Lääkitys Lääkitysmäärittelyt 2016 - Käyttötapaukset Päivämäärä: 31.1.2017
SISÄLTÖ 1 Johdanto... 2 2 Käyttötapausten yleiset esiehdot ja käyttäjäroolit/osapuolet... 3 2.1 Käyttäjäroolit / osapuolet... 3 2.2 Yleiset esiehdot... 5 3 Käyttötapaukset... 6 3.1 Hae ja näytä Lääkityslista... 6 3.2 Lisää tarkistusmerkintä/arviointi (työn alla)... 10 3.3 Allekirjoita ja lähetä lääkemerkinnät... 11 3.4 Lopeta lääke... 15 3.5 Kirjoita lääkemääräys... 18 3.6 Korjaa lääkemääräystä (ei muutoksia)... 25 3.7 Täydennä apteekissa kirjatun reseptin tiedot (työn alla)... 28 3.8 Poista lääkemääräyksen lukitus (ei muutoksia)... 28 3.9 Pura apteekin tekemä lukitus (ei muutoksia)... 28 3.10 Mitätöi resepti (ei muutoksia)... 28 3.11 Muodosta annostus... 29 3.12 Tee antokirjausmerkintä (työn alla)... 49 3.13 Tee uusimispyyntö (ei muutoksia)... 49 3.14 Käsittele uusimispyynnöt (ei muutoksia)... 49 3.15 Ohjaa uusimispyynnöt käsittelyyn (ei muutoksia)... 49 3.16 Hylkää tai palauta uusimispyyntö (ei muutoksia)... 49 1
1 JOHDANTO Tämä julkaisu kuvaa Lääkitysmäärittelyt 2017 -kokonaisuuteen liittyvät käyttötapaukset. Luvussa 2 on kuvattu jokaiseen käyttötapaukseen liittyviä yleisiä esiehtoja sekä käyttötapauksissa esiintyviä käyttäjärooleja/osapuolia (henkilöt ja tietojärjestelmät). Käyttötapaukset on kuvattu luvussa 3. Käyttötapauksista on määrittelyiden tässä vaiheessa rajattu ulkopuolelle lääkitystietojen näyttäminen Omakanssa ja/tai lääkitystietojen käyttö Omatietovarannossa. Lääkitysmäärittelyt 2017 -kokonaisuuden lähdedokumentaatiota: Julkari.fi Tekijä: Lääkemerkinnän tekeminen ja tietosisältö 2016 - Toiminnallinen määrittely, versio 2015 Mäkelä-Bengs, Päivi; Virkkunen, Heikki; Vuokko, Riikka Julkaisija: THL 2015 Pysyvä osoite: http://urn.fi/urn:isbn:978-952-302-422-9 Kanta.fi > Tietotekniikan ja tietoyhteyksien toteuttajille > Sähköisen reseptin määrittelyt Sähköinen lääkemääräys vaatimusmäärittely, määrittelypaketti 2.9 http://www.kanta.fi/fi/web/ammattilaisille/sahkoisen-reseptin-maarittelyt mm. Sähköinen lääkemääräys vaatimusmäärittely, Käyttötapaukset Potilastietojärjestelmä v2.9 (9.6.2016) http://www.kanta.fi/documents/12105/4197443/eresepti_maarittely_kayttotapaukset_terveydenh uoltov2.9.pdf/145949d2-aad9-4ef4-8a00-4be9f5bd541b 2
2 KÄYTTÖTAPAUSTEN YLEISET ESIEHDOT JA KÄYTTÄJÄROOLIT/OSAPUOLET Yleiskuvaus Yleisissä esiehdoissa ja käyttäjärooleissa kuvataan lääkityksen käyttötapauksissa esiintyvät käyttäjäroolit/osapuolet (henkilöt ja tietojärjestelmät) ja näidenn tehtävät lääkemääräysten näkökulmasta. Tässä kuvatut yleiset esiehdot pätevät kaikkiin lääkityksen käyttötapauksiin. Näiden lisäksi jokaisen käyttötapauksen kohdalla kuvataan täydentävät käyttötapauskohtaiset esiehdot. 2.1 Käyttäjäroolit / osapuolet Käyttäjäroolit / osapuolet 1. Lääkkeen määrääjä: määrää uuden lääkkeen, muuttaa lääkemääräystä, lopettaa lääkkeen tai uudistaa reseptin. Lääkkeen määrääjä voi olla lääkäri, hammaslääkäri, lääketieteen tai hammaslääketieteen opiskelija tai sairaanhoitaja, jolla on rajoitettu lääkkeenmääräämisoikeus. 2. Hoitaja: terveydenhuollon ammattihenkilö (esim. sairaanhoitaja, sairaanhoitajana laillistettu tai toimimaan oikeutettu terveydenhoitaja ja kätilö, lähihoitaja), jolla ei ole rajattua lääkkeenmääräämisoikeutta, mutta joka tekee kirjauksia lääkemääräyksiin (esim. annosaikojen kirjaaminen). 3. Farmaseutti/proviisori: voi tarkentaa lääkärin tekemiä määräyksiä, kuten lääkkeen ottoajankohtien määrittely osastohoidossa tai koneellisessa annosjakelussa. Vastaa farmasian opiskelijan kirjauksista, vahvistaa kirjaukset sähköisellä allekirjoituksella (määräyksen korjauksessa ja mitätöinnissä, toimituksen kirjoituksessa, toimituksen korjauksessa ja toimituksen mitätöinnissä). 4. Reseptin katselukäyttäjä: terveydenhuollon toimintayksikössä työskentelevä ammattihenkilö, joka ei kuulu lääkkeen määrääjiin, mutta jonka tehtävänkuvaan kuuluu asiakkaan/potilaan lääkehoidon jatkuvuuden turvaaminen (potilaan terveyden- ja sairaanhoidon järjestäminen ja toteuttaminen) ja hänellä on sen vuoksi tarve päästä tarkastelemaan lääkitystietoja Reseptikeskuksesta. 5. Terveydenhuollon organisaation muu henkilö: voi esim. käsitellä uusimispyyntöjä (esim. toimistosihteeri). 3
Käyttäjäroolit / osapuolet 6. Tekninen henkilö: sähköisen lääkemääräyksen toiminnasta vastaavan terveydenhuollon palvelujen antajan IT-tuessa toimiva, potilastieto- ja apteekkijärjestelmistä vastaava henkilö tai tietojärjestelmän toimittajan palveluksessa oleva tekninen henkilö. 7. Potilastietojärjestelmä (PTJ): tietojärjestelmä, jossa käyttäjä määrää uuden lääkkeen, muuttaa lääkemääräystä, lopettaa lääkkeen, uudistaa reseptin, tarkistaa lääkityksen, tarkastelee reseptitietoja Reseptikeskuksesta, ja jossa on määritelty lääkkeen määrääjän oikeudet ja varmistetaan hoitosuhde potilaaseen. 8. Apteekkijärjestelmä (AJ): tietojärjestelmä, jossa käyttäjä tekee lääketoimituksen, korjaa lääkemääräystä ja lääketoimitusta sekä lähettää uusimispyynnön. 9. Selainpohjainen järjestelmä: tietojärjestelmä, jossa käyttäjä tekee lääketoimituksen, korjaa lääkemääräystä ja lääketoimitusta sekä lähettää uusimispyynnön. 10. Sosiaalihuollon asiakastietojärjestelmä: (tarkennetaan myöhemmin) 11. Reseptikeskus: tietovaranto, jonne PTJ/AJ/selainpohjainen järjestelmä/sosiaalihuollon asiakastietojärjestelmä tallentavat uudet lääkemääräykset, lääkemääräykseen tehdyt muutokset, lääkkeen lopetukset ja uudistetut reseptit ja joka palauttaa lääkityskoosteen ja reseptitiedot järjestelmille. 12. Valviran attribuuttipalvelu: toimittaa PTJ:lle/AJ:lle/selainpohjaiselle järjestelmälle tiedot lääkkeen määrääjän lääkkeenmääräämisoikeuksista ja muista ammattioikeuksista sekä niiden mahdollisista rajoituksista. 13. Tiedonhallintapalvelu: tietovaranto, joka sisältää potilaan/asiakkaan informointi- ja suostumustiedot sekä mahdolliset kiellot yksilöimiensä lääkemääräysten luovutuksesta terveydenhuollon ja sosiaalihuollon toimintayksikölle, lääkkeen määrääjälle ja apteekeille. 14. Lääketietokanta: tietovaranto, jonka voimassaoleviin tietoihin lääkemääräysten tietojen tulee perustua lääkevalmisteiden, määräaikaisten erityislupavalmisteiden, perusvoiteiden ja kliinisten ravintovalmisteiden sekä vaikuttavalla aineella määrättyjen lääkkeiden (geneeriset lääkemääräykset) osalta. 4
2.2 Yleiset esiehdot Yleiset esiehdot lääkitystoiminnallisuuksien käyttämiselle E1 Käyttäjä on kirjautunut järjestelmään varmennekortillaan ja tunnusluvullaan, minkä perusteella järjestelmä on tunnistanut käyttäjän. E2 Järjestelmä on tarkastanut käyttäjän varmenteen voimassaolon sulkulistalta ja varmenteesta sekä on tehnyt sulkulistan tarkastuksen (vaatimukset 6.3, 6.5, 6.24, 6.25, 6.27). E3 Järjestelmä on tehnyt käyttäjän ammattioikeuksien ja mahdollisten rajoitusten tarkastuksen Valviran attribuuttipalvelusta, minkä jälkeen käyttäjä voi katsella lääkityslistan tietoja, tehdä kirjauksia ja/tai määrätä lääkkeitä ammattioikeuksiensa mukaisesti (järjestelmässä on oltava ajantasaiset rekisteröintinumerotiedot) (vaatimus 6.3). Jos järjestelmä ei jostain syystä pysty tekemään tarkistusta, käyttäjä voi kuitenkin jatkaa järjestelmän käyttämistä. E4 Käyttäjä on tunnistanut potilaan ja järjestelmä on tehnyt elossa olon tarkistuksen (Väestötietojärjestelmästä). Potilas on tunnistettu ja elossa. (vaatimukset 3.47, 10.29). Poikkeuksena henkilötunnuksettomat potilaat, joiden kohdalla tietoja ei voida tarkastaa Väestötietojärjestelmästä. E5 PTJ:ssä/AJ:ssä/selainpohjaisessa järjestelmässä on ajantasainen kopio Lääketietokannasta (vaatimus 3.11). 5
3 KÄYTTÖTAPAUKSET 3.1 Hae ja näytä Lääkityslista Yleiskuvaus Tässä käyttötapauksessa kuvataan toiminnallisuus, jossa potilastietojärjestelmä (PTJ) muodostaa ja näyttää kattavat ja ajantasaiset tiedot potilaan lääkityksestä terveydenhuollon ammattihenkilön tarkastelua ja toimenpiteitä varten. Lääkityslistan pohjana ovat Reseptikeskuksen muodostamat Kanta-palveluihin tallennetut valtakunnalliset lääkitystiedot. Lääkitystietoihin sisältyvät lääkemääräysten perustietojen lisäksi myös tiedot lääkkeen viimeisimmästä toimituksesta, reseptien tilatiedot, tiedot resepteihin liittyvistä uusimispyynnöistä, lääkityksen tarkistusmerkinnät sekä mahdolliset lääkkeeseen liittyvät erityishuomoitavat asiat. Tarvittaessa voidaan hakea ja näyttää myös lääkityksen antomerkinnät. Lääkityslistalle lisätään mahdolliset oman organisaation lääkitystiedot, joita ei vielä ole tallennettu Kanta-palveluihin. Lääkityslistalla voidaan hoitotilanteessa tarkastella potilaan voimassa olevaa lääkitystä, potilaan lääkityshistoriaa pidemmältä ajalta tai tietyn ajankohdan kokonaislääkitystä. Tarvittaessa voidaan porautua yksittäisen lääkkeen muutoshistoriaan. Lääkityslista voidaan hakea myös kiireellisessä hoitotilanteessa, joka sisältyy laissa mainittuun muuhun perusteeseen potilastietojen käytölle. Lääkityslistalla näytettäviin tietoihin vaikuttavat potilaan suostumus muiden lääkärien tekemien reseptien näyttämiseen kuten myös mahdolliset potilaan resepteille asettamat luovutuskiellot. Lääkityslistalta terveydenhuollon ammattihenkilö pääsee helposti tekemään hoitotilanteen vaatimia muutoksia lääkitykseen, esimerkiksi kirjoittamaan uuden määräyksen vanhan pohjalta tai lopettamaan lääkkeen, mikäli käyttäjän ammattioikeudet mahdollistavat lääkitystietojen muuttamisen. Käyttäjäroolit / osapuolet 1 Käyttäjä: lääkkeen määrääjä, hoitaja tai farmaseutti/proviisori, reseptin katselukäyttäjä, terveydenhuollon organisaation muu henkilö, tekninen henkilö 2 Potilastietojärjestelmä (PTJ) 3 Reseptikeskus Esiehdot E1 Yleiset esiehdot lääkitystoiminnallisuuksien käyttämiselle 6
Esiehdot E2 Potilas on tunnistettu ja virallinen henkilötunnus haussa käytettävissä Normaali tapahtumankulku 1. Käyttäjä avaa potilaan lääkityslistan: a. kiireettömässä hoitotilanteessa (LT3) b. kiireellisessä hoitotilanteessa (hätähaku) Haun syy välitetään reseptikeskukseen pyynnön mukana. 2. PTJ pyytää Reseptikeskuksesta potilaan kokonaislääkityksen tiedot. Tietoja voidaan hakea erilaisilla rajauksilla ja PTJ:ssä voidaan toteuttaa oletushaku ja käyttäjän valintamahdollisuudet vapaasti. Oletushaku voi PTJ:ssä olla organisaatio/käyttäjäkohtaisesti parametroitavissa, jolloin se palvelee parhaiten kunkin käyttäjän/käyttäjäryhmän yleisintä tarvetta. Tuettuja hakuja ovat: a) potilaan voimassa oleva kokonaislääkitys (KS1) b) potilaan kokonaislääkitys historioineen (KS2) c) potilaan kokonaislääkitys annetulla aikavälillä, jolloin käyttäjä antaa aikavälin alku- ja loppupäivät (KS3). Sallitun maksimiaikavälin ylittyessä järjestelmä pilkkoo haun useaan pienempään hakuun. 3. Reseptikeskus palauttaa hakuehtojen mukaiset lääkemääräykset, jotka: potilaan tai hänen laillisen edustajansa suostumuksella voidaan luovuttaa tai jotka eivät vaadi suostumusta ja joihin ei kohdistu kieltoa (pl. lääkärin itse määräämät kielletyt reseptit, jotka palautetaan aina) 4. PTJ yhdistää reseptikeskuksen palauttamaan tulosjoukkoon mahdolliset oman organisaation lääkitystiedot, joita ei vielä ole tallennettu Kanta-palveluihin. 5. PTJ jaottelee lääkitystiedot käyttäjälle näytettäessä säännöllisiin ja tarvittaessa otettaviin (KS4, LT1) 6. Halutessaan käyttäjä voi siirtyä: a) katselemaan yksittäisen lääkkeen muutoshistoriaa ks. vaihtoehtoinen työnkulku VE1 Näytä lääkkeen muutoshistoria b) katselemaan lääkityksen antomerkintöjä, ks. vaihtoehtoinen työnkulku VE2 Näytä 7
Normaali tapahtumankulku lääkityksen antomerkinnät 7. Käyttäjä tarkastelee potilaan lääkitystä lääkityslistan avulla ja voi käyttöoikeudet huomioiden listalta helposti siirtyä tekemään hoitotilanteen vaatimia muutoksia lääkitykseen sekä muita toimenpiteitä eli: a) kirjoittamaan uuden lääkemääräyksen lääkityslistalta valitun määrätyn lääkkeen jatkumoon (käyttötapaus Kirjoita lääkemääräys vaihtoehtoinen työnkulku VE3 Tee lääkemääräys vanhan pohjalta) b) muuttamaan lääkemääräystä (käyttötapaus Kirjoita lääkemääräys vaihtoehtoinen työnkulku VE4 Muuta lääkemääräystä) c) lopettamaan lääkkeen (käyttötapaus Lopeta lääke) d) korjaamaan lääkemääräystä (käyttötapaus Korjaa lääkemääräystä) e) mitätöimään reseptin (käyttötapaus Mitätöi resepti) f) lisäämään tarkistusmerkinnän/arvioinnin (2 vaiheessa) g) purkamaan apteekin tekemän lukituksen (2 vaiheessa) h) tekemään antokirjauksen (2 vaiheessa) i) kirjaamaan annosaikoja (jonkun alikäyttötapaus, 2 vaihe?) 8. Käyttötapaus loppuu 1. Vaihtoehtoinen tapahtumankulku [VE1]: Näytä lääkkeen muutoshistoria Vaihtoehtoinen tapahtumankulku [VE2]: Näytä lääkityksen antomerkinnät 1. PTJ pyytää Reseptikeskuksesta lääkityksen antomerkinnät valitulle lääkkeelle 2. Reseptikeskus palauttaa lääkityksen antomerkinnät 3.... 8
1.... Vaihtoehtoinen tapahtumankulku [VE3]: Käsittelysäännöt KS1 Potilaan voimassa oleva kokonaislääkitys: Haku palauttaa ne lääkemääräykset/itsehoitolääkkeet, joissa lääkkeen päättymispäivä (tai lääkemääräyksen voimassolon loppupäivä jos lääkkeen päättymispäivä puuttuu) on korkeintaan 1 kk vanha. Mitätöityjä reseptejä ei palauteta. KS2 Potilaan kokonaislääkitys historioineen: Haku palauttaa ne lääkemääräykset/itsehoitolääkkeet, joissa lääkkeen alkamis- tai päättymispäivä (tai lääkemääräyksen voimassolon loppupäivä jos lääkkeen päättymispäivä puuttuu) tai muutospäivä on korkeintaan 1 vuoden vanha. Mitätöityjä reseptejä ei palauteta. KS3 Potilaan kokonaislääkitys annetulla aikavälillä: Haku palauttaa ne lääkemääräykset/itsehoitolääkkeet, joissa lääkkeen alkamis- tai päättymispäivä (tai lääkkeen määräämispäivä/lääkemääräyksen voimassolon loppupäivä jos lääkkeen alkuperäinen aloituspäivä/lääkkeen päättymispäivä puuttuu) tai muutospäivä on annetulla aikavälillä. Mitätöityjä reseptejä ei palauteta. KS4 Huomioidaan lääkkeen näyttämiseen liittyvät vaatimukset 3.50, 3.51 KS5 V1 Virhetilanteet Tietoryhmät TR1 (Huom. Viittaukset tietoryhmiin/tietosisältöihin päivitetään myöhemmin.) Lisätiedot LT1 PTJ voi huomauttaa käyttäjälle Lääkityslistaa näyttäessään myös potilaan riskitiedoista. 9
Lisätiedot LT2 Lääkityslistan sisältö siistiytyy asteittain käyttöönoton jälkeen kun määrätyn lääkkeen ketjutus yksilöivän id:n avulla sekä hoidon keston tiedot saadaan uusien määräysten (ja toimitusten?) myötä käyttöön ja tarpeettomat reseptit Reseptikeskuksesta lopetettua tai mitätöityä tai ne vanhenevat ajan myötä. LT3 Jos toimintaympäristössä on pääsy arkiston palvelutapahtumiin ja potilaalta löytyy voimassolova, voidaan oletuksena käyttää hakusyytä 'Hoito' ja mikäli potilaalla on voimassa oleva kanta-suostumus/jos suostumuksesta luovutaan. LT4 L1 Liitteet 3.2 Lisää tarkistusmerkintä/arviointi (työn alla) 10
3.3 Allekirjoita ja lähetä lääkemerkinnät Yleiskuvaus Kaikki potilaan avohoidon lääkehoitoon liittyvät merkinnät allekirjoitetaan ja lähetetään Reseptikeskukseen riippumatta siitä, onko kyse reseptistä vai ei. Mikäli lääkemerkintä on samalla apteekista tai sairaala-apteekista toimitettava sähköinen lääkemääräys, tulee lääkkeen määrääjällä olla oikeus määrätä kyseenomaista lääkettä. Mikäli lääkemerkintä on apteekissa tallennettu ja Reseptikeskukseen lähetettävä toimitusmerkintä tai sähköinen lääkemääräys, tulee käyttäjällä olla oikeus allekirjoittaa ja lähettää lääkemerkintä Reseptikeskukseen. Kaikki lääkemerkinnät ja toimitusmerkinnät allekirjoitetaan joko lääkkeen määrääjän, farmaseutin tai proviisorin sähköisellä allekirjoituksella tai järjestelmäallekirjoituksella. Mikäli kyse on reseptistä tai toimitusmerkinnästä, on allekirjoituksen oltava käyttäjän sähköinen allekirjoitus. Lopputuloksena allekirjoitetut lääkemerkinnät on lähetetty Reseptikeskukseen onnistuneesti. Häiriötilanteen takia potilastietojärjestelmistä jälkikäteen lähetettävien reseptien sekä apteekkijärjestelmissä kirjattujen paperireseptien käsittelyyn liittyvä synkronointi-menettely on myös kuvattu tässä käyttötapauksessa. Käyttäjäroolit / osapuolet 1. Käyttäjä 2. Potilastietojärjestelmä (PTJ) 3. Reseptikeskus 4. Apteekkijärjestelmä (AJ) Esiehdot E1 Ks. yleiset esiehdot. Potilastietojärjestelmä tai apteekkijärjestelmä on tunnistanut käyttäjän onnistuneesti ja tarkistanut hänen oikeutensa tehdä ja tallentaa lääkemerkintöjä tai toimitusmerkintöjä. E2 Potilastietojärjestelmässä tai apteekkijärjestelmässä on lähetystä varten valmiina käyttäjän tekemiä lääkemerkintöjä tai toimitusmerkintöjä ja käyttäjä on valinnut merkintöjen allekirjoituksen ja lähettämisen Reseptikeskukseen. 11
Normaali tapahtumankulku 1. Potilastietojärjestelmä tai apteekkijärjestelmä muodostaa lääkemerkinnöistä tai toimitusmerkinnöistä asiakirjat allekirjoitusta varten (KS1, LT3, V1). 2. Mikäli muodostettujen asiakirjojen joukko sisältää reseptejä tai toimitusasiakirjoja, käyttäjä allekirjoittaa asiakirjat: Käyttäjä antaa allekirjoitukseen tarvittavan PIN2-tunnusluvun, (VEN kuvattava). Potilastietojärjestelmä tai apteekkijärjestelmä tarkistaa PIN2-tunnusluvun oikeellisuuden. Potilastietojärjestelmä tai apteekkijärjestelmä allekirjoittaa kunkin sähköisen lääkemääräyksen edellä kerätyillä tiedoilla (LT1, V2). Jos muodostettujen asiakirjojen joukko si sisällä reseptejä tai toimitusasiakirjoja, potilastietojärjestelmä allekirjoittaa asiakirjan järjestelmän allekirjoituksella 3. Potilastietojärjestelmä tai apteekkijärjestelmä lähettää kunkin allekirjoitetun asiakirjan Reseptikeskukseen ja vastaanottaa tiedon asiakirjan lähetyksen onnistumisesta (V3). Mikäli potilastietojärjestelmä on lähettämässä häiriötilanteen aikana luotuja reseptejä jälkikäteen Reseptikeskukseen, siirrytään vaihtoehtoiseen työnkulkuun VE1 Mikäli apteekkijärjestelmä on lähettämässä käyttäjän kirjaamaa paperireseptiä, siirrytään vaihtoehtoiseen työnkulkuun VE2 4. Potilastietojärjestelmä tai apteekkijärjestelmä ilmoittaa lääkemerkinnän tai toimitusmerkinnän tekijälle tiedon lähetyksen onnistumisesta tai epäonnistumisesta ja sen syistä. 5. Potilastietojärjestelmä tai apteekkijärjestelmä tekee lääkemerkinnän lähetyksestä merkinnän käyttölokiin, "Alikäyttötapaus - Kirjaa käyttöloki" 6. Käyttötapaus loppuu VE1 Häiriötilanteen takia jälkikäteen lähetettävien asiakirjojen lähettäminen 1. Järjestelmä tarkastaa onko resepti jo ehditty tallentaa aiemmin (KS2, LT4) Mikäli reseptiä ei löydy Reseptikeskuksesta palataan normaalin työnkulun kohtaan 4 Mikäli reseptin on jo Reseptikeskuksessa täydennetään reseptin tiedot (käyttötapaus Täydennä apteekissa kirjatun reseptin tiedot) VE2 Kirjatun paperireseptin lähettäminen 12
VE2 Kirjatun paperireseptin lähettäminen 1. Järjestelmä tarkastaa onko resepti jo ehditty tallentaa aiemmin (KS3, LT4) Mikäli reseptiä ei löydy Reseptikeskuksesta palataan normaalin työnkulun kohtaan 4 Mikäli reseptin on jo Reseptikeskuksessa,... Käsittelysäännöt KS1 Jos merkintä on resepti tai toimitusmerkintä, tehdään jokaisesta lääkemääräyksestä tai toimitusmerkinnästä oma asiakirjansa. Muuntyyppisistä lääkemerkinnöistä voidaan muodostaa yksi asiakirja, koska se ei vaadi ammattihenkilön allekirjoitusta. KS2 Huomioitava synkronoinnin vaatimukset potilastietojärjestelmässä (XX1, XX2, XX3) KS3 Huomioitava synkronoinnin vaatimukset apteekkijärjestelmässä (XX1, XX2, XX3) Virhetilanteet V1 Potilastietojärjestelmä tai apteekkijärjestelmä ei pysty muodostamaan vaatimusten mukaista CDA R2 -asiakirjaa, käyttötapaus päättyy. Asiakirjan lähettäminen estetään ja käyttäjälle annetaan tieto lähetyksen epäonnistumisesta. V2 Allekirjoitus epäonnistuu, käyttötapaus päättyy. Käyttäjälle annetaan virheilmoitus. V3 Lähetys Reseptikeskukseen epäonnistuu, käyttötapaus päättyy. Käyttäjälle ilmoitetaan epäonnistuneesta lähetyksestä. Käyttäjä voi muuttaa sähköisen lääkemääräyksen paperireseptiksi ja tulostaa sen potilaalle. V4 Potilasohjeen tulostaminen ei onnistu. Käyttäjä voi yrittää tulostusta käyttötapauksen Tulosta potilasohje mukaisesti. Tietoryhmät TR1 (Huom. Viittaukset tietoryhmiin/tietosisältöihin päivitetään myöhemmin.) Lisätiedot LT1 Sähköisesti allekirjoitettaessa sähköisiä lääkemääräyksiä ja toimitusmerkintöjä on mahdollista käyttää moniallekirjoitusta STM:n ja Valviran linjauksen mukaisesti. 13
Lisätiedot LT2 Potilastietojärjestelmän on tuettava potilasohjeen tulostamista tarjoamalla toimintoa automaattisesti kaikkien tässä käyttötapauksessa onnistuneesti lähetettyjen lääkemääräysten osalta heti lääkemääräysten Reseptikeskukseen tallennuksen jälkeen. LT3 Asiakirjan muodostussäännöt löytyvät: Lääkemääräyksen sanomat CDA R2 -rakenteena (päivitettävä). LT4 Sähköisen reseptin tallentamisen prosessiin liittyen rakennetaan sekä potilastietojärjestelmiin (PTJ) että apteekkijärjestelmiin (AJ) toiminnallisuus, jolla estetään häiriötilanteissa duplikaattien syntyminen Reseptikeskukseen. Häiriötilanteella tarkoitetaan tässä yhteydessä tilannetta, jossa reseptin kirjoitestilanteessa reseptin tallentaminen PTJ:stä Reseptikeskukseen ei onnistu ja järjestelmästä tulostetaan potilaalle potilasohjeen sijaan paperinen resepti lääkkeen toimittamista varten. Apteekkien velvollisuus on kirjata paperiset reseptit apteekkijärjestelmään ja tallentaa ne Reseptikeskukseen. Toisaalta myös PTJ:t tallentavat häiriötilanteen korjaannuttua häiriötilanteen aikana luodut reseptit jälkikäteen Reseptikeskukseen. Näin ollen sama resepti saattaisi päätyä sekä PTJ:n että AJ:n tallentamana Reseptikeskukseen ellei prosessiin rakenneta duplikaattien syntymisen estämiseen tarkoitettua synkronointimenettelyä. Synkronointimenettely perustuu siihen, että sekä potilastietojärjestelmä, että apteekkijärjestelmä tarkastavat reseptin tilanteen Reseptikeskuksesta ennen jälkikäteen tehtävää tallennusta (PTJ) tai apteekkijärjestelmään kirjaamista (AJ). Teknisesti synronointi perustuu PTJ:n luomaan reseptin yksilöintitunnisteeseen, joka sisällytetään myös paperireseptin viivakoodiin apteekissa tehtävää tarkastusta ja sähköistämistä varten. Reseptin yksilöintitunnisteen lisäksi paperireseptin viivakoodiin sisällytetään myös uusi määrätyn lääkkeen yksilöintitunnus, jolloin apteekin sähköistäessä paperireseptin, myös tämä reseptin kannalta keskeinen tieto tallentuu Reseptikeskukseen ja määrätyn lääkkeen ketjutus säilyy eheänä. L1 Liitteet 14
3.4 Lopeta lääke Yleiskuvaus Tässä käyttötapauksessa kuvataan toiminnallisuus kun lääkkeen määrääjän oikeudet omaava käyttäjä lopettaa potilastietojärjestelmässä (PTJ) lääkkeen ja tallentaa lopetetun lääkkeen tiedot Reseptikeskuksen lääkitystietoihin. Lääke lopetetaan potilaalta esimerkiksi kun tarve on päättynyt tai haittavaikutuksen takia. Lopettaminen on perusteltava. Kun aiemmin jatkuva lääke lopetetaan, lääkityslistalla ei määrätyn lääkkeen jatkumossa näytetä erillisenä ilmentymänä tilannetta ennen lopetusta vaan lopetettu määräys korvaa edeltävän, toistaiseksi voimassa olevan. Määräaikaista lääkettä, jolle lääkityksen loppumispäivä on annettu jo määrättäessä, ei tarvitse erikseen lopettaa. Apteekissa näytetään lopetettujen lääkkeiden osalta tieto siitä, että lääkkeen voimassaolo päättynyt (lääkkeen päättymispäivä), jonka perusteella apteekki osaa kertoa potilaalle ettei reseptiä voida toimittaa. Uusimispyyntöä voi tehdä lopetetulle lääkkeelle. Käyttäjäroolit / osapuolet 1. Käyttäjä: Lääkkeen määrääjä 2. Potilastietojärjestelmä (PTJ) 5. Reseptikeskus Esiehdot E1 Yleiset esiehdot lääkitystoiminnallisuuksien käyttämiselle E2 Lääkkeen määrääjä on perehtynyt potilaan lääkityslistaan ja todennut tarpeen lopettaa tietty lääke. Poikkeustilanteissa, jos Lääkityslista ei ole käytettävissä, lääkkeen voi lopettaa myös katsomatta Lääkityslistaa. Normaali tapahtumankulku 1. Käyttäjä valitsee Lääkityslistalta lääkkeen, jonka haluaa lopettaa. Potilastietojärjestelmä voi tuottaa oletusarvot lääkkeen päättymispäivälle (kuluva päivä) ja lopettamisen syylle (lääkkeen tarve päättynyt) 15
Normaali tapahtumankulku 3. Käyttäjä antaa/vahvistaa lääkkeen lopetuksen tiedot perusteluineen eli: Lääkkeen päättymispäivä (voi antaa myös tulevaisuuteen) Lääkemääräyksen muutoksen syy Lääkemääräyksen muutoksen lisätieto Lääkkeen haittavaikutuksen koodi ja koodinmukainen nimi, mikäli lopetetaan haittavaikutuksen takia Lääkkeen haittavaikutusdiagnoosin ulkoisen syyn koodi ja koodin mukainen nimi 4. Käyttäjä tallentaa lopetusmerkinnän. PTJ tarkistaa, että lopetusmerkintä täyttää sähköisen lääkemääräyksen tietosisältövaatimukset (KS1). o Tarvittaessa käyttäjä korjaa tai täydentää lopetusmerkinnän tietoja. 5. Jos järjestelmä tukee usean määräyksen kertatallennusta (ks. KS3), käyttäjä voi halutessaan lopettaa muita lääkkeitä, muuttaa lääkemääräyksiä ja/tai uudistaa potilaan vanhoja reseptejä tai määrätä uusia lääkkeitä. 6. Käyttäjä tai järjestelmä allekirjoittaa (vain reseptin lopetus vaatii henkilökohtaisen allekirjoituksen) ja lähettää reseptikeskukseen uudet ja muuttuneet lääkemääräykset (käyttötapaus Allekirjoita ja lähetä lääkemääräykset, KS2, V1) 7. Järjestelmä tekee lokimerkinnän käyttölokiin lääkemääräyksen tallennuksesta (käyttötapaus Kirjaa käyttöloki, V2). 8. Käyttötapaus loppuu Käsittelysäännöt KS1 Huomioidaan lääkemääräyksen tietosisältöön liittyvät vaatimukset 3.2 ja 3.12 KS2 Huomioidaan moniallekirjoitukseen liittyvä vaatimus 3.18 Virhetilanteet V1 Mikäli lopetettujen lääkemääräysten tai reseptien lähetys Reseptikeskukseen epäonnistuu teknisen häiriötilanteen takia, asiakirja tallennetaan myöhemmin virhetilanteen korjauduttua 16
Virhetilanteet (tarvittaessa asiakirjaa korjataan ennen uudelleenlähetystä). V2 Mikäli kyseisen lääkemääräyksen käyttölokikirjaus epäonnistuu, epäonnistuminen sekä sen syy merkitään tapahtumalokiin ja annetaan huomautus käyttäjälle. Tietoryhmät TR1 (Huom. Viittaukset tietoryhmiin/tietosisältöihin päivitetään myöhemmin.) Lisätiedot LT1 Uudistamiskieltoa ei jatkossa tarvita vaan lopetetaan sen sijaan lääke, mikä on toiminnallisesti oikein. LT2 Jos potilas on itse lopettanut lääkkeen, tieto voidaan kirjata hoitajan toimesta tarkastusmerkintänä, jolloin ei edellytetä henkilökohtaista allekirjoitusta. Varsinainen lopetusmerkintä tulee kuitenkin allekirjoittaa henkilökohtaisesti. L1 Liitteet 17
3.5 Kirjoita lääkemääräys Yleiskuvaus Tässä käyttötapauksessa kuvataan toiminnallisuus kun lääkkeen määrääjän oikeudet omaava käyttäjä kirjaa potilastietojärjestelmässä (PTJ) uuden tai muutetun lääkemääräyksen tiedot ja tallentaa ne Reseptikeskuksen lääkitystietoihin. Käyttäjä voi tilanteesta riippuen määrätä potilaalle kokonaan uuden lääkkeen tai uudistaessaan vanhan reseptin/jatkaessaan lääkettä tai muuttaessaan määräystä (esim. annostusta) kirjoittaa uuden määräyksen potilaan lääkityslistalta jo löytyvän määräyksen pohjalta jatkumona kyseiselle määrätylle lääkkeelle. Järjestelmä ohjaa käyttäjää kirjoittamaan määräyksen vastaavan lääkkeen jatkumoon, mikäli tällainen löytyy jo potilaan lääkityslistalta. Halutessaan käyttäjä voi kuitenkin aina kirjoittaa kokonaan uuden määräyksen. Jos voimassa olevaa määräystä on tarve muuttaa, se tehdään kirjoittamalla uusi määräys kyseisen määrätyn lääkkeen jatkumoon (VE3 Tee lääkemääräys vanhan pohjalta). Edeltävä tilanne jää tällöin lääkityshistoriaan näkyviin sille aikavälille, jolloin se on ollut voimassa. Mikäli lääkityksen tarve on päättynyt tai lääkitys on muusta syystä lopetettava, se tehdään lopettamalla lääke (käyttötapaus Lopeta lääke). Virheellinen lääkemääräys voidaan korjata (käyttötapaus Korjaa lääkemääräystä). Jos lääkemääräys on resepti, se voidaan tarvittaessa mitätöidä, jolloin se poistuu lääkityslistalta (käyttötapaus Mitätöi resepti). Käyttötapauksessa on kuvattu myös erityistoiminnallisuudet, jotka liittyvät PKV- ja huumausainelääkkeen määräämiseen sekä lääkkeen määräämiseen henkilötunnuksettomalle potilaalle. Reseptikeskus huolehtii automaattisesti, että vain uusin määrättyyn läkkeeseen liittyvä määräys näkyy lääkityslistalla potilaan voimassa olevan lääkityksen kohdalla ja reseptien tapauksessa vain uusinta määrättyyn lääkkeeseen liittyvää reseptiä voi toimittaa ja vain sille voidaan tehdä uudistamispyyntö (LT5). Käyttötapaus toimii esimerkkinä/runkona toiminnallisuuden toteutukselle potilastietojärjestelmissä ja siinä viitataan kansallisiin vaatimuksiin, jotka täydentävät lääkkeen määräämiseen liittyviä käsittelysääntöjä. Kuvausta voidaan soveltaa esim. tarkastusten järjestyksen osalta. Kaikki tarkastukset ja pakollisissa vaatimuksissa kuvatut käsittelysäännöt tulee jossain käsittelyn vaiheessa kuitenkin toteuttaa. Käyttäjäroolit / osapuolet 1 Käyttäjä: Lääkkeen määrääjä 2 Potilastietojärjestelmä (PTJ) 3 Reseptikeskus 18
Esiehdot E1 Yleiset esiehdot lääkitystoiminnallisuuksien käyttämiselle täyttyvät E2 Lääkkeen määrääjä on perehtynyt potilaan lääkityslistaan ja todennut tarpeen uuden lääkkeen aloittamiselle. Poikkeustilanteissa, jos Lääkityslista ei ole käytettävissä, lääkkeen voi määrätä myös katsomatta lääkityslistaa. Henkilötunnuksettoman potilaan kohdalla Reseptikeskuksen lääkitystietoihin perustuva lääkityslista ei ole käytettävissä, mutta käyttäjä voi tutustua järjestelmään paikallisesti tallennettuihin lääkitystietoihin. E3 PTJ:ssä on ajantasainen kopio Lääketietokannasta Normaali tapahtumankulku 1. Käyttäjä aloittaa lääkemääräyksen kirjaamisen: Mikäli käyttäjä on uudistamassa reseptiä/jatkamassa lääkettä lääkityslistalta valitun määräyksen pohjalta, siirrytään vaihtoehtoiseen työnkulkuun VE3 Tee lääkemääräys vanhan pohjalta. Mikäli käyttäjä on muuttamassa lääkityslistalta valittua lääkemääräystä, siirrytään vaihtoehtoiseen työnkulkuun VE4 Muuta lääkemääräystä. Mikäli käyttäjä on kirjoittamassa reseptiä henkilötunnuksettomalle potilalle, siirrytään vaihtoehtoiseen työnkulkuun VE2 Kirjoita resepti henkilötunnuksettomalle potilaalle Jos käyttäjä on määräämässä kokonaan uutta lääkettä potilaalle, jonka henkilötunnus tunnetaan, käyttäjä aloittaa valitsemalla lääkemääräyksen lajin (koodisto THL - Reseptin laji) (KS1) 2. Käyttäjä antaa määrättävän lääkkeen tiedot (KS2). Lääkkeen tiedot voidaan hakea eri tavoilla: Lääketietokannan ulkopuolisen valmisteen tiedot kirjataan käsin Apteekissa valmistettavan lääkkeen tiedot kirjataan vaikuttavien ainesosien mukaisesti tai vapaana tekstinä Lääkkeen tiedot haetaan Lääketietokannan PTJ kopiosta a) valmisteina tai b) vaikuttavan aineen perusteella Lääkkeen tiedot haetaan PTJ:ssä olevasta (esim. määrääjän henkilökohtaisesta) suosikkilistasta. Tällöin järjestelmän on tarkistettava ajantasaiset tiedot lääketietokannasta. 3. Järjestelmä tarkistaa että käyttäjällä on oikeus antaa lääkemääräys kyseisestä lääkkeestä ja liittyykö kyseisen lääkkeen määrämiseen määräämisehtoja (KS3, V1) 19
Normaali tapahtumankulku 4. Järjestelmä tarkistaa, onko määrättävä lääke lääketietokannan tietojen perusteella tai käyttäjän indikoimana PKV-lääke tai huumausaine. Jos on, siirrytään vaihtoehtoiseen tapahtumankulkuun VE1 Tarkasta PKV- ja huumausainemääräykset 5. Jos lääkityslista on käytettävissä, järjestelmä tarkistaa, löytyykö vastaava lääke (vastaavia lääkkeitä) jo potilaan lääkityslistalla (KS5, LT4) Mikäli löytyy niin järjestelmä kysyy käyttäjältä, määrätäänkö lääkettä toiseen kertaan vai uusitaanko vanha määräys/muutetaanko tai jatketaanko vanhaa määräystä. Jos käyttäjä päättää uusia vanhan määräyksen/jatkaa vanhaa lääkettä niin, kirjoitettava resepti viedään osaksi valitun määrätyn lääkkeen jatkumoa kopioimalla määrätyn lääkkeen yksilöivä tunniste lääkityslistalta jo löytyvältä lääkkeeltä. Mikäli lääkkeen yksilöivä tunniste puuttuu ko. määräykseltä, järjestelmä lisää uuden määräyksen määrätyn lääkkeen tunnisteen myös vanhalle määräykselle, jotta jatkumo saadaan muodostettua. Jos listalta löytyi muita vastaavia lääkkeitä, järjestelmä kehottaa käyttäjää lopettamaan tarpeettomat päällekkäiset lääkitystiedot lääkityslistalta (LT5). 6. Käyttäjä antaa lääkehoidon keston tiedot (KS10) sekä muut lääkehoidon perustiedot Jos kyseessä on jatkuva lääke, lääkkeen loppupäivää ei anneta. Tarvittaessa otettaville lääkkeille lääkehoidon kestoksi asetetaan se aikaväli, jolla lääkettä tarvittaessa otetaan. 7. Käyttäjä antaa lääkkeen annostustiedot Annostuksen kirjaaminen valvotun syöttökoodin avulla on vahvasti suositeltavaa, annostustiedot voidaan kuitenkin kirjata rakenteisesti myös muulla tavoin kuin valvottua syöttökoodia käyttäen. Annostuksen kirjaaminen on kuvattu käyttötapauksessa 11. Muodosta annostus. 8. Käyttäjä antaa lääkkeen määrän reseptillä/määräyksellä. Jos lääkkeestä tehdään resepti, niin käyttäjä antaa lääkkeen toimittamiseen liittyvät reseptin tiedot. Ensisijaisesti lääke tulee määrätä pakkauksina tai kokonaismääränä 9. Käyttäjä tallentaa lääkemääräyksen Potilastietojärjestelmä tarkistaa, että määräys täyttää sähköisen lääkemääräyksen tietosisältövaatimukset (KS6) Tarvittaessa käyttäjä korjaa tai täydentää lääkemääräyksen tietoja Suositeltavaa on, että lääkkeen määräämisen yhteydessä käytetään myös lääkityksen 20
Normaali tapahtumankulku automaattista päätöksenteon tukea (LT2). 10. Jos potilastietojärjestelmä tukee usean määräyksen kertatallennusta (KS7), käyttäjä voi halutessaan määrätä muita uusia lääkkeitä ja/tai muuttaa, lopettaa tai uudistaa potilaan vanhoja reseptejä. 11. Käyttäjä allekirjoittaa ja lähettää reseptikeskukseen uudet ja muuttuneet lääkemääräykset, (käyttötapaus Allekirjoita ja lähetä lääkemääräykset), V2. 12. Potilastietojärjestelmä tekee lokimerkinnän käyttölokiin lääkemääräyksen tallennuksesta, (käyttötapaus Kirjaa käyttöloki), V3. 13. Käyttäjä tulostaa lääkemääräyksen lajista riippuen potilasohjeen/ohjeet tai jäljennöksen/jäljennökset ulkomaan ostoa varten (käyttötapaus Tulosta potilasohje), edellyttäen, että potilas on paikalla ja tulostaminen on mahdollista. 14. Käyttötapaus päättyy VE1 Tarkasta PKV- ja huumausainemääräykset 1. Järjestelmä ohjaa käyttäjää hakemaan reseptikeskuksesta potilaan aiemmat PKV- ja huumausaine-reseptit (KS4). 2. Käyttäjä hakee ja tarkastaa potilaan aiemmat PKV- ja huumausainereseptit (LT1). 3. Käyttäjä palaa reseptin tietojen käsittelyyn ja a) jatkaa reseptin kirjoittamista tai b) keskeyttää sen, mikäli haun tulosten perusteella uutta PKV- tai huumausainereseptiä ei ole aihetta kirjoittaa. 4. Jos lääke on huumausaine, käyttäjän on tarkastettava potilaan henkilöllisyys ja kirjattava tieto tarkistuksesta. 5. Palataan normaaliin tapahtumankulkuun kohtaan 5. VE2 Kirjoita resepti henkilötunnuksettomalle potilaalle 1. Käyttäjä valitsee reseptin kirjoittamisen henkilötunnuksettomalle potilaalle. Tällöin potilaan yksilöintitiedoiksi reseptillä asetetaan nimi, syntymäaika ja sukupuoli. 2. Käyttäjä valitsee lääkemääräyksen lajin (koodisto THL - Reseptin laji) (KS6) 3. Käyttäjä antaa määrättävän lääkkeen tiedot, kuten normaalin tapahtumankulun kohdassa 2. 21
VE2 Kirjoita resepti henkilötunnuksettomalle potilaalle 4. Järjestelmä tarkistaa että käyttäjällä on oikeus antaa lääkemääräys kyseisestä lääkkeestä, kuten normaalin tapahtumankulun kohdassa 3. 5. Käyttötapaus jatkuu normaalin tapahtumankulun kohdasta 6. 6. Kohdassa 13. on huomioitava, että nimellä ja syntymäajalla kirjoitettu resepti on apteekissa toimittamista varten mahdollista hakea Reseptikeskuksesta ainoastaan potilasohjeessa olevan asiakirjan tunnisteen avulla, joten tässä tilanteessa potilasohjeen tulostaminen on välttämätöntä. Järjestelmä voi esim. muistuttaa käyttäjää potilasohjeen tulostamisen välttämättömyydestä. VE3 Tee lääkemääräys vanhan pohjalta 1. Järjestelmä avaa valitun lääkemääräyksen tiedot uuden lääkemääräyksen kirjoittamista varten ja asettaa tarvittavat oletusarvot (KS9) Mikäli määräys on resepti, järjestelmä asettaa reseptille oletusvoimassaolotiedot (kuten uudelle reseptille). Mikäli lääkkeen yksilöivä tunniste puuttuu vanhalta määräykseltä, järjestelmä lisää uuden määräyksen määrätyn lääkkeen tunnisteen myös vanhalle määräykselle, jotta jatkumo saadaan muodostettua. 2. Palataan normaaliin tapahtumankulkuun kohtaan 3. VE4 Muuta lääkemääräystä 1. Käyttäjä antaa/vahvistaa lääkkeen muutoksen syyn ja muut tarvittavat lääkkeen muutoksen lisätiedot 2. Järjestelmä avaa valitun lääkemääräyksen tiedot käyttäjän muutosta/korjausta varten ja asettaa tarvittavat oletusarvot Mikäli määräys on resepti, järjestelmä asettaa reseptille oletusvoimassaolotiedot (kuten uudelle reseptille). Mikäli lääkkeen yksilöivä tunniste puuttuu vanhalta määräykseltä, järjestelmä lisää uuden määräyksen määrätyn lääkkeen tunnisteen myös vanhalle määräykselle, jotta jatkumo saadaan muodostettua. 3. Palataan normaaliin tapahtumankulkuun kohtaan 3. 22
Käsittelysäännöt KS1 Järjestelmä huomioi reseptin lajin valinnan vaikutuksen käsiteltäviin tietosisältöihin. Mikäli reseptin lajiksi on valittu ulkomaanresepti, huomioidaan jatkokäsittelyssä vaatimus 3.31 KS2 Järjestelmä huomioi lääkkeen määräämiseen liittyvät vaatimukset 3.11, 3.20, 3.21, 3.22, 3.23, 3.25, 3.26, 3.33, 3.40, 3.50, 3.51, 3.9 ja 3.10 KS3 KS4 KS5 Järjestelmä tarkastaa liittyykö Lääketietokannan mukaan ao. lääkkeen määräämiseen ehtoja sekä Valviran ammattioikeus- ja rajoitustiedoista onko käyttäjällä kyseisen lääkkeen määräämiseen oikeus ks. vaatimukset 6.23, 6.9, 6.33 ja PTJ 126 Järjestelmä käyttää PKV- ja huumausainereseptien hakua, kun potilaalle ollaan määräämässä vastaavaa lääkettä, vaatimus 6.34. Järjestelmä tarkastaa löytyykö potilaalta muita vastaavia lääkemääräyksiä (=sama(t) vaikuttava(t) aine(et)), joissa lääkitys on voimassa kuluvalla ajanhetkellä. Myös myös mahdolliset kielletyt PKV- ja huumausaine-reseptit huomioidaan, silloin kun ne on haettu reseptikeskuksesta vastaavan lääkkeen määräämisen yhteydessä (LT3). Mitätöityjä reseptejä ei huomioida. Tarkastus perustuu Fimean vaikuttavien aineiden koodistoon (täsmennettävä koodiston nimi) Tarkastuksen pitäisi olla laajempi kuin lääkeaine, esim. sama vaikuttava aine, ATC-koodi tai kauppanimi ja lääkemuoto KS6 Järjestelmä huomioi lääkemääräyksen tietosisältöön liittyvät vaatimukset 3.2 ja 3.12 KS7 Järjestelmä huomioi moniallekirjoitukseen liittyvän vaatimuksen 3.18 KS8 Järjestelmä huomioi uudistamisen estoon liittyvät vaatimukset 13.1-13.4 KS9 Järjestelmä huomioi vanhan reseptin pohjalta kirjoittamiseen liittyvät vaatimukset liittyen siihen, mitä tuodaan esitäytettynä vanhan reseptin tiedoista, mitä esitäytettyinä oletusarvoina, jne. Määrätyn lääkkeen jatkumon toteutuminen edellyttää erityisesti, että määrätyn lääkkeen yksilöivä tunnus kopioidaa pohjaksi valitulta reseptiltä. KS10 Lääkehoidon kestotiedot ovat lääkkeen alkuperäinen aloituspäivä ja lääkeen loppupäivä. Määrätyn lääkkeen jatkumoon uutta/muutettua määräystä lisättäessä PTJ kopioi lääkkeen alkuperäisen aloituspäivän vanhan pohjalta. Virhetilanteet V1 Mikäli lääkkeen määräämisoikeuden tarkastus teknisen häiriön takia epäonnistuu, käyttäjän on voitava jatkaa lääkkeen määräämistä normaalisti. 23
Virhetilanteet V2 Mikäli uusien ja korjattujen lääkemääräysten lähetys Reseptikeskukseen epäonnistuu teknisen häiriötilanteen takia, käyttäjä voi muuttaa kyseiset lääkemääräykset paperiresepteiksi ja tulostaa ne potilaalle. Huomioidaan vaatimukset 11.1-11.3 V3 Mikäli kyseisen lääkemääräyksen käyttölokikirjaus epäonnistuu, epäonnistuminen sekä sen syy merkitään tapahtumalokiin ja annetaan huomautus käyttäjälle. Tietoryhmät TR1 TR2 Koodistot (Huom. Viittaukset tietoryhmiin/tietosisältöihin päivitetään myöhemmin.) Lisätiedot LT1 Mikäli käyttäjän nähtävillä on jo muut kuin kielletyt PKV- ja huumausainereseptit, esimlääkityslistalla, riittää kun tuodaan lisäksi nähtäväksi myös mahdolliset kielletyt PKV- ja huumausainereseptit. LT2 Potilastietojärjestelmän olisi hyvä huolehtia, että lääkkeen määräämisen yhteydessä tarkistetaan mm. interaktiot, aiheet, vasta-aiheet, jne. LT3 Pohdittavaksi/jatkokehitysideaksi Selain-pohjaisia systeemeitä varten kevyempi ratkaisu tätä tarkastusta ajatellen, esim. kun lääke valitaan, käynnistyy automaattinen haku jossa tarkastetaan löytyykö potilaan lääkemääräyksistä jo vastaavaa lääkeainetta. LT4 Järjestelmä ohjaa käyttäjää kirjoittamaan määräyksen vastaavan lääkkeen jatkumoon, jotta turhia päällekkäisyyksiä lääkityslistaan ei syntyisi. Tarkastus tehdään myös silloin kun ollaan tekemässä uutta lääkemääräystä lääkityslistalta valitun reseptin pohjalta, koska listalla voi olla joko tarkoituksella tai virheellisesti muitakin vastaavia lääkkeitä. LT5 Kun määräys kirjoitetaan potilaan lääkityslistalta jo löytyvän määrätyn lääkkeen jatkumoon, vanhalle määräykselle ei tarvitse tehdä mitään vaan Reseptikeskus tulkitsee jatkumossa edeltävän määräyksen vanhentuneeksi ja mikäli kyseessä on resepti sitä ei voi toimittaa eikä sille voi tehdä uudistamispyyntöä. LT6 Toiminnallisuus liittyy määrätyn lääkkeen yksilöivän tunnuksen käyttöönotto-vaiheeseen. Uusille lääkämääräyksille tieto löytyy aina, joten ajan myötä toiminallisuus jää tarpeettomaksi. L1 Liitteet 24
3.6 Korjaa lääkemääräystä (ei muutoksia) Yleiskuvaus Tässä käyttötapauksessa kuvataan toiminnallisuus kun lääkkeen määrääjän oikeudet omaava käyttäjä korjaa Reseptikeskuksessa olevan sähköisen lääkemääräyksen tietoja. Käyttäjä voi korjata lääkemääräyksen annostelua ja muita ohjeita koskevia tietoja, mutta ei potilaan henkilötunnusta tai lääkemääräyksen laatijan tietoja tai muita tunnistetietoja (mm. määräyspäivä, paikka tai reseptin lajia). Määrätyn valmisteen ja määrätyn määrän tietoja voi korjata vain tiettyjen rajoitusten mukaisesti. Määrättyä valmistetta ei voi korjata niin, että vaikuttava aine muuttuu. Korjaus on aina perusteltava. Lääkemääräyksen korjaaminen korvaa määräyksen aiemmat tiedot ja vain korjattu tieto näkyy Lääkityslistalla. Käyttäjäroolit / osapuolet 1. Käyttäjä: Lääkkeen määrääjä 2. Potilastietojärjestelmä (PTJ) 3. Reseptikeskus Esiehdot E1 E2 E3 Yleiset esiehdot lääkitystoiminnallisuuksien käyttämiselle Korjattava lääkemääräys on Reseptikeskuksessa. Lääkkeen määrääjä on havainnut virheen potilaan lääkemääräyksessä. Normaali tapahtumankulku 1. Käyttäjä valitsee korjattavan lääkemääräyksen Lääkityslistalta tai mikäli Lääkityslista ei ole käytettävissä, valinta voidaan tehdä PTJ:n omista tiedoista. Kielletyt reseptit 8.21 2. Potilastietojärjestelmä hakee käyttäjän edellä tekemän valinnan mukaisesti lääkemääräyksen tiedot Reseptikeskuksesta kutsumalla käyttötapausta 3.11 Alikäyttötapaus - Hae tietoja Reseptikeskuksesta. Potilastietojärjestelmä välittää tiedon kyselyn syystä (korjaus) Reseptikeskukseen. 25
Normaali tapahtumankulku 3. Potilastietojärjestelmä tarkistaa a) voiko valittua lääkemääräystä korjata, eli että se ei ole mitätöity eikä siihen kohdistu hyväksyttyä uusimispyyntöä (lääkemääräystä ei ole uusittu) 8.10, ei mitätöidyn korjattavuuteen liittyvää vaatimusta! b) onko valittu lääkemääräys toimitusvarattu, varattu, annosjakelussa, erityislupavarattu tai lukittu 8.6 informointi c) jos käyttäjä on rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden omaava sairaanhoitaja, tarkistetaan, että korjattavassa lääkemääräyksessä määrättävä lääke kuuluu sairaanhoitajan rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden piiriin d) onko valitty lääkemääräys laadittu ulkomailla tapahtuvaa ostoa varten (mitä jos on, vaatimuksista ei löydy?) Muut huomioitavat: 8.4,, 8.9, 8.17,... 4. Käyttäjä muokkaa tietoja tarpeensa mukaan, Lääketietokantaa apuna käyttäen. Jos käyttäjä korjaa määrätyn valmisteen tietoja (mm. vnr, kauppanimi, vahvuus, lääkemuoto) tai määrättyä määrää tarkistetaan, että (8.13, 8.14, 8.22) a) lääkemääräys on toimittamaton b) lääkemääräys ei ole annosjakeluvarauksessa c) korjaaja on sama kuin alkuperäisen lääkemääräyksen laatinut lääkkeen määrääjä d) määrätyn lääkkeen vaikuttava aine ei muutu korjauksessa 8.15 e) lääkemääräys ei ole erityislupavarauksessa.8.19 5. Käyttäjä antaa korjauksen perustelun. 8.3 6. Käyttäjä tallentaa muutoksensa. Potilastietojärjestelmä varmistaa, että tiedot ovat lääkemääräyksen korjauksen tietosisällön vaatimusten mukaisia.8.12 Potilastietojärjestelmä tarkistaa, että a) käyttäjällä on oikeus määrätä kyseinen korjattava lääkemääräys (käyttötapauksessa 3.3 Tunnista käyttäjä ja tarkista valtuutus tarkistettujen lääkkeenmääräämisoikeuden rajoitustietojen mukaan). Jos käyttäjän oikeutta määrätä lääkettä on rajoitettu tietyiltä osin, hän ei voi käsitellä rajoitusta vastaavia reseptejä. Lääkemääräyksen korjaus tulee estää ohjelmallisesti mikäli: rajoitus perustuu ATC-koodiin tai ATC-ryhmään rajoitus perustuu huumausainetietoon tai PKV-luokitukseen rajoitus koskee itselle määräämistä ja käsitellään itselle määrättyä lääkemääräystä rajoitus koskee lääkkeen määräämistä alaikäiselle ja potilas on alaikäinen lääkkeenmääräämisoikeutta on rajoitettu palvelujen antajan tyypin perusteella ja lääkemääräystä käsitellään ko. palvelujen antajan tyypin toimipaikassa (esim. saa määrätä PKV-lääkkeitä ja huumausaineita apteekeista ainoastaan julkisen terveydenhuollon toimintayksikön palveluksessa toimiessaan ko. tehtävässä hoitamilleen potilaille) b) jos käyttäjä on rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden omaava sairaanhoitaja, tarkistetaan, että korjatussa lääkemääräyksessä määrättävä lääke kuuluu sairaanhoitajan rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden piiriin. 26
Normaali tapahtumankulku 7. Potilastietojärjestelmä tallentaa lähetystä varten muokatun version korjatusta lääkemääräyksestä sekä tiedon versiosta, jonka pohjalta muokattu versio on luotu. 8.2. 8.5 (lukituksen purku, missä vaiheessa tapahtuu? onko Reseptikeskuksen logiikkaa vai pitääkö PTJ:n huolehtua?) 8. Potilastietojärjestelmä tekee lokimerkinnän käyttölokiin lääkemääräyksen korjaamisesta, "Alikäyttötapaus Kirjaa käyttöloki 9. Käyttötapaus loppuu 1. Vaihtoehtoinen tapahtumankulku VE1 1. Vaihtoehtoinen tapahtumankulku VE2 KS1 Käsittelysäännöt V1 Virhetilanteet Tietoryhmät TR1 (Huom. Viittaukset tietoryhmiin/tietosisältöihin päivitetään myöhemmin.) 27
Lisätiedot LT1 Mikäli käyttäjän nähtävillä on jo muut kuin kielletyt PKV- ja huumausainereseptit, esim. lääkityslistalla, riittää kun tuodaan lisäksi nähtäväksi myös mahdolliset kielletyt PKV- ja huumausainereseptit. LT2 Potilastietojärjestelmän olisi hyvä huolehtia, että lääkkeen määräämisen yhteydessä tarkistetaan mm. interaktiot, aiheet, vasta-aiheet, jne. L1 Liitteet 3.7 Täydennä apteekissa kirjatun reseptin tiedot (työn alla) 3.8 Poista lääkemääräyksen lukitus (ei muutoksia) 3.9 Pura apteekin tekemä lukitus (ei muutoksia) 3.10 Mitätöi resepti (ei muutoksia) 28
3.11 Muodosta annostus Esiehdot E1 Määrätyn (annosteltavan) lääkkeen tiedot on tiedossa Käyttäjäroolit / osapuolet 1 Käyttäjä: Lääkkeen määrääjä, hoitaja, farmaseutti/proviisori 2 Potilastietojärjestelmä 3 Reseptikeskus 4 Apteekkitietojärjestelmä Annostuksen ja annostusohjeiden muodostamisen tapahtumankulku 1 Käyttäjä: valitsee tavan, millä haluaa kirjata annostuksen tiedot Käyttäjälle tämän ei tarvitse näkyä erillisenä valintana, voi olla esimerkiksi sama näkymä, mistä nämä kaikki pystyy tekemään tai järjestelmä automaattisesti mukautuu käyttäjän aikaisempiin valintoihin tai käyttötapaan. 1. Annostuksen kirjaaminen valvotun syöttökoodin avulla (järjestelmille on vapaaehtoista mutta suositeltavaa tukea tätä) 2. Annostuksen kirjaaminen kenttäkohtaisesti rakenteisesti (järjestelmien on tuettava tätä) 3. Annostuksen kirjaaminen annosjakotaulukon avulla (järjestelmien on tuettava tätä annosjakelumääräysten osalta, käyttäjälle hyödyntäminen on vapaaehtoista) 4. Potilastietojärjestelmän käyttämään lääkevalmistetietokantaan voidaan valmiiksi tallentaa lääkkeen tavanomaiset annosteluvaihtoehdot, jotka potilastietojärjestelmä voi tarjota valikkona tai tarjota lääkkeen määräysmerkintään ja reseptille täysin valmiina silloin, kun lääkkeen annostelu on kaikille potilaille sama. (järjestelmille on vapaaehtoista tukea tätä, tarkempaa kuvausta ei tuoteta) 5. Annostuksen kirjaaminen vapaana tekstinä, Vapaamuotoinen annostusohje (järjestelmien on tuettava tätä) 2 Käyttäjä kirjaa annostustiedot (kts Annostuksen kirjaaminen kenttäkohtaisesti rakenteisesti, Annostuksen kirjaaminen valvotulla syöttökoodilla, Annostuksen kirjaaminen annosjakotaulukon avulla) 29
Annostuksen ja annostusohjeiden muodostamisen tapahtumankulku 3 Potilastietojärjestelmä muodostaa annostusohjeet ja käyttäjä hyväksyy tai tekee niihin tarvittavat muutokset (kts. Annostusohjeiden muodostus) 4 Potilastietojärjestelmä arkistoi annostustiedot muiden lääkemääräyksen tai reseptin tietojen kanssa Reseptikeskukseen 5 Reseptikeskuksessa lääkkeen annostustiedot ajantasalla V1 Virhetilanteet Tietoryhmät TR1 TR2 TR3 TR4 Lääkkeen annostus Annostelukausi Annos Lääkkeen käyttötarkoitus 30
3.11.1 Annostuksen kirjaaminen annosjakotaulukon avulla Yleiskuvaus Annosjakotaulukolla tarkoitetaan visuaalista yksiselitteistä tapaa kirjata ja näyttää lääkkeen annostelua. Sen tavoitteena on edistää annostelun täsmällistä kirjaamista, niin että mahdollisimman pieni osa kirjauksista tehtäisiin vapaata tekstiä käyttäen virheellisen kirjauksen mahdollisuuden vähentämiseksi sekä näyttää annostelu helposti hahmotettavassa muodossa niin terveydenhuollon ammattihenkilöille kuin potilaallekin. Annosjakotaulukko ei ole välttämätön annostuksen kirjaamisessa eikä näyttämisessä, mutta se helpottaa huomattavasti potilaan kokonaislääkityksen hahmottamista ja sen ylläpitoa, erityisesti vuodeosastoilla sekä manuaalisessa ja koneellisessa annosjakelussa. Annosjakotaulukkoa voi myös hyödyntää jo rakenteisena kirjatun annostelutietojen visualisoinnissa (ei siis pelkästään kirjaamiseen) Tapahtumankulku annostuksen kirjaamisessa annosjakotaulukolla 1 Potilastietojärjestelmä näyttää annosjakotaulukon potilaan lääkityksestä käsittelysääntöjen KS1-10 mukaisesti 2 Annosjakotaulukkonäkymässä käyttäjä voi tehdä eri potilasjärjestelmän tukemia (vapaaehtoisia) toimintoja: muokkausta, annosjakelun suunnittelua, antokirjausten tekemistä, uuden määrätyn lääkkeen lisääminen... 3 Lääkeen määräys: annosajat käyttäjä voi syöttää suoraan annosjakotaulukossa ko. kohdalle, valvotulla syöttökoodilla tai rakenteiseen muotoon Annosajankohta tekstinä, Annosaika tai Annosjakson päivä kenttiin. 4 Annosjakotaulukkomuodossa annosaikoja kirjattaessa käyttäjän suositellaan hyödyntävän ao. taulukon 1. mukaisia oletusarvoja, joiden seitsemällä vaihtoehdolla pystytään kirjaamaan suurin osa käytetyistä annostuksista. Jos suositellut annosajat eivät sovellu, käyttäjän tulee voida itse määrittää soveltuvat annosajat. 5 Annosten määrän perusteella potilastietojärjestelmä voi myös ehdottaa oletusaikoja vuorokausiannostukselle. Oletusajat on esitetty taulukossa 2. 6 Uuden lääkkeen annosaikoja kirjattaessa potilastietojärjestelmän tulee näyttää samalla jo muilla potilaan lääkkeillä käytössä olevat annosajat, jotta uuden lääkkeen annosaikojen yhteensovitus vanhoihin on helpompaa 7 Jos annosjakotaulukkoon kirjatut annokset poikkeavat rakenteiseen tietosisältöön kirjatuista annoksista, potilastietojärjestelmän tulee kysyä käyttäjältä, onko kirjattua annostusta tarkoitus 31