RoActemra nivelreuman tai jättisoluarteriitin hoidossa Tärkeää tietoa tehosta ja turvallisuudesta Terveydenhuollon ammattilaisille RoActemra-hoidon hyödyn ja haittojen arviointiin nivelreumaa tai jättisoluarteriittia sairastavien potilaiden hoidossa. Riskienhallintamateriaali - lokakuu 2017 Hyväksytty Fimeassa 3.11.2017
Tämä pakollinen koulutusmateriaali liittyy kohtalaista tai vaikeaa aktiivista nivelreumaa tai jättisoluarteriittia sairastavien potilaiden hoidossa käytettävän RoActemra-valmisteen myyntiluvassa mainittuun ehtoon ja sen tarkoituksena on minimoida käyttöön liittyviä mahdollisia riskejä. 2
Käyttöaiheet ja käyttö RoActemra on tarkoitettu yhdessä metotreksaatin (MTX) kanssa: vaikean, aktiivisen ja etenevän nivelreuman hoitoon aikuisille, joita ei aiemmin ole hoidettu MTX:lla aikuispotilaiden kohtalaisen tai vaikean aktiivisen nivelreuman hoitoon, kun aikaisempi hoito yhdellä tai useammalla tautiprosessia hidastavalla reumalääkkeellä (disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARD) tai tuumorinekroositekijän (TNF) estäjällä ei ole tuottanut riittävää hoitovastetta tai potilas ei siedä niitä. RoActemraa voidaan antaa monoterapiana näille potilaille, jos he eivät siedä MTX:a tai, jos jatkuva MTX-hoito ei sovi heille. RoActemran on röntgentutkimuksissa havaittu vähentävän nivelvaurioiden etenemistä ja parantavan fyysistä toimintakykyä, kun sitä annetaan yhdessä MTX:n kanssa. RoActemra injektioneste on lisäksi tarkoitettu aikuispotilaille jättisoluarteriitin hoitoon. Laskimonsisäisesti annetun RoActemran tehoa ja turvallisuutta nivelreuman hoidossa arvioitiin viidessä satunnaistetussa kaksoissokkoutetussa vaiheen III monikeskustutkimuksessa. Tutkimuksiin I V otettiin 18-vuotiaita potilaita, joilla oli ACR-kriteerien (American College of Rheumatology) mukaan diagnosoitu aktiivinen nivelreuma ja lähtötilanteessa vähintään kahdeksan arkaa ja kuusi turvonnutta niveltä. Tutkimuksessa II selvitettiin RoActemran tehoa estää nivelvaurioiden eteneminen ja parantaa fyysistä toimintakykyä nivelreumapotilailla. Ihon alle annetun RoActemran tehoa ja turvallisuutta nivelreuman hoidossa arvioitiin kahdessa satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa SC-I ja SC-II monikeskustutkimuksessa. Potilaiden edellytettiin kummassakin tutkimuksessa olevan 18-vuotiaita ja sairastavan ACR-kriteerien mukaan diagnosoitua keskivaikeaa tai vaikeaa aktiivista nivelreumaa. Tutkimukseen SC-I osallistuneilla potilailla piti olla lähtötilanteessa vähintään neljä arkaa ja neljä turvonnutta niveltä, ja tutkimukseen SC-II osallistuneilla potilailla piti olla lähtötilanteessa vähintään kahdeksan arkaa ja kuusi turvonnutta niveltä. Tutkimuksessa SC-II selvitettiin RoActemra-hoidon tehoa rakenteellisen nivelvaurion etenemisen estämiseen ja nivelreumapotilaiden fyysisen toimintakyvyn paranemiseen. Kaikki potilaat saivat tutkimusten koko kestoajan peruslääkityksenä yhtä tai useaa tautiprosessia hidastavaa reumalääkettä (disease modifying anti-rheumatic drug, DMARD). RoActemra 162 mg valmisteen turvallisuutta ihon alle kerran viikossa annettaessa on tutkittu yhdessä vaiheen III tutkimuksessa (WA28119), jossa oli mukana 251 jättisoluarteriittia sairastavaa potilasta. Kaksoissokkoutetussa, lumelääkekontrolloidussa tutkimuksessa RoActemra-hoitoryhmien potilaat altistuivat 12 kuukauden ajan RoActemralle yhteensä 138,5 potilasvuoden ajan. RoActemra-hoitoryhmien kokonaisturvallisuusprofiilin havaittiin olleen yhdenmukainen RoActemran tunnetun turvallisuusprofiilin kanssa. Tärkeää turvallisuustietoa sivuilla 20 22. 3
Potilaan ohjaus ja laboratorioarvot Potilaan ohjaus Potilaalle tulee kertoa RoActemra-hoidon mahdollisista haitoista ja hyödyistä. RoActemra-hoitoon liittyvät haitat Infektiot: Vakavia ja joskus kuolemaan johtaneita infektioita on raportoitu potilailla, jotka ovat saaneet immunosuppressiivisia lääkkeitä, mukaan lukien RoActemraa. Kerro potilaalle, että RoActemra voi alentaa hänen vastustuskykyään infektioita vastaan. Kerro potilaalle, että hänen on hakeuduttava välittömästi lääkärin hoitoon, jos hän havaitsee mitä tahansa infektioon viittaavia oireita, jotta tutkimukset ja hoito voidaan aloittaa mahdollisimman nopeasti. Infektion oireita ja merkkejä voivat olla: kuume itsepintainen yskä painon lasku kurkkukipu tai nielun arkuus hengityksen vinkuminen punaiset tai turvonneet rakkulat iholla, ihon repeytymät tai haavat voimakas heikotus tai väsymys. Yliherkkyysreaktiot: Kerro potilaalle, että RoActemra-infuusion yhteydessä on raportoitu vakavia allergisia reaktioita, anafylaksia mukaan lukien. Reaktiot voivat olla vaikeampia ja mahdollisesti kuolemaan johtavia niillä potilailla, jotka ovat saaneet allergisia reaktioita aikaisempien RoActemra-infuusioiden yhteydessä, vaikka he olisivatkin saaneet esilääkityksenä steroideja ja antihistamiineja. Useimmat allergiset reaktiot ilmaantuvat infuusion/injektion aikana tai 24 tunnin kuluessa RoActemra-infuusion/injektion jälkeen, mutta ne voivat ilmaantua milloin tahansa. Myyntiluvan myöntämisen jälkeen on raportoitu yksi kuolemaan johtanut anafylaksiatapaus laskimoon annetun RoActemra-infuusion aikana. Kerro potilaalle, että hänen on hakeuduttava välittömästi lääkärinhoitoon, jos hän havaitsee mitä tahansa systeemiseen allergiseen reaktioon viittaavia oireita, jotta tutkimukset ja hoito voidaan aloittaa mahdollisimman nopeasti. Systeemisen allergisen reaktion oireita ja merkkejä voivat olla: ihottuma, kutina tai nokkosihottuma hengenahdistus tai hengitysvaikeus huulten, kielen tai kasvojen turpoaminen rintakipu huimaus tai pyörrytys kova vatsakipu tai oksentelu hypotensio. RoActemran anto laskimoon: Potilasta on tarkkailtava huolellisesti infuusion aikana yliherkkyysoireiden ja anafylaksian varalta. Anafylaktisen tai muun vakavan yliherkkyysreaktion ilmaantuessa RoActemran anto on heti keskeytettävä, tarkoituksenmukainen hoito aloitettava ja RoActemra-hoito pysyvästi lopetettava. RoActemran anto ihon alle: Anafylaktisen reaktion tai muun vakavan yliherkkyysreaktion ilmaantuessa RoActemran anto on heti keskeytettävä, tarkoituksenmukainen hoito aloitettava ja RoActemra-hoito pysyvästi lopetettava. 4
Potilaan soveltuvuus ihon alle annettavan RoActemran kotona toteutettavaan hoitoon on varmistettava. Kehota potilasta, joka annostelee RoActemran itse, hakeutumaan heti lääkäriin, jos hänelle ilmaantuu allergiseen reaktioon viittaavia oireita eikä hän saa ottaa seuraavaa annosta ennen kuin hän on kertonut oireista hoitavalle lääkärilleen JA lääkäri on antanut luvan seuraavan annoksen ottamiseen. Maha-suolikanavan haittavaikutukset Kerro potilaalle, että jotkut potilaat ovat saaneet RoActemrasta vakavia haittavaikutuksia mahaan ja suolistoon. Kerro potilaalle myös, että hänen on hakeuduttava välittömästi lääkärin hoitoon, jos hänelle tulee kovaa ja jatkuvaa vatsakipua, verenvuotoa ja/tai epämääräisiä muutoksia suolen toiminnassa ja kuumetta, jotta tilanne voitaisiin arvioida nopeasti ja aloittaa tarvittava hoito. Ennen RoActemra-hoidon aloittamista, kysy potilaalta: onko hänellä infektio, saako hän hoitoa johonkin infektioon tai onko hänellä toistuvia infektioita onko hänellä infektion oireita, kuten kuumetta, yskää tai päänsärkyä, tai tunteeko hän itsensä sairaaksi onko hänellä vyöruusu (herpes zoster) tai muu ihoinfektio, johon liittyy avoimia haavoja onko hänellä esiintynyt allergisia reaktioita aiempien lääkehoitojen yhteydessä, mukaan lukien RoActemra onko hän tai epäileekö hän olevansa raskaana, suunnitteleeko hän raskautta tai imettääkö hän onko hänellä diabetes tai jokin muu perussairaus, joka saattaa lisätä infektioalttiutta onko hänellä tuberkuloosi tai onko hän ollut läheisessä kosketuksessa tuberkuloosia sairastavan henkilön kanssa Kuten muitakin biologisia nivelreumalääkkeitä käytettäessä latentin tuberkuloosin poissulkemista seulontatutkimusten avulla suositellaan ennen RoActemra-hoidon aloittamista. Jos latentti tuberkuloosi todetaan, se on hoidettava tavanomaisilla mykobakteerilääkkeillä ennen kuin RoActemra-hoito aloitetaan. käyttääkö potilas muita biologisia lääkkeitä nivelreuman hoitoon tai käyttääkö hän atorvastatiinia, kalsiuminestäjiä, teofylliiniä, varfariinia, fenytoiinia, siklosporiinia tai bentsodiatsepiineja onko hänellä parhaillaan tai onko hänellä ollut virushepatiitti tai jokin muu maksasairaus onko hänellä ollut ruoansulatuskanavan haavaumia tai divertikuliittia onko hän saanut hiljattain rokotuksen tai onko rokotuksia suunnitteilla onko hänellä syöpä, kardiovaskulaarisia riskitekijöitä, kuten kohonnutta verenpainetta ja kohonneita kolesteroliarvoja, tai keskivaikea tai vaikea munuaisten toimintahäiriö onko hänellä pitkittynyttä päänsärkyä. Laboratorioarvot Neutrofiili- ja trombosyyttiarvoja on seurattava 4 8 viikon ajan hoidon alkamisesta ja myöhemmin normaalin kliinisen käytännön mukaan. Suositukset annoksen muuttamisesta ANC- ja trombosyyttiarvojen mukaan, ks. valmisteyhteenvedon kohta 4.2. ALAT- ja ASAT-tasoja on seurattava joka 4. 8. viikko hoidon kuuden ensimmäisen kuukauden aikana ja sen jälkeen joka 12. viikko. Suositukset annoksen muuttamisesta aminotransferaasiarvojen perusteella, ks. valmisteyhteenvedon kohta 4.2. Rasva-arvot on määritettävä 4 8 viikon kuluttua RoActemra-hoidon aloittamisesta. Potilaita tulisi hoitaa hyperlipidemian paikallisten hoitosuositusten mukaisesti. Tärkeää turvallisuustietoa sivuilla 20 22. 5
Kliininen vaste RoActemra-hoidon mahdolliset hyödyt RoActemran laskimonsisäinen annostelu (i.v.) Prosenttiosuudet potilaista, jotka saavuttivat ACR20-, ACR50- ja ACR70-vasteen, on esitetty alla olevassa taulukossa. Kaikissa tutkimuksissa 8 mg/kg RoActemraa saaneilla potilailla ACR20-, ACR50- ja ACR70-vasteet olivat tilastollisesti merkitsevästi suuremmat viikolla 24 kuin MTX:ia tai lumevalmistetta saaneiden ryhmissä. Jotkut potilaat saavuttivat ACR20-vasteen jopa kahdessa viikossa tutkituilla RoActemra-annoksilla. ACR-vasteet kontrolloiduissa tutkimuksissa, joissa vertailuaineina olivat lumevalmiste / MTX / DMARDit (% potilaista) Vko ACR20 TCZ 8 mg/kg MTX TCZ 8 mg/kg + MTX Lume + MTX TCZ 8 mg/kg + MTX TCZ - tosilitsumabi MTX - metotreksaatti DMARD - tautiprosessia hidastava reumalääke (disease modifying anti-rheumatic drug) ** p < 0,01, tosilitsumabi vs. lumevalmiste + MTX / DMARD *** p < 0,0001, tosilitsumabi vs. lumevalmiste + MTX / DMARD Lume + MTX TCZ 8 mg/ kg + DMARD Lume+ DMARD TCZ 8 mg/kg + MTX Lume + MTX N = 286 N = 284 N = 398 N = 393 N = 205 N = 204 N = 803 N = 413 N = 170 N = 158 24 70 %*** 52 % 56 %*** 27 % 59 %*** 26 % 61 %*** 24 % 50 %*** 10 % 52 56 %*** 25 % ACR50 24 44 %** 33 % 32 %*** 10 % 44 %*** 11 % 38 %*** 9 % 29 %*** 4 % 52 36 %*** 10 % ACR70 Tutkimus I AMBITION Tutkimus II LITHE 24 28 %** 15 % 13 %*** 2 % 22 %*** 2 % 21 %*** 3 % 12 %** 1 % 52 20 %*** 4 % Tutkimus III OPTION Tutkimus IV TOWARD Tutkimus V RADIATE Tutkimuksissa I V potilaiden keskimääräinen DAS28 (Disease Activity Score) -indeksi hoidon alussa oli 6,5 6,8. DAS28-indeksin merkitsevää laskua (keskimääräinen parannus) lähtötilanteeseen verrattuna havaittiin RoActemralla hoidetuilla potilailla (3,1 3,4) verrattuna kontrolliryhmän potilaisiin (1,3 2,1). DAS28-remission (DAS28 < 2,6) saavuttaneiden potilaiden osuus viikolla 24 oli RoActemraa saaneiden potilaiden ryhmässä merkitsevästi suurempi (28 34 %) kuin kontrolliryhmässä (1 12 %). Tutkimuksessa II 65 % potilaista saavutti DAS28-remission viikolla 104. Viikolla 52 vastaava luku oli 48 % ja 33 % viikolla 24. 6
RoActemra verrattuna adalimumabiin monoterapiana RoActemra-monoterapian merkitsevästi parempi teho adalimumabimonoterapiaan verrattuna osoitettiin 24 viikkoa kestäneessä tutkimuksessa, johon osallistui 326 nivelreumapotilasta, jotka eivät sietäneet MTX-hoitoa tai joille MTXhoidon jatkamista ei katsottu tarkoituksenmukaiseksi (mukaan lukien potilaat, jotka eivät saaneet riittävää vastetta MTX-hoidolla). Tautiaktiivisuuden hallintaa mittaava DAS28-indeksin muutos ja kaikki tulokset toissijaisten päätetapahtumien osalta tukevat tulosta RoActemra-monoterapian paremmasta tehosta (ks. alla oleva taulukko). Tosilitsumabimonoterapiatutkimuksen tehon tulokset ADA + lume (i.v.) TCZ + lume (s.c.) N = 162 N = 163 p-arvo a Ensisijainen päätetapahtuma: keskimuutos lähtötilanteesta viikkoon 24 DAS28 (korjattu keskiarvo) -1,8-3,3 Korjatun keskiarvon ero (95 %:n luottamusväli) -1,5 (-1,8, -1,1) < 0,0001 Toissijaiset päätetapahtumat: vasteen saaneiden prosenttiosuus viikolla 24 b DAS28 < 2,6, n (%) 17 (10,5) 65 (39,9) < 0,0001 DAS28 3,2, n (%) 32 (19,8) 84 (51,5) < 0,0001 ACR20-vaste, n (%) 80 (49,4) 106 (65,0) 0,0038 ACR50-vaste, n (%) 45 (27,8) 77 (47,2) 0,0002 ACR70-vaste, n (%) 29 (17,9) 53 (32,5) 0,0023 a p-arvo on korjattu potilaiden maantieteellisen sijainnin ja nivelreuman kestoajan suhteen kaikkien päätetapahtumien osalta sekä lisäksi kaikkien jatkuvien päätetapahtumien lähtötilanteen arvojen osalta. b Hoitoon vastaamattomien potilaiden puuttuvien tietojen paikkaus. Monivertailun hallintaan käytetty Bonferroni-Holmin menetelmää. RoActemran annostelu ihon alle (s.c.) Nivelreumaa sairastaville potilaille: Alla esitetään ACR20-, ACR50- ja ACR70-vasteen saaneiden potilaiden prosenttiosuudet. Tutkimuksessa SC-I satunnaistettiin 1262 potilasta suhteessa 1:1 saamaan RoActemraa ihon alle annoksena 162 mg viikoittain tai RoActemraa laskimoon annoksena 8 mg/kg neljän viikon välein yhdistelmänä yhden tai useamman ei-biologisen DMARD-lääkkeen kanssa. Tutkimuksessa SC-I saavutettiin sen ensisijainen päätetapahtuma, kun ihon alle ja laskimoon annettavan RoActemran yhdenveroisuus (non-inferiority) osoitettiin niiden potilaiden osuudessa, jotka olivat saaneet ACR20-vasteen viikolla 24. ACR-vasteosuudet tutkimuksessa SC-I (% potilaista) viikolla 24 SC-I* TCZ ihon alle viikoittain annoksena 162 mg + DMARD N = 558 TCZ laskimoon annoksena 8 mg/kg + DMARD N=537 ACR20 viikolla 24 69,4 % 73,4 % Painotettu ero (95 % CI) -4,0 (-9,2, 1,2) ACR50 viikolla 24 47,0 % 48,6 % Painotettu ero (95 % CI) -1,8 (-7,5, 4,0) ACR70 viikolla 24 24,0 % 27,9 % Painotettu ero (95 % CI) -3,8 (-9,0, 1,3) TCZ = tosilitsumabi * = Per Protocol potilasjoukko Tutkimuksessa SC-I mukana olleiden potilaiden DAS28-indeksin keskiarvo tutkimuksen alkaessa oli 6,6 tosilitsumabia ihon alle saaneiden ryhmässä ja 6,7 tosilitsumabia laskimoon saaneiden ryhmässä. Viikolla 24 havaittiin kummassakin hoitohaarassa DAS28-indeksin merkitsevä 3,5 yksikön lasku lähtötilanteesta (keskimääräinen paraneminen), ja yhtäläinen osuus potilaista tosilitsumabia ihon alle (38,4 %) ja laskimoon (36,9 %) saaneiden ryhmässä oli saavuttanut DAS28 kliinisen remission (DAS28 < 2,6). Tärkeää turvallisuustietoa sivuilla 20 22. 7
Jättisoluarteriittia sairastaville potilaille: RoActemra-hoidon tehon todettiin olevan tilastollisesti merkitsevästi parempi lumevalmisteeseen verrattuna remission saavuttamisessa ilman steroidihoitoa viikolla 52, kun RoActemra-hoidon ja 26 viikon aikana asteittain lopetettavan prednisonihoidon yhdistelmää verrattiin lumevalmisteen ja 26 viikon sekä lumevalmisteen ja 52 viikon aikana lopetettavan prednisonihoidon yhdistelmään. Pitkäkestoisen remission viikolla 52 saavuttaneiden potilaiden prosenttiosuus esitetään seuraavassa taulukossa. Tutkimuksen WA28119 tehoa koskevat tulokset Lumevalmiste + 26 viikon aikana asteittain lopetettava prednisonihoito N = 50 Lumevalmiste + 52 viikon aikana asteittain lopetettava prednisonihoito N = 51 RoActemra 162 mg ihon alle viikoittain + 26 viikon aikana asteittain lopetettava prednisonihoito N = 100 RoActemra 162 mg ihon alle joka toinen viikko + 26 viikon aikana asteittain lopetettava prednisonihoito N = 49 Ensisijainen päätetapahtuma Pitkäkestoinen remissio (tosilitsumabiryhmät vs lumevalmiste + 26) Vasteen saaneita viikolla 52, n (%) 7 (14 %) 9 (17,6 %) 56 (56 %) 26 (53,1 %) Osuuksien korjaamaton ero N/A N/A 42 %* 39,06 %* (99,5 %:n luottamusväli) (18,00, 66,00) (12,46, 65,66) Keskeinen toissijainen päätetapahtuma Pitkäkestoinen remissio (tosilitsumabiryhmät vs lumevalmiste + 52) Vasteen saaneita viikolla 52, n (%) 7 (14 %) 9 (17,6 %) 56 (56 %) 26 (53,1 %) Osuuksien korjaamaton ero N/A N/A 38,35 %* 35,41 %** (99,5 %:n luottamusväli) (17,89, 58,81) (10,41,60,41) Muut toissijaiset päätetapahtumat Aika jättisoluarteriitin ensimmäiseen pahenemisvaiheeseen¹ (tosilitsumabiryhmät vs lumevalmiste + 26) N/A N/A 0,23* 0,28** Riskisuhde (99 %:n luottamusväli) (0,11, 0,46) (0,12, 0,66) Aika jättisoluarteriitin ensimmäiseen pahenemisvaiheeseen¹ (tosilitsumabiryhmät vs lumevalmiste + 52) N/A N/A 0,39** 0,48 Riskisuhde (99 %:n luottamusväli) (0,18, 0,82) (0,20, 1,16) Aika jättisoluarteriitin ensimmäiseen pahenemisvaiheeseen¹ (relapsoituneet potilaat; tosilitsumabiryhmät vs lumevalmiste + 26) N/A N/A 0,23*** 0,42 Riskisuhde (99 %:n luottamusväli) (0,09, 0,61) (0,14, 1,28) Aika jättisoluarteriitin ensimmäiseen pahenemisvaiheeseen¹ (relapsoituneet potilaat; tosilitsumabiryhmät vs lumevalmiste + 52) N/A N/A 0,36 0,67 Riskisuhde (99 %:n luottamusväli) (0,13, 1,00) (0,21, 2,10) Aika jättisoluarteriitin ensimmäiseen pahenemiseen¹ (äskettäin sairastuneet potilaat; tosilitsumabiryhmät vs lumevalmiste + 26) N/A N/A 0,25*** 0,20*** Riskisuhde (99 %:n luottamusväli) (0,09, 0,70) (0,05, 0,76) Aika jättisoluarteriitin ensimmäiseen pahenemisvaiheeseen¹ (äskettäin sairastuneet potilaat; tosilitsumabiryhmät vs lumevalmiste + 52) N/A N/A 0,44 0,35 Riskisuhde (99 %:n luottamusväli) (0,14, 1,32) (0,09, 1,42) 8
Kumulatiivinen glukokortikoidiannos (mg) Mediaani viikolla 52 (tosilitsumabiryhmät vs lumevalmiste + 26) 3296,00 N/A 1862,00* 1862,00* Mediaani viikolla 52 (tosilitsumabiryhmät vs lumevalmiste + 52) N/A 3817,50 1862,00* 1862,00* Eksploratiiviset päätetapahtumat Vuotuistettu relapsoitumisluku, viikko 52 Keskiarvo (keskihajonta) 1,74 (2,18) 1,30 (1,84) 0,41 (0,78) 0,67 (1,10) * p < 0,0001 ** p < 0,005 (paremmuuden osoittavien ensisijaisten ja keskeisten toissijaisten testien merkitsevyyden raja-arvo) ***deskriptiivinen p-arvo < 0,005 ****sairauden pahenemisvaihe: jättisoluarteriitin toistuvia oireita ja löydöksiä ja/tai lasko 30 mm/h, prednisoniannosta tarpeen suurentaa Remissio: ei sairauden pahenemisvaihetta ja CRP normalisoitunut Pitkäkestoinen remissio: remissio viikosta 12 viikkoon 52, potilaiden on noudatettava tutkimussuunnitelmassa määriteltyä prednisonihoidon asteittaista lopettamista 1 analyysi kliinisen remission ja sairauden ensimmäisen pahenemisvaiheen välisestä ajasta (päivää) 2 parametrittömien tietojen p-arvot määriteltiin Van Elterenin analyysillä tilastollisia analyysejä ei ole tehty N/A= ei oleellinen (Not applicable) Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Infektiot Vakavia ja joskus kuolemaan johtaneita infektioita on raportoitu potilailla, jotka ovat saaneet immunosuppressiivisia lääkkeitä, mukaan lukien RoActemraa. RoActemra-hoitoa ei pidä aloittaa, jos potilaalla on aktiivinen infektio. Jos potilaalle kehittyy vakava infektio, RoActemra-hoito on keskeytettävä, kunnes infektio on saatu hallintaan. Valmisteen käyttöä harkitessaan terveydenhuoltohenkilöstön on noudatettava varovaisuutta, jos potilaalla on aikaisemmin esiintynyt uusiutuvia tai kroonisia infektioita tai jos hänellä on infektioalttiutta lisäävä perussairaus (esim. divertikuliitti, diabetes tai interstitiaalinen keuhkosairaus). Kun biologisia lääkkeitä käytetään kohtalaisen tai vaikean nivelreuman hoidossa, potilaiden tilaa on seurattava tarkoin, jotta mahdolliset vakavat infektiot havaitaan ajoissa, sillä akuutin vaiheen reaktion estyminen voi heikentää akuutin tulehduksen oireita. Potilaan mahdollista infektiota arvioitaessa tulisi huomioida RoActemra-hoidon vaikutukset C reaktiiviseen proteiiniin (CRP), neutrofiileihin ja infektion oireisiin. Potilaita pitää ohjeistaa ottamaan heti yhteyttä terveydenhuoltohenkilöstöön, jos he havaitsevat mitä tahansa infektioon viittaavia oireita, jotta tutkimukset ja hoito voidaan aloittaa mahdollisimman nopeasti. Tuberkuloosi Kuten muitakin biologisia nivelreumalääkkeitä käytettäessä latentin tuberkuloosin poissulkemista seulontatutkimusten avulla suositellaan ennen RoActemra-hoidon aloittamista. Jos latentti tuberkuloosi todetaan, se on hoidettava tavanomaisilla mykobakteerilääkkeillä ennen kuin RoActemra hoito aloitetaan. Lääkettä määrääviä lääkäreitä muistutetaan tuberkuliinikokeen ja verinäytteestä määritettävän IGRA-testin väärän negatiivisen tuloksen riskistä, varsinkin vaikeasti sairailla tai immuunipuutteisilla potilailla. Potilaita tulisi kehottaa ottamaan yhteyttä lääkäriin, jos RoActemra-hoidon aikana tai sen jälkeen ilmenee tuberkuloosi-infektioon viittaavia merkkejä tai oireita (esim. itsepintainen yskä, kuihtuminen/painon lasku, lievä lämmönnousu). Virustautien uudelleen aktivoituminen Virusten uudelleen aktivoitumista (esim. hepatiitti B -virus) on raportoitu biologisilla nivelreumalääkkeillä hoidetuilla potilailla. RoActemran kliinisiin tutkimuksiin ei otettu mukaan hepatiittipositiivisia potilaita ja siten kliininen tutkimustieto hepatiittipositiivisilta potilailta puuttuu. Tärkeää turvallisuustietoa sivuilla 20 22. 9
Divertikuliitin komplikaatiot Melko harvinaisena divertikuliitin komplikaationa on raportoitu divertikkelien perforaatioita RoActemra-hoidon yhteydessä. RoActemraa tulisi antaa varoen potilaille, joilla on aikaisemmin esiintynyt suoliston haavaumia tai divertikuliittia. Jos potilaalle ilmaantuu komplisoituneeseen divertikuliittiin viittaavia oireita, kuten vatsakipua, verenvuotoa ja/tai selittämättömiä muutoksia suolen toiminnassa ja kuumetta, potilas on tutkittava heti, jotta divertikuliitti ja siihen mahdollisesti liittyvä suolen puhkeaminen havaitaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Yliherkkyysreaktiot Vakavia yliherkkyysreaktioita, anafylaksia mukaan lukien, on raportoitu RoActemran käytön yhteydessä. Reaktiot voivat olla vaikeampia ja mahdollisesti kuolemaan johtavia niillä potilailla, jotka ovat kokeneet yliherkkyysreaktioita aikaisemmin annetun RoActemra-hoidon yhteydessä, vaikka heille annetaan esilääkityksenä steroideja ja antihistamiineja. Anafylaktisen tai muun vakavan yliherkkyysreaktion ilmaantuessa RoActemran anto on heti keskeytettävä, tarkoituksenmukainen hoito aloitettava ja RoActemra-hoito lopetettava pysyvästi. Myyntiluvan myöntämisen jälkeen on raportoitu yksi kuolemaan johtanut anafylaksiatapaus laskimoon annetun RoActemra-hoidon aikana. Aktiivinen maksasairaus ja maksan vajaatoiminta RoActemra-hoitoon voi liittyä kohonneita aminotransferaasiarvoja, varsinkin jos sitä annetaan yhdessä metotreksaatin kanssa. Siksi on noudatettava varovaisuutta, jos harkitaan RoActemra-hoidon aloittamista potilaille, joilla on aktiivinen maksasairaus tai maksan vajaatoiminta. Laboratorioarvot Neutrofiilit Neutrofiiliarvojen laskua on esiintynyt, kun RoActemraa on annettu 8 mg/kg laskimoon neljän viikon välein tai 162 mg ihon alle kerran viikossa yhdistelmänä DMARD-lääkkeiden kanssa. Aiemmin RoActemralla hoitamattomille potilaille ei suositella hoidon aloitusta, jos absoluuttinen neutrofiilien määrä (ANC) on < 2 x 10 9 /l. Hoidon jatkamista ei suositella, jos potilaan ANC on < 0,5 x 10 9 /l. Vaikeaan neutropeniaan voi liittyä vakavien infektioiden kohonnut riski. RoActemran kliinisissä tutkimuksissa ei ole tähän mennessä ilmennyt selvää yhtyettä alentuneiden neutrofiiliarvojen ja vakavien infektiotapausten välillä. Neutropeniapotilailla on kliinisissä tutkimuksissa raportoitu infektioita. Neutrofiiliarvo on tarkistettava 4 8 viikon ajan hoidon alkamisesta ja myöhemmin hyvän hoitokäytännön mukaan. Matala absoluuttinen neutrofiilimäärä (ANC) Laboratorioarvo (solumäärä x 10 9 /l ) Toimenpide ANC >1 Jatka samalla RoActemra-annoksella. ANC 0,5 1 RoActemra laskimoon RoActemra ihon alle ANC <0,5 Keskeytä RoActemra-hoito. Kun ANC nousee > 1 x 10 9 /l, aloita RoActemrahoito uudelleen annoksella 4 mg/kg ja nosta annokseen 8 mg/kg kliinisen tilan mukaan. Lopeta RoActemra-hoito. Keskeytä RoActemra-hoito. Kun ANC nousee > 1 x 10 9 /l, aloita RoActemrahoito uudelleen kerran kahdessa viikossa annettavina injektioina ja lyhennä antoväli kerran viikossa annettavaan hoitoon kliinisen tilan mukaan. 10
Trombosyytit Trombosyyttiarvojen laskua on esiintynyt, kun RoActemraa on annettu 8 mg/kg laskimoon neljän viikon välein tai 162 mg ihon alle kerran viikossa yhdistelmänä DMARD-lääkkeiden kanssa. Varovaisuutta on noudatettava harkittaessa RoActemra-hoidon aloittamista potilaille, joiden trombosyyttiarvo on alentunut (trombosyyttiarvo alle 100 x 10 3 /μl). Hoidon jatkamista ei suositella, jos potilaan trombosyyttiarvo on < 50 x 10 3 /µl. Trombosyyttiarvoja on seurattava 4 8 viikon ajan hoidon alkamisesta ja myöhemmin hyvän hoitokäytännön mukaan. Pieni trombosyyttien määrä Laboratorioarvo (solumäärä x 10 3 /μl) Toimenpide 50 100 RoActemra laskimoon RoActemra ihon alle Keskeytä RoActemra-hoito. Kun trombosyyttien määrä nousee tasolle > 100 x 10 3 /μl, aloita RoActemra-hoito uudelleen annoksella 4 mg/kg ja nosta annokseen 8 mg/kg kliinisen tilan mukaan. < 50 Lopeta RoActemra-hoito. Keskeytä RoActemra-hoito. Kun trombosyyttien määrä nousee yli arvon > 100 x 10 3 /μl, aloita RoActemra-hoito uudelleen kerran kahdessa viikossa annettavina injektioina ja lyhennä antoväli kerran viikossa annettavaan hoitoon kliinisen tilan mukaan. Maksan aminotransferaasiarvot Kliinisissä tutkimuksissa on raportoitu yleisesti RoActemra-hoitoon liittyvää ohimenevää tai jaksottaista lievää tai kohtalaista maksan aminotransferaasiarvojen nousua, joka ei johtanut maksavaurion kehittymiseen. Kohonneita arvoja havaittiin enemmän, kun RoActemra-hoitoon yhdistettiin jokin mahdollisesti maksatoksinen lääke (esim. MTX). Muiden maksan toimintaa kuvaavien parametrien, kuten bilirubiinin, määritystä on harkittava kliinisen tarpeen mukaan. Varovaisuutta on noudatettava harkittaessa RoActemra-hoidon aloittamista potilaille, joiden kohonneet ALAT- tai ASAT-arvot ovat > 1,5 x ULN. Hoitoa ei suositella potilaille, joiden ALAT- tai ASAT-arvot hoidon alussa ovat > 5 x ULN. ALAT- ja ASAT-tasoja on seurattava joka 4. 8. viikko hoidon kuuden ensimmäisen kuukauden aikana ja sen jälkeen joka 12. viikko. Jos ASAT- tai ALAT-arvojen nousu on > 3 5 x ULN, RoActemra-hoito on keskeytettävä. Poikkeavat maksaentsyymiarvot Laboratorioarvo Toimenpide > 1 3 x ULN RoActemra laskimoon RoActemra ihon alle (Upper Limit of Normal = viitevälin yläraja) > 3 5 x ULN > 5 x ULN Lopeta RoActemra-hoito. Muuta samanaikaisesti annettu MTX-annos, jos tarkoituksenmukaista. Jos arvon nousu on pitkäaikaista, vähennä RoActemra-annosta 4 mg:aan/kg tai keskeytä RoActemra-hoito, kunnes ALAT-ja ASAT-arvot ovat normalisoituneet. Aloita uudelleen annoksella 4 mg/kg tai 8 mg/kg, kliinisen tilan mukaan. Muuta samanaikaisesti annettu DMARD-annosta (nivelreuma) tai immuunivastetta muuntavan lääkeaineen annosta (jättisoluarteriitti), jos tarkoituksenmukaista Jos arvon nousu on pitkäaikaista, vähennä RoActemra-annosta antoväliin kerran kahdessa viikossa tai keskeytä RoActemra-hoito, kunnes ALAT- ja ASAT-arvot ovat normalisoituneet. Aloita hoito uudelleen kerran viikossa tai kerran kahdessa viikossa annettavina injektioina, kliinisen tilan mukaan. Keskeytä RoActemra-hoito, kunnes arvo on < 3 x ULN ja noudata yllä annettuja suosituksia arvolle > 1 3 x ULN. Jos arvot nousevat uudestaan > 3 x ULN (varmistetaan toistetulla mittauksella), lopeta RoActemra-hoito. Tärkeää turvallisuustietoa sivuilla 20 22. 11
Veren rasva-arvot Veren rasva-arvojen, kuten kokonaiskolesterolin, LDL- ja HDL-kolesterolin sekä triglyseridien, nousua on havaittu RoActemra-hoitoa saaneilla potilailla. Suurimmalla osalla potilaista ei havaittu aterogeenisen vaikutuksen lisääntymistä. Kohonneet kokonaiskolesteroliarvot saatiin yleensä hallintaan kolesterolia alentavilla lääkkeillä. Rasva-arvot on määritettävä 4 8 viikon kuluttua RoActemra-hoidon aloittamisesta. Potilaita tulisi hoitaa hyperlipidemian paikallisten hoitosuositusten mukaisesti. Neurologiset häiriöt Lääkäreiden tulisi kiinnittää erityistä huomiota oireisiin, jotka voivat viitata keskushermoston myeliinikadon puhkeamiseen. Toistaiseksi ei tiedetä, liittyykö RoActemra-hoitoon keskushermoston myeliinikatoa. Maligniteetti Nivelreumapotilailla on lisääntynyt pahanlaatuisten kasvainten riski. Immunomodulatoriset lääkkeet voivat suurentaa pahanlaatuisten kasvainten riskiä. Rokotukset Eläviä tai eläviä heikennettyjä taudinaiheuttajia sisältäviä rokotteita ei tulisi antaa RoActemra-hoidon aikana, sillä niiden kliinistä turvallisuutta ei ole osoitettu. Kaikille potilaille, etenkin iäkkäille, suositellaan kaikkien rokotusten saattamista ajan tasalle voimassa olevien rokotussuositusten mukaisesti ennen RoActemra-hoidon aloittamista. Eläviä taudinaiheuttajia sisältävien rokotteiden antamisen ja RoActemra-hoidon aloittamisen välillä on pidettävä tauko, jonka kesto on nykyisten immunosuppressantteja koskevien rokotussuositusten mukainen. Sydän- ja verisuonitautiriski Nivelreumapotilailla on suurentunut sydän- ja verisuonisairauksien riski, ja riskitekijöiden (esim. hypertensio, hyperlipidemia) hallinnan tulisi olla osa näiden potilaiden tavanomaista hoitoa. Munuaisten vajaatoiminta Annoksen muuttaminen ei ole tarpeen lievää tai kohtalaista munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille. RoActemran käyttöä ei ole tutkittu kohtalaista tai vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Munuaisten toimintaa tulisi seurata tarkasti näillä potilailla. Jäljitettävyys Biologisten lääkevalmisteiden jäljitettävyyden parantamiseksi potilaalle annetun valmisteen kauppanimi ja eränumero on tallennettava (tai kirjattava) selkeästi potilastietoihin. 12
Haittavaikutukset Turvallisuusprofiilin yhteenveto Yleisimmät haittavaikutukset ( 5 %:lla potilaista, jotka saivat RoActemraa monoterapiana tai yhdessä DMARDien kanssa) olivat ylähengitystieinfektiot, nasofaryngiitti, päänsärky, hypertensio ja ALAT-arvon nousu. Vakavimmat haittavaikutukset olivat vakavat infektiot, divertikuliitin komplikaatiot ja yliherkkyysreaktiot. RoActemran annostelu laskimoon (i.v.) Infektiot Kuusi kuukautta kestäneissä vertailututkimuksissa infektioiden esiintyvyys oli 127 tapahtumaa 100 potilasvuotta kohti potilailla, jotka saivat 8 mg/kg RoActemraa yhdessä DMARDien kanssa, ja 112 tapahtumaa 100 potilasvuotta kohti potilailla, jotka saivat lumevalmistetta ja DMARDeja. Pitkäaikaisessa RoActemra-altistumisessa infektioiden kokonaisesiintyvyys oli 108 tapahtumaa 100 potilasvuotta kohti. Kuusi kuukautta kestäneissä kliinisissä vertailututkimuksissa vakavien infektioiden esiintyvyys oli 5,3 tapahtumaa 100 potilasvuotta kohti potilailla, jotka saivat 8 mg/kg RoActemraa yhdessä DMARDien kanssa ja 3,9 tapahtumaa 100 potilasvuotta kohti potilailla, jotka saivat lumevalmistetta ja DMARDeja. Monoterapiatutkimuksessa vakavien infektioiden esiintyvyys oli 3,6 tapahtumaa 100 potilasvuotta kohti RoActemra-ryhmässä ja 1,5 tapahtumaa 100 potilasvuotta kohti MTX-ryhmässä. Pitkäaikaisessa altistumisessa vakavien infektioiden (bakteeri-, virus- tai sieni-infektio) kokonaisesiintyvyys oli 4,7 tapahtumaa 100 potilasvuotta kohti. Raportoituja vakavia infektioita, joista jotkut johtivat kuolemaan, olivat keuhkokuume, selluliitti, vyöruusu, gastroenteriitti, divertikuliitti, sepsis ja bakteeriartriitti. Opportunistisia infektioita on raportoitu. Muut haittavaikutukset Yhteenveto nivelreumapotilailla kontrolloidun kaksoissokkoutetun jakson aikana esiintyneistä haittavaikutuksista, kun RoActemraa annettiin monoterapiana tai yhdessä MTX:n tai muiden DMARDien kanssa Elinjärjestelmä Hyvin yleinen ( 1/10) * Sisältää tavanomaisessa laboratorioseurannassa kerätyt kohonneet arvot (katso alla) Yleinen ( 1/100, < 1/10) Infektiot Ylähengitystieinfektiot Selluliitti, keuhkokuume, suun herpes simplex -infektio, vyöruusu Melko harvinainen ( 1/1000, < 1/100) Divertikuliitti Ruoansulatuselimistö Vatsakipu, suun haavaumat, gastriitti Suutulehdus, mahahaava Iho ja ihonalainen kudos Ihottuma, kutina, nokkosihottuma Hermosto Päänsärky, huimaus Tutkimukset Maksan aminotransferaasiarvojen nousu, painon nousu, kokonaisbilirubiiniarvon nousu* Verisuonisto Veri ja imukudos Hypertensio Leukopenia, neutropenia Aineenvaihdunta ja ravitsemus Hyperkolesterolemia* Hypertriglyseridemia Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat Silmät Hengityselimet, rintakehä ja välikarsina Munuaiset ja virtsatiet Umpieritys Perifeerinen ödeema, yliherkkyysreaktiot Sidekalvotulehdus Yskä, hengenahdistus Munuaiskivitauti Kilpirauhasen vajaatoiminta Tärkeää turvallisuustietoa sivuilla 20 22. 13
Infuusioreaktiot Kuusi kuukautta kestäneissä vertailututkimuksissa infuusioon liittyviä haittatapahtumia (valikoidut tapahtumat, jotka ilmaantuivat infuusion aikana tai 24 tunnin kuluessa sen päättymisestä) esiintyi 6,9 %:lla potilaista, jotka saivat RoActemraa 8 mg/kg yhdessä DMARDien kanssa, ja 5,1 %:lla potilaista, jotka saivat lumevalmistetta ja DMARDeja. Infuusion aikana raportoidut tapahtumat olivat pääasiassa hypertensioepisodeja. Tapahtumia, joita raportoitiin 24 tunnin aikana infuusion päättymisen jälkeen, olivat päänsärky ja ihoreaktiot (ihottuma, nokkosihottuma). Nämä tapahtumat eivät olleet hoitoa rajoittavia. Anafylaktisten reaktioiden esiintyvyys (yhteensä 6 tapausta / 3778 potilasta, 0,2 %) oli moninkertainen annoksen ollessa 4 mg/kg verrattuna annokseen 8 mg/kg. Hoidon keskeyttämistä vaatineita kliinisesti merkitseviä RoActemra-hoitoon liittyneitä yliherkkyysreaktioita todettiin yhteensä 13:lla (0,3 %) niistä 3778 potilaasta, jotka saivat RoActemraa vertailututkimuksissa ja avoimissa kliinisissä tutkimuksissa. Nämä reaktiot ilmaantuivat yleensä 2. 5. RoActemra-infuusion aikana. Myyntiluvan myöntämisen jälkeen on raportoitu yksi kuolemaan johtanut anafylaksiatapaus laskimoon annetun RoActemra-hoidon aikana. Interstitiaalinen keuhkosairaus Keuhkojen heikentynyt toimintakyky voi lisätä infektioriskiä. Interstitiaalista keuhkosairautta on raportoitu markkinoille tulon jälkeen (mukaan lukien keuhkotulehdus ja keuhkofibroosi). Näistä tapauksista muutama on ollut kuolemaan johtava. Immunogeenisuus Anti-tosilitsumabivasta-aineet määritettiin kuusi kuukautta kestäneissä kliinisissä vertailututkimuksissa yhteensä 2876 potilaalta. Näistä 46 potilaalle (1,6 %) kehittyi anti-tosilitsumabivasta-aineita, ja heistä kuudella esiintyi lääketieteellisesti merkitsevä yliherkkyysreaktio, jonka seurauksena viidellä potilaalla hoito lopetettiin pysyvästi. Neutraloivia vasta-aineita kehittyi 30 potilaalle (1,1 %). Maligniteetti Nivelreumapotilailla on lisääntynyt pahanlaatuisten kasvainten riski. Immunomodulatoriset lääkkeet voivat suurentaa tätä riskiä. 14
Haittavaikutukset RoActemra ihon alle (s.c.) Nivelreumaa sairastavat potilaat: Ihon alle annosteltavan RoActemran turvallisuutta nivelreumapotilaille on tutkittu yhdessä kaksoissokkoutetussa, kontrolloidussa monikeskustutkimuksessa, SC-I:ssä. Ihon alle annosteltavan RoActemran turvallisuus ja immunogeenisuus oli yhtenevä laskimoon annosteltavan RoActemran turvallisuusprofiilin kanssa, tosin ihon alle annosteltua RoActemraa saaneilla potilailla havaittiin yleisemmin pistoskohdan reaktioita. Pistoskohdan reaktiot Pistoskohdan reaktiot (ihon punoitus, kutina, kipu ja hematooma) olivat vaikeusasteeltaan lieviä tai kohtalaisia. Suurin osa reaktioista hävisi ilman hoitoa eikä lääkehoitoa jouduttu keskeyttämään pistoskohdan reaktioiden vuoksi. Immunogeenisuus Lääkevasta-aineiden muodostumisen ja kliinisen hoitovasteen tai haittavaikutusten välillä ei havaittu yhteyttä. Jättisoluarteriittia sairastavat potilaat: Ihon alle annosteltavan RoActemran turvallisuutta on tutkittu yhdessä vaiheen III tutkimuksessa (WA28119), jossa oli mukana 251 jättisoluarteriittia sairastavaa potilasta. Altistuksen kesto (potilasvuosina) tutkimuksen 12 kuukauden kaksoissokkoutetun, lumekontrolloidun vaiheen aikana RoActemralle altistuneissa kaikissa potilasryhmissä oli yhteensä 138,5 potilasvuotta. RoActemra-hoitoryhmissä havaittu kokonaisturvallisuusprofiili oli yhdenmukainen RoActemran tunnetun turvallisuusprofiilin kanssa. Pistoskohdan reaktiot Ihon alle annosteltua RoActemraa viikoittain saaneessa ryhmässä yhteensä 6 % (6/100) potilaista raportoi ihon alle annetun pistoksen antokohdassa jonkin haittavaikutuksen. Yhtään injektiokohdan reaktiota ei raportoitu vakavana haittatapahtumanavaikutuksena eivätkä ne vaatineet hoidon lopettamista. Yliherkkyys Ihon alle annosteltua RoActemraa viikoittain saaneessa ryhmässä ei raportoitu kliinisesti oleellisia yliherkkyysreaktioita. Immunogeenisuus RoActemraa ihon alle viikoittain saaneessa ryhmässä yhdelle potilaalle (1,1 %, 1/95) kehittyi neutraloivia RoActemra-vasta-aineita, jotka eivät kuitenkaan olleet IgE-isotyyppiä. Tälle potilaalle ei kehittynyt yliherkkyysreaktiota eikä pistoskohdan reaktiota. Hematologiset poikkeavuudet: Neutrofiilit Kaksitoista kuukautta kestäneen kontrolloidun kliinisen RoActemra-tutkimuksen tavanomaisessa laboratorioseurannassa neutrofiiliarvojen laskua tason 1 10 9 /l alapuolelle ilmaantui 4 %:lle potilaista, joille annosteltiin RoActemraa viikoittain ihon alle. Neutrofiiliarvojen laskussa tason 1 x 10 9 /l alapuolelle ja vakavien infektioiden esiintyvyydessä ei todettu selvää yhteyttä. Trombosyytit Kaksitoista kuukautta kestäneen kontrolloidun kliinisen RoActemra-tutkimuksen tavanomaisessa laboratorioseurannassa RoActemraa viikoittain ihon alle saaneen ryhmän yhden potilaan (1 %, 1/100) trombosyyttiarvo laski kerran tilapäisesti tason 100 10 3 /μl alapuolelle eikä siihen liittynyt verenvuototapahtumia. Trombosyyttimäärän laskua alle tason 100 10 3 /μl ei havaittu kummassakaan lumevalmisteen ja asteittain lopetettavan prednisonihoidon yhdistelmää saaneessa ryhmässä. Tärkeää turvallisuustietoa sivuilla 20 22. 15
Maksan aminotransferaasiarvojen nousu Kaksitoista kuukautta kestäneen kontrolloidun kliinisen RoActemra-tutkimuksen tavanomaisessa laboratorioseurannassa ALAT-arvon kohoamista 3 x ULN (Upper Limit of Normal = viitevälin yläraja) esiintyi 3 %:lla RoActemraa ihon alle viikoittain saaneen ryhmän potilaista verrattuna 2 %:iin lumevalmisteen ja 52 viikon aikana asteittain lopetettavan prednisonihoidon yhdistelmää saaneessa ryhmässä, mutta ei yhdelläkään lumevalmisteen ja 26 viikon aikana asteittain lopetettavan prednisonihoidon yhdistelmää saaneen ryhmän potilaista. ASAT-arvon kohoamista > 3 x ULN esiintyi 1 %:lla RoActemraa ihon alle viikoittain saaneen ryhmän potilaista, mutta ei yhdelläkään kummankaan lumevalmisteen ja asteittain lopetettavan prednisonihoidon yhdistelmää saaneen ryhmän potilaista. Veren rasva-arvot Kaksitoista kuukautta kestäneen kontrolloidun kliinisen RoActemra-tutkimuksen tavanomaisessa laboratorioseurannassa 34 %:lla potilaista kokonaiskolesteroliarvo nousi pitkäkestoisesti arvoon > 6,2 mmol/l (240 mg/dl), ja 15 %:lla RoActemraa ihon alle viikoittain saaneen ryhmän potilaista LDL-kolesteroliarvo nousi pitkäkestoisesti arvoon 4,1 mmol/l (160 mg/dl). Jättisoluarteriitti RoActemra-monoterapiaa ei saa käyttää akuuttien relapsien hoitoon, koska sen tehoa niiden hoitoon ei ole varmistettu. Potilaalle pitää antaa glukokortikoideja lääkärin harkinnan ja hoitokäytännön mukaan. Yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa Yhteisvaikutuksia on tutkittu vain aikuisille tehdyissä tutkimuksissa. Jättisoluarteriittipotilailla kumulatiivisten kortikosteroidiannosten ei havaittu vaikuttaneen RoActemra-altistukseen. RoActemra ei vaikuttanut kliinisesti merkittävästi metotreksaattialtistukseen, kun sitä annettiin 10 mg/kg kerta-annoksena metotreksaattihoidon (10 25 mg kerran viikossa) aikana. RoActemran käytöstä yhdessä TNF-estäjien tai muiden biologisten reumalääkkeiden kanssa ei ole kokemuksia nivelreumaa sairastavien potilaiden hoidossa. RoActemran käyttöä yhdessä muiden biologisten reumalääkkeiden kanssa ei suositella. Yhteisvaikutukset CYP450:n substraattien kanssa Kroonista tulehdusta vahvistavat sytokiinit, kuten IL-6, estävät maksan CYP450-entsyymien ilmentymistä. CYP450- entsyymien ilmentyminen voi siis palautua, kun aloitetaan voimakas sytokiinia estävä lääkitys, esimerkiksi RoActemra. In vitro tutkimukset viljellyillä ihmisen maksasoluilla osoittivat, että IL-6 pienensi CYP1A2-, CYP2C9-, CYP2C19- ja CYP3A4-entsyymien ilmentymistä. RoActemra normalisoi näiden entsyymien ilmentymistä. Kliinisessä tutkimuksessa nivelreumapotilailla simvastatiinipitoisuudet (CYP3A4) olivat laskeneet 57 % viikon kuluttua RoActemra-kerta-annoksen antamisesta ja olivat vastaavat tai hieman korkeammat kuin terveillä koehenkilöillä mitatut pitoisuudet. Potilaita on seurattava tarkoin tosilitsumabi-hoitoa aloitettaessa tai lopetettaessa, jos he saavat CYP450-entsyymien 3A4, 1A2 tai 2C9 välityksellä metaboloituvia lääkkeitä (esim. metyyliprednisoloni, deksametasoni, (oraalisen glukokortikoidihoidon vieroitusoireet mahdollisia), atorvastatiinia, kalsiuminestäjiä, teofylliiniä, varfariinia, fenprokumoni, fenytoiinia, siklosporiinia tai bentsodiatsepiineja). Näiden lääkkeiden annokset määritellään yksilöllisesti, ja annosten suurentaminen saattaa olla tarpeen hoitotehon säilyttämiseksi. Eliminoitumisen pitkän puoliintumisajan (t1/2) vuoksi tosilitsumabin vaikutus CYP450-entsyymien toimintaan saattaa jatkua vielä useita viikkoja hoidon päättymisen jälkeen. 16
Erityisryhmät Raskaus RoActemran käytöstä raskauden aikana ei ole riittävästi tietoa. Eläinkokeissa on havaittu spontaanien keskenmenojen / alkio- ja sikiökuolemien lisääntymistä suuria annoksia annettaessa. Mahdollista riskiä ihmisille ei tunneta. RoActemraa ei pidä käyttää raskauden aikana, ellei se ole ehdottoman välttämätöntä. Hedelmällisessä iässä olevat naiset Hedelmällisessä iässä olevien naisten on käytettävä luotettavaa ehkäisyä hoidon aikana ja vähintään kolmen kuukauden ajan hoidon päättymisen jälkeen. Imetys Ei tiedetä, erittyykö RoActemra ihmisen rintamaitoon. RoActemran erittymistä maitoon ei ole tutkittu eläimillä. Harkittaessa imettämisen jatkamista tai keskeyttämistä tai RoActemra-hoidon jatkamista tai keskeyttämistä on otettava huomioon sekä imettämisestä koituva hyöty lapselle että RoActemra-hoidosta koituva hyöty potilaalle. Hedelmällisyys Käytettävissä olevat ei-kliiniset tiedot eivät viittaa RoActemra-hoidon vaikuttavan hedelmällisyyteen. Iäkkäät potilaat Annoksen muuttaminen ei ole tarpeen 65-vuotiaille tai sitä vanhemmille potilaille. Munuaisten vajaatoiminta Annoksen muuttaminen ei ole tarpeen lievää munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille. RoActemran käyttöä ei ole tutkittu kohtalaista tai vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Munuaisten toimintaa tulisi seurata tarkasti näillä potilailla. Maksan vajaatoiminta RoActemran käyttöä ei ole tutkittu maksan vajaatoiminnan yhteydessä. Siksi annossuosituksia ei voida antaa. Pediatriset potilaat RoActemra-valmisteen vakioannoksina ihon alle annettavan lääkemuodon turvallisuutta ja tehoa lasten (vastasyntyneistä alle 18 vuoden ikäisiin) hoidossa ei ole varmistettu. Tietoja ei ole saatavilla. Tärkeää turvallisuustietoa sivuilla 20 22. 17
Annostus ja antotapa RoActemran annostelu laskimoon (i.v.) Suositeltu RoActemra-annos aikuisille potilaille on 8 mg/kg, mutta 800 mg:aa ylittäviä kerta-annoksia ei suositella. Lääke annostellaan yhden tunnin mittaisena infuusiona neljän viikon välein. RoActemra on tarkoitettu yhdessä metotreksaatin (MTX) kanssa tai monoterapiana, jos potilas ei siedä MTX:a tai jos jatkuva MTX-hoito ei sovi hänelle RoActemran käyttöä yhdessä TNF-estäjien tai muiden biologisten reumalääkkeiden kanssa ei ole tutkittu. RoActemran käyttöä yhdessä muiden biologisten reumalääkkeiden kanssa ei suositella. Yleiset annostusohjeet RoActemra-hoidon aloitusta ei suositella potilaille, joiden neutrofiilimäärä on matala (absoluuttinen neutrofiilien määrä (ANC) on < 2 x 10 9 /l). Hoidon jatkamista ei suositella, jos potilaan ANC on < 0,5 x 10 9 /l. Varovaisuutta on noudatettava harkittaessa RoActemra-hoidon aloittamista potilaille, joiden trombosyyttiarvo on alentunut (trombosyyttiarvo alle 100 x 10 3 /μl). Hoitoa ei suositella, jos potilaan trombosyyttiarvo < 50 x 10 3 /μl. Varovaisuutta on noudatettava harkittaessa RoActemra-hoidon aloittamista potilaille, joiden kohonneet ALATtai ASAT-arvot ovat > 1,5 x ULN (Upper Limit of Normal = normaaliarvon yläraja). Hoitoa ei suositella potilaille, joiden ALAT- tai ASAT-arvot hoidon alussa ovat > 5 x ULN. Jos ASAT- tai ALAT-arvojen nousu on > 3 5 x ULN, RoActemra-hoito on keskeytettävä. Annoksen laskeminen 8 mg/kg:sta 4 mg/kg:aan on suositeltua tiettyjen annosriippuvaisten laboratorioarvojen muutosten, kuten kohonneiden maksaentsyymipitoisuuksien, neutropenian tai trombosytopenian, hoitamiseksi. Laskimoon annettavan lääkkeen antoon liittyviä yleisohjeita Terveydenhuoltohenkilökunnan on laimennettava RoActemra-infuusiokonsentraatti 100 ml:aan aseptista menettelytapaa noudattaen. Neulan ja ruiskun avulla poistetaan 100 ml:n infuusiopussista aseptisesti 0,9 % (9 mg/ml) steriiliä, pyrogeenitonta natriumkloridiliuosta potilaan RoActemra-annosta vastaava määrä. Tarkista aina valmisteen kestoaika ennen käyttöä. Tarvittava määrä RoActemra-konsentraattia lisätään hitaasti injektiopulloista infuusiopussiin. Liuoksen sekoittamista varten infuusiopussia käännellään varovasti välttäen vaahdon syntymistä. Suonensisäisesti annosteltavat lääkkeet tulee tarkastaa huolellisesti ennen infusointia, ettei niissä ole värimuutoksia tai näkyviä hiukkasia. Vain sellaiset liuokset voidaan käyttää, jotka ovat kirkkaita, opalisoivia, värittömiä tai vaaleankeltaisia eikä niissä saa olla näkyviä hiukkasia. Käyttövalmis RoActemra-liuos voidaan säilyttää jääkaapissa 2 C 8 C tai huoneenlämmössä (jos laimentaminen on suoritettu kontrolloiduissa ja validoiduissa aseptisissa olosuhteissa) valolta suojattuna 24 tuntia. RoActemra-liuos ei sisällä säilytysaineita, joten injektiopulloihin jäänyttä käyttämätöntä liuosta ei pidä käyttää. Infusoitavan RoActemra-liuoksen tulee olla huoneenlämpöistä. RoActemra annetaan 60 minuutin mittaisena infuusiona. Infusoinnissa tulee käyttää infuusiosettiä eikä RoActemraa saa koskaan antaa boluksena tai paineella. RoActemraa ei tule infusoida samanaikaisesti samaan infuusioreittiin muiden lääkkeiden kanssa. RoActemran ja muiden lääkeaineiden samanaikaista annostelua ei ole tutkittu fysikaalisissa tai biokemiallisissa yhteensopivuustutkimuksissa. Ks. lisätietoja Lääkkeen anto-ohjeista vaihe vaiheelta. 18
Annostus ja antotapa RoActemra ihon alle (s.c.) esitäytetty ruisku Nivelreumaa sairastaville potilaille: Suositeltu RoActemra-annos aikuisille potilaille on 162 mg ihon alle kerran viikossa esitäytetyn ruiskun sisältämänä vakioannoksena. RoActemraa voidaan käyttää yhdessä metotreksaatin (MTX) kanssa tai monoterapiana, jos potilas ei siedä MTX:a tai jos jatkuva MTX-hoito ei sovi hänelle. RoActemran käyttöä yhdessä TNF-estäjien tai muiden biologisten reumalääkkeiden kanssa ei ole tutkittu. RoActemran käyttöä yhdessä muiden biologisten reumalääkkeiden kanssa ei suositella. Jättisoluarteriittia sairastaville potilaille: Suositeltu annostus on 162 mg ihon alle kerran viikossa yhdistelmänä asteittain vähennettävän glukokortikoidihoidon kanssa. RoActemraa voidaan käyttää yksinään glukokortikoidihoidon lopettamisen jälkeen. RoActemra-monoterapiaa ei saa käyttää akuuttien relapsien hoitoon. Jättisoluarteriitti on luonteeltaan krooninen sairaus. Hoidon jatkamisen 52 viikkoa pidempään pitää perustua sairauden aktiivisuuteen, lääkärin harkintaan ja potilaan valintaan. Yleiset annostusohjeet (esitäytetty ruisku) RoActemra-hoidon aloitusta ei suositella potilaille, joiden neutrofiilimäärä on matala (absoluuttinen neutrofiilien määrä (ANC) on < 2 x 10 9 /l). Hoidon jatkamista ei suositella, jos potilaan ANC on < 0,5 x 10 9 /l. Varovaisuutta on noudatettava harkittaessa RoActemra-hoidon aloittamista potilaille, joiden trombosyyttiarvo on alentunut (trombosyyttiarvo alle 100 x 10 3 /μl). Hoitoa ei suositella, jos potilaan trombosyyttiarvo < 50 x 10 3 /μl. Varovaisuutta on noudatettava harkittaessa RoActemra-hoidon aloittamista potilaille, joiden kohonneet ALATtai ASAT-arvot ovat > 1,5 x ULN (Upper Limit of Normal = normaaliarvon yläraja). Hoitoa ei suositella potilaille, joiden ALAT- tai ASAT-arvot hoidon alussa ovat > 5 x ULN. Jos ASAT- tai ALAT-arvojen nousu on > 3 5 x ULN, RoActemra-hoito on keskeytettävä. Tiettyjen annosriippuvaisten laboratorioarvojen muutosten, kuten suurentuneen maksaentsyymipitoisuuden, neutropenian ja trombosytopenian, hoitamiseksi suositellaan RoActemra-hoidon keskeyttämistä tai ihon alle annettavien annosten antovälin pidentämistä kerran viikossa tapahtuvasta annosta kerran kahdessa viikossa tapahtuvaan antoon. Ihon alle annettavan lääkkeen antoon liittyviä yleisohjeita RoActemra 162 mg on 0,9 ml injektionestettä, liuosta, sisältävässä esitäytetyssä ruiskussa, joita on saatavana neljän esitäytetyn ruiskun pakkauksina. Ennen valmisteen antamista on huomioitava seuraavat tiedot: Esitäytetty ruisku pitää säilyttää 2 C 8 C:n lämpötilassa eikä se saa jäätyä. Esitäytetty ruisku on pidettävä ulkopakkauksessa valolta suojattuna ja se on säilytettävä kuivassa paikassa. Esitäytetty ruisku on pidettävä poissa lasten ulottuvilta ja näkyviltä. Tarkista esitäytetty ruisku silmämääräisesti ennen liuoksen pistämistä, ettei liuoksessa ole havaittavissa hiukkasia tai värimuutoksia. Älä käytä liuosta, jos se on sameaa tai siinä on hiukkasia tai jos se ei ole väritöntä tai hieman kellertävää tai jos esitäytetyn ruiskun jokin osa vaikuttaa vialliselta. Kun RoActemra 162 mg/0,9 ml on otettu jääkaapista, se on annettava 8 tunnin kuluessa eikä sitä saa säilyttää yli 30 C:n lämpötilassa. Kun esitäytetty ruisku on otettu jääkaapista: esitäytetyn ruiskun on annettava lämmetä huoneenlämpöiseksi (18 C 28 C) odottamalla 25 30 minuuttia ennen RoActemra 162 mg/0,9 ml injektioliuoksen pistämistä. Älä lämmitä esitäytettyä ruiskua millään muulla tavalla. Tärkeää turvallisuustietoa sivuilla 20 22. 19
Kun neulan suojakorkki on poistettu, ruisku pitää käyttää 5 minuutin kuluessa, jotta vältetään lääkkeen kuivuminen ja neulan tukkeutuminen. Jos esitäytettyä ruiskua ei käytetä 5 minuutin kuluessa siitä, kun neulan suojakorkki on poistettu, ruisku on hävitettävä ja laitettava pistävälle ja viiltävälle jätteelle tarkoitettuun astiaan, ja käyttöön on otettava uusi ruisku. Älä koskaan yritä kiinnittää kerran poistettua neulan suojakorkkia takaisin paikoilleen. Esitäytettyä ruiskua ei saa ravistaa. Jos et neulan ihon alle pistämisen jälkeen pysty painamaan ruiskun mäntää, sinun on laitettava esitäytetty ruisku pistävälle ja viiltävälle jätteelle tarkoitettuun astiaan ja otettava käyttöön uusi esitäytetty ruisku. Terveydenhuollon ammattilaisen tulee antaa potilaan ensimmäinen annos. Potilas voi pistää RoActemrapistoksen itse saatuaan asianmukaisen pistostekniikkaopastuksen, jos tämä katsotaan tarkoituksenmukaiseksi. Katso lisätietoja Lääkkeen anto-ohjeista vaihe vaiheelta ja RoActemran pakkausselosteesta. Käyttämätön lääkevalmiste tai jäte on hävitettävä paikallisten vaatimusten mukaisesti. Annostus ja antotapa Hoidon vaihtaminen laskimoon annettavasta RoActemra-hoidosta ihon alle annettavaan RoActemra-hoitoon Potilaan hoidon vaihtamisesta RoActemran laskimoon annettavasta lääkemuodosta RoActemran vakioannoksena ihon alle annettavaan lääkemuotoon on vähän tietoa. Ihon alle annettavan RoActemra SC 162 mg valmisteen antoväliä kerran viikossa pitää noudattaa. Laskimoon annettavasta lääkemuodosta ihon alle annettavan lääkemuodon käyttöön siirtyvien potilaiden ensimmäinen annos ihon alle on annettava hoitoon perehtyneen terveydenhuollon ammattilaisen valvonnassa hoito-ohjelman mukaisesti seuraavana antoajankohtana. RoActemra (tosilitsumabi) Tärkeää turvallisuustietoa Käyttöaiheet RoActemra on tarkoitettu yhdessä metotreksaatin (MTX) kanssa: vaikean, aktiivisen ja etenevän nivelreuman hoitoon aikuisille, joita ei aiemmin ole hoidettu MTX:lla aikuispotilaiden kohtalaisen tai vaikean aktiivisen nivelreuman hoitoon, kun aikaisempi hoito yhdellä tai useammalla tautiprosessia hidastavalla reumalääkkeellä (disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARD) tai tuumorinekroositekijän (TNF) estäjällä ei ole tuottanut riittävää hoitovastetta tai potilas ei siedä niitä. RoActemraa voidaan antaa monoterapiana näille potilaille, jos he eivät siedä MTX:a tai, jos jatkuva MTX-hoito ei sovi heille. RoActemran on röntgentutkimuksissa havaittu vähentävän nivelvaurioiden etenemistä ja parantavan fyysistä toimintakykyä, kun sitä annetaan yhdessä MTX:n kanssa. RoActemra injektioneste on lisäksi tarkoitettu aikuispotilaille jättisoluarteriitin hoitoon. Vasta-aiheet Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai apuaineille. Aktiiviset vaikeat infektiot. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Infektiot Vakavia ja joskus kuolemaan johtaneita infektioita on raportoitu potilailla, jotka ovat saaneet immunosuppressiivisia lääkkeitä, mukaan lukien RoActemraa. RoActemra-hoitoa ei pidä aloittaa, jos potilaalla on aktiivinen infektio. Jos potilaalle kehittyy vakava infektio, RoActemra-hoito on keskeytettävä, kunnes infektio on saatu hallintaan. Valmisteen käyttöä harkitessaan terveydenhuollon ammattilaisten on noudatettava varovaisuutta, jos potilaalla on aikaisemmin esiintynyt uusiutuvia tai kroonisia infektioita tai jos hänellä on infektioalttiutta lisäävä perussairaus (esim. divertikuliitti, diabetes ja interstitiaalinen keuhkosairaus). Kun immunosuppressiivisia lääkkeitä, kuten RoActemraa, käytetään kohtalaisen tai vaikean nivelreuman hoidossa, potilaiden tilaa on seurattava tarkoin, jotta mahdolliset vakavat infektiot havaitaan 20