Lunatum 3/2013 Suomen K siterapiayhdistyksen j senlehti Tässä lehdessä: Koukistajajänteiden kuntoutusta aktiivisella protokollalla Erikoistumisopinnot Arcadassa Ihontunnon luotettava arviointi osa 1/2 S Lunatum 3/2013 - Suomen käsiterapiayhdistyksen www.kasiterapiayhdistys.fi jäsenlehti 1
Sisällys Hallituksen kokoonpano Pj.palsta Saara Raatikainen Koukistajajänteiden kuntoutusta aktiivisella protokollalla käsikirurgi Teemu Karjalainen ja toimintaterapeutti Kaisa Jokinen Villa Manus Erikoistumisopinnot Arcadassa toimintaterapeutti Eva Paakkanen Ihontunnon luotettava arviointi osa 1/2 toimintaterapeutti Saija Virtanen ja toimintaterapeutti Inka Petäjäsalo Stipendiasiaa Jäsenpalsta IFSHT update Lunatum Mediakortti Suomen Käsiterapiayhdistys ry Helsinki, Y-tunnus 1064344-8 Suomen Käsiterapiayhdistyksen jäsentiedote JULKAISIJA www.kasiterapiayhdistys.fi SUOMEN KÄSITERAPIAYHDISTYS kasiterapia@luukku.com TAUSTATIEDOT ILMESTYMINEN Neljä numeroa vuodessa Suomen Käsiterapiayhdistys Jakelu Jäsenistö on perustettu vuonna 1993. Sivun koko A4 Yhdistyksen toiminnassa ILMOITUSTAVAT on keskeisintä koulutuksen ja 1. Ilmoitus jäsentiedotteen sivulla tiedottamisen avulla edistää - suurin koko A4 yläraajan ja käden kuntoutusta Suomessa. - hinta 100 euroa Aineistot Yhdistys osallistuu kansainväliseen käsiterapiatoimintaan. pdf-tiedostona Jäsenistö koostuu fysio- ja Aineiston toimitus toimintaterapeuteista. sähköpostitse tai cd-rom:lla 2. Erillisten ilmoitus-/ mainoslehtisten postitus tai toimitus MAKSUEHTO Laskutus 30 pv netto. Yhdistys on yleishyödyllinen yhteisö, hinnat eivät sisällä arvonlisäveroa. Lunatum 3/2013 - Suomen käsiterapiayhdistyksen jäsenlehti 2
hallitus 2013 Suomen K siterapiayhdistys ry:n hallitus Saara Raatikainen ( ft ) Puheenjohtaja, EFSHT-delegaatti Terveystalo, Orto-Lääkärit, Helsinki saara.raatikainen@terveystalo.com Annu Voipio (tt) IFSHT:n delegaatti, koulutusvastaava KuntoutusORTON Oy annu.voipio@orton.fi Virpi Natt (ft) Varapuheenjohtaja, Pohjoismaiden delegaatti Diacor terveyspalvelut virpi.natt@diacor.fi Pia Nahi (tt) Sihteeri HUS operatiivinen tulosyksikkö pia.nahi@hus.fi Sari Marjala (tt) Jäsenlehden kokoaja HYKS, Lastenklinikka sari.marjala@hus.fi Mirja Tervo (ft) Jäsenrekisterin ylläpitäjä OYS mirja.tervo@ppshp.fi Tiina Rantanen (tt, ft) Rahastonhoitaja Sairaala Neo, Turku Piia Hautala (ft) Omasairaala piia.hautala@omasairaala.fi tiina.rantanen@sairaalaneo.fi Elina Kanninen (tt) Keski-Suomen Keskussairaala elina.kanninen@ksshp.fi Lunatum 3/2012 - Suomen käsiterapiayhdistyksen jäsenlehti 3
PJ:n palsta Värikästä syksyä! Mukanaoloni Suomen käsiterapiyhdistyksen hallituksessa, etenkin Euroopan järjestön (EFSHT) delegaattina, ja kansaivälisiin kongresseihin ja kursseille osallistuminen on antanut valtavan hienon mahdollisuuden sekä luoda verkostoja, että nähdä oma terapiayhteisömme muiden maiden tapoihin ja toimintaan peilaten. Teoriassa käsiterapia tarkoittaa useimmissa maissa samaa asiaa, mutta käytännössä ksäiterapian toteutuminen ja siihen perehtyneiden terapeuttien toiminta ja asema vaihtelee huomattavan paljon maittain. Perinteisen käsityksen mukaan käsikirurgisen potilaan hoito on moniammatillinen prosessi, jossa jokaisella eri ammattiryhmällä on oma tärkeä osuutensa. Näin myös kuntoutuksen näkökulmasta vahvana toiminta- ja fysioterapeuttien yhteistyönä. Yllätyksekseni olen kuitenkin huomannut, miten läheskään kaikissa esim. Euroopan maissa tuo terapeuttien välinen yhteistyö, tai yhteistyö terapeuttien ja muiden ammattikuntien välillä, ei olekaan aina niin saumatonta ja sovussa yhteisen agendan ympärillä työskentelyä. Näitä tarinoita kuullessani voin aina hyvillä mielin kertoa millä mallilla oma käsiterapiakenttämme tästä näkökulmasta katsottuna on. Täydellisyyttä ei tietysti koskaan voi saavuttaa, mutta parantaa voi aina, ja uskon, että voimme jatkossakin olla kansainvälisessä vertailussa hyvä esimerkki siitä kuinka toiminta- ja fysioterapia yhdessä palvelevat parhaiten potilaidemme etuja. koulutuksissamme kävijät ovat suurimmalta osin tulleet Suomen maantieteelliseltä eteläkolmannekselta, ja vaikka jäsenistömme maantieteellinen sijoittuminen jossain määrin seuraakin yleisiä väestökeskittymiä, haluamme parantaa näkyvyyttämme ja palveluamme kurssitarjonnan saralla myös pohjoisessa ja pienemmillä jäsenkeskittymien alueilla. Keväällä ilmoittamamme Rakenna oma käsiteräsi koulutus pidetään Jyväskylässä 4.11. ja tarkat tiedot ja ilmoittautumisohjeet löytyvät tästä numerosta. Vuoden 2014 vuosikokouksen olemme vuorostaan päättäneet järjestää Oulussa. Vuosikokous pidetään perinteiseen tapaan iltatilaisuutena, johon kaikki jäsenemme ovat luonnollisesti tervetulleita, mutta tämän yhteyteen järjestämme yhden päivän mittaisen koulutuksen, ja näihin liittyvä alustava ilmoitus löytyy myös tästä numerosta. Ja tietysti kaikki te, keitä kinnostaa vapaaehtoistyö oman yhdistyksemme hallituksessa, ilmoittautukaa tulevan talven aikana meille hallitukseen, jotta saamme kaikki innostuneet ehdokaslistalle vuosikokoukseen mennessä! Raikasta syksyä toivottaen, Saara Järjestämillämme kursseilla ja koulutuksissa pyrimme mahdollisuuksien mukaan huomioimaan toiminta- ja fysioterapeuttien näkökulmat ja koitamme valita aiheita molemmilta ammattikunnilta tulleista palautteista ja ehdotuksista. Seuraavilla omilla kotimaisilla koulutuksillamme pyrimme vastaamaan myös pyyntöihin järjestää kursseja muuallakin kuin vain pääkaupunkiseudulla. Viime aikoina Lunatum 3/2013 - Suomen käsiterapiayhdistyksen jäsenlehti 4
.. Koukistajajanteiden kuntoutusta aktiivisella protokollalla Teemu Karjalainen, käsikirurgi Kaisa Jokinen, toimintaterapeutti Taustaa Koukistajajännevamman jälkeen kuntoutusprotokolla on suunniteltava vastaamaan paikallisia kuntoutusresursseja ja sen on huomioitava korjaustekniikan lujuus. Toisaalta voidaan ajatella, että korjaustekniikka on valittava kulloinkin käytetyn kuntoutusohjelman mukaisesti. Kirurgin, käsiterapeutin ja potilaan yhteistyö ja ymmärrys ovat ensiarvoisen tärkeitä (kuva 1). Käytännössä kuntoutustekniikat voidaan jakaa neljään ryhmään: 1) passiivinen koukistus aktiivinen ojennus (nk. Kleinertin ohjelman modifikaatit) 2) Passiivinen kontrolloitu liike (Duran modifikaatit) 3) Kleinertin ja Duranin periaatteita yhdistelevät ja 4) aktiivinen kontrolloitu liike. Mikään ohjelma ei ole osoittautunut ylivertaiseksi muihin verrattuna, joten jokaisen keskuksen on syytä valita olosuhteisiin ja kirurgin korjaustekniikkaan parhaiten sopiva ohjelma. Käsiterapeutti mukauttaa protokollan kirurgin ja potilaan mukaan valmennus: minä ohjaan, sinä teet tuloksen luottamus: korjaus kestää jumpan muttei normaalia käyttöä Potilas ko-operaatio TULOS Strategioiden harmonia korjaus kestää luottamus: korjaus kestää jumpan muttei normaalia käyttöä vastuu: minä korjaan, sinä teet tuloksen Kuva 1. Hyvä tulos on oikean kommunikaation ja saumattoman yhteistyön tulos. Kirurgi Korjaus joka kestää kuntoutuksen Lunatum 3/2012 - Suomen käsiterapiayhdistyksen jäsenlehti 5
koukistajajänteiden kuntoutus... Jotta repeämisiltä ja kiinnikkeiltä vältyttäisiin, kuntoutujan on ymmärrettävä jänteeseen kulloinkin kohdistuvat voimat ja erilaisten korjausten mekaaniset ominaisuudet. Korjattu jänne paranee vaikka se immobilisoidaan leikkauksen jälkeen, mutta kiinnikkeet ympäröiviin kudoksiin estäisivät sen liikkeen ja lopputulos on toiminnallisesti huono. Tämän vuoksi jänteen tulee liukua suhteessa ympäröiviin kudoksiin paranemisen aikana. Jotta jänne liukuisi, on lihaksen tuottaman tension ylitettävä jänteen liukuvastus, joka muodostuu lähinnä jänteen ja ympäröivien kudosten välisestä kitkasta. Liukuvastus on normaalissa sormessa alle 1 N, mut- ta korjauksen jälkeen turvonneessa sormessa sen on arvioitu olevan n. 6 N. Tämä 6 N:n voima tulee ylittää, jotta liukumista tapahtuisi. Passiivisten protokollien ongelma on se, että liukuvastus ei tahdo ylittyä passiivisen fleksion aikana ja jänne taipuu/ laskostuu liukumisen sijaan (kuva 2). Sen vuoksi useimmissa ohjelmissa on mukana nk. pitoharjoitukset, joissa sormet koukistetaan passiivisesti ja sen jälkeen sormi pidetään koukistettuna lihaksen avulla muutamia sekunteja. Lihaksen tuottaman voiman täytyy ylittää liukuvastus, jotta pito onnistuisi. Jos pito ei onnistu, liukumista ei ole tapahtunut. 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Voima/N o Kessler 4-0 gap x Kessler 4-0 ult o Lim-Tsai Fiberloop gap x Lim-Tsai Fiberloop ult 20N aktiivinen fleksio Kessler 4-0 Ethibond Fiberloop 4-0 Lim-Tsai 3N ranteen ojennus Kuva 2. Kahden erilaisen korjauksen (2-säikeinen Kessler ja 6-säikeinen Lim-Tsai) kesto. Jokainen pallo kuvaa yhden laboratoriossa testatun jännesauman pintaompeleen pettämiskohtaa ja jokainen rasti korjauksen täydellistä repeämistä. Ranteen ojennuksen aiheuttama (3 N) voima ei vaaranna korjausta, mutta aktiivisen liikkeen (20 N) aikana 2-säikeiset korjaukset alkavat purkautua. Myös 6-säikeisistä korjauksista heikoimmat alkavat raottua lähellä aktiivista liikettä (Lim- Tsai ryhmän heikoin korjaus). Liian voimakas lihasjännitys voi aiheuttaa sauman pettämisen. On erittäin harvinaista, että jännesauma pettäisi fysioterapiassa koordinoidun liikkeen aikana ja tämä liittyy yleensä puutteelliseen korjaustekniikkaan. Normaali syvä koukistajajänne tuottaa vahvan kontrolloidun pinsettiotteen aikana n. 80 90 N jännityksen. Aktiivinen vastukseton nyrkistys tuottaa terveeseen syvään koukistajaan n. 20 N ja pinnalliseen koukistajaan n. 10 N jännityksen. Passiivisen liikkeen aikana jänteessä vaikuttavat jännitykset ovat riippuvaisia sormen ja ranteen asennosta. Ranne fleksiossa jänteisiin kohdistuvat voimat ovat alle 2 N riippumatta sormien asennosta. Kun ranne on neutraaliasennossa ja sormet viedään suoraksi, jännitys on edelleen vain n. 1 2 N. Ranteen ollessa ojennuksessa ja kun sormet suoristetaan maksimaalisesti, jännitys nousee n. 20 N tasolle eli samalle tasolle kuin aktiivisen koukistumisen aikana. Normaali yksinkertainen modifioitu Kesslerin ommel vahvistettuna pintaompeleella kestää n. 10 20 N ja 4-juovainen korjaus 30 50 N voiman ennen kuin pintaommel alkaa purkautua. 6-juovainen korjaustekniikka vahvalla langalla voi kestää yli 100 N ennen kuin sauma hajoaa kokonaan. Kun korjauksen vetolujuutta verrataan kuntoutusprotokollan aiheuttamiin voimiin, saadaan käsitys kuntoutuksen turvavyöhykkeestä (safe zone) (kuva 3). Ranteen fleksioasento jännekorjauksen suojaamiseksi ei mielestämme ole tarpeellista. Ranteen ojennus ei nosta passiivista jännitystä oleellisesti korjauksen vetolujuuteen verrattuna, mutta synergistisenä liikkeenä se helpottaa koukistajalihasten Lunatum 3/2012 - Suomen käsiterapiayhdistyksen jäsenlehti 6
koukistajajänteiden kuntoutus... Kuva 3. Passiivisen liikkeen ja ranteen fleksion potentiaalinen ongelma: Jos lihaksen tensio ei ylitä liukuvastusta, jänne laskostuu liikkeen aikana. Lihaksen tuottaman tension on ylitettävä liukuvastus (n. 6 N), jotta todellista liukumista tapahtuisi ja kiinnikkeitä ei muodostuisi. aktivoimista. Toisaalta ranteen fleksioasento vai- 17. elokuuta 13 keuttaa riittävän jännityksen tuottoa pitoharjoituksen aikana, koska koukistajat löystyvät ranteen fleksiossa ja ranteen fleksio on synergistinen sormien ojennuksen kanssa. Tästä syystä ranne olisi parempi vapauttaa vähintään pitoharjoitusten ajaksi, eikä järkeviä perusteita fleksioasennolle levossakaan ole. Lisäksi on muistettava, että MP-nivelten liike ei tuota ensinkään liukumista koukistajajänteisiin sormen alueella ja syvän koukistajan ja pinnallisen koukistajan välistä keskinäistä liikettä (differentiaaliliukuminen) tapahtuu vain DIP-nivelen liikkeissä. Korjauksen jälkeen kipeän ja turvonneen sormen liikuttelu on helpointa tehdä MP-nivelestä intrinsic-lihasten avulla. Tämä intrinsic-aktivaatio pitää tunnistaa ja pyrkiä poistamaan keskittymällä IP-nivelten liikkeeseen esim. puolinyrkkiharjoituksilla. Tämän vuoksi olemme päätyneet protokollaan, jossa ranteen liikettä ei rajoiteta, ortoosi tukee MP-nivelet suoraksi ja ohjaa koukistumisen IP-niveliin (puolinyrkki). Lepoaikana pidettävä ortoosi on safe-asentoinen, jotta ojennusvajaukselta vältyttäisiin. Uudistus Olemme Keski-Suomen keskussairaalassa on toteuttaneet koukistajajänteiden postoperatiivisessa kuntoutuksessa aktiivisen liikkeen kuntoutusprotokollaa lokakuusta 2012 alkaen. Aktiivisen protokollan käyttöön ottaminen on merkinnyt luopumista Kleinertin kuminauhavedoista ja uusien ortoosimallien ja liikeharjoitteiden suunnittelua. Aloitimme koukistajajänneprotokollan uudistamisen jo keväällä 2011 aktiivisempaan suuntaan. Tällöin Kleinertin suojaortoosin ranne suoristettiin neutraalitasoon ja liikeharjoitteisiin lisättiin ilman lastaa ranne ekstensiossa tehtäviä sormien fleksioharjoituksia. Uudistetulla Kleinert-protokollalla saadut tulokset eivät kuitenkaan tyydyttäneet, useimmiten komplikaationa olivat sormien ojennusvajaus ja jäykät sormet. Koska emme löytäneet kirjallisuudesta perusteita välttää ranteen ojennusta ja aktiivista koukistusta, lähdimme muokkaamaan kuntoutusprotokollaa edelleen aktiivisempaan suuntaan. Protokolla Jännekorjauksen jälkeen potilas kotiutuu normaalisti saman päivän aikana päiväkirurgisena potilaana. Kuntoutusprotokolla aloitetaan 3 5 vuorokauden jälkeen toimintaterapeutin ja fysioterapeutin yhteiskäynnillä. Käynnillä toimintaterapeutti valmistaa potilaalle kaksi ortoosia: päiväkäyttöön volaarisen aktiiviortoosin (kuva 4) ja yökäyttöön MCP- ja IP -nivelet suoja-asentoon tukevan ortoosin (kuva 5). Rannetta ei ortooseissa immobilisoida. Aktiiviortoosin tarkoitus on ohjata sormia koukistava voima IP-niveliin eli käytännössä tehdä kädestä intrinsic minus -käsi. Fysioterapeutti ohjaa potilaalle sekä aktiiviortoosin kanssa että ilman ortoosia tehtävät liikeharjoitteet, joita potilas toteuttaa harjoitteesta riippuen joko tunnin välein tai viisi kertaa päivässä. Ensimmäisellä käynnillä potilasta ohjataan myös haavan, arven ja turvotuksen hoidossa. Potilaalle sovitaan kontrollikäynti fysioterapeutille 10 14 vuorokautta leikkauksesta, tällöin tarkistetaan jänteiden liukuvuus ja liikeharjoitusten eteneminen. Toimintaterapeuttia ja käsikirurgia konsultoidaan tarvittaessa, esim. ortoosien, arven Lunatum 3/2012 - Suomen käsiterapiayhdistyksen jäsenlehti 7
koukistajajänteiden kuntoutus... tai infektioepäilyn suhteen. Mikäli kuntoutuminen on sujunut ongelmitta, seuraavan kerran potilasta tavataan käsikirurgian poliklinikalla neljä viikkoa leikkauksen jälkeen. Tällöin paikalla on myös mahdollisuuksien mukaan toimintaterapeutti ja fysioterapeutti. Ortooseista luovutaan yleensä tässä vaiheessa tai viimeistään 6 viikkoa postoperatiivisesti. Jos koukistus on jäykkä (PIPJ < 80 ) aloitamme MP-nivelen blokkaamisen ortoosin avulla yliojennukseen, jotta fleksiomomentti vahvistuisi PIP-nivelessä. Tätä tarvitsee käyttää harvoin ja yleensä 3 4 viikon ajan. Käden voimallinen käyttö on kielletty 8 viikkoon saakka. Koko kuntoutumisen ajan potilaalla on mahdollisuus olla yhteydessä toimintaterapeuttiin ja fysioterapeuttiin, jotka tarpeen mukaan pystyvät konsultoimaan käsikirurgia. Kuva 4. Volaarinen aktiiviortoosi päiväkäyttöön, valmistettu 1,6 mm matalalämpömuovista. Ortoosissa MCP-nivelet tuetaan suoriksi, jolloin koukistusvoima ohjautuu IP-niveliin. Tuloksia Kuva 5. Dorsaalinen suojaortoosi yökäyttöön, valmistettu 3,2 mm matalalämpömuovista. Aktiivista kuntoutusprotokollaa on käytetty nyt noin 10 kuukauden ajan ja tulokset ovat olleet rohkaisevia. Aktiivinen kuntoutus ja harvat kontrollit vastuuttavat potilasta Kleinertin protokollaa enemmän, joten potilaan ohjaamiseen sekä suullisesti ja kirjallisesti on käytettävä riittävästi aikaa. Uusintarepeämiä on tullut kahdelle potilaalle: yhdelle kaatumisen seurauksena ja yhdellä potilaalla repeämän syy ei ole tiedossa. Toisaalta emme ole tehneet yhtään tenolyysiä aktiivisen protokollan aloituksen jälkeen. Kokonaisuutena olemme saavuttaneet hivenen parempia tuloksia selvästi vähäisemmällä kuntoutusresurssilla vanhaan Kleinertin protokollaan verrattuna. Lunatum 3/2012 - Suomen käsiterapiayhdistyksen jäsenlehti 8
VILLA MANUS Lunatum 3/2012 - Suomen käsiterapiayhdistyksen jäsenlehti 9
.. Kaden kuntoutuksen erikois tumisopinnot Arcadassa Eva Paakkanen, toimintaterapeutti Syksyllä 2012 Arcadassa pyörähtivät jälleen käyntiin käden kuntoutuksen erikoistumisopinnot, joihin ilokseni pääsin Lohjan sairaalasta osallistumaan. Koulutus oli tarkoitettu toimintaterapeuteille, mutta joukkoomme uskaltautui myös yksi fysioterapeutti. Opintojen laajuus oli 30 op, lähiopetuspäiviä oli kuukaudessa kaksi, ja muu työ oli tarkoitus tehdä niin sanotusti omalla ajalla. Kun olin teroittanut kynäni ja pakannut reppuni, lähdin noin vuosi sitten kohti valoisaa Arcadaa. Opiskeluporukassa oli sekä ennalta tuttuja kasvoja, että uusia tuttavuuksia. Esittelykierroksen jälkeen kävi ilmi, että olimme kaikki käsivammojen kuntoutuksen suhteen lähtötiedoiltamme hyvin eritasoisia. Osa työskenteli ainoastaan käsikirurgisten potilaiden kanssa, ja heille käsivammat, dynaamiset lastat ym. tuntuivat olevan arki- päivää. Osa meistä puolestaan työskenteli laajemmalla monierikoisalaisella työalueella, jolloin erilaisia käsivammojakin tuli eteen harvemmin. Opintojen alkupäivät menivät itselläni pitkälti ihmetellessä uutta rakennusta ja ennalta tuntemattomia sähköisiä järjestelmiä. Alkujännityksen jälkeen sain huomata, että tulisimme seuraavan vuoden aikana saamaan paikalle liudan hyviä luennoitsijoita niin kotimaasta, kuin kauempaakin. Alkuun opiskelimme käden anatomiaa. Tämä tuntui järkevältä, ja osin helpottavaltakin, sillä näin perusta muulle tiedolle olisi kunnossa. Teimme aiheeseen liittyen oppimistehtäviä, minkä lisäksi saimme Ruotsista käsiterapiaan erikoistuneen kollegan, Margareta Perssonin, kertomaan meille käden Lunatum 3/2012 - Suomen käsiterapiayhdistyksen jäsenlehti 10
käden kuntoutuksen erikoistumisopinnot toiminnallisesta anatomiasta. Tässä yhteydessä pääsimme myös askartelemaan, kun luurankokäsiin piti loihtia koukistajalihaksia ja käden erilaisia rakenteita. Kun anatomiaa oli opiskeltu ja kerrattu, panostimme käden arviointiin ja harjoitteisiin. Tähän liittyen meillä oli luennoimassa muun muassa useita osaavia toiminta- ja fysioterapeutteja. Palasimme miettimään mitä arvioimme, miksi arvioimme, ja miten arviomme kättä. Erityisen hyödylliseksi koin itse sen, että perehdyimme kukin pienryhmittäin yhteen yläraajatestiin, jonka käytön sitten esittelimme muille. Tätä kautta sain ainakin itse rohkeutta ottaa vähemmälle käytölle jääneitä testejä käyttöön myös omassa, osin hyvin arviointipainotteisessa, työssä. Käden lastoituksessa meitä opasti alkuun Villa Manuksesta tuttu toimintaterapeutti Marisa. Myöhemmin pääsimme vielä kahden päivän ajan Griet van Veldhooven oppiin. Griet on koulutukseltaan toimintaterapeutti, apuvälineteknikko ja hopeaseppä, ja keskittyi opetuksessaan erityisesti dynaamisiin lastoihin. Pääsimme kukin kokeilemaan erilaisten lastojen valmistamista omien taitojemme ja toiveidemme mukaisesti. Edellä mainittujen aihepiirien lisäksi kuulimme mielenkiintoisia luentoja myös monesta muusta aiheesta, muun muassa CRPS:stä, reumakäden kuntoutuksesta, kinesioteippauksesta ja palovammoista. Omista tehtävistämme suuritöisin oli varmasti viiden opintopisteen kehittämistyö, joita ryhmästämme tehtiin hyvin laajan aihepiirin parissa. Kirjallisuuskatsauksia tehtiin muun muassa spastisen käden lastahoitoon ja ojentajajännevammojen postoperatiiviseen kuntoutukseen liittyen. Itse tein yhdessä Heidi Löytösen kanssa kirjallisuuskatsauksen CMC I -nivelen nivelrikon konservatiivisesta hoidosta toimintaterapian keinoin. Kaiken kaikkiaan olen itse tyytyväinen siihen päätökseen, että päätin syventää osaamistani erikoistumisopintojen parissa. Luennot olivat monipuolisia ja uskon, että jokainen meistä opintielle lähteneistä sai näistä jotakin irti. Itse olen hyötynyt työssäni niin opinnoista saaduista käytännön vinkeistä, kuin teoreettisesta tiedostakin. Tämän lisäksi opinnot toivat myös mahtavan mahdollisuuden verkostoitua, joten en voi muuta kuin suositella lämpimästi - opiskelkaa! Lunatum 3/2012 - Suomen käsiterapiayhdistyksen jäsenlehti 11
käden kuntoutuksen erikoistumisopinnot Kehittämistehtävät Kehittämistehtävä käden kuntoutus Käden kuntoutus Kirjoittaja/kirjoittajat Työn nimi ja numero Opponointi Sanna Punju Painehoitovaatteet yläraajakuntoutuksessa NR. 1 Kaisa Jokinen kirjallisuuskatsaus Jutta Stenbäck Elina Kanninen Moberg-Dellon pick-up testin suomenkieliset ohjeet Jaana Nummela Susanna Nurmi NR. 2 Sanna Lehmusoksa Marisa Nikkonen Heidi Laine Jaana Nummela Yläraajaortoosiaksikkaan prosessikuvaus Hyvinkään Elina Kanninen Sanna Lehmusoksa sairaanhoitoalueella: Hyvinkään sairaala; Kiljavan sairaala: Susanna Nurmi Heidi Laine Järvenpään ja Mäntsälän terveyskeskus NR. 3 Marisa Nikkonen Eva Paakkanen CMC i-artroosopotilaan konservatiivinen hoito Anna Piironen Heidi Löytönen toimintaterapian keinoin NR. 4 Annu Voipio Sara Glasberg Ny behandlingsmetod för Dypuytren Marina Arell-Sundberg Pia Berglund-Hintze litteraturöversikt NR. 5 Tove Werner Minna Timonen Spastisen käden ortoosihoidon indikaatiot Kirsi Romppanen Laura Satomaa ja kontraindikaattorit NR. 6 Hanne Kämäräinen Kaisa Jokinen Ojentajajänteiden postoperatiivinen kuntoutus Minna Timonen kirjallisuuskatsaus NR. 7 Laura Satomaa Anna Piironen Woodcast puumateriaalin käyttö ortoosin valmistamisessa Eva Paakkanen Annu Voipio NR. 8 Heidi Löytönen Jutta Stenbäck Toimintaterapia työ- ja toimintakykyvyn arviointiprosessissa Sanna Punju Peijaksen sairaalan moniammatillisessa työryhmässä / NR: 9 Kirsi Romppanen Leikatun radiuksen distaaliosan murtuman Sara Glasberg Hanne Kämäräinen fysio- ja toimintaterapia PKSSK:ssa NR. 10 Pia Berglund-Hintze Tove Werner Lunatum 3/2012 - Suomen käsiterapiayhdistyksen jäsenlehti 12
Ihotunnon luotettava arviointi osa 1/2: Ihotunto ja sen merkitys toimintakyvylle Saija Virtanen, toimintaterapeutti Inka Petäjäsalo, toimintaterapeutti Johdanto Ihotunto on merkittävä osa ihmisen toimintakykyä ja yläraajan käyttö on vahvasti riippuvainen toimivasta aistijärjestelmästä. Tästä huolimatta ihotunnon tärkeys päivittäisissä toiminnoissa on laajalti aliarvioitu. Koska normaalia ihotuntoa pidetään monesti itsestään selvyytenä, vasta sen häiriintyminen herättää huomaamaan normaalin ihotunnon merkityksen arjen sujuvuuden ja turvallisuuden kannalta. Ihotunnon häiriöillä voikin olla huomattava vaikutus ihmisen arkeen yksittäisestä toiminnallisesta suorituksesta osallistumisen tasolle ja rooleihin asti. Siksi onkin tärkeää ymmärtää ihotunnon merkitys toimintakyvylle ja olla tietoinen ihotunnon häiriöiden vaikutuksesta arkeen. Keväällä 2013 Metropolia Ammattikorkeakoulun toimintaterapian koulutusohjelmassa julkaistu opinnäytetyö Ihotunnon luotettava arviointi tarkastelee kirjallisuuskatsauksen avulla ihotuntoa ja sen merkitystä toimintakyvylle, ihotunnon häiriöitä, ihotunnon luotettavaa arviointia ja suojatunnon arviointivälineitä. Artikkelin ensimmäisessä osassa opinnäytetyöstä nostetaan esille ihotunnon perustietoa ja ihotunnon merkitys ihmisen toimintakyvyn eri tasoille. Artikkelin toisessa osassa tarkastellaan ihotunnon luotettavaa arviointia ja siihen vaikuttavia tekijöitä. Ihotunto Ihotunto ei ole itsessään yksi aisti vaan se koostuu useammasta eri aistitoiminnosta. Ihotunnon aistitoiminnot jaetaan ICF-luokituksessa kosketusaistitoimintoihin, lämpöaistimukseen, tärinäaistimukseen sekä paineaistimukseen. Kosketusaistilla tarkoitetaan yksilön kykyä aistia pintamateriaalien rakenne sekä laatu, lämpöaistin avulla yksilö aistii kylmän sekä kuuman ja tärinäaistiin perustuu ravistelun tai värähtelyn aistiminen. Lisäksi paineaistin avulla yksilö aistii ihoa vasten olevan ja iholle tulevanpaineen. Tulee kuitenkin huomioida, että koska ICF-luokitus on luotu yhteiseksi kieleksi eri ammattiryhmien välille, se ei tarjoa tarpeeksi tarkkoja käsitteitä ihotunnosta. Tämän takia käsitteitä on hyvä tarkentaa kuvailemalla aistitoimintoa esimerkiksi kevyeksi, liikkuvaksi tai staattiseksi kosketukseksi. Ihotunto voidaan jakaa kosketus-, paine-, tärinä- ja lämpöaistin lisäksi erottelevaan tuntoon ja suojaavaan tuntoon (ks. kuvio 1). Erottelevaa tuntoa voidaan kuvata toiminnalliseksi tunnoksi, jolla ihminen kykenee tunnistamaan pintamateriaaleja ja pinnanmuotoja, kun taas suojatunto (protective sensation) käsitetään yleisesti paineaistin, kipuaistin ja lämpöaistin yhdistelmäksi. Koska tärinän aistiminen on osa paineaistia, myös tärinäaisti voidaan laskea kuuluvaksi suojatuntoon. Kuvio 1. Ihotunnon jaottelu erottelevaan ja suojaavaan tuntoon. Ihotuntoon kuuluvat aistitoiminnot ovat lihavoitu. Lunatum 3/2012 - Suomen käsiterapiayhdistyksen jäsenlehti 13
ihotunnon luotettava arviointi osa 1 Ihotunnon heikentymisen vaikutus käden toiminnallisuuteen riippuu siitä, kuinka laajoja tuntopuutokset ovat, missä kohtaa kättä ne sijaitsevat ja liittyykö tuntopuutoksiin myös lihaksiston heikkoutta. Ihotunnon häiriöt voidaan jakaa karkeasti joko keskushermoston (aivot ja selkäydin) tai ääreishermoston vaurioista johtuviksi. On hyvä muistaa, että sensorinen prosessointi menettää tehoaan ihmisen ikääntyessä, jolloin ihotunnon alenemaa voi esiintyä myös ilman erityistä vauriota. Samalla kun ihmisellä heikentyvät ikääntyessä esimerkiksi kuulo- ja näköaisti, myös ihotunnon aistitoiminnot menettävät tehoaan. Ihotunnon heikentyminen on vaikeasti havaittavissa oleva ilmiö, sillä se ei tule toimintojen aikana samalla tavalla ilmi kuin huonontunut näkö tai kuulo. Monet ikääntyneet kompensoivat heikentynyttä ihotuntoaan esimerkiksi turvautumalla enemmän näköaistiin. Toimintaterapeutin onkin hyvä huomioida, että ikääntyminen itsessään voi heikentää suoriutumista sellaisissa toiminnoissa, joissa ihotunto on keskeisessä roolissa kuten pienten esineiden käsittelyssä. Ihotunnon merkitys toimintakyvylle Ihmisen anatomisia ja fysiologisia muutoksia sekä suorituskykyä ja -tasoa tulisi arvioida toisistaan erillään ja vasta sen jälkeen pohtia, miten nämä osa-alueet vaikuttavat toisiinsa. ICF-luokituksessa nostetaankin esiin, että ihmisellä voi olla vajavuuksia ilman, että suorituskyky alenisi. On myös mahdollista, että henkilön suorituskyky alenee ilman näkyviä vajavuuksia ruumiin/kehon toiminnoissa ja rakenteissa. Esimerkiksi aivoverenkiertohäiriöön sairastuessa henkilölle voi jäädä ihotunnon häiriöitä, vaikka käden toimintakyky muuten palautuisi hyvin (ks. kuvio 2). Onkin mahdollista, että ihotunnon häiriöt jäävät huomaamatta käden motoriikan palautuessa. Tällöin käden toimintakyky on alentunut, vaikka motorisesti käsi vaikuttaisi toimivan hyvin. Kuitenkaan ei voida vetää suoria johtopäätöksiä siitä, mihin suorituksiin ihotunnon häiriöt vaikuttavat. Jokainen tilanne tulee arvioida yksilöllisesti ja arvioinnin tulisi kohdistua sekä ruumiin/ kehon toimintojen ja rakenteiden tasolle, mutta myös suorituksen ja osallistumisen tasolle. Ihotunnon häiriöt aiheuttavat monesti ongelmia myös laajemmin kuin vain suorituksien tasolla. Pienikin käden toimintakyvyn rajoite voi aiheuttaa ihmiselle stressiä ja arjen ongelmia, kun aikaisemmin rutiininomaisesti suoritetut toiminnot vievät enemmän aikaa toiminnan vaatiessa enemmän keskittymistä ja muiden aistien apua. Toimintojen suorittamisen hidastumisen ja vaikeutumisen takia ihminen ei välttämättä pysty vastaamaan rooleihin kohdistettuihin odotuksiin ja ongelmia saattaa Kuvio 2.ICF-luokituksen osa-alueiden vuorovaikutussuhteet ja ihotunnon häiriintymisen vaikutus suoritukseen ja osallistumiseen Lunatum 3/2012 - Suomen käsiterapiayhdistyksen jäsenlehti 14
ihotunnon luotettava arviointi osa 1 ilmetä esimerkiksi lastenhoidossa tai kotitöiden tekemisessä. Taloudellinen toimeentulo voi myös vaarantua, kun ihminen ei enää kykene työntekoon, mikä saattaa edelleen johtaa sosiaalisen aseman heikentymiseen. Toimintaterapeutin tuleekin huomioida, miten käden heikentynyt toimintakyky vaikuttaa henkilön ja hänen perheensä rooleihin. Esimerkiksi lisääntyneen avuntarpeen vuoksi lapsi tai puoliso voi joutua ottamaan enemmän vastuuta arjen toimivuudesta, mikä näkyy perheen roolien sekoittumisena. Tällöin lapsi voi joutua tekemään vanhemmalle kuuluvia tehtäviä tai parisuhde voi muuttua hoitosuhteeksi, kun puolisosta tulee toisen omaishoitaja. Kun asiakkaan osallistumista hänelle merkityksellisiin toimintoihin vahvistetaan, samalla varmistetaan, että asiakkaalle tärkeät roolit säilyvät. Tärkeiden roolien säilyminen vaikuttaa positiivisesti asiakkaan itsetuntoon, identiteettiin, motivaatioon, elämänhallinnan tunteeseen sekä tulevaisuudennäkymiin. Toimintaterapeutin tulisikin osata ohjata ja neuvoa asiakasta, miten hän pystyisi osallistumaan arkeensa täysipainoisesti ihotunnon häiriöistä huolimatta. Seuraavassa lehdessä jatkoa artikkelille, aiheena Ihotunnon luotettava arviointi 2/2: Luotettavaan arviointiin vaikuttavat tekijät Lähteet: Adams, Farieda Morcom, Michelle 2010. Skills for addressing sensory impairments. Teoksessa Curtin, Michael Molineux, Matthew Supyk-Mellson, Jo-anne (toim.): Occupational Therapy and Physical Dysfunction. 6.painos. Churchill Livingstone Elsevier.543 551. Adams, Raymond D. Victor, Maurice Ropper, Allan H. 1997. Principles of Neurology-.6.painos. New York: McGraw-Hill. Bell-Krotoski, Judith A. 2011. Sensibility Testing.History, Instrumentation, and Clinical Procedures.TeoksessaSkirven, Terri M. Osterman, A. Lee Fedorczyk, Jane M. Amadio, Peter C. (toim.): Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. 6.painos. Philadelphia, PA: Elsevier/Mosby Inc. 132 151. Bentzel, Karen 2008. Assessing Abilities and Capacities: Sensation. Teoksessa Vining Radomski, Mary Trombly Latham, Catherine A. (toim.): Occupational Therapy for Physical Dysfunction. 6. painos. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 212 233. Connell, Louise Anne 2007. Sensory Impairment and Recovery After Stroke. The University of Nottingham.Verkkodokumentti.<http://etheses.nottingham.ac.uk/247/1/ PHD_final.pdf>. Luettu 1.12.2012. Cooke, Deirdre 1991. Sensibility Evaluation Battery for the Peripheral Nerve Injured Hand. Australian Occupational Therapy Journal 38 (1).241 245. Dinse, Hubert R. 2011. Brain Plasticity and Touch.TeoksessaHertenstein, Matthew J. Weiss, Sandra J (toim.): The Handbook of Touch. Neuroscience, behavioral, and health perspectives. New York: Springer Pub Co. 85 119. Hannah, Susan D. 2011. Psychosocial Issues after a Traumatic Hand Injury: Facilitating Adjustment. Journal of Hand Therapy 24 (2). 95 103. Schier, J.S. Chan, J. 2007. Changes in life roles after hand injury.journal of Hand Therapy 20 (1). 57 59. Stakes 2004. ICF. Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus. Ohjeita ja luokituksia 2004:4. World Health Organization. Helsinki: Stakes. Lunatum 3/2012 - Suomen käsiterapiayhdistyksen jäsenlehti 15
stipendiasiaa STIPENDIEN HAKU ON K YNNISS SYKSYN 2013 OSALTA Suomen käsiterapiayhdistys ry:n jäsenillä on mahdollisuus hakea stipendejä sekä kotiettä ulkomaisiin vuoden 2013 aikana järjestettäviin koulutuksiin. Myönnettävien stipendien arvoon vaikuttavat mm. koulutuksen sisältö, hakijoiden määrä ja koulutuksen kokonaiskustannukset sekä aiemmin myönnetyt stipendit. Viimeinen hakupäivä torstai 31.10.2013 Lähetä vapaamuotoinen hakemuksesi joko sähköpostilla tiina.rantanen[@]sairaalaneo.fi tai postitse kotiosoitteeseen: Suomen käsiterapiayhdistys ry, c/o Tiina Rantanen, Anniitunkatu 21 c 6, 20900 Turku Kerro hakemuksessa: mihin koulutukseen haet stipendiä selvitys koulutuksen kustannuksista mitä muuta tukea saat (työnantajan osuus, muut tahot, palkallinen/ palkaton virkavapaus jne) mitä summaa haet yhteystiedot tilinumero Stipendiä ei myönnetä yhdistyksen järjestämiin koulutuksiin. HUOMIOITHAN, ETTÄ EMME VOI KÄSITELLÄ PUUTTEELLISIA HAKEMUKSIA! Terveisin Tiina Rantanen Lunatum 3/2012 - Suomen käsiterapiayhdistyksen jäsenlehti 16
Jäsenpalsta Uudet jäsenet: Maiju Koskinen, tt Tampere Inka Papponen, ft Kuopio Tommi Vuorimies, ft, Jyväskylä Ilmoitusasioita: Suomen käsiterapiayhdistyksen seuraava vuosikokous tullaan järjestä mään 21.3.2014 Oulussa. Vuosikokouksen yhteydessä järjestetään koulutuspäivä, jonka aiheet käsittelevät monipuolisesti käden kuntoutusta. Tulevat kongressit: - EFSHT ja FESSH Pariisi 18.-21.6.2014 http://www.fessh2014.com/en/welcome - SSSH Norja, Trondheim 14.-16.5.2014 (Norjan kongressista mainos seuraavalla sivulla) - IFSHT Argentiina, Buenos Aires 2016 Suomen Käsiterapiayhdistys ry järjestää koulutuksen Rakenna oma käsiteräsi - workshop Aika: Maanantaina 4.11.2013 Paikka: Keski-Suomen keskussairaala, os. Keskussairaalantie 19, 40620 Jyväskylä Hinta: Jäsenet/ ei-jäsenet 50e/ 75e, hinta sisältää materiaalit ja kahvit Koulutukseen otetaan 15 ensimmäistä ilmoittautumisjärjestyksessä. Ilmoittautumiset annu.voipio@orton.fi Koulutuksessa kerrataan aluksi käden toiminnallista anatomiaa, jonka jälkeen workshopissa rakennetaan oma käsimalli, jonka jokainen saa mukaansa. Käsimallin avulla voi potilaalle havainnollistaa käden rakenteita. Ohjelma klo 9-10.30 käden toiminnallinen anatomia; käsikirurgi Teemu Karjalainen klo 10.45-12 workshop- rakenna oma käsiteräsi ; toimintaterapeutti Annu Voipio klo 12-13 lounas (omakustanteinen) klo 13-16.00 workshop jatkuu klo 16.00 päivä päättyy Lunatum 3/2012 - Suomen käsiterapiayhdistyksen jäsenlehti 17
Jäsenpalsta 25 th Scandinavian Hand Society Meeting May 14-16 2014 Radisson Blu Hotel Bryggen Bergen, Norway Congress President Yngvar Krukhaug Organiser Scandinavian Society for Surgery of the Hand, in collaboration with Norwegian Society for Surgery of the Hand, Norwegian Hand Therapy Society and the Organising Committee Organising Committee Bergen Hand group: Yngvar Krukhaug, Terese Aglen, Rakel Sif Gudmundsdottir, Torbjørn Hiis Bergh, Eivind Strandenes Norwegian Hand Therapy Society: Terese Aglen, Past President Norwegian Society for Surgery of the Hand: Hebe D. Kvernmo, President Scientific Committee Norwegian Society for Surgery of the Hand, Norwegian Hand Therapy Society and The Local Organising Committee Congress Secretariat KS Conference & Incentive, Kristin Solstad E-mail: kristin@ksci.no Registration www.ksci.no Dear Colleagues and Handtherapists, It is a great pleasure and honour for me, as the Congress President of the 25 th Scandinavian Hand Society Meeting, to invite you to Bergen, Norway, for the 2014 Meeting. The topics for the 25th Scandinavian Hand Society Meeting have been well selected in order to guarantee interesting and stimulating learning and discussions encompassing hand surgery and hand therapy. Annonse The Congress will have a wide focus on finger and distal radius fractures and sequelas after those fractures. The program will be comprised by a mix of high level presentations from invited guest speakers, smaller workshop session for immersion in everyday clinical issues and oral and poster presentations of original research. It is an honour to have Toshiyasu Nakamura, from Tokyo, as the Moberg Speaker, speaking on the DRUJ problems. The Organizing Committee will make every effort to ensure, that this meeting will be successful and fruitful in all aspects from the scientific to the social program. Furthermore an industrial exhibition will provide you with the newest information on products for hand surgery and orthopaedic devices as well as products for hand therapy. I would also like to welcome you to this beautiful and unique northern European outpost of the North Atlantic and the Gulf Stream. This geographical location with mountains on your doorstep ensures that it rains 200 days a year, something that the patient Norwegian Vikings have accepted since the eleventh century. The city of Bergen was founded in 1070 AD, four years after the Viking Age ended. Modern research has, however, discovered that a trading settlement was already established during the 1020s or 1030s. Toward the end of the 13th century, Bergen became one of the Hanseatic League s most important cities. The main reason was the trade of dried cod from the northern Norwegian coast. Today, Bergen s old quayside, Bryggen, is on UNESCO s list of World Heritage Site. We look forward to welcoming you to Bergen this spring, where scientists and health professionals from all of Scandinavia will come together, learn from each other and share experiences that will be remembered. Let s meet and share it! Bergen Reiselivslag/Robin Strand - visitbergen.com Yours sincerely Yngvar Krukhaug Congress President Lunatum 3/2012 - Suomen käsiterapiayhdistyksen jäsenlehti 18
ifsht Vol 7 Issue 3 July 2013 www.ifsht.org info@ifsht.org SPOTLIGHT ON NEW MEMBER COUNTRY: ISRAEL The Israel Society of Hand Therapy was voted in as a full member of IFSHT at the council meeting on March 4, 2013. Yafi Levanon chairs the society and Deganit Katz serves as secretary. Hanna Melchior represents the society on the IFSHT council. The society is a sub-member of the Israel Society for Surgery of the Hand, and currently has 21 members although it estimates there are approximately 140-150 therapists working in hand therapy in Israel. The therapists are delighted to once again be part of the international hand therapy family and hope to be able to contribute to the important work of IFSHT. The Update will spotlight other new member countries as well as corresponding members in coming editions. Israeli hand therapists participating in a hand/wrist seminar sponsored by the Israel society for surgery of the hand. SILENT AUCTION, NEW DELHI Thank you to those who donated items for the silent auction in New Delhi. We received a total of 315 items and raised almost US$5500. Both surgeons and therapists bid competitively. IFSHT appreciates the delegates who helped us run the auction for the day. The money raised will help sponsor speakers to participate in the next IFSHT meeting in Buenos Aires, 2016. THANK YOU TO 2013 IFSHT CONGRESS SPONSORS IFSHT received sponsorship/donations from the International Federation of Societies for Surgery of the Hand, Orfit, Hand Rehabilitation Foundation, Hand Therapy Certification Commission, HandLab, T-Tape and MANY individual hand therapists from all corners of the world. With this generous support we were able to host an IFSHT council meeting in India, fully sponsor five Evelyn Mackin award winners to attend the congress and provide limited financial support to another 18 international therapists and 6 Indian therapists enabling them to participate in the congress. For further information about IFSHT sponsorship or donation opportunities go to: (http://www.ifsht.org/en/content/pleasecontributemake-your-donation). SPONSORED THERAPISTS COMMENT ON NEW DELHI 2013 From Cambodia: Amazing and fantastic is how I summed it up. I am looking forward to the opportunity to pass on my new-found knowledge to my organization colleagues and to members of the Cambodian Physical Therapy Association (CPTA). From Bangladesh: It was a great help for us as well as Bangladesh to participate there. I hope this type of help/assistance will be continued to develop hand therapy service in Bangladesh and inspire us to work with this field. I would like to express my gratitude to IFSHT for assisting me to participate in New Delhi. Pam Hewitt (New Zealand) demonstrates use of mirror therapy to Hemant Nandgaonkar (India) at the IFSHT Congress in New Delhi. From Nepal: I would like to thank a lot for the donors for their support and contributions for helping me to attend the congress. In addition, I found IFSHT is a platform for therapists all over the world to talk, share, learn and teach about the hand therapy and to be up to date with the latest knowledge and techniques about hand therapy. From Sri Lanka: I got knowledge that is more theoretical and I applied that theory to treat my patient. We not only shared our knowledge but we also got to know each other. Thank you very much for giving me that kind of a great opportunity. CALENDAR OF EVENTS Note: Listing of upcoming courses sponsored by member countries does not indicate IFSHT endorsement. DATE EVENT LOCATION CONTACT Oct 10-12, 2013 DAHTH Annual Congress Dusseldorf, Germany www.dahth.de Oct 11-13, 2013 AACm Annual Congress Potrero de los Funes, San Luis, Argentina www.aacm.org.ar Oct 17-18, 2013 BAHT Annual Conference London, UK www.hand-therapy.co.uk Oct 18-20, 2013 AHTA National Conference Lorne, Victoria, Australia www.ahta2013.yrd.com.au Oct 24-27, 2013 ASHT Annual meeting Chicago, Illinois, USA www.asht.org/2013 10 th TRIENNIAL IFSHT CONGRESS BUENOS AIRES, ARGENTINA OCTOBER 10-13, 2016 www.ifssh-ifsht2016.com Lunatum 3/2012 - Suomen käsiterapiayhdistyksen jäsenlehti 19