyppyjä ja juoksua siihen asti, kunnes lantionpohjalihaksesi ovat tarpeeksi vahvat. Aloita harjoittelu aina lantionpohjalihasten jännityksellä, ennen kuin aktivoit muut lihakset. Kun kyykistyt, nostat, nouset portaita, nouset ylös sängystä, hyppäät tai aivastat, jännitä ensin lantionpohja sisään ja ylöspäin, jotta pohja jaksaa kannatella vatsaontelon paineen nousua fyysisissä ponnisteluissa. Kun huomioit tämän jo raskaana, vältyt virtsankarkailuilta ja ennaltaehkäiset mm. laskeumien syntyä!

6 Lihaskunto ja liikkuvuus - ryhtiä, voimaa ja vähemmän kipua Odotusaikana kehon painopiste muuttuu kasvavan kohdun myötä. Raskauden tuomat ryhtimuutokset altistavat lihaskireyksille ja erilaisille kiputiloille, joita hoidetaan niin lihaskunto- kuin liikkuvuusharjoitteluilla, sekä tarvittaessa manuaalisilla käsittelyillä. Keskivartalon lihasten ja lantionpohjalihasten harjoittaminen on keskeisessä asemassa lantion ja selän hallintaan, vaivojen (esim. alaselkäkivut) hoitoon ja ennaltaehkäisyyn. Lihaskuntoharjoittelu lisää arjessa jaksamista, nopeuttaa raskaudesta palautumista ja tuo voimia vauvanhoitoon. Lisäksi se parantaa muuttunutta kehonkoostumusta. Raskauden ja vauvanhoidon myötä alaselkään ja niska-hartiaseudulle tulee usein lihaskireyksiä. Myös reiden etuosan lihakset (lonkkaa koukistavat lihakset) sekä pakaran lihaskireydet ovat yleisiä niin raskaanaolevilla kuin synnyttäneillä. Lihaskireydet puolestaan heikentävät liikkuvuutta ja aiheuttavat kiputiloja. Muuttuva kehon kuormitus voi aiheuttaa kipuja alaselkään, lantionalueella ja alaraajoihin. Kävelystä voi tulla kömpelömpää ja kierrot jäädä siinä pois, mikä ei ole keholle luonnollinen tapa liikkua. Tämän vuoksi on tärkeää, että kiertoja tulee arjessa ja kävelyssä, sillä se ennaltaehkäisee monia vaivoja. Synnytyksestä palautuminen on yksilöllisistä ja siihen liittyy oleellisesti raskausajan liikkuminen, harjoittelun tausta, synnytyksen kulku sekä synnyttäjän ikä ja osaksi perintötekijät. Aloita harjoittelu kevyesti kehoasi kuunnellen ja tarkkaillen. Synnytyksen jälkeen lihaskuntoharjoittelu yhdistetään aluksi lantionpohjalihasten harjoitteluun. Ensin vahvistetaan ryhtiä ylläpitäviä syviä lihaksia ja harjoitellaan keskivartalon ja lantion hallintaa. Harjoittelun lähtökohtana on tietää vatsalihasten sekä lantionpohjalihasten tilanne, etenkin ennen rankempia treenejä. Huomioi koko kehon liikkuvuus harjoitellessa, ja pidä huoli että kehon nivelet saavat päivittäin liikkeet joka suuntaan, jotta kireyksiä ja kipuja ei pääse syntymään. Vatsalihakset - joita vauva venyttää Raskausaikana vatsa kokee suuren muutoksen. Vatsalihasten välissä on jännesauma, linea alba, joka venyy kasvavan kohdun myötä jopa 10-15cm. Samalla vatsalihakset venyvät sivuille, ja kyljet helposti kiristävät. Tämän vuoksi suosi perinteisten vatsarutisteluiden tilalta koko kehon liikkuvuusharjoituksia, sillä mitä toimivampi keho on raskaana, sitä paremmin palautuminen kokonaisuudessaan yleensä sujuu. Synnytyksen jälkeen jännesauman jäntevyys alhainen, jonka vuoksi vatsalihasharjoituksissa tulee keskittyä jännesauman vahvistamiseen ja keskittyä pääosin ryhtiä ylläpitäviin lihaksiin sekä liikkuvuusharjoituksiin. Synnytyksen jälkeen vatsalihakset lähtevät palautumaan luonnollisesti ja eniten palautumista tapahtuu 2kk synnytyksestä. Aina vatsalihakset eivät palaudu spontaanisti tai täysin ennalleen, jolloin vatsalihakset voivat jäävät erilleen. Tällöin puhutaan vatsalihasten erkaantumasta, diastasis rectistä. Vatsalihasten palautumiseen tarvitaan silloin erityistä harjoittelua ja huomiota. Lisäksi kiinnitetään huomiota ryhtiin ja arjen askareissa kehon käyttöön, joilla on suuri merkitys kehon palautumiseen. Suorien vatsalihasten erkaantumisen riskiä nostavat mm. nopea painonnousu raskausaikana, keisarinleikkaus, kudostyyppi, liian raskaat vatsalihasharjoitteet raskausaikana tai pian synnytyksen jälkeen, kaksosraskaus tai heikot syvät lihakset.

7 Sektiosynnytys voi aiheuttaa myös muutoksia vatsalihasten toimintaan ja arpikudos voi aiheuttaa kireyttä ja tuntopuutoksia. Tämän vuoksi sektion jälkeen suositellaan erityisten aktivointiharjoitteiden lisäksi arpikudoskäsittelyä. Useimmat unohtavat myös hengitysharjoitusten tärkeyden niin odotusaikana kuin synnytyksen jälkeen. Hengitysharjoituksten avulla voi rentouttaa koko kehoa ja mieltä. Kuinka voit tutkia vatsalihasten palautumista Asetu selinmakuulle polvet koulussa, jalat alustalla. Aloita testaus asettamalla etu- ja keskisormi (tai neljä sormea) navan kohdalle ja lähde painamaan vatsaa alaspäin. Tunnustele vatsalihasten seinämiä koko jännesauman matkalta aina rintalastan alaosasta häpyluuhun saakka. Lähde kohottamaan ylävartaloa kevyesti ylöspäin, jolloin pitäisi tuntea, kun suorat vatsalihakset aktivoituu ja löydät niiden reunat. Mittaa kuinka iso rako sormien väliin jää ja kuinka syvälle sormet uppoaa. Vatsalihasten välinen rako kannattaa tunnustella myös levossa, joka on haastavaa ja se kannattaa tarpeen tullen tarkastuttaa asiaan perehtyneen kanssa. Linea alban tulisi olla jäntevä ja korkeintaan 2,7cm leveä navan kohdalla synnyttäneellä naisella, navan ylä- ja alapuolelta 1cm. Mikäli rako on tätä suurempi tai tuntuu syvältä, suositellaan erityistä harjoitusta vatsalihasten palautumiseen. Vatsalihasharjoittelussa vatsa ei saa pullahtaa ulospäin, eikä muodostaa harjannetta eikä ojaa vatsan keskilinjaan. Muista nousta sängystä ylös kyljen kautta synnytyksen jälkeen. Mikäli sinulla on vatsalihasten erkaantuma, vältä kaikkia liikkeitä, jotka voivat suurentaa erkaantumaa kuten vatsalihasrutistukset, voimakkaat staattiset pidot, voimakkaat selinmakuulla tehtävät jalkojen liikkeet sekä kovilla painoilla harjoittelu. Kuinka helpotat lihaskireyksiä ja parannat liikkuvuutta? Liitä lihaskuntoharjoittelun yhteyteen venyttelyt. Pyri huomioimaan ergonomia lasta kantaessa, nostaessa ja imettäessä. Seisoessa huomioi ryhti, etenkin lantion asento. Tuo lantiota eteen pitäen kevyt tuki vatsalihaksissa, tuo polvia kevyesti oehmeiksi (eli ei olla nivelten varassa) ja rentouta hartiat. Kohenna rintarangan liikkuvuutta laajoilla avaavilla liikkeillä. Isoilla avaavilla liikkeillä pyritään tuomaan lisää liikkuvuutta ja helpottamaan hengitystä. Ryhtilihasten aktiivinen käyttö arjessa nopeuttaa raskaudesta ja synnytyksestä palautumista. Vauvaa imettäessä on tärkeää muistaa hartioiden ja selän asento. Tue imettäessä tyynyillä asentoasi siten, että hartiat lepäävät, eikä ryhti pääse kumartumaan eteenpäin. Muista vauvaa kantaessasi käyttää kehon molempia puolia, niin sekä sinä että vauva saatte monipuolisempaa harjoitusta.

8 Kuinka nostat ja kannat vauvaa siten, että säästät selkää ja aktivoit ryhtilihakset? 1. Asetu vauvan lähelle puolipolviseisontaan. 2. Ota tukeva hyvä ote vauvan kainaloiden alta (mikäli vauva ei kannattele vielä päätä, tue niskaa). Käännä vauvaa kyljelteen ennen kuin nostat. 3. Nosta vauva lähelle kehoa. Ponnista tukijalalla voimakkaasti ja nouse seisomaan. Pidä selkä suorana koko noston ajan! Harjoittele molemmin puolin, niin että sinä ja vauva saatte harjoitusta molemmille puolille kehoa. Vauvan motoriikka kehittyy, kun häntä hoidetaan ja kannetaan erilaisissa asennoissa huomioiden kehon molemmat puolet. 4. Opettele alusta asti ylläpitämään hyvää ryhtiä, myös kantaessasi vauvaa. Vältä polvien ojennusta selän ojentumista liiaksi taakse ja pään työntymistä eteen. Hyvän ryhdin ylläpito aktivoi syviä lihaksia.

9 Lantionpohjalihasten harjoittelu raskausaikana Harjoittele raskausaikana lantionpohjalihaksia arjessa ja ponnistusasennoissa 3-5 kertaa viikossa. Tärkeintä on, että harjoittelet niitä monipuolisesti ja säännöllisesti. Muista harjoitutusten välissä ja etenkin lopuksi rentouttaa lantionpohjalihakset täysin, jotta opit rentouden ja jännityksen eron. Lp-lihasten harjoittaminen ei näy ulospäin ja myös kasvot voivat olla rentoina. Synnytyksessä ponnistusvaiheessa lantionpohjalihakset tulisi olla rentona ja mm. tämän vuoksi suositellaan kokonaisvaltaisia rentoutumisharjoituksia raskausaikana. 1. Lantionpohjalihasten kestovoimaharjoitus puoli-istuvassa ponnistusasennossa Ota ote nilkoista tai polvien alta. Rentouta hartiat, säilytä hyvä ryhti, tunne molemmat istuinkyhmyt alustaa vasten. Jännitä lantionpohjalihakset n.10 sekunniksi ja rentouta 10 sekunniksi. Toista harjoitus 8 kertaa. > Vähentää turhien wc-käyntien määrää, edistää virtsanpidätyskykyä, lisää seksuaalista nautintoa rakastellessa sekä kannattelee kasvavan kohdun 2. Lantionpohjalihasten nopeusvoimaharjoitus kylkiponnistusasennossa Ota napakka ote polven alta. Jännitä lantionpohjalihakset mahdollisimman nopeasti, jonka jälkeen puhalla voimakkaasti. Tämän jälkeen rentouta lihakset nopeasti. Toista harjoitus 10 kertaa molemmilla kyljillä. > Edistää virtsanpidätyskykyä esim. nauraessa tai aivastaessa, lisää liikkuvuutta lantion alueelle, jota tarvitaan synnytyksessä 3. Lantionpohjalihasten maksimivoimaharjoitus kyykkyponnistusasennossa Avaa lantio ja polvet auki kyynärpäillä tukien. Laske lantio mahdollisimman alas. Jännitä lantionpohjalihaksia voimakkaasti sisään ja ylöspäin n. 5 sekunnin ajan, jonka jälkeen n. 10 sekunnin rentoutus. Toista harjoitus 5 kertaa. > Ennaltaehkäisee ja vähentää virtsankarkailua nostotilanteissa. Kiinnitä huomio erityisesti jännityksen ja rentouden väliseen eroon. Huom! Mikäli asento on epämukava tai koet liiaksi paineentunnetta, tee harjoitus esim. istuen.

10 Lihaskunto- ja liikkuvuusharjoittelu raskausaikana Ole tarkkana liikkeiden tekniikassa ja tehosta liikkeitä hyvällä hengitystekniikalla. Mikäli joku asento tai liike tuntuu ikävältä tai aiheuttaa kipua, jätä ne tekemättä. Sopiva toistojen määrä on 12-20/liike. Jos olet epävarma liikkeistä, suosittelemme kääntymään asiantuntijan puoleen. Lihaskuntoharjoittelua suositellaan väh. 2 kertaa viikossa. Raskausaikana suositellaan myös kestävyysliikuntaa noin 3 päivänä viikossa riippuen aiemmista liikkumistottumuksista. 1.Kyykky, reiden etu- ja takaosat sekä pakarat Aseta polvet ja varpaat saman suuntaisesti (normaalia leveämpi asento), vie lantiota taakse kuin istuisit tuolille, säilytä hyvä ryhti koko liikkeen ajan. Lisää liikkeeseen lantionpohjalihasten esisupistus, kun kyykkäät alhaalta ylös. > Jaksat kannatella kasvavaa vatsaa paremmin 2. Selän ojennus yhdellä jalalla, pakarat, selkälihakset, keskivartalo Kallistu eteenpäin vieden samalla toinen jalka pitkälle taakse ja kädet eteen. Pidä selkä ryhdikkäänä liikkeen ajan. Vältä lantion sivuttaissuuntaista keinumista. Mikäli liike on liian haastava, voit liuúttaa jalkaa lattiaa pitkin taakse samalla kun kurottelet eteen. > Ennaltaehkäisee alaselän kiputiloja raskauden aikana sekä vahvistaa ryhtilihaksia 3. Keskivartalon ja syvien lihasten hallinta Aseta polvet lantion tasolle ja kädet olkapäiden tasol - le. Nosta vastakkainen lapa ja polvi kohtisuoraan ylöspäin n.5-10cm alustalta. Liike on pieni ja hallittu eikä lantio pääse keinumaan. > Ennaltaehkäisee kiputiloja ja parantaa lantion hallitaa

11 4. Keskivartalon ja lantion hallinta, kyljet Asetu suoraksi kyljelle. Alimmainen polvi tarvittaessa pienessä koukussa. Rutista uloshengityksen aikana kyljellä kyynärpää kohti polvea, pidä alempi käsi rentona. Palauta sisäänhengityksellä alkuasentoon. Kuvittele olevasi kahden seinän välissä liikkeen ajan. > Keskivartalon hallinta auttavat synnytyksen ponnistusvaiheessa sekä raskaudesta palautumisesta. Suositeltavaa on tehdä etenkin kyljen venytyksiä, liikkeen voi tehdä myös ilman rutistusta (kuva 1). Voit laittaa pienen tyynyn alemman kyljen alle, niin saat mukavaa venytystä helposti kiristäviin kylkiin. 5. Lantion nosto, alaselkä, pakarat, reiden takaosat Aseta polvet ja varpaat samansuuntaisesti. Paina alaselkä alustaan ja käännä häntäluuta kohti napaa. Samalla aktivoi lantionpohja ja lähde rullaamaan selkä nikama nikamalta ylös ja laske hitaasti alas rentouttaen lantionpohjan. > Jaksat kannatella kasvavaa vatsaa. Liike hellii selkää Mikäli sinulla tulee huono olo selinmakuulla, voit jättää ne liikkeet pois tai kokeilla tyynyä tai vastaavaa koroketta selän tueksi. Yhdistä liikkeisiin luonnollinen hyvä hengitysrytmi. Perusperiaatteena on, että teet uloshengityksellä liikkeen ja sisäänhengityksellä palautuksen (esim. lantionnostossa nousuvaiheessa uloshengitys).

12 6. Selän liikkuvuus, keskivartalon hallinta Aseta polvet lantion tasolle ja kädet olkapäiden tasolle. Pyöristä selkä, vie leuka rintaan. Notkista selkä, katse kohti kattoa. Vältä selän liiallista notkoa. > Rentouttaa ja hellii selkää, auttaa lievittämään selän kiputiloja. 7. Rintarangan liikkuvuus Asetu kylkimakuulle polvet päällekkäin 90 asteen kulmassa. Lähde viemään kättä uloshengityksellä vaakatasossa edestä pitkälle taakse. Pidä lantio ja polvet paikoillaan koko liikkeen ajan. Anna katseen seurata liikkuvaa kättäsi. Palauta käsi sisäänhengityksellä eteen. Toista harjoitus 10 kertaa molemmille puolille. > Ylläpitää liikkuvuutta Liikkuvuusharjoitteet ovat tärkeitä kehon muutosten vuoksi. Venyttelyjen ja liikkuvuusharjoitteiden merkitys on aivan yhtä tärkeää synnytyksen jälkeen, jotta jaksat kannatella vauvaa hyvässä ryhdissä ilman tuki- ja liikuntaelinvaivoja. Muista selän ja rintarangan liikkuvuuden lisäksi venytellä alaraajat esimerkiksi lenkkeilyn jälkeen: lonkkaa koukistavat lihakset, pakarat ja reiden etu- sekä takaosat.

13 Lantionpohjalihasten harjoittaminen synnytyksen jälkeen Aloita raskauden jälkeinen harjoittelu lantionpohjalihasten harjoittelulla. Harjoittele vähintään 3 kertaa viikossa monipuolisesti lantionpohjalihaksia. Yhdistä myöhemmin harjoittelu arkipäiväntoimintoihin ja lihaskuntoharjoitteluun. 1. Lantionpohjalihasten tunnistaminen, maksimivoimaharjoitus Istu ryhdikkäästi ristiasennossa siten, että tunnet molemmat istuinkyhmyt pakaroiden alla. Jännitä lantionpohjalihaksia sisään- ja ylöspäin ja pidä voimakas pito 5 sekuntia, jonka jälkeen rentouta 10 sekunniksi. Toista 5 kertaa > Ennaltaehkäisee ja vähentää virtsankarkailua esim. nostotilanteissa. Huom! Muista, että ensimmäisinä harjoituksina on tunnistamisharjotukset ja lisää voimaa vähitellen harjoituksiin. 2. Lantionpohjalihasten kestovoimaharjoitus Asetu selinmakuulle, pidä alaselkä tiiviisti alustaa vasten, risti nilkat polvien yläpuolelle. Pidä aluksi jalkapohjat alustalla ja vasta kun keskivartalon tuki on parempi, voit tehdä jalat ylhäällä. Jännitä lantionpohjalihakset ja pidä jännitys n. 10 sekuntia ja rentouta n. 10 sekunniksi. Lisää kestoa vähitellen harjoittelun edetessä. Toista harjoitus 8 krt > Vähentää turhien wc-käyntien määrää ja edistää virtsanpidätyskykyä esim. lenkkeillessä. 3. Lantionpohjalihasten nopeusvoimaharjoitus Asetu kylkimakuulle. Tuo päällimmäinen jalka rennoksi eteen koukkuun. Jännitä lantionpohjalihakset nopeasti, jonka jälkeen puhalla voimakkaasti. Tämän jälkeen rentouta lihakset. Toista liike kymmenen kertaa molemmilla kyljillä. > Edistää virtsanpidätystä esim. nauraessa tai aivastaessa. Huom! Lisää harjoitukseen puhallus vasta sitten, kun olet varma että supistuksen suunta on oikea. Tarkista sormitestillä.

14 Vatsalihasten harjoittaminen Syvien vatsalihasten harjoittamisen tavoitteena on koko ryhdin kohentaminen, vatsalihasten palautuminen ja mm. alaselkäkipujen ennaltaehkäisy. Tee jokaista liikettä sekuntia. Pidennä harjoituksen kestoa vähitellen, tärkeintä on liikkeiden oikea suoritustekniikka. 1.Syvien vatsalihasten tunnistaminen Makaa selin, ja pidä selkä neutraali asennossa. Vie jalat koukkuun ja aseta sormet suoliluiden harjuista pari sormenleveyttä. Lähde supistamaan lantionpohjalihakset, jonka jälkeen syvä poikittainen vatsalihas. Tunnustele kuinka vatsa litistyy kevyesti ja jännesauma aktivoituu. Tunne kevyt lihassupistus sormien alla, siten ettei pinnalliset vatsalihakset jännity. Harjoittele syvän poikittaisen vatsalihaksen oikeaa supistustekniikkaa eri asennoissa, ja keskity luonnolliseen hengitykseen. > Edesauttaa vatsalihasten palautumista, ennaltaehkäisee alaselkäkipuja 2. Syvät lihakset, lantion hallinta Asetu koukkuselinmakuulle. Pidä selkää neutraalilasennossa, eli vältä liiallista notkoa ja täysin suoraa lanneselkää. Aktivoi ydintuki. Liu uta toista jalkaa uloshengityksen aikana, jonka jälkeen hengitä sisään ja palauta jalka toisen viereen uloshengityksen aikana. Lantion ei tule kipata liikkeessä. Toista vuorojaloin. Selinmakuulla on hyvä harjoittaa myös syvää palleahengitystä, joka aktivoi syviä vatsalihaksia ja lantionpohjalihaksia. > Vatsalihasten palautuminen 3. Vatsalihasten testiliike Aseta polvet 90 asteen kulmaan, selkä neutraaliasennossa. Vatsan ei tulisi kasvaa, kun nostat molemmat jalat koukkuun. Opettele aktivoimaan asennossa syvät vatsalihakset. > Hyvä testiliike tarkastamaan vatsalihasten aktivoitumista. Mikäli vatsaan muodostuu harjanne, älä tee vielä seuraavia liikkeitä vaan keskity vielä edellisiin harjoituksiin.

15 4. Vinot vatsalihakset Asetu koukkuselinmakuulle. Nosta toinen polvi 90 asteen kulmaan. Lähde painamaan vastakkaisella kädellä uloshengityksen aikana vastakkaiseen polveen ja pidä 5 sekuntia ja vaihda puoli, tunne jännitys vinoissa vatsalihaksissa. Voit tehdä harjoittelun aluksi pää alustalla. 5. Staattinen kylkilankku. Syvät vatsalihakset, vinot vatsalihakset Asetu kyljellesi maahan ja koukista alemman jalan polvi 90 asteen kulmaan. Nosta vartalo vaakasuoraan asentoon, vedä napaa ja vatsaa hieman sisäänpäin Tunne lihastyö erityisesti kyljissä. Tee liike molemmilla kyljillä. Voit haastaa liikettä, tekemällä pieniä joustoja asennossa. > Auttaa palauttamaan vyötäröä takaisin Huom! Harjoittele maltilla ja tarkkaile vatsalihasten aktivoitumista. Mikäli vatsalihaksissa on erkaantumaa, keskity aluksi lantionpohjalihasten ja jännesaumaa vahvistavien liikkeiden harjoitteluun, sekä lantion hallintaan, jätä lankut, rutistukset, voimakkaat kierrot ja laajat liikeradat (esim. syväkyykyt) tekemättä. Yhdistä lantionpohjalihasten supistus ja syvien lihasten aktivointi harjoituksiin. Tee liikkeet aluksi koukkuselinmakuulla tai kyljelleen. Kun vatsalihasten välinen rako on lähes palautunut ja syvien lihasten aktivaatio säilyy koko liikkeen ajan (vatsa ei pullahda ulospäin), voit lisätä harjoitteluohjelmaasi vinot ja vasta lopuksi suorat vatsalihakset sekä rankempia lihaskuntoharjoitteita. Kysy tarvittaessa ammattilaiselta apua.

16 Kokonaisvaltaista lihaskuntoa - ryhti kuntoon! Kun lantionpohjalihakset ja syvät lihakset ovat vahvistuneet, voit lisätä harjoitusohjelmaasi kokonaisvaltaisimpia sekä kuormittavamppia liikkeitä. Lihaskuntoharjoittelua suositellaan harjoiteltavaksi 3-5 kertaa viikossa. Aloita kevyesti ja etene maltilla. Liikkeet sopivat myös raskausaikaan. 1. Lantion avaus, lantion alueen syvät lihakset ja pakarat Avaa polvi uloshengityksen aikana, siten että lantio pysyy paikallaan eikä pääse keinumaan. Palauta polvi toisen päälle sisäänhengityksen aikana. Toista kertaa molemmin puolin. ->Vahvistaa lantionhallintaa monipuolisesti (syvät ja pinnalliset lihakset). > Vahvistaa lihaksia, jotka ovat joutuneet raskaudessa ja synnytyksessä koetukselle. 2. Vartalon hallinta, koko vartalon ryhtilihakset Aseta polvet lantion tasolle ja kädet olkapäiden tasolle. Nosta vastakkainen jalka taakse ja käsi eteen. Pidä selkä suorana ja paikoillaan liikkeen ajan ja vältä lantion keinumista. Katse alas. Tee liike hallitusti vuorotahtisesti 16 kertaa. > Auttaa kannattelemaan ja hallitsemaan hyvää ryhtiä. Vahvistaa kehoa kokonaisvaltaisesti. Huom! Mikäli huomaat, että vatsan tuki ei pidä ja selkä menee notkolle, jätä tämä liike väliin ja vältä konttaus- ja punnerrusasentoja. Tätä ei suositella mikäli vatsan jäntevyys on vielä kovin alhainen.

17 Harjoittelun tärkeimmät muistisäännöt raskausaikana Lantionpohjalihakset Aloita lantionpohjalihasten säännöllinen harjoittelu heti raskauden alkuvaiheessa, jotta niiden tunnistaminen on helpompaa raskauden edetessä. Varmista lantionpohjalihasten oikea suoritustekniikka, aloita tunnistamisharjoitteet koukkuselinmakuulla, harjoittele sen jälkeen istuen ja lopuksi seisoma-asennossa. Opettele myös rentouttamaan lantionpohjalihakset, sillä niiden tulee olla rentona synnytyksessä. Treenaa lp-lihaksia monipuolisesti, myös eri ponnistusasennoissa. Harjoittele nopeus-, kesto- ja maksimivoimaa. Voit yhdistää lantionpohjalihasten aktivoinnin arkeen (nostot, portaat, aivastaminen jne ). Opettele lantionpohjalihasten rentouttaminen eri mielikuvien ja hengityksen avulla. Vatsalihakset 1. kolmanneksella voit treenata melko tuttuun tapaan. Varmista neuvolasta, raskauteen perehtyneeltä fysioterapeutilta tai lääkäriltä, mikäli et ole varma voitko jatkaa harrastustasi. Vältä suorien vatsalihasten harjoittelua 1. kolmanneksen jälkeen tai koko raskauden ajan, mikäli sinulla on entuudestaan erkaantumaa. Keskity 2. kolmanneksella vinoihin ja syviin vatsalihaksiin. Kiinnitä huomioita vinojen vatsalihasten liikkuvuusharjoituksiin eli kyljen venytykset ja kierrot rintarankaan ja lantion hallinta. Keskity 3. kolmanneksella ryhtilihasten vahvistamiseen ja pyri pitämään kävelyssä rento liike, kierrot mukana. Keskity keskivartalon voimaa ja hallintaa vaativissa harjoitteissa ja liikkeissä lantion asentoon ja hyvään hengitystekniikkaan. Tee lantiolle lempeitä liikkeitä synnytyksen lähestyessä. Muita huomioita Vältä liikkeitä, joissa joudut pidättämään hengitystä (mm. staattiset pidot), sen sijaan keskity hengittämään harjoitellessa tasaisesti. Vältä päinmakuulla tehtäviä liikkeitä, kun vatsa näkyy ja tuntuu. Mikäli harjoittelet kuntosalilla, keskity etenkin viimeisellä raskauskolmanneksella lihaskestävyyteen ja pidä painot maltillisena, sillä kudokset ovat tavallista pehmeämmät. Raskausaikana veritilavuus kasvaa, joten kestävyysliikunta voi tuntua jossain kohin jopa helpommalta. Kävely luonnossa rentouttaa kehoa ja mieltä, se on suositeltavaa kaikille. Mikäli harjoitellessa tulee huono olo, epämääräisiä tuntemuksia, kipua tai supistuksia, varmista harjoittelun turvallisuus lääkäriltä. Vältä kovia tärähdyksiä ja hyppyjä 2-3. kolmanneksen ajan tai heti kun ne tuntuvat epämiellyttäviltä tai aiheuttaa kipua. Huomioi myös kehonhuolto ja muista venyttelyt. Opettele itsellesi sopivia rentoutusmenetelmiä, sillä ne ovat isona apuna synnytystä ajatellen. Luota kehoosi, vahvista sitä ja ota omaa aikaa itsellesi.

18 Harjoittelun tärkeimmät muistisäännöt raskaudesta ja synnytyksestä palautumiseen Lantionpohjalihakset Jos koet paineen tunnetta alavatsassa esim. juostessa, siirry kevyempään liikuntaan, jossa ei tule tärähtelyä, kuten reipas kävely, uinti yms. Jos koet kipua tai epävarmuutta liikkumisessa, tarkista tilanne ammattilaiselta. Varmista lantionpohjalihasten oikea suoritustekniikka, aloita tunnistamisharjoitteet koukkuselinmakuulla, sen jälkeen istuen ja lopuksi seisoma-asennossa. Tunnista lantionpohjalihasten jännitys - rentous erot. Treenaa lantionpohjalihaksia monipuolisesti, nopeus-, kesto- ja maksimivoimaa ja voit yhdistää harjoittelun arkeen (nostot, portaat, aivastaminen jne). Vatsalihakset Opettele hengityksen avulla renouttamaan ja aktivoimaan kehoa, jotta opit ottamaan sen myöhemmin mukaan liikkeisiin. Aloita harjoittelu tunnistamisharjoituksilla (opit tuntemaan milloin syvät lihakset ovat aktivoituneina). Kun osaat aktivoida oikein syvät lihakset, ota ne mukaan arkeen (kantaminen,nostaminen) ja opi aktivoimaan ne kaikissa lihaskuntoliikkeissä. Huolehdi, ettei vatsa pullahda ulos liikkeissä (vatsalihasharjoitukset, makuuasentosta istumaan ylösnouseminen). Kun olet oppinut aktivoimaan syvän poikittaisen vatsalihakset, voit siirtyä harjoittamaan vinoja vatsalihaksia ja lopuksi suoria (jos ei ole erkaantumaa). Huomioi että vatsalihakst toimivat monessa liikeeissä, ja pelkillä vatsalihasharjoituksilla et saa "vatsaa kuntoon." Muita huomioita Mieti miksi treenaat ja tee liikkeet sen mukaan, älä tee liikkeitä liikkeiden tekemisen vuoksi, jotta et hidasta palautumista (esim. 1min. joka päivä lankkua tai juoksuharrastus liian aikaisin aloitettuina). Liikkeiden laatu tärkeämpää kuin määrä, älä aloita rankempia liikkeitä ennen kuin olet varma että osaat aktivoida syvät lihakset. Mikäli hengitys on vaikeaa liikkeissä, pidä taukoa ja etsi oikea hengitysrytmi. Lisää kuormitusta ja määrää vähitellen. Ole kärsivällinen, älä kiirehdi, vaikka hyvä fiilis (raskaus ja synnytys ovat isoja muutoksia), älä turvaudu pikakikkoihin, ja ennenkaikkea opettele tekemään liikkeet oikein! Askel askeleelta.

19 Seksuaalisuus raskausaikana ja synnytyksen jälkeen Äidiksi tuleminen vaikuttaa elämään monin tavoin, millä on vaikutuksensa myös seksuaalisuuteen ja parisuhteeseen. Muutokset tuovat paljon iloa ja usein myös haasteita niin vanhemmuuteen kuin parisuhteeseen. Lapsen saaminen usein lähentää kumppaneita, mutta on myös tavallista, että koetaan jo raskausaikana pelkoa ja epävarmuutta muuttuvan elämäntilanteen vuoksi. Parisuhteen tasapainoisuus on lapselle tärkeää. Lapsi on riippuvainen hoivaajastaan ja vaatii vanhemmiltaan täyden huomion. Kuitenkin vanhempien on tärkeää pystyä säilyttämään rooli parisuhteessa rakastettuna että rakastajana niin raskausaikana kuin synnytyksen jälkeen. Kumppanin kanssa voi jakaa niin onnen hetkiä kuin saada häneltä tukea ja turvaa. Erityistä onnea tuottaa intiimi läsnäölö rakastetun kanssa ja hänen kanssaan koettu rakastelukokemus. Tämä tarjoaa fyysisen kokemuksen lisäksi vahvaa henkistä nautintoa ja yhteenkuuluvuutta. Vanhempien välinen hyväksi koettu seksuaalisuus antaa paremmat lähtökohdat lapsen hyvinvoinnille. Raskausaika Raskaus muuttaa naisen että kumppanin suhtautumista seksuaalisuuteen ja seksiin. Joillakin se vähentyy raskausaikana, joillakin muuttaa muotoaan ja toisilla raskaus ei tuo suurta muutosta seksielämään. Monilla itsetuntemus odotusaikana korostuu ja nainen viihtyy entistä paremmin omassa kehossaan. Näin myös seksi voi olla tyydyttävämpää kuin koskaan. Nainen voi olla myös hyvin herkkä oman kehon muutoksille ja siihen, miten kumppaninsa häneen suhtautuu. Raskausaikana kumppanin huomio kiinnittyy myös äidin vointiin ja lapsen turvallisuuteen, mikä osaltaan voi vaikuttaa kumppanin kokemaan seksuaalisuuteen. Kumppani saattaa pelätä yhdyntöjen satuttavan vauvaa ja halukkuus yhdyntöihin voi vähentyä. Normaalisti yhdynnät ovat kuitenkin sallittuja koko raskauden ajan. Alkuraskauden hormonitoiminnasta johtuen rinnat saattavat olla hyvinkin aristavat. Hiivatulehduksia saattaa esiintyä, jolloin yhdyntä voi olla kivuliasta. Mieliala voi olla hyvin herkistynyt, mikä vaatii ymmärrystä kumppanilta. Naisella voi ilmetä pahoinvointia ja väsymystä, mikä vaikuttaa seksuaaliseen halukkuuteen. Alkuraskauden oireiden helpotettua halukkuus yleensä lisääntyy, esimerkiksi emättimen limakalvot ovat raskauden aikana usein hyvin kosteat lisääntyneen verekkyyden vuoksi. Keskiraskauden aikana monilla pareilla seksuaalisuus kukoistaa. Naiset kokevat usein itsensä elinvoimaisiksi ja viehkeiksi - myös kumppanin mielestä. Keskiraskaudesta eteenpäin yhdyntäasennoista on hyvä valita sellaisia, joissa painetta ei pääse kohdistumaan kohtuun. Mahdollisia yhdyntäasentoja ovat nainen kumppanin päällä istuen, kylkimakuulla tai yhdyntä takaapäin. Loppuraskausaikana seksuaalinen kanssakäyminen voi jäädä selkeästi vähemmälle, mutta keskinäinen hellyyden tarve korostuu. Kohdun supistusherkkyys tihenee, olo saattaa olla

20 tukala kasvaneen mahan myötä, yöuni voi muuttua katkonaiseksi ja lähenevän synnytyksen odotus risteilee vanhempien mielessä. Synnytyksen jälkeinen aika Lapsen syntyminen tuo mukanaan suuret hormonaaliset muutokset äidin elimistössä, jolloin raskausajan naishormonipitoisuus laskee ja imetys mahdollistuu prolaktiinin erityksen myötä. Hormonaaliset muutokset ja lapsivuodeaika vaikuttavat osaltaan äidin että puolison kokemaan seksuaalisuuteen. Seksuaalielämän voi aloittaa, kun se tuntuu luontevalta. Seksuaalinen läheisyys voi myös tarkoittaa hellimistä ja kosketusta. Jotkut aloittavat yhdynnät viikon kuluttua synnytyksestä ja toisilla voi mennä useampi kuukausi. Synnytyksen jälkeen kuluu n. 2-3 kk, kun emättimen ja klitoriksen seksuaaliset reaktiot, verekkyys, kostuminen ja orgasmin intensiivisyys palautuvat. Jo raskausaikana aloitettu lantionpohjalihasten harjoittaminen nopeuttaa näiden toimintojen palautumista. Lantionpohjalihasten hyvä hallinta lisää nautintoa ja ennaltaehkäisee kipua yhdynnän aikana. Imetyksen aikana estrogeeni- ja testosteronitasot ovat matalalla, mikä ohentaa emättimen limakalvoja ja voi vähentää halukkuutta. Imetysaikana on hyvä muistaa ohentuneiden limakalvojen hoitaminen, johon auttavat kosteuttavat voiteet, kuten apteekista ilman reseptiä saatavat Vagisan tai Repadina. Limakalvojen hoitoon voidaan käyttää myös estrogeenipuikkoja tai voidetta, josta kannattaa keskustella lääkärin kanssa. Synnytyksessä mahdolliset välilihan repeämät ja arvet saattavat hankaloittaa ensimmäisiä yhdyntöjä. Vastaisuudessakin suositeltavaa on liukuvoiteen käyttö, mikä tekee yhdynnästä entistäkin miellyttävämpää ja hoitaa samalla limakalvoja (esim. apteekista Ky-Jelly liukuvoide). Imetysaikana on huolehdittava luotettavasta ehkäisystä. Kondomiehkäisyä on suositeltavaa käyttää heti, kun yhdynnät alkavat. Synnytyksen jälkitarkastuksessa keskustellaan myös raskauden ehkäisystä. Vauvan tarpeet ovat etusijalla, mutta on kuitenkin tärkeää parisuhdetta vaaliessa muistaa hellyyden ja läheisyyden osoittaminen. Antakaa arvoa lapsivuodeaikana seksuaalisuudelle. Älkää pitäkö toisianne itsestäänselvyytenä. Olkaa lähekkäin ja hellikää. Aloittakaa yhdessä uusi ihana synnytyksen jälkeinen seksielämä. Mieltä vaivaavat asiat on hyvä ottaa puheeksi esimerkiksi neuvolassa. Opastusta voit saada myös seksuaalineuvojan -tai terapeutin vastaanotolla.

21 Lähteet: Apter, D Väisälä, L. Kaimola, K Seksuaalisuus. Helsinki: Duodecim. Bildjuschkin, K - Ruuhilahti, S Raskaus ja Seksi. Duodecim Osoitteessa: Bi, X. Zhao, J. Zhao, L. Liu, Z. Zhang, J. Sun, D. Song, L. Xia,Y. Pelvic floor muscle exercise for chronic low back pain. Teoksessa Journal of International Medical Research 1/2013, 43: Osoitteessa: Bowman, K Diastasis recti. The Whole-Body Solution to Abdominal Weakness and Separation. Byrne, H. Exercise After Pregnancy. How to Look and Feel Your Best Library of congress cataloging-in-publication data. Chiarello, C. Falzone, L. McCaslin, K. Patel, M. Ulery, K The Effects of an Exercise Program on Diastasis Recti Abdominis in Pregnant Women. Journal of Women's Health Physical Therapy 29(1) Engstrom, R Farley, L Jordan, R Marfell, J Prenatal and Postnatal Care: A Woman- Centered Approach. UK: Wiley Blackwell. Freedman, F. Yoga for pregnancy, birth and beyond Britain. DK. Kaur, A Physiotherapy Care Guide during antenatal, labour and postnatal period. Germany: Saarbücken, Deutschland. LAP LAMBERT Academic Publishing. Kontula, O Yhdessä vai erikseen? Väestöntutkimuslaitos Katsauksia E 47/2013. Helsinki. Väestöliitto. Lee, D.G., Lee L.J. & McLaughlin L Stability, continence and breathing: The role of fascia following pregnancy and delivery. The Journal of Bodywork and Movement Therapist, 12, Elsevier. Lee, D Diastasis Rectus Abdominis & Postpartum Health Consideration for Exercise Training. Osoitteessa: Pisano, V Liikkuva äiti Opas odotusajan ja synnytyksen jälkeiseen liikuntaan. Jyväskylä: WSOY Parit ja Sinkut. Seksuaalisuus raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen Helsinki. Väestöliitto. Osoitteessa: raskauden_aikana_ja_synnytyksen/ Raskaus. Seksi. Seksuaalisuus vaihtelee raskauden eri vaiheissa Vau.fi. Osoitteessa: Rissanen, I Pömpöttääkö? Sonopalpaatio - Koulutusmateriaali. Espoo. Suomen Terveysliikuntainstituutti Oy. Siitonen, T Ohjausta odottavan äidin selkäongelmiin. Fysioterapia 41 (2), Tupler, J Lose Your Mummy Tummy. Cambridge. Perseus Books Group. Törnävä, M PelvisPhysio - Koulutusmateriaali. Espooo. Suomen Terveysliikuntainstituutti Oy. UKK-instituutti. Liikunta raskauden aikana. Osoitteessa:

22 Opas: Kinnunen, E Seksuaalisuus raskausaikana ja synnytyksen jälkeen. Helsinki. Bayer Oy. Opinnäytetyö: Aho, S Enbuska, K Nieminen, L Bailamama harjoittelun vaikutukset alateitse synnyttäneiden lantionpohjalihasten toimintaan. Osoitteessa: /83007/Nieminen_Linda.pdf?sequence=1 Kuva sivulla 5. Osoitteessa: