1.3 Välinehuoltoprosessi Välinehuollon prosessilla tarkoitetaan suoritettavien toimenpiteiden sarjaa, joka tuottaa tavoitellun lopputuloksen: laadukkaasti desinfektoidun tai steriloidun välineen, joka toimii moitteettomasti. Välineistölle tavoiteltava puhtaustaso määrää välinehuoltoprosessin kokonaisuuden: onko välineen oltava steriili vai riittääkö desinfektio. Esimerkiksi leikkauksissa käytettävät välineet on aina pakattava ja steriloitava siten, että ne säilyvät steriileinä pakkauksen avaamiseen saakka. Sairaalan muilla osastoilla, poliklinikoilla ja hammashoitoloissa voidaan käyttää välineitä, joille riittää pelkkä puhdistus ja desinfektio. Välinehuollon prosessi käynnistyy, kun hoitotoimenpiteessä käytetyt välineet toimitetaan kuljetuslaatikoihin peiteltyinä välinehuoltokeskukseen tai välinehuollosta vastaavaan yksikköön. Ennen välinehuoltokeskukseen toimittamista hoitotoimenpiteissä käytetyt välineet voidaan esikäsitellä osastoilla. Esikäsittelyyn käytetään joko pesu- tai huuhteludesinfektiokonetta tai suojageeliä. Sairaanhoitajan tehtävänä on tarkistaa, että kaikki toimenpiteessä käytetyt instrumentit palautuvat instrumenttiluettelon mukaisesti välinehuoltoon. Välinehuoltokeskuksessa välinehuoltaja tarkistaa osastolta palautuneet instrumentit. Tämän jälkeen hän lajittelee välineet eri puhdistus- ja desinfektiomenetelmiin. Välineet, jotka kestävät pesudesinfektiokoneen lämpötiloja, asetellaan koneeseen. Herkästi rikkoutuvat välineet pestään käsin. Pesudesinfektion jälkeen välineet kuivataan, tarkastetaan, kootaan, pakataan ja steriloidaan. Steriilit välineet siirretään steriiliin varastoon ja toimitetaan takaisin asiakkaille. Välinehuoltokeskuksessa tuotteen läpimenoaika eli huoltokierto vaihtelee yhdestä kahdeksaan tuntiin. Huoltokierto käsittää kaikki toimenpiteet, joita välineelle tehdään välinehuoltoprosessin aikana. Välinehuoltajien työskentelytapojen suunnitelmallisuus, laadukkuus ja joutuisuus edistävät sovittujen läpimenoaikojen toteutumista. Huoltokierron kestoon vaikuttaa myös välinehuollon sijainti. Välinehuoltoa käyttävät eniten sairaaloiden leikkausosastot. Ne on sijoitettu tavallisesti välinehuoltokeskuksen välittömään läheisyyteen, mikä helpottaa likaisten välineiden kuljetusta välinehuoltoon ja steriilien välineiden palauttamista leikkausosastoille. TEHTÄVIÄ 1. Mistä välinehuoltoprosessi alkaa? 2. Minkä perusteella välinehuoltoprosessi määräytyy? 3. Selitä, mitä vaiheita leikkauskorin huoltokiertoon kuuluu. 4. Mikä on instrumenttiluettelo? Kuva 3. Välinehuoltaja asettelee puhdistettavia välineitä pesukoneeseen. 1 Välinehuollon järjestäminen 15
vasenkätinen terä kahva oikeakätinen terä terä työosa Kuvio 14. Sirpin rakenne. alavarsi Sirpeillä poistetaan supragingivaalista eli hampaan pinnalla ja ikenen päällä olevaa näkyvää hammaskiveä. Yleiskyrettejä voidaan käyttää sekä supragingivaalisen että subgingivaalisen eli ikenenalaisen hammaskiven poistoon hammaskaaren kaikilla alueilla: hampaiden etu-, sivu- ja takapinnoilla. Viimeistelykyrettejä käytetään syvällä olevan subgingivaalisen hammaskiven poistoon sekä juuren pinnan viimeistelyyn. Hammaskivihakoja käytetään supra- ja subgingivaalisen hammaskiven poistoon ja juuripintojen etu-, sivu- ja taka-alueilla. Sirpin tunnistaa siitä, että siinä on terävä kärki ja kaksi työstösivua eli leikkaavaa reunaa. Sirpin terän poikkileikkaus on kolmiomainen. Yleiskyretissä on pyöreä tai suippeneva kärki ja kaksi työstösivua. Viimeistelykyretissä on pyöreä kärki ja yksi työstösivu. Hammaskivihaassa on puolestaan siro hakamainen terä, pyöristetyt kulmat ja ellipsinmuotoinen leikkaava reuna. Hammaskiven poistamiseen voidaan käyttää myös titaanista valmistettuja käsi-instrumentteja, jotka eroavat muista instrumenteista siinä, ettei niitä tarvitse teroittaa. Titaanista valmistetuilla instrumenteilla poistetaan hammaskiveä implanttihampaiden tukirakenteista. Hammaskiven poistoinstrumentit voivat olla vaihtokärjellisiä. 4 6 3 1 = kärkikolmannes 2 = keskikolmannes 3 = yläkolmannes 4 = tyvi 5 = fasiaalipinta 6 = työpinta Kuvio 15. Sirpin työosa. 2 5 1 5 Suun ja terveydenhoidon välineistö 61
Suun terveydenhoidon välineiden pesu Hampaiden paikkaushoidossa käytettävät turbiinikulmakappaleet sekä mikromoottoriin liitettävät käsi- ja kulmakappaleet pestään ja desinfioidaan pesudesinfektiokoneessa niille tarkoitetussa telineessä, joka estää veden pääsyn kappaleiden sisäosiin liian voimakkaalla paineella. Pesudesinfektion jälkeen kappaleet kuivataan, tarkastetaan ja öljytään, ylimääräinen öljy valutetaan niistä pois ja ne pyyhitään. Jos pesudesinfektiokonetta ei ole käytettävissä, kappaleet pestään harjalla juoksevan veden alla neutraalia pesuainetta käyttäen ja varoen, ettei vettä pääse kulmakappaleiden sisäosiin. Myös käsinpesun jälkeen ne kuivataan, tarkastetaan ja öljytään, kappaleista poistetaan ylimääräinen öljy ja ne pyyhitään pintadesinfektioaineella. Käsi- ja kulmakappaleiden sisäosien puhdistamiseen ja öljyämiseen voidaan käyttää esimerkiksi Assistina-laitetta tai Dac Universal -autoklaavia, joka puhdistamisen ja öljyämisen lisäksi steriloi kappaleet joko avoimina tai pakattuina. Jos käsi- ja kulmakappaleita käytetään puhtaustasolla, johon riittää pelkkä desinfektio, ne palautetaan heti takaisin käyttöön kannellisessa laatikossa tai pakattuna elintarvikemuovipussiin. Jos käsi- ja kulmakappaleita käytetään leikkauksessa tai juurenhoidossa, ne pakataan ja steriloidaan höyryautoklaavissa. Monikäyttöiset letkut pestään pesudesinfektiokoneessa olevassa telineessä, jotta vesi saadaan kiertämään niiden sisälle. Monikäyttöiset letkut toimitetaan pesudesinfektioon noin kerran viikossa. Paikkauksessa käytettäviin instrumentteihin saattaa tarttua paikkamateriaaleja tiukasti kiinni. Välinehuollossa on tärkeää tarkistaa pesudesinfektion jälkeen, että paikkamateriaalijäämät ovat varmasti irronneet erityisesti instrumenttien työskentelykärjistä. Matriisinauhankiristimet pestään ja desinfioidaan avattuina. Tarkastamisen yhteydessä kierteet ja ruuvit öljytään tarvittaessa ja laitetaan takaisin kiinni. Monikäyttöiset matriisinauhat tulee suoristaa tarkastamisen yhteydessä varovasti suoristamiseen tarkoitetulla apuvälineellä. Kuva 62. Käsi- ja kulmakappaleet asetetaan telineessä pesudesinfektiokoneeseen. Kuva 63. Käsi- ja kulmakappaleiden öljyämiseen käytetään esimerkiksi Assistina-laitetta. 88 Välinehuollon perusteet
TEHTÄVIÄ Kuva 64. Välinehuoltaja asettaa käsi- ja kulmakappaleet Dac Universal -autoklaaviin. 1. Mitä tarkoittavat käsitteet biokuormitus ja biofilmi? 2. Miten kemialliset, mekaaniset ja fysikaaliset tekijät vaikuttavat puhdistuksen tehoon? 3. Mitä eri tapoja on likaisten välineiden esikäsittelylle ennen välinehuoltoon toimittamista? 4. Perehdy suojageelin käyttöön. 5. Kuvaile erilaisia vaihtoehtoja välineiden konepesuun. 6. Anna esimerkkejä välineistä, joita välinehuoltoon tulee huollettaviksi proteettisesta, parodontologisesta ja ortodonttisesta hoidosta. 7. Mitä erityisiä vaatimuksia anestesiavälineiden, porien ja sahojen, tähystimien sekä suun terveydenhoidon välineiden pesuun liittyy? 8. Pohdi eri vaihtoehtoja huoltaa kulmakappaleet. 9. Tutustu suun terveydenhoidossa käytettyjen jäljennöslusikoiden puhdistus- ja desinfektiomenetelmiin. Kuva 65. Dac Universal -autoklaavin kokonaisprosessi on nopea: noin 20 minuuttia sekä kappaleiden jäähtymisaika. 6 Välineiden puhdistaminen ja desinfektio 89
Kemialliset menetelmät Kemiallinen desinfektiomenetelmä valitaan silloin, kun väline ei kestä lämpödesinfektiota, lämpödesinfektiokonetta ei ole käytettävissä tai kone on rikki. Se ei ole yhtä turvallinen ja luotettava kuin lämpödesinfektio. Kemiallinen desinfektio voidaan tehdä välineiden lisäksi ympäristön pinnoille ja käsien iholle. Kemiallinen desinfektio tehdään upottamalla välineet kokonaan desinfektioaineeseen tai pyyhkimällä desinfektioaineella upotukseen soveltumattomien puhdistettujen välineiden pinnat. Desinfioitavat letkut, instrumenttien onkalot ja kanavat on täytettävä kokonaan desinfektioaineella. Desinfektioaineesta valmistetaan käyttöliuos mittaamalla ainetta ohjeen mukainen määrä viileään veteen haitallisen höyrystymisen estämiseksi. Liotusastiaksi valitaan desinfektioainetta kestävä ja riittävän suuri kannellinen astia, jossa välineiden annetaan olla riittävän kauan. Huollettavan välineen pinnalla oleva orgaaninen lika, veri tai erite voi estää joidenkin aineiden, esimerkiksi glutaarialdehydin ja alkoholin, desinfioivan vaikutuksen. Sen takia välineet on puhdistettava huolellisesti aina ennen desinfektioaineen käyttöä. Desinfektioaineina välinehuollossa käytetään fenoliyhdisteitä, aldehydejä, halogeeneja, alkoholeja, peroksygeenejä ja kvaternaarisia ammoniumyhdisteitä. Fenoliyhdisteitä voidaan käyttää desinfioitaessa metalli-instrumentteja ja lasia silloin, kun lämpödesinfektiota ei ole mahdollista käyttää. Fenoliyhdisteet imeytyvät muoviin ja ku miin, minkä vuoksi ne eivät sovellu hengitys teissä eikä suun hoidossa käytettäville instru menteille. Käyttöliuos valmistetaan viileään veteen 1 2- prosenttiseksi, jolloin 1-prosenttisen liuoksen vaikutusaika on 2 tuntia ja 2-prosenttisen tunti. Fenoliyhdisteet eivät haihdu käyttöliuoksesta. Fenoliyhdisteitä voidaan käyttää tuhoa maan moniresistetit bakteerit, esimerkiksi MRSA ja VRE. Niitä sekä tuberkuloosibakteereita tuhot - taessa käyttöliuoksen vahvuus on 3 prosenttia ja vaikutusaika 2 tuntia. Fenoliyhdisteiden etuja ovat laaja teho mikrobeihin, käyttöliuosten kestävyys sekä kyky puhdistaa orgaanista likaa. Niiden huonoja ominaisuuksia ovat hidas vaikutus, imeytyminen kumiin ja muoviin sekä ekologiset haittatekijät. Koska ne imeytyvät muoviin ja kumiin, niitä ei saa käyttää hengitysteissä käytettyjen välineiden desinfektioon. Fenoliyhdisteet ovat usein epämiellyttävän hajuisia ja herkistäviä. Fenoliyhdisteiden tilalle on otettu käyttöön kvaternäärisiä ammonium-yhdisteitä. Aldehydit ovat erinomaisia desinfektioaineita, sillä ne eivät syövytä metallia tai vahingoita arkoja materiaaleja ja välineitä, kuten kumia, muovia ja optisia instrumentteja. Aldehydit eivät vaikuta lian läpi, joten ne soveltuvat vain puhtaiden ja kuivien välineiden desinfektioon. Yleisimmin niistä käytetään glutaarialdehydia. Glutaarialdehydin teho on alkoholeihin verrattuna hidas. Sitä käytetään 20-prosenttisena taipuisien tähystimien pesu- ja desinfiointikoneissa tai valmiina 2-prosenttisena käyttöliuoksena tähystimien käsin desinfektioon, jolloin vaikutusaika on 10 20 minuuttia. Glutaarialdehydia voidaan käyttää korvaamassa sterilointia, jos sterilointimenetelmiä ei voida käyttää. Tällöin vaikutusaika on vähintään kolme tuntia. Glutaarialdehydi on haitallinen ja ärsyttävä. Sitä käytettäessä on noudatettava tarkoin käyttöturvallisuusohjeita. Välinehuollon henkilökunta voi altistua sille roisketilanteissa, huonosti ilmastoiduissa tiloissa tai käyttäessään sitä avonaisissa astioissa. Halogeeneistä välinehuollossa käytetään klooria, jolla on laaja mikrobeja tuhoava vaikutus mutta jonka orgaaninen lika tekee nopeasti tehottomaksi. Kloori soveltuu hyvin erilaisille materiaaleille, kuten muoville ja kumille, jos lämpödesinfektiota ei ole mahdollista käyttää. Klooria voidaan käyttää myös metalli-instrumenteille, kun noudatetaan valmistajan suosittelemia laimennusohjeita ja vaikutusaikoja. 6 Välineiden puhdistaminen ja desinfektio 95
Kuvio 32. Suurennuslasi on hyvä apuväline tehtäessä tarkkuutta vaativaa työtä. Teroittaminen LM-RondoPlus -laitteella LM-RondoPlus -teroituslaitetta käytetään pitämällä teroitettavaa instrumenttia paikallaan teroitustuessa oikeassa asennossa käsituen avulla. Hiomakiven pyörimissuunta valitaan suunnanvaihtokytkimellä. Kun hiomakivi pyörii instrumenttiin päin, se syö voimakkaammin teroitettavaa pintaa. Kun hiomakivi pyörii instrumentista poispäin, se säästää instrumentin terää. Kiven saa pyörimään joko jalka- tai käsikytkimellä. Laitteessa instrumenttien teroitustuen saa säädettyä sopivalle tasolle niin, ettei se ole aivan kiinni kivessä. Ennen laitteen käyttämistä, on syytä harjoitella kannen pyörittämistä. Myös teroittamisessa käytettävää, oikeaa käden asentoa käsitukea käyttäen on hyvä harjoitella. Instrumentti asetetaan ohjeen mukaan kevyesti hiomakiveen kiinni. Samalla on huolehdittava, että instrumentin työpinnan ja leikkaavan reunan sekä hiomakiven kosketuskohdan näkee esteettä. Sirpit teroitetaan ottamalla instrumentista kynäote niin, että instrumentin työosa ja kärki ovat teroittajaan päin. Instrumentin toiseen, teroittamista odottavaan, päähän asetetaan teräsuoja, esimerkiksi silikoniletkun palanen. Tukipisteeksi teroitustuella haetaan instrumentin työosan keskikolmannes. Instrumentin alavarren tulee edestä katsottuna olla kohtisuorassa ja fasiaalipinnan vaakasuorassa teroitustukea vasten sekä työosan keskiosan kevyesti teroitustuessa kiinni. Kun oikea työote on varmistettu, laite voidaan käynnistää. Teroitus aloitetaan instrumentin työosan tyvestä, ja kantta kääntämällä edetään kärkeä kohti. Teroitusaika on vain muutama sekunti. Yleiskyrettien teroitus tapahtuu samoin kuin sirppien teroitus, mutta tukipisteen on oltava työosan kärkikolmanneksella ja ensimmäisen sivun teroittamisen jälkeen teroitusta jatketaan pysähtymättä kärjen ympäri vastakkaisen sivun tyveen asti. Työosan kärjen ympäri ei tarvitse hioa joka kerta. 106 Välinehuollon perusteet
hiomakivi teroitustuki käsituki pyörivä kansi terävyyden testauspuikko Kuvio 33. LM-RondoPlus -laitteen osat. Viimeistelykyreteissä on vain yksi teroitettava sivu, minkä takia niiden asettaminen teroitustuelle eroaa sirppien ja yleiskyrettien teroitusasennosta. Alkuasennossa viimeistelykyretin alavarsi pidetään kohtisuorassa ja tukipiste työosan kärkikolmanneksella. Sen jälkeen alavartta käännetään kaltevassa asennossa kivestä poispäin. Teroitettavan sivun kallistuessa hiomakivestä poispäin saadaan kyrettiin oikea teroituskulma, joka on 20 30 astetta. Viimeistelykyrettien teroitus aloitetaan työosan tyvestä. Sitten hiotaan leikkaava sivu ja jatketaan kärjen ympäri kiertäen. Hammaskivihaat asetetaan teroitustuelle kärki teroittajaan päin, työpinta vaakasuorassa, kärki hiomakiven keskikohdassa ja työosa kevyesti kiinni hiomakivessä. Haan teroitus aloitetaan työosan sivusta. Työosan keskiosan kohdalla pysähdytään, ja jatketaan sitten työosan toiselle sivulle säilyttäen kulmien pyöreys. Etu-, sivu- ja taka-alueiden haat teroitetaan kaikki samalla periaatteella. Instrumentin terävyyden testaus tehdään teroituslaitteen molemmilla sivuilla olevien sormusmaisten testauspuikkojen avulla painamalla työosaa testauspuikkoa vasten. Jos työosa on terävä, se tarttuu kiinni puikkoon. Tylsä työosa liukuu sen pintaa pitkin. Turvallisuussyistä puikkojen on annettava olla aina terävyyttä testattaessa kiinni laitteessa. Kuvio 34. Instrumentin terävyys voidaan tarkistaa testauspuikon avulla. Terä on tylsä, jos se liukuu puikkoa pitkin. Kuva 72. LM-RondoPlus -laitteella voi hammaskiven poistoinstrumenttien lisäksi teroittaa paikkausinstrumentteja, kuten kovertimia, vuoltimia ja ienrajantasaajia. 7 Välineiden kuivaaminen ja tarkastaminen 107
kiinnityskotelo tartuntakärki käsipyörä säätökaari hiomalaikka hiomapää pyörölevy Kuvio 36. PerioStar 3000 -laitteen osat. virtakatkaisija Teroitettava työosa asetetaan kiinni tartuntakärjen V-muotoiseen uraan kärki teroittajaan päin. Säätökaarta liikuttamalla valitaan instrumentille sopiva taso, joka esimerkiksi sirpeille tai yleiskyreteille on 3 ja viimeistelykyreteille 2. Instrumentti lukitaan laitteen tartuntakärkeen kiertämällä käsipyörä kiinni siten, että instrumentin alavarsi on kohtisuoraan työtasoon nähden ja fasiaalipinta on vaakasuorassa. Kaksipäisen instrumentin vapaana oleva terä peitetään suojalla teroituksen ajaksi. Sirpin teroittaminen aloitetaan viemällä hiomalaikka työosan tyveen. Laite käynnistetään, ja pyörölevyä ohjataan liikuttamalla hiomapäätä varovasti työpintaa pitkin instrumentin kärkeen ja takaisin. Hiomapää käännetään työosan vastakkaiselle puolelle, ja vastakkainen työpinta teroitetaan samalla tavalla. Pyörölevyä liikutellaan käyttäen molempia käsiä yhtä aikaa. Teroittava liike suoritetaan vain kerran, minkä jälkeen instrumentin terävyys testataan erilliseen akryylipuikkoon. Sitten teroitetaan instrumentin toisen pään työosa. Yleiskyretti kiinnitetään laitteeseen ja teroitetaan kuten sirppi, mutta instrumentin kärki kierretään kertaalleen ympäri. Viimeistelykyretit kiinnitetään laitteeseen samalla tavalla kuin sirpit ja yleiskyretit, mutta oikean teroituskulman saavuttamiseksi kiinnityskoteloa kallistetaan teroitettavasta työpinnasta poispäin. Viimeistelykyretissä on vain yksi teroitettava sivu, jonka kärki pyöristetään. Teroituksen päätyttyä teroituslaitteen pinta puhdistetaan pyyhkimällä se pesevällä desinfektioaineella. Myös hiomalaikka huolletaan irrottamalla, pesemällä ja kuivaamalla se. Kuvio 37. Kaksipäisen instrumentin toiseen päähän laitetaan teroituksen ajaksi muovisuojus. 110 Välinehuollon perusteet
8.3 Pakkausten säilyvyys Steriloitujen pakkausten säilyvyysajat riippuvat pakkausmateriaalin sulkemistavasta. Kauimmin säilyvät tehdassteriilit kertakäyttöiset tuotteet ja kuumasaumatut kaksoispaperilaminaattipussit. Tehdassteriilit kertakäyttötuotteet säilyvät steriileinä enintään viisi vuotta olettaen, että pakkaukset ovat ehjiä ja säilytysolot oikeat. Pitkän säilyvyysajan vuoksi ne kannattaa säilyttää mahdollisimman kauan alkuperäisissä jakeluyksiköissä alkuperäispakkauksissa. Kaksoispaperilaminaattipussi, jonka molemmat pussit on suljettu erikseen kuumasaumaamalla, säilyy vuoden. Muiden välinehuollossa steriloitujen pakkausten ohjeellisia säilyvyysaikoja on kuviossa 41. Välinehuoltajan on oltava tietoinen steriloitujen pakkausten ohella myös pakkausmateriaalien säilyvyysajoista. Esimerkiksi paperilaminaattipussien materiaalin säilyvyysaika on viisi vuotta ja teippipussien kaksi vuotta. Pakkausmateriaalien valmistajat eivät anna suoranaisia ohjeita käytettyjen materiaalien hävittämiseen, vaan terveydenhoidon organisaatioissa sovelletaan toimipistekohtaisia jätteenkäsittelyohjeita. Esimerkiksi paperilaminaattipakkauksen paperi voidaan uusiokäyttää. Muutoin pakkausmateriaalit tuhotaan energiajätteenä polttamalla tai kaatopaikalle kompostoituna. Jos terveydenhoidon laite tai tarvike on tarkoitettu käytettäväksi uudelleen, valmistaja antaa tiedot sen huoltoprosessista, sterilointimenetelmästä sekä mahdollisista käyttökertoja koskevista rajoituksista. Uudelleenkäytettäviä välineitä voivat olla esimerkiksi diatermiakäsikappaleet, juurikanavaneulat ja endoskooppisissa leikkauksissa käytettävät muoviset työskentelyportit. Valmistaja vastaa tuotteistaan vain silloin, kun niitä on käytetty sen antamien ohjeiden mukaisesti. Steriiliä kertakäyttöistä tuotetta voidaan käyttää nimensä mukaisesti vain kerran. PAKKAUSMATERIAALI SULKEMISTAPA SÄILYVYYSAIKA Paperilaminaattipussi Kaksoispaperilaminaattipussi (molemmat pussit suljettu erikseen) Tyvek -pussi Nailonkalvopussi (kuumailmasterilointi) kuumasaumaus teippaus kuumasaumaus kuumasaumaus teippaus kuumasaumaus teippaus 1 vuosi 4 viikkoa 1 vuosi 1 vuosi 4 viikkoa 1 vuosi 4 viikkoa Sterilointikääreet teippaus 4 viikkoa Container sinetöity, mekaaninen lukitus 1 6 kuukautta Kuvio 41. Steriloitujen pakkausten säilyvyysajat. 120 Välinehuollon perusteet