Jarkko Rapala Riskikäsitys talousvesivalvonnassa ja riskinarvioinnin vaarat sädekehävaikuttajan kuumat kädet ja Ikea-efekti 1 27.10.2017
Tausta Juomavesidirektiivin (98/83/EY) liitteiden muutos Komission direktiivi (EU) 2015/1787 Muutokset saatettava kansallisesti voimaan viimeistään 27.10.2017 Riskinarvioinnin ja riskienhallinnan korostuminen talousveden valvonnassa WHO: Water Safety Planning (WSP) vuodesta 2003 Kansallinen voimaan saattaminen Terveydensuojelulain 2, 8 ja16 20 muutos 1.1.2017 Talousveden laatuvaatimuksista ja valvontatutkimuksista annetun STM:n asetuksen (1352/2015) muutos, tulee voimaan 27.10.2017 2 27.10.2017
Riskinarviointi keskeisessä asemassa Riskinarviointi vaikuttaa talousvettä toimittavan laitoksen omavalvontaan Riskinarvioinnin perusteella määritellään, mitä muuttujia sisällytetään valvontatutkimusohjelmaan tulosten perusteella tutkittava muitakin kuin asetuksessa esitettyjä muuttujia tulosten perusteella muuttujan tutkimustiheyttä voi harventaa tai jättää kokonaan tutkimatta Talousveden laatua uhkaavat vaarat, joiden riskiä ei voida pienentää riittävästi riskien hallintakeinoilla, on otettava huomioon, kun varaudutaan häiriötilanteisiin 3 27.10.2017
Riskinhallinnan määritelmä (talousvesiasetus 3 ) Vedentuotantoketjulle tehtävä talousveden laatua uhkaavien vaarojen tunnistaminen, riskien arviointi sekä riskien hallintakeinojen ja niiden seurantamenetelmien määrittämistä ja käyttöönotto Tehtävä WSP-periaatteen mukaisesti (standardi SFS-EN 15975-2) talousvettä toimittava laitos päävastuussa Tehtävä koko vedentuotantoketjulle kokonaisuus, joka alkaa raakaveden muodostumisalueelta veden oton, käsittelyn, varastoinnin ja jakelun kautta siihen kohtaan, jossa veden käyttäjä ottaa vettä talousvetenä käytettäväksi riskinarviointiin osallistuminen sekä riskien hallintakeinojen määrittäminen ja toimeenpano koskee useita toiminnan harjoittajia, koska kaikki riskit ja niiden hallintakeinot eivät ole talousvettä toimittavan laitoksen toimivallassa 4 27.10.2017
5 27.10.2017
9. RISKINHALLINNAN TOIMIVUUDEN ARVIOINTI Sisäiset ja ulkoiset auditoinnit Terveydensuojeluviranomaisen vesilaitostarkastukset WSP-periaatteen mukainen riskienhallinta 1. TYÖRYHMÄN MUODOSTAMINEN 2. LÄHTÖTIETOJEN KOKOAMINEN 3. VAAROJEN TUNNISTAMINEN JA RISKIEN ARVIOINTI 4. HALLINTAKEINOJEN MÄÄRITTÄMINEN 5. TOIMENPIDEOHJELMA Hallintakeinojen käyttöönottamiseksi 6. HALLINTAKEINOJEN SEURANTAMENETELMIEN VALINTA Osaksi laitosten omavalvontaa 7. SEURANTAMENETELMIEN TOIMIVUUDEN VARMISTAMINEN 8. POIKKEAMIEN HALLINTA Toiminnan palauttaminen takaisin turvalliselle tasolle, jatkuva kehittyminen 6
Vedentuotantoketjun vaarojen osuus, joka on vesilaitoksen itse hallittavissa (%) Itse hallittavissa Muiden hallittavissa Liittymät SSP:hen (jätevesihuollon riskit) K 7 27.10.2017
Yhteistyötahot Muut alueen vesihuollon toiminnanharjoittajat (esim. osuuskunnat, jäteveden puhdistuslaitos) Kunnan terveydensuojeluviranomainen Kunnan ympäristönsuojeluviranomainen ELY-keskus vesihuollon asiantuntija, pohjavesiasiantuntija Kunnan kaavoituksesta vastaava Kunnan rakennusvalvontaviranomainen Pelastusviranomainen Merkittävät alueen toimijat ympäristölupavelvolliset (mahdollinen pilaaja) elintarviketeollisuus, sairaala (veden laatu erityisen tärkeää) 8 27.10.2017
Terveydensuojelulaki 20 Talousvettä toimittavan laitoksen omavalvonnan ja talousveden laadun valvonnan on perustuttava veden terveydelliseen laatuun vaikuttavien tiskien arviointiin ja hallintaan. Riskin arviointi on tehtävä toiminnan harjoittajien ja viranomaisten välisenä yhteistyönä (kts. edellinen dia) Kunnan terveydensuojeluviranomaisen on hyväksyttävä riskinarvionti todennettava talousveden valvontaohjelmien avulla, että riskien hallintatoimenpiteitä toteutetaan koko vedentuotantoketjussa ja että hallintatoimenpiteet ovat tarkoituksenmukaisia ja tehokkaita varmistettava, että tieto riskinarvioinnista ja yhteenveto sen tuloksista ovat veden käyttäjien saatavilla 9 27.10.2017
Riskinarvioinnin hyväksyminen (asetuksen 7a ) Onko tehty WSP-periaatteen (standardin SFS-EN 15975-2) mukaisesti? Onko otettu huomioon koko vedentuotantoketju? Onko riskejä ollut arvioimassa riittävän laaja ryhmä? Miten vesimuodostumien ominaispiirteiden ja tilan seurannan tulokset on otettu huomioon? Ympäristöhallinnon tietojärjestelmiin tallennettujen tulosten hyväksi käyttö, yhteistyö ELY-keskuksen kanssa Onko luettelot tunnistetuista riskeistä, käytössä ja suunnitteilla olevista riskienhallintatoimenpiteistä, seurantaohjelma toimenpiteiden varmistamiseksi? saa suoraan WSP-työkalusta ( https://wspssp.fi ) jos työkalua ole käytetty, sisällytettävä vastaavat tiedot WSP-työkalun auditointilomaketta voi käyttää hyväksymisen tukena Onko yhteenveto riskinhallinnan tuloksista vedenkäyttäjien tiedottamista varten? HUOM! Ei saa sisältää liian tarkkoja tietoja, joita voitaisiin käyttää laitoksen toiminnan vahingoittamiseen 10 27.10.2017
Riskien hallintatoimenpiteiden todentaminen koko vedentuotantoketjussa (asetuksen 7 ) Talousveden laadun säännöllinen viranomaisvalvonta valvontatutkimusohjelmaan sisällytetyt lisämääritykset Vesilaitostarkastukset noudatetaanko toimenpideohjelmaa (hallintakeinojen käyttöönotto)? seurataanko hallintakeinoja suunnitellulla ja riittävällä tavalla? onko poikkeamista otettu opiksi? onko tehty auditointeja ja jos on, niin millaisia: sisäisiä vai ulkoisia? 11 27.10.2017
Hyväksytty riskinarviointi mahdollistaa tutkimusten ja tutkimustiheyksien harventamisen (asetuksen 9 ) Yksittäisen muuttujan tutkimustiheyttä voi vähentää (paitsi Escherichia coli ja koliformiset bakteerit) Tutkimustiheyttä voi vähentää riskinarvioinnin tulosten perusteella, jos a) tutkimuspaikka määritetään muuttujan alkuperän mukaan siten, että muuttujan arvo ei heikkene vedenjakeluketjussa näytteenottopaikan jälkeen; b) tutkimustiheys määritetään ottamalla huomioon muuttujan pitoisuuden vaihtelu ja pitkän aikavälin kehityssuunta; c) vähintään kolmen vuoden ajan säännöllisin väliajoin koko vedenjakelualuetta edustavat tutkimustulokset ovat alle 60 prosenttia muuttujan enimmäisarvosta; ja d) riskinarvioinnilla voidaan osoittaa, että mikään kohtuudella ennakoitavissa oleva tekijä ei todennäköisesti heikennä talousveden laatua. 12 27.10.2017
Hyväksytty riskinarviointi mahdollistaa muuttujan poistamisen viranomaisvalvonnasta (asetuksen 9 ) Muuttujan voi poistaa kokonaan valvonnasta (paitsi mikrobiologisen muuttujan) Muuttuja voidaan poistaa viranomaisvalvonnasta, jos: a) vähintään kolmen vuoden ajan säännöllisin väliajoin koko vedenjakelualuetta edustavat tutkimustulokset ovat alle 30 prosenttia muuttujan enimmäisarvosta; b) poistaminen perustuu riskinarviointiin, jossa on otettu huomioon raakaveden lähteenä käytettävien vesimuodostumien seurannan tulokset ja jonka perusteella on määritelty hallintakeinot veden saastumisen ehkäisemiseksi; ja c) riskinarvioinnilla voidaan osoittaa, että mikään kohtuudella ennakoitavissa oleva tekijä ei todennäköisesti heikennä talousveden laatua. 13 27.10.2017
Riskinarvioinnin perusta sekä vaarat ja virhelähteet 14 27.10.2017
WSP:n tieteellisempi perusta: oppiva organisaatio Yksilöiden oppiminen laajenee ensin tiimin osaamiseksi ja myöhemmin oman organisaation (vesilaitos) ja organisaatioiden väliseksi (laitos ja yhteistyötahot) uudeksi osaamiseksi Auttaa myös hiljaisen tiedon leviämistä Tapahtuu dialogin ja keskustelujen kautta: avoimuus ja toiminnan kriittinen arviointi tärkeitä - kokemusten arviointi yhdessä - tiimin yhteisen ymmärryksen, arvojen ja toimintamallin muodostuminen - yhteinen toimenpiteiden suunnittelu - koordinoitu toiminta Ottaa kaikki mukaan ja luo kannustavan ilmapiirin - kokeilunhalu, ideointi, uudistuminen, kaikkien tasojen vastuun ottaminen Johtamiselta edellytetään sitoutumista, delegointia ja tarvittaessa käytäntöjen syvällisiäkin muutoksia. 15 27.10.2017
Riskinarvioinnin vaarat 1 Liian monitulkintainen tai vaikeasti ymmärrettävä riskimatriisi 16 27.10.2017
17 27.10.2017
Hallintakeino: Mahdollisimman yksiselitteinen riskimatriisi WSP 18 27.10.2017
Riskinarvioinnin vaarat 2 Liian vähän tai liian paljon tai liian vanhoja lähtötietoja Hallintakeino - eri tietolähteiden kartoitus - luotettavien lähteiden valinta - tietojen kriittinen tulkinta (esim. vanhat tiedot) - tietojen jaottelu alaluokkiin 19 27.10.2017
20 27.10.2017
Lähtötiedot: Raakaveden hankinta (1) Raakavedenottomäärä (tekopohjavesilaitoksella erikseen imeytettävän veden määrä ja tekopohjaveden ottomäärä) Kaivon syvyys Kaivotyyppi Kaivon sijainti, kunto ja suojauksen taso Kaivon ilmanvaihto ja ylivuodot Mahdolliset jatkuvatoimiset mittaukset kaivosta Pintaveden/pohjaveden/ tekopohjaveden laatutiedot Tekopohjavesilaitosten käyttämän raakaveden laatutiedot Pohjaveden pinnankorkeuden tarkkailupisteet vedenoton vaikutusalueella Pohjaveden luontaiset taustapitoisuudet, esimerkiksi luontaisesti korkeat As- ja F-pitoisuudet, radon, uraani Ennakoitavat veden laadun muutokset, esimerkiksi orgaanisen aineen määrän muutokset pintavedessä, rantaimeytyksessä DOC-pitoisuuden kasvu, niukkahappisuus 21 27.10.2017
Lähtötiedot: Raakaveden hankinta (2) Pohjavesialuerajat (pohjavesialueraja ja muodostumisalueen raja) Vesioikeuden / aluehallintoviraston päätöksen vahvistaman suoja-alueen lähi- ja kaukosuojaalueet (pinta-alat ja rajaukset) Pohjavesialueen suojelusuunnitelmassa arvioidut ohjeelliset lähi- ja kaukosuojavyöhykkeet Meneillään olevat kaavamuutokset, kaavoitukset, pohjaveden suojeluun liittyvät kaavamääräykset Pohjavesialueen pohjaveden tilan luokitukset (riskipohjavesialue, pohjaveden tila huono/hyvä, selvityskohde) Lista valuma-alueella/pohjaveden/ tekopohjaveden muodostumisalueella sijaitsevista merkittävistä toimijoista, esimerkiksi teollisuuslaitos, jätevedenpuhdistamo, lentokenttä, puutarha, turvetuotanto, maatilat Geologiset ja hydrogeologiset perustiedot pohjavesialueesta (muodostumatyyppi, päämaalaji, pohjaveden päävirtaussuunta, merkittävät pohjaveden purkautumisalueet, yhteydet pintavesiin) Pilaantuneiksi todetut tai mahdollisesti pilaantuneet maa-alueet Maaperä- ja kallioperäkartat sekä maa- ja kivilajikartat Varavesilähteet 22 27.10.2017
Tiedon lähteet*: Raakavesi Vesihuoltolaitos vedenottolupa ja sen taustatiedot, käyttötarkkailuohjelma, veden laadun historiatiedot SYKE Yleinen vesitilanteen seuranta: www.ymparisto.fi/vesistoennusteet OIVA Ympäristö- ja paikkatietopalvelu, vedenottamon suoja-alueet (Orvomaa, Suomen ympäristö 40/2008), karttapalvelut Kunta (esim. ympäristönsuojeluviranomainen, kaavoitusvastaava) pohjavesialueen suojelusuunnitelma, KuntaVAHTI (https://tyvi.fi) ja sen osana oleva Maaperän tilan tietojärjestelmästä MATTI. ELY-keskus pohjavesiasiantuntija Geologian tutkimuskeskus esim. kartat Muu Pohjavesialueilla sallitut torjunta-aineet: http://www.tukes.fi/tiedostot/kemikaalituotteet/ kasvinsuojeluaineet/pohjavesialueilla sallitut_150812.pdf, Kasvinsuojeluainerekisteri: https://kasvinsuojeluaineet.tukes.fi *Yksityiskohtaisemmin WSPSSP-työkalussa https://wspssp.fi 23 27.10.2017
Lähtötiedot: Yksikköprosessit* Yksikköprosessien toiminta- ja/tai ajotapakuvaukset PI-kaaviot, layout-kuvat, tarvittaessa muita kuvia laitoksen koosta riippuen Lista prosessikemikaaleista ja kunnossapidon kemikaaleista ja niiden käyttökohteista Pesuihin käytettävä vesi, muu prosessivesi ja niiden käsittely Sakan/rejektin käsittely *Vesihuoltolaitokselta 24 27.10.2017
Lähtötiedot: Laitostilat* PI-kaaviot, layout-kuvat, tarvittaessa muita kuvia laitoksen koosta riippuen Prosessikemikaalien säilytys ja sijainti pohjavesikaivoihin tai muihin vesitiloihin nähden Polttoaineiden, esimerkiksi aggregaateille varattu polttoaine, säilytyspaikat ja sijainti pohjavesikaivoihin ja muihin vesitiloihin nähden Vesijohtoveden käyttö laitoksen tiloissa, esimerkiksi laimennusvesi Mahdolliset putkiyhteydet jätevedenpuhdistamoille tai teollisuuslaitoksille, liitosten määräysten mukaisuus Laitosalueen kulunvalvonta, aitaukset, vartiointi, kameravalvonnan taso Ulkopuoliset toimijat, esimerkiksi siivousyritykset, rakennustyömaat ja heidän kulkuoikeutensa ja työnvalvonta Maanalaiset viemäröinnit laitosalueella ja laitoksen välittömässä läheisyydessä, esimerkiksi läheisten vesiosuuskuntien viemäröinti, joiden sijainti ei välttämättä näy kartoista Ennakkohuolto-ohjelma *Vesihuoltolaitokselta 25 27.10.2017
Lähtotiedot: Laitosten käyttö* Käytönvalvonta ja käytetyn automaation taso Varallaolojärjestelmä Oman käyttötarkkailun tämän hetkinen taso Nykyinen varautumisen taso (mahdolliset varavedenottamot, varalaitokset, väliaikaiseen vedenjakeluun tarkoitettu laitekanta, kemikalointimuutokset häiriötilanteessa, varavoima) *Vesihuoltolaitokselta 26 27.10.2017
Lähtötiedot: Puhtaan veden varastointi* PI-kaaviot, layout-kuvat, tarvittaessa muita kuvia laitoksen koosta riippuen Ennakkohuolto-ohjelma Vesisäiliön koko ja sijainti verkostossa Veden keskimääräinen viipymä altaassa Vesisäiliön pintamateriaali Vesitornin täyttö- ja tyhjennystapa Vesisäiliön käytönvalvonta Näytteenottoväli ja näytteenottotapa Näytteistä tehtävät analyysit Mahdollinen vesisäiliön pesuohjelma Mahdollinen vesisäiliön saneeraussuunnitelma Vesisäiliön ilmanvaihdon toteuttamistapa ja ilmansuodattimet Vesisäiliökiinteistön ulkopuoliset toimijat ja heidän kulkuoikeudet, esimerkiksi teleoperaattorit Tarkistuskäyntien sisältö ja tiheys *Vesihuoltolaitokselta 27 27.10.2017
Lähtötiedot: Vedenjakeluverkosto* Vesijohtoverkostossa käytetyt putkimateriaalit Putkien ikä Veden keskimääräinen viipymä vesijohtoverkostossa Mahdolliset painepiirijaot ja painetasot Paineenkorotusasemien sijainti ja kunto Palopostien ja mittakaivojen tiedot Tieto ulkopuolisista tahoista, jotka ottavat vettä paloposteista, esimerkiksi palolaitos, satamat, katujen kunnossapito Jätevesipumppaamoiden sijainnit Kriittiset vedenkuluttajat Muut suuret vedenkuluttajat Mahdolliset tiedossa olevat heikon veden laadun alueet, esimerkiksi umpiperät Yhdysvesiputket Mahdollinen vesijohtoverkoston ohjausjärjestelmä ja vedenlaadun jatkuvatoiminen seuranta verkostossa Mahdollinen vesijohtoverkoston tietojärjestelmä ja sen käyttöaste Pilaantuneiksi todetut tai mahdollisesti pilaantuneet maa-alueet** *Vesihuoltolaitokselta, lukuun ottamatta **KuntaVAHTI (https://tyvi.fi) ja sen osana oleva Maaperän tilan tietojärjestelmästä MATTI; Ympäristöhallinnon ympäristötiedon hallintajärjestelmän (HERTTA) Karttapalvelu -> Ympäristönsuojelun aineistot -> Maaperän tila ja pilaantuneet alueet -aineisto. 28 27.10.2017
Lähtötiedot: Muu toiminta* Organisaatiokaavio Henkilökunnan käymä perehdytys ja koulutus, ml. Vesityökorttisuoritukset Nykyiset työohjeet Nykyiset toimintaohjeet Asiakaspalvelu: asiakasyhteydenottojen, erityisesti veden laatu, vastaanotto- ja käsittelytapa Näytteenottajien pätevyys Veden osto ja myynti, ostopalvelut, muut sopimukset *Vesihuoltolaitokselta 29 27.10.2017
Riskinarvioinnin vaarat 3 Oppivan organisaation edellytykset eivät toteudu Esimerkiksi ei sitouduta, kaikkia ei oteta mukaan, kaikkia ei kuunnella samalla painoarvolla Ei koeta tarpeelliseksi, välttämätön pakko Hallintakeino tiedostetaan oppivan organisaation perusteet ja toimitaan niiden mukaisesti WSP työryhmän johtajan rooli - antaa muille tilaa vaikuttaa ja esittää myös eriäviä mielipiteitä - johtajan tai muun vahvan persoonan mielipide asiasta ei ole ei välttämättä aina ole se paras - tyhmät mielipiteet, villit ideat ja nykykäytännön (myös johdon) kyseenalaistavat ehdotukset sallittuja 30 27.10.2017
Riskinarvioinnin vaarat 4 Ajatusvinoumat (kognitiiviset harhat)* Ihmisten taipumus hahmottaa ja painottaa havaintoja, tulkintoja ja informaatiota tietyillä tavoin Vaikka haluttaisiin tehdä mahdollisimman hyvin, niin ainakin osittain tiedostamattomat syyt johtavat virhearvioihin Ankkurointivaikutus Vahvistusvinouma Pelurin virhepäätelmä Yksimielisyysharha Haloefekti / Stigma-ilmiö Ikea-efekti Ylivertaisuusvinouma Argumentointivirheet Kuumien käsien harha Selviytymisharha *taustalähde ja osa esimerkeistä: https://fi.wikipedia.org/wiki/kognitiivinen_vinouma 31 27.10.2017
Ankkurointivaikutus Painotetaan liikaa ensimmäisenä tarjottua, löytynyttä tai vakiintunutta tietoa Esimerkki: - Meillä aina ollut kaikki hyvin, ja talousvesi on ollut hyvän makuista. Mitään ei ole tarpeen muuttaa. - Luennoitsija ei oikein osannut selittää, mikä ero on riskinarvioinnilla ja riskienhallinnalla. Siten koko WSP:n tekeminen on varmasti vaikeaa, ei sitä millään voi oppia. - 30 vuotta vanhassa vedenottoluvassamme on kappale vedenmuodostumisalueesta. Uudessa pohjavesialueen suojelusuunnitelmassa asiaa on käsitelty aivan liian laajasti. 32 27.10.2017
Vahvistusvinouma Yksilö on taipuvainen puoltamaan omia ennakkokäsityksiään tukevaa informaatiota, minkä vuoksi kerätään tietoja ja todisteita valikoivasti Esimerkki: - Riskinarvioinnissa, hallintakeinojen määrittelyssä ja resurssien suuntaamisessa poimitaan omaa näkemystä parhaiten tukevia tietoja - Ei aina välttämättä tietoisesti 33 27.10.2017
Yksimielisyysharha Taipumus olettaa, että muut ajattelevat samalla tavalla, mikä johtaa virheelliseen näkemykseen yksimielisyydestä. Esimerkki - WSP-työryhmän vetäjä tai laitoksen johto ei kuuntele tarpeeksi herkällä korvalla muiden mielipiteitä. 34 27.10.2017
Haloefekti eli sädekehävaikutus Kohteeseen, jolla on jokin huomiota herättävä myönteinen vaikutus, liitetään muitakin positiivisia piirteitä Päinvastainen ilmiö (yksittäinen negatiivinen piirre saa aikaan sen, ettei kohteessa voi olla mitään positiivista): stigma-ilmiö Esimerkki: - Keinäsellä on tosi vahva ääni ja hän on hyvä luennoitsija! Kaikki hänen ryhmänsä laki- ja asetusluonnoksetkin ovat varmasti hyviä. - HSY:llä on käytössä tällainen riskinhallintamenetelmä vedenkäsittelyssä. Koska HSY on suuri ja asiantunteva laitos, on menetelmä varmasti hyvä ja hankitaan se meillekin; onhan se kyllä melko kohtuuttoman kallis eikä meidän pohjavesilaitoksella ole samanlaista vedenkäsittelyä kuin HSY:n pintavesilaitoksella, mutta panostetaan nyt kaikki investoinnit tähän. - Voi olla hyvin olennainen tekijä riskinarvioinnissa ja hallintakeinojen valinnassa: verkostopuolen sanavalmis ja komea kundi voi saada kohtuuttomasti omia mutta ei välttämättä parhaita ja kaikkein perustelluimpia näkemyksiään läpi, kun taas vedenpuhdistuspuolen kalpean, laihan ja asiallisen tyypin mielipiteitä ei kuunnella ollenkaan. 35 27.10.2017
Ylivertaisuusvinouma Itsensä yliarviointi jossain suhteessa kuten jonkin taidon hallinnassa Esimerkki: - Yliarvioidaan todellinen osaaminen, ymmärrys, asiantuntemus, reagointikyky, ja resurssit. - Voi johtaa väärään turvallisuuden tunteeseen, vaara jää tunnistamatta tai riskinhallintakeino puutteelliseksi 36 27.10.2017
Pelurin virhepäätelmä Uhkapelurin harha, jossa uskotaan toiveajattelun luonteisesti, että kun jokin asia on tapahtunut tietyllä aikavälillä normaalia useammin, se tulee tapahtumaan tulevaisuudessa harvemmin. Päätelmä ei päde tapahtumiin, jotka ovat joka kerralla yhtä satunnaisia. Esimerkki - Olen saanut viime aikoina kielten kokeista niin paljon huonoja numeroita, että ensi viikolla saan ruotsinkokeesta varmasti ainakin kasin - Meidän laitoksella on ollut niin paljon putkirikkoja, että ei niitä enää voi tulla. Vai olisiko sittenkin niin, että kielten kokeista huonoja numeroita saanut ei ole hyvä kielissä, ja laitoksen verkosto on vanha ja huonokuntoinen? 37 27.10.2017
Kuumien käsien harha Uskotaan virheellisesti viimeaikaisen menestymisen [satunnaisessa tapahtumassa] johtavan parempaan menestykseen myöhemminkin Esimerkki: - Onnistuminen häiriötilanteen hoitamisessa ja tiedottamisessa johtaa koulutuksen ylläpidon ja kriittisen tarkastelun vähenemiseen: tämähän me jo osattiinkin. 38 27.10.2017
Ikea-efekti Painoarvoa annetaan suhteettoman paljon asialle, jonka rakentamiseen on itse osallistuttu. Kun omia kykyjä käytetään esim. huonekalun rakentamiseen, lopputulosta arvostetaan enemmän kuin täysin valmiina hankittua tuotetta. Esimerkki: - WSP on loistava juttu, ja riskinhallintatoimenpiteitä on noudatettava tarkasti, koska sain itse osallistua työhön! 39 27.10.2017