Ensihoito Maaret Castrén Tavanomainen peruselvytys eli suustasuuhun puhaltaminen ja rintakehän painelu on tärkeä taito sekä maallikoille että ammattilaisille. Tällainen elvytys ei kuitenkaan käynnistä pysähtynyttä sydäntä mutta auttaa potilasta pidentämällä sitä aikaa, jonka sydän pysyy kammiovärinässä. Sydämenpysähdyksistä jopa 80 %:ssa on alkurytminä juuri kammiovärinä. Sydämenpysähdyksessä potilaan selviytymisen kannalta oleellisin tekijä on aika, joka kuluu sydämen pysähtymisestä siihen hetkeen, kun defibrillaattorilla annetaan ensimmäinen isku. Tämä aika lyhenee vain, kun defibrillaatio tulee mahdolliseksi myös muiden kuin lääkärin ja ambulanssimiehistön tekemänä. Uudet puoliautomaattiset defibrillaattorit ovat tekniikaltaan sellaisia, että niiden käyttö voidaan opettaa helposti ja turvallisesti maallikollekin. Uusien kansainvälisten suositusten mukaan defibrillaattorin käyttö on osa peruselvytystä. Defibrillaattorin antama sähkoisku depolarisoi hetkellisesti sydämen epätasaisen, kaoottisen rytmin, ja tämän jälkeen sydänlihaksen järjestyneempi supistuminen voi taas alkaa. Laite lopettaa kammiovärinän tai muun nopean rytmihäiriön ja mahdollistaa sydämen normaalin sähköisen toiminnan. Manuaalisen defibrillaattorin toiminnassa ei ole mitään automatiikkaa, vaan käyttäjä säätää kaikki toiminnot ja myös käynnistää ne. Tällaista defibrillaattoria on teknisesti hankalampi käyttää, ja harvoin hätätilanteisiin joutuva henkilökunta, esimerkiksi sairaalahenkilöstö, kohtaa vaikeuksia tämän laitteen käytössä. Elvytyksen tehokas suorittaminen voi olla mahdotonta, koska laitetta ei ole osattu käyttää oikein. Manuaalinen defibrillaattori soveltuukin huomattavasti paremmin suunniteltuihin rytminsiirtoihin ja sydämen tahdistamiseen kuin elvytystilanteisiin. Defibrillaattori voi olla myös puoliautomaattinen (kuva 1). Tällaisessa laitteessa on rytmianalysaattori. Defibrillaattori kytketään potilaaseen, joka ei ole hereillä, kahden itseliimautuvan elektrodin avulla, laite käynnistetään, ja se analysoi potilaan sydämen rytmin. Jos kyseessä on kammiovärinä tai nopea leveäkompleksinen kammiotakykardia, laite kehottaa antamaan defibrilloivan sähköiskun. Se annetaan laitteessa olevalla painikkeella. Jos taas kyseessä ei ole defibrilloitava rytmi, siis asystole tai sykkeetön sähkömekaaninen aktivaatio, laite kehottaa tarkistamaan sykkeen. Jos kaulalta ei tunnu sykettä, tulee auttajan tässä vaiheessa aloittaa tavanomainen puhallus-paineluelvytys (PPE). Laite antaa sekä ääni- että tekstikehotteita. Laite on hyvin varmatoimintainen ja teknisesti helppo pitää toimintavalmiina. Rytmistä voidaan saada virheellinen analyysi, jos potilaalla on sisäinen defibrillaattori tai tahdistin, potilasta liikutetaan Kuva 1. Puoliautomaattinen defibrillaattori. Duodecim 2000; 116: 1127 31 1127
analyysin aikana esimerkiksi paineluelvytyksessä tai hän liikkuu itse, esimerkiksi kouristelee (Kerber ym. 1997). Puoliautomaattiset defibrillaattorit voivat toimia joko monofaasisen eli yksisuuntaisen tai bifaasisen eli kaksisuuntaisen defibrillaatioaallon avulla (virran suunta vaihtuu iskun aikana kerran). Suomessa on viime vuosien aikana tullut käyttöön kaksisuuntaisia laitteita, ja ne ovat ilmeisesti tehokkaampia eli lopettavat kammiovärinän nopeammin (Gliner ja White 1999, White ja Blanton 1999) ja myös vahingoittavat vähemmän sydänlihasta kuin yksisuuntaiset laitteet (Tang ym. 1999). Vaikka kaksisuuntainen laite defibrilloi selvästi useammin menestyksekkäästi kuin yksisuuntainen, ei uusimman monikeskustutkimuksen mukaan potilaiden sairaalaan selviytymisessä ja kotiutumisessa ole ollut eroa verrattuna yksisuuntaiseen laitteeseen (Schneider ym. 1999). Kaksisuuntainen laite määrittää defibrillaatioon tarvittavan energiamäärän potilaan rintakehän impedanssin mukaan, eli energiamäärä valikoituu potilaan mukaan ja on pienempi kuin yksisuuntaisessa laitteessa. Kaksisuuntainen aaltomuoto ei ole uusi asia. Venäjällä tämänkaltaisia laitteita on käytetty jo 1960-luvulta lähtien, ja sisäisissä defibrillaattoreissa tämä aaltomuoto on osoittautunut tehokkaaksi (Kerber ym. 1997). Viimeaikaisten potilastutkimusten perusteella näyttäisi siltä, että kaksisuuntainen laite on hyvin tehokas ja tehokkuus saavutetaan tämän aaltomuodon avulla pienemmällä energiamäärällä kuin yksisuuntaisessa laitteessa (Mittal ym. 1999). Pienempi energiantarve mahdollistaa pienemmät ja kevyemmät defibrillaattorit. Tämä puolestaan auttaa mm. maallikkoa käyttämään laitetta. Uudistunut hengenpelastusketju Suomessa kuolee vuosittain noin 14 000 ihmistä äkillisten sydäntapahtumien vuoksi. Helsingissä pysähtyy muualla kuin sairaalassa vuosittain noin 80 ihmisen sydän sataatuhatta asukasta kohti. Vuonna 1994 tehdyn tutkimuksen mukaan 65 % niistä potilaista, joiden oli huomattu muuttuvan elottomaksi ja joiden sydämenpysähdyksen syy oli sydänperäinen, oli kammiovärinässä (Kuisma 1996). Useissa julkaisuissa mainitaan, että jopa 75 80 %:ssa sydänperäisistä sydämenpysähdyksistä alkurytminä on ollut kammiovärinä (Bossaert 1999, Silfvast 1999). Kolmannes kammiovärinäpotilaista selviytyy. Viime vuosina elvytystulosten parantamiseksi on etsitty ensihoidon kehittämisen ja maallikkojen opetuksen ohella uusia toimintamalleja. Yksi tällainen keino on maallikon suorittama elottoman potilaan sydämen defibrillaatio helppokäyttöisellä puoliautomaattisella neuvovalla laitteella, joka on sijoitettu ennalta kartoitettuun riskikohteeseen. Potilaan selviytymisen kannalta tärkein tekijä hoitoketjussa on aika, joka kuluu sydämen pysähtymisestä siihen, että defibrillaattori antaa ensimmäisen sähköiskun. Kammiovärinäpotilaiden mahdollisuus selviytyä vähenee 7 10 % minuutissa ennen ensimmäistä sähköiskua (Larsen ym. 1993). Viive lyhenee vain siten, että yhä useampi sairaalassa ja ambulanssissa työskentelevä henkilö lääkäreiden lisäksi pystyy suorittamaan defibrillaation. Uutena keinona käyttöön on otettu myös maallikoiden opettaminen ja defibrillaattoreiden antaminen heidän käyttöönsä. Uudessa hoitosuosituksessa (s. 1119) defibrillaatio onkin siirretty peruselvytykseen kuuluvaksi toimenpiteeksi juuri sen takia, että mahdollisimman nopean defibrillaation tärkeys on tiedostettu entistä paremmin ja uudet laitteet mahdollistavat tehokkaan defibrillaation myös muiden kuin ensihoidon ammattilaisten käsissä. Lyhenteeseen PPE (puhallus-paineluelvytys) on lisätty defibrillaatiota tarkoittava kirjain D, jolloin on saatu lyhenne PPE-D (kuva 2). Defibrillaatio muualla kuin sairaalassa Ensivasteyksikkö on mikä tahansa hätätilapotilaan todennäköisesti ensimmäisenä tavoittava yksikkö, joka pystyy ainakin hätäensiapuun, ensiarvioon ja mieluiten kammiovärinän hoitamiseen defibrilloimalla (Kinnunen 1999). Näitä yksikköjä on ollut käytettävissä jo vuosien ajan. Ensivasteyksikköinä käytetään ambulanssien lisäksi vakinaista ja vapaapalokuntaa. Myös poliisille on nyt tarkoitus antaa jo peruskoulutuk- 1128 M. Castrén
sessaan valmius ensivastetoimintaan, ja Suomen Punainen Risti on parin viime vuoden aikana kouluttanut terveydenhuollon ammattilaisia ensivastetoimintaan lähinnä massatapahtumia ajatellen. Ensivasteyksikön toiminnasta vastaa alueen ensihoidon vastuulääkäri, jonka tehtävänä on myös valvoa, että yksikössä työskenteleville annetaan tarpeellinen ylläpitokoulutus. Maallikon suorittama defibrillaatio. Julkisilla paikoilla, kuten lentokentillä, laivaterminaaleissa, tavarataloissa ja ostoskeskuksissa, voi potilaan tavoittaminen olla hankalaa. Esimerkiksi Las Vegasin kasinoissa ja hotelleissa tapahtuu paljon sydämenpysähdyksiä (82 vuodessa). Selviytymisosuus oli pieni, ja koko hoitoketjua ryhdyttiin tämän takia analysoimaan. Vaikka avunpyyntösoitto tulee nopeasti ja apua lähtee paikalle heti, on valtavien kasinoiden ja hotellien ulko-ovilta usein vielä matkaa potilaan luokse. Ambulanssimiehistöltä kului jopa kymmenen minuuttia ulko-ovelta potilaan luo. Ratkaisuna ongelmaan kaupungin ensihoitojärjestelmä asetti defibrillaattorit tiettyjen kasinoiden ja hotellien tiloihin ja koulutti näiden vartijat käyttämään laitetta. Potilaiden selviytymisosuus kasvoi 12:sta 79 %:iin (Karch ym. 1998). Jo 1990-luvun alusta lähtien lentokoneissa on ollut käytössä defibrillaattoreita. Kansainvälisen järjestön laskujen mukaan jopa 1 000 ihmistä kuolee vuosittain lentokoneissa sydämenpysähdykseen (O Rourke RA 1997). Sairauskohtauksiin kuolee kolminkertainen määrä verrattuna lento-onnettomuuksien vaatimiin uhreihin. Matkustajan hätätilan takia tehtävään välilaskuun menee aikaa vähintään 20 minuuttia, ja jos ollaan meren päällä, voi aikaa mennä paljon enemmän. Kun kyseessä on sydämenpysähdys, ei potilaalla ole mitään mahdollisuuksia selvitä, jos koneessa ei ole defibrillaattoria. Myös mahdollisuus todeta defibrillaattorin avulla, että kyseessä on ei-defibrilloitavaan rytmiin pysähtynyt sydän, on lentoyhtiöille taloudellisesti tärkeä, koska tämän tiedon avulla vältetään välilasku (O Rourke MF ym. 1997). Pari vältettyä välilaskua kustantaa jo pienemmässä lentoyhtiössä defibrillaattoreiden hankinnan ja miehis- 0 2 4 6 8 10 min hälyttäminen PPE defibrillaatio tehoelvytys Entinen ketju hälyttäminen PPE ja varhainen defibrillaatio tehoelvytys Tulevaisuuden ketju Kuva 2. Kansainvälisten elvytyssuositusten mukainen hoitoketju: PPE + D = PPE-D. PPE = puhallus-paineluelvytys, D = defibrillointi. 1129
tön koulutuksen. Asiasta on käyty jo ensimmäinen oikeudenkäynti ja maksettu korvauskin Lufthansan koneessa menehtyneen potilaan omaisille. Heidän kanteensa perustui siihen, että koneessa ei ollut defibrillaattoria eikä potilaalle näin ollen annettu mahdollisuutta selviytyä sydämenpysähdyksestä. Finnairin koneista kuudessa on defibrillaattori ja koko miehistö on koulutettu käyttämään laitetta. Suullisen tiedon mukaan viime vuonna on vältytty neljältä välilaskulta, mutta toistaiseksi ei ole esiintynyt yhtään kammiovärinää juuri niissä koneissa, missä laite on (kuva 3). Tutkimusprojekti Helsingissä. Helsingissä kartoitettiin vuonna 1998 riskikohteet, joissa sydämenpysähdyksien esiintyvyys on suuri ja joissa avun saanti voi kohteen luonteen vuoksi olla hankalaa. Koska sydämenpysähdys julkisella paikalla näyttää usein liittyvän matkustamiseen, kiinnitettiin ensisijainen huomio matkustajaterminaaleihin. Helsingissä kulkee satamaterminaalien kautta yli kahdeksan miljoonaa matkustajaa vuodessa, ja sydämenpysähdyksen ilmaantuvuus on yli 1/1 000 000 matkustajaa. Myös rautatieasema ja linja-autoasema katsottiin kohteiksi, joissa pitäisi olla mahdollisuus maallikon suorittamaan defibrillaatioon. Muista arvioiduista kohteista myös Stockmannin tavaratalo ja Itäkeskuksen kauppakeskus on katsottu tällaisiksi. Satamaterminaaleissa vuonna 1998 alkaneeseen maallikoiden defibrillaatioprojektiin osallistuvat rajavartijat sekä Eckerö Line, joka liikennöi Helsingin ja Tallinnan väliä mutta jolla ei ole sairaanhoitajaa laivassa. Rautatieasemalla ja tavarataloissa on koulutettu vartijoita. Osallistujat saivat viiden tunnin koulutuksen laitteen käytöstä integroituna osana tavallista peruselvytystä. Kertauskoulutus järjestetään 2 3 kertaa vuodessa. Satamaterminaaleissa 1999 tehty kartoitus osoitti, että osallistuneet rajavartijat ovat olleet tyytyväisiä. Laitetta on käytetty kaksi kertaa, eikä käyttöön liittynyt ongelmia. Pari kertaa laite on jäänyt käyttämättä, koska yksityishenkilö on soittanut 112:een terminaalin pihalta eikä rajavartijoille tullut tapahtumasta tietoa. Rajavartijoiden toive on, että laite jäisi pysyvästi heidän käyttöönsä, jos tutkimusprojekti AED Kuva 3.»Jos sydämenne pysähtyy, elektrodit ilmestyvät automaattisesti.» osoittaa sen hyödylliseksi (O. Pennanen, suullinen tiedonanto 1999). Hätäkeskuksen merkitys maallikon suorittamassa defibrillaatiossa. Ensivastetoiminnan ja varsinkin maallikon suorittaman defibrillaation yleistyessä tulisi myös hätäkeskuksesta annettavien puhelinelvytysohjeiden olla ajanmukaisia. Kun laitteiden sijainti olisi tiedossa ja puhelu tai hälytys tulee kohteesta, jossa tällainen laite sijaitsee, voisi hälytyspäivystäjä opastaa tarvittaessa paikalla olijoita laitteen käytössä. Tieto hälytyskeskukseen voisi jopa lähteä automaattisesti, kun laite otetaan irti telineestään (Kerber ym. 1997). Ja ehkä tärkeintä: hälytyskeskus voisi varmistaa, että laitetta käytetään, vaikka soitto ehkä sivuuttaa kohteen oman hälytysjärjestelmän. Kun soitto tulee esimerkiksi satamaterminaalin edessä olevalta bussipysäkiltä, terminaalissa oleva laitteen käyttäjä ei saa tietoa hätätilanteesta. Yhdenmukainen toiminta. Maallikon suorittaman defibrillaation tulisi olla ensihoidon vastuulääkärin alaista toimintaa, ja sen laatua ja tarpeellisuutta on syytä jatkuvasti tutkia. Lisäksi jokaisesta myydystä laitteesta tulisi tehdä ilmoitus rekisteriin, jolloin terveysviranomainen tietäisi maallikkokäyttöön tarkoitettujen defibrillaattoreiden sijainnin. Rekisteri on perustettu, koska toimintaa ohjaavaa lainsäädäntöä ei toistaiseksi ole (Kuisma ym. 1999). 1130 M. Castrén
Suomen Punainen Risti on yhdessä Suomen Pelastusalan Keskusliiton ja Suomen Elvytysneuvoston kanssa luomassa suomenkielistä ohjekirjasta puoliautomaattisen defibrillaattorin käytöstä peruselvytyksessä. Euroopan elvytysneuvosto (ERC) päätti kesällä 1999 Lyonissa hyväksyä kyseisen Laerdalin ohjekirjasen englanninkielisenä koulutusohjelmiinsa. Kansainväliset elvytysohjeet tähtäävät yhtenevään linjaan potilaan hoidossa. Tämän kirjasen ja yhteisen koulutuslinjauksen avulla mainitut tahot pyrkivät samaan eli yhtenäiseen linjaan myös Suomen ensivastetoiminnassa ja varsinkin maallikoiden suorittamassa defibrillaatiossa. Defibrillaatio sairaalassa. Vaikka muualla kuin sairaalassa yhä useampi oppii käyttämään puoliautomaattista defibrillaattoria potilaan hyväksi, niin useimmissa sairaaloissa ja hoitolaitoksissa defibrillaatio ei kuulu edes sairaanhoitajan toimenkuvaan. Tilanne on tällainen jopa parissa korkeinta erikoissairaanhoidon tasoa edustavassa pääkaupungin sairaalassa. Puoliautomaattinen defibrillaattori on helppokäyttöinen ja soveltuu erinomaisesti sairaalassakin tapahtuvien sydämenpysähdysten hoitoon. Käyttövarmuus verrattuna manuaaliseen defibrillaattoriin on huima. Mistä sitten johtuu se, että sairaaloissa ei ole puoliautomaattisia laitteita eikä sairaalan muuta henkilökuntaa kouluteta defibrilloimaan. Sairaanhoitajatkaan eivät useimmissa paikoissa vaikuta järin halukkailta oppimaan laitteen käyttöä, vaikka lentoemännät ja rajavartijat jo hyvin tuloksin pystyvät defibrillaatioon. Vaasan keskussairaalassa ja OYKS:ssa puoliautomaattisia defibrillaattoreita on käytetty jo pari vuotta. Sairaalat ovat olleet tyytyväisiä, ja laitteita hankittaneen lisää. Kokemusta on siis jo sairaaloissakin. Nyt muidenkin hoitolaitosten olisi aika herätä ja saattaa sairaaloiden elvytysvalmius sellaiselle tasolle, jolla sen pitäisi olla. Hoitohenkilökunnan tulisi motivoitua pelastamaan potilaan henki nopealla defibrillaatiolla välittämättä siitä, onko toimenpide kuulunut heille aikaisemmin vai ei. Laitehankinnoista vastaavien lääkäreiden tulisi tiedostaa nykytilanne. Elvytyksessä käytettävien manuaalisten defibrillaattoreiden kirjo on samassakin sairaalassa laaja, ja niiden käyttö on hätätilassa hankalaa. Ja ennen kaikkea elvytyskoulutuksessa tulisi ottaa uusi linja. Kaikille sairaalan työntekijöille tulisi opettaa PPE-D eli peruselvytys defibrillaattorin kanssa (Bossaert ym. 1998). Muuten on todettava, että hoitolaitosten henkilökunta ei osaa peruselvytystä! Siihen kun nyt uusien suositusten mukaan kuuluu myös defibrilloiminen (Bossaert 1998). Kirjallisuutta Bossaert L, Handley A, Marsden A, ym. European Resuscitation Council guidelines for the use of automated external defibrillators by EMS providers and first responders. Resuscitation 1998; 37:91 4. Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation. Elsevier, 1998. Bossaert L. Electrical defibrillation: new technologies. Curr Opin Anaesthesiol 1999;12:183 93. Gliner BE, White RD. Electrocardiographic evaluation of defibrillation shocks delivered to out-of- hospital sudden cardiac arrest patients. Prehosp Emerg Care 1999;3:283 9. Karch S, Graff J, Young S, Ho C-H. Response times and outcomes for cardiac arrests in Las Vegas casinos. Am J Emerg Med 1998;16: 249 53. Kerber RE, Becker LB, Bourland JD, ym. Automatic external defibrillators for public access defibrillation: recommendations for specifying and reporting arrhytmia analysis algorithm performance, incorporating new waveforms, and enhancing safety. Circulation 1997;95:1677 82. Kinnunen A. Ensivaste: hätäensiapu ja ensiarvio. Oy Edita Ab, 1999. Kuisma M, Nurminen K, Määttä T, Hakala T. Defibrillaattorit maallikon käyttöön uusi toimintamalli ensihoitoon. Suom Lääkäril 1999;8: 927 31. Larsen M, Eisenberg M, Cummins R, Hallstrom A. Predicting survival from out-of-hospital cardiac arrest: a graphic model. Ann Emerg Med 1993;22:1652 8. Mittal S, Ayati S, Stein KM, Knight BP, ym. Comparison of a novel rectilinear biphasic waveform with a damped sine wave monophasic waveform for transthoracic ventricular defibrillation. J Am Coll Cardiol 1999;34:1595 601. O Rourke RA. Saving lives in the sky. Circulation 1997;96:2775 7. O Rourke MF, Donaldson E, Geddes JS. An airline cardiac arrest program. Circulation 1997;96:2849 53. Schneider T, Martens P, Paschen H, Kuisma M, ym. Randomized comparison of 150J biphasic and 200-360 J monophasic AEDs in out-ofhospital cardiac arrest victims. Xith World Symposium Cardiac Pacing and Electrophysiology, Berlin 1999, (abstrakti) P-330. Silfvast T. Sydämenpysähdyspotilaan hoito. Suom Lääkäril 1999;5: 479 83. Tang W, Weil MH, Sun S, Yamaguchi H, ym. The effects of biphasic and conventional monophasic defibrillation on postresuscitation myocardial function. J Am Coll Cardiol 1999;34:815 22. White RD, Blanton DM. Biphasic truncated exponential waveform defibrillation. Prehosp Emerg Care 1999;3:283 9. MAARET CASTRÉN, LT, osastonlääkäri m.castrén@kolumbus.fi HUS Ensihoitoyksikkö Agricolankatu 15, 00530 Helsinki 1131