Tutkintaselostus B 7/2001 L Lento-onnettomuus Kruunuvuorenselällä Helsingissä 16.8.2001 OH-AYU Grumman AA-5A Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan ilmailuonnettomuuden ja sen vaaratilanteen tutkinnan tarkoituksena on onnettomuuksien ennaltaehkäiseminen. Ilmailuonnettomuuden tutkinnan ja tutkintaselostuksen tarkoituksena ei ole käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta tai vahingonkorvausvelvollisuutta. Tämä perussääntö on ilmaistu myös onnettomuuksien tutkinnasta annetussa laissa (373/85) sekä Euroopan Unionin neuvoston direktiivissä 94/56/EY. Tutkintaselostuksen käyttämistä muuhun tarkoitukseen kuin turvallisuuden parantamiseen on vältettävä.
Onnettomuustutkintakeskus Centralen för undersökning av olyckor Accident investigation board Finland Osoite / Address: Yrjönkatu 36 Adress: Georgsgatan 36 FIN-00100 HELSINKI 00100 HELSINGFORS Puhelin / Telefon: (09) 1825 7643 Telephone: +358 9 1825 7643 Fax: (09) 1825 7811 Fax: +358 9 1825 7811 Sähköposti: E-post: Email: Internet: onnettomuustutkinta@om.fi tai etunimi.sukunimi@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi eller förnamn.släktnamn@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi or forename.surname@om.fi www.onnettomuustutkinta.fi Henkilöstö / Personal / Personnel: Johtaja / Direktör / Director Hallintopäällikkö / Förvaltningsdirektör / Administrative director Osastosihteeri / Avdelningssekreterare / Assistant Toimistosihteeri / Byråsekreterare / Assistant Pirjo Valkama-Joutsen Pirjo Valkama-Joutsen Sini Järvi Leena Leskelä Ilmailuonnettomuudet / Flygolyckor / Aviation accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief air accident investigator Erikoistutkija / Utredare / Aircraft accident investigator Tero Lybeck Esko Lähteenmäki Raideliikenneonnettomuudet / Spårtrafikolyckor / Rail accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief rail accident investigator Erikoistutkija / Utredare / Rail accident investigator Esko Värttiö Reijo Mynttinen Vesiliikenneonnettomuudet / Sjöfartsolyckor / Maritime accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief maritime accident investigator Erikoistutkija / Utredare / Maritime accident investigator Martti Heikkilä Risto Repo ISBN 951-836-071-5 ISSN 1239-5323 Edita Prima Oy, Helsinki 2002
SISÄLLYSLUETTELO KÄYTETYT LYHENTEET...iii ALKULAUSE... v 1 TAPAHTUMAT JA TUTKIMUKSET... 1 1.1 Onnettomuuslento... 1 1.1.1 Lentoa edeltävät tapahtumat... 1 1.1.2 Tapahtumat lennolla... 1 1.1.3 Havainnot lennon kulusta... 2 1.2 Henkilövahingot... 5 1.3 Ilma-aluksen vahingot... 5 1.4 Muut vahingot... 5 1.5 Henkilöstö... 5 1.6 Ilma-alus... 6 1.6.1 Ilma-aluksen perustiedot... 6 1.6.2 Massalaskelma... 6 1.7 Sää... 7 1.8 Suunnistuslaitteet, radiolaitteet ja tutkat... 9 1.9 Radioliikenne... 10 1.10 Lentopaikka... 10 1.11 Lennonrekisteröintilaite... 10 1.12 Onnettomuuspaikan ja ilma-aluksen jäännösten tarkastus... 10 1.12.1 Onnettomuuspaikka ja löydökset... 10 1.12.2 Ohjaimien tarkastus... 11 1.12.3 Ohjaamotarkastus... 11 1.12.4 Moottorin tarkastus... 13 1.13 Lääketieteelliset tutkimukset... 13 1.14 Tulipalo... 13 1.15 Pelastustoiminta ja pelastumisnäkökohdat... 13 1.16 Yksityiskohtaiset tutkimukset... 14 1.17 Organisaatiot ja johtaminen... 15 2 ANALYYSI... 17 2.1 Taustatietoja... 17 2.1.1 Ohjaaja... 17 2.1.2 Lentokone... 18 2.1.3 Radio- ja navigointilaitteiden valinnat... 18 2.2 Säätila ja sen vaikutus...19 i
2.3 Ohjaajan olkavyön kiinnityssoljen katkeaminen... 20 2.4 Lennon tapahtumat ja arviot niiden syistä... 22 2.5 VFR-lennot merialueella... 23 3 JOHTOPÄÄTÖKSET....25 3.1 Toteamukset... 25 3.2 Onnettomuuden syy... 27 4 TURVALLISUUSSUOSITUKSET... 29 LIITELUETTELO LÄHDEAINEISTOLUETTELO ii
KÄYTETYT LYHENTEET Lyhenne Englanniksi Suomeksi ADF Automatic Direction Finder Radiokompassi ALT Altitude Korkeus ATIS Automatic terminal information service Automaattinen tiedotuspalvelu BKN Broken Melkein pilvistä (5-7/8) CAVOK Visibility, cloud and present weather better than prescribed values or conditions Näkyvyys, pilvisyys ja vallitseva sää ovat määrättyjä arvoja tai olosuhteita paremmat D Danger area Vaara-alue FEW Few Vähän pilvistä (1-2/8) GPS Global Positioning System Maailmanlaajuinen satelliittipaikannusjärjestelmä Hb Brinell hardness scale Brinellin kovuusaste hpa Hectopascal Hehtopascal (ilmanpaineen yksikkö) Kt Knot(s) Solmu, meripeninkulmaa tunnissa KHz Kilohertz Kilohertsi (taajuuden yksikkö) LL Low Lead Matalalyijyinen lentobensiini MHz Megahertz Megahertsi (taajuuden yksikkö) mph Miles per hour Maamailia tunnissa (1,609 km/h) MSSR Monopulse Secondary Surveillance Monopulssitoisiovalvontatutka Radar N North, Newton Pohjoinen, pohjoista; Newton (voiman yksikkö) NM Nautical mile Meripeninkulma (1852 m) QNH Altimeter sub-scale setting to obtain elevation when on ground Korkeusmittarin asetus, jolla maassa oltaessa saadaan korkeustaso merenpinnasta standardiolosuhteissa rpm Revolutions per minute Kierrosta minuutissa ROV Remote Operated Vehicle Kauko-ohjattava robottikamera SCT Scattered Osittain pilvistä (3-4/8) SEP Single engine piston Mäntämoottorikäyttöiset yksimoottorilentokoneet SW(C) Significant Weather Chart Merkitsevän sään kartta Transponderi Transponder Toisiotutkavastaaja VFR Visual Flight Rules Näkölentosäännöt VHF Very high frequency Hyvin suuret taajuudet (30-300 MHz) VOR VHF omnidirectional radio range VHF-monisuuntamajakka VTS Vessel traffic service (Vesi)liikenteen ohjauskeskus iii
ALKULAUSE Helsingin edustalla Kruunuvuorenselällä sattui torstaina 16.8.2001 noin kello 11.20 (kaikki tutkintaselostuksen ajat ovat Suomen aikaa) lento-onnettomuus, jossa Grumman AA-5A Cheetah tyyppinen lentokone OH-AYU syöksyi mereen. Kone murskautui törmäyksessä ja upposi noin 18 metrin syvyyteen. Koneessa ollut ohjaaja sai surmansa. Kone oli matkalennolla Helsinki-Malmin lentoasemalta Maarianhaminan lentoasemalle. Silminnäkijät ilmoittivat onnettomuudesta hälytyskeskukseen, joka käynnisti etsintä- ja pelastustoimet. Etsintöihin osallistui Helsingin pelastuslaitoksen, Suomenlahden merivartioston, puolustusvoimien, tullin sekä poliisin yksiköitä. Etsintöjä koordinoi Helsingin meripelastuslohkokeskus ja onnettomuusalueella johtoaluksena toimi ulkovartiolaiva Merikarhu. Onnettomuustutkintakeskus sai tiedon tapahtumasta kello 11.40 ja nimesi tutkijaryhmän, joka saapui onnettomuuspaikalle kello 14.30. Poliisin otti talteen paikalta kellumasta löydetyn koneeseen kuuluneen materiaalin. Ohjaamo ja sen jäännöksissä ollut ohjaaja löydettiin noin kello 19. Ohjaaja nostettiin ja siirrettiin Oikeuslääketieteen laitokselle tutkimuksia varten. Perjantain 17.8. kuluessa paikannettiin lähes kaikki tutkinnallisesti tärkeät koneen osat Rajavartiolaitoksen kauko-ohjattavan robottikameran (ROV, Remote Operated Vehicle) avulla ja nostettiin merivoimien öljyntorjunta-alus Hallin kannelle, josta ne siirrettiin Onnettomuustutkintakeskuksen tutkintatiloihin. Onnettomuustutkintakeskus asetti 16.8.2001 päätöksellään B 7/2001 L tutkintalautakunnan, jonka puheenjohtajaksi nimettiin suostumuksensa mukaisesti Onnettomuustutkintakeskuksen asiantuntija Jouko Koskimies sekä jäseniksi erikoistutkija Esko Lähteenmäki ja Onnettomuustutkintakeskuksen asiantuntija, DI Ville Hämäläinen. Tutkintalautakunta aloitti työnsä välittömästi. Tutkintalautakunnan meteorologiseksi asiantuntijaksi kutsuttiin meteorologi Tero Lassila Etelä-Suomen lentosääkeskuksesta. Todistajien kuuleminen suoritettiin 16.8 5.9.2001. Koneen moottori avattiin 24.8. Kone- Korhonen Oy:llä Hyvinkäällä. Koneen hylyn yksityiskohtaiset tutkimukset tehtiin 4.9. Onnettomuustutkintakeskuksen tutkintatiloissa. Koneen nopeusmittari lähetettiin Instrumentointi Oy:lle yksityiskohtaisia tutkimuksia varten. Oikeanpuoleisen istuimen olkavyön kiinnityssolki koevedettiin Finnair Oyj:n lentokonekorjaamolla. Tutkintaselostuksen luonnos lähetettiin 8.11.2001 onnettomuuksien tutkinnasta annetussa asetuksessa tarkoitettua lausuntoa varten Ilmailulaitoksen Lentoturvallisuushallinnolle, Lennonvarmistusosastolle sekä Ilmatieteen laitokselle. Lausunnot saatiin Lentoturvallisuushallinnolta 5.12.2001, Ilmatieteen laitokselta 12.12.2001 ja Lennonvarmistusosastolta 17.12.2001. Ne on osittain otettu huomioon tutkintaselostuksessa. Tutkintalautakunta ei kuitenkaan voi yhtyä Lennonvarmistusosaston kantaan, jonka mukaan tiettyjen alueiden merisäähavaintojen sisällyttäminen ilmailun sääpalvelun piiriin ei ole tarkoituksenmukaista. Tämän vuoksi kaikki lausunnot on liitetty tutkintaselostukseen. Tutkinta päättyi 19.12.2001. v
1 TAPAHTUMAT JA TUTKIMUKSET 1.1 Onnettomuuslento 1.1.1 Lentoa edeltävät tapahtumat Torstaina 16.8.2001 OH-AYU:n ohjaaja saapui noin klo 10 Helsinki-Malmin lentoaseman lennonvalmistelutiloihin (briefing), jossa hän oli noin puolen tunnin ajan. Ohjaaja työskenteli itsenäisesti eikä briefing-virkailija pannut merkille, mitä tietoja ohjaaja kävi läpi, mutta oletti niiden olleen normaalit briefingin tietokannassa olevat sää- ja muut tiedot. Ohjaaja jätti virkailijalle VFR -lentosuunnitelman Malmilta Maarianhaminaan Nokan ja Lemlan ilmoittautumispaikkojen kautta. Virkailija oli käydystä keskustelusta saanut käsityksen, että ohjaajan tarkoituksena oli vain käydä päivän aikana Maarianhaminassa. Lentosuunnitelmaan oli merkitty vastaanottoleima klo 10.42 ja viestitysleima klo 10.43. Paluulentosuunnitelmaa ohjaaja ei jättänyt. Ohjaaja oli tämän jälkeen mennyt koneelleen ja pakannut sinne mukanaan olleen repun ja polkupyörän, jonka etupyörä oli irrotettu. Koneen takaistuimet oli käännetty alas rahdinkuljetusasentoon. Ohjaajalle yölentokoulutuksen antanut lennonopettaja oli tällöin tavannut hänet, jolloin oli keskusteltu mm. säästä. Molemmat totesivat sään olevan hyvän ja täyttävän VFR-lennolle vaadittavat sääminimit. Koneen kuormaamisen jälkeen ohjaaja oli rullannut tankkauspaikalle ja tankannut automaatista tallenteen mukaan lentobensiiniä (100 LL) 42 litraa. Tankkaus oli päättynyt klo 11.07. Todistaja ei pystynyt sanomaan, tankkasiko ohjaaja koneen täyteen. Lentosuunnitelmaan oli merkitty toiminta-ajaksi kuusi tuntia. Ohjaaja lähti lennolle heti tankkauksen jälkeen. Koneessa oli ollut vain yksi henkilö. Polttoaineaseman hoitaja oli ottanut aseman säiliöstä polttoainenäytteen kuultuaan onnettomuudesta. 1.1.2 Tapahtumat lennolla Ohjaaja kutsui kello 11.08 Malmin rullausta taajuudella 121,6 MHz, ilmoitti lentävänsä lentosuunnitelman mukaisesti Maarianhaminaan, kuunnelleensa Malmin tiedotuksen Hotel ja pyysi rullausohjeita. Lennonjohtaja antoi selvityksen odotuspaikalle 18 ja selvityksen jättää lähialue Nokan kautta VFR, jonka ohjaaja luki takaisin. OH-AYU:n ja lennonjohdon välinen radioliikenne on liitteenä 4. Kello 11.12 OH-AYU ilmoitti Malmin lähilennonjohdon taajuudella 118,9 MHz olevansa odotuspaikalla 18 ja olevansa valmis lentoonlähtöön. Lennonjohtaja antoi tuulitiedot ja lentoonlähtöselvityksen, jonka OH-AYU:n ohjaaja luki takaisin. Lennonjohtaja totesi näyttölaitteeltaan koneen laittaneen transponderin päälle ja siihen koodin A 2000. Muita A 2000-koodia käyttäviä koneita ei tapahtuma-aikana ollut alueella ilmassa. OH-AYU lähti kello 11.13. Tutkataltioinnin sekä lennonjohtajan havaintojen mukaan lento eteni normaalia reittiä. Lentokorkeutta ei tiedetä. Kello 11.17 OH-AYU ilmoitti ohit- 1
tavansa Nokan ilmoittautumispaikan. Lennonjohto kuittasi OH-AYU:n ilmoituksen ja varoitti vaara-alueen D20 aktiivisuudesta (Santahamina), jonka ohjaaja kuittasi. Nokan ohittamisen jälkeen OH-AYU kaartoi lounaaseen ja lensi Katajanokan ja Kaivopuiston eteläpuolitse Harakan ja Suomenlinnan välistä kohti Pihlajasaarta. Kone oli silminnäkijähavainnon mukaan jo tällöin melko matalalla. Kello 11.20 OH-AYU:n ohjaaja kutsui Malmin lennonjohtoa ja ilmoitti sään olevan niin huonon, että hänen on käännyttävä takaisin ja palattava Malmille. Lennonjohtaja antoi selvityksen palata VFR:ssä Nokan kautta Malmille kiitotien 18 myötätuuliosalle, jonka OH-AYU:n ohjaaja luki takaisin. Tutkataltioinnin mukaan kone oli jo selvitystä pyytäessään kääntynyt Hernesaaren tasalla oikean kautta takaisin ja lensi koilliseen kohti Nokan ilmoittautumispaikkaa. Noin minuutin kuluttua koneen ollessa Kaivopuiston tasalla lentosuunta alkoi muuttua vähitellen oikealle, kunnes kone hetken kuluttua lensi kaakkoon. Kone oli tällöin ylittänyt Lonnan saaren ja oli menossa kohti Kuninkaansaarta. Viimeinen tutkahavainto koneesta saatiin klo 11.21.45 koneen ollessa tällöin noin 300 m Vallisaaren koilliskärjen pohjoispuolella. Silminnäkijähavaintojen mukaan kone syöksyi noin kello 11.22 oikeassa kaarrossa huonossa säässä mereen Kruunuvuorenselällä 0,6 km Suomenlinnan itäpuolella ja 0,5 km Vallisaaren pohjoispuolella. Törmäyshetkellä koneen suunta oli merenpohjassa olleiden osien hajontakuvion perusteella noin 030º. Kuvassa 1 on karttapiirros koneen lentoreitistä. 1.1.3 Havainnot lennon kulusta Samana päivänä Malmilta Maarianhaminaan lentokoneella lentänyt yksityislentäjä kertoi lähteneensä Malmilta klo 08.45 selvitettynä Nokan kautta VFR, mutta joutuneensa kääntymään jo Nokan tasalta takaisin sään nopean huonontumisen takia. Hän jatkoi lentoaan Degerin kautta Helsinki-Vantaan pohjoispuolitse ja pääsi sitä kautta Maarianhaminaan. Samana päivänä klo 10.44 lähti ansiolentäjä helikopterilla Malmilta Maarianhaminaan. Selvitys oli Nokan kautta VFR. Hänen kertomansa mukaan sää huononi nopeasti hänen päästyään Vanhankaupungin lahdelle, jolloin hän kääntyi takaisin. Hän pyysi ja sai selvityksen aikaisemmin käytössä olleen Kaunian reitin kautta, ja pääsi vaikeuksitta perille Maarianhaminaan. Katajanokan kasinon terassilla kahvilla ollut silminnäkijä kertoi nähneensä itäpuolellaan etelään päin lentävän lentokoneen, joka hänestä oli onnettomuuskoneen näköinen. Hän ei nähnyt koneen rekisteritunnuksia, mutta havaintoajankohta sopii tapahtumaan, koska silloin ei muita lentokoneita ollut alueella. Silminnäkijä kertoi kiinnittäneensä koneeseen huomiota sen takia, että se lensi hänen mielestään matalalla ja hitaasti. Suomenlinnan pohjoisrannan tasalla Eteläsatamaan menossa olleessa purjeveneessä (kuvassa 2 Vene A ) ollut silminnäkijä kertoi kuulleensa noin klo 11.20 lentokoneen moottorin ääntä. Koska sää oli sumuinen, hän oli ihmetellyt asiaa ja alkanut tarkkailla ilmatilaa. Hetken kuluttua hän näki Katajanokan suunnasta luoteesta lähestyvän alatasoi- 2
Kuva 1. Karttapiirros OH-AYU:n lentoreitistä kellonaikoineen Kiinteä viiva on tutkalla havaittu lentoreitti ja katkoviiva on arvioitu lentoreitti. sen lentokoneen, joka lensi matalalla vaakalentoa pilvirajassa niin, että kone välillä häipyi pilviharsoihin. Kone lensi Vallisaarta kohden. Kun kone oli lähellä Vallisaarta, se lähti yhtäkkiä jyrkästi kaartamaan oikealle. Kone hävisi kaarron aikana pilveen. Koneen ilmestyessä jälleen pilvestä silminnäkijä arvioi kallistuskulmaksi 45º 60º ja pituuskallis- 3
Kuva 2. Karttapiirros OH-AYU:n lentoreitin loppuosasta kellonaikoineen Kiinteä viiva on tutkalla havaittu lentoreitti ja katkoviiva silminnäkijähavaintoihin perustuva lentoreitin osa. Vene A ja vene B ovat onnettomuushetkellä Helsingin vesiliikenteen ohjauskeskuksen (VTS) havaitsemat purjeveneiden sijaintipaikat, joista silminnäkijähavainnot oli tehty. tuskulmaksi noin 30º. Kaarto jatkui Vasikkasaaren suuntaan, ja samalla koneen poikittais- ja pituuskallistuskulma pienenivät. Silminnäkijän mukaan koneen moottoriääni kohosi kaarron loppuvaiheessa. Koneen ollessa edelleen kallistuneena oikean siiven kärki osui veteen. Kone pyörähti vesiroiskeessa kärrynpyörän ja hajosi. Silminnäkijä ilmoitti matkapuhelimellaan heti tapahtumasta hätäkeskukseen. Purjeveneessä oli useita muita henkilöitä, mutta he näkivät ainoastaan tapahtuman lopun. Purjevene suuntasi välittömästi kulkunsa onnettomuuspaikalle ja henkilöstö valmistautui pelastamaan mahdolliset eloonjääneet. Paikalta ei kuitenkaan löydetty muuta kuin lentokoneen osia ja asiapapereita. Hetken kuluttua paikalle saapui poliisivene, jolle löydetyt tavarat luovutettiin. Edellä mainitun purjeveneen jäljessä noin 200 300 m:n päässä tuli toinen purjevene (kuvassa 2 Vene B ), joka oli menossa Merisatamaan. Sen päällikkö kertoi nähneensä itäpuolellaan odottamatta pilvestä ilmestyvän lentokoneen, joka oli voimakkaasti kallellaan oikealle nokka painuneena. Sää oli sumuinen ja näkyvyys huono. Hän ei muista kuulleensa lentokoneen ääntä ennen koneen havaitsemista. Hän arvioi koneen pituuskallistuksen olleen noin 30º. Kone menetti korkeutta, mutta juuri ennen veden pintaa 4
poikittaiskallistus näytti vähenevän ja koneen liukukulma pienenevän. Samanaikaisesti hänen mielestään koneen moottorin ääni vaimeni ikään kuin tehoa olisi vähennetty. Koneen oikea siipi osui veteen ja kone meni ympäri. Silminnäkijä ilmoitti matkapuhelimellaan onnettomuudesta hätäkeskukseen ja suuntasi veneensä tapahtumapaikalle. Veden pinnalla oli paljon sirpaleita, mutta ei ihmisiä. Purjeveneessä olleen toisen henkilön havainnot olivat samat. Tapahtumalla oli myös muita silminnäkijöitä, ja heidän havaintonsa ovat suunnilleen yhtäpitäviä edellä kuvattujen kanssa. Veteen syöksy havaittiin myös Helsingin sataman liikenteenohjauskeskuksen tutkilla (VTS, Vessel Traffic Service). 1.2 Henkilövahingot Ohjaaja menehtyi onnettomuudessa. Koneessa ei ollut muita henkilöitä. 1.3 Ilma-aluksen vahingot Lentokone tuhoutui täysin. 1.4 Muut vahingot Koneen polttoainesäiliöt särkyivät ja niissä ollut noin 180 litraa lentobensiiniä levisi veteen. Polttoaine haihtui kuitenkin nopeasti eikä sen tiedetä aiheuttaneen vahinkoja. Moottorin voiteluöljymäärä oli noin 7 litraa ja se levisi myöskin mereen. Sen ei myöskään havaittu aiheuttaneen vahinkoja. 1.5 Henkilöstö Ohjaaja: Mies, 51 vuotta Yksityislentäjän lupakirja (A2) myönnetty 7.4.1982, voimassa 19.4.2005 saakka. Yölentokelpuutus oli myönnetty 19.4.2000. Kelpuutus mäntämoottorikäyttöisiä yksimoottorilentokoneita varten (SEP) oli myönnetty 19.4. 2000 ja oli voimassa 17.4.2001 suoritetun koululennon jälkeen 19.4. 2003 saakka. Lääkärintarkastus oli voimassa 29.3.2002 saakka. Lennolla oli silmälasit pidettävä mukana. Lentokokemus Viimeisen 24 h aikana Viimeisen 30 vrk aikana Viimeisen 90 vrk aikana Yhteensä tuntia ja laskua Kaikilla konetyypeillä 0 h 10 min 0 laskua 8 h 10 min 9 laskua 30 h 15 min 43 laskua 882 h 25 min 1978 laskua Ko. ilmaaluksella 0 h 10 min 0 laskua 8 h 10 min 9 laskua 30 h 15 min 43 laskua 195 h 55 min 366 laskua 5
1.6 Ilma-alus 1.6.1 Ilma-aluksen perustiedot Grumman AA-5A on yhdellä Lycoming mäntämoottorilla varustettu nelipaikkainen metallirakenteinen alataso. Lentokone: Tyyppi: Grumman AA-5A Cheetah Rekisteritunnus: OH-AYU Rekisterinumero: 912 Valmistaja: Grumman American Aviation Corporation, USA Valmistusnumero: AA5A-0099 Valmistusvuosi: 1976 Lentokelpoisuustodistus: voimassa 31.5.2002 saakka Suurin lentoonlähtömassa: 998 kg Pa-säiliöiden tilavuus: 199 litraa (52,6 US gall), käytettävissä noin 193 litraa Kokonaislentoaika: noin 3553 tuntia Moottori: Tyyppi: Lycoming O-320-E2G, 150 hv Sarjanumero: L-50312-27A Valmistusvuosi: 1988 Valmistaja: Textron Lycoming, USA Kokonaiskäyntiaika: 1377 tuntia Polttoaine: Lentobensiini 100 LL Potkuri: Tyyppi: McCauley kiintopotkuri Sarjanumero: 1 C 172 SBTM 7359 Valmistusnumero: G 1041 Valmistusvuosi: 1988, peruskorjattu 11.11.1999 Valmistaja: McCauley, USA Käyntiaika peruskorjauksen jälkeen: 133 tuntia OH-AYU:ssa oli ilmailumääräyksen OPS M2-6 mukainen varustus VFR-lentoja varten yöllä sekä lisäksi keinohorisontti. Konetta voitiin lentää yksinomaan mittareiden avulla. OH-AYU oli asianmukaisesti huollettu ja eikä käytettävissä olleissa asiakirjoissa ollut merkintöjä vioista. Tutkinnassa saatujen tietojen mukaan kone oli kunnossa. 1.6.2 Massalaskelma Lennolle mahdollisesti tehtyä operatiivista lentosuunnitelmaa ja siihen liittyvää massalaskelmaa ei löydetty. 6
Koneen viimeistä punnitustodistusta ei löytynyt. Käytettävissä ollut punnitustodistus oli päivätty 30.6.1996, ja sen mukaan koneen perusmassa oli 645,32 kg. Koneeseen on sen jälkeen lisätty ainakin nokkatelineen pyöränsuojus, jolloin koneen perusmassaksi arvioitiin 647 kg. Koneeseen oli ennen lähtöä tankattu automaatista 42 litraa polttoainetta, ja kone oli todennäköisesti tankattu täyteen. Käynnistykseen ja rullaukseen kulunut polttoainemäärä huomioon ottaen polttoaineen paino lentoonlähdössä on ollut 195 x 0,72 = 140 kg. Ohjaajan paino vaatteineen oli 96 kg. Koneessa oli matkatavarana polkupyörä, reppu, kaksi koneen asiakirjasalkkua sekä kuomupeite. Niiden yhteispainoksi punnittiin 25 kg. Massalaskelmaksi saadaan 647+140+96+25 = 908 kg. Koneen suurin sallittu lentoonlähtömassa on 998 kg, joten rajoituksia ei oltu ylitetty. Massakeskiö on ollut sallitulla alueella. 1.7 Sää Helsinki-Malmin briefingissä olivat käytettävissä seuraavat säätiedot: Vallitsevat säät lentoasemilla (ajat Suomen aikaa): Helsinki-Malmi 09.50 tuuli 210º/4 kt, vaihtelee välillä 170º 240º, näkyvyys 6 km, pilvet FEW 700 ja BKN 2200 jalkaa, lämpötila 19 ºC, kastepiste 17 ºC, QNH 1018 10.20 tuuli 200º/5 kt, vaihtelee välillä 170º 240º, näkyvyys yli 10 km, pilvet FEW 1200 ja BKN 2200 jalkaa, lämpötila 19 ºC, kastepiste 17 ºC, QNH 1018 10.50 tuuli 200º/7 kt, vaihtelee välillä 140º 230º, näkyvyys yli 10 km, pilvet FEW 1200 ja BKN 2200 jalkaa, lämpötila 20 ºC, kastepiste 17 ºC, QNH 1018 11.20 tuuli 190º/8 kt, vaihtelee välillä 170º 230º, näkyvyys yli 10 km, pilvet FEW 1500 ja BKN 2200 jalkaa, lämpötila 20 ºC, kastepiste 17 ºC, QNH 1018 Kello 10.20 oli ohjaajan briefingissä saama sää, klo 10.50 oli Malmin tiedotuksessa Hotel ollut sää ohjaajan pyytäessä rullausohjeita, ja klo 11.20 oli onnettomuushetken sää. Helsinki-Vantaa 10.20 tuuli 230º/8 kt, näkyvyys yli 10 km, pilvet FEW 1400 ja BKN 2000 jalkaa, lämpötila 20 ºC, kastepiste 16 ºC, QNH 1018 10.50 tuuli 240º/8 kt, näkyvyys yli 10 km, pilvet SCT 1600 ja BKN 2000 jalkaa, lämpötila 20 ºC, kastepiste 16 ºC, QNH 1018 11.20 tuuli 230º/12 kt, näkyvyys yli 10 km, pilvet BKN 1900 jalkaa, lämpötila 21 ºC, kastepiste 15 ºC, QNH 1018 Maarianhamina 10.20 tuuli 190º/7 kt, vaihtelee välillä 150º 220º, CAVOK, lämpötila 19 ºC, kastepiste 16 ºC, QNH 1016 7
Lentopaikkaennusteet (ajat Suomen aikaa): Helsinki-Malmi Klo 09 18 Helsinki-Vantaa Klo 09 18 Maarianhamina Klo 09 18 Alue-ennuste Klo 06 15 SW-kartta Tuuli 240º/6 kt, näkyvyys 5 km, pilvet SCT 700 ja BKN 2000 jalkaa, asteittain klo 10 12 näkyvyys yli 10 km. Tuuli 240º/8 kt, näkyvyys 7 km, pilvet BKN 2500 jalkaa, asteittain klo 10 12 näkyvyys yli 10 km Tuuli 210º/6 kt, näkyvyys 7 km, pilvetöntä, asteittain klo 10 12 CA- VOK Etelä- ja Länsi-Suomessa aamulla paikoin utua tai sumua ja myös stratus-pilveä. Päivällä hyvä lentosää. Pintatuuli 180º 250º/3 9kt, 2000 jalan korkeudessa 240º 280º/10 15 kt, 5000 jalan korkeudessa 250º 300º/15 20 kt. 0º-raja lentopinnalla 120, ei jäätämistä eikä turbulenssia. Paikoin aikavälillä klo 06 10 utua, sumua ja matalaa pilveä niin, että vallitseva sääluokka voi olla huonoin mahdollinen eli X (pilvikorkeus alle 500 jalkaa ja/tai näkyvyys alle 1500 m). SW-karttaan oli merkitty rannikolla olevan matalan pilvisyyden alue. Kartta on kuvassa 3. Merisääasemien havainnot eivät sisälly ohjaajien saatavilla olevaan lentosääaineistoon, joten niitä ei ollut Malmin lentoaseman briefingissä. Siellä ei myöskään ollut Hernesaaressa olevan automaattisääaseman puhelinnumeroa, koska asema on yksityinen. Merisäähavaintojen mukaan Isosaaren Harmajan Katajaluodon alueella näkyvyys vaihteli aamupäivällä nopeasti 300 1500 metrin välillä. Merialueella oli sumua. Suomenlinnan eteläpuolella purjehtineet purjeveneet ilmoittivat alueella vallinneesta välillä tiheästäkin sumusta. Hernesaaren alueella oli sumua, joka oli vaikeuttanut Helsingin ja Tallinnan välisiä helikopterilentoja. Sumu oli vahvasti aaltoilevaa ja näkyvyys sekä pilvikorkeus vaihtelivat jatkuvasti. Tiedot perustuvat alueella työskennelleiden henkilöiden kertomuksiin, koska Hernesaaren automaattisääasema ei tapahtuma-aikana taltioinut säähavaintoja. Malmilta ennen onnettomuuslentoa Nokan ilmoittautumispaikan kautta merialueelle yrittäneet lentäjät kertoivat matalan pilvisyyden ja huonontuvan näkyvyyden alkaneen jo Vanhankaupungin lahdella ja pakottaneen heidät kääntymään takaisin. Malmin itäpuolella Östersundomin tasalla olevan Degerin ilmoittautumispaikan kautta lähteneet lentäjät kertoivat rannikon sumupilven näkyneen selvästi ilmassa olleisiin koneisiin. Onnettomuuspaikalle klo 11.30 11.40 lentäneet helikopterit ilmoittivat pilvikorkeudeksi Nokan kohdalla 200 jalkaa ja Kruunuvuorenselällä 150 jalkaa. Meteorologin selvitys lentosääolosuhteista pääkaupunkiseudulla 16.8.2001 Tutkintalautakunnan asiantuntijana toiminut Etelä-Suomen lentosääkeskuksen meteorologi laati lentosääolosuhteista seikkaperäisen selvityksen. Se on kokonaisuudessaan 8
tutkintaselostuksen liitteenä 5. Yhteenvetona meteorologi toteaa, että lentosää on sisämaassa ollut hyvä ja rannikolla kohtalainen, mutta merialueella on ollut tiheää sumua seinämänä, ts. näkyvyydessä ja pilvikorkeudessa on tapahtunut maalta merelle päin lennettäessä erittäin nopea heikkeneminen hyvin lyhyellä välimatkalla. Kuva 3. SW-kartta 16.8.2001 kello 09.00 Suomen aikaa 1.8 Suunnistuslaitteet, radiolaitteet ja tutkat OH-AYU oli koneen asiapapereiden mukaan varustettu kahdella VHF-radiolla, kahdella VOR-vastaanottimella, ADF-laitteella ja transponderilla. Hylystä löydettiin VHF-1 (Nav- Com), ADF-vastaanotin sekä transponderi. Koneen VHF-2-radio oli irronnut kojetaulun murskautuessa eikä sitä löydetty. Tutkinnassa saatujen tietojen mukaan sitä käytettiin koneen pääradiona. Lennonjohdon radionauhoituksista todettiin, että radioyhteydet olivat koko lennon ajan toimineet normaalisti, joten VHF 2 on ollut päällä ja toimintakunnossa. Koneessa oli myös tutkinnassa saatujen tietojen mukaan GPS-laite. Sitä ei löydetty. Helsinki-Malmin ja Helsinki-Vantaan lentoasemien suunnistus- ja radiolaitteista ei lennonjohdon päiväkirjamerkintöjen mukaan ollut tapahtuma-aikana voimassaolevia vikailmoituksia, ja ne toimivat normaalisti. 9
Kone näkyi Helsinki-Vantaan MSSR-tutkassa lähes koko lennon ajan muutamia katkoksia lukuun ottamatta. Katkokset voivat johtua tutkan ominaisuuksista ja koneen matalasta lentokorkeudesta. Tutkataltiointia käytettiin tutkinnassa koneen lentoreitin selvittämiseen. Helsingin VTS:n tutkataltiointia käytettiin onnettomuuspaikan lähellä olleiden alusten ja niiden liikkeiden selvittämiseen. 1.9 Radioliikenne Tutkinnassa käytettiin Helsinki-Malmin lennonjohdon radiopuhelinliikenteen nauhoituksia. Radiopuhelinyhteydet olivat toimineet normaalisti eikä radioliikenteessä havaittu mitään poikkeavaa. Ohjaajan ääni oli koko ajan rauhallinen ja liikenne asiallista. Hän ilmoitti ilmoittautumispaikka Nokan ohituksen, ja noin 10 minuuttia lähdön jälkeen sään huonontuneen ja kääntyvänsä takaisin, mutta ei ilmoittanut senhetkistä sijaintiaan. Saatuaan lennonjohdolta paluuselvityksen ja kuitattuaan sen ei ohjaaja ilmoittanut radiossa enää mitään. Hän ei missään vaiheessa pyytänyt tutkajohtamista tai lähettänyt hätäsanomaa. OH-AYU:n ja lennonjohdon välinen radioliikenne on liitteenä 4. 1.10 Lentopaikka OH-AYU lähti Helsinki-Malmin (EFHF) lentoasemalta. Lentoaseman koordinaatit ovat 60º 15,14 N 025º 02,39 E ja korkeus merenpinnasta 17 metriä. Käytössä oli kiitotie 18, jonka pituus on 1340 m ja asfalttipäällysteen leveys 30 m. Lentoaseman lennonvarmistusjärjestelmän miehitys ja toiminta olivat voimassaolevien ohjeiden mukaiset. Lentopaikalla ja sen laitteilla ei ollut vaikutusta tapahtumaan. 1.11 Lennonrekisteröintilaite Lentokoneessa ei ollut lennonrekisteröintilaitteita. 1.12 Onnettomuuspaikan ja ilma-aluksen jäännösten tarkastus 1.12.1 Onnettomuuspaikka ja löydökset Onnettomuuspaikka oli Kruunuvuoren selällä 0,6 km Suomenlinnan itäpuolella ja 0,5 km Vallisaaren pohjoispuolella. Oletetun onnettomuuspaikan koordinaatit olivat 60º 08,67 N 025º 00,52 E. Lentokone oli veteen törmäyksen seurauksena rikkoutunut moneen osaan. Muutamia pääasiassa ohjaamossa olleita tavaroita oli jäänyt kellumaan pinnalle, mutta valtaosa lentokoneesta oli vajonnut pohjaan noin 18 m syvyyteen. Rungon mukana pohjaan oli vajonnut myös ohjaaja, joka oli paikallaan istuimellaan. Meren pohja oli mutaa, johon hylyn osat olivat vajonneet. Näkyvyys vedessä oli noin 0,5 metriä. Sukeltajien työ oli vaikeaa. Hylky ja sen osat löydettiin viistokaikuluotaimen sekä ROV:n avulla. Kaikkia osia ei löydetty ja joitakin löytyneitä osia ei katsottu tarpeelliseksi nostaa. 10
Hylyn hajontapiirros ja kartoitus tehtiin pääasiassa ROV:n avulla. Osien hajontakuvio meren pohjalla oli noin suunnassa 030º, joka osoittaa koneen todennäköisen lentosuunnan iskeytymishetkellä. Lentokoneen runko löytyi 38 m oletetun iskeytymiskohdan koillispuolelta. Moottori potkureineen oli rungosta etelään noin 14 metrin päässä. Muut löydetyt osat olivat moottorin ja rungon välissä. Kevyemmät osat näyttivät olevan hajallaan pitkin meren pohjaa. Pohjasta nostettiin ylös lentokoneen runko, moottori potkureineen, oikea siipi, oikea laskuteline sekä nokkalaskuteline. Oikeanpuoleista korkeusvakainta ja -peräsintä, sivuvakainta ja -peräsintä sekä ohjaamon kuomua ei löydetty. Rungossa oli kiinni pahoin rikkoutunut mittaritaulu, tuliseinä, molemmat käsiohjaimet, toiset jalkaohjaimet vaijereineen, suuri osa vasenta siipeä, jossa oli laskuteline kiinni, vasen korkeusvakain ja peräsin. Mittaritaulussa olivat kiinni pahoin rikkoutuneina moottorin pyörimisnopeusmittari, alipainemittari, ampeerimittari, seoslämpömittari, polttoaineen määrä- ja painemittarit, ADF:n näyttölaite sekä nopeusmittari. Kaarto- ja kallistusmittari löytyi irronneena merenpohjasta ja variometri pinnalta kellumasta. Muita mittareita ei löydetty. Mittaritaulun keskellä olivat telineessään VHF-1-radio, ADF-vastaanotin sekä transponderi. VHF-2-radio sekä GPS-laite puuttuivat. Istuimet olivat paikoillaan ja kiinni. Ohjaajan istuimen lantiovyö oli ollut kiinni, mutta se oli pelastustyön yhteydessä katkaistu puukolla. Myös olkavyö oli ollut kiinni, mutta sen teräksinen kiinnityssolki oli katkennut törmäyksessä ja vyö oli irronnut. Oikeanpuoleisen istuimen ja takaistuinten vyöt olivat auki. Myös takaistuimilla oli olkavyöt. Ensiapulaukku oli ehjä ja se oli merkintöjen mukaan asianmukaisesti tarkastettu. 1.12.2 Ohjaimien tarkastus Molemmat käsiohjaimet olivat ehjät, mutta niiden välinen ketju oli irti. Käsiohjaimien T- putki oli murtunut kahteen osaan ja sen pystyputken alakiinnityskotelo oli irronnut rungosta. Käsiohjaimista korkeusperäsimelle johtavat vaijerit olivat kiinni päätteissään. Vaijerit oli katkaistu leikkurilla nostotöiden yhteydessä. Siivekevaijerit olivat kiinni päätteissään ja ehjät. Siivekkeet puuttuivat. Todennäköisesti oikeanpuoleinen jalkaohjainakseli polkimineen puuttui. Sen väriltään sininen vaijerilukko vaijereineen oli rungossa. Toisen jalkaohjaimen akseli, jossa oli punainen vaijerilukko, oli polkimineen kiinni rungossa, mutta vaijeri oli takapäästään katkennut vedon aiheuttamasta kuroutumasta. Vasen laskusiiveke oli kiinni siivessä, mutta sen vääntöputki oli katkennut. Oikeaa laskusiivekettä ei löytynyt. Laskusiivekkeiden käyttömoottorin vaihteiston asennon perusteella laskusiivekkeet olivat olleet onnettomuushetkellä ylhäällä. 1.12.3 Ohjaamotarkastus Radio- ja navigointilaitteet Koneen VHF-1 radiossa oli taajuus 122, 70 MHz ja käyttökytkin OFF -asennossa. Navigaatiovastaanottimessa oli taajuus 114,05 MHz ja käyttökytkin OFF -asennossa. ADF - 11
vastaanottimessa oli taajuus 317 khz ja käyttökytkin OFF asennossa. Transponderissa oli koodi A 2000 ja käyttökytkin oli ALT -asennossa. Koneen VHF-2 radio oli todistajien mukaan kytketty tangenttiin ja mikrofonikuulokkeisiin (headset). Radio oli irronnut kojetaulun murskautuessa eikä sitä löydetty. Tutkinnassa saatujen tietojen mukaan sitä käytettiin koneen pääradiona. Koska radioyhteydet olivat toimineet normaalisti, on radion täytynyt olla kunnossa. NAV -vastaanottimen päällä oloa ja mahdollisia valintoja ei voitu selvittää. Koneessa oli myös retkeilykäyttöön tarkoitettu Magellan 300 GPS, jota ohjaaja käytti tutkinnassa saatujen tietojen mukaan lähes pääsuunnistusvälineenään. Sitä ei löydetty, joten laitteen toimintakuntoisuutta ei ole voitu selvittää, eikä myöskään mitä käännepisteitä ohjaaja oli laitteeseen ohjelmoinut. Lennonvalvonta- ja moottorinvalvontamittarit Pinnalla kelluneen variometrin osoitin oli alarajoittimessa ja näyttämä oli 2000 ft/min. Meren pohjalta löytyneessä kaarto- ja kallistusmittarissa ei ollut näkyviä vaurioita. Käsiohjain oli iskeytynyt nopeusmittariin, jolloin sen lasit olivat menneet rikki ja osoitin oli jäänyt osoittamaa arvoa 72 kt/83 mph. ADF:n osoitin näytti 255 astetta. Kellon lasi oli rikki ja kello oli pysähtynyt aikaan 15.05. Moottorin pyörimisnopeusmittari osoitti 0 r/min ja käyntiaikamittarin lukema oli 3488,31 h. Alipainemittarin osoitin oli nollassa. Ampeerimittari osoitti 10 A ja öljynlämpömittari 150 ºF. Öljynpainemittarin osoitin oli maksimirajoittimessa. Polttoaineen painemittarista puuttui taulu sekä osoitin. Polttoaineen määrämittarit osoittivat nollaa. Seoslämpömittarin näyttämä oli +5º. Sähkökytkimet ja niiden asennot - Sähköinen polttoainepumppu ON - lentovalot OFF - pitotputken lämmitys OFF - majakkavalo kytkin oli irronnut paikaltaan - laskuvalonheitin kytkin oli irronnut paikaltaan, kytkimen kuoressa ja johdossa oli ylikuumenemisen jälkiä - magneettokytkin asennossa L (left). Avain oli saanut iskun ja taipunut - autopilotin kytkin OFF, valitsin Nav 1-asennossa. Käyttövivut ja säätimet Korkeusperäsimen trimmi oli keskiasennossa. Kaikki moottorinsäätövivut olivat täysin edessä. Polttoainehanan käyttövipu oli vasemmalla säiliöllä. Tupakansytyttimessä oli ilmeisesti GPS:n virranottopistoke, joka oli murtunut. Vasempaan käsiohjaimeen oli kiinnitetty sekuntisosoituksella varustettu rannekello, joka teknistä tutkimusta tehtäessä 4.9. vielä kävi ja oli ajassa. Matkatavarat Takaistuimet olivat käännettynä tavarankuljetusasentoon. Siellä oli ohjaamon kuomun peite sekä polkupyörä, jonka etupyörä puuttui. Se oli löytynyt merestä kellumasta. Polkupyörää ei oltu kiinnitetty millään tavoin. Takapenkillä olleessa ohjaajan repussa oli ul- 12
koiluvaatteita, pyörän lukko ja kevyet retkieväät. Takapenkin etupuolella lattialla oli Leatherman monitoimiveitsi, jonka kotelo oli ohjaajan vyössä. 1.12.4 Moottorin tarkastus Potkuri oli kiinni moottorissa. Potkurin molemmat lavat olivat taipuneet. Pako- ja imuputkisto olivat ruhjoutuneet. Molempien etumaisten sylinterien imuputkien kumiliitokset olivat liukuneet osittain pois paikoiltaan. Kaasuttimen kohokammion kansi oli haljennut kahteen osaan. Muu osa kaasuttimesta puuttui. Polttoainepumppu oli kunnossa. Magneetot olivat paikoillaan ja niiden ajoitus oli oikein. Kaikissa alemmissa sytytystulpissa oli runsaasti lyijyä. Ylätulpat olivat puhtaat. Alipainepumppu ja sen käytin olivat kunnossa. Kaikki sylinterit, männät, kiertokanget ja venttiilit irrotettiin ja tarkastettiin. Kampikammio ja moottorin sisäosat tarkastettiin sylinteriaukkojen kautta. Kiertokangen laakeriliuskoissa ja männäntapin laakeriholkeissa oli vähäisiä iskujälkiä, jotka olivat syntyneet sylintereihin joutuneen veden aiheuttamasta nesteiskusta. Lisäksi sylintereissä oli meriveden aiheuttamaa korroosiota. Moottorissa ei ollut onnettomuutta edeltänyttä vikaa. 1.13 Lääketieteelliset tutkimukset Vainajan oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus suoritettiin Etelä-Suomen lääninhallituksen toimesta Oikeuslääketieteen laitoksella Helsingissä 17.8.2001. Törmäyksessä vainajalle oli syntynyt ihovammoja sekä murtumia kasvoihin ja kylkiluihin, mutta lääninoikeuslääkärin antaman kuolinsyylausunnon mukaan kuolinsyynä oli hukkuminen. Oikeuskemian tutkimuksissa veri- ja muissa näytteissä ei todettu alkoholia eikä lääke- tai huumausaineita. Verinäytteessä todettiin pieni määrä kofeiinia. Vainajan esitietojen ja ruumiinavauslöydösten välillä ei ollut ristiriitaa. 1.14 Tulipalo Tulipaloa ei syttynyt. 1.15 Pelastustoiminta ja pelastumisnäkökohdat Silminnäkijät ilmoittivat onnettomuudesta hätäkeskukseen välittömästi. Merivartioston ja poliisin veneyksiköt hälytettiin 11.27 ja ne olivat onnettomuuspaikalla klo 11.30 11.40. Paikalle tuli myös pelastuslaitoksen, tullin ja puolustusvoimien veneyksiköitä sekä pelastuslaitoksen ja rajavartiolaitoksen helikopterit. Etsintätoimet käynnistettiin välittömästi. Johtoalukseksi määrätty ulkovartiolaiva Merikarhu saapui paikalle klo 12.10. Alueella kellui koneen osia ja asiapapereita, jotka koottiin talteen. Samalla etsintäalue poijutettiin. Sukeltajat etsivät koneen hylkyä pohjasta, mutta veden syvyyden (16 20 m), pohjan liejuisuuden ja huonon vedenalaisen näkyvyyden takia ei hylkyä löydetty. Aluetta haravoitiin samanaikaisesti viistokaikuluotaimella. Iltapäivällä haettiin helikopterilla Kotkan 13
alueelta rajavartiolaitoksen ROV, jolla löydettiin noin klo 19 koneen runko-osa ja siinä vöissä kiinni oleva ohjaaja. Vainaja saatiin nostettua noin klo 20. Koneen jäännösten etsintää jatkettiin seuraavana päivänä sukeltajien ja ROV:n avulla merivoimien öljyntorjunta-alus Hylkeen toimiessa tukialuksena. Etsinnät lopetettiin illalla noin klo 20, jolloin pääosin kaikki tutkinnallisesti tärkeät osat oli löydetty ja nostettu. Ohjaajalla oli ollut kellunta-ainetäytteinen tavallinen pelastusliivi (100 N/90+ kg) yllään, mutta sen vetoketju oli ollut auki. Sillä ei näyttänyt olleen vaikutusta pelastusliivien toimintaan. Ohjaajan olkavyön kiinnityssolki oli murtunut törmäyksessä, jolloin vyö oli irronnut. Ohjaaja oli tämän vuoksi lyönyt rintakehänsä käsiohjaimeen sekä päänsä mittaritauluun, josta aiheutuneet vammat olivat todennäköisesti aiheuttaneet kipushokin. Ohjaaja ei ollut kyennyt avaamaan lantiovyön lukkoa. Sukeltajien katkaistua lantiovyön ohjaajan pelastusliivi nosti hänet välittömästi pintaan. Jos olkavyön solki olisi kestänyt, olisi ylävartalon äkillinen pysähtyminen turvavyötä vasten saattanut lääninoikeuslääkärin käsityksen mukaan kuitenkin aiheuttaa hengenvaarallisia vammoja rintakehän elimissä. Pelastumismahdollisuuksia on vaikea arvioida, mutta ne ovat kuitenkin vähäiset tämänkaltaisissa törmäyksissä vaikuttavien suurten hitausvoimien takia. 1.16 Yksityiskohtaiset tutkimukset Ohjaajan ilmailututtavien, lennonopettajien sekä vastaavalla konetyypillä lentäneiden haastatteluilla pyrittiin selvittämään ohjaajan henkilökuva, ilmailutausta, lentokoulutus, lentokäsiala, ilmailutapa ja suhtautuminen ilmailumääräyksiin. Konetyypistä pyrittiin selvittämään sille ominaiset piirteet sekä mahdolliset vaaralliset ominaisuudet. Nopeusmittari tutkittiin Instrumentointi Oy:llä. Tutkimuksien tulokset olivat seuraavat: - nopeusosoitin oli painunut osoitinakselia myöten asteikkotaulua vasten ja lukkiutunut osoittamaan nopeutta 83 mph (72 kt) ulkoisen iskeytymän voimasta - nopeusosoittimen kärkiosassa on asteikkotaulun kiinnitysruuvin aiheuttama painautumajälki, joka vastaa 83 mph osoitusta - asteikkotaululla on osoittimen aiheuttama varjojälki, joka vastaa 83 mph osoitusta - asteikkotaululla oli osoittimen vastapainon tekemä iskeytymä- ja viiltojälki, joka vastaa noin 95 mph (82 kt) osoitusta - asteikkotaululla vasemman kiinnitysruuvin kohdalla on lasinsirpaleen tekemä viiltojälki, joka osoittaa osoittimen olleen jossain muussa kohdassa kuin 83 mph nopeutta osoittavassa asennossa iskeytymishetkellä. Viiltojäljen perusteella iskeytymävoiman suunta on ollut ensin hetkellisesti ylös vasemmalle (klo 11) ja sen jälkeen alas vasemmalle (klo 7). Ohjaajan olkavyön katkennut teräksinen kiinnityssolki tutkittiin Finnair Oyj:n lentokonekorjaamolla suurennuslasilla. Murtopinnassa ei ollut väsymismurtuman jälkiä, vaan se oli murtunut vedosta. Soljesta mitattiin kovuus, joka oli 135 Hb. Oikean istuimen vastaava solki vedettiin vetolaitteessa mahdollisimman tarkoin murtumistilannetta jäljitellen. Solki katkesi 3,7 kn:n voimalla. Olkavyön hihna katkesi 16,5 kn:n voimalla. 14
1.17 Organisaatiot ja johtaminen Organisaatioita ja johtamista ei erikseen tutkittu, koska kyseessä oli yksityisessä ilmailutoiminnassa yksityisen omistamalle ilma-alukselle sattunut onnettomuus. Tapahtumaan liittyvät voimassa olevat ilmailumääräykset ovat riittävät, selkeät ja kattavat. Ilmatilaa ja sen käyttöä koskevat määräykset sekä Malmin tulo- ja lähtöreitit johtavat Helsingin kaupungin eteläpuolitse tapahtuvan VFR -liikenteen merialueen yläpuolelle. Sieltä ei ole ilmailun sääpalvelujärjestelmissä saatavissa yksityiskohtaisia merisäätietoja. Vastaavan ongelman kohtaavat myös VFR -lentäjät lennoilla Suomen ja Viron välillä, Saaristomeren ja Ahvenanmeren ylittävillä lennoilla sekä lennoilla Merenkurkun yli. Merisäätiedot ja ennusteet ovat saatavissa Ilmatieteen laitoksen sääpalvelujärjestelmästä esim. puhelimella tai tekstiviestinä, mutta palvelu on maksullista. 15
2 ANALYYSI 2.1 Taustatietoja 2.1.1 Ohjaaja Ohjaaja oli ollut innokas ilmailun harrastaja nuoresta lähtien. Hän oli saanut yksityislentäjän lupakirjaan vaadittavan koulutuksen vuosina 1980 1981 ja hankkinut ensimmäisen oman lentokoneensa 1985. Hän oli vuosittain lentänyt säännöllisesti ja viimeisen 10 vuoden aikana noin 60 tuntia vuodessa, joka on yksityislentäjälle keskimääräistä enemmän. Hän oli käynyt yölentokurssin maaliskuussa v. 2000 ja saanut sen yhteydessä 3½ tunnin perusmittarikoulutuksen. Muuta mittarilentokoulutusta hänellä ei ollut. Ohjaajan lentokokemus oli pääasiassa VFR -matkalentoja Etelä-Suomessa eri kentille sekä muutamia matkalentoja Pohjois-Suomeen ja Viroon. Kokonaislentokokemus oli 882 tuntia, joista onnettomuuskoneella 196 tuntia. Ohjaajan kurssiarvostelut ja tarkastuslentolausunnot olivat keskimääräistä parempia. Häntä kuvattiin luonteeltaan itsenäiseksi, tunnolliseksi ja avuliaaksi. Hänen lentopäiväkirjamerkintänsä olivat selkeät ja ajan tasalla. Hänen kanssaan lentäneet kuvasivat hänen lentokäsialaansa rauhalliseksi ja suhtautumista ilmailumääräyksiin täsmälliseksi. Häntä ei pidetty riskinottajana eikä huonoon säähän ehdoin tahdoin lentävänä. Hänet hyvin tuntevat henkilöt olivat sitä mieltä, että hän pystyi säilyttämään rauhallisuutensa kiperissäkin tilanteissa eikä joutunut paniikkiin. Lennonopettajan lausunnon mukaan hän suoriutui SEP -koululennolla kaikista suorituksista hyvin mukaan lukien jyrkät kaarrot ja sakkausten oikaisut. Hän pystyi hallitsemaan lentokoneen vaadittavalla tavalla myös mittareiden avulla. Yömatkakoululennoilla hän oli pystynyt huolehtimaan lentämisestä, navigoinnista ja kirjanpidosta hyvin ilman kapasiteettiongelmia. Koneen mittarilentovarustus olisi mahdollistanut koneen hallinnan kokonaan mittareiden avulla, mutta ohjaaja on kuitenkin onnettomuuslennolla näyttänyt lentäneen koko ajan näkölentoa, toisin sanoen pyrkinyt pitämään maan tai veden pinnan näkyvissään. Ohjaaja oli hankkinut ja asentanut koneeseensa Magellan 300 GPS -laitteen. Se ei ollut ilmailutarkoituksiin tarkoitettu eikä sitä oltu merkitty koneen katsastuspöytäkirjaan. Retkeilytarkoituksiin tarkoitetun GPS -laitteen käyttö ilma-aluksessa ei ole ilmailumääräysten vastaista, mutta sen käyttö yksinomaisena pääsuunnistusvälineenä ei ole sallittua. Todistajien mukaan ohjaaja käytti sitä lähes pääsuunnistusvälineenään. GPS ei ole täysin luotettava, koska siinä voi esiintyä virhenäyttöjä. Niitä aiheuttavat mm. epäedullinen satelliittigeometria, ilmakehän sähköiset häiriöt ja heijastumat signaalin kulkutiellä. Järjestelmää hallitsee Yhdysvaltain puolustusministeriö, eikä se anna siviilikäyttäjille minkäänlaisia luotettavuustakuita järjestelmän toiminnasta tai käytettävyydestä. Yhteenvetona voidaan todeta, että ohjaaja tunsi lentokoneensa hyvin. Hänen lentokokemuksensa oli hyvä, mutta se koostui vain matkalennoista. Mittarilentokokemus oli erittäin vähäinen. GPS:n käyttö lähes yksinomaisena navigointivälineenä on riskialtis menettelytapa järjestelmän virhemahdollisuuksien takia. Ohjaajasta saadun luonneku- 17
van perusteella on vaikea ymmärtää, miksei hän kääntynyt aikaisemmin takaisin kohdattuaan huonon sään alueen. 2.1.2 Lentokone Grumman AA-5 sarja kehitettiin 1972, jolloin alkoi AA-5 Travelerin valmistus. Vuonna 1975 Travelerista kehitettiin AA-5B Tiger, jossa on 180 hv moottori, parannetut moottorin ilmanohjauslevyt, suurempi korkeusvakain ja pienempi kokonaisvastus. Vuonna 1976 kehitettiin AA-5A Cheetah, joka on lähes sama kuin Tiger, mutta pienemmällä 150 hv Travelerin moottorilla. Vuoteen 1979 mennessä, jolloin valmistus päättyi, oli tehty noin 800 Cheetah -konetta. Onnettomuuskone oli valmistettu 1976 ja sen sarjanumero oli 99. Amerikkalaisten Pilots World- ja Aviation Consumer -julkaisut luonnehtivat Cheetah - tyyppiä seuraavasti: - lento-ominaisuudet ovat hyvät ja koneen käsittely on helppoa; suurennetun korkeusperäsimen takia koneen hallinta on helppoa myös pienillä nopeuksilla - kone on arka ylikuormalle ja kohoamisnopeus on vaatimaton, ts. moottoriteho on marginaalinen; toisaalta pienen vastuksen takia matkanopeus on hyvä pienelläkin moottoriteholla (95 kt/2200 rpm) - laskuun on tultava oikealla nopeudella, muuten kone liitää helposti pinnassa pienen vastuksen takia; lasku on tehtävä vedettynä päätelineille, koska nokkapyörä voi muuten vaurioitua erikoisen rakenteensa takia - kone on hyvin hallittavissa myös 60º kallistuksella suoritetussa kaarrossa, kun pidetään huolta nopeuden säilymisestä - koneen sakkausnopeus on 53 kt ja sakkausominaisuudet ovat normaalit, mutta koneella on taipumus kaatua siivelleen, ellei kuula ole keskellä. Suomessa koneella lentäneiden mukaan Cheetah on herkkä ohjattava, mutta ei mitenkään arvaamaton. Yhteenvetona voidaan todeta, ettei AA-5A tyypillä ole mitään poikkeuksellisia tai vaarallisia lento-ominaisuuksia. 2.1.3 Radio- ja navigointilaitteiden valinnat Koneen VHF-1-radiossa oli teippi, jossa oli teksti NOT IN USE. Todistajien mukaan radiota sai käyttää vain kuunteluun, koska sen kanavaväli oli liian suuri (50 khz). Radiossa oli taajuus 122,70 MHz, joka on Malmin ATIS. Radion käyttökytkin oli OFF -asennossa. Tämä osoittaa, että radiota oli todennäköisesti viimeksi käytetty Malmin tiedotuksen kuunteluun ennen rullausohjeiden pyytämistä ja radio oli sen jälkeen kytketty pois päältä. On tosin mahdollista, että ohjaaja olisi takaisinkääntymisvaiheessa vielä kuunnellut Malmin säät tiedotuksesta ja kytkenyt sen jälkeen laitteen pois päältä. Tätä pidetään kuitenkin epätodennäköisenä, koska VHF-1 oli kytketty kovaääniseen ja ohjaaja käytti mikrofonikuulokkeita (headset), joihin VHF-2 oli kytketty. 18
Radioliikenteeseen oli käytetty VHF-2-radiota. Vaikka sitä ei löydetty, radioliikenteen nauhoitus osoittaa, että radio oli ollut kunnossa. Navigaatiovastaanottimessa oli taajuus 114,05 MHz. Sellaista VOR -taajuutta ei Suomessa eikä Virossa ole, mutta asetus on voinut muuttua hylyn nostamisen yhteydessä. Laitteen käyttökytkin oli OFF -asennossa. Tämä osoittaa, ettei ohjaajalla ollut aikomusta käyttää tätä VOR -vastaanotinta navigointiin. VHF-2-radion navigointivastaanottimen asetuksia ja valintoja ei pystytty selvittämään, koska laitetta ei löydetty. ADF -vastaanottimessa oli taajuus 317 khz, joka on Virossa sijaitsevan Kärdlan kentän locator OZ. ADF:n käyttökytkin oli OFF asennossa. Tämä osoittaa, ettei ohjaaja ollut tällä lennolla käyttänyt ADF -vastaanotinta navigointiin, ja että sitä oli viimeksi käytetty 11.8. lennolla Viroon Kärdlaan ja takaisin. Koneella oli 14.8. lennetty Malmilla 35 minuutin paikallislento, eikä ADF -laitetta ole käytetty, koska sen taajuusvalinta olisi silloin todennäköisesti muutettu. Transponderissa oli koodi A 2000 ja laite oli päällä. Asetus täsmää Helsingin MSSR - tutkan OH-AYU:sta saamiin toisiotutkahavaintoihin. Koneessa ei ollut koodaavaa korkeusmittaria, joten tutkalle ei tullut korkeustietoa. Radio- ja navigointilaitteiden asetusten analyysi osoittaa, että ohjaaja aikoi suorittaa lentonsa näkösuunnistuksena mahdollisesti GPS:ään tukeutuen. Saatujen tietojen perusteella tämä oli ollut hänen tavanomainen menettelytapansa. 2.2 Säätila ja sen vaikutus Lento suoritettiin VFR -lentona, jolloin säävaatimukset valvotussa ilmatilassa (Malmin lähialue) ilman erityis-vfr -selvitystä ovat vähintään 1500 jalan pilvikorkeus ja 5 km:n näkyvyys. Nokan ohituksen jälkeen lennettäessä alle 1500 jalan korkeudessa ollaan valvomattomassa ilmatilassa, jossa pilvikorkeuden on oltava yli 500 jalkaa ja näkyvyyden yli 1,5 km. Minimilentokorkeus on 500 jalkaa maan tai veden pinnasta. Merialueella oli aaltoilevaa sumua, jossa näkyvyys ja pilvikorkeus vaihteli. Huononevan sään alue alkoi Vanhankaupungin lahdelta. Sumuaalloissa näkyvyys vaihteli Kruunuvuorenselällä yhdestä neljään kilometriin. Helikopterit ilmoittivat pilvikorkeudeksi 10-20 minuuttia onnettomuuden jälkeen Nokan kohdalla 200 jalkaa (60 m) ja Kruunuvuorenselällä 150 jalkaa (45 m). Alaraja oli sumupilvelle ominaisesti epämääräinen. Ennen OH-AYU:n lentoa oli kaksi ilma-alusta kääntynyt Nokan ilmoittautumispaikalta takaisin sään huononemisen takia. On ilmeistä, että myös OH-AYU on kohdannut matalaa pilveä, mutta jatkanut silti lentoa 500 jalan minimilentokorkeutta alempana. Koska sää on vaihdellut nopeasti, on mahdollista, että pilven alapuolella on ollut ohjaajan mielestä riittävä näkyvyys (yli 1,5 km) lennon jatkamiseksi. Hernesaaressa työskennellyt henkilö kertoi sumun aaltoilleen niin, että välillä siinsi sininen taivas ja välillä oli täysin sumuista. On mahdollista, että OH-AYU:n ohjaaja on osunut tällaiseen väliin ja arvioinut sumupilven olleen vain tilapäistä ja paikallista. Hernesaaren kohdalla hän ilmeisesti kohdannut 19
uuden sumurintaman ja todennut lennon jatkamisen VFR:ssä olevan mahdotonta sekä päättänyt kääntyä takaisin Malmille. Paluulennon aikana tapahtunut koneen lentosuunnan vähittäinen muuttuminen kaakkoon on voinut johtua siitä, että OH-AYU on joutunut tiheämpään sumulauttaan ja ohjaaja on menettänyt näköyhteyden maakiintopisteisiin. Jos hän on tässä tilanteessa ryhtynyt sormeilemaan GPS:ää ja lentänyt lähes pilvessä, on koneen kaartaminen voinut tapahtua hänen huomaamattaan. Purjeveneessä olleen silminnäkijän havaintojen mukaan kone ilmestyi hänen näkyviinsä pilvestä, mutta hävisi kuitenkin ajoittain pilven hapsuihin. Tämä vahvistaa sen, että pilven alaraja on alueella ollut epämääräinen. Pilvikorkeus lienee ollut noin 150 jalkaa (45 m). 2.3 Ohjaajan olkavyön kiinnityssoljen katkeaminen Ohjaajan istuimen lantio- ja olkavyö olivat olleet kiinni, mutta olkavyön kiinnityssolki, jolla olkavyö kiinnittyy lantiovyön lukkoon, oli katkennut törmäyksessä. Tutkimuksissa todettiin, että olkavyön kiinnityssolki oli pehmeää lämpökäsittelemätöntä terästä. Murtumapinnassa ei ollut väsymismurtuman jälkiä, vaan se oli murtunut vedosta. Oikeanpuoleisen istuimen ehjä olkavyön soljen koevedolla pyrittiin selvittämään soljen murtumisen mekaniikka ja soljen lujuus suhteessa olkavyön lujuuteen, jolloin soljen todettiin olevan mitoitukseltaan ja muotoilultaan sellainen, että se murtui jo 3,7 kn voimalla (380 kp). Olkavyön hihna kesti 16,5 kn (1680 kp). Koevedossa ei otettu huomioon tyyppihyväksynnän koevaatimuksia, eikä siinä tutkittu muuta kuin soljen ja olkavyön lujuutta. Kuvassa 4 on ohjaajan murtunut olkavyön solki kuvattuna ohjaajasta kojetauluun päin. Murtumapinta on ns. sitkeä repeytymä, joka on syntynyt taivutuksesta ja vedosta. Kuvassa 5 on ehjä oikeanpuoleisen istuimen olkavyön solki. Kuvasta selviää soljen muotoilu sekä se, että myös tämä solki on taipunut jostain aikaisemmasta rasituksesta. Yhdysvaltain nykyisten ilmailumääräysten (FAR 23.561 ja 23.785) mukaan vyön osien tulee kestää 97,5 kg:n painoisen henkilön staattinen 9 g:n hidastuvuus. Varmuuskerroin on 1,33. FAR 23.562 sisältää lisävaatimuksia vöille tehtävistä dynaamisista törmäystesteistä. OH-AYU oli valmistettu Yhdysvalloissa 1976 ja tuotu Suomeen samana vuonna. Lentokoneella oli Suomeen tullessaan Yhdysvaltain ilmailuviranomaisten 28.7.1975 myöntämä tyyppihyväksymistodistus, joka on hyväksytty myös Suomessa. Silloisissa turvavöitä koskevissa määräyksissä oli vaatimus FAR 23.561 mukaisten hitausvoimien kestämisestä varmuuskertoimella 1,33 kerrottuna, mutta ei vaatimuksia dynaamisista törmäystesteistä. Koska viranomaiset ovat myöntäneet tyyppihyväksymistodistuksen, ovat onnettomuuskoneen turvavyöt täyttäneet silloiset kestävyysvaatimukset. Konetyypin valmistus loppui 1979. Turvavyöjärjestelmän pitäisi kestää tämänkaltaisissa onnettomuuksissa syntyvät rasitukset. Koska olkavyön solki oli kuitenkin murtunut, on aihetta epäillä, ettei se ole riittävän vahva. Asia tulisi tiedottaa Suomessa oleville AA- 1 ja AA-5 konetyyppien omistajille, koska esim. pakkolaskutilanteissa olkavyön solki saattaa murtua. 20