Sosiaalityön palveluiden sekä päihde- ja mielenterveyspalveluiden tarpeessa olevan asiakkaan palveluprosessi: Palvelusuunnitelman teko 1 Sosiaalityöntekijä työntekijä 2.Muu työntekijä 4 3 Palvelusuunnitelma Palvelutarpeen arviointi Asiakas: osallistuu palvelusuunn itelman tekoon 5 Palvelusuunnitelma 6 Omatyöntekij än Valinta 7 Sosiaalityöntekijä työntekijä omatyöntekijänä 8 Tieto ja kutsu kaikille jotka kutsutaan yhteiseen palvelusuunnitelma -palaveriin Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 1
1. Sosiaalityöntekijä Sosiaalityöntekijä toimii yhteisen palvelusuunnitelman teon vastuuhenkilönä ja kirjaa palvelusuunnitelman 2. Muu työntekijä Muu työntekijä on se joka on kutsuttu yhteisen palvelusuunnitelman tekoon. 3. Palvelusuunnitelma Palvelusuunnitelma tehdään yhdessä asiakkaan kanssa. Tavoitteen on yhteinen palvelusuunnitelma kaikkien yhteistyötahojen osalta jossa määritellään yhteinen tavoite - Moniammatillinen tiimi laatii yhdessä asiakkaan kanssa palvelu- /asiakassuunnitelman mm palvelutarpeen arvioinnin perusteella. SHL 39 - Palvelutarpeen arviointia on täydennettävä asiakkaalle laadittavalla asiakassuunnitelmalla tai muulla vastaavalla suunnitelmalla, ellei suunnitelman laatiminen ole ilmeisen tarpeetonta. Suunnitelma on laadittava, ellei siihen ole ilmeistä estettä, yhdessä asiakkaan kanssa siten kuin 36 :n 3 4 momentissa säädetään. - Palvelusuunnitelma tehdään tiimissä yhdessä asiakkaan kanssa silloin kun on tarvetta eri tahojen palveluun. Jos asiakas ei syystä tai toisesta osallistu tiimin palaveriin merkitään suunnitelmaan kuitenkin työntekijöiden mielipiteet. - Sosiaalityöntekijä toimii palaverin puheenjohtajana - Sosiaalityöntekijä kirjaa palvelusuunnitelman - Palvelusuunnitelma annetaan asiakkaalle allekirjoitettavaksi paperiversiona, allekirjoitettu arkistoidaan. - Suunnitelman lomaketiedot tallennetaan asiakastietojärjestelmiin, ja paperiversio jaetaan niille joilla ei ole oikeutta asiakastietojärjestelmien Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 2
käyttöön. - Merkintä asiasta tehdään tietojärjestelmiin heti kun palaveri on pidetty. - 8 Laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista Asiakastietojen kirjaaminen organisaatioiden välisessä monialaisessa yhteistyössä. Monialaiseen yhteistyöhön osallistuvat henkilöt voivat salassapitosäännösten estämättä: 1) kirjata edustamansa organisaation asiakirjoihin sellaiset yhteistyössä saamansa sosiaalihuollon asiakastiedot, jotka ovat tarpeellisia yhteisen asiakkaan asian hoitamiseksi sanotussa organisaatiossa; 2) tallettaa yhteistyön perusteella laaditun asiakassuunnitelman, muistion tai vastaavan asiakirjan sanotussa organisaatiossa, jos se on asiakkaan kannalta tarpeellista siinä asiassa, jonka hoitamiseksi asiakirja on laadittu. 4. Palvelutarpeen arviointilomake Täytetty Palvelutarpeen arviointilomake on osa palvelusuunnitelmaa ja käytetään Palvelusuunnitelman laatimisen perusmateriaalina Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 3
ASIAKKAAN PERUSTIEDOT 5. Palvelusuunnitelmalomake Etu- ja sukunimet : Henkilötunnus : Osoite : Puhelinnumero : MUUT OSALLISTUJAT Yksityishenkilö Etu- ja sukunimet : Ammattihenkilö Etu- ja sukunimet : PALVELUTARPEEN ARVIOINTI/NYKYTILANNE Palvelutarpeen arviointi: Pvm: Liitteenä Muilta viranomaisilta saatu tieto: Asiakkaan vahvuudet ja voimavarat: Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 4
Palvelu-/asiakassuunnitelma sisältää asiakkaan sosiaalihuoltolain 39 n mukaan palvelutarpeen edellyttämässä laajuudessa: 1) asiakkaan arvion ja ammatillisen arvion tuen tarpeesta; 2) asiakkaan arvion ja ammatillisen arvion tarvittavista palveluista ja toimenpiteistä; 3) omatyöntekijän tai muun asiakkaan palveluista vastaavan työntekijän arvio asiakkaan terveyden tai kehityksen kannalta välttämättömistä sosiaalipalveluista sekä niiden alkamisajankohdasta ja kestosta; 4) tiedot siitä kuinka usein asiakas ja omatyöntekijä tai muu asiakkaan palveluista vastaava työntekijä tulevat tapaamaan; 5) asiakkaan ja työntekijän arvion asiakkaan vahvuuksista ja voimavaroista; 6) asiakkaan ja työntekijän yhdessä asettamat tavoitteet, joihin sosiaalihuollon avulla pyritään; 7) arvion asiakkuuden kestosta; 8) tiedot eri alojen yhteistyötahoista, jotka osallistuvat asiakkaan tarpeisiin vastaamiseen ja vastuiden jakautuminen niiden kesken; 9) suunnitelman toteutumisen seurantaa, tavoitteiden saavuttamista ja tarpeiden uudelleen arviointia koskevat tiedot. TAVOITTEET, KEINOT JA VASTUUJAOT: 1. Tavoitteet (Tavoitteen nimi, tavoitteen kuvaus, elämänalue) Asiakkaan kuvaamana: Lähiomaisen/läheisen kuvaamana: Yhteistyötahon edustajan kuvaamana: Omatyöntekijän/vastuutyöntekijän kuvaamana: Yhteisesti sovitut asiat: 2. Palvelut/keinot Asiakkaan kuvaamana: Lähiomaisen/läheisen kuvaamana: Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 5
Yhteistyötahon edustajan kuvaamana: Omatyöntekijän/vastuutyöntekijän kuvaamana: Yhteisesti sovitut asiat: Arvio asiakkuuden kestosta: 3. Vastuu-/työnjako Yhteisesti sovitut asiat: Vastuutyöntekijä/omatyöntekijä (Nimi ja yhteystiedot) Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 6
SUOSTUMUS TIETOJEN KÄYTTÖÖN YHTEISTÖTAHOT Sosiaalitoimi Kyllä Ei Lastensuojelu Aikuissosiaalityö Vammaispalvelut Työllistämispalvelut Kyllä Ei Terveystoimi Kyllä Ei (lääkäri, hoitaja, muu) Erikoissairaanhoito Kyllä Ei Mielenterveys- ja Kyllä Ei Psykiatrian palvelut Kotihoito Kyllä Ei Lasten neuvola Kyllä Ei Päivähoito Kyllä Ei Koulutoimi Kyllä Ei Oppilas-/opiskelijahuolto Kyllä Ei Omaishoito Kyllä Ei Päihdepalveluyksikkö Kyllä Ei Etsivä nuorisotyö Kyllä Ei KELA Kyllä Ei TE-keskus Kyllä Ei Velkaneuvonta Kyllä Ei Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 7
Ulosotto Kyllä Ei Edunvalvoja Kyllä Ei Oikeusaputoimisto Kyllä Ei Rikosseuraamus Kyllä Ei Muu, mikä Asiakkaan om "tukihenkilö" Nimi: Puh: Sosiaali- ja terveystoimi voi antaa teille parhaan palvelun jos me voimme toimia yhdessä toisten virastojen ja asiakastyötä tekevien ammattilaisten kanssa jotka tuntevat teidät. Yhteistyössä voimme tarjota teille parhaan mahdollisen palvelun. Allekirjoittamalla tämän lomakkeen suostun siihen, että palvelusuunnitelmassa olevia potilas- ja asiakastietojani saa käyttää palveluani suunniteltaessa ja toteutettaessa. Tämän suunnitelman saa toimittaa yllämainittujen yhteistyötahojen käyttöön jos se on asian hoitamisen kannalta tarpeellista. Suostun myös siihen että yllämainitut yhteistyötahot saavat vaihtaa tilannettani koskevia salassa pidettäviä tietoja asian hoitamisen kannalta tarpeellisessa laajuudessa. Tällaisia tietoja ovat esim. tiedot terveystilasta, toimeentuloturvasta, kuntoutus- päiväraha ja eläkeasioista sekä koulutus ja työllistämismahdollisuuksiin liittyvät tiedot Edellä mainittujen tahojen on lain mukaan pidettävä tiedot salassa. Suostumus on voimassa toistaiseksi. Asiakas voi peruuttaa suostumuksen ilmoittamalla siitä kirjallisesti jollekin asiakkaan asioita hoitavalle taholle. Olen saanut tiedon tietojenvaihtoon liittyvästä lainsäädännöstä ja tietojeni käyttöä koskevista säädöksistä. Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 8
(Sosiaalihuoltolaki (1301/2014) 4 luku; Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000) 3 ja 4 luku; ja Laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista (254/2015) 3 luku) Paikka ja aika Asiakkaan allekirjoitus ja nimen selvennys Työntekijän/Työntekijöiden allekirjoitus ja nimen selvennys Työntekijän allekirjoitus ja nimen selvennys Seuranta (väli 3-6kk) : Suunnitelman kesto/suunnitelma tarkistetaan seuraavan kerran Suunnitelman välitarkastus seuraavalla sivulla Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 9
SUUNNITELMAN VÄLITARKISTUS ARVIO NYKYTILANTEESTA: Asiakkaan kuvaamana: Lähiomaisen kuvaamana: Yhteistyötahon edustajan kuvaamana: Omatyöntekijän/vastuutyöntekijän kuvaamana: TOTEUTUNEET TOIMENPITEET JA MENETELMÄT JA NIIDEN ARVIOINTIA: JATKOSUUNNITELMA SEKÄ MAHDOLLISET UUDET TAVOITTEET: Paikka ja aika Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 10
Asiakkaan allekirjoitus ja nimen selvennys Työntekijän allekirjoitus ja nimen selvennys Työntekijän allekirjoitus ja nimen selvennys Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 11
6. Omatyöntekijän valinta SHL 42 - Sosiaalihuollon asiakkaalle on nimettävä asiakkuuden ajaksi omatyöntekijä. Työntekijää ei tarvitse nimetä, jos asiakkaalle on jo nimetty muu palveluista vastaava työntekijä tai nimeäminen on muusta syystä ilmeisen tarpeetonta. Omatyöntekijällä on oltava asiakkaan palvelukokonaisuuden kannalta tarkoituksenmukainen sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön kelpoisuusvaatimuksista annetussa laissa tarkoitettu kelpoisuus. Erityistä tukea tarvitsevan lapsen tai muun asiakkaan omatyöntekijällä tai hänen kanssaan asiakastyötä tekevällä työntekijällä on oltava mainitun lain 3 :n mukainen sosiaalityöntekijän kelpoisuus. - Omatyöntekijä nimetään palvelutarpeen arvioinnin perusteella - Omatyöntekijä/vastuutyöntekijä on sosiaali- ja terveystoimen asiakastyötä tekevä 42 mainitut ehdot täyttävä työntekijä. - Omatyöntekijä ottaa vastuun siitä, että asiakas tulee niiden palvelujen piiriin, jotka on palvelutarpeen arvioinnissa yhdessä asiakkaan kanssa katsottu tarpeellisiksi. - Aluksi omatyöntekijä on se sosiaalityöntekijä joka on palvelutarpeen arvioinnin tekijä. Tarvittaessa valitaan uusi omatyöntekijä moniammatillisessa palvelusuunnitelmatiimissä, mikäli arvioinnin tekijän ei ole tarkoituksenmukaista toimia jatkossa omatyöntekijänä. - Tarvittaessa omatyöntekijä saattaa asiakkaan palvelujen piiriin. Yhdessä asiakkaan kanssa arvioidaan miten tiivis "vierelläkulkeminen" on. - Omatyöntekijä huolehtii myös siitä, että asiakas saa yhteyden tarpeellisiin viranomaisitahoihin. - Omatyöntekijä toimii asiakkaan yhteyshenkilönä. - Omatyöntekijä voi olla tarvittaessa yhteydessä asiakkaaseen myös varsinaisten asiakastapaamisten ja palvelutapahtumien väliaikoina siten. kuin palvelusuunnitelmassa on sovittu. Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 12
7. Sosiaalityöntekijä omatyöntekijänä - Sosiaalityöntekijä toimii omatyöntekijänä ellei toisin ole päätetty. omatyömntekijä seuraa asiakkaan palvelusuunnitelman toteutumista ja kutsuu tarpeen mukaan Palvelusuunnitelman tarkistamista varten palveluja antavat tahot 8. Kutsu/palvelusuunnitelman tarkistaminen Palvelusuunnitelman tarkistaminen tapahtuu ajallisesti suhteellisen tiiviisti varsinkin palveluiden alkuvaiheessa suunnitelmassa sovitun mukaisesti. Palvelusuunnitelma tarkistetaan yhdessä asiakkaan kanssa. - Palvelusuunnitelma tarkistetaan moniammatillisessa tiimissä yhdessä asiakkaan kanssa jos on tarvetta muuttaa suunnitelmaa. - Aikuissosiaalityöntekijä toimii palaverin puheenjohtajan - Aikuissosiaalityöntyöntekijä kirjaa palvelusuunnitelman - Palvelusuunnitelma tarkistetaan tiimissä yhdessä asiakkaan kanssa silloin kun on tarvetta eri tahojen palveluun. - Tarkistettu palvelusuunnitelma annetaan asiakkaalle allekirjoitettavaksi paperiversiona, allekirjoitettu arkistoidaan - Tarkistettu suunnitelma viedään asiakastietojärjestelmiin, ja paperiversio jaetaan niille joilla ei ole oikeutta asiakastietojärjestelmien käyttöön. - Merkintä palaverista tehdään tietojärjestelmiin heti kun palaveri on pidetty mahdollisuuksien mukaan. Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 13