Lausuntopyyntö STM Khall. 3.3.2014 43 liite nro 3. LAUSUNTOPYYNTÖ SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON JÄRJESTÄMISLAIN HALLITUKSEN ESITYKSEN LUONNOKSESTA Sosiaali- ja terveysministeriön asettama sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain valmisteluryhmä on laatinut loppuraportin, jossa on todettu uudistuksen pääperiaatteet. Nämä periaatteet perustuvat pääministeri Kataisen hallitusohjelmaan ja hallituksen tekemiin tarkentaviin linjauksiin. Raportti on laadittu toimeksiannon mukaisesti hallituksen esityksen muotoon. Hallituksen esitys laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä sisältää säännökset sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä ja rahoittamisesta. Sosiaali- ja terveysministeriö pyytää kunnilta ja muilta jakelussa mainituilta tahoilta lausunnot lakiesityksestä. Lausuntopyyntö ja lakiesitys löytyvät sosiaali- ja terveysministeriön Internet-osoitteesta: http://www.stm.fi/vireilla/lausuntopyynnot. Valmisteluryhmän laatimaa ehdotusta hallituksen esitykseksi on täydennetty lisäämällä siihen sosiaali- ja terveysministeriössä virkamiesvalmisteluna laaditut yleisperustelujen jaksot 4 6 (mm. vaikutusarviointi) ja yksityiskohtaisten perustelujen jaksot 2 4 (mm. suhde perustuslakiin ja säätämisjärjestys). Lausuntopyyntöön tulee vastata sähköisellä kyselyllä, jossa on kohdennettuja kysymyksiä hallituksen esitysluonnokseen liittyen. Kyselyyn annettuja vastauksia on mahdollista perustella, minkä lisäksi kyselyyn on varattu runsaasti tilaa myös vapaamuotoiselle kommentoinnille. Kyselyvastausten muotoon laaditut lausunnot tullaan huomioimaan hallituksen esityksen viimeistelytyössä. Lakiesitys annetaan eduskunnalle kevätistuntokaudella ja lain on tarkoitus tulla voimaan vuoden 2015 alusta lukien. Kuntia tullaan kuulemaan lain vahvistamisen jälkeen sosiaali- ja terveysalueiden ja perustason alueiden sekä erityisvastuualueiden muodostamisesta. Lausunnot pyydetään antamaan torstaihin 13.3.2014 mennessä. Lausuntopyyntöön voi vastata suomeksi tai ruotsiksi. Annetut vastaukset ovat julkisia. OHJEET Sähköisessä kyselylomakkeessa voi liikkua edestakaisin painamalla Edellinen- tai Seuraava -painikkeita. Vastauksia on mahdollista muokata ennen kyselylomakkeen lähettämistä. Suurimpaan osaan kysymyksistä tulee valita yksi omaa mielipidettä lähinnä oleva vastausvaihtoehto. Jokaista vastausta on mahdollista perustella. Osa kysymyksistä on merkitty pakollisiksi.
Kyselyn voi tarvittaessa keskeyttää painamalla Keskeytä-painiketta ja jatkaa vastaamista myöhemmin. Keskeytä-painiketta painettaessa kysely vie sinut automaattisesti sivulle, jossa on linkki jatkettavaan kyselyyn. Sivulla voit myös lähettää linkin sähköpostiisi. Viimeisen kysymyksen lopussa on Yhteenveto-painike, josta pääset tarkastelemaan laatimiasi vastauksia. Yhteenvetosivulta pääset muokkaamaan (Muokkaa vastauksia -painike) ja tulostamaan (Tulosta-painike) kyselyn. Vastauksien lähetys: Kun kyselyn vastaaminen on valmis, paina kyselylomakkeen yhteenvetosivun lopussa olevaa Valmis-painiketta. Kun Valmis-painiketta on painettu, kyselyvastausta ei ole enää mahdollista täydentää tai muokata. Kyselylomakkeeseen voi vastata vain kerran. Huomionarvoista on, että kyselyä ei ole mahdollista muokata kahden eri toimipisteen välillä. Mikäli samaa muokattavaa sähköistä kyselylinkkiä muokataan kahdesta eri toimipisteestä samanaikaisesti, kyselyyn tallentuu viimeisin versio. Tästä syystä kyselylinkkiä ei pidä jakaa eteenpäin. Lausuntopyynnön yhteydessä vastaajille toimitetaan kyselystä myös tekstitiedostoversio lausuntopyynnön käsittelyn helpottamiseksi. Vastaajille on toimitettu myös havainnollistava Power Point -esitys lakiesityksen keskeisistä sisällöistä. Toimielimen käsittelyssä voidaan noudattaa esimerkiksi sellaista menettelyä, että kyselyvastausta työstetään tekstitiedostona ja tekstitiedostoon laaditut vastaukset syötetään lopuksi sähköiseen kyselyyn. Vastausten työstämisen apuna voidaan käyttää myös hallituksen esitystä koskevaa diaesitystä, joka löytyy Internetosoitteesta: http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderid=1447910&name=dlfe-28181.pdf. Lisätietoja kyselystä antavat: osastopäällikkö Kirsi Varhila, p. 02951 63338, etunimi.sukunimi@stm.fi hallitusneuvos Pekka Järvinen, p. 02951 63367, etunimi.sukunimi@stm.fi neuvotteleva virkamies Kari Haavisto, p. 02951 63342, etunimi.sukunimi@stm.fi Kyselyn tekniseen toteutukseen liittyvät kysymykset: osastosihteeri Hang Pham, p. 02951 63569, etunimi.sukunimi@stm.fi osastosihteeri Jaana Aho, p. 02951 63395, etunimi.sukunimi@stm.fi
TAUSTATIEDOT 1. Vastaajatahon virallinen nimi Nimi 2. Vastauksen kirjanneen henkilön nimi Nimi 3. Vastauksen vastuuhenkilön yhteystiedot Nimi Asema organisaatiossa Matkapuhelin Sähköposti 4. Lausuntopyynnön käsittelypäivämäärä toimielimessä Päivämäärä: Toimielimen nimi
5. Onko vastaaja * kunta kuntayhtymä valtion viranomainen järjestö ei mikään edellä mainituista KYSYMYKSET 1 luku Yleiset säännökset 6. 5 :ssä säädetään palvelujen saatavuudesta ja saavutettavuudesta. Säännöksen mukaan palvelut on toteutettava mahdollisuuksien mukaan lähellä asukkaita, mutta palveluja voidaan niiden saatavuuden tai laadun turvaamisen niin edellyttäessä keskittää. Onko linjaus tarkoituksenmukainen? x 7. 6 :ssä säädetään palvelujen kielestä. Turvaako lakiehdotus kielellisten oikeuksien toteutumisen riittävän hyvin?
x 8. Muita huomioita 1 luvun säännöksistä 2 luku Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen 9. 7 :ssä säädetään sosiaali- ja terveysalueista sekä perustason alueista. Järjestämisvastuun jakautumisesta sosiaali- ja terveysalueen sekä perustason alueen välillä säädetään tarkemmin 11 :ssä. Pääsäännön mukaisesti sosiaali- ja terveysalue vastaa kaikkien palvelujen järjestämisestä. Perustason alueella on kuitenkin rajoitettu palvelujen järjestämisoikeus. Tulisiko kaikkien sosiaali- ja terveyspalvelujen kuulua vain sosiaali- ja terveysalueen järjestämisvastuulle? x 10. 8 :ssä säädetään sosiaali- ja terveysalueiden sekä perustason alueiden muodostumisen yleisistä edellytyksistä. Ovatko laissa määritellyt sosiaali- ja terveysalueiden yleiset
edellytykset riittävän selkeitä? x 11. Ovatko laissa määritellyt perustason alueiden yleiset edellytykset riittävän selkeät? x 12. 11 :ssä säädetään järjestämisvastuun jakautumisesta sosiaali- ja terveysalueen sekä perustason alueen välillä. Valitkaa seuraavista vastausvaihtoehdoista yksi, joka vastaa parhaiten näkemystänne.
Palvelujen jakautuminen esitetyn mukaisesti on tarkoituksenmukaista Perustason alueen järjestämisvastuulla tulisi olla enemmän palveluja Perustason alueen järjestämisvastuulla tulisi olla vähemmän palveluja x Joku muu, mikä _KELA:n rooli?? 13. 16 :ssä säädetään erityisvastuualueiden tehtävistä. Tuleeko erityisvastuualueella olla kaikki säännöksessä luetellut tehtävät? x 14. Mikäli vastasitte edelliseen kysymykseen, valitkaa seuraavista erityisvastuualueille säädetyistä tehtävistä ne, joita erityisvastuualueilla ei mielestänne tulisi olla. 1) alueiden välisen yhteistyön varmistaminen 2) eri hallinnonalojen välisen yhteistyön ohjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollon osalta 3) palvelujen tai muiden tehtävien keskittäminen 4) tutkimus-, koulutus- ja kehittämistoiminnan suunnittelu ja yhteensovittaminen 5) työvoimatarpeen arviointi 6) ensihoidon ohjaaminen 7) tiedonhallinnan tehtävät 8) valmiussuunnittelun yhteensovittaminen
9) kansallisen kehittämisohjelman toimeenpano 10) hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tehtävät 11) hyvinvointi- ja terveysseurantatietojen analysointi ja hyödyntäminen 12) saamenkielisiin palveluihin liittyvät tehtävät (keskitetysti yhdellä ervalla) 15. Muita huomioita 2 luvun säännöksistä kysymys 9: Perustason alueella tuotettavia palveluita pitää voida jatkossakin tuottaa kuntien yhteistoimintasopimuksien ja hyvin käytäntöjen mukaisesti, esim. Peruspalvelukeskus Oiva ( Hollola, Asikkala, Padasjoki, Hämeenkoski, Kärkölä = yht. yli 40 000 asukasta.) kysymys10: Yleiset edellytykset eivät ole määritelty riittävällä selkeydellä esim. talous ja työssäkäynti tai toiminnallinen kokonaisuus. Maantieteellinen sijainti ei ole kestävä peruste kuntien eriarvoiselle kohtelulle. Esityksessä tai sen perusteluissa ei ole esitetty sitä, miten rahoituspohjan kestävyys varmistetaan uudessa toimintamallissa; miten menetellään, jos rahoituspohja ajautuu kriisiin. Esityksessä olisi tullut arvioida myös riittävän rahoituksen turvaamisesta keskeisille peruspalveluille. Kysymys 11: Yleiset edellytykset eivät ole määritelty riittävällä selkeydellä esim. talous ja työssäkäynti tai toiminnallinen kokonaisuus. Maantieteellinen sijainti ei ole kestävä peruste kuntien eriarvoiselle kohtelulle. kysymys 12: Mikä on jatkossa KELAN:n rooli palveluiden tuottajana, esim: toimeentulotuki, omaishoidontuki? 3 luku Hallinto
16. 17 :ssä säädetään sosiaali- ja terveysalueen sekä perustason alueen hallinnosta. Pääsääntöisesti alueiden hallinto järjestetään vastuukuntamallilla, joka poikkeaa nykyisin käytössä olevasta vastuukuntamallista. Onko järjestämislain mukainen vastuukuntamalli selkeä? x 17. 18 :ssä säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon oikeudellisesta ja taloudellisesta vastuusta. Onko sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen oikeudellinen vastuutaho säännösten perusteella selkeä? x 18. 19 :ssä säädetään edellytyksistä, joiden toteutuessa sosiaali- ja terveysalueeseen kuuluvat kunnat voivat päättää alueen hallinnoimisesta kuntayhtymämallilla. Yksi edellytyksistä on, että kuntayhtymää kannattaa vähintään puolet alueen kunnista, joiden asukasluku on vähintään 2/3 alueen yhteenlasketusta asukasluvusta. Ovatko
nämä suhdeluvut oikeita? x ; kuntien määrän tulisi olla isompi ; yhteenlasketun asukasluvun tulisi olla isompi ; kuntien määrän tulisi olla pienempi ; yhteenlasketun asukasluvun tulisi olla pienempi mikään edellä olevista, koska 19. Pitäisikö sote-alueeseen kuuluvilla kunnilla olla esitettyä vapaampi mahdollisuus sopia, hallinnoidaanko aluetta vastuukuntamallilla vai kuntayhtymämallilla? x
20. 21 :ssä säädetään vastuukuntamallin yhteistoimintasopimuksesta. Edustajainkokous hyväksyy yhteistoimintasopimuksen. Kuinka yhteistoimintasopimuksesta tulisi päättää? x Kuntien yksimielisellä päätöksellä Kuntien lukumäärän enemmistöllä Asukasluvun enemmistöllä Sekä kuntien lukumäärän että asukasluvun enemmistöllä Jollain muulla tavalla, millä 21. 22 :ssä säädetään vastuukunnan yhteisestä toimielimestä. Kaikista kunnista ei välttämättä ole edustajaa toimielimessä. Onko tarkoituksenmukaista, että lain mukaan kaikilla kunnilla ei tarvitse olla edustajaa toimielimessä? x
22. 23 :ssä säädetään vastuukuntamallin toimielimen tehtävistä. Ovatko ne hyväksyttäviä? x 23. Onko hyväksyttävää, että vastuukuntamallissa toimielimen tilinpäätös tulee hyväksyä edustajainkokouksessa? x Erityisvastuualue 24. 31 40 :ssä säädetään erityisvastuualueiden hallinnosta. Onko esitetty erityisvastuualueen hallinnon järjestäminen mielestänne tarkoituksenmukainen? x
25. 34 :ssä säädetään erityisvastuualueen hallituksen kokoonpanosta. Onko hallituksen kokoonpano tarkoituksenmukainen? x 26. 39 :ssä säädetään erityisvastuualueen päätösvallasta. Onko hyväksyttävää, että erityisvastuualueilla on suoraa päätösvaltaa sote- ja perustason alueiden päätösvaltaan kuuluvissa asioissa? x 27. Muita huomioita 3 luvun säännöksistä kysymys 16: Vastuukuntamalli esitetyllä tavalla ei vastaa perustuslain mukaista kunnallista itsehallintoa eikä ole vallitsevan kuntien tasa-arvoisen aseman ja yleisen demokratiakäsityksen mukainen. Yksittäisen kunnan ei tule voida saada määräävää asemaa. Vain siinä tapauksessa, että näin yhtäpitävästi sovitaan kuntien välillä, esitetty hallintomalli on mahdollinen. Se, miten hoidetaan Kuntalain 17 :n mukaiset esim. yksilöjaoston asiat sosiaali- ja terveysalueella, ei esityksestä selviä. kysymys 17: taloudellinen valta ja vastuu jää epäselväksi. Mikäli yksi kunta yksipuolisesti voi äänivaltaansa perustuen päättää toiminnasta, sen tulisi vastata täysimääräisesti myös mahdollisesta alijäämästä (keino puuttua toiminnan ohjauksen kautta). Mikäli taloudellinen vastuu jätetään
yksittäisten kuntien vastuulle, mutta toiminnan päätösvalta siirretään käytännössä kunnan ulottumattomiin, kunnat asetetaan täysin eriarvoiseen ja kohtuuttomaan tilanteeseen etenkin, kun kyse on merkittävimmästä kuntien menoerästä, jonka osuus on kuntien menosta 46 %. Esityksessä ei myöskään ole otettu kantaa rahoituksen riittävyyden turvaamiseen (keinot, valtion vastuu) tai alijäämän kattamiseen. Kysymys 18: esitetyllä mallilla yksittäinen kunta (keskuskaupunki) voi päättää käytännössä siitä, onko kuntayhtymämalli mahdollinen vai ei. Esitys ei vastaa perustuslain mukaista kunnallista itsehallintoa eikä ole vallitsevan kuntien tasa-arvoisen aseman ja yleisen demokratiakäsityksen mukainen. Kysymys 20: kun otetaan huomioon, että edustajainkokouksen äänivalta jakautuu kuntien asukasluvun suhteen ja että kysymyksessä on kuntien itsehallinnon näkökulmasta keskeisin toiminta, tulee yhteistoimintasopimuksesta päättää yksimielisellä päätöksellä. Kysymys 21: kun otetaan huomioon, että kysymyksessä on kuntien itsehallinnon näkökulmasta keskeisin toiminta, tulee kaikilla kunnilla olla edustus päätöksenteossa. Kysymys 23: kun otetaan huomioon, että edustajainkokouksen äänivalta jakautuu kuntien asukasluvun suhteen ja että kysymyksessä on kuntien itsehallinnon näkökulmasta keskeisin toiminta, tulee tilinpäätös ja siihen liittyvä ali/ylijäämäkäsittely päättää peruskunnissa tai mikäli yhteinen toimielin sen käsittelee, hyväksyä yksimielisesti. Kysymykset 24-25: Erityisvastuualueilla kuntien mahdollisuudet vaikuttaa jäävät marginaalisiksi. Sote-alueiden sijaan ervassa tulisi olla kuntien edustus, koska erva käyttää merkittävissä asioissa sitovaa päätösvaltaa soten järjestämiseen. 4 luku Ohjaus, suunnittelu ja kehittäminen 28. Huomioita 4 luvun säännöksistä Kehittämisohjelmien valtakunnallinen koordinaatio on kannatettavaa ja sosiaali- ja terveysjärjestöjen mukaan ottaminen yhteisen kehittämisohjelman työstämiseen on oikeansuuntainen toimenpide. Sosiaali- ja terveysalueen tulee huomioida koko alueen kehittämistarpeet, jos keskuskaupungilla on enemmistö äänimäärä päätettäessä esim. voimavaroista, tasapuolinen alueen kehittäminen saattaa vaarantua. 5 luku Rahoitus
Järjestämislain 5 luvussa säädetään kuntien kustannustenjaosta perustason alueiden ja sosiaali- ja terveysalueiden rahoittamiseksi. Perustason alueeseen sekä sosiaali- ja terveysalueeseen kuuluvat kunnat voivat sopia alueiden rahoituksesta yhteistoimintasopimuksessa. Mikäli kunnat eivät sovi alueiden rahoituksesta, perustuu alueiden rahoitus niin kutsuttuun kapitaatioperiaatteeseen. Lisäksi, mikäli sosiaali- ja terveysalueen kunnat eivät toisin sovi, määräytyy perustason alueen asukkaiden käyttämien sosiaali- ja terveysalueen järjestämien palvelujen maksuosuus palvelujen käytön perusteella. Valtionosuudet ohjautuvat jatkossakin kunnille. 29. 47 :ssä säädetään perustason alueen rahoituksesta ja kuntien välisestä kustannusten jaosta. Onko perustason alueen rahoitusperiaate selkeä? x 30. 48 :ssä säädetään sote-alueen rahoituksesta ja kuntien välisestä kustannusten jaosta. Sote-alueen rahoitus koostuu sekä alueen kuntien että sote-alueeseen mahdollisesti kuuluvien perustason alueiden maksuosuuksista. Onko sote-alueen rahoitus selkeä?
x 31. 49 :ssä säädetään erityisvastuualueen rahoituksesta ja kuntien välisestä kustannusten jaosta. Onko ervan rahoitus selkeä? x 32. 50 :ssä säädetään alijäämän kattamisvelvollisuudesta perustason alueella, sotealueella ja erityisvastuualueella. Onko säännös hyväksyttävä? x 33. Muita huomioita luvun 5 säännöksistä
Kysymys 30 ja 32: Alijäämän kattamisvelvoite on selkeä, mutta kuntien näkökulmasta on olennaista, miten alijäämä katetaan; toimintaa tehostamalla vai isärahoituksella. Lisärahoitus ei ole oikeudenmukainen lähtökohta tilanteessa, missä vastuu järjestämisestä (ja myös toiminnan tehostamisesta) on siirretty keskuskaupungille etenkin, kun sille muodostuu yksinkertainen päätösenemmistö. 6 luku Valvonta 34. Huomioita 6 luvun säännöksistä Valvontajärjestelmä on kattava ja laaja, mutta arviot siitä, onko tällainen organisointi jo uhka perustyölle (raportointivastuun olennainen lisäys) ja vaikuttavuusarviot puuttuvat. On uhkana, että raportoinnista muodostuu itseisarvo varsinaisen toiminnan kärsiessä. 7 luku Erinäiset säännökset 35. 70 :ssä säädetään henkilön hoidon järjestämisestä hänen muuttaessa uuteen kotikuntaan. Nykyään kotikunnan muuttuessa perhehoidon, laitoshoidon ja asumispalvelujen rahoitusvastuu säilyy entisellä kotikunnalla. Ehdotuksen mukaan järjestämisvastuun siirtyessä myös rahoitusvastuu siirtyy uudelle kotikunnalle. Onko esityksen mukainen rahoitusvastuun siirtyminen kotikunnan muuttuessa hyväksyttävää? x
36. 73 :ssä säädetään asiakas- ja potilastietojen rekisterinpidosta. Pidättekö hyväksyttävänä, että rekisterinpito määrätään sosiaali- ja terveysalueen vastuukunnan tehtäväksi myös perustason asiakas- ja potilastietojen osalta? x 37. Muita huomioita 7 luvun säännöksistä Kysymys 35: esitys on vastuun siirron ja ennaltaehkäisyn/varhainen puuttuminen sekä vaikuttavuuden näkökulman kanssa ristiriidassa. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain voimaanpanosta (voimaanpanolaki) 38. Voimaanpanolain 3 ja 4 :ssä säädetään sote-alueen ja perustason alueen muodostamisesta. Onko väestökriteerien sitominen vuoden 2013 loppuun hyväksyttävää? x 39. Onko alueista päättämisen aikataulu sopiva? x
40. 5 :ssä säädetään Uudenmaan sosiaali- ja terveysalueesta. Onko säännös mielestänne hyväksyttävä? x 41. 13 :ssä säädetään perustason alueen oikeudesta järjestää erikoissairaanhoidon palveluja. Onko säännöksen mukainen lupamenettely tarkoituksenmukainen? x 42. 14 :ssä säädetään henkilöstön asemasta. Ehdotukseen ei sisälly henkilöstön osalta määräaikaista siirtymäsuojaa. Onko henkilöstön asemasta säädetty asianmukaisesti?
x 43. 15 :ssä on säädetty omaisuusjärjestelyistä. Onko linjaus hyväksyttävä? x 44. Millaista muutostukea toivoisitte valtioneuvoston kunnille sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukseen tarjoavan? 45. Muut kommentit hallituksen esityksestä laiksi sosiaali- ja
terveydenhuollon järjestämisestä Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen ja palvelujen tasa-arvoinen turvaaminen kaikille Suomen kansalaisille on keskeinen osa hyvinvointivaltiomme toimintaa. Julkisen talouden kriisi yhdistettynä voimakkaaseen ikärakenteen muutokseen ja palvelujen enenevään kysyntään on poikkeuksellisen haasteellinen yhtälö, johon tulee aktiivisesti etsiä ratkaisuja. Osa tätä ratkaisun etsintää on sosiaali- ja terveyspalvelujen syvällinen uudelleenarviointi ja se on toimenpiteenä tärkeä ja keskeinen. Annettuun esitykseen ei kuitenkaan sisälly tämän keskeisimmän haasteen ratkaisun ydin eli rahoitus ja sen tasapainoon vaikuttaminen vaan esitys keskittyy tarkastelemaan sosiaali- ja terveystoimen rakenteita. Tarkastelussa ei ole esitetty miten esitetty rakenneratkaisu ja sosiaali- ja terveyspalvelujen tulevaisuuden haasteet kytkeytyvät toisiinsa; miltä osin esitys ratkaisee tai ei ratkaise keskeisiä ongelmia. Esitys on näin ollen puutteellinen ja sen käsittely ilman kokonaisvaltaista kansallista käsikirjoitusta on käytännössä mahdotonta. Esitys tulisi näin palauttaa kokonaan uudelleenvalmisteluun. Tämä on erityisen valitettavaa, koska uudistuksen pitkittyminen haittaa vakavasti toiminnan pitkän aikavälin suunnittelua sekä toimijoiden jaksamista Annettuun loppuraporttiin ja lakiesitykseen liittyy, taustamateriaalissakin selkeästi esitettyjä perustuslaillisia, kunnalliseen itsehallintoon, kuntien väliseen tasa-arvoon ja oikeusvaltion demokratiakäsitykseen liittyviä perustavanlaatuisia ongelmia ja kysymyksiä, jotka tulisi ottaa huomioon ja ratkaista kestävällä tavalla lakiesityksessä. Näistä keskeisimmät ovat: - kunnallisen itsehallinnon keskeisimmän toimintakokonaisuuden päätösvallan siirtäminen kunnanvaltuuston ulkopuolelle ja ulottumattomiin; lain tulee kaikin osin ottaa huomioon ja kunnioittaa kunnallista itsehallintoa ja kuntien päätösvaltaa yhdenvertaisesti perusoikeuksien toteutumisen kanssa. - Kuntien sosiaali- ja terveystoimen menot ovat keskimäärin yli 54 % (2010) kuntien menoista. Kunnallisen itsehallinnon näkökulmasta päätöksenteko tämän sektorin osalta on keskeinen osa kunnallista itsehallintoa; Sote-alueisiin ja perustason alueisiin kuuluvilla yksittäisillä kunnilla tulee olla itsenäistä päätösvaltaa oman kunnan sote-palveluista. Mikäli sosiaali- ja terveystoimen palvelutuotanto siirtyy nyt esitetyllä tavalla kunnan päätösvallan ulkopuolelle, kunnan kyky ja mahdollisuudet vaikuttaa kokonaistalouden ohjaukseen ja johtamiseen sekä tosiasiallinen mahdollisuus itsehallinnolliseen päätöksentekoon vaarantuu ja heikkenee merkittävästi. Mikäli esitystä viedään eteenpäin, siihen tulee vähintäänkin liittää julkisen sektorin tulojen kasvuun sidottu kulukasvukatto miltä osin vastuu ylityksistä siirtyy täysimääräisesti (myös alijäämän osalta) toteuttamisesta vastaavalle taholle. - keskuskaupungin päätösvallan ulottaminen sekä sosiaali- ja terveystoimen operatiivisen että taloudellisen kokonaisuuden osalta yli kaikkien muiden kuntien (määräävä asema) samalla, kun taloudellinen vastuun kuitenkin jakautuu kaikkien kuntien kesken; päätösvalta tulee perustua nykyiseen perustuslakivaliokunnan tulkintaan eli yksittäisellä kunnalla ei voi olla
määräävää asemaa kuntien yhteistoimintaelimessä. Kuntien itsehallinnollista asemaa tulee kunnioittaa. - Kunnat ovat ns. paras-lainsäädännön pohjalta uudelleenorganisoineet sosiaali- ja terveyspalvelut laajasti koko valtakunnassa. 1.1.2007 lukien on toiminut viiden kunnan (Hollola, Asikkala, Kärkölä, Padasjoki ja Hämeenkoski) n. 40 000 asukkaan yhteistoimintaalue, jolle kaikki perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen palvelut on tuottanut peruspalvelukeskus Oiva. Toimintaa on hiottu ja prosesseja parannettu, palvelut tuotteistettu ja hinnoiteltu ja niiden saatavuus ja saavutettavuus turvattu toiminta-alueen kuntalaisille. Uudistukseen on panostettu merkittävästi osaamista ja työtä; Kuntien olemassa olevia, toimivia yhteistyörakenteita tulee kunnioittaa ja niiden asema muutoksessa turvata ja mahdollistaa. Kuntien sopimusvapausoikeutta ei tule rajoittaa. - Ratkaisevaa kansalaisten yhdenvertaisten palvelujen näkökulmasta on, mikä on kuntien taloudellinen tilanne. Tällä hetkellä kaikkien kuntien ja kaupunkien taloustilanne on kriisissä tai kriisiytymässä. Ennusteiden mukaan (VM 149:00/2013) kuntatalouden alijäämäisyys (kokonaisuutena) on pysyvää. Loppuraportissa ei tuoda esille tai oteta kantaa siihen, miten esitetty malli paremmin pysyisi vastaamaan kansalaisten yhdenvertaisten palvelujen turvaamiseen liittyvän keskeisimmän riskin eli talouden haasteisiin; Loppuraportista puuttuu vaikuttavuusarviointi, mikä on välttämätön osa ja vaatimus julkisen toiminnan ja erityisesti merkittävien linjaratkaisujen päätöksentekoa. Kuntatalouden näkökulmasta ydinongelmat liittyvät erityisesti spesialisoituneeseen lääketieteeseen ja eriytyneisiin professioihin sekä monikanavaiseen rahoitusjärjestelmään ja tätä kautta yhdensuuntaisen ohjauksen puuttumiseen, mihin ydinkysymyksiin esityksessä ei oteta kantaa. - sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan irrottaminen muun organisaation toiminnasta siten, että syntyy uusia raja-aitoja, mitkä ovat omiaan lisäämään kustannuksia ja heikentämään vaikuttavien palvelujen tuottamista asukkaille (erityisesti päivähoito ja opetustoimi); kaikilla yli 20 000 asukkaan kunnilla tulee olla yhdenvertainen oikeus perustason palvelujen järjestämiseen. Kuntien ja kuntalaisten yhdenvertainen asema tulee turvata. 80 % terveydenhuollon kustannuksista kuluu 20 %:n tarpeisiin. Haasteen haltuunotto edellyttää laaja-alaista, sektorirajat ylittävää integraatiota (myös muiden kuin sote-toimintojen osalta) ja ennakkoluulotonta tarkastelua, ei uusien raja-aitojen muodostamista organisaatioiden sisälle. - valtakunnan eri osien ja kuntien erilaiset oikeudet ja velvollisuudet sekä mahdollisuudet käyttää erilaisia malleja (pk-seutu, vain osa yli 20 000 as. kunnista saa perustason järjestämisoikeudet); kaikilla kunnilla (ja tätä kautta kuntalaisilla) tulee olla yhdenvertaiset mahdollisuudet valita samoista vaihtoehdoista ja malleista; maantieteellinen sijainti ei ole kestävä peruste kuntien eriarvoiselle kohtelulle. Kuntien yhdenvertainen asema tulee turvata. - Kuntayhtymämalli on mahdollinen vain, jos keskuskaupunki sitä kannattaa (näin ainakin
osassa alueita); Kuntayhtymämallin tulee olla aito vaihtoehto yhteistoiminnan järjestämiselle kaikkien kuntien ja alueiden osalta. Kuntien ja kuntalaisten yhdenvertainen asema tulee turvata. Kuntien sopimusvapausoikeutta ei tule rajoittaa. - Erva-alueen päätöksentekoelimessä on vain sote-alueiden edustus. Kuntien ja kuntalaisten yhdenvertainen asema tulee turvata ja kaikilla kunnilla tulee olla edustus myös Erva-alueen päätöksentekoelimessä. - Kunnan työntekijöitä tulee kohdella yhdenvertaisesti. Esitys ja sen valmistelu ei täytä hyvälle hallinnolle asetettuja vaatimuksia; esitys on puutteellinen eikä lakiesitysmuotoilussa ole käytännössä otettu huomioon raportin yhteydessä tuotettua perustuslakijaoston yli 50 sivuista muistiota ja siinä esiin tuotuja, merkittäviä ongelmia. Edellä esitetyin perusteluin lakiesitys tulisi palauttaa kokonaisuutena uudelleen valmisteluun.