Katsaus Hammasimplantti ihmisen yleistyvä varaosa Antti Pihakari, Jaakko Rintala, Uula Kitti, Mauno Könönen, Robin Linden, Jaakko Peltola, Seppo Santavirta ja Yrjö T. Konttinen Hammaskuoppaharjanteen luuhun kiinnittyvä endosteaalinen implantti koostuu tekojuuresta, johon kiinnitetään välikappaleen avulla hampaan kruunu, silta tai hammasproteesi. Hammasimplantin käytön tavallisia aiheita ovat yksittäisen hampaan menettäminen urheilutapaturman yhteydessä ja iäkkään ihmisen osittainen tai täydellinen hampaattomuus tai proteesiongelmat. Myyntilukujen perusteella Suomessa asennettiin vuonna 2002 arviolta noin 14 000 implanttia yli 8 000 leikkauksessa. Epäonnistunut implantaatio sekä luun vähäinen määrä ja heikko laatu selittänevät varhaiset epäonnistumiset. Luuhun jo kiinnittyneen implantin myöhäinen irtoaminen johtunee liiallisesta purentakuormituksesta ja peri-implantiitista. Implanteista 85 95 % kestää kymmenen vuoden käytön. Endosteaalinen implantti koostuu tekojuuresta, johon kiinnitetään välikappaleen avulla hampaan kruunu, silta tai hammasproteesi (kiinteä tai irrotettava). Se kiinnittyy luuhun, läpäisee pehmytkudoksia ja on yhteydessä suuonteloon ja sen mikrobeihin (kuva 1) (Laine ja Lindqvist 1996). Sen käytön tavallisia aiheita ovat yksittäisen hampaan menetys urheilu- tai muun tapaturman yhteydessä ja iäkkään ihmisen osittainen tai täydellinen hampaattomuus tai proteesiongelmat. Toista nuoruutta elävä vanheneva väestö ei hevin tyydy hampaattomuuteen ja sen aiheuttamaan psykososiaaliseen ja toiminnalliseen haittaan. Hammasimplantti on luokan IIb lääkinnällinen laite, joka kiinnitetään kirurgisesti ylä- tai alaleukaan luukalvon alle luun pintaan (subperiosteaaliset implantit) tai hammaskaaren luuhun (endosteaaliset implantit). Subperiosteaalinen implantti ei vastaa muodoltaan tai muutenkaan nykyistä endosteaalista hammasimplanttia, vaan kyseessä on kaksi aivan erityyppistä imp- 5 1 4 3 6 2 Kuva 1. Hammasimplantti koostuu tekojuuresta (istute, fikstuura, 1), johon liitetään välikappale (jatke, distanssi, 2). Vasemmalla on tekojuuren varaan valmistettu kiinteä proteesi. Se koostuu proteesisillasta (6), johon on kiinnitetty jatkokappaleella (3) hampaat (esimerkiksi 4 ja 5). Oikealla tekojuureen on tuettu irrotettava proteesi käyttäen patriisista ja matriisista koostuvaa neppariliitosta. Matriisi on kiinnitetty irrotettavan proteesin runkoon. 1 4 2 1474 Duodecim 2004;120:1474 82 A. Pihakari ym.
lanttia, joihin proteettinen rekonstruktio tukeutuu. Tapauksissa, joissa hammaskuoppaharjanteet ovat syöpyneet huomattavasti tai alaleuka on surkastunut, on ollut mahdollista käyttää irtoproteesia. Proteesin heikkoa pysymistä parantamaan kehitettiin subperiosteaalinen implanttiverkko tai kehikko. Vastaavaan tarkoitukseen käytetään osseointegroituvaa implanttia. Subperiosteaalisen implantin varaan voitiin rakentaa myös joko kiinteä tai irrotettava proteesi. Nykyään endosteaaliset luuhun kiinnittyvät tekojuuret ovat syrjäyttäneet muut implanttityypit (Pihakari ym. 2001). Tämä katsaus perustuu Hammasimplanttirekisterin tietoihin sekä Heikkilän ym. (2000) selvitykseen hammaslääketieteellisistä biomateriaaleista. Implanttirekisteri Suomessa hammasimplanteilla pitää olla CEmerkintä, joka on EY:n alueella jonkinlainen laadun tai turvallisuuden tae (kuva 2). Tällä merkinnällä varustettuja hammasimplantteja voidaan markkinoida kaikissa Euroopan yhteisön jäsenmaissa ilman erillisiä tarkastuksia kunkin maan rajalla. CE-merkinnän saanut tuote täyttää sille direktiiveissä ja olennaisissa vaatimuksissa asetetut määräykset mm. toimivuuden ja suorituskyvyn osalta. Valmistajan tulee osoittaa, että tuote täyttää nämä vaatimukset. Vaatimusten täyttymisen varmistaa jokin päteväksi todettu tarkastuslaitos, niin sanottu ilmoitettu laitos (notified body). Viranomainen valvoo näiden laitosten toimintaa, oman maan markkinoita ja kotimaista valmistusta. Suomessa tämän tehtävän hoitaa Lääkelaitos. Suomen ortopediyhdistys aloitti nivelproteesileikkausten rekisteröinnin v. 1980. Rekisterin ylläpito siirtyi lääkintöhallitukselle, sieltä Stakesille ja sittemmin Lääkelaitoksen laite- ja tuoteturvallisuusyksikölle. Rekisterin laajentaminen 1.4.1994 hammasimplantteihin oli uusi aluevaltaus. Kyseessä on ensimmäinen valtakunnallinen rekisteri, johon kerätään tiedot asennetuista ja menetetyistä hammasimplanteista. Hammasimplanttirekisteriin oli vuoden 2002 lop- Täydellinen laadunvarmistus EN ISO 9001 EN ISO 13485 EY-tarkastus Tuotannon Luokka II b EY-tyyppitarkastus * laadunvarmistus EN ISO 9002 CE EN ISO 13488 Tuotteiden laadunvarmistus EN ISO 9003 EN 46003 Ilmoitettu laitos valvoo Suunnitteluvaihe Tuotantovaihe *Valmistaja valitsee! Kuva 2. Kaavio CE-merkinnän hakemisesta hammasimplantille, joka on luokan IIb implantti. Niin sanottu ilmoitettu laitos (notified body) tekee joko täydellisen laadunvarmistuksen tai suorittaa tyyppitarkastuksen tuotteen prototyypille ja sen jälkeen valmistajan valinnan mukaan tarkastuksen taikka tuotannon tai tuotteen laadunvarmistuksen. Hammasimplantti ihmisen yleistyvä varaosa 1475
puun mennessä kertynyt tiedot 63 000 implantista ja sen jälkeen vuoden 2003 loppuun mennessä vielä 11 000 uuden implantin tiedot, yhteensä siis tiedot yli 70 000 asennetusta implantista. Niistä 2,0 % on menetetty tai poistettu. Tämän artikkelin luvut perustuvat paljolti Lääkelaitoksen julkaisuun The 2002 Dental Implant Yearbook (Lindén ym. 2003). Rekisterin tarkoituksena on arvioida hammasimplanttien käyttöä, kestävyyttä ja soveltuvuutta. On valitettavaa, että osa asennetuista ja poistetuista implanteista jää ilmoittamatta. Vuosiraportit julkaistaan sarjassa Publications of the National Agency for Medicines, joka on toimitettu maksutta kaikille, jotka ovat tehneet ilmoituksen hammasimplanttirekisteriin. Rekisteri on tarkoitus muuttaa sähköiseen muotoon, jolloin olisi mahdollista verrata omaa toimintaa kansalliseen standardiin ajantasaisesti. Terveydenhuollon laitteita ja tarvikkeita koskevassa laissa edellytetään, että terveydenhuollon yksiköllä tai itsenäisellä ammatinharjoittajalla on luettelo potilaaseen asennetuista implanteista. Implantin tuotenumerotarra tulee liittää sairauskertomukseen. Luettelon tulee mahdollistaa implantin saaneen henkilön jäljittäminen tarvittaessa (Pihakari ym. 2001). Endosteaaliset implantit Suurin osa endosteaalisista ruuvi- ja sylinterimuotoisista implanteista on tehty kudosten sietämästä ja korroosion kestävästä titaanista tai sen seoksista ISO-laatuvaatimusten mukaisesti. Teräs-kromi-nikkeliseoksia ei Pohjoismaissa saa enää käyttää pitkäaikaisiksi tarkoitettuihin limakalvon sisään asennettaviin tukirakenteisiin. Titaanin kimmokerroin on 110 GPa, joten se on kimmoisampaa kuin kobolttipohjaiset seokset ja teräs (Konttinen ym. 2004). Purentavoimien jakautuminen ympäröivään luuhun paranee ja kuormituskato vähenee. Myös implanttien lukumäärällä, implantin asennolla ja proteesilla on tärkeä merkitys purentavoimien välittymisessä luuhun (Warren Bidez ja Misch 1999). Implantin pinnat syöpyvät. Korroosiota aiheuttavat yleinen korroosio, väsymisjännitys (mukana ulkoinen voima), rako-, kuoppa- ja pyyhkiytymiskorroosio (kun implantti on mikroliikkeessä ja syntyy kitkaa) sekä galvaaninen korroosio. Titaani hapettuu (passivoituu) huoneenlämmössä ja kudosnesteissä pääasiassa TiO 2 :ksi. Tämä vähentää korroosiota suojaavan pintakerroksen syntyessä. Implanttipotilaiden kudoksista löytyy vain pieniä titaanipitoisuuksia (Lemons ja Dietch-Misch 1999). Implanttipinnoitteet Osseointegraation parantamiseksi tekojuuria on pinnoitettu titaaniplasmalla (TPS) tai hydroksiapatiitilla ((Ca 2 ) 10 (PO 4 ) 3 OH 2 ) tai käsitelty hiekkapuhalluksella ja hapolla (SLA), titaanioksidilla (TiO 2 ) tai laserpoltolla. Huokoinen 150 400 µm paksu pinta edistää implantin kiinnittymistä luuhun (mikromekaaninen lukkiutuminen) (Sun ym. 2001). Hydroksiapatiittipinnoite muodostaa luun kanssa ns. luusiteen. Kaulusosa voidaan kiillottaa bakteerien tarttumisen vähentämiseksi. Pinnoitteet voivat liueta ja lisätä plakkiretentiota ja peri-implantiittia, ja ne nostavat implantin hintaa. Implanttien käyttö Suomessa ja muualla Hammasimplantit maksavat enemmän kuin tavanomaiset hammasproteesit, mutta implanttien pitkäaikaiskustannukset ovat pienemmät. Esimerkiksi yksittäisen puuttuvan hampaan korvaaminen sillalla on halvempaa kuin implanttihoito, mutta implanttihoito on onnistuessaan elinikäinen ratkaisu, kun taas sillan keskimääräinen kestävyys on 8 10 vuotta. Vuonna 2001 hammasimplanttimarkkinoiden arvo oli Yhdysvalloissa 120,2 miljoonaa dollaria. Kasvua oli tapahtunut 12,7 % vuoteen 2000 verrattuna. Markkinoiden uskotaan kasvavan yli 90 miljoonalla dollarilla vuoteen 2006 mennessä. Vuonna 2001 Euroopan hammasimplanttimarkkinat olivat arvoltaan 144,4 miljoonaa dollaria. Kasvua oli tapahtunut 12,3 % vuoteen 2000 verrattuna. Markkinoiden arvoksi v. 2006 on arvioitu 269,8 miljoonaa dollaria. Saksa on Euroopan suurin markkina-alue ja Italia toiseksi suurin. 1476 A. Pihakari ym.
Markkinoita hallitsevat Euroopassa suorat implantit, mutta suippenevat mallit lisännevät tulevaisuudessa markkinaosuuttaan. Suorat implantit tulevat kuitenkin pitämään johtoasemansa. Päällystämättömät implantit hallitsevat markkinoita ja vahvistavat asemaansa entisestään vuoteen 2006 mennessä. Hydroksiapatiittipäällysteiset implantit eivät ole menestyneet Euroopassa yhtä hyvin kuin Yhdysvalloissa. Euroopassa implantoinnit pyritään tekemään lyhyemmässä ajassa. Arvioidaankin, että välittömän kuormituksen käyttö tulee lisääntymään 37 % vuodesta 2002 vuoteen 2006. Vuonna 2001 toimenpiteistä 29 % oli yksivaiheisia. Japanissa markkinoita hallitsevat TPS-päällysteiset implantit. Tilanne on siis toinen kuin Yhdysvalloissa ja Euroopassa. Päällystämättömät implantit kuitenkin vahvistavat asemiaan markkinoilla. Suomessa noin 80 % hammasimplanteista asennetaan yksityisvastaanotoilla. Vuonna 2002 hammasimplantteja asennettiin implanttirekisterin tietojen mukaan yhteensä 10 084 (kuva 3) (Lindén ym. 2003). Yksityinen sektori vastannee herkemmin väestön kysyntään kuin julkinen terveydenhuolto. Implanttihoito kuuluu vähemmän vaativien hoitojen osalta perushammashoitoon ja vaativien hoitojen osalta erikoishammashoitoon, vaikka avosektori toimii usein toteutuspaikkana. Implanttihoito on vain joissain erikoistapauksissa mielletty toteutettavaksi erikoissairaanhoitona. Yläleukaan asennetaan 9 000 8 000 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 Julkinen Yksityinen 1994 1996 1998 2000 2002 Kuva 3. Implanttileikkaukset julkisessa ja yksityisessä terveydenhuollossa 1994 2002 Lääkelaitoksen hammasimplanttirekisterin tietojen mukaan. yleensä vain yksi tekojuuri leikkausta kohti, kun taas alaleukaan niistä asennetaan tavallisesti yhdessä leikkauksessa kaksi. Suomessa käytettiin vuonna 2002 yhdeksäätoista eri implanttimerkkiä, joista eniten käytettyjä ovat ITI:n, Astran ja Biocaren implantit. Implanttien asentaminen Yleensä implantti asennetaan paikoilleen muutaman kuukauden kuluttua hampaan poistosta poistokuopan parannuttua. Hampaan poiston jälkeen hammaskuoppaharjanne surkastuu. Tämän vuoksi voidaan joutua käyttämään omaluusiirrettä eli autograftia (598 tapausta vuonna 2002) tai luuta korvaavaa biomateriaalia (159 tapausta vuonna 2002). Toisinaan tukitoimena käytetään kudosten kasvua ohjaavia poistettavia tai liukenevia kalvoja (guided bone regeneration, 26 tapausta vuonna 2002), kondensiomenetelmää (96 tapausta) ja alveoliharjanteen levitystä (kahdeksan tapausta). Samana vuonna poskiontelon pohjan nosto augmentaatiolla tai osteotomialla (sinus lift) tehtiin 46 kertaa ja hermon siirto (hermotransplantaatio) kahdesti. Vuonna 2002 Suomessa asennettiin tekojuuria 6 024 kaksivaiheisessa ja 4 058 yksivaiheisessa leikkauksessa (tieto puuttuu kahden leikkauksen osalta). Molemmat hoitotavat ovat toimivia (Esposito ym. 1998a,b). Kaksivaiheisessa leikkauksessa tekojuuren ydinkanava suljetaan peittoruuvilla ja tekojuuri peitetään luu- ja limakalvoläpällä (kuva 4). Osseointegraatioon katsotaan kuluvan kuudesta viikosta kuuteen kuukauteen. Yleisenä käytäntönä oli aikaisemmin, että tekojuuren luutumista odotettiin ennen proteettista kuormitusta kuusi kuukautta yläleuan osalta ja kolme kuukautta alaleuan osalta leikkauksen jälkeen (Payne ym. 2002, Olsson ym. 2003). Tekojuuri ja peitinruuvi joudutaan paljastamaan ns. paljastusleikkauksessa. Jos kruunu tai silta tulee ulkonäön kannalta tärkeälle alueelle, peitinruuvi korvataan suuonteloon ulottuvalla paranemisjatkeella 6 10 päivän ajaksi, jolla saadaan aikaan luonnollisen näköinen ienraja. Paranemisjatketta ei tarvita, jos tekojuuriin kiinnitetään neppari(t) tai Dolderin tai Hammasimplantti ihmisen yleistyvä varaosa 1477
Kuva 4. Kuvasarjan toimenpide suoritettiin Helsingin yliopiston hammasklinikan suun erikoishoidon yksikössä. Potilaan dd 13 ja 14 on korvattu kahdella tekojuurella. A) Potilaalle on asennettu yksivaiheisesti kaksi tekojuurta. Kuvassa näkyy tekojuuriin asennettujen peittoruuvien päät. B) Röntgenkuva osoittaa, että tekojuuret ovat osseointegroituneet. C) Tekojuuriin on liitetty välikappaleet (jatkeet, distanssit), joihin kiinnitetään proteettiset kruunut. D) Hammasteknikko on valmistanut hampaistosta otetusta jäljennöksestä kipsimallin ja sen avulla proteettiset kruunut. Kuvassa näkyvät kipsimalli ja valmiit kruunut. E) Kruunut on kiinnitetty välikappaleisiin. Tässä vaiheessa kruunuja voidaan vielä joutua hiomaan, jotta ne istuvat purennassa. Öhqvistin kisko, jonka päälle tulee peittoproteesi. Yksivaiheisessa leikkauksessa tekojuureen kiinnitetään osseointegraation ajaksi luukalvon ja limakalvon läpäisevä paranemisjatke tai suojaruuvi, jolloin ei tarvita erillistä paljastusleikkausta. Kaksivaiheisessa leikkauksessa tekojuuri ei osseointegraation aikana ole yhteydessä suuonteloon. Yksivaiheisen leikkauksen jälkeen tekojuurta tai -juuria voidaan kuormittaa täysin tai tilapäisesti kevennetysti 1 3 vuorokauden kuluttua leikkauksesta (välitön kuormitus). Varhaisessa kuormituksessa proteesirakenne asennetaan kuuden viikon kuluessa implantin asennuksesta, jolloin osseointegraatio ei vielä ole ehtinyt täydellisesti tapahtua. Välittömästä ja varhaisesta kuormituksesta tarvitaan vielä lisätutkimuksia (Esposito ym. 2003). Tavanomaisessa kuormituksessa odotetaan osseointegraation tapahtumista ennen kuormitusta. Viivästetyssä kuormituksessa (yleensä yläleuan alueella) odotellaan pitempäänkin, esimerkiksi 6 8 kuukautta. Implanttien käyttö vaihtelee sairaanhoitopiireittäin. Implantteja asennetaan eniten 50 59- vuotiaille, mutta niiden käyttö on lisääntynyt iäkkäämmilläkin. Selkeästi tavallisin hammasimplantin asentamisen syy on yksittäisen hampaan menetys (kuva 5). Sekä ylä- että alaleukaan asennetaan selvästi eniten 10 16 mm:n pituisia keinojuuria. Lyhyitä 6 9 mm pituisia tekojuuria on menetetty suhteellisesti enemmän kuin pitempiä. Kiinnittymisen parantamiseksi taka-alueella on käytetty myös tavanomaista paksumpaa tekojuurta, jos hammaskuoppaharjanteen leveys sen sallii. Alaleuan taka-alueella alahuulen tuntohermo (n. mandibularis inferior) rajoittaa asennettavan implantin pituutta. Yläleuassa implantteja on asennettu eniten yläetuhammasalueelle, alaleuassa taas taka-alueelle korvaamaan menetettyjä hampaita ja jatkamaan lyhentynyttä hammaskaarta (Pihakari ym. 2001). Kirurginen leikkaustekniikka ja implantit vaikuttavat lopputulokseen, mutta erityisen tärkeää on kokonaishoidon suunnittelu ja yh- 1478 A. Pihakari ym.
4 000 3 500 3 000 2 500 2 000 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 1 500 1 000 500 0 Irtoproteesiongelmat Jäännöshampaiston Synnynnäinen puutos riittämättömyys Yksittäisen hampaan menetys Implantin poisto Muu Kuva 5. Tavallisimmat syyt hammasimplantin asentamiseen ovat yksittäisen hampaan menettäminen ja irtoproteesiongelmat. Muita syitä ovat jäännöshampaiston riittämättömyys, synnynnäiset hammaspuutokset, syöpäleikkausten jälkeinen korjausleikkaus ja implantin korvaaminen uudella (Lääkelaitoksen hammasimplanttirekisteri). teistyö kirurgin, leikkaustiimin, proteetikon, hammaslaboratorion, suuhygienistin ja potilaan kesken. Vuonna 2000 implantteja asentavia yksikköjä oli 250 ja leikkauksia suorittavia lääkäreitä 185. Valitettavasti suuri osa implantoivista lääkäreistä asentaa vähemmän kuin viisi implanttia vuodessa (Pihakari ym. 2001). Hammasimplantologian piirissä on kiistelty siitä, kenen oikeastaan pitäisi saada asentaa tekojuuria. Esimerkiksi parodontologit, suukirurgit, proteetikot, ortopedit ja leukakirurgit ovat osoittaneet kiinnostusta. Erikoisala tuskin on tässä tärkeä. Koulutus, kokemus ja moniammatillinen yhteistyökyky lienevät ratkaisevia tekijöitä onnistumisen kannalta. Potilaskohtaiset riskitekijät Hyvät primaari- ja pitkäaikaistulokset saattavat houkutella implantin asentamiseen silloinkin, kun onnistumismahdollisuudet ovat huonot. Ennustetta huonontavat tekijät voidaan jakaa paikallisiin ja yleisiin. Leukojen ja hampaiden purentasuhteiden vuoksi hammasimplanttiin saattaa kohdistua liikaa purentakuormitusta. Luun vähäinen määrä (laajentunut poskiontelo ja surkastunut hammaskaaren luuharjanne) ja heikko laatu (sädehoito, kortisoni) voivat johtaa implantoinnin primaariseen epäonnistumiseen (taulukko) tai implantin varhaiseen purentakuormituksesta johtuvaan irtoamiseen. Irtoamiselle altistanevat hampaattomuus varsinkin yläleuassa. Hampaattomassa leuassa tapahtuu hammas- Taulukko. Primaarikomplikaatiot ja syyt hammasimplantin poistoon ilmoittajien oman arvion mukaan. Tiedot vuoden 2002 hammasimplantti-rekisteristä. Komplikaatio Määrittämätön komplikaatio 22 Implantin epätyydyttävä asento 18 Infektio 4 Hermovaurio 0 Yhteensä 44 Poiston syy Implantin irtoaminen 81 Infektio 49 Implantin asentovirhe 5 Implantin murtuma 5 Ulkoinen trauma 3 Muut syyt 14 Yhteensä 157 Hammasimplantti ihmisen yleistyvä varaosa 1479
kuoppaharjanteen syöpymistä, jolloin joudutaan käyttämään lyhyempiä implantteja tai luusiirteitä. Yläleuan luu ei ole laadultaan yhtä suotuisaa implantoinnille kuin alaleuan luu. Hampaattomassa leuassa purentavoima implanttia kohtaan on suurempi, koska muut hampaat eivät ole jakamassa sitä. Kaikki edellä mainitut tekijät heikentävät implanttien ennustetta. Myös tupakointi, suun kuivuus ja huono suuhygienia altistavat implanttien irtoamiselle (Esposito ym. 1998a,b). Tekojuuri pysäyttää luun kasvun. Tapaturmassa hampaansa menettänyt lapsi tai nuori haluaisi usein implantin heti, mutta toimivan väliaikaisen ratkaisun avulla implantin asentamista voidaan usein lykätä odoteltaessa kasvun päättymistä. Leuka ja kasvot jatkavat kasvuaan jopa 4 5 vuotta yleisen pituuskasvun päättymisen jälkeen. Hammasimplantti jää infraokkluusioon, jälkeen purentatasosta, mikä aiheuttaa etuhammasalueella kosmeettista haittaa. Kontaktiurheilua harjoittaville ja vaikeaa epilepsiaa sairastaville implantteja asennetaan mieluiten vasta aktiivikauden päättymisen tai hyvän hoitovasteen saavuttamisen jälkeen. Psyykkisesti sairaiden ja päihteiden väärinkäyttäjien kotihoito ja jälkiseuranta voivat aiheuttaa ongelmia. Predementiavaiheen implanttiratkaisun pitäisi olla purettavissa, jolloin implantit peitetään suojaruuvein. Raskaus, korkea ikä tai antikoagulanttihoito eivät ole ehdottomia vasta-aiheita implantoinnille. Ehdottomien vasta-aiheiden tilalle on tullut harkittu riskinotto. Hammasimplantin irtoaminen Vuonna 2002 hammasimplantteja menetettiin 217, niistä 45 % vuoden kuluessa implantoinnista. Uusintaleikkauksen selvästi tavallisin aihe on implantin irtoaminen (taulukko). Rekisterissä ei ole erikseen kirjattu potilaan tyytymättömyydestä johtuvia epäonnistumisia, esimerkiksi esteettisesti huonoa lopputulosta, puheen ongelmia tai muusta syystä johtuvaa potilaan tyytymättömyyttä lopputulokseen. Monissa keskuksissa pysyvyys on ollut yli 95 % kymmenen vuoden seurannassa (Buser ym. 1999). Hyvin kiinnittyneen terveen implantin matalassa implanttitaskussa viihtyvät grampositiiviset kokit (Mombelli ja Lang 2000). Implantin pintaan saattaa kertyä bakteeriplakkia, joka aiheuttaa tulehduksen. Implanttia ympäröivä limakalvo alkaa tällöin punoittaa ja implanttitasku syvenee ja vuotaa koettimella tunnusteltaessa verta. Implanttitasku voi myös kolonisoitua anaerobisilla gramnegatiivisilla sauvoilla (esim. Porphyromonas gingivalis tai Actinobacillus actinomycetemcomitans (Leonhardt ym. 1999). Bakteeriviljelyä ei rutiinityössä kuitenkaan tarvita. Alkuun implanttia ympäröiviin pehmytkudoksiin rajoittuva pinnallinen tulehdus eli perimukosiitti etenee ja muuttuu peri-implantiitiksi. Hammaskuoppaharjanteen luu syöpyy implantin ympäriltä ja implantin luinen kiinnittyminen heikkenee, kunnes implantti irtoaa purentakuormituksen seurauksena. Osseointegraation epäonnistuminen tai tulehduksen aiheuttama luukato (peri-implantiitti) (kuva 6) ilmenee kirkastumavyöhykkeenä tekojuuren ympärillä. Lopuksi Kokeneissa käsissä nykyimplanteilla saavutetaan hyvä pitkäaikaistulos. Kädet eivät kuitenkaan riitä, vaan tarvitaan myös päätä: koulutusta, hoidon porrastusta, eri ammattialojen yhteistyötä ja kokonaishoidon suunnittelua. Tekojuurten implantointi tehdään aina proteesihoidon pohjaksi. Proteettinen suunnitelma pitäisi olla olemassa ennen kuin implantointiin ryhdytään. Suuhygienistin antamaan implanttikiinnitteisten ja omien hampaiden ja tukikudosten hoidon tulisi olla potilaskohtaisesti suunniteltua. Implantointiin voisi harkita liitettäväksi hoitotakuuta ja potilaskohtaista seurantaa, jolloin potilas ei ostaisi tekojuuren asennusta vaan asiakaskeskeisen ja toimivan kokonaisratkaisun, suun parempaa terveyttä. Protetiikka ja seuranta pitäisi suunnitella ennen kuin implantointiin ryhdytään. Hoitoon osallistuvien ammattitaito ja yhteistyö lienevät merkittävimmät tekijät hyvän tuloksen saavuttamisessa. Kansallinen implanttirekisteri parantaa tuoteturvallisuutta ja on vilkastuttanut hammasimplanteista käytävää 1480 A. Pihakari ym.
Kuva 6. A) Tammikuussa 1996 otettu panoraamakuva potilaasta, jolta on poistettu d 13. Poistokuoppa on luutunut, mutta luuraja on jäänyt ympäristöään ylemmäksi. B) Osasuurennus kyseisestä alueesta kesäkuussa 1997. Potilaalle asennettu tekojuuri on luutunut normaalisti. C) Toukokuussa 2001 otettu seurantakuva. Tekojuureen on asennettu jatkekappaleen avulla kruunuosa. Tekojuuri on edelleen normaalisti kiinni luussa. D) Joulukuussa 2003 potilaalla on esiintynyt kipua tekojuuren alueella. Tekojuuren molemmin puolin on havaittavissa sen puoliväliin ulottuvat, kirkastumana näkyvät luupuutokset (peri-implantiitti). keskustelua. Implantit kehittyvät tulevaisuudessa niin, että kosketukset luuhun, pehmytkudoksiin, implanttitaskuun ja suuonteloon otetaan huomioon. Myös implantaatiomenetelmät kehittyvät. Iäkäskin ihminen haluaa hymyillä kauniisti ja puhua selvästi. Hän ei halua, että tekohampaat irtoavat juhlapuhetta pidettäessä tai että hän joutuisi ennen sukupuolista kanssakäymistä laittamaan tekohampaansa yöpöydälle tai lasiin tai että ruokailuun liittyvät nautinnot rajoittuisivat puuroihin ja velleihin. Tähän viittaa osin vaikeaselkoinen hampaattomuudesta aiheutuva»psykososiaalinen haitta». Hammasimplanttien suosio tulee kasvamaan edelleen. Myös korvauskäytännöstä sietäisi keskustella entistä enemmän, koska joskus tarvitaan lääketieteellisistä syistä kallistakin korvaavaa tai korjaavaa protetiikkaa, joka hinnaltaan saattaa vastata täysin vaikkapa lonkan tekonivelleikkausta. Jos hammasimplantologinen hoito ja suunnittelu keskitettäisiin osaaviin käsiin ja keskuksiin, tulokset ja kustannusvaikuttavuus voisivat olla nykyistä parempia. * * * Suomen Hammaslääkäriliitto Apollonia, Finska Läkaresällskapet, Suomen Akatemian Biomateriaalit ja ohjattu kudoskasvu -huippuryhmäohjelma, Opetusministeriön Biomateriaalit ja Kudosteknologia -tohtorikoulu ja HUS evo TYH 1202 ovat tukeneet tämän katsauksen laadintaa. Kiitämme valokuvaaja Reijo Karppista ja sihteeri Riina Lahtista heidän antamastaan avusta. Hammasimplantti ihmisen yleistyvä varaosa 1481
Kirjallisuutta Buser D, Mericske-Stern R, Dula K, Lang NP. Clinical experience with one-stage, non-submerged dental implants. Adv Dent Res 1999; 13:153 61. Esposito M, Hirsch J M, Lekholm U, Thomsen P. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. I. Success criteria and epidemiology. Eur J Oral Sci 1998(a);106:527 51. Esposito M, Hirch J M, Lekholm U, Thomsen P. Biological factors contributing to failures of osseointegratede oral implants. II. Etiopathogenesis. Eur J Oral Sci 1998(b);106:721 64. Esposito M, Worthington HV, Coulthard P. Interventions for replacing missing teeth: Different times for loading dental implants. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD003878. European markets for dental implants 2001: Executive summary. Implant dentistry 2002;11:7 12. Heikkilä J, Konttinen YT, Salonen J, toim. Hammaslääketieteessä, suuja kasvokirurgiassa sekä korva-, nenä- ja kurkkutaudeissa käytettävät biomateriaalit. Lääkelaitoksen biomateriaaliselvitys. Saatavilla: http://www.nam.fi/uploads/laitevalvonta/biomateriaalit/biomateriaaliselvitykset/2hammaslaaketiede.pdf (accessed 09012004) Konttinen YT, Sillat T, Saat R, Ma G, Zhao D, Beklen A. Biomaterials in implants and tissue engineered constructs. Kirjassa: Ashammakhi N, Ferretti P, toim. Topics in tissue engineering. 2004 (painossa). Saatavilla: http://www.tissue-engineering-oc.com/ebook_topics_ in_t_e/cover.html Laine P, Lindqvist C. Preproteettinen kirurgia ja implantologia. Kirjassa: Meurman J, Murtomaa H, Le Bell Y ym., toim. Therapia odontologica. Forssa: Academica Kustannus Oy, 1996, s. 953 64. Lemons J E, Dietch-Misch F. Biomaterials for dental implants. Kirjassa: Misch CE, toim. Contemporary implant dentistry. Missouri: Mosby Inc, 1999, s. 271 302. Leonhardt A, Renvert S, Dahlen G. Microbial findings at failing implants. Clin Oral Implants Res 1999;10: 339 45. Lindén R, Pihakari A, Perälä A, Mäkelä A. The 2002 Dental Implant Yearbook. Finland: Publications of the National Agency for Medicines, 11/2003. Mombelli A, Lang NP. The diagnosis and treatment of peri-implantitis. Periodontology 2000 1998;17:63 76. Olsson M, Urde G, Andersen JB, Sennerby L. Early loading of maxillary fixed cross-arch dental prostheses supported by six or eight oxidized titanium implants: results after 1 year of loading, case series. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(Suppl 1):81 7. Payne AG, Tawse-Smith A, Duncan WD, Kumara R. Conventional and early loading of unsplinted ITI implants supporting mandibular overdentures. Clin Oral Implants Res 2002;13:603 9. Pihakari A, Hirvonen J, Nevalainen J, Mäkelä A. The 2000 Dental Implant Yearbook. Finland: Publications of the National Agency for Medicines, 1/2001. Sun L, Berndt CC, Gross KA, Kucuk A. Material fundamentals and clinical performance of plasma-sprayed hydroxyapatite coatings: a review. J Biomed Mater Res 2001;58:570 92. The Japanese market for dental implants: Executive summary. Implant dent 2002;11:103 6. US markets for dental implants 2001: executive summary. Implant dent 2001;10:234 7. Warren Bidez M, Misch CE. Clinical biomechanics in implant dentistry. Kirjassa: Misch CE, toim. Contemporary implant dentistry. St. Louis: Mosby Inc, 1999, s. 303 16. ANTTI PIHAKARI, leukakirurgi, ylihammaslääkäri antti.pihakari@fimnet.fi Lääkelaitos, PL 55, 00301 Helsinki ja Helsingin kaupungin terveyskeskus Mannerheimintie 172, 00300 Helsinki, JAAKKO RINTALA, HLK UULA KITTI, HLL, lääketieteen opiskelija Biomedicum, invärtes medicin PL 700, 00029 HUS MAUNO KÖNÖNEN, professori, ylilääkäri Helsingin yliopiston hammaslääketieteen laitos, purentaoppi ja protetiikka PL 41, 00014 Helsingin yliopisto JAAKKO PELTOLA, HLT, EHL, yliopiston lehtori Helsingin yliopiston hammaslääketieteen laitos, hammaslääketieteellinen röntgendiagnostiikka PL 41, 00014 Helsingin yliopisto SEPPO SANTAVIRTA, professori, ylilääkäri HYKS:n kirurgian klinikka, ortopedia ja traumatologia PL 266, 00029 HUS YRJÖ T. KONTTINEN, professori, ylilääkäri HYKS:n sisätautien klinikka / invärtes medicin PL 700, 00029 HUS ja Tieteellinen Tutkimus ORTON, Invalidisäätiön ortopedinen sairaala Tenholantie 10, 00281 Helsinki ROBIN LINDÉN, LL, EHL, DI, ylitarkastaja Lääkelaitos, PL 55, 00301 Helsinki 1482