Organisaatioiden, asiakirjojen ym. yksilöinti ja asiakirjojen perusrakenne Terveydenhuollon 29. atk-päivät Antero Ensio, Ensitieto Oy Jyväskylä 26.5.2003 1
Esityksen sisältö oid-tunnus organisaatiotunnus asiakirjojen yksilöinti koodien valtakunnallinen jakaminen koodipalvelin asiakirjojen perusrakenne kertomusasiakirjat muut asiakirjat 2
Yksilöinnin tarve työpistekäyttö paikallinen käyttö nykyiset potilasasiakirjat alueellinen käyttö yhteispäivystys ym. (potilasasiakirjat) hoito-ohjeet (tietämystiedot) valtakunnallinen käyttö maailmanlaajuinen käyttö 3
Yksilöinti (maailmanlaajuinen) puhelinnumerot posti osoitteet kirjat (ISBN) tuotenumerot URL (uniform resource locator) sähköpostiosoite 4
Paikallinen yksilöinti kirjanpidon/henkilöhallinnon tositteet vakanssit irtaimistorekisteritunnus pöytäkirjan päätös diario/akti-tunnus potilas/asiakas/henkilönumero tiedostot/asiakirjat 5
Kertomuksen yksilöinti 1. ennen jatkuvaa sairauskertomusta tapausnumero vuoden alusta aakkosellinen hakukortti 2. jatkuva sairauskertomus henkilötunnus ja yksi kansio 3. sähköinen kertomus asiakirjan oid-tunnus kuvailutiedot ja haku niistä 6
Yksikäsitteinen yksilöinti on tarpeen seuraavissa tilanteissa 1. organisaation yksilöinti 2. asiakirjan yksilöinti 3. potilaiden, asiakkaiden ja henkilökunnan yksilöinti 4. laitteiden yksilöinti 5. ohjelmistojen yksilöinti 6. koodistojen yksilöinti 7. hoito/palveluketjujen yksilöinti hoito/palvelujakson osien (objektien) yksilöinti 8. tilojen yksilöinti Stakes: Sähköisen asiakas- ja potilasasiakirjojen säilytyksen ja kiistämättömyyden hyvä käytäntö 7
OID Tree Iso 8824:1990 (ASN.1) 0 ITU-T 1 ISO 2 joint ISO/ITU-T 3 ISO identified 16 ISO country assignments ISO member body 2 org. 6 US DoD 840 USA 840 USA 246 Suomi 1 Internet 1 US org. 101 US Govt. 10008 Dicom 537 Stakes 113883 HL7 421292 Agfa 10 21 25 26 HL7 identified org. y-tunnus h-tunnus Kaiser users LDS vendors SaniTech pediatrica surgery osasto/pkl ICU ICU ICU Stakes: Sähköisen asiakas- ja potilasasiakirjojen säilytyksen ja kiistämättömyyden hyvä käytäntö 8
Sosiaali- ja terveydenhuollon OID-tunnukset 1 ISO 2 ISO member body 246 Suomi 537 Stakes 777 HL7 Finland ry. 10 org 21 pot. asiakas 25 lääk. 26 amm. 5 ja 6 y-tunnus h-tunnus SV-nro h-tunnus koodistot sisäinen organisaatio, asiakirjat, tilapäiset h-tunnus ym. Stakes: Sähköisen asiakas- ja potilasasiakirjojen säilytyksen ja kiistämättömyyden hyvä käytäntö 9
Oid-paikallinen organisaatiokoodi 1.2.246.537.10.Y-tunnus.x.alaorganisaatio x=2003 (organisaatioversion yksilöinti) alaorganisaatio on usein nykyiset kustannuspaikat esim. 102, 104, 1.2.246.537.10.1234567.2003.102 = kunnan xxx terveyskeskuksen vastaanotto 10 Stakes: Sähköisen asiakas- ja potilasasiakirjojen säilytyksen ja kiistämättömyyden hyvä käytäntö
Organisaation attribuutteja puhelin sähköposti lähetteiden toimitus sähköpostilla lähetteiden toimitus postilla postiosoite käyntiosoite rakennus kerros kunta laskutusosoite yksikön tarjoamat palvelut info sivut webbi ajanvaraus 11 Stakes: Sähköisen asiakas- ja potilasasiakirjojen säilytyksen ja kiistämättömyyden hyvä käytäntö
Asiakirjojen yksilöinti 1/2 omien sarjojen tarve kuvat (dicom) kertomukset biosignaalit yksilötunnus generaattorit 11.y.z tai x.y.z x = 11 tai paikallissarja 11000-11999 y = antovuosi tai 1 z = juokseva yksikäsitteinen numero 12 Stakes: Sähköisen asiakas- ja potilasasiakirjojen säilytyksen ja kiistämättömyyden hyvä käytäntö
Asiakirjojen yksilöinti 2/2 1.2.246.537.10.1234567.11.2003.n (1, 2, 3, ) 1.2.246.537.10.1234567.11001.2003.n 1.2.246.537.10.1234567.11002.2003.n 1.2.246.537.10.1234567.2003.102.11.2003.n 1.2.246.537.10.1234567.2003.102.11001.2003.n 1.2.246.537.10.1234567.2003.102.11002.2003.n kunnan/terveyskeskuksen generaattori 13 Stakes: Sähköisen asiakas- ja potilasasiakirjojen säilytyksen ja kiistämättömyyden hyvä käytäntö
Potilaat/asiakkaat Oikea henkilötunnus 1.2.246.537.21.1.1970122412311 (ht=241270-123b) Tilapäinen henkilötunnus 1.2.246. 537.10.1234567.22.2002.tilht-tunnus Potilasnumero 1.2.246.537.10.1234567.23.2002.potilasnumero 14 Stakes: Sähköisen asiakas- ja potilasasiakirjojen säilytyksen ja kiistämättömyyden hyvä käytäntö
Alkuperäiset HL7 koodistot 2.16.840.1.113883.5.n HL7 version 2.x table 2.16.840.1.113883.5.1001 Service mood code 2.16.840.1.113883.5.1002 Service relationship type code 2.16.840.1.113883.5.1003 Service actor type code 2.16.840.1.113883.6.n External coding systems 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC 2.16.840.1.113883.6.2 ICD 9 CM 2.16.840.1.113883.6.5 SNOMED 2.16.840.1.113883.6.8 Measure Unified Code for Units of 15 Stakes: Sähköisen asiakas- ja potilasasiakirjojen säilytyksen ja kiistämättömyyden hyvä käytäntö
Kansalliset HL7 koodistot 1.2.246. 777.5.n HL7 version 2.x table 1.2.246. 777.5.1 Sukupuoli 1.2.246. 777.5.7 Tulotapa 1.2.246. 777.5.69 Erikoisala (Hilmo) 1.2.246. 777.5.112 Jatkohoito 1.2.246. 777.5.1001 Service mood code 1.2.246. 777.5.1002 Service relationship type code 1.2.246. 777.5.1003 Service actor type code 16 Stakes: Sähköisen asiakas- ja potilasasiakirjojen säilytyksen ja kiistämättömyyden hyvä käytäntö
Kansalliset sosiaali- ja terveydenhuollon luokitukset ja nimikkeistöt: 1.2.246.537.6.1.1996 ICD 10 1996 1.2.246.537.6.2.1996 Pohjoismainen leikkaustoimenpiteiden nimikkeistö 1996 1.2.246.537.6.3.2002 Laboratoriontutkimusnimikkeistö 2002 1.2.246.537.6.4.2003 Radiologinen tutkimus- ja toimenpidenimikkeistö 2003 1.2.246.537.6.5.2000 Fysioterapianimikkeistö 2000 1.2.246.537.6.6.1999 Puheterapianimikkeistö 1999 1.2.246.537.6.7.1998 Terveydenhuollon sosiaalityön luokitus 1998 1.2.246.537.6.8.2002 Toimintaterapianimikkeistö 2002 1.2.246.537.6.9.2000 NordDRG (Diagnosis Related Groups) 2000 1.2.246.537.6.10.2002 ATC-lääkenimikkeistö 1.2.246.537.6.11.2002 Avohoidon luokitus ICPC 1.2.246.537.6.12.2002 Lomake nimikkeistö 2002 1.2.246.537.6.13.2002 Pääotsake nimikkeistö 2002 1.2.246.537.6.14.2002 Otsake nimikkeistö 2002 17 Stakes: Sähköisen asiakas- ja potilasasiakirjojen säilytyksen ja kiistämättömyyden hyvä käytäntö
Koodistopalvelu Tuottajat: Hyväksikäyttäjät: Stakes Kuntaliitto Duodecim HL7 organisaatioiden paikalliskoodit tulosteet ja poiminnat Web koodistopalvelu aluekoodipalvelu sovellus 18
Tietokanta/sähköinen asiakirja tietokanta sähköinen asiakirja taulut/ objektit xzxx zcczc zczczczczc zczcz zczczcz zczczcz zczczcz zczczc zczczc zczczcz czzczcz czczc zczcz czczc zczcz czc xzxx zcczc zczczczczc zczcz xzxx zczczcz zcczc zczczczczc zczczcz zczczcz zczczczcz zczczcz zczczcz czzczcz zczczc czczc zczczc zczcz zczczcz czzczcz zczcz czc czczc zczcz czczc zczcz czc xzxx zcczc zczczczczc zczcz zczczcz zczczcz zczczcz zczczc zczczc zczczcz czzczcz czczc zczcz czczc zczcz czc xzxx zcczc zczczczczc zczcz zczczcz zczczcz zczczcz zczczc zczczc zczczcz czzczcz czczc zczcz czczc zczcz czc xzxx zcczc zczczczczc zczcz xzxx zczczcz zcczc zczczczczc zczczcz zczczcz zczczczcz zczczcz zczczcz czzczcz zczczc czczc zczczc zczcz zczczcz czzczcz zczcz czc czczc zczcz czczc zczcz czc xzxx zcczc zczczczczc zczcz zczczcz zczczcz zczczcz zczczc zczczc zczczcz czzczcz czczc zczcz czczc zczcz czc reerer rerererer etr ererere errere eerer erererer erereree er erererere erererer e fffd dbfdgdgddggdg dgdgdgdgdgdgdgdg dgdgdgdgdgdgdgdg dgdgdgdgdggdgdgg sanoma kuvailutiedot/ header teksti/ body 19 Stakes: Sähköisen asiakas- ja potilasasiakirjojen säilytyksen ja kiistämättömyyden hyvä käytäntö
Asiakirjan osat kuvailutiedot (meta tai header) varsinainen asiakirja selväkielinen rakenteinen 20
Kuvailutiedot JHS 143 / HL7 CDA Dublin Core JHS 143 HL7 CDA tietämys ja julkaisu tietämys ja julkaisu osin mukana potilasasiakirjat asiakirjahallinto asiakirjahallinto 21
Kuvailutiedot (meta/header) kertomukset HL7/CDA muut asiakirjat JHS 143, versio 1.02, hyväksytty: 18.12.2001 SFS 5895, vahvistettu 12.11.2001 Dublin Core -metadataformaatti 22
Juhta 143 standardin (Dublin Coren) tietokentät 1. Nimeke = asiakirjan otsikko, 2. Tekijä = organisaatio, yksikkö, laatija, allekirjoittajat, 3. Aihe = asian luokittelu, asiasanat, 4. Kuvaus = asiakirjan tiivistelmä, 5. Julkaisija = käyttötarve vähäistä, organisaatio ilmaisee yleensä asiakirjan julkaisijan, 6. Muu tekijä = muut asiakirjan laatimiseen osallistuneet, 7. Päivämäärä = laatimispäivä, kokouspäivä tai muu asiakirjan päiväykseksi haluttu päivämäärä, 8. Laji = asiakirjan tyyppi esim. kirje, muistio, pöytäkirja 9. Formaatti = käyttötarve vähäistä, 10. Identifikaatiotunnus = asiakirjan tunnus, diaarinumero, muun rekisterin numero, muu asiakirjan numero, 11. Lähde = ei käytetä, 12. Kieli = asiakirjan kieli, 13. Suhde = viite, asiakirjan suhde muihin asiakirjoihin ja asiakirjajärjestelmiin, 14. Kate = käyttötarve vähäistä, 15. Tekijänoikeudet = tarvitaan silloin, kun asiakirjana on teos. 23
HL7 CDA 1. Hoitoaika 2. Asiakirjan lähetysaika 3. Viittaukset tilaukseen (lähetteeseen) 4. Palvelutapahtuma 5. Allekirjoittaja 6. Virallinen allekirjoittaja 7. Tallentaja 8. Ammattilainen 9. Muut palveluun osallistujat 10. Potilaan nimi 11. Potilastunniste (HT) 12. Potilaan syntymäaika 13. Potilaan sukupuoli 14. Rekisteri (terveynhuolto/työterveys/ym.) 15. Palveluketjutunnus 16. Tiedon sijaintipaikka (ennekuin nimipalvelut on käytössä) 17. Kertomuksen sisältämät lomakkeet 24
Rakenteinen tieto sovellutus A metatiedot tekstimuotoinen tieto standardin mukaiset tiedot CC sovellutus A tuotetiedot BB 25
CDA/XML ja PDF määritys ja rakenne työnkulku: syöttö koodit standardit: CDA dtd tietämys CDA xml css prosessoidut tulosteet xzxx zcczc zczczczczc zczcz xzxx zczczcz zcczc zczczczczc zczczcz zczcz xzxx zczczcz zcczc zczczc zczczczczc zczczcz zczczcz czzczcz czczc xzxx zczczcz zcczc zczczc zczczczczc zczcz zczczcz zczczcz czzczcz zczcz czc czczc xzxx zczczcz zcczc zczczc zczczczczc zczcz zczczcz zczczcz czzczcz zczcz czc zczcz zczczcz czczc zczczczcz zczcz zczczcz zczczcz czzczcz zczcz zczczc czc czczc zczczc zczcz zczczcz czzczcz zczcz czc czczc zczcz czczc zczcz czc virallinen tuloste xzxx zcczc zczczczczc zczcz zczczcz zczczcz zczczcz zczczc zczczc zczczcz czzczcz czczc zczcz czczc zczcz czc näköistulosteet xzxx zcczc zczczczczc zczcz zczczcz zczczcz zczczcz zczczc zczczc zczczcz czzczcz czczc zczcz czczc zczcz czc pdf 26
Lähteet 1/2 Selvitys asiakas- ja potilasasiakirjojen sähköisestä säilytyksestä ja kiistämättömyydestä (Oske julkaisuja 2/2000) www.oskenet.fi kohdassa julkaisut. Sähköisen asiakas- ja potilasasiakirjojen säilytyksen ja kiistämättömyyden hyvän käytännön (painossa) HL7 CDA www.hl7.org ja www.hl7.fi 27
Lähteet 2/2 Sonetti verkkoinfo www.sonetti.org Dublin Core: www.lib.helsinki.fi/dublin_core/ JHS 143 asiakirjojen kuvailuformaatti: www.intermin.fi/juhta/ VESA-verkkosanasto: vesa.lib.helsinki.fi/ysa/ 28
Kiitos Antero Ensio etunini.sukunimi@ensitieto.fi 29