Vedran Stefanovic ja Anna Nieminen PÄÄKIRJOITUS Suomalaiset suositukset on aika päivittää Kaikki raskautta suunnittelevat tarvitsevat foolihappolisää Foolihappo ja sen johdokset (folaatit) kuuluvat vesiliukoisiin B-ryhmän vitamiineihin. Foolihappo on tarpeellinen nopeasti kasvavien solujen lisääntymisessä, minkä johdosta alkuraskaudessa foolihapon tarve kaksinkertaistuu (Erkkola 2005). Tarvetta lisäävät myös mm. laktoosi-intoleranssi, keliakia, yksipuolinen ruokavalio, runsas alkoholinkäyttö, tupakointi, ylipaino, alkuraskauden runsas oksentelu sekä foolihappoantagonistien ja epilepsialääkkeiden käyttö. Hermostoputken sulkeutumishäiriöt (neural tube defects, NTD) ovat vaikeita synnynnäisiä epämuodostumia: selkärankahalkio (spina bifida) aiheuttaa vaikean invaliditeetin ja aivottomuus (anenkefalia) johtaa sikiön tai vastasyntyneen kuolemaan. NTD-tapauksia on vuosittain Euroopassa noin 4 500 ja maailmassa yli 400 000. Suomessa NTD:n vuotuinen ilmaantuvuus on 7 8 tapausta (keskeytetyt ja syntyneet) kymmentätuhatta synnytystä kohden (Busby ym. 2005). Joka vuosi Suomessa syntyy siis noin 25 hermostoputken sulkeutumishäriön vammauttamaa lasta ja lisäksi saman verran NTD-raskauksia päättyy keskeytykseen. NTD:n ilmaantuvuus on Suomessa pysynyt tasaisena. Se oli vuosina 1996 1999 8,4/10 000/v. Määrä vastaa Euroopan keskiarvoa (Busby ym. 2005). Kaikkia raskauden suunnittelijoita koskevilla valtiollisilla foolihappolisäkampanjoilla NTD:n vuotuista ilmaantuvuutta on onnistuttu pienentämään Irlannissa ja Britanniassa 15,4:stä (1989 1991) nykyiseen 10,7 tapaukseen kymmentätuhatta synnytystä kohden ja Hollannissa 6,5 tapaukseen (Busby ym. 2005). Yhdysvalloissa ja Kanadassa NTD:n ilmaantuvuus on saatu pienenemään lisäämällä folaattia ravintoon, esimerkiksi jauhoihin (Oakley 2009). Ongelmallista tässä lähestymistavassa on se, että koko väestö altistetaan tarpeettomasti suhteellisen pienen kohderyhmän takia ravintolisälle, jonka pitkäaikaissaantiin saattaa liittyä haittoja. Näistä on esimerkkinä koolonin ade noomien lisääntynyt riski muuttua pahanlaatuisiksi yli 50-vuotiailla (Osterhues ym. 2009). Äidin plasman riittävä foolihappopitoisuus on välttämätön edellytys alkion hermostoputken kehittymiselle aina noin neljään viikkoon raskauden alkamisesta, jolloin hermostoputki sulkeutuu. Tässä vaiheessa nainen ei yleensä ole vielä tietoinen raskaudestaan ja alkiokin on vasta 6 mm:n mittainen. Siksi foolihapon riittävä saanti olisi tärkeää varmistaa jo ennen raskautta, jotta saavutettaisiin ajoissa suojaava plasman folaattipitoisuus. Tutkimukset ovat kiistatta osoittaneet, että ennen raskautta aloitettu 4 mg:n päivittäinen foolihappolisä vähentää yli 70 %:lla NTD:n toistumisriskiä ja 0,4 mg:n lisä kaikissa raskauksissa puolittaa NTD:n esiintymisen (MRC Vitamin Study Research Group 1991, Czeizel ja Dudás 1992). NTD:n etiologia on kuitenkin monitekijäinen, ja foolihapon riittämätön saanti ennen raskautta ja ensimmäisen trimesterin aikana on vain yksi epämuodostumien syntyyn vaikuttavista tekijöistä (Mitchell 2005). Vuonna 1996 sosiaali- ja terveysministe riön koolle kutsuma asiantuntijaryhmä julkaisi kansallisen suosituksen foolihapon käytöstä NTD:n ehkäisyssä (STM:n asiantuntijaryhmä 1996). Suosituksen mukaan terve raskautta suunnitteleva nainen ei tarvitse foolihappoli- 337 Eripainos: Duodecim 2010;126:337-9 2010;126:337 9
PÄÄKIRJOITUS TAULUKKO. Suositus foolihappolisän käytöstä raskauden suunnittelijoille nykykirjallisuuden mukaan. NTD-riski Tausta Annos ja ajankohta Suuri Kohtalainen Vanhemmilla on ollut yhteinen NTD-lapsi tai -sikiö Äidillä tai isällä on ollut aiemman puolison kanssa NTD-lapsi tai -sikiö Äidillä tai isällä on itsellään ollut NTD Tyyppien 1 ja 2 diabeetikot, epilepsialääkkeitä käyttävät, painoindeksi yli 35 kg/m 2, runsaasti tupakoivat ja alkoholia käyttävät Foolihappoa 4 mg/vrk 2 kk ennen suunniteltua raskautta ja ensimmäisten 12 raskausviikon aikana, sen jälkeen 0,4 mg/vrk loppuraskaudessa ja imetyksen aikana Kuten yllä Pieni Kaikki muut Foolihappoa 0,4 mg/vrk 2 kk ennen raskautta ja 12 ensimmäisen raskausviikon aikana sekä imetyksen aikana NTD = hermostoputken sulkeutumishäiriö sää päivittäisestä ravinnosta saatavan foolihapon rinnalle. Suositus tarkistettiin 2004, eikä foolihappolisää katsottu edelleenkään tarpeelliseksi, jos noudatetaan terveellistä ruokavaliota (5 6 annosta tuoreita vihanneksia, hedelmiä tai marjoja päivässä). Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että suomalaisten ravinnosta saaman foolihapon määrä alittaa suositukset foolihapon saannista sekä ennen hedelmöittymistä että raskauden aikana, ja etenkin naisilla foolihapon saanti ravinnosta on liian niukkaa (Erkkola ym. 2001, Paturi ym. 2008) Epilepsialääkkeitä (karbamatsepiinia tai valproaattia) käyttävien riski saada NTD:n vammauttama sikiö on kaksinkertainen muuhun väestöön verrattuna (Yerby 2003), ja diabeetikolla riski on jopa viisinkertainen (Shaw ym. 2003). Ulkomaisten suositusten mukaan näihin riskiryhmiin kuuluville naisille suositellaan 4 mg:n foolihappolisää ennen hedelmöittymistä, diabeetikoille glukoositasapainosta riippumatta. Sosiaali- ja terveysministeriön suosituksessa kehotetaan ainoastaan harkitsemaan foolihappolisää tyypin 1 diabetesta sairastaville ja epilepsialääkkeitä käyttäville raskautta suunniteltaessa. Ennen raskautta aloitettavan foolihappolisän käytön tekee haasteelliseksi se, että suunniteltujen raskauksien osuus kaikista raskauksista on Suomessa kuten muissakin teollisuusmaissa vain noin puolet. Huolestuttava ilmiö on myös suunniteltujen raskauksien pieni osuus riskiryhmiin kuuluvilla. Tämän havainnon teimme omassa pilottitutkimuksessamme diabeetikoiden osalta (Nieminen 2009). Tärkeintä on saada foolihappovalistus ajoitettua oikein ensimmäisellä neuvolakäynnillä tilaisuus on jo menetetty. Foolihappo on erittäin hyödyllinen, halpa, lyhyessä ja kohdistetussa käytössä turvallinen sekä kustannustehokas lääke (Postma ym. 2002, Czeizel 2009). Koska vain harvasta lääkkeestä on lisäksi näin vahvaa näyttöä taudin primaaripreventiossa, tulisi suomalaiset suositukset päivittää ulkomaisten suositusten mukaisiksi (Lumley ym. 2001, Wilson ym. 2007) ja aloittaa sekä lääkäreille että raskautta suunnitteleville naisille kohdistettu voimaperäinen kampanja (TAULUKKO). Avainasemassa tässä kampanjassa ovat perusterveydenhuollon lääkärit, neurologit, diabetologit ja gynekologit.! 338 VEDRAN STEFANOVIC, dosentti, naistentautien ja synnytysopin erikoislääkäri, perinatologian erityispätevyys, kliininen opettaja Helsingin yliopiston kliininen laitos ja HYKS:n naistenklinikka PL 140, 00029, HYKS ANNA NIEMINEN, LK Helsingin yliopiston lääketieteellinen tiedekunta V. Stefanovic ja A. Nieminen
KIRJALLISUUTTA Busby A, Abramsky L, Dolk H, ym. Preventing neural tube defects in Europe: a missed opportunity. Reprod Toxicol 2005; 20:393 402. Czeizel AE, Dudás I. Prevention of the first occurrence of neural tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N Engl J Med 1992;327:1832 5. Czeizel AE. Periconceptional folic acid and multivitamin supplementation for the prevention of neural tube defects and other congenital abnormalities. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2009;85:260 8. Erkkola M, Karppinen M, Knip M, Virtanen S. Raskaudenaikainen ravitsemus kohtaavatko suositukset ja käytäntö? Duodecim 2001;117:149 55. Erkkola R. Raskauden ja imetyksen aikainen ravitsemus. Kirjassa: Aro A, Mutanen M, Nuutinen L, Uusitupa M, toim. Ravitsemustiede. Helsinki: Kustannusyhtiö Duodecim 2005, s. 325 9. Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects. Cochrane Database Syst Rev 2001, Issue 3. Art. No.:CD001056. DOI: 10.1002/14651858.CD001056. Mitchell LE. Epidemiology of neural tube defects. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2005;135C:88 94. MRC Vitamin Study Research Group: Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet 1991;338:131 7. Nieminen A. Awareness and use of folic acid among pregnant and pregnancy planning women with type 1 diabetes. Syventävä tutkielma, ohjaaja Stefanovic V. Helsingin yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta 2009. Oakley GP. The scientific basic for eliminating folic acid-preventable spina bifida: a modern miracle from epidemiology. Ann Epidemiol 2009;19:226 30. Osterhues A, Holzgreve W, Michels KB. Shall we put the world on folate? Lancet 2009;374:959 61. Paturi M, Tapanainen H, Reinivuo H, Pietinen P, toim. Finravinto 2007 -tutkimus. Helsinki: Kansanterveyslaitos 2008. www.ktl.fi/attachments/suomi/julkaisut/ julkaisusarja_b/2008/2008b23.pdf Postma MJ, Londeman J, Veenstra M, de Walle HEK, de Jong-van den Berg LTW. Cost-effectiveness of periconceptional supplementation of folic acid. Pharm Worls Sci 2002;24:8 11. Shaw GM, Zhu H, Lammer EJ, Yang W, Finnell RH. Genetic variation of infant reduced folate carrier (A80G) and risk of orofacial and conotruncal heart defects. Am J Epidemiol 2003;158:747 52. STM:n asiantuntijaryhmä. Foolihappo ja hermostoputken sulkeutumishäiriöt. Duodecim 1996;112:983. Wilson RD, Johnson JA, Wyatt P, ym. Preconceptional vitamin/folic acid supplementation 2007: the use of folic acid in combination with a multivitamin supplement for the prevention of neural tube defects and other congenital anomalies. J Obstet Gynaecol Can 2007;29:1003 26. Yerby MS. Management issues for women with epilepsy: neural tube defects and folic acid supplementation. Neurology 2003;61:23 6. 339 Kaikki raskautta suunnittelevat tarvitsevat foolihappolisää
D3$=,-(T""#$7-88" &55&5('-=2-34-(>-('-=2-3A&5(-$2-5-0 3345 +,)"('#-.//-01-$%2)'$$" N2=$(,-.#&/(8:$%:==:('$$4::0(( W-22-3=()MM(,-.#0( K-2,""=$,"5@(+#3,&&5$,"50(( G-%$5,"#$=:0(C8,&&2$=,-($#*-5('&=&8?:0 6,)"&'(-7-81-$%2)'9 E&'*"=,"83,2&5(=3#2&3,3*$=7:$'$<$A&5( &55-#,-&72:$=;('$=2$'-=2-32=$&5(;7,&;A&==:0( C55"=,3=("5(F(*+(2&',-B-55"2=&5-0(( W-22-3=()MM(,-.#&/-0(( C8,&&2$=,-0(G&=&8?#::2&0!"#$%&'($%")*( ( 1DE(=$=0(-#%()0Q0QM)M(c!"#$%&'()(*+()MM(,-.#0( )Z@F[(&3'!"#%$,&()(*+()MM(,-.#0( QQ@IQ(&3' c(c8,&&22-'$#$$,"5(,-2=-()0q0qm)m!"#$%&'()(*+(,-.#&/0(1-$234-%-,(-$5&&,6(!""#$7-88"0(9:;4<-$7&&,6(!""#$7-8"5(833,"=(>-(8334&&5(&72:$=;0(!""#$7-8"5(8334&&=,-(>"7,3%-(*&+-#".#-=?5&5(-5&*$-@(7&'*"=,"83,2&5(=3#2&3,3*$=7:$'$<$a&5(&55-#b,-&72:$=;('$=2$'-=2-32=$&5(;7,&;a&==:@(2"*8#$2--?"$a&5(&55-#,-&72:$=;(>-(7"$,"('&3*-5(7"$a"==-(2:;,&,;5(8$&5$-55"2=$=&5(*&,",'&2=--/7"$a"5(;7,&;a&==:0(c55"=,3=6(c$23$=&,6(d&+-#".#-=?=&==-(-5&*$-==-(,-%-##$=&=?()(*+(8:$%:==:0(e&'*"=,"83,2&5(=3#2&3,3*$=7:$'$<$a&5(&55-#,-&72:$=;==:('$=2$'-=2-32=$&5(;7,&;a&==:(f(*+(8:$%:==:(2&',-b-55"2=&5-0(g&3*-5(7"$a"==-(2:;,&,;5(8$&5$-55"2=$=&5(*&,",'&2=--/7"$a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`0(M[((QI[Z(MZZ@(aaa0%&'*-50b( aaa0%&'*-50b