Työterveys Kimmo Räsänen ja Markku Seuri Milloin on syytä epäillä työperäistä sairautta ja miten silloin toimitaan? Suomessa on kattava työterveyshuoltojärjestelmä. Potilasta muutoin hoitava lääkäri voi saada työterveyshuollosta tietoja työolosuhteista, ja yhteistyössä työterveyshuollon kanssa voidaan selvittää mahdollisuudet vaikuttaa työoloihin paranemista edistävästi. Työterveyshuollon mahdollisuudet osallistua potilaan jatkohoitoon riippuvat hyvin paljon siitä, miten laajan sopimuksen työantajan kustantamasta sairaanhoidosta työnantaja on tehnyt. Lääkärin vastaanotolle johtavat terveysongelmat Työhön liittyvät terveysongelmat Potilaan työperäiseksi arvioimat terveysongelmat Lääkärin työperäiseksi arvioimat terveysongelmat Ammattitautiepäilyt Ammattitaudit Kuva 1. Työn ja sairauksien välinen yhteys. Mukailtu Räsäsen ym. (1997) artikkelista. O sa sairauksista johtuu ympäristöstä ja jotkin työstä tai työympäristöstä. Näiden sairauksien hoitotuloksia ja ennustetta voidaan usein parantaa, jos potilaan työhön tai työympäristöön tehdään muutoksia. Työperäisten sairauksien tunnistaminen on tärkeää myös uusien tautitapausten ehkäisemiseksi. Työperäiset sairaudet ilmenevät useimmiten ihmisen ja ympäristön rajapinnoilla. Työperäisten altisteiden kannalta tärkeimmät rajapinnat ovat iho, hengitystiet, tuki- ja liikuntaelimet sekä melun osalta kuuloelimistö. Tietoyhteiskunnassa korostuu myös vuorovaikutus uupumisena ja jaksamiseen liittyvinä ongelmina. Niin ikään kansantautien kehittymisessä (mm. verenpaineja sepelvaltimotauti, aikuistyypin diabetes, lihavuus ja metabolinen oireyhtymä sekä masennus) voi olla mukana työperäinen osuus, joka välittynee monimutkaisesti stressimekanismien kautta. Suomen kattava työterveyshuoltojärjestelmä on kanava, jota hoitava lääkäri voi käyttää työympäristöön liittyvien paranemisen esteiden selvittelyyn. Hoitavan lääkärin on useimmiten helpompi olla yhteydessä työterveyshuoltoon kuin suoraan työnantajaan. Ammattitauti, työperäinen sairaus ja työhön liittyvä sairaus Työn ja sairauden välistä yhteyttä kuvataan kolmella käsitteellä (kuva 1). Näistä työhön liittyvä sairaus on laajin, ja se sisältää käsitteet työperäinen sairaus ja ammattitauti. Ammattitauti on Duodecim 2007;123:715 20 715
Taulukko 1. Ammattitautilain (1988/1343) 1 :ssä kuvattuja ammattitaudin ominaisuuksia, niiden käytännön merkitys ja esimerkkejä siitä, miten ne rajoittavat korvaamista. Ominaisuus Merkitys Rajoittaa Syntynyt työsuhteessa Täytyy syntyä työssä Yrittäjien oikeutta korvaukseen 1 Sairaus korvataan Sairaus pitää kuvata Ei korvata pelkkää oireitta tai subjektiivista haittaa Biologinen, fysikaalinen tai kemiallinen tekijä aiheuttajana Työstä löytyy tekijä, joka sairauden aiheuttaa Henkinen altiste ei voi aiheuttaa ammattitautia 2 Pääasiallinen aiheuttaja Syyosuuden pitää olla yli puolet, muiden tekijöiden vaikutus pitää sulkea pois Myötävaikuttavien tekijöiden osalta ei korvausta Todennäköinen aiheuttaja Syysuhteen pitää olla riittävän voimakas Mahdollinen aiheuttaminen ei riitä ammattitaudin kriteeriksi 1 Maatalousyrittäjillä on kaiken kattava vakuutus (MATA-vakuutus); muut yrittäjät voivat ottaa vapaaehtoisen vakuutuksen, joka kattaa myös ammattitaudit 2 Tapaturmana voidaan korvata myös psyykkisen tekijän aiheuttama sairaus, esimerkiksi traumaperäinen stressireaktio käsitteistä suppein, ja sen luonnetta on kuvattu lääketieteellis-juridiseksi. Ammattitauti-käsitteen sisältö määräytyy kunkin maan lainsäädännön mukaan, eikä se ole sama esimerkiksi Euroopan unionin kaikissa jäsenmaissa. Yksityiskohtainen tulkinta muodostuu korvauskäytännöstä, joka voidaan nähdä lainsäädännön ja lääketieteellisen tiedon tulkintana. Taulukkoon 1 on kerätty ammattitautilain määrittelemiä keskeisiä piirteitä ja niistä aiheutuvia rajoituksia. Työperäinen sairaus on laajempi käsite kuin ammattitauti, ja se sisältää myös ammattitaudit. Työperäisen sairauden kriteeriksi riittää se, että työllä on jokin syyosuus. Myös työn henkinen kuormittavuus voi aiheuttaa työperäistä sairastavuutta ilman, että kyseessä on ammattitauti. Jos hoitava lääkäri ei ole varma siitä, onko kyseessä ammattitauti, on syytä pitäytyä työperäisen sairauden käsitteessä, sillä termin ammattitauti käyttö voi johtaa perusteettomiin odotuksiin korvauksista. Työhön liittyvä sairaus on mikä tahansa sairaus, jonka kulkuun työ voi vaikuttaa myönteisesti tai kielteisesti. Käytännössä mikä tahansa sairaus saattaa jossakin tilanteessa olla työhön liittyvä. Työhön liittyvä sairaus ei määräydy diagnoosin perusteella vaan työn ja sairauden välisen yhteyden kautta. Taulukossa 2 on kuvattu näiden kolmen käsitteen yhteyksiä. Työolosuhteita parantamalla voidaan vähentää ammattitauteja ja muita työperäisiä sairauksia. Työhön liittyvien sairauksien osalta ei sai- Taulukko 2. Käsitteiden ammattitauti, työperäinen sairaus ja työhön liittyvä sairaus keskeinen sisältö. Syyosuus Määritys Aiheuttajat Korvausta? Ammattitauti Aiheutunut pääasiassa työstä Ammattitautilaki ja -asetus sekä korvauskäytäntö Kemiallinen, biologinen tai fysikaalinen tekijä Korvataan ammattitautina Työperäinen sairaus, joka ei täytä ammattitaudin kriteerejä Työllä osuutta sairauden synnyssä Lääketieteellinen tietämys Mikä tahansa työn piirre Hoidetaan ns. tavallisena sairautena Työhön liittyvä sairaus Työllä ei välttämättä syyosuutta, mutta työ vaikuttaa esim. ennusteeseen tai sairaus haittaa työntekoa Lääketieteellinen tietämys ja tilannekohtainen arvio Mikä tahansa työn piirre Hoidetaan ns. tavallisena sairautena 716 K. Räsänen ja M. Seuri
Taulukko 3. Eräiden tuki- ja liikuntaelinsairauksien piirteitä, jotka selventävät ammattitaudin, työperäisen sairauden ja työhön liittyvän sairauden käsitteitä. Esimerkkejä Alkaminen Kipu Kliininen kuva Taudinkulku Ammattitauti Peukalon ojentajajänteen tulehdus, kyynärpään epikondyliitti Yleensä poikkeava työ, lisääntynyt rasitus, toistotyöt Rajoittuu tiettyihin liikkeisiin, pahimmillaan lepokipua Provokaatiotestien tulokset positiivisia, joskus turvotusta, krepitaatiota Yleensä lyhyt ja reagoi hyvin hoitoon Työperäinen sairaus Jännitysniska, äkillinen ristiselkäkipu Ei välttämättä muutosta, kevyt, esim.»tavanomainen työ» Jonkin kehon osan yleinen kipeytyminen Yleensä löydökset liittyvät kipuun Taipumuksena uusiutua Työhön liittyvä sairaus Fibromyalgia, pitkäaikainen ristiselkäsärky Ei välttämättä merkittävää fyysistä rasitusta Laaja-alaista tai kehon osan vaihtelevaa kipua Monimuotoisia ja vaihtelevia kipulöydöksiä, subjektiivista turvotusta Usein jatkuva ja krooninen, vaikeahoitoinen rauksien ilmaantuvuuteen voida vaikuttaa, mutta työolojen kehittäminen parantaa ennustetta ja vähentää lääkityksen ja hoidon tarvetta tai sairaudesta aiheutuvaa sosiaalista haittaa. Ammattitaudin, työperäisen sairauden ja työhön liittyvän sairauden eroja tuki- ja liikuntaelinsairauksien osalta on kuvattu taulukossa 3. Yleisimmät ammattitaudit Suomessa on ollut hyvin vertailukelpoiset ja pitkäaikaiset ammattitautitilastot. Eräiden lainsäädännön muutosten vuoksi ammattitautitilastojen kertyminen entisellä tavalla katkesi vuonna 2002 ja seuraavat vertailukelpoiset tilastot saadaan vasta tänä vuonna (2007). Vuoden 2002 tilastot kuvaavat kuitenkin kohtalaisen hyvin koko 2000-luvun alun tilannetta Suomessa. Aiempien vuosikymmenten vaihteluun ammattitautien määrässä ovat vaikuttaneet mm. lainsäädännön muutokset ja asbestisairauksien seulonta (kuva 2). Ammattitautitapausten lukumäärät ovat 1990-luvulta alkaen vähentyneet. Ne ovat 1980- luvun lopun jälkeisistä vuosista lähes puolittuneet; nykyisin tapauksia on vajaat 5 000 vuodessa. Etenkin tuki- ja liikuntaelinsairauksien määrä on pienentynyt. Meluvammojen väheneminen alkoi jo 1980-luvun alussa. Asbestisairauksien tunnistaminen on parantunut etenkin työterveyslaitoksen asbestiohjelman vaikutuksesta. Vaikka asbestille altistuminen on jo lähes kokonaan loppunut, uusia asbestisairauksia tullaan toteamaan pitkän latenssin takia vielä 2010-luvulla. Ihotautitapausten määrässä ei viime vuosina ole tapahtunut suuria muutoksia. Hengityselinsairauksien määrä alkoi hieman vähentyä vuoden 1996 jälkeen. Huomattavampia ovat kuitenkin olleet sairausryhmän sisällä tapahtuneet muutokset. Hengityselinsairauksien aiheuttajista rakennusten kosteusvauriot ja homeet ovat lisänneet osuuttaan, ja esimerkiksi maatalouteen liittyvät allergiat ovat vähentyneet. Viimeksi mainittu muutos johtuu osittain tilojen määrän pienenemisestä mutta myös ilmeisesti siirtymisestä entistä suurempiin tilakokoihin, mikä on tuonut mukanaan uudenaikaiset, ilmastoidut tuotantotilat, automaation ja kehittyneet eläinten hoitotavat. Työperäisiä sairauksia Työperäisistä sairauksista ei ole tilastoja. Joidenkin sairauksien liittymistä työhön on selvitetty. Astmassa syyosuudeksi on Suomessa arvioitu miehillä 29 % ja naisilla 17 % (Karjalainen ym. 2001). Vaikka astma ei olisi työperäinen, työolosuhteet pahentavat sitä noin 20 %:lla työssä käyvistä astmaatikoista (Saarinen ym. 2003). Myös ihotaudeissa ja useissa tuki- ja liikuntaelinsairauksissa vastaavat osuudet lienevät suuret. Työympäristön aiheuttamien syöpien osuu- Milloin on syytä epäillä työperäistä sairautta ja miten silloin toimitaan? 717
Tapauksia 10 000 9 000 8 000 7 000 Meluvammat Rasitussairaudet Hengitystieallergiat Ihotaudit Asbestisairaudet Muut 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 1964 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 2000 02 Kuva 2. Ammattitautitapausten määrä vuosina 1964 2002 työperäisten sairauksien rekisteriin tulleiden ilmoitusten mukaan. Lähde: Työterveyslaitos deksi kaikista syövistä on arvioitu 2 5 % (Teppo 2005). Myös monilla kansantaudeilla on todennäköisesti jonkinasteinen työperäinen syyosuus (Kivimäki ym. 2005, Härmä ja Sallinen 2006). Työstressin vaikutuksia sydän- ja verisuonitauteihin on tutkittu runsaasti. Ongelmana on kuitenkin se, että pitkittyneen työstressin luotettava toteaminen yksittäisen potilaan tapauksessa on paljon vaikeampaa kuin esimerkiksi ylipainon, korkean verenpaineen tai tupakoinnin. Yhteyttä sydän- ja verisuonitauteihin voi osittain selittää esimerkiksi elämäntapojen kehittyminen epäedulliseen suuntaan tai masennuksen lisääntyminen. Tietyissä ammateissa tai toimialoilla voidaan puhua myös sosiaalisesti määräytyvistä elintavoista (esimerkiksi rakennustyöntekijät, raskaan liikenteen kuljettajat, tarjoilijat ja tietotekniikka). Työelämässä muuttunut aikakäsitys näkyy tietotyön nopeana kasvuna sekä vuorotyön ja epäsäännöllisten työaikojen yleistymisenä varsinkin teollisuuden, liikenteen ja kaupan piirissä. Vuorotyön ja sydänsairauksien välillä on todettu selvä yhteys, kun taas työstressin ja depression väliset monimutkaiset kytkökset ovat vielä pitkälti selvittämättä. Nykytiedon valossa on vielä liian varhaista arvioida, missä määrin kansantautien ehkäisyä voitaisiin tehostaa kehittämällä työelämää tai vaikuttamalla yksittäisen työntekijän työolosuhteisiin (Kivimäki ym. 2005, Härmä ja Sallinen 2006). Ilmeistä kuitenkin on, että esimerkiksi stressaavassa työtilanteessa kohonneen verenpaineen tai aikuistyypin diabeteksen hoidon tasapainotus onnistuu parhaiten, kun työstressi laukaistaan väliaikaisesti esimerkiksi sairauslomalla. Tällöin työterveyslääkäri on usein oikea lääkäri sairausloman määräämiseen ja mahdollisten työssä tehtävien jatkotoimenpiteiden käynnistäjä. Työterveyshuollon keinot Suomessa työterveyshuollon kattavuus on hyvä. Yli 90 % palkansaajista ja yhä suurempi osuus myös yrittäjistä kuuluu työterveyshuollon piiriin. Työterveyshuollon ennakoiviin keinoihin kuuluvat mm. työpaikkaselvitykset ja henkilös- 718 K. Räsänen ja M. Seuri
tön terveystarkastukset. Ensin mainittujen avulla voidaan vaikuttaa työpaikan ja työn mahdollisiin terveysriskejä lisääviin olosuhteisiin ja tekijöihin. Terveystarkastuksissa saadaan toisaalta tietoa työn yksilöille mahdollisesti aiheuttamista haitoista ja toisaalta myös lääketieteellisistä riskitekijöistä. Tarpeen vaatiessa voidaan ehdottaa erillisselvityksiä (esim. työhygieeniset mittaukset, psykologin tekemä työyhteisöselvitys). Yksittäisen potilaan työkykyongelmista tai työhön palaamisen tukemisesta voidaan järjestää yhteisneuvotteluja. Työntekijä, työnantajan edustaja, työterveyshuollon edustajat ja mahdollisesti hoitavan tahon edustaja pyrkivät neuvottelemalla löytämään ratkaisuja tilanteeseen. Ratkaisuina voivat olla esimerkiksi työjärjestelyt, työnkuvan muuttaminen tai uudelleen sijoitus toisiin työtehtäviin (Antti-Poika ym. 2006). Vaikka työterveyshuollon kattavuus on Suomessa hyvä, työterveyshuollon sisältö ja työnantajien suhtautuminen työterveyspalveluihin vaihtelevat huomattavasti. Työnantajan velvollisuus on järjestää työntekijöilleen ns. lakisääteiset ehkäisevät palvelut, mutta sairauden hoitoon liittyvien palvelujen järjestäminen on vapaaehtoista. Niinpä sairaanhoitopalvelujen laajuus vaihtelee pelkistä työterveyshoitajan ja -lääkärin vastaanottokäynneistä erikoislääkärikonsultaatiot ja monipuoliset laboratorio- ja kuvantamistutkimukset sisältäviin palveluihin. Tämä olisi hyvä ottaa huomioon aina, kun potilaan jatkohoito- ja seurantapaikkaa mietitään. Hoitavan lääkärin tehtävät Jos potilaalla on hoitosuhde muuhun kuin työterveyslääkäriin, esimerkiksi terveyskeskuksen väestövastuulääkäriin tai pitkäkestoisen sairauden takia erikoislääkäriin, voi tälle hoitavalle lääkärille avautua yhteistyöstä työterveyshuollon kanssa lisäkeino potilaansa auttamiseksi. Työterveyshuollon kautta voidaan selvittää mahdollisuudet työn muuttamiseen ja paranemisen esteiden poistamiseen. Aina tämä ei ole mahdollista, mutta silti selvittäminen kannattaa. Jos potilas ei heti tiedä, missä hänen työterveyshuoltonsa on järjestetty, hänelle voidaan toimittaa hoitokertomus työterveyshuoltoon vietäväksi tai häntä voidaan pyytää selvittämään asia työnantajaltaan. Kun hoitava lääkäri haluaa lähettää hoitoselosteen tai ottaa muuten yhteyttä työterveyshuoltoon, tulee potilaalta pyytää siihen lupa. Jos potilas ei tähän suostu, on tietenkin kunnioitettava hänen itsemääräämisoikeuttaan. Työterveyshuoltolaissa on kuitenkin säädetty, että työnantaja saa antaa työntekijän toimittaman sairauslomatodistuksen työterveyshuoltoon, ellei työntekijä sitä erikseen kiellä. Näin työterveyshuollolla on mahdollisuus tällaisessakin tilanteessa seurata työntekijöiden sairastavuutta ja ainakin yrittää käynnistää tarvittaessa kuntoutustoimenpiteitä. Yleensä työntekijöillä ei kuitenkaan ole tarvetta kieltää yhteydenpitoa työterveyslääkäriin. Tällöin hoitava lääkäri voi lähettää epikriisin työterveyslääkärille. Joskus yhteydenotto puhelimitse ja potilaan tilanteesta keskustelu on parempi vaihtoehto tai lisä yhteydenpitoon. Yhteisneuvottelu saattaa olla tarpeen erityisesti psyyk- y d i n a s i a t Työn ja sairauksien välinen yhteys on monitasoinen, ja sairaus voi olla työhön liittyvä, työperäinen tai ammattitauti. Sairauden korvattavuudesta ammattitautina päättää potilaan tapaturmavakuutusyhtiö. Työterveyslääkärillä on suora yhteys työpaikkaan, joten hoitavan lääkärin on hyvä olla yhteydessä potilaan työterveyslääkäriin epäillessään työperäistä sairautta. Työnantajan tekemä sairaanhoitosopimus työterveyspalvelujen tuottajan kanssa vaihtelee laajuudeltaan eikä aina mahdollista jatkohoitoa työterveyshuollossa. Milloin on syytä epäillä työperäistä sairautta ja miten silloin toimitaan? 719
kisissä ongelmissa silloin, kun koetut työpaikan ongelmat ovat jopa paranemisen esteenä. Hoitavan lääkärin on hyvä ottaa epikriisissä kantaa mahdollisiin potilaan työkykyä rajoittaviin tekijöihin ja tarvittaessa myös jäljellä olevaan työkykyyn. Tarpeellista ei kuitenkaan ole kirjoittaa näistä päätelmistä suosituksia työnantajalle, vaan nämä ikävät tehtävät voi hyvin jättää työterveyslääkärille, jolle ne lakisääteisesti kuuluvat. Työnantaja voi määrittää työterveyshuollon sairaanhoidon sisällön. Käytännössä vaihtelu on suurta. Eräät työnantajat eivät kustanna lainkaan sairaanhoitoa, toiset taas maksavat laajasti erikoislääkärikonsultaatioita ja tutkimuksia. Tästä syystä ei hoitavan lääkärin kannata määrätä tutkimuksia tehtäväksi työterveyshuollossa, jollei hän tunne kyseisen työntekijän työterveyshuollon sisältöä. Hoitavan lääkärin ei kannata ryhtyä diagnosoimaan ammattitauteja, jollei hän ole ammattitautien tunnistamiseen erityisesti perehtynyt tai tunne potilaansa työoloja. Epäillessään mahdollista ammattitautia hän voi joko olla suoraan yhteydessä potilaan työterveyshuoltoon tai tehdä E-lausunnon perustellusta ammattitautiepäilystä potilaan työnantajan tapaturmavakuutusyhtiöön ja ehdottaa lisäselvityksiä. Työkykyä pysyvästi uhkaavissa tilanteissa voidaan turvautua ammatillisen kuntoutuksen keinoihin, jolloin työpaikan työeläkeyhtiö (ammattitautien ja työtapaturmien osalta tapaturmavakuutusyhtiö) osallistuu prosessiin esimerkiksi työkokeilun kustantajana. Kuntoutustuella on mahdollista tukea pitkältä sairauslomalta työhön paluuta myös järjestämällä osa-aikatyötä (Antti-Poika ym 2006). Lisäksi vuoden 2007 alusta vähintään 60 päivää sairauspäivärahaa saaneella on mahdollisuus totutella työhön paluuseen tekemällä osa-aikatyötä ja saamalla osasairauspäivärahaa. Sen suuruus on puolet varsinaisesta sairauspäivärahasta, ja sitä voidaan maksaa 12 72 arkipäivältä, jonka ajan työntekijä on kuitenkin edelleen sairausvakuutuslain mukaan työkyvytön. Osasairauspäivärahaa haetaan B-lausunnolla, ja sen paras kirjoittaja on yleensä työterveyslääkäri (Palomäki ym. 2006). Lopuksi Työterveyshuolto on Suomessa sisällöltään erilainen kuin useimmissa muissa maissa, koska se mahdollistaa sairauksien yleislääkäritasoisen hoidon erikoislääkärikonsultaatioineen. Läheskään kaikki työnantajat eivät kuitenkaan tätä mahdollisuutta hyödynnä. Hoitavan lääkärin on hyvä muistaa työterveyshuollon olemassaolo. Erityisesti työperäisiksi epäilemissään tapauksissa hoitava lääkäri voi saada arvokasta tukea työterveyshuollon kautta, ja yhteydenotto potilaan työterveyslääkäriin on tällöin aina suotavaa. Kirjallisuutta Antti-Poika M, Martimo K-P, Husman K, toim. Työterveyshuolto. 2., uudistettu painos. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim, 2006. Härmä M, Sallinen M. Uni, terveys ja toimintakyky. Duodecim 2006;122:1705 6. Karjalainen A, Kurppa K, Martikainen R, KlaukkaT, Karjalainen J. Work is related to a substantial portion of adult-onset asthma incidence in the Finnish population. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:565 8. Kivimäki M, Vahtera J, Elovainio M. Työ, stressi ja sydän- ja verisuonitaudit. Duodecim 2005;121:473 5. Palomäki H, Arola H, Onninen S. Osasairauspäiväraha pehmeä lasku takaisin työelämään. Työterveyslääkäri 2006;24:68 71. Räsänen K, Notkola V, Husman K. Work-related interventions during office visits to occupational health physicians. Prev Med 1997;26,333 9. Saarinen K, Karjalainen A, Martikainen R, ym. Prevalence of workaggravated symptoms in clinically established asthma. Eur Respir J 2003;22:305 9. Teppo L. Syöpätaudit. Kirjassa: Aromaa A, Huttunen J, Koskinen S, Teperi J, toim. Suomalaisten terveys. Saarijärvi: Duodecim, KTL, Stakes, 2005, s, 190 9. KIMMO RÄSÄNEN, LT, vastaava työterveyslääkäri kimmo.rasanen@mehilainen.fi Mehiläinen Oy, Työterveys Kauppakatu 39 A 70100 Kuopio MARKKU SEURI, dosentti, johtava työterveyslääkäri Atria Oy PL 900, 60060 Atria 720