LIITE I VALMISTEYHTEENVETO 1
1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI BYETTA, 5 mikrogrammaa injektioneste, liuos, esitäytetty injektiokynä 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi annos sisältää 5 mikrogrammaa (μg) eksenatidia 20 mikrolitrassa (μl), (0,25 mg eksenatidia millilitrassa). Apuaineet: Yksi annos sisältää 44 mikrogrammaa metakresolia. Tämä lääkevalmiste sisältää vähemmän kuin yhden millimoolin natriumia/lääkeannos ts. se on käytännöllisesti natriumvapaa. Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta 6.1. 3. LÄÄKEMUOTO Injektioneste, liuos esitäytetyssä injektiokynässä. Kirkas, väritön liuos. 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet BYETTA on tarkoitettu tyypin 2 diabetes mellituksen hoitoon yhdessä metformiinin ja/tai sulfonyyliurean kanssa potilaille, joilla ei ole saavutettu riittävää diabetestasapainoa näiden suun kautta otettavien diabeteslääkkeiden suurimmalla siedetyllä annoksella. 4.2 Annostus ja antotapa BYETTA-hoito tulee aloittaa 5 mikrogramman (μg) annoksella kahdesti vuorokaudessa (BID) vähintään yhden kuukauden ajan lääkkeen paremman siedettävyyden takaamiseksi. Tämän jälkeen eksenatidiannos voidaan suurentaa 10 mikrogrammaan kahdesti vuorokaudessa parantamaan edelleen diabetestasapainoa. Yli 10 mikrogramman annoksia kahdesti vuorokaudessa ei suositella. BYETTA on saatavana esitäytettyinä kyninä, jotka sisältävät joko 5 mikrogramman tai 10 mikrogramman kerta-annoksia. BYETTA voidaan ottaa tunnin sisällä ennen aamiaista ja ilta-ateriaa (tai kahta päivän pääateriaa, joiden välillä on vähintään noin 6 tunnin tauko). BYETTA-valmistetta ei saa ottaa aterian jälkeen. Jos injektio unohtuu, hoitoa jatketaan seuraavana annosajankohtana. Lääkeannos pistetään ihon alle reiden, vatsan tai olkavarren alueelle. BYETTA-valmistetta suositellaan tyypin 2 diabetespotilaille, jotka käyttävät jo metformiinia ja/tai sulfonyyliureaa. Metformiiniannosta ei tarvitse muuttaa, kun BYETTA lisätään käynnissä olevaan metformiinihoitoon, sillä hypoglykemiavaara ei nähtävästi suurene pelkkään metformiinihoitoon verrattuna. Kun BYETTA lisätään sulfonyyliureahoitoon, sulfonyyliurea-annoksen pienentämistä tulee harkita hypoglykemiavaaran vähentämiseksi (ks. kohta 4.4). BYETTA-annosta ei tarvitse säätää päivittäisen verensokerin omaseurannan tulosten perusteella. Kuitenkin verensokerin omaseuranta voi olla tarpeen sulfonyyliurea-annoksen säätämiseksi. 2
BYETTA-valmisteen ja tiatsolidiinidionien yhdistelmästä on vähän kokemusta (katso kohta 5.1). Erityisryhmät Iäkkäät potilaat Varovaisuutta on syytä noudattaa, kun BYETTA-lääkettä määrätään yli 70-vuotiaille potilaille. Tässä ikäryhmässä tulisi edetä maltillisesti nostettaessa annosta 5 mikrogrammasta 10 mikrogrammaan. Kliininen kokemus yli 75-vuotiailla potilailla hyvin vähäistä. Munuaisten vajaatoimintapotilaat Annostuksen muuttaminen ei ole tarpeen, jos potilaalla on lievä munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma 50 80 ml/min). Jos potilaalla on keskivaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma 30 50 ml/min) annoksen nostamisessa 5 mikrogrammasta 10 mikrogrammaan tulisi edetä maltillisesti (katso kohta 5.2). BYETTA-valmistetta ei suositella, jos potilaalla on loppuvaiheen munuaissairaus tai vaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma < 30 ml/min) (ks. Kohta 4.4). Maksan vajaatoimintapotilaat Maksan vajaatoimintaa sairastaville potilaille voidaan käyttää normaaliannosta (ks. Kohta 5.2). Lapset ja nuoret BYETTA-valmisteen käytöstä lapsilla ja alle 18-vuotiailla nuorilla ei ole kokemuksia. 4.3 Vasta-aiheet Yliherkkyys eksenatidille tai jollekin apuaineelle. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet BYETTA-valmistetta ei pidä käyttää tyypin 1 diabetes mellitusta sairastavilla potilailla eikä diabeettisen ketoasidoosin hoitoon. BYETTA-valmistetta ei tule käyttää tyypin 2 diabeetikoilla, jotka ovat insuliinista riippuvaisia beetasolujen insuliinituotannon hiipumisen vuoksi. BYETTA-valmisteen pistämistä laskimoon tai lihakseen ei suositella. BYETTA 5 mikrogramman kerta-annokset lisäsivät ruoansulatuskanavan haittavaikutusten yleisyyttä ja vakavuutta potilailla, joilla oli loppuvaiheen munuaissairaus ja dialyysihoito. BYETTA-valmistetta ei suositella potilaille, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus tai vaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma < 30 ml/min). Kliininen kokemus keskivaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla on hyvin rajallista. BYETTA-valmistetta ei ole tutkittu potilailla, joilla on vaikea ruoansulatuskanavan sairaus, kuten gastropareesi. Sen käyttö aiheuttaa yleisesti ruoansulatuskanavaan kohdistuvia haittavaikutuksia, kuten pahoinvointia, oksentelua ja ripulia. Siksi BYETTA-valmistetta ei suositella potilaille, joilla on vaikea ruoansulatuskanavan sairaus. BYETTA-valmisteen samanaikaista käyttöä insuliinin, D-fenyylialaniinijohdosten, meglitinidien tai alfa-glukosidaasinestäjien kanssa ei ole tutkittu eikä voida suositella. Potilaista, joiden BMI on 25, on niukasti kokemuksia. Tämä lääkevalmiste sisältää metakresolia, joka voi aiheuttaa allergiaa. 3
Hypoglykemia Kun BYETTA-valmistetta käytettiin yhdessä sulfonyyliurean kanssa, hypoglykemioita esiintyi enemmän kuin lumelääkkeen ja sulfonyyliurean yhteiskäytössä. Kliinisissä tutkimuksissa sulfonyyliurea-yhdistelmähoitoa saavilla potilailla, joilla oli lievää munuaisten vajaatoimintaa, oli enemmän hypoglykemioita kuin potilailla, joiden munuaisfunktio oli normaali. Sulfonyyliureaannoksen pienentämistä tulee harkita sulfonyyliurean käyttöön liittyvän hypoglykemiavaaran pienentämiseksi. Yhteisvaikutukset BYETTA-valmisteen mahan tyhjentymistä hidastava vaikutus saattaa vähentää ja hidastaa suun kautta otettavien lääkkeiden imeytymistä. BYETTA-valmistetta tulee käyttää varoen, jos potilas käyttää suun kautta sellaisia lääkkeitä, jotka vaativat nopeaa imeytymistä ruuansulatuskanavasta tai joilla on kapea terapeuttinen ikkuna. Erityisiä suosituksia tällaisten lääkkeiden käytöstä yhtä aikaa BYETTAvalmisteen kanssa annetaan kohdassa 4.5. 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset BYETTA-valmisteen mahan tyhjentymistä hidastava vaikutus saattaa vähentää ja hidastaa suun kautta otettavien lääkkeiden imeytymistä. Potilaan tilaa tulee seurata tarkoin, jos hän käyttää suun kautta lääkkeitä, joilla on joko kapea terapeuttinen ikkuna tai huolellista kliinistä seurantaa vaativia lääkkeitä. Näiden lääkkeiden ottoajankohdan BYETTA-injektioon nähden tulee olla vakio. Jos tällaiset lääkkeet on otettava aterian yhteydessä, potilasta tulee neuvoa ottamaan ne mahdollisuuksien mukaan sellaisen aterian tai välipalan yhteydessä, jolloin hän ei ota eksenatidia. Jos potilas saa suun kautta lääkkeitä, joiden teho riippuu erityisen voimakkaasti kynnyspitoisuuksista kuten esim. ehkäisytabletit ja antibiootit, häntä tulee neuvoa ottamaan tällaiset lääkkeet vähintään tuntia ennen BYETTA-injektiota. BYETTA-valmisteella ei odoteta olevan kliinisesti merkityksellisiä vaikutuksia metformiinin tai sulfonyyliureoiden farmakokinetiikkaan. Näiden lääkkeiden annosteluajankohta ei riipu BYETTAinjektiosta. Mahahapon kestävät lääkemuodot, jotka sisältävät mahalaukussa herkästi hajoavia lääkeaineita (esim. protonipumpun estäjät), tulee ottaa ainakin tuntia ennen BYETTA-injektiota tai yli 4 tuntia sen jälkeen. Parasetamoli Eksenatidin vaikutusta mahalaukun tyhjentymiseen tutkittiin käyttämällä parasetamolia mallilääkkeenä. Parasetamolia annettiin yksi gramma joko yhtä aikaa 10 mikrogramman BYETTAinjektion kanssa (0 t.) tai 1, 2 tai 4 tuntia BYETTA-injektion jälkeen. Näinä ajankohtina annostellun parasetamolin plasmapitoisuuskäyrän alle jäävä ala (AUC) pieneni 21 %, 23 %, 24 % ja 14 %, C max pieneni 37 %, 56 %, 54 % ja 41 %, t max pidentyi kontrollijakson 0,6 tunnista vastaavasti 0,9:ään, 4,2:een, 3,3 :een ja 1,6 tuntiin. Parasetamolin plasmapitoisuuskäyrän alle jäävä ala, C max ja t max eivät muuttuneet merkitsevästi, kun parasetamoli annettiin tunti ennen BYETTA-injektiota. Näiden tutkimusten perusteella parasetamolin annosta ei tarvitse säätää. HMG CoA -reduktaasin estäjät: Kun BYETTA-valmisteen (10 mikrogrammaa 2:sti vuorokaudessa) kanssa annettiin samanaikaisesti kerta-annos lovastatiinia (40 mg), lovastatiinin AUC pieneni noin 40 %, C max noin 28 %, ja T max pidentyi noin 4 t. 30 viikkoa kestäneissä lumekontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa BYETTAvalmisteen ja HMG CoA -reduktaasin estäjien yhteiskäytön ei havaittu aiheuttavan lipidiprofiileissa johdonmukaisia muutoksia (katso kohta 5.1). Vaikka statiinien annosmuutos rutiinisti ei ole tarpeen, on muistettava, että LDL- tai kokonaiskolesteroli voivat muuttua. Lipidiarvoja tulee seurata säännöllisesti. Digoksiini, lisinopriili ja varfariini 30 minuuttia eksenatidi-injektion jälkeen annetun digoksiinin, lisinopriilin tai varfariinin t max -arvoissa 4
havaittiin noin kahden tunnin viive. Kliinisesti merkitseviä muutoksia ei havaittu C max -arvossa eikä plasmapitoisuuskäyrän alle jäävän alassa (AUC). Kuitenkin BYETTA-valmisteen kauppaantuonnin jälkeen on ilmoitettu BYETTA-valmisteen ja varfariinin yhteiskäytön yhteydessä INR-arvon pidentymisiä (International Normalized Ratio). INR-arvoa tulee seurata tarkoin BYETTA-hoidon alussa ja annoksen nostamisen yhteydessä potilailla, jotka käyttävät joko varfariinia ja/tai kumaroliyhdisteitä (katso kohta 4.8). 4.6 Raskaus ja imetys BYETTA-valmisteen käytöstä raskauden aikana ei ole riittävää tutkimustietoa. Eläinkokeet ovat osoittaneet lisääntymiseen liittyvää toksisuutta (katso kohta 5.3). Mahdollista vaaraa ihmiselle ei tiedetä. BYETTA-valmistetta ei tule käyttää raskauden aikana, jolloin suositellaan insuliinia. Jos potilas suunnittelee raskautta, tai tulee raskaaksi, BYETTA-lääkitys tulee lopettaa. Ei tiedetä, erittyykö eksenatidi rintamaitoon ihmisellä. BYETTA-valmistetta ei tule käyttää imetyksen aikana. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Tutkimuksia vaikutuksista autolla ajoon tai kykyyn käyttää koneita ei ole tehty. Kun BYETTAvalmistetta käytetään yhdessä sulfonyyliurean kanssa, potilaita tulee neuvoa noudattamaan varotoimia hypoglykemian välttämiseksi ajaessaan autoa ja käyttäessään koneita. 4.8 Haittavaikutukset Taulukossa 1 luetellaan tutkimusvaiheessa 3 ilmoitetut haittavaikutukset. Taulukossa esitetään ne haittavaikutukset, joiden esiintyvyys oli 5 %, ja joita esiintyi BYETTA-hoitoa saaneilla potilailla enemmän kuin insuliinia tai lumelääkettä saaneilla potilailla. Taulukossa esitetään myös ne haittavaikutukset, joiden esiintyvyys oli 1 % ja BYETTA-hoitoa saaneilla potilailla tilastollisesti merkitsevästi suurempi ja/tai 2-kertainen verrattuna insuliinia tai lumelääkettä saaneisiin potilaisiin. Vaikutukset luetellaan seuraavassa taulukossa MedDRA-terminologian mukaisesti elinjärjestelmän ja absoluuttisen esiintymistiheyden perusteella. Potilaskohtaisen esiintymistiheyden määritelmät ovat: erittäin yleinen ( 1/10) ja yleinen ( 1/100, < 1/10). Taulukko 1: Vaiheen 3 kontrolloiduissa pitkäaikaistutkimuksissa ilmoitetut haittavaikutukset 1 Elinjärjestelmä/haittavaikutus Esiintymistiheys Tapahtumat Yleinen Erittäin yleinen Aineenvaihdunta- ja ravitsemus Hypoglykemia (yhdessä metformiinin ja sulfonyyliurean kanssa) 2 Hypoglykemia (yhdessä sulfonyyliurean kanssa) Ruokahalun heikkeneminen Hermosto Päänsärky 2 Huimaus Ruoansulatuskanava Pahoinvointi Oksentelu Ripuli Dyspepsia Vatsakipu Gastroesofageaalinen refluksi 5
Vatsan turvotus Ihon ja ihonalaiskerrokset Liikahikoilu 2 Yleisluontoiset ja annostuspaikan häiriöt Hermostuneisuus Voimattomuus 2 N= 1788 BYETTA-hoitoa saanutta potilasta (hoitoaikomus, ITT). 1 Tiedot vaiheen 3 vertailevasta kontrolloidusta tutkimuksesta vs. lumelääke, glargininsuliini tai 30 % liukeneva aspartinsuliini / 70 % protamiinilla kiteytetty aspartinsuliini (bifaasinen aspartinsuliini) - sekoite. Potilaat saivat BYETTA- tai vertailuvalmisteen lisäksi metformiinia, tiatsolidiinidionia tai sulfonyyliureaa. 2 Insuliinikontrolloiduissa tutkimuksissa, joissa käytettiin samanaikaisesti metformiinia ja sulfonyyliureaa, näiden haittavaikutusten esiintyvyys oli insuliinia ja BYETTA-valmistetta saaneilla potilailla samankaltainen. Hypoglykemia Tutkimuksissa, joissa potilaat saivat BYETTA-valmistetta ja sulfonyyliureaa (metformiinin kanssa tai ilman), hypoglykemian esiintyvyys oli suurempi kuin lumelääkeryhmässä (23,5 % ja 25,2 % vs. 12,6 % ja 3,3 %) ja näytti riippuvan sekä BYETTA-valmisteen että sulfonyyliurean annoksesta. Useimmat hypoglykemiatapaukset olivat vaikeusasteeltaan lieviä tai keskivaikeita, ja kaikki tapaukset korjaantuivat, kun suun kautta annettiin hiilihydraatteja. Pahoinvointi Yleisimmin ilmoitettu haittavaikutus oli pahoinvointi. BYETTA 5 tai 10 mikrogramman annoksella tavallisesti 40-50 % potilaista ilmoitti ainakin yhden pahoinvointiepisodin. Pahoinvointi oli useimmiten lievää tai keskivaikeaa sekä annoksesta riippuvaista. Useimmilla potilailla, joilla esiintyi pahoinvointia hoidon alussa, pahoinvointi väheni ja lievittyi, kun hoitoa jatkettiin. BYETTA-hoitoa saaneista potilaista 8 %, lumehoitoa saaneista potilaista 3 % ja insuliinihoitoa saaneista potilaista 1 % vetäytyi haittatapahtumien vuoksi kontrolloiduista pitkäaikaistutkimuksista (16 viikkoa tai kauemmin). Yleisimmät tutkimuksesta vetäytymiseen johtaneet haittatapahtumat olivat BYETTA-hoitoa saaneilla potilailla pahoinvointi (4 %:lla potilaista) ja oksentelu (1 %:lla). Lumehoitoa tai insuliinihoitoa saaneista potilaista < 1 % vetäytyi tutkimuksesta pahoinvoinnin tai oksentelun takia. BYETTA-hoitoa saaneilla potilailla esiintyi avoimissa jatkotutkimuksissa viikon 82 kohdalla samantyyppisiä haittatapahtumia kuin oli havaittu kontrolloiduissa tutkimuksissa. Pistoskohdan reaktio Kontrolloiduissa pitkäaikaistutkimuksissa (16 viikkoa tai kauemmin) pistoskohdan reaktioita ilmoitettiin noin 5,1 %:lla BYETTA-potilasta. Nämä reaktiot olivat yleensä lieviä, eivätkä ne yleensä johtaneet BYETTA-hoidon keskeyttämiseen. Immunogeenisuus Proteiini- ja peptidilääkkeillä saattaa olla immunogeenisiä vaikutuksia, joten potilaille voi kehittyä eksenatidivasta-aineita BYETTA-hoidon aikana. Useimmilla potilailla, joille kehittyy vasta-aineita, vasta-ainetitterit laskevat ajan mittaan ja pysyvät matalina 82:een viikkoon asti. Vasta-ainepositiivisten potilaiden prosentuaalinen määrä oli yhdenmukainen kliinisissä tutkimuksissa. Eksenatidivasta-aineita kehittäneillä potilailla oli saman verran ja samoja haittatapahtumia kuin potilailla, joille ei kehittynyt eksenatidivasta-aineita. Kolmessa lumekontrolloidussa tutkimuksessa (n=936) 38 %:lla potilaista oli matalat eksenatidivasta-ainetitterit viikon 30 kohdalla. Tämän ryhmän diabetestasapaino (HbA 1c ) oli yleensä verrattavissa niihin, joille ei muodostunut vasta-aineita. Potilaista 6 %:lla oli korkeampi vasta-ainetitteri viikon 30 kohdalla. Tästä 6 %:sta noin puolella (3 %:lla kaikista potilaista, jotka saivat kontrolloiduissa tutkimuksissa BYETTA-valmistetta) 6
BYETTA ei mainittavasti muuttanut diabetestasapainoa. Kahdessa tutkimuksessa (n=475), joissa vertailuvalmisteena käytettiin insuliinia, hoidon teho ja haittatapahtumat olivat eksenatidipotilailla samanlaisia vasta-ainetitteristä riippumatta. Yhden kontrolloimattoman pitkäaikaistutkimuksen vasta-ainepositiivisissa näytteissä ei havaittu merkitseviä ristireaktioita samankaltaisten endogeenisten peptidien (glukagoni tai GLP-1) kanssa. Spontaaniraportit BYETTA-valmisteen kauppaantuonnin jälkeen on ilmoitettu seuraavia haittatapahtumia: Immuunijärjestelmä: erittäin harvoin anafylaktinen reaktio. Aineenvaihdunta ja ravitsemus: kuivuminen, johon yleensä liittyi pahoinvointia, oksentelua ja/tai ripulia, joihinkin tapauksiin on liittynyt suurentunut seerumin kreatiniini. Hermosto: makuhäiriö, uneliaisuus. Ruoansulatuskanava: röyhtäily, ummetus, ilmavaivat. Yksittäisiä pankreatiittitapauksia on ilmoitettu. Iho ja ihonalaiskerrokset: makulaari- tai papulaari-ihottuma, kutina, nokkosihottuma, angioneuroottinen edeema. Tutkimukset. kohonnut INR-arvo (International Normalized Ratio) samanaikaisen varfariinin käytön kanssa, joihinkin tapauksiin liittyi vuotoja (katso kohta 4.5). 4.9 Yliannostus Yliannostuksen merkkejä ja oireita voivat olla vaikea pahoinvointi, voimakas oksentelu ja verenglukoosin nopea lasku. Yliannostustapauksissa tulee aloittaa asianmukainen tukihoito (mahdollisesti parenteraalisesti) potilaan kliinisten merkkien ja oireiden perusteella. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: Diabeteslääkkeet, muut oraaliset veren glukoosipitoisuutta alentavat lääkkeet. ATC-koodi: A10B04. Vaikutusmekanismi Eksenatidi on inkretiinimimeetti, jonka useat vaikutukset ovat glukagonin kaltaisen peptidi-1:n (GLP- 1) verensokeria alentavien vaikutusten kaltaisia. Eksenatidin ja ihmisen GLP-1:n aminohappojärjestykset ovat osittain päällekkäiset. Eksenatidin on osoitettu sitoutuvan tunnettuun ihmisen GLP-1-reseptoriin ja aktivoivan sen in vitro. Syklinen AMP ja/tai muut solunsisäiset viestintäreitit toimivat sen vaikutusmekanismin välittäjinä. Eksenatidi lisää haiman beetasoluissa tapahtuvaa insuliinin eritystä glukoosista riippuvaisesti. Kun verenglukoosi laskee, insuliinin eritys vähenee. Kun eksenatidia käytettiin pelkästään metformiinin kanssa, hypoglykemian esiintyvyys ei poikennut lumelääke-metformiiniyhdistelmästä, mikä voi johtua tästä glukoosista riippuvaisesta insulinotrooppisesta mekanismista (katso kohta 4.4). Eksenatidi estää glukagonin eritystä, minkä tiedetään olevan tyypin 2 diabeteksessa epäasianmukaisen runsasta. Kun glukagonipitoisuudet pienenevät, maksa tuottaa vähemmän glukoosia. Eksenatidi ei kuitenkaan heikennä normaalia glukagonivastetta eikä muitakaan hypoglykemian aiheuttamia hormonivasteita. Eksenatidi hidastaa mahan tyhjenemistä ja siten aterioista peräisin olevan glukoosin pääsyä verenkiertoon. 7
Farmakodynaamiset vaikutukset BYETTA parantaa sokeritasapainoa alentamalla välittömästi ja pitkäkestoisesti sekä aterianjälkeistä että paastoverenglukoosia tyypin 2 diabetespotilailla. Kliininen tehokkuus Kliinisiin tutkimuksiin osallistui 3945 henkilöä (2997 sai eksenatidia), 56 % oli miehiä ja 44 % naisia. Yli 70-vuotiaita oli 319 henkilöä (230 sai eksenatidia) ja yli 75-vuotiaita oli 34 henkilöä (27 sai eksenatidia). BYETTA laski HbA 1c -arvoa ja painoa potilailla 30 viikkoa kestäneissä kolmessa lumekontrolloidussa tutkimuksessa, joissa BYETTA lisättiin metformiiniin, sulfonyyliureaan tai näiden yhdistelmään. Nämä HbA 1c -arvon laskut havaittiin yleensä 12 hoitoviikon kohdalla. Katso taulukko 2. HbA 1c -arvon pienenemä säilyi ja painonlasku jatkui ainakin 82 viikkoa sillä alaryhmällä potilaita, jotka käyttivät annosta 10 mikrogrammaa 2:sti vuorokaudessa ja pysyivät mukana sekä lumekontrolloiduissa tutkimuksissa että kontrolloimattomissa jatkotutkimuksissa (n=137). Taulukko 2: Yhdistetyt tulokset 30 viikkoa kestäneistä lumekontrolloiduista tutkimuksista (hoitoaikomus) Lumelääke BYETTA 5 mikrog 2:STI VUOROKAUDESSA N 483 480 483 HbA 1c lähtötilanteessa 8,48 8,42 8,45 (%) HbA 1c -arvon muutos lähtötilanteeseen nähden (%) -0,08-0,59-0,89 HbA 1c -arvon < 7,0 % saavuttaneiden potilaiden prosenttiosuus HbA 1c -arvon < 7,0 % saavuttaneiden potilaiden prosenttiosuus(potilaat, jotka olivat mukana tutkimusten loppuun asti) 7,9 25,3 33,6 10,0 29,6 38,5 Paino lähtötilanteessa (kg) 99,26 97,10 98,11 Painon muutos lähtötilanteeseen -0,65-1,41-1,91 nähden (kg) BYETTA 10 mikrog 2:STI VUOROKAUDESSA Lumekontrolloidussa 16 viikkoa kestäneessä tutkimuksessa BYETTA (n=121) tai lumelääke (n=112) lisättiin meneillään olevaan tiatsolidiinidionihoitoon joko metformiinin kanssa tai ilman metformiinia. BYETTA (5 mikrogrammaa 2:sti vuorokaudessa 4 viikkoa, jonka jälkeen 10 mikrogrammaa 2:sti vuorokaudessa) sai aikaan tilastollisesti merkitsevän HbA 1c -arvon laskun lähtötasoon nähden (- 0,8 %) ja lumehoitoon verrattuna (+ 0,1 %). Samoin painon lasku oli merkitsevä (BYETTA 1,5 kg vs. lume -0,2 kg). Kun BYETTA-valmistetta käytettiin yhdessä tiatsolidiinidionin kanssa, hypoglykemian ilmaantuvuus oli samaa luokkaa kuin lume-tiatsolidiinidioinyhdistelmässä. Kokemukset yli 65-vuotiailla ja munuaisen vajaatoimintaa sairastavilla ovat rajallisia. Tutkimuksissa, joissa käytettiin vertailuvalmisteena insuliinia, BYETTA (5 mikrogrammaa 2:sti vuorokaudessa 4 viikkoa, jonka jälkeen 10 mikrogrammaa 2:sti vuorokaudessa) metformiiniin ja sulfonyyliureaan liitettynä paransi merkitsevästi (tilastollisesti ja kliinisesti) diabetestasapainoa mitattuna HbA 1c -arvon laskuna. Hoitovaste oli verrattavissa glargininsuliiniin hoitovasteeseen 26 viikkoa kestäneessä tutkimuksessa (keskimääräinen insuliiniannos 24,9 IU/vrk, annosväli 4-95 IU/vrk tutkimuksen lopussa) ja bifaasiseen aspart-sekoitesuliinin hoitovasteeseen 52 viikkoa kestäneessä tutkimuksessa (keskimääräinen insuliiniannos 24,4 IU/vrk, annosväli 3-78 IU/vrk tutkimuksen 8
lopussa). BYETTA alensi HbA 1c -arvoa 8,21 %:sta (n=228) 1,13 % ja 8,6 %:sta (n=222) 1,01 % kun glargininsuliini alensi HbA 1c -arvoa 8,24 %:sta (n=227) 1,10 % ja bifaasinen aspartinsuliini 8,67 %:sta (n=224) 0,86 %. 26 viikkoa kestäneessä tutkimuksessa paino laski BYETTA-hoidolla 2,3 kg (2,6 %), ja 52 viikkoa kestäneessa tutkimuksessa 2,5 kg (2,7 %), kun taas insuliinihoitoon liittyi painon nousu. Hoitoerot (BYETTA miinus vertailuvalmiste) olivat -4,1 kg 26 viikkoa kestäneessä tutkimuksessa ja - 5,4 kg 52 viikkoa kestäneessä tutkimuksessa. Insuliiniin verrattuna glukoosin omaseuranta-arvot 7 kertaa/vrk (ennen ja jälkeen aterioita ja klo 3 aamuyöllä) osoittivat merkitsevästi pienempiä aterianjälkeisiä verenglukoosiarvoja BYETTAinjektion jälkeen. Ennen ateriaa mitatut verenglukoosiarvot olivat yleisesti alemmat insuliinipotilailla kuin BYETTA-potilailla. Vuorokauden keskimääräiset glukoosiarvot olivat samanlaisia BYETTA- ja insuliiniryhmissä. Näissä tutkimuksissa hypoglykemian ilmaantuvuus oli samanlainen BYETTAvalmisteella ja insuliinilla. BYETTA-valmisteella ei ole todettu lipidiparametreihin kohdistuvia haittavaikutuksia. Triglyseridiarvojen laskusuuntausta on havaittu painon laskun myötä. BYETTA-valmisteella tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa on osoitettu beetasolujen toiminnan paranevan, kun mittareina on käytetty esim. beetasolujen toiminnan homeostaasimallimääritystä (HOMA-B), ja proinsuliini/insuliinisuhdetta. Farmakodynaaminen tutkimus osoitti tyypin 2 diabetespotilailla (n=13) ensimmäisen vaiheen insuliinierityksen korjaantumisen ja toisen vaiheen insuliinierityksen paranemisen laskimonsisäisen glukoosiboluksen jälkeen. Pitkäaikaisissa kontrolloiduissa jopa 52 viikkoa kestäneissä tutkimuksissa BYETTA-hoitoa saaneilla potilailla todettiin painonlaskua riippumatta pahoinvoinnin esiintymisestä. Kuitenkin painonlasku oli suurempi pahoinvointia kokeneessa ryhmässä (keskimääräinen painonlasku 2,4 kg vs. 1,7 kg). Eksenatidin annon on osoitettu vähentävän ruuan nauttimista, mikä johtuu ruokahalun heikkenemistä ja kylläisyyden lisääntymisestä. 5.2 Farmakokinetiikka Imeytyminen Kun tyypin 2 diabetespotilaille annetaan ihon alle eksenatidia, plasman huippupitoisuuden mediaani saavutetaan 2 tunnin kuluessa. Eksenatidin keskimääräinen huippupitoisuus (C max ) oli 211 pg/ml ja keskimääräinen pitoisuuskäyrän alle jäävä alue (AUC 0-inf ) oli 1036 pg t/ml, kun ihon alle annettava eksenatidiannos oli 10 mikrogrammaa. Eksenatidialtistus lisääntyi suhteessa annokseen terapeuttisella annosalueella 5-10 mikrogrammaa. Kun eksenatidi annetaan vatsan, reiden tai olkavarren ihon alle, saavutetaan samankaltaiset altistukset. Jakautuminen Kun ihon alle annetaan kerta-annos eksenatidia, eksenatidin keskimääräinen näennäinen jakautumistilavuus on 28 l. Metabolia ja eliminaatio Prekliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että eksenatidi eliminoituu pääasiallisesti glomerulusfiltraation ja tämän jälkeen proteolyyttisen hajoamisen kautta. Eksenatidin keskimääräinen näennäispuhdistuma on ihmisellä 9 l/t ja keskimääräinen terminaalinen puoliintumisaika 2,4 t kliinisissä tutkimuksissa. Nämä eksenatidin farmakokineettiset ominaisuudet eivät riipu annoksesta. Erityisryhmät Munuaisten vajaatoimintapotilaat Lievää (kreatiniinipuhdistuma 50 80 ml/min) tai keskivaikeaa munuaisten vajaatoimintaa (kreatiniinipuhdistuma 30 50 ml/min) sairastavilla potilailla eksenatidin puhdistuma hidastui vain hieman verrattuna henkilöihin, joiden munuaiset toimivat normaalisti (13 %:n pienemä lievässä ja 36 %:n pienemä keskivaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa). Dialyysipotilailla, joilla oli loppuvaiheen munuaissairaus, puhdistuma hidastui merkitsevästi 84 % (katso kohta 4.2). 9
Maksan vajaatoimintapotilaat Farmakokineettisiä tutkimuksia ei ole tehty potilailla, joilla on maksan vajaatoiminta. Eksenatidi eliminoituu pääasiassa munuaisten kautta, joten maksan toimintahäiriön ei odoteta vaikuttavan veren eksenatidipitoisuuksiin. Sukupuoli ja rotu Sukupuolella tai rodulla ei ole kliinisesti merkittävää vaikutusta eksenatidin farmakokinetiikkaan. Iäkkäät henkilöt Iäkkäistä henkilöistä on saatavilla rajallisesti tietoa, mutta näyttää siltä, ettei ikä aina noin 75 vuoteen asti muuta sanottavasti eksenatidivastetta. Yli 75-vuotiaista ei ole saatavilla farmakokineettista tietoa. Lapset ja nuoret Eksenatidin farmakokinetiikkaa ei ole tutkittu lapsilla ja alle 18-vuotiailla nuorilla. 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Farmakologista turvallisuutta, toistuvan altistuksen aiheuttamaa toksisuutta ja geenitoksisuutta koskevien tavanomaisten tutkimusten tulokset eivät viittaa erityiseen vaaraan ihmisille. Kun naarasrotille annettiin eksenatidia 2 vuoden ajan, kilpirauhasen hyvänlaatuisten C- soluadenoomien esiintyvyyden todettiin lisääntyneen suurimmalla annoksella, 250 mikrogrammaa/kg/vrk, jonka aikaansaama eksenatidialtistus plasmassa oli 130-kertainen ihmisen hoitoaltistukseen verrattuna. Eloonjäämiseen mukautettuna tämä esiintyvyys ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Kasvainten esiintyvyys ei lisääntynyt urosrotilla eikä uros- tai naarashiirillä. Eläinkokeet eivät osoittaneet suoria haitallisia vaikutuksia hedelmällisyyteen tai tiineyteen. Reproduktiotoksisuustutkimuksissa suurilla eksenatidiannoksilla oli hiirillä luustoon kohdistuvia ja sikiön kasvua hidastavia vaikutuksia, ja kaniineilla sikiön kasvua hidastavia vaikutuksia. Vastasyntyneen kasvu hidastui hiirillä, jotka oli altistettu suurille annoksille myöhäisessä sikiövaiheessa ja imetyksen aikana. 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet metakresoli mannitoli etikkahappo, väkevä natriumasetaattitrihydraatti injektionesteisiin käytettävä vesi 6.2 Yhteensopimattomuudet Tätä lääkevalmistetta ei saa sekoittaa muiden lääkevalmisteiden kanssa. 6.3 Kestoaika 2 vuotta. Käytössä olevan kynän kestoaika: 30 vuorokautta. Säilytys Säilytä jääkaapissa (2 C - 8 C). Ei saa jäätyä. 10
Käytössä Palauta kynä käytön jälkeen jääkaappiin. Lääkkeen kemiallisen ja fysikaalisen säilyvyyden on kuitenkin osoitettu olevan 25 C:ssa stabiili 7 vuorokautta (168 t) kynän 30 vuorokauden käyttöjakson aikana. Injektiokynää ei saa säilyttää siten, että neula on siinä kiinni. Laita kynän suojus paikoilleen lääkkeen suojaamiseksi valolta. 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoot Tyypin I lasista valmistettu sylinteriampulli, jossa on kumista (bromobutyyli) valmistettu mäntä ja tulppa sekä alumiinisinetti. Sylinteriampulli on asennettu kertakäyttöiseen kynäinjektoriin (kynään). Yksi esitäytetty kynä sisältää 60 annosta steriiliä, säilöntäainetta sisältävää liuosta (noin 1,2 ml). Pakkauksessa on 1 tai 3 kynää. Kaikkia pakkauskokoja ei välttämättä ole myynnissä. Lääkepakkaus ei sisällä injektioneuloja. Seuraavassa on esimerkkejä BYETTA-kynässä käytettävien kertakäyttöneulojen koosta: 29, 30 tai 31 (läpimitta 0,25-0,33 mm) ja pituus 12.7, 8 tai 5 mm. 6.6 Erityiset varotoimet hävittämiselle Potilasta tulee neuvoa hävittämään neula jokaisen injektion jälkeen. Käyttämätön lääkevalmiste tai jäte on hävitettävä paikallisten vaatimusten mukaisesti. Käyttöohjeet BYETTA on tarkoitettu vain henkilökohtaiseen käyttöön. Pakkausselosteessa ja kynän käyttäjänoppaassa olevia ohjeita on noudatettava huolellisesti. Kynä säilytetään ilman neulaa. BYETTA-valmistetta ei saa käyttää, jos liuos on samea tai siinä on hiukkasia tai värimuutoksia. Jäätynyttä BYETTA-valmistetta ei saa käyttää. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA Eli Lilly Nederland B.V., Grootslag 1-5, 3991 RA Houten, Alankomaat. 8. MYYNTILUVAN NUMERO(T) EU/1/0//001-2 9. MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ kuukausi 200 10. TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 11
1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI BYETTA, 10 mikrogrammaa injektioneste, liuos, esitäytetty injektiokynä 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi annos sisältää 10 mikrogrammaa (μg) eksenatidia 40 mikrolitrassa (μl), (0,25 mg eksenatidia millilitrassa). Apuaineet: Yksi annos sisältää 88 mikrogrammaa metakresolia. Tämä lääkevalmiste sisältää vähemmän kuin yhden millimoolin natriumia/lääkeannos ts. se on käytännöllisesti natriumvapaa. Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta 6.1. 3. LÄÄKEMUOTO Injektioneste, liuos esitäytetyssä injektiokynässä. Kirkas, väritön liuos. 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet BYETTA on tarkoitettu tyypin 2 diabetes mellituksen hoitoon yhdessä metformiinin ja/tai sulfonyyliurean kanssa potilaille, joilla ei ole saavutettu riittävää diabetestasapainoa näiden suun kautta otettavien diabeteslääkkeiden suurimmalla siedetyllä annoksella. 4.2 Annostus ja antotapa BYETTA-hoito tulee aloittaa 5 mikrogramman (μg) annoksella kahdesti vuorokaudessa (BID) vähintään yhden kuukauden ajan lääkkeen paremman siedettävyyden takaamiseksi. Tämän jälkeen eksenatidiannos voidaan suurentaa 10 mikrogrammaan kahdesti vuorokaudessa parantamaan edelleen diabetestasapainoa. Yli 10 mikrogramman annoksia kahdesti vuorokaudessa ei suositella. BYETTA on saatavana esitäytettyinä kyninä, jotka sisältävät joko 5 mikrogramman tai 10 mikrogramman kerta-annoksia. BYETTA voidaan ottaa tunnin sisällä ennen aamiaista ja ilta-ateriaa (tai kahta päivän pääateriaa, joiden välillä on vähintään noin 6 tunnin tauko). BYETTA-valmistetta ei saa ottaa aterian jälkeen. Jos injektio unohtuu, hoitoa jatketaan seuraavana annosajankohtana. Lääkeannos pistetään ihon alle reiden, vatsan tai olkavarren alueelle. BYETTA-valmistetta suositellaan tyypin 2 diabetespotilaille, jotka käyttävät jo metformiinia ja/tai sulfonyyliureaa. Metformiiniannosta ei tarvitse muuttaa, kun BYETTA lisätään käynnissä olevaan metformiinihoitoon, sillä hypoglykemiavaara ei nähtävästi suurene pelkkään metformiinihoitoon verrattuna. Kun BYETTA lisätään sulfonyyliureahoitoon, sulfonyyliurea-annoksen pienentämistä tulee harkita hypoglykemiavaaran vähentämiseksi (ks. kohta 4.4). BYETTA-annosta ei tarvitse säätää päivittäisen verensokerin omaseurannan tulosten perusteella. Kuitenkin verensokerin omaseuranta voi olla tarpeen sulfonyyliurea-annoksen säätämiseksi. 12
BYETTA-valmisteen ja tiatsolidiinidionien yhdistelmästä on vähän kokemusta (katso kohta 5.1). Erityisryhmät Iäkkäät potilaat Varovaisuutta on syytä noudattaa, kun BYETTA-lääkettä määrätään yli 70-vuotiaille potilaille. Tässä ikäryhmässä tulisi edetä maltillisesti nostettaessa annosta 5 mikrogrammasta 10 mikrogrammaan. Kliininen kokemus yli 75-vuotiailla potilailla hyvin vähäistä. Munuaisten vajaatoimintapotilaat Annostuksen muuttaminen ei ole tarpeen, jos potilaalla on lievä munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma 50 80 ml/min). Jos potilaalla on keskivaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma 30 50 ml/min) annoksen nostamisessa 5 mikrogrammasta 10 mikrogrammaan tulisi edetä maltillisesti (katso kohta 5.2). BYETTA-valmistetta ei suositella, jos potilaalla on loppuvaiheen munuaissairaus tai vaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma < 30 ml/min) (ks. Kohta 4.4). Maksan vajaatoimintapotilaat Maksan vajaatoimintaa sairastaville potilaille voidaan käyttää normaaliannosta (ks. Kohta 5.2). Lapset ja nuoret BYETTA-valmisteen käytöstä lapsilla ja alle 18-vuotiailla nuorilla ei ole kokemuksia. 4.3 Vasta-aiheet Yliherkkyys eksenatidille tai jollekin apuaineelle. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet BYETTA-valmistetta ei pidä käyttää tyypin 1 diabetes mellitusta sairastavilla potilailla eikä diabeettisen ketoasidoosin hoitoon. BYETTA-valmistetta ei tule käyttää tyypin 2 diabeetikoilla, jotka ovat insuliinista riippuvaisia beetasolujen insuliinituotannon hiipumisen vuoksi. BYETTA-valmisteen pistämistä laskimoon tai lihakseen ei suositella. BYETTA 5 mikrogramman kerta-annokset lisäsivät ruoansulatuskanavan haittavaikutusten yleisyyttä ja vakavuutta potilailla, joilla oli loppuvaiheen munuaissairaus ja dialyysihoito. BYETTA-valmistetta ei suositella potilaille, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus tai vaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma < 30 ml/min). Kliininen kokemus keskivaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla on hyvin rajallista. BYETTA-valmistetta ei ole tutkittu potilailla, joilla on vaikea ruoansulatuskanavan sairaus, kuten gastropareesi. Sen käyttö aiheuttaa yleisesti ruoansulatuskanavaan kohdistuvia haittavaikutuksia, kuten pahoinvointia, oksentelua ja ripulia. Siksi BYETTA-valmistetta ei suositella potilaille, joilla on vaikea ruoansulatuskanavan sairaus. BYETTA-valmisteen samanaikaista käyttöä insuliinin, D-fenyylialaniinijohdosten, meglitinidien tai alfa-glukosidaasinestäjien kanssa ei ole tutkittu eikä voida suositella. Potilaista, joiden BMI on 25, on niukasti kokemuksia. Tämä lääkevalmiste sisältää metakresolia, joka voi aiheuttaa allergiaa. 13
Hypoglykemia Kun BYETTA-valmistetta käytettiin yhdessä sulfonyyliurean kanssa, hypoglykemioita esiintyi enemmän kuin lumelääkkeen ja sulfonyyliurean yhteiskäytössä. Kliinisissä tutkimuksissa sulfonyyliurea-yhdistelmähoitoa saavilla potilailla, joilla oli lievää munuaisten vajaatoimintaa, oli enemmän hypoglykemioita kuin potilailla, joiden munuaisfunktio oli normaali. Sulfonyyliureaannoksen pienentämistä tulee harkita sulfonyyliurean käyttöön liittyvän hypoglykemiavaaran pienentämiseksi. Yhteisvaikutukset BYETTA-valmisteen mahan tyhjentymistä hidastava vaikutus saattaa vähentää ja hidastaa suun kautta otettavien lääkkeiden imeytymistä. BYETTA-valmistetta tulee käyttää varoen, jos potilas käyttää suun kautta sellaisia lääkkeitä, jotka vaativat nopeaa imeytymistä ruuansulatuskanavasta tai joilla on kapea terapeuttinen ikkuna. Erityisiä suosituksia tällaisten lääkkeiden käytöstä yhtä aikaa BYETTAvalmisteen kanssa annetaan kohdassa 4.5. 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset BYETTA-valmisteen mahan tyhjentymistä hidastava vaikutus saattaa vähentää ja hidastaa suun kautta otettavien lääkkeiden imeytymistä. Potilaan tilaa tulee seurata tarkoin, jos hän käyttää suun kautta lääkkeitä, joilla on joko kapea terapeuttinen ikkuna tai huolellista kliinistä seurantaa vaativia lääkkeitä. Näiden lääkkeiden ottoajankohdan BYETTA-injektioon nähden tulee olla vakio. Jos tällaiset lääkkeet on otettava aterian yhteydessä, potilasta tulee neuvoa ottamaan ne mahdollisuuksien mukaan sellaisen aterian tai välipalan yhteydessä, jolloin hän ei ota eksenatidia. Jos potilas saa suun kautta lääkkeitä, joiden teho riippuu erityisen voimakkaasti kynnyspitoisuuksista kuten esim. ehkäisytabletit ja antibiootit, häntä tulee neuvoa ottamaan tällaiset lääkkeet vähintään tuntia ennen BYETTA-injektiota. BYETTA-valmisteella ei odoteta olevan kliinisesti merkityksellisiä vaikutuksia metformiinin tai sulfonyyliureoiden farmakokinetiikkaan. Näiden lääkkeiden annosteluajankohta ei riipu BYETTAinjektiosta. Mahahapon kestävät lääkemuodot, jotka sisältävät mahalaukussa herkästi hajoavia lääkeaineita (esim. protonipumpun estäjät), tulee ottaa ainakin tuntia ennen BYETTA-injektiota tai yli 4 tuntia sen jälkeen. Parasetamoli Eksenatidin vaikutusta mahalaukun tyhjentymiseen tutkittiin käyttämällä parasetamolia mallilääkkeenä. Parasetamolia annettiin yksi gramma joko yhtä aikaa 10 mikrogramman BYETTAinjektion kanssa (0 t.) tai 1, 2 tai 4 tuntia BYETTA-injektion jälkeen. Näinä ajankohtina annostellun parasetamolin plasmapitoisuuskäyrän alle jäävä ala (AUC) pieneni 21 %, 23 %, 24 % ja 14 %, C max pieneni 37 %, 56 %, 54 % ja 41 %, t max pidentyi kontrollijakson 0,6 tunnista vastaavasti 0,9:ään, 4,2:een, 3,3 :een ja 1,6 tuntiin. Parasetamolin plasmapitoisuuskäyrän alle jäävä ala, C max ja t max eivät muuttuneet merkitsevästi, kun parasetamoli annettiin tunti ennen BYETTA-injektiota. Näiden tutkimusten perusteella parasetamolin annosta ei tarvitse säätää. HMG CoA -reduktaasin estäjät: Kun BYETTA-valmisteen (10 mikrogrammaa 2:sti vuorokaudessa) kanssa annettiin samanaikaisesti kerta-annos lovastatiinia (40 mg), lovastatiinin AUC pieneni noin 40 %, C max noin 28 %, ja T max pidentyi noin 4 t. 30 viikkoa kestäneissä lumekontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa BYETTAvalmisteen ja HMG CoA -reduktaasin estäjien yhteiskäytön ei havaittu aiheuttavan lipidiprofiileissa johdonmukaisia muutoksia (katso kohta 5.1). Vaikka statiinien annosmuutos rutiinisti ei ole tarpeen, on muistettava, että LDL- tai kokonaiskolesteroli voivat muuttua. Lipidiarvoja tulee seurata säännöllisesti. Digoksiini, lisinopriili ja varfariini 30 minuuttia eksenatidi-injektion jälkeen annetun digoksiinin, lisinopriilin tai varfariinin t max -arvoissa 14
havaittiin noin kahden tunnin viive. Kliinisesti merkitseviä muutoksia ei havaittu C max -arvossa eikä plasmapitoisuuskäyrän alle jäävän alassa (AUC). Kuitenkin BYETTA-valmisteen kauppaantuonnin jälkeen on ilmoitettu BYETTA-valmisteen ja varfariinin yhteiskäytön yhteydessä INR-arvon pidentymisiä (International Normalized Ratio). INR-arvoa tulee seurata tarkoin BYETTA-hoidon alussa ja annoksen nostamisen yhteydessä potilailla, jotka käyttävät joko varfariinia ja/tai kumaroliyhdisteitä (katso kohta 4.8). 4.8 Raskaus ja imetys BYETTA-valmisteen käytöstä raskauden aikana ei ole riittävää tutkimustietoa. Eläinkokeet ovat osoittaneet lisääntymiseen liittyvää toksisuutta (katso kohta 5.3). Mahdollista vaaraa ihmiselle ei tiedetä. BYETTA-valmistetta ei tule käyttää raskauden aikana, jolloin suositellaan insuliinia. Jos potilas suunnittelee raskautta, tai tulee raskaaksi, BYETTA-lääkitys tulee lopettaa. Ei tiedetä, erittyykö eksenatidi rintamaitoon ihmisellä. BYETTA-valmistetta ei tule käyttää imetyksen aikana. 4.9 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Tutkimuksia vaikutuksista autolla ajoon tai kykyyn käyttää koneita ei ole tehty. Kun BYETTAvalmistetta käytetään yhdessä sulfonyyliurean kanssa, potilaita tulee neuvoa noudattamaan varotoimia hypoglykemian välttämiseksi ajaessaan autoa ja käyttäessään koneita. 4.8 Haittavaikutukset Taulukossa 1 luetellaan tutkimusvaiheessa 3 ilmoitetut haittavaikutukset. Taulukossa esitetään ne haittavaikutukset, joiden esiintyvyys oli 5 %, ja joita esiintyi BYETTA-hoitoa saaneilla potilailla enemmän kuin insuliinia tai lumelääkettä saaneilla potilailla. Taulukossa esitetään myös ne haittavaikutukset, joiden esiintyvyys oli 1 % ja BYETTA-hoitoa saaneilla potilailla tilastollisesti merkitsevästi suurempi ja/tai 2-kertainen verrattuna insuliinia tai lumelääkettä saaneisiin potilaisiin. Vaikutukset luetellaan seuraavassa taulukossa MedDRA-terminologian mukaisesti elinjärjestelmän ja absoluuttisen esiintymistiheyden perusteella. Potilaskohtaisen esiintymistiheyden määritelmät ovat: erittäin yleinen ( 1/10) ja yleinen ( 1/100, < 1/10). Taulukko 1: Vaiheen 3 kontrolloiduissa pitkäaikaistutkimuksissa ilmoitetut haittavaikutukset 1 Elinjärjestelmä/haittavaikutus Esiintymistiheys Tapahtumat Yleinen Erittäin yleinen Aineenvaihdunta- ja ravitsemus Hypoglykemia (yhdessä metformiinin ja sulfonyyliurean kanssa) 2 Hypoglykemia (yhdessä sulfonyyliurean kanssa) Ruokahalun heikkeneminen Hermosto Päänsärky 2 Huimaus Ruoansulatuskanava Pahoinvointi Oksentelu Ripuli Dyspepsia Vatsakipu Gastroesofageaalinen refluksi 15
Vatsan turvotus Ihon ja ihonalaiskerrokset Liikahikoilu 2 Yleisluontoiset ja annostuspaikan häiriöt Hermostuneisuus Voimattomuus 2 N= 1788 BYETTA-hoitoa saanutta potilasta (hoitoaikomus, ITT). 1 Tiedot vaiheen 3 vertailevasta kontrolloidusta tutkimuksesta vs. lumelääke, glargininsuliini tai 30 % liukeneva aspartinsuliini / 70 % protamiinilla kiteytetty aspartinsuliini (bifaasinen aspartinsuliini) - sekoite. Potilaat saivat BYETTA- tai vertailuvalmisteen lisäksi metformiinia, tiatsolidiinidionia tai sulfonyyliureaa. 2 Insuliinikontrolloiduissa tutkimuksissa, joissa käytettiin samanaikaisesti metformiinia ja sulfonyyliureaa, näiden haittavaikutusten esiintyvyys oli insuliinia ja BYETTA-valmistetta saaneilla potilailla samankaltainen. Hypoglykemia Tutkimuksissa, joissa potilaat saivat BYETTA-valmistetta ja sulfonyyliureaa (metformiinin kanssa tai ilman), hypoglykemian esiintyvyys oli suurempi kuin lumelääkeryhmässä (23,5 % ja 25,2 % vs. 12,6 % ja 3,3 %) ja näytti riippuvan sekä BYETTA-valmisteen että sulfonyyliurean annoksesta. Useimmat hypoglykemiatapaukset olivat vaikeusasteeltaan lieviä tai keskivaikeita, ja kaikki tapaukset korjaantuivat, kun suun kautta annettiin hiilihydraatteja. Pahoinvointi Yleisimmin ilmoitettu haittavaikutus oli pahoinvointi. BYETTA 5 tai 10 mikrogramman annoksella tavallisesti 40-50 % potilaista ilmoitti ainakin yhden pahoinvointiepisodin. Pahoinvointi oli useimmiten lievää tai keskivaikeaa sekä annoksesta riippuvaista. Useimmilla potilailla, joilla esiintyi pahoinvointia hoidon alussa, pahoinvointi väheni ja lievittyi, kun hoitoa jatkettiin. BYETTA-hoitoa saaneista potilaista 8 %, lumehoitoa saaneista potilaista 3 % ja insuliinihoitoa saaneista potilaista 1 % vetäytyi haittatapahtumien vuoksi kontrolloiduista pitkäaikaistutkimuksista (16 viikkoa tai kauemmin). Yleisimmät tutkimuksesta vetäytymiseen johtaneet haittatapahtumat olivat BYETTA-hoitoa saaneilla potilailla pahoinvointi (4 %:lla potilaista) ja oksentelu (1 %:lla). Lumehoitoa tai insuliinihoitoa saaneista potilaista < 1 % vetäytyi tutkimuksesta pahoinvoinnin tai oksentelun takia. BYETTA-hoitoa saaneilla potilailla esiintyi avoimissa jatkotutkimuksissa viikon 82 kohdalla samantyyppisiä haittatapahtumia kuin oli havaittu kontrolloiduissa tutkimuksissa. Pistoskohdan reaktio Kontrolloiduissa pitkäaikaistutkimuksissa (16 viikkoa tai kauemmin) pistoskohdan reaktioita ilmoitettiin noin 5,1 %:lla BYETTA-potilasta. Nämä reaktiot olivat yleensä lieviä, eivätkä ne yleensä johtaneet BYETTA-hoidon keskeyttämiseen. Immunogeenisuus Proteiini- ja peptidilääkkeillä saattaa olla immunogeenisiä vaikutuksia, joten potilaille voi kehittyä eksenatidivasta-aineita BYETTA-hoidon aikana. Useimmilla potilailla, joille kehittyy vasta-aineita, vasta-ainetitterit laskevat ajan mittaan ja pysyvät matalina 82:een viikkoon asti. Vasta-ainepositiivisten potilaiden prosentuaalinen määrä oli yhdenmukainen kliinisissä tutkimuksissa. Eksenatidivasta-aineita kehittäneillä potilailla oli saman verran ja samoja haittatapahtumia kuin potilailla, joille ei kehittynyt eksenatidivasta-aineita. Kolmessa lumekontrolloidussa tutkimuksessa (n=936) 38 %:lla potilaista oli matalat eksenatidivasta-ainetitterit viikon 30 kohdalla. Tämän ryhmän diabetestasapaino (HbA 1c ) oli yleensä verrattavissa niihin, joille ei muodostunut vasta-aineita. Potilaista 6 %:lla oli korkeampi vasta-ainetitteri viikon 30 kohdalla. Tästä 6 %:sta noin puolella (3 %:lla kaikista potilaista, jotka saivat kontrolloiduissa tutkimuksissa BYETTA-valmistetta) 16
BYETTA ei mainittavasti muuttanut diabetestasapainoa. Kahdessa tutkimuksessa (n=475), joissa vertailuvalmisteena käytettiin insuliinia, hoidon teho ja haittatapahtumat olivat eksenatidipotilailla samanlaisia vasta-ainetitteristä riippumatta. Yhden kontrolloimattoman pitkäaikaistutkimuksen vasta-ainepositiivisissa näytteissä ei havaittu merkitseviä ristireaktioita samankaltaisten endogeenisten peptidien (glukagoni tai GLP-1) kanssa. Spontaaniraportit BYETTA-valmisteen kauppaantuonnin jälkeen on ilmoitettu seuraavia haittatapahtumia: Immuunijärjestelmä: erittäin harvoin anafylaktinen reaktio. Aineenvaihdunta ja ravitsemus: kuivuminen, johon yleensä liittyi pahoinvointia, oksentelua ja/tai ripulia, joihinkin tapauksiin on liittynyt suurentunut seerumin kreatiniini. Hermosto: makuhäiriö, uneliaisuus. Ruoansulatuskanava: röyhtäily, ummetus, ilmavaivat. Yksittäisiä pankreatiittitapauksia on ilmoitettu. Iho ja ihonalaiskerrokset: makulaari- tai papulaari-ihottuma, kutina, nokkosihottuma, angioneuroottinen edeema. Tutkimukset. kohonnut INR-arvo (International Normalized Ratio) samanaikaisen varfariinin käytön kanssa, joihinkin tapauksiin liittyi vuotoja (katso kohta 4.5). 4.9 Yliannostus Yliannostuksen merkkejä ja oireita voivat olla vaikea pahoinvointi, voimakas oksentelu ja verenglukoosin nopea lasku. Yliannostustapauksissa tulee aloittaa asianmukainen tukihoito (mahdollisesti parenteraalisesti) potilaan kliinisten merkkien ja oireiden perusteella. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: Diabeteslääkkeet, muut oraaliset veren glukoosipitoisuutta alentavat lääkkeet. ATC-koodi: A10B04. Vaikutusmekanismi Eksenatidi on inkretiinimimeetti, jonka useat vaikutukset ovat glukagonin kaltaisen peptidi-1:n (GLP- 1) verensokeria alentavien vaikutusten kaltaisia. Eksenatidin ja ihmisen GLP-1:n aminohappojärjestykset ovat osittain päällekkäiset. Eksenatidin on osoitettu sitoutuvan tunnettuun ihmisen GLP-1-reseptoriin ja aktivoivan sen in vitro. Syklinen AMP ja/tai muut solunsisäiset viestintäreitit toimivat sen vaikutusmekanismin välittäjinä. Eksenatidi lisää haiman beetasoluissa tapahtuvaa insuliinin eritystä glukoosista riippuvaisesti. Kun verenglukoosi laskee, insuliinin eritys vähenee. Kun eksenatidia käytettiin pelkästään metformiinin kanssa, hypoglykemian esiintyvyys ei poikennut lumelääke-metformiiniyhdistelmästä, mikä voi johtua tästä glukoosista riippuvaisesta insulinotrooppisesta mekanismista (katso kohta 4.4). Eksenatidi estää glukagonin eritystä, minkä tiedetään olevan tyypin 2 diabeteksessa epäasianmukaisen runsasta. Kun glukagonipitoisuudet pienenevät, maksa tuottaa vähemmän glukoosia. Eksenatidi ei kuitenkaan heikennä normaalia glukagonivastetta eikä muitakaan hypoglykemian aiheuttamia hormonivasteita. Eksenatidi hidastaa mahan tyhjenemistä ja siten aterioista peräisin olevan glukoosin pääsyä verenkiertoon. 17
Farmakodynaamiset vaikutukset BYETTA parantaa sokeritasapainoa alentamalla välittömästi ja pitkäkestoisesti sekä aterianjälkeistä että paastoverenglukoosia tyypin 2 diabetespotilailla. Kliininen tehokkuus Kliinisiin tutkimuksiin osallistui 3945 henkilöä (2997 sai eksenatidia), 56 % oli miehiä ja 44 % naisia. Yli 70-vuotiaita oli 319 henkilöä (230 sai eksenatidia) ja yli 75-vuotiaita oli 34 henkilöä (27 sai eksenatidia). BYETTA laski HbA 1c -arvoa ja painoa potilailla 30 viikkoa kestäneissä kolmessa lumekontrolloidussa tutkimuksessa, joissa BYETTA lisättiin metformiiniin, sulfonyyliureaan tai näiden yhdistelmään. Nämä HbA 1c -arvon laskut havaittiin yleensä 12 hoitoviikon kohdalla. Katso taulukko 2. HbA 1c -arvon pienenemä säilyi ja painonlasku jatkui ainakin 82 viikkoa sillä alaryhmällä potilaita, jotka käyttivät annosta 10 mikrogrammaa 2:sti vuorokaudessa ja pysyivät mukana sekä lumekontrolloiduissa tutkimuksissa että kontrolloimattomissa jatkotutkimuksissa (n=137). Taulukko 2: Yhdistetyt tulokset 30 viikkoa kestäneistä lumekontrolloiduista tutkimuksista (hoitoaikomus) Lumelääke BYETTA 5 mikrog 2:STI VUOROKAUDESSA N 483 480 483 HbA 1c lähtötilanteessa 8,48 8,42 8,45 (%) HbA 1c -arvon muutos -0,08-0,59-0,89 lähtötilanteeseen nähden (%) HbA 1c -arvon < 7,0 % saavuttaneiden potilaiden prosenttiosuus 7,9 25,3 33,6 HbA 1c -arvon < 7,0 % saavuttaneiden potilaiden prosenttiosuus(potilaat, jotka olivat mukana tutkimusten loppuun asti) 10,0 29,6 38,5 Paino lähtötilanteessa (kg) 99,26 97,10 98,11 Painon muutos lähtötilanteeseen -0,65-1,41-1,91 nähden (kg) BYETTA 10 mikrog 2:STI VUOROKAUDESSA Lumekontrolloidussa 16 viikkoa kestäneessä tutkimuksessa BYETTA (n=121) tai lumelääke (n=112) lisättiin meneillään olevaan tiatsolidiinidionihoitoon joko metformiinin kanssa tai ilman metformiinia. BYETTA (5 mikrogrammaa 2:sti vuorokaudessa 4 viikkoa, jonka jälkeen 10 mikrogrammaa 2:sti vuorokaudessa) sai aikaan tilastollisesti merkitsevän HbA 1c -arvon laskun lähtötasoon nähden (- 0,8 %) ja lumehoitoon verrattuna (+ 0,1 %). Samoin painon lasku oli merkitsevä (BYETTA 1,5 kg vs. lume -0,2 kg). Kun BYETTA-valmistetta käytettiin yhdessä tiatsolidiinidionin kanssa, hypoglykemian ilmaantuvuus oli samaa luokkaa kuin lume-tiatsolidiinidioinyhdistelmässä. Kokemukset yli 65-vuotiailla ja munuaisen vajaatoimintaa sairastavilla ovat rajallisia. Tutkimuksissa, joissa käytettiin vertailuvalmisteena insuliinia, BYETTA (5 mikrogrammaa 2:sti vuorokaudessa 4 viikkoa, jonka jälkeen 10 mikrogrammaa 2:sti vuorokaudessa) metformiiniin ja sulfonyyliureaan liitettynä paransi merkitsevästi (tilastollisesti ja kliinisesti) diabetestasapainoa mitattuna HbA 1c -arvon laskuna. Hoitovaste oli verrattavissa glargininsuliiniin hoitovasteeseen 26 viikkoa kestäneessä tutkimuksessa (keskimääräinen insuliiniannos 24,9 IU/vrk, annosväli 4-95 IU/vrk tutkimuksen lopussa) ja bifaasiseen aspart-sekoitesuliinin hoitovasteeseen 52 viikkoa kestäneessä tutkimuksessa (keskimääräinen insuliiniannos 24,4 IU/vrk, annosväli 3-78 IU/vrk tutkimuksen lopussa). BYETTA alensi HbA 1c -arvoa 8,21 %:sta (n=228) 1,13% ja 8,6 %:sta (n=222) 1,01 %, kun 18
glargininsuliini alensi HbA 1c -arvoa 8,24 %:sta (n=227) 1,10 % ja bifaasinen aspartinsuliini 8,67 %:sta (n=224) 0,86 %. 26 viikkoa kestäneessä tutkimuksessa paino laski BYETTA-hoidolla 2,3 kg (2,6 %), ja 52 viikkoa kestäneessa tutkimuksessa 2,5 kg (2,7 %), kun taas insuliinihoitoon liittyi painon nousu. Hoitoerot (BYETTA miinus vertailuvalmiste) olivat -4,1 kg 26 viikkoa kestäneessä tutkimuksessa ja - 5,4 kg 52 viikkoa kestäneessä tutkimuksessa. Insuliiniin verrattuna glukoosin omaseuranta-arvot 7 kertaa/vrk (ennen ja jälkeen aterioita ja klo 3 aamuyöllä) osoittivat merkitsevästi pienempiä aterianjälkeisiä verenglukoosiarvoja BYETTAinjektion jälkeen. Ennen ateriaa mitatut verenglukoosiarvot olivat yleisesti alemmat insuliinipotilailla kuin BYETTA-potilailla. Vuorokauden keskimääräiset glukoosiarvot olivat samanlaisia BYETTA- ja insuliiniryhmissä. Näissä tutkimuksissa hypoglykemian ilmaantuvuus oli samanlainen BYETTAvalmisteella ja insuliinilla. BYETTA-valmisteella ei ole todettu lipidiparametreihin kohdistuvia haittavaikutuksia. Triglyseridiarvojen laskusuuntausta on havaittu painon laskun myötä. BYETTA-valmisteella tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa on osoitettu beetasolujen toiminnan paranevan, kun mittareina on käytetty esim. beetasolujen toiminnan homeostaasimallimääritystä (HOMA-B), ja proinsuliini/insuliinisuhdetta. Farmakodynaaminen tutkimus osoitti tyypin 2 diabetespotilailla (n=13) ensimmäisen vaiheen insuliinierityksen korjaantumisen ja toisen vaiheen insuliinierityksen paranemisen laskimonsisäisen glukoosiboluksen jälkeen. Pitkäaikaisissa kontrolloiduissa jopa 52 viikkoa kestäneissä tutkimuksissa BYETTA-hoitoa saaneilla potilailla todettiin painonlaskua riippumatta pahoinvoinnin esiintymisestä. Kuitenkin painonlasku oli suurempi pahoinvointia kokeneessa ryhmässä (keskimääräinen painonlasku 2,4 kg vs. 1,7 kg). Eksenatidin annon on osoitettu vähentävän ruuan nauttimista, mikä johtuu ruokahalun heikkenemistä ja kylläisyyden lisääntymisestä. 5.2 Farmakokinetiikka Imeytyminen Kun tyypin 2 diabetespotilaille annetaan ihon alle eksenatidia, plasman huippupitoisuuden mediaani saavutetaan 2 tunnin kuluessa. Eksenatidin keskimääräinen huippupitoisuus (C max ) oli 211 pg/ml ja keskimääräinen pitoisuuskäyrän alle jäävä alue (AUC 0-inf ) oli 1036 pg t/ml, kun ihon alle annettava eksenatidiannos oli 10 mikrogrammaa. Eksenatidialtistus lisääntyi suhteessa annokseen terapeuttisella annosalueella 5-10 mikrogrammaa. Kun eksenatidi annetaan vatsan, reiden tai olkavarren ihon alle, saavutetaan samankaltaiset altistukset. Jakautuminen Kun ihon alle annetaan kerta-annos eksenatidia, eksenatidin keskimääräinen näennäinen jakautumistilavuus on 28 l. Metabolia ja eliminaatio Prekliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että eksenatidi eliminoituu pääasiallisesti glomerulusfiltraation ja tämän jälkeen proteolyyttisen hajoamisen kautta. Eksenatidin keskimääräinen näennäispuhdistuma on ihmisellä 9 l/t ja keskimääräinen terminaalinen puoliintumisaika 2,4 t kliinisissä tutkimuksissa. Nämä eksenatidin farmakokineettiset ominaisuudet eivät riipu annoksesta. Erityisryhmät Munuaisten vajaatoimintapotilaat Lievää (kreatiniinipuhdistuma 50 80 ml/min) tai keskivaikeaa munuaisten vajaatoimintaa (kreatiniinipuhdistuma 30 50 ml/min) sairastavilla potilailla eksenatidin puhdistuma hidastui vain hieman verrattuna henkilöihin, joiden munuaiset toimivat normaalisti (13 %:n pienemä lievässä ja 36 %:n pienemä keskivaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa). Dialyysipotilailla, joilla oli loppuvaiheen munuaissairaus, puhdistuma hidastui merkitsevästi 84 % (katso kohta 4.2). 19
Maksan vajaatoimintapotilaat Farmakokineettisiä tutkimuksia ei ole tehty potilailla, joilla on maksan vajaatoiminta. Eksenatidi eliminoituu pääasiassa munuaisten kautta, joten maksan toimintahäiriön ei odoteta vaikuttavan veren eksenatidipitoisuuksiin. Sukupuoli ja rotu Sukupuolella tai rodulla ei ole kliinisesti merkittävää vaikutusta eksenatidin farmakokinetiikkaan. Iäkkäät henkilöt Iäkkäistä henkilöistä on saatavilla rajallisesti tietoa, mutta näyttää siltä, ettei ikä aina noin 75 vuoteen asti muuta sanottavasti eksenatidivastetta. Yli 75-vuotiaista ei ole saatavilla farmakokineettista tietoa. Lapset ja nuoret Eksenatidin farmakokinetiikkaa ei ole tutkittu lapsilla ja alle 18-vuotiailla nuorilla. 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Farmakologista turvallisuutta, toistuvan altistuksen aiheuttamaa toksisuutta ja geenitoksisuutta koskevien tavanomaisten tutkimusten tulokset eivät viittaa erityiseen vaaraan ihmisille. Kun naarasrotille annettiin eksenatidia 2 vuoden ajan, kilpirauhasen hyvänlaatuisten C- soluadenoomien esiintyvyyden todettiin lisääntyneen suurimmalla annoksella, 250 mikrogrammaa/kg/vrk, jonka aikaansaama eksenatidialtistus plasmassa oli 130-kertainen ihmisen hoitoaltistukseen verrattuna. Eloonjäämiseen mukautettuna tämä esiintyvyys ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Kasvainten esiintyvyys ei lisääntynyt urosrotilla eikä uros- tai naarashiirillä. Eläinkokeet eivät osoittaneet suoria haitallisia vaikutuksia hedelmällisyyteen tai tiineyteen. Reproduktiotoksisuustutkimuksissa suurilla eksenatidiannoksilla oli hiirillä luustoon kohdistuvia ja sikiön kasvua hidastavia vaikutuksia, ja kaniineilla sikiön kasvua hidastavia vaikutuksia. Vastasyntyneen kasvu hidastui hiirillä, jotka oli altistettu suurille annoksille myöhäisessä sikiövaiheessa ja imetyksen aikana. 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet metakresoli mannitoli etikkahappo, väkevä natriumasetaattitrihydraatti injektionesteisiin käytettävä vesi 6.2 Yhteensopimattomuudet Tätä lääkevalmistetta ei saa sekoittaa muiden lääkevalmisteiden kanssa. 6.3 Kestoaika 2 vuotta. Käytössä olevan kynän kestoaika: 30 vuorokautta. 6.4 Säilytys Säilytä jääkaapissa (2 C - 8 C). Ei saa jäätyä. 20