Lausuntopyyntö STM LAUSUNTOPYYNTÖ SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON JÄRJESTÄMISLAIN HALLITUKSEN ESITYKSEN LUONNOKSESTA Sosiaali- ja terveysministeriön asettama sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain valmisteluryhmä on laatinut loppuraportin, jossa on todettu uudistuksen pääperiaatteet. Nämä periaatteet perustuvat pääministeri Kataisen hallitusohjelmaan ja hallituksen tekemiin tarkentaviin linjauksiin. Raportti on laadittu toimeksiannon mukaisesti hallituksen esityksen muotoon. Hallituksen esitys laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä sisältää säännökset sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä ja rahoittamisesta. Sosiaali- ja terveysministeriö pyytää kunnilta ja muilta jakelussa mainituilta tahoilta lausunnot lakiesityksestä. Lausuntopyyntö ja lakiesitys löytyvät sosiaali- ja terveysministeriön Internetosoitteesta: http://www.stm.fi/vireilla/lausuntopyynnot. Valmisteluryhmän laatimaa ehdotusta hallituksen esitykseksi on täydennetty lisäämällä siihen sosiaali- ja terveysministeriössä virkamiesvalmisteluna laaditut yleisperustelujen jaksot 4 6 (mm. vaikutusarviointi) ja yksityiskohtaisten perustelujen jaksot 2 4 (mm. suhde perustuslakiin ja säätämisjärjestys). Lausuntopyyntöön tulee vastata sähköisellä kyselyllä, jossa on kohdennettuja kysymyksiä hallituksen esitysluonnokseen liittyen. Kyselyyn annettuja vastauksia on mahdollista perustella, minkä lisäksi kyselyyn on varattu runsaasti tilaa myös vapaamuotoiselle kommentoinnille. Kyselyvastausten muotoon laaditut lausunnot tullaan huomioimaan hallituksen esityksen viimeistelytyössä. Lakiesitys annetaan eduskunnalle kevätistuntokaudella ja lain on tarkoitus tulla voimaan vuoden 2015 alusta lukien. Kuntia tullaan kuulemaan lain vahvistamisen jälkeen sosiaali- ja terveysalueiden ja perustason alueiden sekä erityisvastuualueiden muodostamisesta. Lausunnot pyydetään antamaan torstaihin 13.3.2014 mennessä. Lausuntopyyntöön voi vastata suomeksi tai ruotsiksi. Annetut vastaukset ovat julkisia. OHJEET Sähköisessä kyselylomakkeessa voi liikkua edestakaisin painamalla Edellinen- tai Seuraava - painikkeita. Vastauksia on mahdollista muokata ennen kyselylomakkeen lähettämistä. Suurimpaan osaan kysymyksistä tulee valita yksi omaa mielipidettä lähinnä oleva vastausvaihtoehto. Jokaista vastausta on mahdollista perustella. Osa kysymyksistä on merkitty pakollisiksi.
Kyselyn voi tarvittaessa keskeyttää painamalla Keskeytä-painiketta ja jatkaa vastaamista myöhemmin. Keskeytä-painiketta painettaessa kysely vie sinut automaattisesti sivulle, jossa on linkki jatkettavaan kyselyyn. Sivulla voit myös lähettää linkin sähköpostiisi. Viimeisen kysymyksen lopussa on Yhteenveto-painike, josta pääset tarkastelemaan laatimiasi vastauksia. Yhteenvetosivulta pääset muokkaamaan (Muokkaa vastauksia -painike) ja tulostamaan (Tulosta-painike) kyselyn. Vastauksien lähetys: Kun kyselyn vastaaminen on valmis, paina kyselylomakkeen yhteenvetosivun lopussa olevaa Valmis-painiketta. Kun Valmis-painiketta on painettu, kyselyvastausta ei ole enää mahdollista täydentää tai muokata. Kyselylomakkeeseen voi vastata vain kerran. Huomionarvoista on, että kyselyä ei ole mahdollista muokata kahden eri toimipisteen välillä. Mikäli samaa muokattavaa sähköistä kyselylinkkiä muokataan kahdesta eri toimipisteestä samanaikaisesti, kyselyyn tallentuu viimeisin versio. Tästä syystä kyselylinkkiä ei pidä jakaa eteenpäin. Lausuntopyynnön yhteydessä vastaajille toimitetaan kyselystä myös tekstitiedostoversio lausuntopyynnön käsittelyn helpottamiseksi. Vastaajille on toimitettu myös havainnollistava Power Point -esitys lakiesityksen keskeisistä sisällöistä. Toimielimen käsittelyssä voidaan noudattaa esimerkiksi sellaista menettelyä, että kyselyvastausta työstetään tekstitiedostona ja tekstitiedostoon laaditut vastaukset syötetään lopuksi sähköiseen kyselyyn. Vastausten työstämisen apuna voidaan käyttää myös hallituksen esitystä koskevaa diaesitystä, joka löytyy Internet-osoitteesta: http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderid=1447910&name=dlfe-28181.pdf. 2 Lisätietoja kyselystä antavat: osastopäällikkö Kirsi Varhila, p. 02951 63338, etunimi.sukunimi@stm.fi hallitusneuvos Pekka Järvinen, p. 02951 63367, etunimi.sukunimi@stm.fi neuvotteleva virkamies Kari Haavisto, p. 02951 63342, etunimi.sukunimi@stm.fi Kyselyn tekniseen toteutukseen liittyvät kysymykset: osastosihteeri Hang Pham, p. 02951 63569, etunimi.sukunimi@stm.fi osastosihteeri Jaana Aho, p. 02951 63395, etunimi.sukunimi@stm.fi
3 TAUSTATIEDOT 1. Vastaajatahon virallinen nimi Nimi: Espoon kaupunki 2. Vastauksen kirjanneen henkilön nimi Nimi: perhe- ja sosiaalipalvelujen johtaja Marja-Leena Remes, hallintolakimies Mika Paavilainen 3. Vastauksen vastuuhenkilön yhteystiedot Nimi: Juha Metso Asema organisaatiossa: perusturvajohtaja Matkapuhelin: 050 5327321 Sähköposti: juha.metso@espoo.fi 4. Lausuntopyynnön käsittelypäivämäärä toimielimessä Päivämäärä: 3.3.2014 Toimielimen nimi: Espoon kaupunginhallitus 5. Onko vastaaja * X kunta kuntayhtymä valtion viranomainen järjestö ei mikään edellä mainituista
4 KYSYMYKSET 1 luku Yleiset säännökset 6. 5 :ssä säädetään palvelujen saatavuudesta ja saavutettavuudesta. Säännöksen mukaan palvelut on toteutettava mahdollisuuksien mukaan lähellä asukkaita, mutta palveluja voidaan niiden saatavuuden tai laadun turvaamisen niin edellyttäessä keskittää. Onko linjaus tarkoituksenmukainen? ota kantaa Espoon vastaus: Palveluiden toteuttamisen lähipalveluna tai niiden keskittämisen tulee perustua järjestämisvastuussa olevan kunnan tai kuntayhtymän ratkaisuun. Lakiluonnoksen 5 on niin yleisluontoinen, että sillä olisi tuskin yksinään järjestämisvastuussa olevan kunnan tai kuntayhtymän toimivaltaa sitovaa vaikutusta. Espoon kaupunki kiinnittää kuitenkin tässä yhteydessä huomiota siihen, että järjestämisvastuussa olevan tahon toimivaltaa ei tule voida rajoittaa Ervan päätöksillä tai edellyttää ministeriön lupaa tiettyjen palveluiden järjestämiseen. Palvelujen tulee voida järjestää paikallisten tarpeiden ja toimintaympäristön mukaisesti ottaen huomioon mm. alueen liikenneyhteydet, sähköisten ja liikkuvien palvelujen mahdollisuudet. Paikallisesti on tärkeää huolehtia sosiaali- ja terveyspalvelujen eheydestä ja integraatiosta kunnan muihin esim. sivistystoimen ja varhaiskasvatuksen palveluihin. Palvelujen saatavuudessa ja saavutettavuudessa on huomioitava riittävä väestöpohja vaikuttavan ja kustannustehokkaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen aikaansaamiseksi. On kehitettävä innovatiivisia uusia tapoja järjestää sosiaali- ja terveyspalveluja esim. sähköiset palvelut, liikkuvat palvelut, tilasta riippumattomat palvelut.
Ikärakenteen muutoksen vuoksi palvelujen tuottamisen tapaa joudutaan muuttamaan huomattavasti, koska nykyisellä toimintatavalla ei pystytä huolehtimaan tulevaisuuden tarpeista. Muutostarvetta korostaa työikäisen väestön määrän kasvun pysähtyminen. Näyttää siltä ettei edes maahanmuuttoa lisäämällä pystytä korvaamaan eläkepoistumaa. 5 Yhdessä toimimalla kunnilla on mahdollisuus selvitä tulevaisuuden muutospaineista ja parantaa toiminnan tuottavuutta ja kustannustehokkuutta. Suurempi järjestäjä pystyy panostamaan enemmän kehittämiseen ja muutosten hallittuun käyttöönottoon. Yhtenä esimerkkinä tästä on sähköisten palvelujen kehittely ja käyttöönotto. Erityispalveluja voidaan tuottaa tehokkaammin ja kohdentaa tasapuolisesti tarpeen mukaan. Isommassa kokonaisuudessa niiden toiminta on vähemmän haavoittuvaa. Vaikka erityispalveluja keskitettäisiin hallinnollisesti, niitä voidaan tuottaa myös ihmisten arkiympäristöön jalkautuvina palveluina. Palveluverkkoa voidaan tarkastella kokonaisuutena, hyödyntää tiloja ja henkilöstöä tehokkaammin ja tarvittaessa järjestää myös laajempia aukioloaikoja joihinkin yhdessä sovittuihin keskitettyihin palvelupisteisiin. 7. 6 :ssä säädetään palvelujen kielestä. Turvaako lakiehdotus kielellisten oikeuksien toteutumisen riittävän hyvin? ota kantaa Espoon vastaus: Kielilaki sekä sosiaali- ja terveydenhuoltolait sisältävät säännökset asiasta. Espoossa on lähdetty siitä, että peruspalveluissa tulee olla tarjolla palvelua molemmilla kotimaisilla kielillä. Osa ruotsinkielisistä palveluista (esim. mielenterveys, päihdehuolto, lastensuojelun ja vammaisten erityispalvelut) edellyttävät riittävän suurta väestöpohjaa, jotta palvelut voidaan järjestää tarkoituksenmukaisella tavalla ja niitä tulisi siksi suunnitella laajemmassa kokonaisuudessa. Espoossa ruotsinkielisen palvelun keskittäminen muutamaan pisteeseen on ollut keskusteluissa, mutta väestökyselyjen mukaan kuntalaiset haluavat peruspalvelut mieluummin lähipalveluna. Joitakin erityispalveluja (esim. lasten terapiapalveluja) tuotetaan erillisen ruotsinkielisen tiimin toimesta.
6 Erityisen tärkeää omankielinen palvelu on muistisairaille, mielenterveyspotilaille, kehitysvammaisille (Kårkullan kuntayhtymä espoolaisille kehitysvammaisille), puheterapiaasiakkaille ja lapsille (esim. neuvolat ja muut lasten peruspalvelut). Ruotsinkieliset palvelut voidaan tuottaa Espoossa: Keskitettynä niin että taataan muutama paikka, joissa palvelun saa varmasti ruotsin kielellä (esim. yksi radan varrella, yksi metron varrella) Digitaaliset ja puhelinpalvelut voidaan yhteisesti keskittää ja sitä kautta varmistaa hyvä palvelun laatu eri kielillä ja asiakasohjaus asiakkaan omien toiveiden mukaisesti myös lähipalveluun niin, että asiakas kohtaa ammattilaisen, joka taitaa asiakkaan äidinkieltä 8. Muita huomioita 1 luvun säännöksistä Espoon vastaus: 1 :n mukaan järjestämislain tarkoituksena olisi varmistaa toimiva ja eheä sekä vaikuttava ja kustannustehokas sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenne ja edistää sosiaalihuollon ja terveydenhuollon toiminnallista ja rakenteellista integraatiota.. 1 :ssä todetaan lisäksi, että lain tarkoituksena olisi edistää ja ylläpitää väestön hyvinvointia ja terveyttä sekä edistää sosiaali- ja terveydenhuollon laatua. Nämä tavoitteet eivät toteudu lain myöhemmissä luvuissa esitetyllä moniportaisella ja hallinnollisesti monimutkaisella mallilla. 2 luku Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen 9. 7 :ssä säädetään sosiaali- ja terveysalueista sekä perustason alueista. Järjestämisvastuun jakautumisesta sosiaali- ja terveysalueen sekä perustason alueen välillä säädetään tarkemmin 11 :ssä. Pääsäännön mukaisesti sosiaali- ja terveysalue vastaa kaikkien palvelujen järjestämisestä. Perustason alueella on kuitenkin rajoitettu palvelujen järjestämisoikeus. Tulisiko kaikkien sosiaali- ja terveyspalvelujen kuulua vain sosiaali- ja terveysalueen järjestämisvastuulle? ota kantaa Espoon vastaus: Espoon kaupunki katsoo, että pääkaupunkiseudulla tulisi olla enemmän kuin yksi sosiaali- ja terveysalue. Helsingin, Espoon ja Vantaan ympärille tulisi muodostaa omat sote-alueensa, jotka vastaavat sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä.
7 Espoo on Suomen toiseksi suurin kaupunki, jossa on 260 000 asukasta. Espoon väestöpohja on suurempi kuin useiden Suomen sairaanhoitoalueiden. Espoo on riittävän vahva toimimaan omana sote-alueena, joka järjestää erikoissairaanhoidon tuotannon yhdessä muiden metropolialueen kuntien kanssa. Espoon kannalta nykyinen HUS/HYKS-sairaanhoitoalue on toimiva kokonaisuus ja sen tulisi säilyä erityistason palveluja tuottavana yksikkönä. HUS/HYKS toimisi tuottajana myös muille nykyisille HUS kunnille. Espoon, Kauniaisten, Kirkkonummen ja Vihdin kuntaliitosselvityksen myötä avautuu mahdollisuus myös näiden neljän kunnan yhteiselle sote-alueelle. Selvitysalueen asukasmäärä on yhteensä 335 000 asukasta. Espoon näkemyksen mukaan sote-integraation ja kestävyysvajeen korjaamisen kannalta paras vaihtoehto on muodostaa pääkaupunkiseudulle Helsingin, Espoon ja Vantaan sote-alueet yhteistyössä HUS/HYKS kanssa. Jos samankokoisia tai suurempia kuntia kuin Espoo liitetään samaan sote-alueeseen, suuruuden ekonomia kääntyy itseään vastaan ja ketteryys menetetään. Malli ei ratkaise kestävyysvajetta, vaan päinvastoin kustannukset nousevat. Huomattava osa sote-palveluista on lähipalveluja ja erilaisia kuin esimerkiksi maankäyttöä, asumista, liikennettä ja ympäristöä koskevat nk. maly-asiat, joista tarvitaan metropolialueen ratkaisuja. Metropolialueen erilaisuutta muuhun maahan verrattuna ei ole otettu riittävästi huomioon sitä koskevissa pykälissä. 10. 8 :ssä säädetään sosiaali- ja terveysalueiden sekä perustason alueiden muodostumisen yleisistä edellytyksistä. Ovatko laissa määritellyt sosiaali- ja terveysalueiden yleiset edellytykset riittävän selkeitä? ota kantaa Espoon vastaus: Yleiset edellytykset eivät ole riittävän selkeitä Espoon näkökulmasta. Metropolialue tarvitsee oman ratkaisunsa. Järjestämisvastuuta metropolialueella ei tule antaa maakunnan kokoiselle sote-alueelle. Isojen kaupunkien elinvoimaisuutta ei tule hajottaa palvelujen pilkkomisella ja järjestämisvastuun siirtämisellä kuntayhtymälle. Suuren kaupungin näkökulmasta lakiesitys heikentää merkittävästi paikallisdemokratiaa verrattuna muuhun Suomeen.
Nykyisen hallituksen kunta- ja palvelurakenneuudistuksen alkuperäisenä tavoitteena oli pyrkiä luomaan sellaisia vahvoja peruskuntia, jotka kykenevät vastaamaan itse useimpien sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä. Tämä tavoite ei toistaiseksi ole valtakunnan tasolla toteutunut. Espoo on väestömäärältään paljon suurempi ja voimavaroiltaan hallituksen uudistuksessa alun perin kaavailtua keskimääräistä peruskuntaa vahvempi. Tästä huolimatta järjestämislakia ja siihen liittyvää lainsäädäntöä koskevassa luonnoksessa hallituksen esitykseksi on lähdetty siitä, että Espoo ei voisi yksin tai yhdessä ympäristönsä pienempien kuntien kanssa toimia sosiaali- ja terveysalueena. Espoo pitää tätä linjausta perusteettomana. 8 11. Ovatko laissa määritellyt perustason alueiden yleiset edellytykset riittävän selkeät? ota kantaa Espoon vastaus: Lakiesityksen mukaan Uudenmaan alue muodostaa sote-alueen, joka on kuntayhtymä ja joka vastaa kaikista sosiaali- ja terveyspalveluista alueella. Perustason alueille ei lakiesityksen mukaan voida myöntää lupaa erikoissairaanhoidon järjestämiseksi. Esitys vähentäisi merkittävästi pääkaupunkiseudun isojen kaupunkien mahdollisuutta vaikuttaa alueensa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseen ja kehittämiseen sekä heikentää kaupunkien itsehallintoa. Espoon kaupunki katsoo, että järjestely, jossa Espoo olisi järjestämislakiin liittyvän voimaanpanolain 5 :n mukaisesti perustason alueen vastuukunta, olisi todennäköisesti perustuslain kunnallisen itsehallinnon suojaa koskevan säännöksen vastainen. Tämä tarkoittaa samalla sitä, että hallituksen esitystä ei voida käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. Jos kuntayhtymän muodossa toimiva Uudenmaan sosiaali- ja terveysalue perustettaisiin valtioneuvoston päätöksellä riippumatta alueen kuntien tahdosta, kyse olisi käytännössä myös väestöpohjaltaan poikkeuksellisen suurten kuntien velvoittamisesta yhteistoimintaan, jonka järjestämistapaan sisältyy jo valmiiksi merkittäviä perustuslaillisia ongelmia. Järjestämislaissa ja sen voimaanpanolaissa on aikaisempiin, perustuslakivaliokunnan käytännön mukaan vielä perustuslain rajoissa pysyneiden, yhteistoimintavelvoitteiden verrattuna se merkittävä ero, että nyt yhteistoimintaan velvoitettaisiin myös maan väestöpohjalta suurimmat kunnat. Tällöin perusteluina ei voida käyttää samoja seikkoja kuin esimerkiksi aikaisempien hallitusten kunta- ja palvelurakenneuudistukseen liittyneen alle vähintään noin 20 000 asukkaan kuntia koskeneessa velvollisuudessa kuulua yhteistoimintaalueeseen tiettyjen sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien osalta.
9 Kunnat on monien tehtäviensä osalta velvoitettu yhteistoimintaan myös voimassaolevassa lainsäädännössä. Kunnalla on esimerkiksi velvollisuus kuulua sairaanhoitopiiriin - mutta laki ei velvoita kuntaa kuulumaan tiettyyn sairaanhoitopiiriin. Sama rajoitettu vapaus liittyi myös PARAS-hankkeen puitelain mukaiseen kuntien yhteistyövelvoitteeseen. Tässä mielessä järjestämislaki ja sen voimaanpanolaki menevät monia nykyisiä velvoitteita pitemmälle. Järjestämislaissa ja sen voimaanpanolaissa esitetyssä mallissa yhteistoiminnan perusteena ei olisi valtuustojen yhtäpitävillä päätöksillä ilmaistu kuntien yhteinen tahto. Yhteistoiminnan ehdoistakaan ei nykyisestä kuntayhtymän perussopimuksen hyväksymismenettelystä poiketen päätettäisi valtuustojen yhtäpitävillä päätöksillä, vaan edustajainkokouksessa, jolle siis annettaisiin nykyisin vaaleilla valituille valtuustoille kuuluvaa toimivaltaa. Järjestämislain perusteluissa korostetaan erikseen järjestämisvastuun ja rahoitusvastuun erottamista toisistaan. Käytännössä tämä merkitsisi myös pääkaupunkiseudulle ehdotetussa monitasoisessa rakenteessa sitä, että rahoitus kulkisi peruskuntien kautta perustason alueelle (sen vastuukuntaan) ja sieltä edelleen sosiaali- ja terveysalueelle. Tällä olisi suoria vaikutuksia kuntien valtuustojen budjettivallan käyttöön - jota tosiasiassa siirrettäisiin merkittävässä määrin asemaltaan epämääräiselle edustajainkokoukselle. 12. 11 :ssä säädetään järjestämisvastuun jakautumisesta sosiaali- ja terveysalueen sekä perustason alueen välillä. Valitkaa seuraavista vastausvaihtoehdoista yksi, joka vastaa parhaiten näkemystänne. Palvelujen jakautuminen esitetyn mukaisesti on tarkoituksenmukaista Perustason alueen järjestämisvastuulla tulisi olla enemmän palveluja Perustason alueen järjestämisvastuulla tulisi olla vähemmän palveluja Joku muu, mikä Espoon vastaus: Joku muu, mikä Espoo on riittävän vahva toimimaan omana sote-alueena, joka järjestää erikoissairaanhoidon tuotannon yhdessä muiden metropolialueen kuntien kanssa. Järjestämisvastuun ja rahoituksen tulee kulkea yhdessä. Keskeisiä kysymyksiä ovat hyvän yhteistyön rakentaminen sote-alueen kuntien kanssa, sujuvien hoitopolkujen rakentaminen ja yhtenäiset tavat laskea ja arvioida tuottavuutta. 13. 16 :ssä säädetään erityisvastuualueiden tehtävistä. Tuleeko erityisvastuualueella olla kaikki säännöksessä luetellut tehtävät?
10 ota kantaa Espoon vastaus: Espoon näkemyksen mukaan erva-alueiden sijasta STM:n alaisuuteen tulee perustaa valtakunnallinen uusi elin, jonka tehtävät on määriteltävä jatkotyössä STM:n ja THL:n kanssa. 14. Mikäli vastasitte edelliseen kysymykseen, valitkaa seuraavista erityisvastuualueille säädetyistä tehtävistä ne, joita erityisvastuualueilla ei mielestänne tulisi olla. 1) alueiden välisen yhteistyön varmistaminen 2) eri hallinnonalojen välisen yhteistyön ohjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon osalta 3) palvelujen tai muiden tehtävien keskittäminen 4) tutkimus-, koulutus- ja kehittämistoiminnan suunnittelu ja yhteensovittaminen 5) työvoimatarpeen arviointi 6) ensihoidon ohjaaminen 7) tiedonhallinnan tehtävät 8) valmiussuunnittelun yhteensovittaminen 9) kansallisen kehittämisohjelman toimeenpano 10) hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tehtävät 11) hyvinvointi- ja terveysseurantatietojen analysointi ja hyödyntäminen 12) saamenkielisiin palveluihin liittyvät tehtävät (keskitetysti yhdellä ervalla) Espoon vastaus: 2) eri hallinnonalojen välisen yhteistyön ohjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon osalta 3) palvelujen tai muiden tehtävien keskittäminen 5) työvoimatarpeen arviointi 9) kansallisen kehittämisohjelman toimeenpano 15. Muita huomioita 2 luvun säännöksistä Espoon vastaus:
Metropolialueen erilaisuutta ei oteta riittävästi huomioon lakiesityksessä. Espoo on yksinäänkin riittävän vahva järjestämään sote-palvelut alueellaan joko nykyisen kokoisena tai mahdollisen kuntien yhteiseen tahtoon perustuvan kuntaliitoksen jälkeen entistä laajempana ja väestöpohjaltaan suurempana. Yksitasoisella riittävän vahvaan peruskuntaan pohjautuvalla järjestämisvastuulla vältettäisiin myös ehdotettavaan moniportaiseen malliin liittyvät perustuslailliset ongelmat. Espoon, Kauniaisten, Kirkkonummen ja Vihdin muodostama neljän kunnan yhteinen sote-alue olisi myös riittävän vahva järjestämään sote-palvelut alueellaan. Alueen asukasmäärä on yhteensä 335 000 asukasta. Tälläkin ratkaisulla vältettäisiin ne perustuslailliset ongelmat, jotka syntyisivät jos Espoo toimisi pelkästään perustason alueen vastuukuntana. 11 3 luku Hallinto 16. 17 :ssä säädetään sosiaali- ja terveysalueen sekä perustason alueen hallinnosta. Pääsääntöisesti alueiden hallinto järjestetään vastuukuntamallilla, joka poikkeaa nykyisin käytössä olevasta vastuukuntamallista. Onko järjestämislain mukainen vastuukuntamalli selkeä? ota kantaa Espoon vastaus: Nykyisin kuntien yhteistoiminta kuntayhtymän muodossa tai ns. vastuukuntamallilla perustuu vaaleilla valittujen valtuustojen yhtäpitävillä päätöksillä hyväksymään sopimukseen. Ehdotettu malli, jossa yhteistoimintaa koskevan sopimuksen hyväksyminen, samoin kuin joukko muita valtuustolle kuuluvia tehtäviä annettaisiin asemaltaan epämääräiselle edustajainkokoukselle ei ole selkeä. Monitasoiseen perustason alueista, sosiaali- ja terveysalueista ja erityisvastuualueista koostuvaan malliin sisältyy lisäksi merkittäviä perustuslaillisia ongelmia. 17. 18 :ssä säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon oikeudellisesta ja taloudellisesta vastuusta. Onko sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen oikeudellinen vastuutaho säännösten perusteella selkeä?
12 ota kantaa Espoon vastaus: Oikeudellinen vastuutaho ei kaikissa tapauksissa ole selkeä. Mikä oikeudellinen vastuutaho esimerkiksi vastaisi edustajainkokouksen päätöksistä? Moniportaisessa mallissa, jossa järjestämis- ja rahoitusvastuu on erotettu toisistaan, vastuusuhteiden hahmottaminen on muiltakin osin haasteellista. 18. 19 :ssä säädetään edellytyksistä, joiden toteutuessa sosiaali- ja terveysalueeseen kuuluvat kunnat voivat päättää alueen hallinnoimisesta kuntayhtymämallilla. Yksi edellytyksistä on, että kuntayhtymää kannattaa vähintään puolet alueen kunnista, joiden asukasluku on vähintään 2/3 alueen yhteenlasketusta asukasluvusta. Ovatko nämä suhdeluvut oikeita? ; kuntien määrän tulisi olla isompi ; yhteenlasketun asukasluvun tulisi olla isompi ; kuntien määrän tulisi olla pienempi ; yhteenlasketun asukasluvun tulisi olla pienempi mikään edellä olevista, koska Espoon vastaus: mikään edellä olevista, koska koske Espoota. Metropolialue käsitellään omana kokonaisuutena. 19. Pitäisikö sote-alueeseen kuuluvilla kunnilla olla esitettyä vapaampi mahdollisuus sopia, hallinnoidaanko aluetta vastuukuntamallilla vai kuntayhtymämallilla? ota kantaa Espoon vastaus: ota kantaa
13 koske Espoota. Metropolialue käsitellään omana kokonaisuutena. 20. 21 :ssä säädetään vastuukuntamallin yhteistoimintasopimuksesta. Edustajainkokous hyväksyy yhteistoimintasopimuksen. Kuinka yhteistoimintasopimuksesta tulisi päättää? Kuntien yksimielisellä päätöksellä Kuntien lukumäärän enemmistöllä Asukasluvun enemmistöllä Sekä kuntien lukumäärän että asukasluvun enemmistöllä Jollain muulla tavalla, millä Espoon vastaus: Sekä kuntien lukumäärän että asukasluvun enemmistöllä Yhteistoimintaa koskevan sopimuksen hyväksymisen ja sen muuttamisen tulisi jatkossakin olla jäsenkuntien valtuustojen päätettävä asia. Edustajankokoukselle ei tulisi muiltakaan osin antaa laajaa ja avointa toimivaltaa. Järjestämislaki siirtäisi nykyisessä muodossaan vaaleilla valittujen valtuustojen valtaa merkittävissä määrin edustajainkokoukselle. Tämä on myös perustuslakikysymys. Sama ongelma koskee perussopimuksen muuttamista ja hyväksymistä. Sopimuksesta tulisi Espoon käsityksen mukaan päättää sekä kuntien lukumäärään että asukasluvun enemmistöllä. 21. 22 :ssä säädetään vastuukunnan yhteisestä toimielimestä. Kaikista kunnista ei välttämättä ole edustajaa toimielimessä. Onko tarkoituksenmukaista, että lain mukaan kaikilla kunnilla ei tarvitse olla edustajaa toimielimessä? ota kantaa Espoon vastaus:
14 22. 23 :ssä säädetään vastuukuntamallin toimielimen tehtävistä. Ovatko ne hyväksyttäviä? ota kantaa Espoon vastaus: Ongelmana yhteisen toimielimen tehtäviä koskevassa pykälässä on se, että yhteistoimintasopimuksen hyväksyisi ja toimielimen toiminnalliset ja taloudelliset tavoitteet asettaisi edustajainkokous. Edustajainkokous myös valitsisi yhteisen toimielimen jäsenet. Käytännössä yhteinen toimielin siis toimisi edustajainkokouksen asettamissa puitteissa. 23. Onko hyväksyttävää, että vastuukuntamallissa toimielimen tilinpäätös tulee hyväksyä edustajainkokouksessa? ota kantaa Espoon vastaus: Kyseessä on kunnanvaltuustoille kuuluva tehtävä. Erityisvastuualue 24. 31 40 :ssä säädetään erityisvastuualueiden hallinnosta. Onko esitetty erityisvastuualueen hallinnon järjestäminen mielestänne tarkoituksenmukainen? ota kantaa
15 Espoon vastaus: Espoon näkemyksen mukaan erva-alueiden sijasta STM:n alaisuuteen tulee perustaa valtakunnallinen uusi elin, jonka tehtävät on määriteltävä jatkotyössä STM:n ja THL:n kanssa. 25. 34 :ssä säädetään erityisvastuualueen hallituksen kokoonpanosta. Onko hallituksen kokoonpano tarkoituksenmukainen? ota kantaa Espoon vastaus: Espoon näkemyksen mukaan erva-alueiden sijasta STM:n alaisuuteen tulee perustaa valtakunnallinen uusi elin, jonka tehtävät on määriteltävä jatkotyössä STM:n ja THL:n kanssa. 26. 39 :ssä säädetään erityisvastuualueen päätösvallasta. Onko hyväksyttävää, että erityisvastuualueilla on suoraa päätösvaltaa sote- ja perustason alueiden päätösvaltaan kuuluvissa asioissa? ota kantaa Espoon vastaus: Espoon näkemyksen mukaan erva-alueiden sijasta STM:n alaisuuteen tulee perustaa valtakunnallinen uusi elin, jonka tehtävät on määriteltävä jatkotyössä STM:n ja THL:n kanssa. Lisäksi kuntayhtymämuotoisen Ervan oikeus rajoittaa kunnan (vastuukunnan) toimintaa omalla ratkaisullaan on perustuslaillisesti ongelmallinen. Kuntayhtymä on kuntien yhteistoimintaorganisaatio, eikä niiden valvoja.
16 27. Muita huomioita 3 luvun säännöksistä Espoon vastaus: Kunnan järjestämisvastuuta ja rahoitusvastuuta palveluista ei tule erottaa toisistaan. Esitys on epäselvä myös siltä osin, että eri organisaatiomalleille on esitetty erilaisia rahoitusmalleja (kapitaatio, suoriteperusteinen), jos asiasta ei päästä sopimukseen. Sekä peruskunnan että vastuukunnan näkökulmasta (suunnittelu ja toteutus) rahoitusmalleja on liikaa: valtionosuus, väkilukusuhde, saadut suoritteet sekä lisäksi tuottajan laskutus ulkopuoliseen toimintaan esim. kouluterveydenhuolto kunnittain. Sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisrahoitus vaatii uudistusta, josta on säädettävä erikseen. On tärkeä käynnistää ja saattaa nopeasti päätökseen monikanavaisen rahoituksen selvitystyö. Hallituksen kunta- ja palvelurakenneuudistuksen alkuperäisenä tavoitteena oli pyrkiä luomaan sellaisia vahvoja peruskuntia, jotka kykenevät vastaamaan itse vastaamaan useimpien sosiaalija terveyspalveluiden järjestämisestä. Tämä tavoite ei toistaiseksi ole toteutunut. Espoo on väestömäärältään paljon suurempi ja voimavaroiltaan hallituksen uudistuksessa alun perin kaavailtua keskimääräistä peruskuntaa vahvempi. Tästä huolimatta järjestämislakia ja siihen liittyvää lainsäädäntöä koskevassa luonnoksessa hallituksen esitykseksi on lähdetty siitä, että Espoo ei voisi yksin tai yhdessä ympäristönsä pienempien kuntien kanssa toimia sosiaali- ja terveysalueena. Espoo pitää tätä linjausta perusteettomana. Perustuslain kunnallisen itsehallinnon suojaa koskevan 121 :n kannalta on erittäin ongelmallista, että järjestämislaki antaisi valtioneuvostolle toimivallan määrätä kunta siirtämään järjestämisvastuu hyvin laajasta ja kunnan talousarviossa merkittävästä tehtäväkokonaisuudesta toiselle kunnalle tai tietyissä tapauksissa kuntayhtymälle. Sinänsä on selvää, että perustuslain 121 :ssä verotusoikeus kuuluu aina peruskunnalle, joka tarkoittaa samalla sitä, että kuntien yhteistoimintaorganisaatioiden varat kulkevat yhteistoimintaan osallistuvien kuntien talousarvioiden kautta. Näin järjestämisvastuu ja rahoitusvastuu kuntien yhteistoiminnassa on tietyiltä osin välttämättä erotettava toisistaan. Tästä kuitenkin seuraa merkittävä ongelma kunnan taloudellisen itsehallinnon kannalta, mikäli se ei voi riittävästi vaikuttaa sosiaali- ja terveysalueen tai perustason alueen päätöksentekoon. Myös eräiden vaaleilla valitulle valtuustolle kuuluvien tehtävien osoittaminen järjestämislaissa edustajainkokoukselle on ongelmallista perustuslain kunnallisen itsehallinnon suojaa koskevan 121 :n kannalta. Tällaisia tehtäviä ovat esimerkiksi kuntayhtymän perussopimuksen tai yhteistoimintasopimuksen hyväksyminen sekä tilinpäätöksen hyväksyminen ja vastuuvapaudesta päättäminen. Lisäksi edustajainkokous voisi jopa päättää omista tehtävistään ja niiden rahoituksesta, mitä voidaan pitää hyvin erikoisena. 4 luku Ohjaus, suunnittelu ja kehittäminen 28. Huomioita 4 luvun säännöksistä
17 Espoon vastaus: Espoon näkemyksen mukaan erva-alueiden sijasta STM:n alaisuuteen tulee perustaa valtakunnallinen uusi elin, jonka tehtävät on määriteltävä jatkotyössä STM:n ja THL:n kanssa. Tämä olisi myös kestävyysvajeen vähentämisen kannalta järkevää. STM:n alaisen elimen tulee kehittää valtakunnallista palveluverkkoa, kustannusvaikuttavuutta ja laatua. Kunnan järjestämisvastuuta ja rahoitusvastuuta palveluista ei tule erottaa toisistaan. 5 luku Rahoitus Järjestämislain 5 luvussa säädetään kuntien kustannustenjaosta perustason alueiden ja sosiaali- ja terveysalueiden rahoittamiseksi. Perustason alueeseen sekä sosiaali- ja terveysalueeseen kuuluvat kunnat voivat sopia alueiden rahoituksesta yhteistoimintasopimuksessa. Mikäli kunnat eivät sovi alueiden rahoituksesta, perustuu alueiden rahoitus niin kutsuttuun kapitaatioperiaatteeseen. Lisäksi, mikäli sosiaali- ja terveysalueen kunnat eivät toisin sovi, määräytyy perustason alueen asukkaiden käyttämien sosiaali- ja terveysalueen järjestämien palvelujen maksuosuus palvelujen käytön perusteella. Valtionosuudet ohjautuvat jatkossakin kunnille. 29. 47 :ssä säädetään perustason alueen rahoituksesta ja kuntien välisestä kustannusten jaosta. Onko perustason alueen rahoitusperiaate selkeä? ota kantaa Espoon vastaus: 30. 48 :ssä säädetään sote-alueen rahoituksesta ja kuntien välisestä kustannusten jaosta. Sote-alueen rahoitus koostuu sekä alueen kuntien että sote-alueeseen mahdollisesti kuuluvien perustason alueiden maksuosuuksista. Onko sote-alueen rahoitus selkeä?
18 ota kantaa Espoon vastaus: Rahoitusmalli ei ole selkeä. Lakiesityksessä ei ole tarkemmin perusteltu, miksi olettamana on eri tilanteissa erilaisia perusteita, joilla kunta rahoittaa yhteistoimintaa. Espoo pitää huonona myös järjestämisen ja rahoituksen erottamista toisistaan. 31. 49 :ssä säädetään erityisvastuualueen rahoituksesta ja kuntien välisestä kustannusten jaosta. Onko ervan rahoitus selkeä? ota kantaa Espoon vastaus: 32. 50 :ssä säädetään alijäämän kattamisvelvollisuudesta perustason alueella, sotealueella ja erityisvastuualueella. Onko säännös hyväksyttävä? ota kantaa Espoon vastaus: Asiasta pitää säätää kuntalaissa, eikä järjestämislaissa. 33. Muita huomioita luvun 5 säännöksistä Espoon vastaus: Kuntakohtaiset laskelmat lain kustannusvaikutuksista tulee tehdä ennen rahoituksesta säätämistä.
Terveydenhuoltolain erittäin avoin 58 ollaan siirtämässä lähes sellaisenaan järjestämislakiin (ehdotettu 51 ), mutta sen soveltamisalaa ollaan laajentamassa sosiaalihuoltoon. Eräitä kohtia on muutettu jopa aikaisempaa väljemmiksi. Nykyisin terveydenhuoltolaissa olevaan pykälään liittyvää asetustakaan ei ole annettu. Espoon kaupunki katsoo, että järjestämislaissa tulisi korvata terveydenhuoltolain voimaantulon yhteydessä kumotut aikaisemmat erikoissairaanhoitolain ja kansanterveyslain kuntalaskutussäännökset ajantasaisella sääntelyllä. 19 6 luku Valvonta 34. Huomioita 6 luvun säännöksistä Espoon vastaus: 7 luku Erinäiset säännökset 35. 70 :ssä säädetään henkilön hoidon järjestämisestä hänen muuttaessa uuteen kotikuntaan. Nykyään kotikunnan muuttuessa perhehoidon, laitoshoidon ja asumispalvelujen rahoitusvastuu säilyy entisellä kotikunnalla. Ehdotuksen mukaan järjestämisvastuun siirtyessä myös rahoitusvastuu siirtyy uudelle kotikunnalle. Onko esityksen mukainen rahoitusvastuun siirtyminen kotikunnan muuttuessa hyväksyttävää? ota kantaa Espoon vastaus: 36. 73 :ssä säädetään asiakas- ja potilastietojen rekisterinpidosta. Pidättekö hyväksyttävänä, että rekisterinpito määrätään sosiaali- ja terveysalueen vastuukunnan tehtäväksi myös perustason asiakas- ja potilastietojen osalta?
20 ota kantaa Espoon vastaus: ota kantaa Espoo kannattaa rekisterinpitoa koskevan sääntelyn kehittämistä niin, että tiedot liikkuisivat aikaisempaa paremmin potilaan ja asiakkaan mukana. Käytettävissä olevilla tiedoilla ei kuitenkaan ole mahdollista luotettavasti arvioida, mitä hyviä ja mitä huonoja vaikutuksia rekisterinpitäjän määrittelyllä 73 :n mukaisesti olisi käytännössä. 37. Muita huomioita 7 luvun säännöksistä Espoon vastaus: Kunnan järjestämisvastuuta ja rahoitusvastuuta palveluista ei tule erottaa toisistaan. Rahoitusvastuu ei mitenkään ilmene 70 :n sanamuodosta. Pykälässä todetaan ainoastaan järjestämisvastuun siirtymisestä vastuukunnalle. Kun järjestämisvastuu ja rahoitusvastuu on lakiesityksessä eriytetty, rahoitusvastuun siirtyminen on oma erillinen asiansa. Rahoitusvastuu ei tarkkaan ottaen siirtyisi uudelle kotikunnalle, vaan kaikille niille kunnille, jotka kuuluvat järjestämisvastuussa olevaan alueeseen sen mukaan kuin siitä on sovittu (tai 48 :n mukaisen perälautasäännöksen mukaisesti). Laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain voimaanpanosta (voimaanpanolaki) 38. Voimaanpanolain 3 ja 4 :ssä säädetään sote-alueen ja perustason alueen muodostamisesta. Onko väestökriteerien sitominen vuoden 2013 loppuun hyväksyttävää? ota kantaa Espoon vastaus: ota kantaa Metropolialue käsitellään omana kokonaisuutenaan. 39. Onko alueista päättämisen aikataulu sopiva?
21 ota kantaa Espoon vastaus: ota kantaa Aikatauluun on vaikea ottaa kantaa, koska uudistukseen liittyy myös muita lakeja, joiden tulee edetä samassa tai nopeammassa tahdissa. Näitä ovat metropolialuetta koskeva lainsäädäntö ja sosiaalihuollon tehtäviä koskeva hanke, jossa syntyy tieto siitä, mitkä sosiaalihuollon tehtävistä kuuluisivat erityistasolle. Metropolialuetta koskeva osuus lakiesityksessä on epäselvä. Myös suhde kuntalain ja valtionosuusjärjestelmän uudistamiseen herättää jonkin verran kysymyksiä. 40. 5 :ssä säädetään Uudenmaan sosiaali- ja terveysalueesta. Onko säännös mielestänne hyväksyttävä? ota kantaa Espoon vastaus: Espoon näkemyksen mukaan luontevia sote-alueita pääkaupunkiseudulla ovat isot kaupungit Helsinki, Espoo ja Vantaa kukin omana sote-alueenaan. Metropolialueen erityispiirteenä on Espoon näkemyksen mukaan erikoissairaanhoidon tuotannon järjestäminen yhdessä metropolialueen kuntien ja HUS/HYKS kanssa. 41. 13 :ssä säädetään perustason alueen oikeudesta järjestää erikoissairaanhoidon palveluja. Onko säännöksen mukainen lupamenettely tarkoituksenmukainen? ota kantaa
22 Espoon vastaus: Espoon näkemyksen mukaan luontevia sote-alueita pääkaupunkiseudulla ovat isot kaupungit Helsinki, Espoo ja Vantaa kukin omana sote-alueenaan. Metropolialueen erityispiirteenä on Espoon näkemyksen mukaan erikoissairaanhoidon tuotannon järjestäminen yhdessä metropolialueen kuntien ja HUS/HYKS kanssa. Espoo katsoo, että erikoissairaanhoidon järjestämiseen ei tulisi edellyttää valtion viranomaisen lupaa. 42. 14 :ssä säädetään henkilöstön asemasta. Ehdotukseen ei sisälly henkilöstön osalta määräaikaista siirtymäsuojaa. Onko henkilöstön asemasta säädetty asianmukaisesti? ota kantaa Espoon vastaus: ota kantaa 43. 15 :ssä on säädetty omaisuusjärjestelyistä. Onko linjaus hyväksyttävä? ota kantaa Espoon vastaus: ota kantaa Jos ehdotettuihin järjestelyihin ryhdytään, Espoo pitää erityisesti määräaikaista verovapautta välttämättömänä. Koska Espoo kuitenkin katsoo, että ehdotettuja järjestelyitä ei pitäisi toteuttaa siltä osin kuin esitetään, että Espoo voisi toimia ainoastaan perustason alueen vastuukuntana, tässä kohdassa on valittu neutraali vaihtoehto. 44. Millaista muutostukea toivoisitte valtioneuvoston kunnille sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukseen tarjoavan?
23 Espoon vastaus: Kysymys ei ole Espoon näkökulmasta relevantti, koska Espoo vastustaa ehdotettuja uusia säännöksiä erityisesti pääkaupunkiseutua koskevan esityksen osalta. 45. Muut kommentit hallituksen esityksestä laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä Espoon vastaus: Espoon kaupunki pitää lakiesitystä erityisesti metropolialueen osalta epäonnistuneena. Esitetty monitasoinen sosiaali- ja terveydenhuollon malli on hallinnollisesti monimutkainen ja juridisesti epäselvä. Esitetty malli ei paranna kansalaisten sosiaali- ja terveyspalveluja, ei vastaa kestävyysvajeeseen eikä keskeisiin ongelmiin joihin sote - uudistusta tarvitaan. Espoon sote-alue Espoo on Suomen toiseksi suurin kaupunki, jossa on 260 000 asukasta. Espoo on riittävän vahva toimimaan omana sote-alueena, joka järjestää erikoissairaanhoidon tuotannon yhdessä muiden metropolialueen kuntien kanssa. Espoon kannalta nykyinen HUS/HYKSsairaanhoitoalue on toimiva kokonaisuus ja sen tulisi säilyä erityistason palveluja tuottavana yksikkönä. HUS/HYKS toimisi tuottajana myös muille nykyisille HUS -kunnille ja joillakin erityisaloilla rooli säilyisi edelleen valtakunnallisena sairaanhoitopiirin lakkauttamisen jälkeen. Espoon, Kauniaisten, Kirkkonummen ja Vihdin kuntaliitosselvityksen myötä avautuu mahdollisuus myös näiden neljän kunnan yhteiselle sote-alueelle. Selvitysalueen asukasmäärä on yhteensä 335 000 asukasta. Jos samankokoisia tai suurempia kuntia kuin Espoo liitetään samaan sote-alueeseen, suuruuden ekonomia kääntyy itseään vastaan ja ketteryys menetetään. Malli ei ratkaise kestävyysvajetta, vaan päinvastoin kustannukset nousevat. Huomattava osa sote-palveluista on lähipalveluja ja erilaisia kuin esimerkiksi maankäyttöä, asumista, liikennettä ja ympäristöä koskevat nk. maly-asiat, joista tarvitaan metropolialueen ratkaisuja. Palvelujen rahoitus ja järjestämisvastuu kunnalla Järjestämisvastuun ja rahoituksen tulee kulkea yhdessä. Kunnalla tulee säilyä mahdollisuudet ohjata rahoittamiaan palveluja. Taloudelliset laskelmat ja talousvaikutukset kunnille puuttuvat, jolloin rahoituksellisiin kysymyksiin on mahdoton ottaa laajemmin kantaa. Paikallinen toimintaympäristö Palvelujen järjestämisestä tulee voida sopia paikallisten tarpeiden ja toimintaympäristön mukaisesti. Yksi valtakunnallinen toimija erityisvastuualueiden sijasta
24 Espoon näkemyksen mukaan viiden erityisvastuualueen (erva) sijasta tulisi muodostaa yksi STM:n alainen elin huolehtimaan ervoille suunnitelluista vastuista valtakunnallisesti ja yhdenmukaisesti. Tämä on myös kestävyysvajeen vähentämisen kannalta järkevää. Valtakunnallisen STM:n alaisuuteen perustettavan uuden elimen tehtävät tulee määritellä erikseen jatkotyönä. Valtakunnallisella elimellä tulee olla päätösvaltaa esim. tietojärjestelmien yhteensovittamisessa, kilpavarustelun rajoittamisessa niissä toiminnoissa, joissa jotain palvelua (esimerkiksi harvinaisten sairauksien hoito) tai laitetta tarvitaan Suomessa vähemmän kuin viisi, ensihoidon koordinoinnissa, sairaalarakentamisessa ja investoinneissa. Elimen tehtävänä tulee olla myös sosiaali- ja terveyspalvelujen laadun ja vaikuttavuuden varmistaminen. Muuta Edellä todettujen lisäksi Espoo pitää tärkeänä, että sote-uudistuksen yhteydessä huomioidaan erilliskysymyksenä pääkaupunkiseudun opiskeluterveydenhuollon kokonaisuus (YTHS eli Ylioppilaiden terveydenhuoltosäätiön ja ammattikorkeakoulujen opiskeluterveydenhuollon järjestäminen).