Taiteen edistämiskeskus Kaakkois-Suomen ja Hämeen aluetoimipiste Kauppamiehenkatu 4 45100 Kouvola Saapumispäivämäärä Ankomstdatum Dnro Rn Taide- ja kulttuuripalvelujen juurruttaminen osaksi sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaa Statsunderstöd för att förankra konst- och kulturservice som en del av social- och hälsovårdens verksamhet Hakuohjeet http://www.taike.fi/fi/hakuohjeet-yhteisohakijalle Ansökningsanvisningarna http://www.taike.fi/sv/guide-for-sammanslutningar 1. Hakijan tiedot Uppgifter om sökanden Yhteisön virallinen (rekisteröity) nimi Sammanslutningens officiella (registrerade) namn Toimintayksikkö/aliorganisaatio Verksamhetsenhet/underorganisation Yhteyshenkilön nimi, tehtävä ja organisaatio Kontaktpersonens namn, uppgift och organisation Jakeluosoite Utdelningsadress Postinumero Postnummer Postitoimipaikka Postanstalt Yhteisön verotuskunta Sammanslutningens beskattningskommun Puhelin Telefon Yhteisön ja yhteyshenkilön sähköposti Sammanslutningens och kontaktpersonens e-post Internet-linkit Internet länkar Hallituksen kokoonpano Styrelens sammansättning Hakijan juridinen asema Sökandes juridiska status yhdistys säätiö osuuskunta yritys kunta tai kunnan laitos kuntayhtymä förening stiftelse andelslag företag kommun eller kommunalverk samkommun Hakijan Y-tunnus Rekisteröintipäivä Henkilöstön määrä Sökandes FO-nummer Registrerat år Personalens antal Jäsenmäärä Peritäänkö jäsenmaksua? Uppbärs medlemsavgift Jäsenmaksun suuruus Medlemsantal Kyllä Ja Ei Nej Medlemsavgiftens belopp Onko yhteisö alv-velvollinen? Jos, niin miltä osin? Är sammanslutningen momsskyldig, i vilken utsträckning? Yhteisön pankkitili Sammanslutningens bankkonto, IBAN BIC-pankkikoodi BIC bankkoden 2. Haettava summa Belopp som söks euroa euro 3. Käyttötarkoitus lyhyesti Ändamål för vilket bidraget söks 1
Avustuksen käyttötarkoitus ja suunnitelma taiteen hyvinvointivaikutuksien juurruttamisesta hankkeessa Ändamål för vilket bidraget söks och plan för att förankra konstens välfärdsinverkan i projektet 4. Hankesuunnitelma (kerro tarkemmin mitä, missä, milloin) Skriv projektplanen (ange i detalj vad, var, när) Jos hanke tapahtuu ulkomailla, laita rasti ruutuun Om projektet genomförs i utlandet, kryssa i rutan 2
5. Kuvaile hankkeen ideat ja tavoitteet Beskriv projektets idé och mål 6. Kenelle hanke on suunnattu För vem är projektet riktat? 7. Arvioi hankkeen vaikuttavuutta taiteenalan/kulttuurin kentässä Bedöm projektets effekter inom konstarten och bredare i samhället 8. Kerro sovitut/varmistuneet yhteistyötahot (esim. sopimukset, esityspaikka) Ange överenskomna/bekräftade samarbetsparter (t.ex. avtal, spelplats) 3
9. Talousarvio Budget A. Kustannusarvio eriteltynä Utgifterna specificerade 1. Henkilöstökulut, 2. Toimitilakulut, 3. Matkakulut, 4. Muut kustannukset eriteltynä, 5. Kustannukset yhteensä 1. Personalkostnader, 2. Lokalkostnader, 3. Resekostnader, 4. Övrig finansiering specificerad, 5. Totala kostnader B. Rahoitussuunnitelma Finansieringsplan 1. Taikelta haettava summa, 2. Oma rahoitus, 3. Muu Taikelta haettava rahoitus, 4. Muu julkinen rahoitus, 5. Yksityinen rahoitus, 6. Lainat, 7. Muu rahoitus eriteltynä, 8. Rahoitus yhteensä, 9. Haettavan avustuksen prosenttiosuus rahoitussuunnitelmasta 1. Belopp som ansöks från Taike, 2. Egen finansiering, 3. Övrig finansiering som ansöks från Taike, 4. Övrig offentlig finansiering, 5. Privat finansiering, 6. Lån, 7. Övrig finansiering specificerad, 8. Total finansiering, 9. Det ansökta beloppets procentuella andel av finansieringsplanen 4
10. Tiivistelmä hakijan aikaisemmasta hyvinvointia edistävästä taidetoiminnasta Sammanfattning av sökandes tidigare konstverksamhet som främjar välfärd 11. Kolmen edellisen vuoden aikana saadut avustukset (tarvittaessa liitteenä) Samtliga bidrag som erhållits under de tre senaste åren (skild bilaga vid behov) 5
12. Liitteet Bilagor Edellisen päättyneen tilikauden vahvistettu tuloslaskelma ja tase Bekräftad resultaträkning och balansräkning från senaste avslutad räkenskaperiod Edellisen päättyneen tilikauden vahvistettu toimintakertomus Bekräftad verksamhetsberättelse från senaste avslutad räkenskapsperiod Sopimus yhteistyöstä sosiaali- ja terveysalan toimijan ja kulttuurialan toimijan kesken, jos hakija on muu kuin sote-sektorin toimija Avtal om samarbete mellan aktörerna inom social- och hälsovården och kulturområdet, om sökande inte är aktör inom social- och hälsovården Muut liitteet, enintään 2 kpl. Andra bilagor, max 2 st. 13. Allekirjoitus Underskrift Allekirjoittajalla tulee olla yhteisön nimenkirjoitusoikeus Undertecknaren bör ha namnteckningsrätt i sammanslutningen Paikka ja aika Ort och datum Allekirjoitus Underskrift Nimenselvennys Namnförtydligande Asema yhteisössä Ställning i sammanslutningen 6