Onnettomuustutkintaraportti

1 Onnettomuustutkintaraportti Dnro 5042/06/2004 Saltex Oy:n tehtaalla Alajärvellä 11.11.2004 sattunut tulipalo Tutkijaryhmä: Juhani Salo Raimo Reinivuo Tarja Valvisto

2 ONNETTOMUUSTUTKINNAN TIIVISTELMÄ Onnettomuustapaus Saltex Oy:n tehtaalla Alajärvellä 11.11.2004 sattunut tulipalo Tapahtuma-aika 11.11.2004 Tapahtumapaikka Yhteenveto onnettomuudesta ja tutkinnan tuloksista (mitä tapahtui, syyt, seuraukset) Alajärvi Alajärvellä sijaitseva tekonurmia valmistavan Saltex -yhtiön tehdashalli paloi torstaina 11.11.2004 lähes kokonaan. Palossa loukkaantui yksi työntekijä, joka vietiin sairaalahoitoon. Lisäksi toinen työntekijä joutui käymään terveyskeskuksessa tarkastuksessa. Rakennus- ja irtaimistovahinkojen suuruudeksi on arvioitu 4,1 milj. euroa, minkä lisäksi palo aiheutti huomattavat keskeytysvahingot Palon syttymisen syytä ei varmuudella voitu todeta. Vahvimmaksi epäilyksi jäi lämpölamppujen osuus yhdistettynä kapeamman maton ajoon ja paljastuneeseen vanerialustaan. Tätä epäilyä tukee silminnäkijän ensihavainto tulipalosta. Liekit näkyivät tulevan lamppurivistön seinänpuoleisesta päästä. Siis sieltä, missä vanerilevy oli paljastunut kapeamman maton ajon alettua. Lämminilmakehittimen kautta tulleesta hehkuvasta karstasta syttynyttä paloa pidetään vähemmän todennäköisenä, mutta mahdollisena. Tutkijaryhmän ehdottamat toimenpiteet vastaavan onnettomuuden ehkäisemiseksi Halogeenilamppujen käyttö kuivatukseen kyseisellä tavalla on kyseenalaista. Vanerin ja muiden syttyvien materiaalien käyttöä kuvauslinjan rakenteissa tulisi välttää. Automaattisen palonsammutusjärjestelmän (sprinklerin) rakentamista tulisi harkita. Palamattomat mattoraaka-aineet. Vaarallisten raaka-aineiden varastointi eri tilassa (rakennuksessa). päi- Tutkintaraportin väys Tutkijaryhmän allekirjoitukset ja nimenselvennykset 31.3.2005 Raimo Reinivuo, Juhani Salo, Tarja Valvisto

3 Sisällysluettelo 1 JOHDANTO... 4 1.1 TAPAHTUMAT... 4 2 ONNETTOMUUDEN TUTKINTA... 5 2.1 LIIMAUSKONE... 6 2.2 LÄMMINILMAKEHITTIMET... 6 2.3 KUIVAUSLAMPUT... 7 2.4 KÄYTETYT MATERIAALIT... 8 3 ANALYYSI... 8 3.1 SYTTYMISLÄHTEET... 8 3.2 PALON SYTTYMINEN... 9 3.3 PALON LEVIÄMINEN... 10 4 JOHTOPÄÄTÖKSET... 10 5 SUOSITUKSET... 10

4 1 Johdanto Alajärvellä sijaitseva tekonurmia valmistavan Saltex -yhtiön tehdashalli paloi torstaina 11.11.2004 lähes kokonaan. Palossa loukkaantui yksi työntekijä, joka vietiin sairaalahoitoon. Lisäksi toinen työntekijä joutui käymään terveyskeskuksessa tarkastuksessa. Rakennus- ja irtaimistovahinkojen suuruudeksi on arvioitu 4,1 milj. euroa, minkä lisäksi palo aiheutti huomattavat keskeytysvahingot. 1.1 Tapahtumat Palo sai alkunsa tehdashallissa käytössä olleesta tekonurmien liimauskoneesta, jolla tekonurmi pohjataan niin, että nukka pysyy kiinni. Koneen alkupäässä tekonurmimatto kulki liimauskaukalon kautta lämpölamppurivin alitse kuivattavaksi ja edelleen kuivausuuniin, jossa mattoa kuivattiin edelleen kahden lämminilmakehittimen tuottaman ilman avulla. Kuivausuunista matto kulki pohjarei ittäjän kautta rullattavaksi. Valmiissa rullassa mattoa on noin 70m. Kuivausuuni oli leveydeltään n. 4,5-4,6m ja pituudeltaan n. 10-12m. Tapahtumahetkellä liimauskoneella oli töissä yksi työntekijä, joka oli juuri vaihtamassa koneen valmispäässä täyttynyttä rullaa. Työntekijä oli samalla katsonut koneen liimauspäähän, että joko matto loppuu sieltäkin ja oli huomannut, että lämpölamppujen kohdalla lämpölampputunnelin molemmista päistä oli tullut liekit. Liekit havaitsi myös viereisellä tuhtauskoneella työskennellyt laitosmies kääntyessään liimauskoneen suuntaan. Liekit havaittuaan vapaapalokuntaan kuuluva työntekijä oli pyytänyt hälyttämään palokunnan, pysäyttänyt linjan, sammuttanut lämminilmakehittimien öljynpolttimien pääkatkaisijat ja aloittanut alkusammutuksen. Alkusammutukseen osallistuivat myös muut paikalla olleet työntekijät. Kun alkusammutus oli käynnissä palon havainnut työntekijä tarkasti, että hälytys oli lähtenyt ja kytki myös ilmastoinnin pois päältä. Palo saatiin aluksi sammumaan ja tilanne tuntui olevan hallinnassa. Liimauskoneen uunista kuului kuitenkin suhinaa, joka voimistui koko ajan. Palon havainnut työntekijä oli katsonut huoltoluukun kautta uuniin ja havainnut koko uunin olevan tulimerenä ja pitävän suhinaa. Tämän jälkeen tulimeri oli tullut lämpölampputunnelin ja uunin välistä ylös kattoon kovalla voimalla. Tällöin palon havainnut työntekijä oli komentanut paikalla olleet poistumaan hallista. Alkusammutukseen käytettiin n. 12 kpl 6 kg:n jauhesammuttimia. Ulkona toinen työntekijä oli laskenut paikalla olleet ja pitänyt huolen, että kaikki työntekijät olivat ulkona. Palon havainnut työntekijä oli myös käskenyt ajamaan autot pois pihalta, koska palokunta oli tulossa. Työntekijä oli myös ajanut omalla autollaan lähellä olevaan yritykseen, jossa tiesi olevan töissä paljon vapaapalokuntalaisia, ja pyytänyt apua. Pohjanmaan hätäkeskus sai tiedon palosta puhelimitse klo 12.26 ja antoi hätäilmoituksen keskisuuresta rakennuspalosta klo 12.27. Kohteesta oli mennyt myös automaattisen paloilmoitusjärjestelmän kautta hälytys hätäkeskukseen. AL 15 (1+2) oli kohtees-

5 sa 12.31 ja AL 13 klo 12.34 (0+2) AL 15:n mukana kohteeseen oli saapunut P4 päivystäjä. Osa tehtaan työntekijöistä oli palannut hakemaan tavaroitaan savuisista sisätiloista ja alkutietojen mukaan kaksi tehtaan työntekijöistä oli jäänyt sisälle. Paikalle saapunut päivystäjä aloitti parinsa kanssa pelastustehtävän tehtaan tuotantotiloissa. Tällöin palon havainnut työntekijä oli kuullut huutoa sosiaalitiloista, jolloin hän oli kohteen hyvin tuntevana ja VPK:n yksikönjohtajana hakenut paloautosta paineilmalaitteet ja pelastanut ansiokkaasti savuisista tiloista työtoverinsa. Toinen sisällä olleista työntekijöistä oli poistunut omalla autolla terveyskeskukseen. Järvi P3 päivystysvuorossa ollut palopäällikkö oli kohteessa klo 12.44. Henkilön pelastaminen oli ennen hänen saapumistaan saatu jo tehdyksi. Sammutustoiminta jatkui pihanpuolella (itäpuolella) olevan toimistorakennuksen molemmin olevien käyntiovien kautta järeillä suihkuilla sekä työnjohdolla. Sammutustyön tekivät seuraavat yksiköt, jotka saapuivat mainittuna aikana kohteeseen: AL 16 klo 12.37 (0+1), AL 11 klo 12.41 (1+4), VP 11 klo 12.47 (1+5), ja VP 13 (0+2) klo 12.48. SO 13 (0+1) oli kohteessa klo 13.02 ja se määrättiin toimistopuolella lisävettä syöttämään. LM 13 oli kohteessa klo 12.58 (0+2) ja SO 11 (1+2) klo 13.01 sekä LA 11 (1+6) ja 13 (0+2) klo 13.03. Heidän tehtäväksi tuli tienpuolella kutomosalin sammuttaminen avoimien ikkunoiden kautta sekä myöhemmin klo 13.29 kohteeseen saapuneen LP 15 (1+5) kanssa savunpoistoaukon tekeminen katolle ja eteläpäässä olevan kutomopuolen suojaus. Aluepalopäällikön varamiehenä toiminut palopäällikkö tuli palopaikalle klo 13.13 ja otti johtovastuun. Tuuli oli aika voimakas ja painoi savun matalalla koilliseen suuntaan. Johtovastuussa ollut palopäällikkö määräsi tuntemiaan siviilihenkilöitä ilmoittamaan asuinalueen asukkaille, että sulkevat ovet ja ikkunat ja tarvittaessa poistuvat savun alta. Myöhemmin yksi kauppa ja huoltoasema suljettiin ja tuulen alapuolella ollutta peruskoulun henkilökuntaa varoitettiin savusta. Pelastustoimintaa johtanut palopäällikkö määräsi tekemään kemikaalivaraston seinään isot aukot, mistä voitiin varastoa jäähdyttää vedellä, sekä estää kemikaalien ja liimojen syttyminen. Mattovaraston puolella oli lisäksi 20 m³ liima- ja sideaineita, jotka tuhoutuivat. Palon jälkeen poliisi kuvasi palopaikan ja kuulusteli palon havainneet silminnäkijät. 2 Onnettomuuden tutkinta Turvatekniikan keskus (TUKES) sai tiedon tulipalosta maanantaina 15.11 ja nimitti tutkijaryhmän, johon kuuluivat Alajärven palopäällikkö Juhani Salo sekä ylitarkastaja Raimo Reinivuo ja suunnittelija Tarja Valvisto TUKESista tiistaina 16.11. Tutkijaryhmä kävi palopaikalla 30.11 1.12 ja haastatteli yrityksen edustajaa sekä palon syttymishetkellä paikalla ollutta työntekijää.

6 2.1 Liimauskone Palaneessa tehdashallissa valmistettiin tekonurmimattoa. Hallissa toimi sekä tuhtauskone, jolla nukka kiinnitetään mattoon, sekä liimauskone, jolla nukka liimataan mattoon. Liimauskone oli kehitelty paikan päällä. "Tuhtauslinjalla" kudotut mattoaihiot siirrettiin mattopakkoina liimauskoneen alkupäähän. Mattojen leveys oli joko 4,2 metriä tai 3,7 metriä. Pakoilta matto johdettiin liimakaukalon yli, jolloin sen pohjaan siveltiin pyörivällä telalla vesiliukoinen liimaaines. Tämän jälkeen alkoi liiman kuivaus: ensin mattopohjalle johdettiin lämminilmakehittimillä tuotettua lämmintä ilmaa (70-75ºC), sen jälkeen oli halogeenilämmitinpatteristo (2x10 kpl a 1500 W). Tämän jälkeen matto johdettiin kuivatusuuniin, jonka mitat olivat 12 m x 4,5 m x 1,2 m. Kuivatusuunissa matto kulki n. 30 m:n matkan. Kuivatusuunin lämmönlähteenä oli lämminilmakehittimissä tuotettu lämmin ilma (70-75 ºC). Uunin lämpötilaa seurattiin lämpömittarin avulla. Kuivausuunista matto kulki ulos sähkölämmitteisen pohjarei ittäjän kautta rullattavaksi. Valmiissa rullassa mattoa oli noin 70 m. Liimaukseen oli käytetty aikaisemmin maton yläpuolella olevia suuttimia, jotka tukkeutumisten takia oli myöhemmin vaihdettu liimauskaukaloon. Poistettujen suuttimien jättämään tyhjään tilaan oli noin kuukausi aikaisemmin asennettu 20 kpl 1500W:n tehoista halogeenivalaisinta lämpölampuiksi kuivaamisen tehostamiseksi. Lamput oli kiinnitetty toisiinsa kahdeksi kymmenen lampun rivistöksi maton yläpuolelle 12 20 cm:n korkeudelle matosta. Muutoksen jälkeen liimauskoneella oli ajettu 4,2 m:n levyistä mattoa. Kaksi päivää ennen paloa liimauskoneella oli siirrytty ajamaan ensimmäistä kertaa lamppujen käyttöönoton jälkeen kapeampaa (3,7 cm) ja lyhyempinukkaista tennis kentän mattoa. Mattoa ajettiin koneen käytävän puoleisella reunalla, jolloin maton alta paljastui lämpölamppurivien kohdalla (toisella eli ikkunan puolella) maton alla olevaa vaneria. Koneella työskennellyt työntekijä oli huomannut vanerin kuumentuvan lamppujen alla ja poistanut käytöstä reunimmaiset kaksi lamppua ensimmäisenä päivänä. Kapeampaa mattoa oli ajettu kaksi ensimmäistä päivää ilman ongelmia. Kapeampaa mattoa ajettiin tavallista suuremmalla eli 82 cm/min nopeudella ja liimaamiseen käytettiin tavallista vähemmän liimaa. 2.2 Lämminilmakehittimet Kuivatuslinjan lämmönlähteenä oli kaksi Polar E 100 lämminilmakehitintä. Polartherm Oy:n Luvialla valmistama laitetyyppi on aikanaan saanut sisäasiainministeriön tyyppihyväksynnän nro SM 553/87, jonka voimassaoloaikaa TUKES on 17.10.1997 päivätyllä päätöksellä jatkanut 31.12.2002 asti. Nykyisen käytännön mukaan lämminilmakehittimiltä ei enää edellytetä tyyppihyväksyntää. Riittää, että lämminilmakehitin läpäisee standardin SFS 5623 mukaisen testin ja että siitä on esittää todistus. Lämminilmakehittimen polttimeksi on suositeltu Oilon KP-26 tai vastaavaa muun merkkistä poltinta. Toistaiseksi ei ole varmaa tietoa käytetystä poltintyypistä. Kevyt polttoöljy johdettiin (yksiputkijärjestelmä) tulipalossa säästyneessä osastoidussa lämpökeskuksessa sijainneesta välisäiliöstä (Liplastin 1500 litran nailonsäiliö pelti-

7 sessä suoja-altaassa) polttimille. Öljyputki oli johdettu tehdashallin yli vastakkaiselle seinustalle ja edelleen seinällä ikkunoiden alapuolitse lämminilmakehittimille. Linja ei ylittänyt maton liimaus/kuivauslinjaa. Varsinainen öljyn varastosäiliö sijaitsee rakennuksen ulkopuolella maanalaisena. Lämminilmakehittimet on uusittu 2,5 vuotta aikaisemmin. Edellisiin turkulaisiin ei oltu tyytyväisiä (palaneet puhki). Uudet olivat toimineet hyvin. Toinen (oikean puoleinen) tuotti kuitenkin hiukan lämpimämpää ilmaa kuin toinen. Termostaatit ovat kuuluneet toimitukseen, samoin kuin niiden säädöt (standardin mukaan lämminilmakehittimestä lähtevä ilma ei saa ylittää 80 ºC). Lämminilmakehittimien tarvitsema ilma (poltin ja raitisilma) otettiin hallista kehittimien vierestä. Palokaasut johdettiin yhteistä savukanavaa ulos katon kautta. Lämmönvaihtimien silmämääräisessä tarkastelussa ei havaittu vuotokohtia. Palokaasupuolen tiiviys sovittiin varmistettavan painekokeella. Oikeanpuoleisen kehittimen palopesän kohdalla ulkopuolelta tarkasteltuna oli alue, josta kaikki karsta ja noki oli palanut pois. Muilta osin pinnat olivat paksun nokikarstan peitossa tulipalon jäljiltä. Puhallusilman imuaukot oli suojattu metalliverkkoritilällä. Lämmitysilma johdettiin oheisen kuvan mukaisesti kuivatusuuniin n. 70 ºC 75 ºC lämpöisenä. Standardin SFS 5623 mukaan on paineen puhaltimen toimiessa oltava ilmapuolella suurempi kuin savupuolella. Paine-eron on oltava riittävän suuri estämään haitallisten savukaasujen sekoittuminen lämmitettävään ilmaan. Luokan A ilmalämmittimessä ei ilman keskilämpötila poistoaukon kohdalla saa normaalikäytössä ylittää 80 ºC. Suurin sallittu lämpötila poistoaukon kohdalla on 90 ºC. Jos ilmanvaihto keskeytyy, saa ilman lämpötila nousta lyhyeksi ajaksi korkeintaan 250 ºC:een. Luokan A ilmalämmittimessä on oltava kaksi toisistaan riippumatonta lämpötilanvalvontalaitetta, lämpötilansäädin ja lämpötilanrajoitin, jotka valvovat, että suurinta sallittua lämpötilaa ei ylitetä. 2.3 Kuivauslamput Kuivaukseen käytettiin ulkovalaisimiksi tarkoitettuja Sylvanian Sunkat FMH halogeenivalaisimia, 1500W. Yhden lampun (ilman kiinnitintä) mitat olivat: pituus 392 mm, leveys 223 mm ja korkeus 170 mm. (Lampun asennusohjeen mukaan kiinnityksen ja valaistavan pinnan välinen etäisyys ei saa olla vähempää kuin 1 m.) Lamput oli kytketty liimauskoneeseen siten, että lamput paloivat vain liimaus- ja kuivauslinjan ollessa käynnissä. Lamppujen alle johdettiin myös puhallusilmaa, jotta lamppujen lämpö ei päässyt lämmittämään mattoa liikaa. Lamppujen aiheuttama lämpö maton pinnalla oli mitattu lamppuja käyttöön otettaessa. Ennen lamppuja lämpötilaksi maton pinnalla oli saatu 53 C ja lamppujen jälkeen 79 C.

8 2.4 Käytetyt materiaalit Tekonurmimaton pohjana käytettiin ensimäistä kertaa polypropeenia, jonka hajoamislämpötila oli > 300 C, leimahduspiste > 320 C ja itsesyttymislämpötila > 350 C. Tekonurmimaton nukkana käytettiin polyetyleeniä, vastaavat lämpötilat olivat > 300 C, > 345 C ja > 350 C. Liimana käytettiin vesiliukoista lateksia. Käytössä ollut liima oli erää, joka oli otettu käyttöön n. viikkoa aikaisemmin. Liima oli vaikuttanut tavanomaiselta. Liiman määrää liimauskaukalossa seurattiin silmämääräisesti. 3 Analyysi Tutkijaryhmä selvitti palon syttymistä ja leviämistä poissulkevaa menetelmää käyttäen. Mahdollisia syttymissyitä tarkasteltiin yksitellen ja arvioitiin niiden todennäköisyyttä. Tärkeimmät analysoinnit on esitetty seuraavassa. 3.1 Syttymislähteet Polttoöljyputkisto Lämminilmakehittimien öljypolttimille johdettiin kevyt polttoöljy osastoidussa lämpökeskuksessa sijainneesta välisäiliöstä teollisuushallin poikki. Putkisto oli kuitenkin sijoitettu niin, ettei se ylittänyt liimaus/kuivauslinjaa. Koska kyseessä oli ns. yksiputkijärjestelmä (paluuputkea ei ollut), vallitsee putkistossa käytön aikana alipaine. Mikäli putkistossa olisi vuoto, se ilmenisi poltinhäiriöinä (ilmaa imeytyisi öljyputkistoon). Tällaisista häiriöistä ei ole raportoitu. Öljypolttimet Öljypolttimien osuus syttymislähteenä voidaan sulkea pois, samoin kuin ajatus siitä, että palo olisi muutenkaan alkanut lämminilmakehittimistä. Haastatteluissa tuli ilmi, että kuivausuunin ja lämminilmakehittimien välisessä tilassa saattoi liikkua palon alkuvaiheessa. Vuodot lämminilmakehittimissä Lämminilmakeittimen palokaasu- ja raitisilmakanavien välisiin seinämiin mahdollisesti syntyneistä vuodoista ei ole selvyyttä. Sovittua tiiviyskoetta ei ole tähän päivään (30.3.2005) mennessä tehty. Silmämääräisessä tarkastelussa ei vuotokohtia havaittu. Pienistä vuodoista ei sinänsä pitäisi olla haittaa, koska raitisilmapuolella (puhalluspuolella) paineen tulee olla korkeampi kuin savukaasupuolella.

9 Kuumilta pinnoilta irronnut karsta Yhtenä teoreettisena syttymissyynä voidaan pitää lämminilmakehittimien raitisilmapuolen kuumilta pinnoilta irronnutta hehkuvaa karstaa, joka ilmavirtauksen mukana olisi kulkeutunut kuivattavalle matolle. Tiettävästi nuohoukset on kuitenkin tehty ajallaan. Ylikuumennut lämmitysilma Lämminilmakehittimet on varustettu valvontalaitteilla, jotka pysäyttävät polttimien toiminnan, jos lämmitettävän ilman lämpötila poistoaukon kohdalla ylittää sallitun rajan (80 ºC). Puhallinhäiriön aikana voi lämpötila hetkellisesti nousta korkeammaksi. Käyttöhenkilökunnan tietojen mukaan lämminilmakehittimet ovat toimineet luotettavasti. Kuivauslamput Kuivauslamppuina käytetyt 20 kpl 1500 W:n halogeenivalonheitintä (yht. 30 kw) oli asennettu 12 20 cm:n etäisyydelle kuivattavasta mattopinnasta. Lamppujen aiheuttamaan liikakuumenemiseen oli varauduttu mm. automatiikalla, joka sammutti lamput, kun linja pysähtyi, sekä johtamalla lamppukanavaan jäähdytysilmaa. Kapeampaan mattoleveyteen siirryttäessä uloimmat kaksi lamppua kytkettiin pois käytöstä, kun huomattiin alta paljastuneen vanerilevyn kuumentuvan. Halogeenivalaisimien rikkoontumisesta ja siitä johtuvista kuumien lampunosien (esim. polttimon) joutumisesta mattoradalle ei ole havaintoja. 3.2 Palon syttyminen Kaksi päivää ennen paloa liimauskoneella oli siirrytty ajamaan ensimmäistä kertaa lamppujen käyttöönoton jälkeen kapeampaa (3,7 cm) ja lyhyempinukkaista tennis kentän mattoa. Mattoa ajettiin koneen käytävän puoleisella reunalla, jolloin maton alta paljastui lämpölamppurivien kohdalla (toisella eli ikkunan puolella) maton alla olevaa vaneria. Koneella työskennellyt työntekijä oli huomannut vanerin kuumentuvan lamppujen alla ja poistanut käytöstä reunimmaiset kaksi lamppua ensimmäisenä päivänä. Jäljelle jääneiden maton yläpuolella olevien lamppujen aiheuttama lämpösäteily on saattanut sytyttää paikallaan olevan vanerin ja siitä edelleen maton. (Lamppujen asennusohjeen mukaan kiinnityksen ja valaistavan pinnan välinen etäisyys ei saa olla vähempää kuin 1 metri). Oletusta tukee tuhtauslinjalla työskennelleen työntekijän havainto, että liekit olivat tulleet kuivausuunista päin lamppurivistöä seinänpuoleiselta sivulta eli lämmönkehittäjien puolelta. Liimaus- ja kuivatuslinjalla työskennellyt työntekijä oli sen sijaan havainnut liekkien tulevan lämpölamppujen kohdalla lämpölampputunnelin molemmista päistä. Liimaus- ja kuivatuslinjalla työskennellyt työntekijä ei ollut myöskään havainnut savunhajua ennen liekkejä. Savun haistamiseen on voinut vaikuttaa paikalla ollut voimakas ilmastointi sekä viereiseltä tuhtauslinjalta tullut käry.

10 Syytä, miksi vaneri olisi syttynyt vasta kolmantena päivänä, ei saatu selvitettyä. 3.3 Palon leviäminen Syyt palon uudelleen syttyminen onnistuneelta tuntuneen alkusammutuksen jälkeen: - Sammutettua ja edelleen kytevää mattoa oli edennyt kuivausuuniin ennen linjan pysäytystä, ja kyti siellä edelleen. - Vaikka öljypolttimet oli pysäytetty, lämminilmakehittimien kautta tuli kohteeseen edelleen happipitoista kuumaa ilmaa, joka lietsoi paloa uuteen alkuun. (Öljypolttimen pysäyttäminen ei välttämättä katkaise lämmitettävän ilman puhaltimen toimintaa, ja vaikka puhallin pysähtyisikin, tulipalo kuivausuunissa ylläpitää ilmavirtausta kehittimistä uuniin) - Kytevästä matosta uuniin kertyneet savukaasut syttyivät (Ilmastoinnin katkaisu pysäytti myös savukaasujen tuuletuksen uunista). - Savukaasujen syttymislähteenä saattoi olla esim. kytevä vaneri tai muovi. 4 Johtopäätökset Palon syttymisen syytä ei varmuudella voitu todeta. Vahvimmaksi epäilyksi jäi lämpölamppujen osuus yhdistettynä kapeamman maton ajoon ja paljastuneeseen vanerialustaan. Tätä epäilyä tukee silminnäkijän ensihavainto tulipalosta. Liekit näkyivät tulevan lamppurivistön seinänpuoleisesta päästä. Siis sieltä, missä vanerilevy oli paljastunut kapeamman maton ajon alettua. Lämminilmakehittimen kautta tulleesta hehkuvasta karstasta syttynyttä paloa pidetään vähemmän todennäköisenä, mutta mahdollisena. 5 Suositukset Halogeenilamppujen käyttö kuivatukseen kyseisellä tavalla on kyseenalaista. Vanerin ja muiden syttyvien materiaalien käyttöä kuvauslinjan rakenteissa tulisi välttää. Automaattisen palonsammutusjärjestelmän (sprinklerin) rakentamista tulisi harkita. Palamattomat mattoraaka-aineet. Vaarallisten raaka-aineiden varastointi eri tilassa (rakennuksessa).