KEHITYSVAMMAISTEN PERHEHOITAJA: PERUSTIEDOT Työskentelen Pitkäaikainen perhehoito Tilapäinen perhehoito Osavuorokautinen perhehoito Perhehoitajan sijaistaminen 1 Perhehoitaja(t) Nimi Ammatti Työpaikka, työpaikan puhelinnumero Henkilötunnus Osoite Puhelinnumero Koulutus ja työkokemus Sähköposti Asuinkunta Nimi Puhelinnumero Sähköposti Henkilötunnus Ammatti Työpaikka, työpaikan puhelinnumero Koulutus ja työkokemus 2 Lapset Kotona asuvien biologisten lasten nimet Henkilötunnus Perheen biologisten lasten lukumäärä yhteensä: 1
3 Muut perheessä asuvat henkilöt Nimi Henkilötunnus Mahdollinen sukulaissuhde Lisätietoja 4 Asuminen Omistusasunto Virka- tai työsuhdeasunto Alivuokralainen Muu, mikä Päävuokralainen Kerrostalo Omakotitalo, kerrosluku Rivitalo Huoneiston pinta-ala Huoneluku Keittiö Keittokomero Perhehoidossa olevalle varattu huonetila: Asunnon varustetaso Sauna Peseytymistilat Vammaisvarustelu Rakennusvuosi: Peruskorjattu vuonna: Lisätietoja, esimerkiksi onko perhehoidossa olevalla asukkaalla yhteinen oleskelutila ja ruokailutila perhehoitoperheen kanssa? 2
5 Perheen terveydentila ja työkyky Perheenjäsenten jatkuvaa hoitoa vaativat ja vakavat sairaudet? 6 Päihteiden käyttö Perheenjäsenten päihteiden käyttö (alkoholi, tupakka, huumeet)? Alkoholi Nimi En käytä Käytän, annosta/viikko Nimi En käytä Käytän, annosta/viikko Tupakointi Nimi En tupakoi Tupakoin, missä? Nimi En tupakoi Tupakoin, missä? Perhehoitajan/-hoitajien suhtautuminen aikuisen kehitysvammaisen päihteiden käyttöön? 3
7 Muita tietoja perheestä Vapaamuotoinen kuvaus perheestä (muun muassa perheen ihmissuhteet, taloustilanne, harrastukset, uskonto, kotieläimet yms.)? 8 Perhehoito 1. Mistä ajatus kehitysvammaisten lasten, nuorten ja aikuisten perhehoitajaksi ryhtymisestä on syntynyt? 2. Kuinka pitkän aikaa ajattelet mahdollisesti toimivasi tehtävässä? 3. Oletko kiinnostunut toimimaan tukihenkilönä uusille perhehoitajille? 4. Valmius / halukkuus osallistua perhehoitajille järjestettävään valmennukseen, työnohjaukseen ja koulutukseen? 4
5. Kuvailkaa yhteistyötä lähiomaisten, kotihoidon, terveydenhuollon tms. kanssa? 6. Miten lomat on järjestetty? 7. Mitä toivomuksia ja odotuksia sinulla/teillä on perheeseenne mahdollisesti tulevan kehitysvammaisen lapsen, nuoren tai aikuisen suhteen? 8. Mistä asioista toivoisitte lisätietoa? 9 Ympäristöolosuhteet Palvelujen saatavuus kotikunnassasi, esimerkiksi kauppaan, apteekkiin, terveydenhuollon palveluihin, toimintakeskukseen, kouluihin ja harrastusmahdollisuuksiin? 5
10 Perhehoitoon toimeksiantosopimuksella sijoitettujen tiedot Nimi Syntymävuosi Kotikunta Olen lukenut tälle lomakkeelle kirjatut tiedot ja hyväksyn niiden siirtämisen Pirkanmaan maakunnallisen kehitysvammaisten perhehoidon yksikön ylläpitämään perhepankkiin. Sitoudun ilmoittamaan muutoksista. Perhehoitoa antavan perhehoitajan ja hänen perheenjäsentensä edellytyksistä ja sopivuudesta toimia perhehoitajana ja perhekotina voidaan tarvittaessa pyytää lausunto perheen kotikunnan sosiaalitoimelta. Annan suostumukseni tarpeen vaatiessa pyytää kotikunnastani lausuntoa. Paikka ja päiväys Perhehoitajan allekirjoitus Puolison tai toisen perhehoitajan allekirjoitus 6
Palauta lomake: Katariina Somppi /Leila Airosto Pirkanmaan maakunnallisen kehitysvammaisten perhehoidon yksikkö (KePe) Alaksis Kiven katu 14 16 C, 3. krs PL 487 33101 TAMPERE Pirkanmaan maakunnallinen kehitysvammaisten perhehoidon yksikkö täyttää: Lomake vastaanotettu: Päivämäärä ja allekirjoitus: Kotikäynti tehty: Päivämäärä ja allekirjoitus: 7